TRASTORNOS DE LA CORTEZA

SUPRARRENAL. Juan M. Segovia Abreu.

Interno – Medicina UCA.

2016.

Glándula Suprarrenal.

Tx. Corteza Suprarrenal.

• Se caracterizan por deficiencia o exceso de una o más de las tres principales clases de corticoesteroides (cortisol, aldosterona, dehidroepiandrosterona)

• Alteraciones hereditarias en las glándulas o en las enzimas.

• Destrucción de la Gl. Hipofisaria o suprarrenal por procesos infecciosos, autoinmunes, infartos.

• Yatrogenia tales como cirugia y supresión hormonal

Deficiencia.

• Neoplasias (incrementan ACTH) en la hipófisis o focos ectópicos.

• Producción incrementada de glucocorticoides o mineralocorticoides por nódulos suprarrenales.

Exceso.

Sx. De Cushing. (SC)

• Constelación de características clínicas, resultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides (cortisol) de cualquier causa.

-Dependiente de ACTH.

• SC -Independiente de ACTH.

-Yatrógena (adm exógena).

Sx. De Cushing.

• Enfermedad de Cushing es el Sx. Ocasionado por un adenoma hipofisario corticotropo.

Epidemiología-SC.

• Poco común, 1 a 2 por 100000 hab. • Abrumadora mayoría ocasionado por:

Adenoma Corticotropo productor de ACTH de la hipófisis.

• M:V 4:1, prepuberal es mas frecuente en V. • Sx. De secreción ectópica de ACTH es mas frecuente

en varones. (Tu. Carcinoides ocultos, frecuencia: +++pulmón, timo o páncreas)

• 10% de causa suprarrenal 1ria (mayoría mujeres). • Globalmente causa más común: uso médico

de glucocorticoides para inmunosupresión o tto de enf. Inflamatorias.

Manifestaciones Clínicas-SC.

• La mayor parte de los signos y síntomas clínicos del Sx. De Cushing son relativamente inespecíficos e incluyen características como obesidad, diabetes, hipertensión, hirsutismo y depresión.

• Características más específicas: fragilidad de la piel, con hematomas fáciles y amplios (>1cm), estrías violáceas y signos de miopatía proximal (al levantarse de la silla o al subir escaleras)

Manifestaciones Clínicas-SC.

• Secreción ectópica de ACTH: hiperpigmentación de nudillos, cicatrices o áreas de fricción, tambien estos pacientes con los que presentan Carcinoma corticosuprarrenal tienen un inicio mas enérgico y una progresión rápida de los signos y síntomas.

Diagnóstico-SC.

• Excluir uso de glucocorticoides. • Casos sospechosos: Incremento en la excreción de cortisol en orina de 24hs

en 3 muestras separadas (3x) Falla en la supresión adecuada del cortisol matutino

después de una exposición de toda la noche a dexametasona. (cortisol en plasma >50nmol/L)

Pérdida de la secreción del cortisol diurno con elevadas concentraciones a la media noche, el momento de menor secreción fisiológico (cortisol en plasma o saliva >130nmol/L)

Fármacos: antiepilépticos y rifampicina ocasiones desactivación de la dexametasona, Anticoptivos Orales aumentan cortisol

Diagnóstico- SC. • Los estudios de imágenes solamente se deben utilizar después de

haberse establecido el diagnóstico de exceso de cortisol en plasma, dependiente o no de ACTH. (TAC con contraste en suprarrenales, RMN en la hipofisis)

Tto-SC. • SC mal px si no trata. • Independiente de ACTH: extirpación qx del tu

suprarrenal. • Enf. De Cushing: extirpación qx del tu hipofisario, con

curación del 70 a 80%. • Secreción ectópica: tto farmacológico vs extirpación

qx de las suprarrenales. • Fármacos orales: metirapona (inhibe biosíntesis de

cortisol) y cetoconazol (inhibe pasos iniciales de esteroidogénesis)

• M: 500mg, 3xdia C:200mg, 3xdia • Casos graves: etomidato, goteo IV a dosis baja no

anestésica. • Sustitución con hidrocortisona al momento de la cirugía,

y disminuirla lentamente (extirpación de tumores)

Exceso de Mineralocorticoides-

Epidemiología. • 5 a 12% de los pacientes con HTA.

• Prevalencia mucho mayor en pacientes con hipertensión hipopotasémica.

• Causa mas común: hiperaldosteronismo primario, exceso de aldosterona (zona glomerulosa).

• Hiperplasia micronodular bilateral es mas común que los adenomas suprarrenales bilaterales.

Excesos de Mineralocorticoides-

Etiología.

Excesos de Mineralocorticoides-

Etiología. • El hiperaldosteronimos primario por carcinoma

corticosuprarrenal es raro, se debe sospechar carcinoma en pacientes jóvenes y en aquellos con tumores grandes como los adenomas benignos productores de aldosterona <1cm de diamétro.

Manifestaciones Clínicas-Excesos de

mineralocorticoides. • Hipertensión grave refractaria a tratamiento

médico.

• HTA + Hipopotasemia.

• Tumoración suprarrenal.

• Antecedentes familiares de hipertensión de inicio temprano o eventos cerebrovasculares antes de los 40 años de edad.

Diagnóstico.

• Cuantificación simultánea de renina y aldosterona en plasma con el cálculo posterior de la razón aldosterona:renina ( si >750 y aldosterona >450pmol/l es +)

• BB falsos positivos (eleva Ald) y ACE/AT1R pueden dar falsos negativos (dim Ald). Suspender 4 sem antes al menos.

Diagnóstico.

• Pcte con resultado + de relación aldosterona:renina.

• Prueba de solución salina: adm IV 2L de sol. Salina isotónica en 4 hs, falla de la aldosterona para suprimir por debajo de 140pmol/L indica exceso de mineralocorticoides.

Diagnostico.

• En general:

Hipertension hipopotasémica

Relación aldosterona/renina +

Concentraciones elevadas de Aldosterona

Luego Met. Auxiliares de Dx: TAC

Dx Dif con hiperplasia micronodular vascular y un adenoma unilateral.

Tratamiento.

• Pcte < 40 años + exceso mineralocorticoide + lesión unilateral = Cx. (laparascopico preferido)

• Pctes no aptos para Cx o con hiperplasia bilateral fundamentada por TAC = tto médico (espironolactona, antg de los receptores mineralocorticoides, 12,5 a 50mg, 2xdia, otros eplerenona + selectivo, amilorida antg de los conductos de calcio)

Tumoración Suprarrenal Identificada

en forma Incidental-Incidentalomas • 2% • La prevalencia aumenta con la edad. • 7% a los 70 años. • La mayoría Neoplasias. • La mayor parte nódulos son adenomas inactivos. • Carcinoma corticosuprarrenal es raro 5% (pero

altamente maligno), sin embargo un mtx es la causa mas común de tu suprarrenal maligna.

• TAC imagen preferida para evaluación. Benignas: redondeadas y homogéneas, Malignas: lobuladas y heterogéneas y vascularización mas amplia.

Incidentalomas-Tto.

• Tumoraciones asociadas a exceso de hormonas confirmado o sospecha de cáncer por lo general es qx, si no es posible adm tto médico.

• Vigilancia: imágenes y pruebas bioquímicas hay que repetirlas cada año.

• En gral no esta indicada PAAF.

Insuficiencia Suprarrenal. (IS)

• 5 por 10000 personas.

• + frec que sea por enferemdad hipotalamo/hiposifasario.

• Mucho mas frecuente IS por supresión del eje HPA como consecuencia del tto con glucocorticoides exógenos. 0,5 a 2% en paises desarrollados.

Insuficiencia Suprarrenal.

• La mas frecuente es la suprarrenalitis autoinmunitaria.

Primaria

(pérdida de secreción de glucocorticoides y

mineralocorticoides)

HIPERPIGMENTACION

• Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis (tumores)

• Supresión yatrogénica.

Secundaria

(deficiencia de glucocorticoides)

PALIDEZ

Diagnostico IS.

• Prueba corta de cosintropina: + cortisol <500-550nmol/L con muestras obtenidas 30 a 60 minutos despues de la estimulación con ACTH.

• Cuantificar ACTH en plasma: -Alto: 1rio -Inapropiadamente bajos: 2rio Luego evaluacion por TAC.

Tratamiento IS.

• Rehidratacion inmediata con SS 1L/hora

• Inyeccion en bolo de 100mg de hidrocortisona, seguido de adm de 100 a 200mg de hidrocortisona en 24 h, en goteo continuo o con varias inyecciones.

• Sustitución de glucocorticoides: 15 a 25mg de hidrocortisona, en 2 o 3 dosis divididas. Embarazo aumentar 50% de la dosis en el 3er trimestre.

Tratamiento IS.

• 1mg de hidro = 1,6 mg de acetato de cortisona = 0,2mg de prednisolona=0,25mg de prednisona=0,025mg de dexametasona.

• En mujeres posibilidad de insuficiencia ovárica, dosis mayores a 30mg de hidro, afecta el metabolismo óseo.

• En situaciones de estrés se aumenta al doble la medicación habitual.

Tratamiento – IS.

• Sustitución con Mineralocorticoides: IS 1ria 100 a 150 ug de fludrocortisona, debe mantenerse a a la renina dentro de los parámetros normales.

• 40mg de hidro = 100ug de fludrocortisona

• En condiciones climatic as calurosas y tropicales se eleva de 50 a 100 la dosis de fludro

• Sustitución de androgenos suprarrenales: DHEA 25 a 50mg 1 vez por día.

Hiperplasia Suprarrenal Congénita.

• Ocasionada por mutaciones en genes que codifican enzimas esteroidógenas que participan en la biosíntesis de glucocorticoides o en el cofactor enzimático P450 oxidoreductasa.

• Deficiencia de Glucocorticoides, tambien pueden presentar de mineralocorticoides o de estoroides sexuales.

• Causa más frecuente: mutación del CYP21A2 90 a 95% de los casos, altera la biosintesis de gluco y mineralocorticoides.

Diagnostico.

• Se establece con la cuantificación de los esteroides previos a los distintos bloqueos enzimáticos, ya sea en suero o en orina.

Tratamiento.

• Hidrocortisona es una buena opcion de tto para prevenir las crisis suprarrenales, sin embargo, se puede necesitar prednisolona de acción prolongada para controlar el exceso de andrógenos.

• Niños: hidrocortisona 10 a 13 mg/m2 por dia

• Adultos: GC de accion intermedia

• Dosis de estrés de GC 2 a 3 veces mas que la dosis diaria