trastornos del ureter y unión ureteropelvica, trastornos de la prostata, vejiga y vesiculas...
TRANSCRIPT
UROLOGÍA
HENRI CÁRDENAS PIÑA
Décimo primer Nivel
RIOBAMBA ECUADOR
El uréter puede faltar por completo o puede tener un extremo ciego después de
extenderse sólo en parte de su camino hacia el flanco.
Cualquier anomalía es causada durante el desarrollo
embrionario, por falla de la yema ureteral para formarse desde el
conducto mesonéfrico, o por detención en su desarrollo antes
de hacer contacto con el blastema mesonéfrico.
PAX-2 RET
No se necesita ningún tratamiento ni seguimiento desde
el punto de vista neurológico.
La duplicación ocurre mas frecuentemente en mujeres que en
hombres y a menudo es bilateral.
El modo de herencia es autosómico
dominante, aunque el gen tiene penetrancia
incompleta.
Infecciones persistentes y recurrentes
Mujeres: incontinencia caracterizada por escurrimiento constante, y al mismo tiempo un
patrón normal de vaciado
Hombres: no presenta incontinencia
• Demuestra la duplicaciónUrografía excretora
• Descubre el reflujo vesicoureteral y la presencia de ureterocele
Cistouretrografía
• Visualiza un polo superior hidronefrótico, uréter distal dilatado, grosor del parénquima y anomalías de la vejiga.
Ultrasonografía
La gammagrafía renal es útil para la estimación del grado de la función renal en cada segmento renal
• El tratamiento del reflujo solo no debe estar influido por la presencia de la duplicación ureteral
• Los grado mas bajos de reflujo se tratan medicamente y los grados altos quirurgicamente
Es una saculación de la porción terminal del uréter. Puede
ser intravesical o ectópica. Estos últimos son cuatro veces
mas frecuentes que los intravesicales.
Se ha atribuido a la
canalización
retrasada o
incompleta de la
yema ureteral que
conduce a una
obstrucción prenatal
temprana y
expansión de la
yema ureteral antes
de su absorción
dentro del seno
urogenital. La
dilatación quística se
forma entre las capas
musculares
superficiales y
profundas del
trígono.
Obstrucción del orificio de salida de la vejiga
Incontinencia
Ureteroceleprolapsa a través de la uretra femenina
Cálculos secundarios a la estasis urinaria
Urografía excretora
Ultrasonografía
Cistouretrografía
Gammagrafía
Heminefrectomíay ureterectomía
Escisión del ureterocele
Reconstrucción vesical
Reimplantanciónureteral
Son causados por un retraso o falta en la separación de la yema ureteral del conducto
mesonéfrico durante el desarrollo embrionario.
PAX-2 y RET
La anomalía primaria puede ser una yema ureteral
anormalmente situada
Niños
IVU
Epididimitis
Niñas
El orificio ureteralpuede encontrarse en la uretra, vagina
o perineo
Infección, incontinencia, goteo continuo
Ultrasonografía Cistouretrografía RMNCitoscopía o Laparoscopía
El cuadro clínico y el grado de la función renal determinan el abordaje terapéutico
• Un uréter retrocavoes un uréter embriológicamente normal que se queda atrapado por detrás dela vena cava debido a persistencia anormal de la vena subcardinalderecha
• Esto obliga al uréter derecho a circundar la vena cava desde la parte de atrás
• El uréter desciende normalmente hasta L3, donde se curva hacia atrás y arriba en forma de J invertida para pasar por detrás de la VC.
Urografía excretora
Ultrasonografía
RMN
La reparación quirúrgica consiste en
separar el uréter, llevando el uréter
distal desde detrás de la vena cava y
reanostomosándolo al extremo proximal.
Es la anomalía congénita más
común del uréter
Mas frecuente en niños que en
niñas
En los casos unilaterales es más frecuente
en el lado izquierdo
La obstrucción bilateral ocurre en 10 a 15% de los casos y en especial es
común en lactantes
La causa exacta de la obstrucción no está clara. Se han informado pólipos y válvulas ureterales pero son raros
Casi siempre hay una angulación y retorcimiento en la unión dela pelvis renal dilatada y el uréter
Esto por sí mismo puede originar obstrucción, la estenosis verdadera es rara; sin embargo se observa un uréter proximal hipoplásico, de pared delgada
Entre otros datos encontramos un origen alto del uréter desde la pelvis renal y una relación anormal del uréter proximal con la arteria renal del polo inferior
Dolor
Vómito
Hematuria e IVU
Cálculos
Traumatismo del riñón
crecido
Hipertensión
Ultrasonografía
Renografíadiurética o urografía anterógradacon estudios de flujo de presión
Cistouretrografía
La obstrucción sintomática debe tratarse
quirúrgicamente
Evaluar la importancia de la hidronefrosis
La cirugía temprana previene las infecciones futuras, cálculos u otros. Por otro lado, muchos pcts pueden vivir sin
consecuencia alguna de la hidronefrosis
La cirugía temprana se recomienda en pcts que
tienen riñones con función disminuida, hidronefrosis
masiva, infección o cálculos.
Con independencia de la técnica utilizada, todas las
reparaciones exitosas tienen en común la creación de una
unión ureteropélvica en forma de embudo y de
calibre adecuado.
Pieloureteroplastiadesmembrada
La anterior + plastia en Y-V
Colgajo pélvico
Técnicas percutáne
as
La obstrucción en la unión
ureterovesicales 4 veces
mas común en niños
Puede ser bilateral y asimétrica
El uréter izquierdo está
más comprometido que el derecho
En la operación o por
fluoroscopía revela una
falla del uréter distal
para transmitir la onda
peristáltica normal, lo
que resulta en una
obstrucción funcional.
Mas aún, en la
fluoroscopía, se ve la
peristalsis retrógrada.
Esta transmite
presiones anormales
hacia el riñón, lo que
produce dilatación
calicial fuera de
proporción con la
dilatación pélvica renal.
• La mayoría de los casos se detectan en la ultrasonografía prenatal.
• Sin embargo, algunos se detectan debido a hematuria o a infección.
• La ultrasonografía muestra la configuración patognomónica de uréter distal dilatado, uréter proximal menos dilatado, pelvis renal de aspecto relativamente normal y cálices romos fuera de proporción con la pelvis renal.
Reimplantación ureteral con
escisión del uréter distal
Remodelación o el plegamiento ureterales
50% de los casos se resuelven
espontáneamente
Riesgo de infección: en
neonatos de 1 a 2 años , antibióticos
profilácticos
No debe asumirse que todo tracto urinario superior dilatado está obstruido. Una
cistouretrografía de vaciado es una parte esencial de la valoración, no sólo para
excluir reflujo sino también para asegurar que no existe anomalía del tracto
urinario inferior responsable dela dilatación del tracto urinario superior.
• Renografía diurética con radionúclidos
• Punción renal percutánea, urografía anterógrada y estudios de flujo de presión
• Medición de la presión pélvica renal durante la infusión de solución salina dentro de la pelvis renal a altas tasas. (prueba de Whitaker)
Cálculos ureterales
Tumores de células transicionales del
uréter
Cambios inflamatorios crónicos de la pared ureteral que originan
contractura o peristalsis insuficiente
Estreñimiento grave
Obstrucción secundaria debida a acodamiento o fibrosis alrededor de los
uréteres redundantes
Trastornos ginecológicos benignos como endometriosis o
síndrome de la vena ovárica derecha
Infiltración neoplásica local asociada con
carcinoma de cérvix, vesical o prostático
Linfadenopatía pélvica asociada con tumores
metastásicos
Lesiones ureteralesiatrogénicas
Fibrosis retroperitoneal
Uno o ambos uréteres pueden ser comprimidos por un
proceso inflamatorio que involucre los tejidos
retroperitoneales sobre las vértebras lumbares inferiores.
Enfermedades malignas ( enfermedad de Hodgkin, carcinoma de mama y carcinoma de colon)
Medicamentos: metisergida(sansert), un derivado del cornezuelo del centeno
para la migraña
Raras veces son idiopáticas
Dolor en región lumbar
Malestar
Anorexia Pérdida de peso
Uremia
Infección es rara
Urografía excretora Uretrografíaretrógrada
Ultrasonografía
TAC RMNTAC con
emisión de positrones
Regresión espontánea
Quirúrgico
Corticosteroides
Uréter debe disecarse
quirúrgicamente de la placa fibrosa
Rara vez autotransplante
Biopsias del tejido fibroso
• La obstrucción ureteral asociada con enfermedad maligna diseminada fue un suceso terminal
• Debido al mejoramiento del tto, la derivación urinaria está indicada
• El objetivo del ttoes dejar el tracto urinario intacto y provocar la menor morbilidad posible
Es un defecto ventral completo del seno
urogenital y del sistema esquelético sobre el que
descansa, se asocian con ella otras anomalía
congénitas.
El hipogastrio bajo está
ocupado por la superficie
interna de la pared posterior
de la vejiga
La orina brota sobre la pared
abdominal desde los orificios
ureterales
Las ramas de los huesos
púbicos están muy separadas
El anillo pélvico carece de rigidez, los
fémures están girados
externamente y el niño “anda como pato”
Los músculos del recto están
separados uno del otro en la parte inferior
Debido a esto, existe una hernia,
formada por la vejiga extrófica y piel que la rodea.
La acompaña epispadias
Fibrosis, desarreglo de la
muscularismucosae e
infección crónica
La infección renal es común y
puede observarse hidronefrosis en l
aurografía
• Reconstrucción completa
• La enterocistoplastia es actualmente el método de elección para aumentar la capacidad vesical y ayudara la función de reservorio.
• La reconstrucción uretral y genital puede ser exitosa. En vejigas de poca capacidad, puede ser necesaria la cistoplastia de aumento.
• Cuando la vejiga es pequeña, fibrótica e inelástica, el cierre funcional se vuelve poco aconsejable yla derivación urinaria con cistectomía es el tratamiento de elección.
• Algunos médicos realizan una anastomosis ureteroileocutánea, mientras que otros prefieren usar el colon para la derivación.
• La complicación común de la reconstrucción total es la incotonencia. El cierre primario completo parece ser la mejor elección para continencia mejorada con morbilidad reducida.
La alantoides conecta el seno urogenital con el ombligo. La alantoides se oblitera y esta representada por un cordón
fibroso (uraco) que va desde la cúpula vesical hasta el ombligo
La formación del uraco está relacionada con el descenso
dela vejiga. La falta de descenso se asocia con un uraco permeable que con la
obstrucción del orificio de salida de la vejiga.
Obliteración incompleta
Obliteración completa
Si sólo se sellan los
extremos del uraco, se
puede formar un quiste de ese cuerpo y volverse muy
grande, presentando
una tumoración en la línea media inferior. Si el
quiste se infecta se
desarrollarán signos de
sepsisgeneralizada y
local.
El tto es la escisión del uraco, si hay
adenocarcinoma, se requiere escisión radical.
Reflujo vesicoureteral
Divertículos vesicales
Vejiga de gran capacidad
Síndrome de vejiga irritable asociado con
enuresis
Fenómeno raro
Dg meramente presuntivo
Revisión suprapúbicadel cuello vesical
Resección transuretral
La verdadera
obstrucción funcional
del cuello vesical
puede ser detectada
sólo en presencia de
presiones de vaciado
aumentadas,
combinadas con
resistencia disminuida
en el segmento del
esfínter externo
asociado con una tasa
baja de flujo.
Principalmente es una enfermedad de las mujeres de
mediana edad. Se caracteriza por fibrosis de la pared
vesical, con la consiguiente pérdida de capacidad.
Obstrucción de los linfáticos vesicales
secundaria a cirugía o infección
pélvica
Tromboflebitis que complica las
infecciones agudas de la vejiga o de los
órganos pélvicos
Espasmo arteriolarintrínseco
prolongado secundario a vasculitis o impulsos
psicogénicos
Origen neurogénicoFactores
endocrinológicos
Células cebadas y GAG de las
superficie vesical
Trastorno neuroinmunoendócrin
o
Inflamación neurogénica
Liberación de neuropéptidos
Activan la secreción
diferencial de mediadores de la
célula cebada
El cambio primario es la fibrosis en las capas profundas de
la vejiga
La capacidad de órgano está disminuida
Mucosa adelgazada, con úlceras y grietas
Histológicamente:
Mucosa adelgazada o incluso denudada
Capilares de la túnica propia están ingurgitados y hay
signos de inflamación
Musculo sustituido por distintas cantidades de tejido fibroso avascular
Linfáticos ingurgitados, aumento de células cebadas
e infiltración linfocítica
Polaquiuria
Nicturia
Dolor suprapúbico
Dolor en uretra o perineo
Hematuria macroscópica
Pcte tenso y ansioso
Historia de alergia
Hipersensibilidad en área
suprapúbica
Sensibilidad en la región de la
vejiga
• Hematuria miscroscópica
• Pruebas de función renal normales
Urografías excretoras
normales, a menos que exista reflujo,
en tal caso se descubre
hidronefrosis
El cistogramarevela una vejiga
con poca capacidad
En la cistografía se observa reflujo hacia un tracto
superior dilatado
La citoscopiaes diagnóstica
En un pcteque no ha sido tratado antes, la mucosa de la vejiga puede ser normal
Si se realiza una segunda distención se ven áreas de hemorragia punteada sobre la porción mas distensible de la pared
Congestión, reacción edematosa y hemorragias petequiales
• Ulceración, tubérculos, piuria.
Tb
• Úlceras vesicales. Se sugiere dg en pcteque vive en área endémica
Esquistosomiasis
•Estenosis ureteralgradual
•Reflujo y sus secuelas
Sobredistensiónhidráulica
Lavado vesical con nitrato de plata
Electrocoagulación superficial de la mucosa
hendida
Instilación de 50ml de dimetilsulfóxido (DMSO) a 50% en la vejiga cada
dos semanas
Acetato de cortisona 100mg o prednisona
(meticorten) 10 a 20mg/día VO en dosis divididas durante 21
días, seguidas de cantidades decrecientes
durante otros 21 días
Antihistaminas(tripelenamina) 50mg 4
veces al día
Heparina sódica (acción prolongada) 20000 unidades diarias IV
Vejiga fibrosa y capacidad pequeña se
realiza cecocistoplastia o ileocistoplastia
En la contractura grave esta indicada la
cistoplastia de aumento
Sedantes generales o vesicales
En infección dar antibióticos
adecuados
En uretritis senil ayudan
los supositorios vaginales de
dietilestilbestrol
• La mayoría de pcts responden a las medidas anteriores, lo que no lo hacen pueden requerir cirugía
Pronóstico
Después de la prostatectomía puede
desarrollarse incontinencia urinaria oarcial o completa, especialmente despúes de
prostatectomía radical o transuretral
Daño de intrínseco al esfínter uretral de músculo
liso. Daño al esfínter voluntario externo o a su resección, esto es raro.
Control urinario mediante un esfínter artificial
Se forma un tubo con un colgajo rectangular de la capa gruesa de la capa circular media del músculo detrusor, en la parte anterior, que permite una acción del esfínter. este tubo se anastomosa a la uretra prostática
Agentes para abultar colocados alrededor del cuello de la vejiga
Soporte perineal que comprime la uretra bulbar
Micción involuntaria en la cama después de los 3 años de edad
50% por retraso en la maduración del sistema nervioso o
por disfunción mioneurogénicaintrínseca de la
vejiga
30% origen psicológico
20% secundarios
a enfermedad
orgánica
La mayoría de los niños logran
espontáneamente e control nocturno ala
edad de 10 años
El entrenamiento del control vesical
debe iniciarse después de un año y medio de
edad
El intentarlo antes de ese tiempo es
infructuoso y puede ser perjudicial
Si no se le da la enseñanza, el niño quizá no desarrolle el
control inhibidor cerebral sobre la vejiga infantil libre
de inhibiciones hasta mucho mas tarde en la niñez
• El nacimiento de un hermano, puede retroceder a un patrón infantil en un intento por recuperar el afecto de sus padres
• Una enfermedad aguda puede acompañarse o ser seguida de la recurrencia del control nocturno incompleto
• Estrés fisiológico o psicológico restablece la presencia de vejiga inestable
Mojar la cama
Capacidad vesical
disminuida
Polaquiuria y urgencia
Ansiedad y tensión
Signos
• EFG y urológicas son normales
Laboratorio
• Todos los estudios, incluidos el EGO es normal. El electroencefalograma puede ser anormal
Radiológicos
• Urografía excretora es normal, cistografía no presenta trabeculación, Rx de vejiga no muestra orina residual
Exploración instrumental
• La uretrocistoscopia es normal. Los estudios cistométricos son anormales y se obtiene una curva típica de la vejiga neurogénica “inestable”. Factores genéticos causa de enuresis
Obstrucción
Infección
Enfermedad neurogénica
Estenosis uretral distal
• Después de la cena se limitarán los líquidos
• Se vaciará la vejiga completamente a la hora de acostarse
• E niño será despertado un poco antes de la hora habitual en que moja la cama
Imipramina: 25mg antes de a
comida, que aumenta hasta
50mg
Atropina o belladona.
Bromuro de metantelina 25 a 75mg ala hora de
acostarse
Sulfato de dextroanfetamina
5 a 10mg a la hora de
acostarse
Desmopresina como aerosol
nasal de noche
Fenitoína
Psicoterapia
Unos llegan a la uretra en e curso de una autoexploración inquisitiva,
otros se inteoducen como dispositivos anticonceptivos para
tapar la uretra y bloquear la emisión de semen
Causa cistitis, hay hematuria. La Rxrevela losobjetos
metálicos. Se utiliza también la citiscopia.
Citoscopia o extracción
suprapúbica del cuerpo extraño.
Enfermedad intestinal primaria: diverticulitis 50-60%, cáncer de cólon20-25%, enfermedad de Crohn 10%
Enfermedad ginecológica primaria: necrosis por presión durante parto
difícil, cáncer cervicouterino marcado
Tratamiento para una enfermedad ginecológica después de histerectomía, cesárea baja o radioterapia por tumor
Traumatismo
La vejiga puede estar
comunicada con la piel, e
intestino o los órganos
reproductivos femeninos
Irritabilidad vesical
Paso de heces y gas a través de
la uretra
Cambio en hábitos
intestinales
Signos de obstrucción
intestinal
Sensibilidad abdominal
Orinainfectada
Escurrimiento de orina
Abertura fistulosa
Fistula ureterovaginales
Fistula vesicovaginales
Fistula rectovaginales
Rectosigmoides: colostomía proximal
Fístula del ID o vesicales apendiculares: resección y cierre intestinal o apendicular del defecto vesical
Electrodo dentro de la fístula
Tornillo de metal
Reparación quirúrgica
Extirpación de los órganos reproductores femeninos implicados con cierre de la abertura en la vejiga
• No se conoce la causa
• Algo de disuria u obstrucción
• Vejiga distendida o crecida en forma de pera
Urografía excretora y cistografía
muestra dilatación de ambos tractos
superiores y desplazamiento hacia arriba y
compresión lateral de la vejiga
Rx en área perivesical revelan
zonas de radiolucides
compatibles con tejido adiposo
TAC establece el Dg al demostrar la naturaleza adiposa
del tejido perivascular
Derivación urinaria
Después de la radioterapia para
carcinoma de cérvix o vejiga, están propensas a
hemorragia vesical intermitente. Lo mismo
ocurre con las que reciben ciclofosfamida
Formalina al 3.9%. El catéter se pinza
durante 30 min y se lava la vejiga con alcohol al 10%. Necesaria una
segunda o tercera instilación los días
siguientes.
Tasa de mortalidad significativa
HOMBRES
Citostomía o vesicostomía
cutánea
MUJERES
Fístula vesicovaginal
permite el drenaje
Si se realiza la
derivación
supravesical
de orina sin
cistectomía
puede
desarrollarse
infección grave
de la vejiga
debido a la
falta de lavado.
Quistes de próstata y vesículas seminales
Crecimiento de utrículo prostático
Los quistes pueden causar síntomas de
obstrucción del cuello vesical
• La hemospermia no es queja rara de hombres de edad madura
• Es a esposa quien reconoce el síntoma
• Causada por hiperplasia de mucosa de las vesículas seminales
• Dietilestilbestrol5mg/día por una semana
