Sesión del 2 de marzo de 1969

TRASTORNOS DE LA VISIÓN Y DE LA AUDICIÓNEN EL ESCOLAR

DR. FRANCISCO PRANDI FARRÁS

Inspector-Jefe Médico Escolar del Estado,

Barcelona

La importancia de la visión en el medio escolar es extraordinaria.Los medios didácticos visuales que utiliza el maestro requieren unavisión suficiente (letras, cifras y dibujos en la pizarra, mapas, colores,modelos de dibujo, etc.). Una visión disminuida hace fracasar el rendi-miento escolar para determinadas materias y si perdura o es de gradointenso repercute sobre el rendimiento global. También puede modificarel rendimiento del niño en ciertos deportes o juegos. Todas las anoma-lías oculares pueden ser causa de astenopía o fatiga ocular que, confrecuencia, se acompaña de cefalalgias, molestias oculares, diplopía,vértigos, etc. La verdadera profilaxis del fracaso escolar de causa visuales el diagnóstico precoz del malvidente, puesto que ...cuanto más precozsea el tratamiento, más probable será la recuperación del niño. Las en-fermedades congénitas o irreversibles del globo ocular reconocidas atiempo harán orientar al niño hacia clases especiales y luego a una ade-cuada orientación profesional. Muchos niños miopes, astigmáticos o hi-permétropes, con unos lentes adecuados gozarían de una visión másperfecta y evitarían los trastornos de la visión binocular. Ciertos estra-bismos de acomodación se curan fácilmente con lentes, y en otros casosuna intervención quirúrgica del estrabismo puede salvar al niño de l a .ceguera de un ojo. Sin embargo, este diagnóstico no es fácil. Los tests

Sesión foränea celebrada en Valls, en el Salón de Actos del Instituto Laboral.Participación ä la Mesa redonda sobre el terna "Inadaptación Escolar". Coordinador:DR. L. GUBERN SALISACHS.

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a utilizar deben estar adaptados al niño desde el punto de vista psico-lógico, además de 'ser . Capaces de identificar los deficitarios visuales.

PROBLEMAS OCULARES DEL ESCOLARLos defectos de refracción, producidos por una inadecuada proyec-

ción de las imágenes en la retina, incluye la hipermetropía, la miopía yel astigmatismo, y son el resultado de modificaciones del globo ocularen. relación con el desarrollo más que el efecto de la mala iluminacióno del sobreesfuerzo de la visión. En la hipermetropía, resultado de uncorto eje anteroposterior de los globos oculares, la imagen se proyectapor detrás de la retina. En la miopía el globo ocular es más largo de lonormal en sentido anteroposterior y la imagen se proyecta por delantede la retina. El astigmatismo supone la existencia de una curvatura irre-gular de la córnea o de otros medios refringentes del ojo, y así algunosrayos de luz procedentes del objeto caen en la retina, mientras otros caenPor delante o por detrás.

La hipermetropía, ya presente en el recién nacido, es típica de losniños pequeños: Un 90-95 . por ciento de los preescolares son hipermé-tropes, aun cuando en la inmensa mayoría su hipermetropía no repre-senta más que una fase del desarrollo ocular. A medida que el niño crecedisminuye la proporción de hipermétropes y hacia el final de la edadescolar sólo son hipermétropes el 50-60 por ciento de escolares. Si lahipermetropía es de grado discreto, ordinariamente no requiere la co-rrección por lentes. Pero si es intensa, el niño fuerza su capacidad deacomodación, con las consiguientes cefaleas y blefaritis o incluso estra-bismo con ambliopia, fatiga ocular, aversión al trabajo de visión próxi-ma, etc., y debe corregirse.

La miopía puede ser primaria o fisiológica, y secundaria o patoló-gica. La miopía primaria, que origina la mayoría de casos, puede serleve o intensa, y predominan los casos leves. La miopía secundaria puedeser grave. Sólo un 2-3 por ciento de preescolares son miopes. En la edadescolar el número de niños miopes va en aumento desde las clases depárvulos hasta las de adolescentes, y, en general, los niños miopes lo soncada vez más. Hacia el final de la edad escolar la proporción de miopesse ha elevado al 7-8 por ciento.

El est J'abismo es , . a menudo, consecuencia de la hipermetropía y sele sobreañade hacia los 3 arios. El estrabismo rara vez se corrige solo, ysi no se trata precozmente puede determinar la pérdida de la visión delojo estrábico. Tampoco puede olvidarse su influencia en el aspecto delrostro, con las consiguientes alteraciones caracterológicas del pequeñoSi 's'e producen manifestaciones de ironía de los condiscípulos . En esteaspecto el niño vizco puede desarrollar alteraciones psicopáticas que co-l aborarán por su parte a la génesis del fracaso escolar.

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La discromatopsia, o alteración de la visión de los colores, puededeterminar trastornos de interpretación de pinturas, señales luminosas,materiales, etc., y es deseable que el niño sea cuanto antes conscientede su defecto. La valoración de este trastorno es extremadamente inte-resante en la orientación profesional.

La frecuencia de los defectos de refracción en la edad escolar, va-lorados por técnicas de selección (tests de barrido o de ,,balayage), ysegún los resultados obtenidos por nosotros en el Distrito Médico Esco-lar número 1 de Barcelona alcanza a un 14 por ciento de lös alumnosde las escuelas de enseñanza primaria. En la enseñanza secundaria elporcentaje de defectos de refracción se eleva a un 20 por ciento, como

: promedio de los porcentajes obtenidos por diferentes autores.En nuestra estadística se hallan afectos de estrabismo un 1'5 por

ciento de escolares.La discromatopsia se presenta en esta población escolar en un 6 por

ciento de niños y en un 0'2 por ciento de niñas.

IDENTIFICACIÓN DE LOS ESCOLARES QUE PRESENTAN PROBLEMAS OCU-

LARES.

Un programa de higiene escolar debe ser: capaz de identificar aque-llos niños que presentan problemas oculares merced a dos técnicas : lacuidadosa observación del alumno por el maestro y la práctica sistemá-tica: anual de pruebas de agudeza visual. Ambas técnicas son necesariasy se complementan mutuamente. Hay niños con déficit visual que res-ponden a los tests de agudeza visual y que sólo Pueden descubrirse porobservación. Tal es el caso del hipermétrope que responde bien a lostests por un esfuerzo de acomodación, pero en cambio en la lectura sefatiga pronto, ve las imágenes borrosas, pierde la atención y bizquea.En cambio, el miope lee sin dificultad y sin embargo fracasa en la visiónde los optotipos, así como en los trabajos escolares que se plantean adistancia, en la pizarra o en los mapas.

OBSERVACIÓN DEL ALUMNO POR EL MAESTRO

Como ya hemos indicado innumerables veces, el maestro es la pie-dra angular de un programa de Higiene escolar (PRANni, 1954). Y si poseeuna formación suficiente en estas materias, conseguida por una adecuadaEducación Sanitaria en la Escuela Normal, tal y como propusimos en et

Congreso Nacional de Pedagogía (1955), será capaz de descubrir casosde déficit visual en sus alumnos, poniéndoles en contacto con el 'médicoescolar, que a su vez podrá .enviarlos al oftalmólogo.

Antes de que un niño empiece a leer puede presentar algunos slg-nos de déficit visual : restregarse mucho los ojos, parpadeo anormal-mente frecuente, estrabismo perpetuo o accidental, orzuelos recidivan-

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tes, blefaritis recidivantes, conjuntivitis recidivantes, fotofobia, fruncirel entrecejo.

Después del aprendizaje de la lectura el maestro .puede observarotros signos: mantiene cerrado o se tapa un ojo mientras lee, no tienepaciencia para un trabajo visual minucioso de visión próxima, desvía lacabeza a un lado o hacia delante al mirar. objetos distantes, no consiguealinear su escritura, no desea participar en juegos que requieren visiónlejana, no puede leer o no puede usar la visión próxima, falta de aten-ción en las labores escolares que requieren trabajo visual, mantiene ellibro demasiado lejos o demasiado cerca del rostro.

LAS PRUEBAS DE SELECCIÓN (BALAYAGE-TESTS) DE AGUDEZA VISUAL

Deben realizarse anualmente a lo largo de los arios escolares. Debeniniciarse tan pronto como el niño puede cooperar, y el ideal sería quetodos los niños hubieran sido examinados antes de su ingreso en laescuela, para evitar con ello el fracaso de su rendimiento escolar. Losniños deben ser preparados antes de las pruebas visuales con el objetode hacerles comprender su significación y utilidad. Las pruebas de se-lección (balayage-tests) sólo indican que el niño «no ve bien» y quedebe ser enviado al oftalmólogo. Este debe comprobar la anormalidad,hacer el diagnóstico exacto y sugerir el tratamiento, si es necesario.

Las pruebas con optotipos constituyen el método más práctico, efi-caz y económico de examen de la visión que hoy tenemos a nuestradisposición. Consisten en la determinación subjetiva de la eficacia, sen-sibilidad e integridad de los receptores esenciales del ojo humano (conosde la fóvea) por el uso de estímulos físicos (optotipos). Por su caráctereminentemente subjetivo, debernos tener presente que las respuestas nosiempre indican una falta de estirnulación o un fallo de los órganos re-ceptores de la visión. Diversos mecanismos psicológicos pueden inter-ferir en s la prueba. La única conclusión posible es que el niño con todaseguridad no posee menor visión que la manifestada en la prueba y que,en cambio, quizá tiene más. El examinador debe intentar siempre con-seguir una respuesta máxima aun a expensas de repetir varias veces laprueba. La capacidad de discriminación visual y la facilidad de lecturainfluyen en los resultados. Requieren la lectura de los dibujos (letras,números, símbolos, objetos) de una tabla, ordinariamente a la distanciade cinco metros. Los dibujos son de tamaño graduado de acuerdo conprincipios científicos de óptica. Cada tipo está numerado indicando ladistancia patrón a la que podría ser identificado) por una persona deagudeza visual normal y el valor de la agudeza visual de un sujeto parael que este tipo es el último visible. Sin tiempo para detallar las particu-laridades de la relación del test, debemos hacer constar, sin embargo,que mientras se practica la prueba, también puede ser útil la observa-

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ción del niño. Si frunce el entrecejo, desvía la cabeza, parpadea, le lloranlos ojos, cierra el otro ojo, puede ser catalogado como deficiencia visual.

Se enviarán al oftalmólogo : a) Aquellos niños que a la observaciónpresenten signos de déficit visual, aunque hayan contestado bien a laspruebas de agudeza visual. b) Los niños mayores con una agudeza vi-sual de 0'9 ó menos en un ojo o en ambos, con o • sin signos clínicos.c) Los niños de 7 años o menos con una agudeza visual de 0'6 ó menosen un ojo o en ambos, con o sin signos clínicos.

Para los niños que aún no saben leer se han recomendado múltiplesoptotipos. Entre nosotros, CASANOVAS y CoRoxuNAs (1962) revisan esteproblema considerando sucesivamente los optotipos con dibujos diver-.SOS de WOLFFBERG, MECER, SJÖGREN, PFLÜGER, GILES, CARLEVARO, Ros-SANO, EDMONS, SEITZ, BERENS, ARGAÑARÁZ, LUER, SMJTH y LÖHLEIN. Ad-miten que los optotipos de LÖIILEIN son de los mejores y podemos afir-mar que nos han sido de gran utilidad durante años en nuestro distrito.médico escolar. Aparte de sus innumerables ventajas, que el lector inte-resado puede encontrar en el trabajo de CASANOVAS y COROMINAS, pre-senta el inconveniente del reconocimiento del abeto, árbol no frecuenteen nuestras latitudes y por ello desconocido de nuestros niños. CASANO-

VAS y COROMINAS han obtenido unos nuevos y originales optotipos ha-ciendo dibujar a los mismos niños objetos conocidos por los niños depocos años. Los dibujos escogidos fueron caballo, cuchara, gato, silla,flor, pájaro, trompeta, zapato, reloj. A estos diez dibujos infantiles aña-dieron la estrella y el círculo pertenecientes a unos anteriores optotiposgeométricos de CASANOVAS. Los autores obtienen una considerable cons-tancia en la identificación de los dibujos en niños de tres a cinco años.

El test de RossANo ofrece la particularidad de presentar previa-mente al niño los objetos de los optotipos en un álbum para que sefamiliarice con ellos. El test de Bocx .se funda en las reacciones depresión manual del pequeño frente a un estimuló visual, que consiste enpequeños granos de color de 6-7 mm. de diámetro. El método opto-psico-pedagógico propuesto por CARLEVARO y OUILLON (1956) consta deocho juegos diferentes y de una serie de optotipos, y por primera vezpermite el estudio del campo visual.

TEST DE CEGUERA DE LOS COLORES

Utilizamos siempre las láminas seudocromáticas para prueba de ce-guera de los colores, de IsHmARA, en los niños que conocen los números.Es un test muy eficaz y que permite incluso la diferenciación de losdiferentes tipos de discromatopsia. No hemos utilizado el anomaloscopiode NAGEL, por lo que los valores de nuestra estadística son algo inferioresa los previstos para cada sexo en otras investigaciones.

En los preescolares se ha utilizado con éxito el test de madejas delana de diferentes colores, de HOLMGREN.

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No creernos que los tests de equilibrio muscular y los artificios deexamen de visión estereoscópica sean indispensables en unas pruebas deselección fundamentales de la visión del escolar. Sin embargo, es reco-mendable su uso siempre que sea posible.

LA ILUMINACIÓN DEL AULA ESCOLAR

No podemos considerar aquí con detalle las condiciones de la ilu-minación escolar, pero queremos resaltar que este factor ambiental estambién muy importante en- la valoración de un posible déficit visual.

PROBLEMAS ESCOLARES Y DISLEXIA

La dislexia, dificultad para el aprendizaje de la lectura con un nivel.mental suficiente para aprender a leer, o incapacidad de rebasar unnivel inferior de lectura, no depende de defectos visuales (HALLGREN,1950, y BAUZÁ, 1962).

EDUCACIÓN DE LOS NIÑOS CON UN DEFICIT VISUAL

Es el oftalmólogo quien debe decidir, según el grado del déficitvisual, si el escolar, con la adecuada corrección de su defecto, puedecontinuar en la clase normal (con ciertas precauciones quiza; usar loslentes, mantenerlos limpios y revisarlos periódicamente, sentarse cereade la pizarra, junto a la ventana, etc.) o debe ser colocado en una claSeespecial para ambliopes. En general, si el niño presenta solamente unaagudeza visual de 0'2 6 de 0'3 en el ojo de mejor visión, después de lacorrección debe dirigirse a una clase especial para ambliopes. Estas de-ben estar formadas por pequerms grupos de escolares dirigidos por unmaestro especializado, estar dotadas de modernos artificios eléctricosdidacticos, material de lectura de grandes caracteres (cuerpo 24 en losEE.UU. y cuerpo 18 ó 14 en Inglaterra), examenes oftalmológicos ypsicológicos anuales, medidas de prevención de accidentes en los edifi-cios y patios de juego, transporte escolar con autobuses, y programasdestinados, en último término, a lograr la integración con los niños devisión normal en las escuelas superiores (LANciANo, 1962).

TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN

La audición es la otra vía sensorial esencial en la vida escolar. Elaprendizaje del lenguaje y todo el proceso educativo se retrasa. Tambiénse interfiere la comunicación afectiva del niño al no percibir las varia-ciones emocionales de la voz y con frecuencia se retrasa el desarrolloafectivo.

PROBLEMAS AUDITIVOS DEL ESCOLAR

Las infecciones exantematicas y respiratorias del niño pueden com-plicarse con una otitis media o pueden determinar una obstructuración

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tubárica. El adecuado tratamiento de estas infecciones puede . evitar lacompilación auditiva. Los tapones de cerumen son también una causafrecuente de sordera de conducción en la edad escolar. La otosclerosises infrecuente pero posible. En el grupo de las sorderas de percepción,mucho menos frecuentes, la etiología se debe a afecciones meníngeas,traumas craneales, ictericia nuclear y lesiones hereditarias. Se caracte-rizan por la sordera para los tonos agudos. Las laberintitis infecciosas otóxicas dihidroestreptomicina) son también posibles. Las excepcionalessorderas de percepción que hemos observado han sido unilaterales yleves. A veces se combinan la sordera de conducción y la de percepción.

La frecuencia de los defectos de audición de la edad escolar va--lorados por técnicas de selección (arpegio-test), y según los resultadosobtenidos por nosotros en el Distrito Médico Escolar núm. 1 de Barce-lona, ha alcanzado a un 1'5 por ciento de los escolares (42 en un totalde 2.800 escolares examinados), en las escuelas de enseñanza primaria,por ejemplo durante el curso 1960-61. Hace algunos arios (curso 1956-57)obtuvimos un porcentaje mayor de alumnos afectos de déficit auditivo(4'2 por ciento) en la misma población escolar, lo que • puede significarla curación de muchas hipoacusias al ser sometidas a tratamiento a raízde su diagnóstico en el medio escolar..

IDENTIFICACIÓN DE LOS ESCOLARES QUE PRESENTAN PROBLEMAS DE • LA

AUDICIÓN

CÓMO en los problemas visuales, la identificación de aquellos niñosque presentan problemas de la audición se basa en dos técnicas : la ob-servación del alumno por el maestro y la práctica sistemátaica anual depruebas de agudeza auditiva. junto a ellas es también indispensable laanamnesis y el examen btorrinolaringológico por el médico escolar enel curso de la revisión médica escolar sistemática.

OBSERVACIÓN DEL ALUMNO POR EL MAESTRO

Como en los casos de déficit visual, es ahora también el maestroadecuadamente formado el primer centinela de la salud auditiva delniño en la escuela. Deberá sospechar que un niño es «duro de oído» Si:Se hace repetir a menudo una palabra o una frase, pronuncia mal, tie-ne una voz inexpresiva y monótona, manifiesta falta de atención a laslabores escolares que requieren la audición de la voz hablada, no oyeque le llaman por su nombre, desvía la cabeza hacia un lado al escu-char, imita con retraso movimientos o evoluciones de los demás niñosal oír las órdenes que se dan de viva voz. Es posible que estos trastor-nos se presenten solamente en épocas determinadas, coincidiendo conenfermedades exantemáticas o respiratorias del niño, que han determi-nado su ausencia de la escuela y que han dejado una obstrucción tu-

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bárica o una otitis media. La otorrea, la rinitis purulenta y la respira-ción bucal son signos indirectos de un posible trastorno de audición.

LAS PRUEBAS DE SELECCR3N (ARPEGIO-TESTS) DE AGUDEZA AUDITJVADeben realizarse anualmente a lo largo de los años escolares. De-

ben iniciarse tan pronto como el niño puede cooperar y el ideal seríaque todo niño hubiera sido examinado durante el período preescolar.También estas pruebas indican sólo que el niño «no oye bien» y quedebe ser enviado al otorrinolaringólogo. Este debe comprobar la anor-malidad, hacer diagnóstico exacto y sugerir el tratamiento, si es ne-cesario.

La prueba del reloj y la prueba de la voz cuchicheada pueden uti-lizarse en la imposibilidad de utilizar los modernos métodos audiomé-tricos, mucho más axactos. Hemos utilizado siempre un audiómetro detonos puros de aplicación individual. En una habitación alejada de losruidos de la calle, de las clases y del patio de juego, la auxiliar sanita-ria escolar, con experiencia suficiente y gran sentido de responsabilidad,puede explorar la agudeza de ambos oídos conectando alternativamen-te los auriculares al dispositivo de tonalidad con sólo algunas frecuen-cias (500, 1.000, 3.000 y 4.000), correspondientes a la voz humana, y aintensidad inicialmente fija a 15 decibelios (arpegio-tests). Si falla laaudición de algón tono se repite el test, en este caso aumentando la in-tensidad hasta lograr la percepción del sonido. Una pérdida de audiciónde 15 decibelios o más en dos o más tonos en la repetición del testindica un grave déficit de la audición.

Puede utilizarse también el audiómetro de grupo para la explora-ción simultánea de muchos alumnos, que llenan unas tarjetas a medidaque oyen las cifras que se dictan por los auriculares con intensidad desonido progresivamente disimulada. La mayoría de autores prefierenel sistema de audiometría de tonos puros y de aplicación individual, porsu rapidez, sencillez y eficacia sin que se requiera el costoso equipo dela audiometría colectiva.

En los preescolares (antes de los 7 u 8 años) deben utilizarse prue-bas objetivas de audición. La más utilizada es la técnica de «Peep-show»,de Dix y HALLpixE (1947), que se basa en el desarrollo de un reflejocondicionado usando una luz y un estímulo de tono puro para que elniño haga mover unas muñecas, haga correr un tren, etc. Otras pruebasse basan en la modificación del E.E.G. por la audición, en la modifica-ción de la resistencia de la piel al paso de la corriente eléctrica o reflejopsicogalvánico (BORDLEY y HARDY, 1949).

PROBLEMAS AUDITIVOS Y DISLEXIALa dislexia no depende de defectos auditivos del niño (HALLGREM,

1950 y BAUZA y cols. 1962).

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EDUCACIÓN DE LOS NIÑOS CON - UN DFFICIT AuorrivoPara orientar la educación del niño duro de oído (con prótesis audi-

tiva, si se juzga oportuno) debe tenerse en cuenta fundamentalmente lacapacidad del niño para oír la voz hablada. Esta consideración. será laclave para situar al niño en un lugar preferente en la clase, con el «oído .bueno» dirigido hacia el maestro, organizarle la corrección del lenguajey educación auricular y dirigirle a clases especiales de lectura labial. E3interesante la clasificación de KINNEy (1945) de los escolares con défictde audición, y la recomendamos a los interesados en. estos problemas. Enrealidad lo ideal sería iniciar la educación del niño «duro de oído» enedad preescolar.