-~riexclltI middotir TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 215

1Jmiddot 1

8 Trastornos de la circulacioacuten

L el Schulz

Tal es el objeto de la circulacioacuten de la sanshygre a traveacutes del corazoacuten los grandes vasos afeshyrentes y eferentes y de la red vascular tennina Por tanto los trastornos de la circulacioacuten (cirshycus = ciacuterculo) asiacute como las anomaliacuteas de la sanshygre y de la linfa alteran el metabolismo orgaacuteshynico

81 Trastornos circulatorios por parte del corazoacuten (cardiopatiacuteas)

811 Formas de insuficiencia cardiacuteacas

insuficiencia (insufficientia = debiacuteshyizquierdo repercute preferenshy

temente sUacuteb(e la circulacioacuten pulmonar Sus consecuencias dependen de la duracioacuten y grashyvedad de la alteracioacuten

1 Hemostasis (hiperemia haima = sangre) en el pulmoacuten con dilatacioacuten de los capilares

2_ Lesioacuten de la pared capilar por falta de O2 con aumento de la permeabilidad

3 Extravasacioacuten de plasma sanguiacuteneo en los alveacuteolos pulmonares por la persistencia de la presioacuten hidrostaacutetica (trasudado estaacutesico de esshycaso contenido proteico)

4 Estadio de pulmoacuten hipereacutemico agudo con amenaza para la vida

S Intensificacioacuten por deficiente evacuacioacuten de la linfacon propensioacuten a la bronqullls estaacuteshytica Extravasacioacuten de eritrocitos y desintegrashycioacuten de los mismos en macroacutefagos monocitarios emigrados (macroacutefagos alveolares ceacutelulas lIashy

insuficiencia cardiacuteaca con depoacutesito de hemosiderina)

tipo I = induracioacuten pulmOliar) Estadio de pulmoacuten hipereacutemico croacutenico

6 Excitacioacuten de la proureraclon por aushyvo de exudado rico en proteiacutenas

y transformacioacuten del colaacutegeno

8112 La insuficiencia del corazoacuten derecho da florigen a los correspondientes fenoacutemenos de esshy

tasis en la circulacioacuten mayor con consecuencias muy diversas especiacuteficas para cada oacutergano l

Hiacutegado Estasis centrolobular aguda hasta lleshygar a la induracioacuten croacutenica

Bazo Esplenomegalla hipereacutemica con engroshysamiento paulatino de la caacutepsula

Estoacutemago (y otras J1Iucosas) Coloracioacuten rojoshyazulada (cianosis kyaneos azul) con gastritis estaacutesica croacutenica

La insuficiencia derecha afecta especialmente al territorio de la porta y sus ramificaciones en los animales La estasis repercute tambieacuten soshybre la serosa hepaacutetica y es muy frecuente que ocasione depoacutesitos de fibrina y raras veces hi dropesiacuteallbdomlnal (ascllls askos =

812 Causas de insuficiencias cardiacuteacas

Estas dos formas de insuficiencia cardiacuteaca pueden originarse de dos maneras

1 Oclusioacuten imperfecta o apertura deficiente de las vaacutelvulas

2 Lesioacuten del miocardio

8121 Lesiones valvulares

Las lesiones valvulares del corazoacuten pueden ser congeacutenitas o adquiridas Consisten en una capacidad insuficiente de oclusioacuten insuficienciaacute valvular o en una apertura incompleta esteshynosis valvular (stenos = estrecho) Estas alteshyraciones afectan en los animales a las siguientes vaacutelvulas por orden de frecuencia tricuacutespide ti

mitral pulmonar y aoacutertica Esta susceptibilidad diversa depende de los diferentes esfuerzos funshycionales de las distintas vaacutelvulas

Respecto a las causas las endocardills ocupan el primer lugar En el cerdo son frecuentes en el curso de mal rojo (lig 8-1) La etiologiacutea es atribuible a geacuterniexclenes pioacutegenos especialmente a estreptococos y a Corynebacterium pyogenes en las demaacutes especies y tambieacuten en el cerdo en casos maacutes r~ros

La endocardiosis no inflamatoria ocupa el seshygundo lugar por su frecuencia La padecen igualmente todas las especies pero se presenta maacutes a menudo en las vaacutelvulas auriculoventrishyculares del perro Su causa no estaacute aclarada aunque a veces se han aislado estreptococos del

~ tejido valvular lesionado delmiddot perro

Endoeardiosis

Se trata patogeacutenicamente de una activacioacuten del endocardio de las ceacutelulas conjuntivas del estroma valvular 8middotZa-) con ocasioacuten de la

Manifestacioacuten orgaacutenica comparada en las vaacutelvulas cardiacas

RatoacuteIJ

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)

-lt Y~lr~l~

trastornos de la coagulacioacuten de geacutenesis bacteshyriana La hemostasis alterada va asocia4a a un aumento de la permeabilidad vascular Eacutesta ocasiona una infiltracioacuten plasmaacutetica paulatina del eslroma valvular Diversos factores seacutericos y plasmaacuteticos (v el punto lonces en el tejido conjuntivo de las

transfonnacioacuten y activacioacuten de las ceacutelulas r tanto una endocardioshydespueacutes la endocarditis

inflamatoria (bacHoacute del mal

Soacutelo en el cerdo se observan las llamadas necrosis fibrinoides granulomatosas (fig 8-1) a consecuencia

precoces en el mal rojo] ~

Cerdo Rata

~

Fig 8-1 Desarrollo diverso de la endocardiosis o enshydocarditis seg11n la especie a consecuencia de la coshylonizacioacuten bacteriana en las vaacutelvulas cardiacas conshysiderando especiaacutelmente los [rDcesos hemostaacuteticosiexcl

laquoreacciOacuten iexclnespeciacutefica del meseacutenquimaraquo de orishygen hormonal de HAUSS la cual puede proshyducirse tambieacuten experimentalmente (lig_ 8-2a) Se caracteriza por una siacutentesis de proteoglucashynos y colaacutegeno por parte de las ceacutelulas conjunshytivas Pero por otro lado en estos procesos inishyciales se observan tambieacuten imbibiciones con componentes del plasma sanguiacuteneo (fig 8-1)

Por iexcliexclmbos caminos patogeacutenicos se produce primeraacutemente el engrosamiento y trimsformashycioacuten gelatinosa de la tricuacutespide especialmente es decir el llamado edema valvular Como conshysecuencia de ello la vaacutelvula no cierra bien Esta insuficiencia puede ser compensada por una hishypertrofia de la porcioacuten del miocardio afectada por las alteraciones correspondientes de la preshysioacuten lo mismo que la fase siguiente de la fibroshysis vahrular que va acompantildeada de retraccioacuten cicatriciaL Pero tampoco es rara la descompenshysacioacuten seguida de la muerte del animal sobre todo con motivo de esfuerzos bruscos

Endocarditis

La importancia de la hemostasis en el desarroshyllo de las funciones valvulares inflamatorias o no se observa en el mal rojo experimental con una variabilidad dependiente de la especie (fig 8-1) En la superficie de las vaacutelvulas puede proshyducirse la adherencia de una peliacutecula plasmaacutetica de los llamados trombos hialinos o la verdadera trombosis rica en fibrina a consecuencia de los

de la infiltracioacuten plasmaacutetica lesiones que son anaacuteloshygas a los granulomas reumaacuteticos del hombre pero sin poseer especificidad dentro del complejo del reuma

Las endocarditis van asociadas generalmente

216 217 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

Fiacuteg 8-2 a) Tres ceacutelulas endoteliales (E) imbricadas (DZ) zoacutenula ocluyente manifiesta (flechas Z en la figura insertada) b) Pliegues marginales (RF) haces colaacutegenos subendoteliacuteales (K) luz (L) X 11 500 e) Corte transversal de la vaacutelvula auriculoventricular normal de un perro de 12 antildeos bajo al auriacutecula (AU) zona subaurieular con haces de fibras elaacutesticas (EL)

sustancia esponjosa estrecha (SP) en la fibrosa haces colaacutegenos anchos y librochos alargados semidelgado azul de toluidina aacute) Endocardioshy

sis de origen hormonal abombamiento del endotelio (E) tras reaccioacuten mesenquimatosa y multiplicacioacuten del tejido subendotelial despueacutes de administrar ACfH y DOCA durante varias semanas x 7600 e) Endocardiosiacutes espontaacutenea incipiente con excrecenshycia digitiforme de la auriacutecula en la ceacutelula endotelial (E) corpllsculos densos aislados (D) zona subaurishycular (SA) x 8000 f) Endocardiosis progresiva COn reaccioacuten mesenquimatosa en placa y multiplicacioacuten del tejido laxo en la zona subauricuJar (SA)abomshybamiento tuberoso del endotelio (E) sustancia esshy

(SP) luz (L) Corte semidelgado azul de toshy

a depoacutesitos tromboacuteticos secundarios de mayor o menor grado que pueden desprenderse y obstruir los vasos arteriales produciendo los llamados infartos (infarcire rellenar) partishycularmente en la red arterial terminal Los oacutershyganos maacutes amenazados son el rintildeoacuten y el bazo

Las embolias arteriales son mucho maacutes freshycuentes en la musculatura pero casi siempre pasan inadvertidas cliacutenicamente porque los animales no dan muestras de dolor si eacuteste no es intenso y porque la circulacioacuten colateral compensa faacutecilmente las anemias locales

8122 Procesos mJocaacuterdicos

La clasificacioacuten de las insuficiencias miocaacutershydiacutecas es discutible tanto en su aspecto cliacutenico como desde el punto de vista anatomopatoloacute_ gico Las investigaciones realizadas con anishymales de experimentacioacuten parecen justificar la importancia de los criterios fisiopatoloacutegiacutecos

1 Insuficiencia carencial agnda 2 Insuficiencia croacutenica de utilizacioacuten

Insuficiencia aguda del miocardio (insuficiencia carencial)

Se trata de alteraciones estructurales conseshycutivas a esfuerzos fiacutesicos y a Giversos trastorshynos metaboacutelicos debidos a una carencia aguda de fosfatos como tal fuente de gran riqueza energeacutetica (insuficiencia carencial) los cuales son responsables de la actividad mecaacutenica de los tejidos contraacutectiles Esta insuficiencia aguda con dilatacioacuten (latus = amplios) se puede proshyvocar experimentalmente mediante una anom directa

Los dos enlriacuteculOll experimentan ya una dilatacioacuten a los 15 segundos de estrangular la traacutequea para inteshyrrumpir la respiracioacuten Alcanzan el tamantildeo delinishytivo con un aumento que supera el 50 del diaacuteshymetro transversal diastoacutelico despueacutesde unos 5 a 6 mishynutos Como la vaacutelvula tricllspide no cierra va a este alto grado de dilatacioacuten se hace positivo el venoso Cromatograacuteficamente se puede comprobar que a los 60 segundos de asfixia esto es maacutes o menos en el momemo de la dilatacioacuten maacutexima se ha conshysumido maacutes del 90 de la fraccioacuten creatinfosfato El restablecimiento inmediato de la respiraciOacuteI) durante 2 minutos normaliza los valoreS de dicha fraccioacuten coincidiendo con la recuperacioacuten del volumen venshytricular primitivo En cambio si la anoxia persiste dushyrante unos 5 a 6 minutos cesa la actividad contraacutectil

Las circunstancias deben ser parecidas en los casos de anoxia indirecta por ejemplo en todos los procesos de asnxia emboliacuteas pulmonares

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1Ij J cer obstaacuteculos en la circulacioacuten (estenosis valshy

TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

oclusiones coronarias e infartos miocaacuterdicos como igualmente durante la permanencia proshylongada a grandes alturas La insuficiencia carshydiaca por extenuacioacuten o a consecuencia de arrit mias y sobre todo en el laquoShockraquo es debida en uacuteltimo extremo a una carencia de oxiacutegeno tamshybieacuten Las intoxicaciones por el moooacutexido de carshybono anhiacutedrido carboacutenico y cianoacutegeno producen asimismo una anoxia indirecta

En todos los casos mencionados hay que esshyperar un sustrato morfoloacutegico de la misma natushyraleza Las primeras alteraciones se encuentran en las mitocondriacuteas y en el retiacuteculo endoplasshymaacutetico La elongacioacuten de las fibras es debida a la dilatacioacuten de los sarcoacutemeros

La longitud de eacutestos en el corazoacuten afecto de rigidez cadaveacuterica en el hombre los animales alcanza un promedio aproximado de micras llega a 21 mishycras en la diaacutestole y a 23 en la dilatacioacuten aguda en casos excepcionales mide hasta 38middotcras El sarcoshylema el tejido conjuntivo imersticial y la textura del

tejido del pericardio limitan la dilatacioacuten El lo hace de forma no despreciable

Jniexcliexcluficiencla eardiacuteaCa croacutenica por hipertrofia (msuficlencia de utilizacioacuten)

Contrariamente a la insuficiencia carencial en esta forma hay fosfato en cantidad sufishyciente pero sin que pueda ser movilizado en la medida necesaria para la activacioacuten contraacutectil (iacutensuDciencia de utilizacioacuten) Seguacuten FLECKENSshyTElN el calcio sobre todo no se difunde desde la superficie de las fibras hacia su interior Esto puede ser debido a lesiones estructurales del reshytiacuteculo endoplasmaacutetico o al aumento del radio de las fibras en el curso de la hipertrofia cardiacuteaca

La experiencia eliniea ensentildea que las sales de calshycio los eardioglueoacutesidos y los simpaticomimeacuteticos acshytivan de nuevo la utilizacioacuten de los fosfatos ricos en energiacutea y de ahiacute que supriman la insuficiencia Sin embargo estas sustancias carecen de efectividad en la insuficiencia carencial

En el primer plano de la patologiacutea estaacute la hishypertrofia con aumento de tamantildeo de las fibras del miocardio_ Puede ser debiacuteda a un esfuerzo mashyyor de la musculatura del coraioacuten a consecuenshycia del ejercicio fiacutesico (entrenamiento) oinishydarse cuando el trabajo cardiacuteaco tiene que venshy

vulanis o cambios de la seccioacuten vascular por hishypertensioacuten en la periferia o impedimento del flujo sanguiacuteneo por el pulmoacuten con hipertrofia del corazoacuten derecho [cor pulmonaleJ) En la hishypertrofia se forman nuevas proteiacutenas contraacutectiles y aumenta finalmente el grosor de las fibras musculares El crecimiento longitudinal cambia tambieacuten por fonnarse nuevas de tales fibras Para l~ funcioacuten es importante el incremento simiddot multaacuteneo del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico El aumiddot mentode las mltocondrias puede comprobarse ya a la media hora del entrenamiento de las ratas para la natacioacuten

El grado maacuteximo de hipertrofIa causada por el onmiddot trenamiento se alcanza entre las 2 y 3 horas (60 ~ lit incremento ponderal) Una vez interrumpidos 101 ejercicios el peso recupera su valor nonnal en 4 manas El llamado peso criacutetico del corazoacuten con un incremento ponderal aproximado del 50 se 111middot Canza en la hipertrofia patoloacutegica o en la originada por el ejercicio flsico

Desde hace antildeos es objeto de discusioacuten la causa de este traacutensito entre la adaptacioacuten fisllgt loacutegica deseable y la insuficiencia cardiaca con dilatacioacuten e hipertrofia En este sentido entran en consideracioacuten dos viacuteas patogeacutenicas de impormiddot tancia diversa

1 El aumento del grosor de las fibras del miocardio alarga demasiado el trayecto de la dimiddot fusioacuten para el calcio especialmente Esta insumiddot ficiencia de utilizacioacuten puede obedecer asishymismo a lesiones estructurales de los tuacutebulos transversales I

2 El sistema arterial no es capaz ya de mantener el aprovisionamiento de O de las grandes masas de fibriacutellas Entonces pasa al prishymer plano la necesidad de irrigacioacutenraquo a nivel comiddot ronario menos en cambio el nuacutemero de camiddot pilares que pennanece constante La relacioacuten entre los capilares y las fibras del miocardio persiste tambieacuten en el corazoacuten hipertrofiado_ El nuacutemero de estos vasos aumenta proporcionalshymente cuando se multiplican las fibras por esshycisioacuten longiacutetudinal si el corazoacuten no ha alcanzado el peso criacutetico La necesidad de oxiacutegeno y calcio es mayor al progresar la hipertrofia El efecto uacutetil o sea la relacioacuten entre el trabajo efectivo y la produccioacuten de energiacutea disminuye y el coshyrazoacuten deja de funcionar

La dilatacioacuten que precede a la insuficiencia del corazoacuten con hipertrofia croacutenica no se caracshyteriza por una expansioacuten fibrilar como en la inshy

ii11 218 TRATADO DE ANATOMIA PATOL60lCA OINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 219

suficiencia aguda sino por un desplazamiento de las fibras (dilatacioacuten de la estructura) Este fenoacutemeno es debido a las pequentildeas necrosis foshycales que se producen por hiponutricioacuten

Formas de la lesioacuten directa del miocardio

Miocarditis no purulenta

Las lesiones sustanciales del corazoacuten pueden originarse con rapidez o lentitud sobre lodo en las mioearditis de los animales Las miocarditis son predominantemente decaraacutecler no purulento y de origen viacuterico por ejemplo en el curso de la Illosopeda bovina t porcina y en la llamada

cerdo Pero pueden camarlas tambieacuten las bacterias (pullorosis de las aves) La etiologla es desconocida en mushychos casos Posiblemente se trate de proliferashyciones linfocelulares y plasmacelulares como expresioacuten de la formacioacuten de anticoerpos Anaacuteshylogos procesos son tambieacuten la causa de las mioshycarditis no purulentas de escasa consideracioacuten del mal rojo croacutenico Es evidente que las mioshycarditis de los animales domeacutesticos representan una causa maacutes frecuente de insuficiencia carshydiaca que en el hoacutembre en el que soacutelo el 2 de ellas es responsable deacute esta alteracioacuten

Miocarditis puniexcllenla

Los procesos purulentos de regiones proacuteximas -por ejemplo en las pericarditis- o alejadas (metaacutestasis) pueden ocasionar tambieacuten insufishyciencias por lesioacuten sustancial del miocardio Por uacuteltimo son discutibles patogeacutenicamente las alshyteraciones inflamatorias de naturaleza prefeshyrentemente no purulenta que padece el cerdo en el curso de la muerte cardiacuteaca idiopaacutetica y de la cardiopatiacuteaacutemruliforme

IflSuficieniquestia cardiacuteaca croacutenica sin causa comprobable

Se observa especialmente en el perro y el cashyballo en tanto que la insuficiencia cardiaca aguda se presenta con frecuencia en el cerdo El corazoacuten de eacuteste se caracteriza por una relashycioacuten sfstole-diaacutestole desfavorable y muestra ya un aumento considerable de la frecuencia al

t menor esfuerzo A esto se une una deficiente recuperacioacuten e irrigacioacuten del miocardio

El lanado vacuno explotado en reacutegimen de pastoreo en los Andes padece una insuficiencia cardraca bien definida Se trata de una insufishyciencia del corazoacuten derecho conocida con el nombre de BrlsketmiddotDisease o mal de montantildea observada hasta ahora soacutelo en los animales que viven en alturas superiores a los 2000 m en las Montantildeas Rocosas y en la Cordillera sudshyaacutemericana Estaacuten predispuestas en particular las razas muy selectas (Hereford Aberdeen-Anshygus) o procedentes de la llanura La causa reshyside en el descenso de la tensioacuten de oxigeno del aire (v el punto 523) Pero el mecanismo pashytogeacutenico no estaacute aclarado toda vez que las alshyteraciones pulmonares no pueden ocasionar la fJ gran dilatacioacuten cardiacuteaca debido a su escaso grado

apreciables en el pulmoacuten son las hipertrofias de la pared de los Vasos arteriales y enshyfisemas de diversa jntensidad Las investigaciones comparativas realizadas recientemente en los habi~ tantes de los Andes han revelado que la causa de la

lImonar es la obstruccioacuten de la red vasshypor modificaciones de la viscosidad de

la sangre La concentracioacuten de eacutesta a jiexclfandes alturas aumenta los eritrOCllOS y da lu~ar finalmente a de trombos

8123 Alteraciones a nivel de los vasos eoronarlos

Estas alteraciones pueden ser causa tambieacuten flJ

de una insuficiencia cardiacuteaca Asi en los carshyniacutevoros el cerdo y las aves se observan estenosis vasculares escleroacuteticas En otras especies son exshy

~)

cepcionales No desempentildean en absoluto un papel tan importante como en la arteriosclerosis del hombre No hay que menospreciar el trasshytorno funcional de la circulacioacuten a causa de las calcificaciones subiacutentimas de los vasos atribuishybies a las sobredosis de vitamina D

La oclusioacuten parcial o total de los vasos coroshynarios priva al miocardio de oxiacutegeno y puede ocasionar la ya mencionada insuficiencia En los casos de obstruccioacuten arterial se produce tambieacuten el infarto cardiacuteaco en los animales igual qlle en el hombre es decir la necrosis del mioshycardio por anoxia

Las consecuencias de la insuficiencia cardiacuteaca son las manifestaciones de estasis en diversos fl

4

l oacuterganos dependiendo del lado afectado del coshyrazoacuten como ya dijimos al principio de este cashypiacutetulo El mal de montantildea al que nos hemos referido maacutes arriba puede servir de ejemplo de los efectos de la insuficiencia derecha parshyticularmente frecuente en los animales A este respecto son muy patentes los edemas en la reshygioacuten inferior del toacuterax los cuales se extienden a veces en direccioacuten craneal hasta el espacio mandibular y caudiexclllmente hasta la mama Las mucosas visibles estaacuten cianoacuteticas En las yugushylares puede observarse el pulso venoso La esshytasis repercute ademaacutes sobre el territorio del esshyplaacutecnico en forma de una diarrea croacutenica y en la circulacioacuten de la porta por estancamiento reshytroacutegrado en el sistema de vasos hepaacuteticos con la consiguiente cirrosis

82 Trastornos circulatorios por parte

de los grandes vasos

Los vasos grandes y medianos intercalados entre el coraron yla red vascular terminal deshysempentildean un papel subordinado en los animashyles domeacutesticos como caacuteusa de trastornos circushylatorios En cambio los vasos medianos del hombre ocupan el primer plano en la patologiacutea vascular humana por ser muy propensos a sufrir lesiones arterioscleroacuteticas Las angiopatiacuteas deshybidas a la arteriosclerosis son raras en los anishymales domeacutesticos En el punto 7537 hemos tratado su patogenia

(1

83 Trastornos circulatrios por parte de la red vascular terminal

Su importancia es todaviacutea mayor en Pato loshygiacutea Veterinaria por cuanto las lesiones graves de arteriosclerosis de los vasos grandes v iexclr~~ dianas carecen del intereacutes que tienen en bre debido a su rara presentacioacuten La red vasshycular terminal es responsable ademaacutes de la dis tribucioacuten de la sangre en el organismo y participa decisivamente en la regulacioacuten de la presldn sanshyguiacutenea con sus segmentos musculares bull De ahiacute

~ que el trastorno de su funcioacuten conduzca al ca-

lapso circulatorio al laquoshockraquo o a la propensioacuten a sufrirlo Para el diagnoacutestico morfoloacutegico del colapso circulatorio es importante que el estado de replecioacuten de la red terminal no esteacute muy alshyterado desiexclrueacutes de la muerte de tal forma que de la distribucioacuten postmortal de la sangre en los oacuterganos pueda deducirse el estado funcional inshytravital de la circulacioacuten Pero es necesario que el cliacutenico conozca tambieacuten la funcioacuten regulashy

red vascular terminal para saber insshyterapeacuteutica adecuada que proteia la

en las infecciones e xicaCIacuteones graves

831 Estructura y funcioacuten de la red vascular terminal

8311 la red vascniar tenninal eomo unidad funcional

Las investigaciones sobre la regulacioacuten de la red vascular terminal han aportado importantes datos uacuteltimamente A pesar de todo nuestros conocimientos siguen siendo incompletos toshydaviacutea en relacioacuten con la importancia funcional destacada de esta parcela de la circulacioacuten La figura 8-3 indica que a la citada red pertenece la unidad funcional de las pequentildeas arterias de las arteriolas de los precapilares de los capilares y de las venas postcapilares maacutes pequentildeas o sea de las llamadas veacutenulas La figura muestra adeshymaacutes los caracteres anatoacutemicos asi como el tashymantildeo de cada tipo de vaso y su importancia funshycional Aparte de esto pone tambieacuten de relieve que el sistema capilar propiamente dicho puede partir de vasos precapilares de estructura muy diversa (arteriola terminal conducto central con arteriola o capilar provisto de esffnter) La expresioacuten laquolecho capilarraquo utilizada en la biblioshygrafiacutea angloamericana se limita a los vasos cashypilares propiamente dichos y a las venas postshycapilares maacutes pequentildeas pero excluye las arteshyrias de calibre maacutesreducido

83J~ Formas de la red vascnlar tenninal seguacuten los CIacutelpDos

La funcioacuten de la red vascular terminal no es igual en todos los oacuterganos Esto es evidente si comparamos la estructura morfoloacutegica

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220 ~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

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Fiacuteg 8-3 Tipos de vasos sanguiacuteneos y sus funciones

El llamado tipo claacutesico (fig 8-4) no es maacutes que una simplificacioacuten graacutefica del curso del lecho capilar No corresponde a la realidad El tipo en puente se caraeshytenza por un vaso de curso recto muscular discontinua en la porci mas de estrangulacioacuten musculares en la la salida de los capilares ramificados en red Este vaso llamado tambieacuten conduclll central (av-bridge) canaliza la circulacioacuten en reposo mientras que por los capilares laterales fluye la sangre nutricia soacutelo faculshytaivamente cuando lo permite el mecanismo de esshytrangulacioacuten Este tipo representa una particularidad regional del lecho capilar especialmente en el meshysenterio pero se observa tambieacuten con una disposicioacuten anaacuteloga en otras aacutereas de la red terminal El tipo en red es bastante frecuente Por ejemplo en la musshyculatura del tejido subcutaacuteneo no posee vasos CO

municantes arteriovenosos del tipo precapilar En cambio en otras zonas de la red lo mismo q llamada micromalla se observan anastomosis venosas en forma de vasos musculosos del tipo de las arterias maacutes pequentildeas o arteriolas colateralmente a la red capilar El tipo en Iam es una forma especial Se encuenlra en las membranas sinoviales en el ojo en determinadas regiones de la piel y modificado en los glomeacuterulos Todos estos oacuterganos estaacuten sujetos a unas condiciones especiales de permeabilidad Son a la vez zonas predilectas de las enfermedades reumatoides en el hombre y los animales porque el comportashymiento hemostaacutetico dispar de los lazos capilares fashycilitan posiblemente la colonizacioacuten de agentes pashytoacutegenos y de complejos inmunitarios en esos lugares

4)

11

t

La presencia frecuente de anastomosis arteshyriovenosas en la mayoriacutea de las redes vasculares terminales indica que eacutestas pueden desconecshytarse durante maacutes o menos tiempo del torrente circulatorio De todos modos en esta fase de reposo se observa tambieacuten una escasa corrienlAl de plasma ( Plasma-Skimming) Por otro lado a veces se advierte una inversioacuten transitoria de la corriente en direccioacuten a la red capilar en la vena eferente En estas observaciones es esenshycial que la funcioacuten de las anastomosis soacutelo camshybia en casos raros entre la contraccioacuten y la dishy latacioacuten maacutexima en condiciones fisioloacutegicas Por tanto las alteraciones moderadas de la luz explican las lI)uacuteltiples variaciones que puede exshyperimentar la irrigacioacuten de las aacutereas de la red vascular

832 Regulacioacuten de la red vascular terminal

8321 Participacioacuten pasIacutela de los capUares

i TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 221 a

k ~E~ conejoF~ V~~___ ~iexcl)ji (ll) n1 _7 i)(X) (( j tyA I 1 ) ~ iexcliii I

( I lit U Iiexcliexcliexcl gtlt 1 1- -~

Antes se creiacutea que los capilares eran capaces tambieacuten de contraerse Pero carecen de ceacutelulas

musculares agregadas pues constan soacutelo del enshyt dotelio la membrana basal y los pericitos disshy

puestos discontinuamente alrededor del tubo capilar Aunque hay que convenir que en conshydiciones normales no desarrollan ninguna actishyvidad reguladora los capilares pueden estreshychar su luz cuando COncurren estiacutemulos pato-

En lecto con el microscopio electroshyse observan entontildeces elevaciones de las

ceacutelulas endoteliales coincidiendo con el acortamiento de las prolongaciones del citoshyplasma por lo que se abren las ventanas intershycelulares y a la vez se reduce la luz En los trasshytornos circulatorios locales pueden producirse incluso estenosis irreversibles del tubo capilar por hinchazoacuten y adherencia No es extrantildeo que estos pequentildeos vasos sufran despueacutes una como

pleta Involucioacuten

~

8322 Participacioacuten activa y pasiva de las arteriolas precapilares y de las venas ppstcapllares

La musculatura vascular lisa responsable del flujo de la sangre en la red terminal es un sincitio funcional agregado en espiral a las arteriolas y pequentildeas Venas Regula el volumen del flujo sanguiacuteneo mediante camshybios de su longitud que pueden llegar hasta el 300 A estos cambios extremos corresponde una variacioacuten del flujo de hasta el 8000 ro En el centro de la funshy

~ cioacuten reguladora estaacuten las arteriolas que actuacutean como llaves de paso Por tanto son las que deciden la meshydida en que ha de permanecer aumentar o disminuir el flujo sangurneo procedente de los grandes vasos deti

1 i bull L

I

_ Fiacuteg 8middot4 Tipos de redes capishylares

acuerdo con las necesidades fisioloacutegicas o patoloacutegishycas Los mecanismos reguladores del Dujo son de nashyluraleza local (de origen mioacutegeno y metaboacuteHco) Estaacuten supeditados ademaacutes a influencil)S de orden superior (neurohonnonales) y los complican facultativamente los proeesos celulares Inlravasculares (oclusioacuten de la luz por parte de las ceacutelulas

1 Autorregulacioacuten mloacutegena Estaacute basada en la capacidad de las ceacutelulas musculares lisas para permanecer en un estado de contraccioacuten media durante mucho tiempo independientemente de la inervacioacuten La inestabilidad de las membrashynas para los iones de calcio ocupa el primer plano de la regulacioacuten de este tono de reposo La permeabilidad es grande cuando la ceacutelula musshycular lisa estaacute bajo tensioacuten El calcio que inshygresa activa los filamentos contraacutectiles y garanshytiza el tono basal y la autorregulacioacuten mioacutegena Asiacute la musculatura de los vasos se acorta cada

sube la presioacuten intravascular y estrecha la luz en los tejidos no inervados

2 AutorregIacutellacioacuten metaboacutelica La acumumiddot lacioacuten de CO~ aacutecido laacutectico y iones de potasio en los tejidos interrumpe la actividad permanente normal del aparato contraacutectil Eacuteste es el caso cada vez que sucede una activacioacuten normal de las ceacutelulas y especialmente en cirClinstancias pashytoloacutegicas De esta forma queda anulado el tono contraacutectil los vasos se dilatan pasivamente sin que variacutee la presioacuten interior mejorando asiacute su irrigacioacuten ~n proporcioacuten al aumento del rendishymiento

3 Regulacioacuten neurobonnonal Las autorreshyguladones de los dos paacuterrafos anteriores estaacuten ~upeditadas aquIacute a los nervios vasconstrictores (sistema nervioso simpaacutetico) y vasodilatadoshyres (sistema nervioso vegetativo) Las sustancias

tmiddot

222 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

transmisoras maacutes importantes del simpaacutetico son las catecolaminas adrenalina y noradrenalina hormonas procedentes del tejido cromafiacuten de la meacutedula adrenal Tambieacuten aumentan la presioacuten sanguiacutenea la serotoniacutena de los trombocitos y la renina producida en el aparato yuxtaglomerular del rintildeoacuten La uacuteltima desdobla la angiotensina de la globulina plasmaacutetica Son vasodilatadores ademaacutes delos ya mencioacutenados metabolitos COl y aacutecido laacutectico que se producen localmente la histamina sintetizada por las ceacutelulas cebadas y el grupo de las kinlnas Los resultados de la exshycitacioacuten pertenecen a los campos de la fisiologiacutea y la farmacologia Por eso no podemos tratarlos aquiacute detalladamente

4 Procesos celulares Las propiedades reoshyloacutegicas de la sangre (v el punto 8421) sobre todo la capacidad l1uyente de las ceacutelulas hemaacutetlshyCIIS influyen ademaacutes sobre el flujo de los capishylares de una manera no despreciable La peacutershydida de la deformabilidad de los eritrocitos (rishygidez) tras la acidosis puede ocluir los capilares Del mismo modo son capaces los gloacutebulos blanshycos de estrechar la luz o de obstruirla Esto puede suceder pasivamente por deteccioacuten o acshytivamente por efecto de adherencia (v el punto 8421) Como los granulocitos y monocitos se desviacutean tambieacuten siempre hacia los capilares de corriente maacutes raacutepida retardan alliacute el flujo y hashycen que vuelvan los gloacutebulos rojos a los conshyductos recorridos ahora por un torrente de mashyyor rapidez relativa El flujo aumenta de nuevo cuando los leucocitos han pasado por el vaso correspondiente Por tanto los gloacutebulos blanshycos participan decisivamente en el flujo altershynativo de la red vascular terminal

No puede saberse cuaacutel de los cuatro mecanismos determina en cada momento la regulacioacuten de la red terminal de manera espontaacutenea Es muy dificil coshynocer la sensibilidad de los distintos segmentos vasshyculares a los estiacutemulos nerviosos ya que eo las obshyservaciones intravitales se altera ya el tono a causa de la excitacioacuten del animal o de la necrosis Los factores humorales de la sangre circulante modifican tambieacuteo la sensibilidad en el lecho capilar (reaclivldadraquo)

Las contracciones espontaacuteneas oproducidas eXpeshyrimentalmente de las pequentildeas arterias y arteriolas pueden extenderse a segmentos vasculares mayores en forma de un espasmo vascular segmentario o se preshysentan soacutelo localmente La sucesioacuten alternativa de las contracciones y dilataciones determina deformacioshynes fusiformes de los vasos La reactividad a los estiacuteshymulos vasoconstrktores aumenta en sentido distal desde las pequentildeas arterias a las metrteriolas y los

esflnterres capilares Pero la contractilidad es aqul bastante maacutes flu~lonaria que en las arterias mayores La actMdad de los esiexcliexcloteres puede interrumpir soacutelo intennitentemente la corriente Pero si esta interrup_ cioacuten no implica la oclusioacuten total puede completarla la estenosis provocada por ejemplo por la retencioacuten transitoria de leucocitos

Algunas veacutenulas son extraordinariamente COntraacutecshytiles y muestran a menudo una actividad rltmica En condiciones fisioloacute~icas parecen reaccionar muy lenshytamente o no lo hacen mientras que en circunstiexcliexclncias patoloacutegicas se contraen espontaacutenea e intensamente

En resumen existen los siguientes factores determinantes de vasoconstriccioacuten o vasodilashytacioacuten Vasoconstriccioacuten adrenalina noradreshynaliacutena serotonina histamina en los vasos mashyyores prostaglandina angiotensina I y II er- ~ gotoxina pitresina efedrina fisostigmina clo- ruro de bario vagotomiacutea intensos estiacutemulos taacutectiles y acuacutesticos temperaturas inferiores a t 20middot Vasodilatacioacuten quininas acetilcolina hisshytamina en los vasos menores cisteiacutena glutashytioacuten sulfato de hierro glucagoacuten hipoxia narshycosis inflamacioacuten suentildeo temperaturas supeshyriores a 20 y diversos metabolitos en la hipeshyracidez de los tejidos

La misioacutenmaacutes importantedelared vascularlerminal aparte de la regulacioacuten general de la circulacioacuten es el intercambio de principio nutritivo con los tejidos Esta funcioacuten de los capilares no seriacutea posible si la coshyrriente liacutequida no disminuyera notablemente de veshylocidad a nivel de dicha red como indica la figura 8shy5 Por ejemplo en un capilar de la red mesenteacuterica es 500 veces maacutes lenta que en la arteria eferente resshypectiva La presioacuten sanguiacutenea en la rama capilar arshyterial es mayor que en la venosa De ahiacute que el 1(- tI quido sea impulsado en direccioacuten al tejido pericapilar cediendo a esa presioacuten En cambio en el segmento venoso predomina la presioacuten osmoacutetica de las proteiacutenas t hemaacuteticas cuyo poder hidroacutefilo hace posible que la corriente de liacutequidos se dirija de los tejidos a la luz de los capilares (presioacuten onrodca) La velocidad de la sangre vuelve a aumentar en las venas postcapishylares

l

8323 FJlDcloacuten aJtemante de la red vascular termIDaJ

E(illimerti i6tal d~capil~esdel organiexclsi1i~ egt tangtalto ciexclue Iasang~eno puede recorr~r~~iacute to~s 8imultaacute~~mnente Por es~ siempre ~e~

bullbull nenque estifelicluidos u~ en be~efici2~~ las aacutereascaplla~smaacutes ungidas gt~ti

1)

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 223

~

Art mesen - 27 cmlug

Velocidad de la sangre en la red terminal de mesenteacuterica

Esto es posible en un mismo oacutergano gracias a una funcioacuten alternante como trata de demosshytrar la figura 8-6 Para ello no esmiddotmiddotabsolutamente imprescindible que la regioacuten vecina quede toshytalmente desconectada como indica la figura por razones esquemaacuteticas Por ejemplo pueden esshytar soacutelo ocluidas regiones capilares completas en la musculatura y el sistema nervioso en beneshyficio de la motilidadmiddotde los vasos corresponshydientes al intestino y el hiacutegado por requerirlo asiacute la digestioacuten En cambio los capilares meshysenteacutericos estaacuten cerrados en los momentos de intensa actividad muscular o de incremento funshycional del sistema nervioso De igual modo la interrupcioacuten u oclusioacuten relativa de ciertas aacutereas vasculares hacen posible la dilatacioacuten de los vashysos que irrigan una gran regioacuten inflamada

r Si es necesaria la movilizacioacuten de las fuerzas defensivas de la sangre de la forma que sea el reposo fiacutesico (estabulacioacuten reposo en cama) fashyvorece este proceso La sangre disponible no basta para llenar los grandes vasos del corazoacuten si nO son respetadas las leyes de la irrigacioacuten regional alternante aunque la liberen los deshypoacutesitos que la contienen como son el bazo el hiacutegado el pulmoacuten y la musculatura seguacuten la especie Eso ocurre cuando hace falta irrigar a la vez un nuacutemero excesivo de regiones capilashyres Entonces se produce un choque hlpovoleacuteshymico Los grandes vasos y el corazoacuten se comshyportan en tal caso como en las grandes hemoshyrragias Si las pequentildeas arterias y arteriolas no experimentan a tiempo una constriccioacuten al meshynos local pero mejor si es general y transitoria (centralizacioacuten) sobreviene una paraacutelisis vasshy

cular total por viacutea refleja en la periferia con reshytencioacuten completa de la sangre Este estadio pashyraliacutetico del choque es irreversible

La anulacioacuten de algunas o muchas aacutereas cashypilares en ~eneficio de otras puede verificarse por una parte por contraccioacuten de las arterias preconectadas (fig 8-6) por otra mediante reshyduccioacuten de la irrigacioacuten desviaacutendose el volumen principal de sangre de la red terminal por las grandes anastomosis arteriovenosas o por los conductos centrales mencionados maacutes arriba Las fases de contraccioacuten duran entre unos seshygundos y pocos minutos en las irrigaciones alshyternantes El cambio en siacute necesita pocos seshygundos El nuacutemero total de las fases de conshytraccioacuten en el mesenterio en condiciones fisioshyloacutegicas debe predominar sobre el de dilatacioacuten lo cual corresponde a una isquemia relativa del lecho capilar Pero no es admisible que esta obshyservacioacuten realizada en el mesenterio tenga vashylidez tambieacuten para todos los oacuterganos Como se sabe la dilatacioacuten de la seccioacuten del aacuterea capilar del intestino es muy notable (500 veces en el intestino 300 veces en el pulmoacuten) Por consimiddot guiente las retenciones de sangre en el sistema vascular del esplaacutecnico son una causa del laquoshockraquo digna de tenerse en cuenta sobre todo en el cerdo Los oacuterganos parenquimatosos y entre ellos el hiacutegado y el rintildeoacuten principalmente pueden estar afectados tambieacuten de una manera particular en el colapso circulatorio perifeacuterico como tales oacuterganos de choqueraquo (v el punto 873)

833 Permeabilidad selectiva de 11 pared vascular

Este concepto significa que la seleccioacuten de las sustancias que pasan a los tejidos depende en primer teacutermino de la estructura variable de la pared de los vasos en cooperacioacuten con los meshydios intravascular y extra vascular La permeashybilidad en direcciOacuten al espacio extravascular no estaacute limitada a los capilares como antes se creiacutea sino que puede corresponder tambieacuten a las arshyteriolas y pequentildeas venas Concierne preferenshytemente a las veacutenulas (fig 8-3)

Ertpri~cipioacute no hay Ilinguna diferellcia~n tre lamiddot permeabiliacuted~dfisioloacutegicadetlts lasos para los co~ponentes acuosos la~ sustiuIacutecias

216 217 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

Fiacuteg 8-2 a) Tres ceacutelulas endoteliales (E) imbricadas (DZ) zoacutenula ocluyente manifiesta (flechas Z en la figura insertada) b) Pliegues marginales (RF) haces colaacutegenos subendoteliacuteales (K) luz (L) X 11 500 e) Corte transversal de la vaacutelvula auriculoventricular normal de un perro de 12 antildeos bajo al auriacutecula (AU) zona subaurieular con haces de fibras elaacutesticas (EL)

sustancia esponjosa estrecha (SP) en la fibrosa haces colaacutegenos anchos y librochos alargados semidelgado azul de toluidina aacute) Endocardioshy

sis de origen hormonal abombamiento del endotelio (E) tras reaccioacuten mesenquimatosa y multiplicacioacuten del tejido subendotelial despueacutes de administrar ACfH y DOCA durante varias semanas x 7600 e) Endocardiosiacutes espontaacutenea incipiente con excrecenshycia digitiforme de la auriacutecula en la ceacutelula endotelial (E) corpllsculos densos aislados (D) zona subaurishycular (SA) x 8000 f) Endocardiosis progresiva COn reaccioacuten mesenquimatosa en placa y multiplicacioacuten del tejido laxo en la zona subauricuJar (SA)abomshybamiento tuberoso del endotelio (E) sustancia esshy

(SP) luz (L) Corte semidelgado azul de toshy

a depoacutesitos tromboacuteticos secundarios de mayor o menor grado que pueden desprenderse y obstruir los vasos arteriales produciendo los llamados infartos (infarcire rellenar) partishycularmente en la red arterial terminal Los oacutershyganos maacutes amenazados son el rintildeoacuten y el bazo

Las embolias arteriales son mucho maacutes freshycuentes en la musculatura pero casi siempre pasan inadvertidas cliacutenicamente porque los animales no dan muestras de dolor si eacuteste no es intenso y porque la circulacioacuten colateral compensa faacutecilmente las anemias locales

8122 Procesos mJocaacuterdicos

La clasificacioacuten de las insuficiencias miocaacutershydiacutecas es discutible tanto en su aspecto cliacutenico como desde el punto de vista anatomopatoloacute_ gico Las investigaciones realizadas con anishymales de experimentacioacuten parecen justificar la importancia de los criterios fisiopatoloacutegiacutecos

1 Insuficiencia carencial agnda 2 Insuficiencia croacutenica de utilizacioacuten

Insuficiencia aguda del miocardio (insuficiencia carencial)

Se trata de alteraciones estructurales conseshycutivas a esfuerzos fiacutesicos y a Giversos trastorshynos metaboacutelicos debidos a una carencia aguda de fosfatos como tal fuente de gran riqueza energeacutetica (insuficiencia carencial) los cuales son responsables de la actividad mecaacutenica de los tejidos contraacutectiles Esta insuficiencia aguda con dilatacioacuten (latus = amplios) se puede proshyvocar experimentalmente mediante una anom directa

Los dos enlriacuteculOll experimentan ya una dilatacioacuten a los 15 segundos de estrangular la traacutequea para inteshyrrumpir la respiracioacuten Alcanzan el tamantildeo delinishytivo con un aumento que supera el 50 del diaacuteshymetro transversal diastoacutelico despueacutesde unos 5 a 6 mishynutos Como la vaacutelvula tricllspide no cierra va a este alto grado de dilatacioacuten se hace positivo el venoso Cromatograacuteficamente se puede comprobar que a los 60 segundos de asfixia esto es maacutes o menos en el momemo de la dilatacioacuten maacutexima se ha conshysumido maacutes del 90 de la fraccioacuten creatinfosfato El restablecimiento inmediato de la respiraciOacuteI) durante 2 minutos normaliza los valoreS de dicha fraccioacuten coincidiendo con la recuperacioacuten del volumen venshytricular primitivo En cambio si la anoxia persiste dushyrante unos 5 a 6 minutos cesa la actividad contraacutectil

Las circunstancias deben ser parecidas en los casos de anoxia indirecta por ejemplo en todos los procesos de asnxia emboliacuteas pulmonares

ltfI

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1Ij J cer obstaacuteculos en la circulacioacuten (estenosis valshy

TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

oclusiones coronarias e infartos miocaacuterdicos como igualmente durante la permanencia proshylongada a grandes alturas La insuficiencia carshydiaca por extenuacioacuten o a consecuencia de arrit mias y sobre todo en el laquoShockraquo es debida en uacuteltimo extremo a una carencia de oxiacutegeno tamshybieacuten Las intoxicaciones por el moooacutexido de carshybono anhiacutedrido carboacutenico y cianoacutegeno producen asimismo una anoxia indirecta

En todos los casos mencionados hay que esshyperar un sustrato morfoloacutegico de la misma natushyraleza Las primeras alteraciones se encuentran en las mitocondriacuteas y en el retiacuteculo endoplasshymaacutetico La elongacioacuten de las fibras es debida a la dilatacioacuten de los sarcoacutemeros

La longitud de eacutestos en el corazoacuten afecto de rigidez cadaveacuterica en el hombre los animales alcanza un promedio aproximado de micras llega a 21 mishycras en la diaacutestole y a 23 en la dilatacioacuten aguda en casos excepcionales mide hasta 38middotcras El sarcoshylema el tejido conjuntivo imersticial y la textura del

tejido del pericardio limitan la dilatacioacuten El lo hace de forma no despreciable

Jniexcliexcluficiencla eardiacuteaCa croacutenica por hipertrofia (msuficlencia de utilizacioacuten)

Contrariamente a la insuficiencia carencial en esta forma hay fosfato en cantidad sufishyciente pero sin que pueda ser movilizado en la medida necesaria para la activacioacuten contraacutectil (iacutensuDciencia de utilizacioacuten) Seguacuten FLECKENSshyTElN el calcio sobre todo no se difunde desde la superficie de las fibras hacia su interior Esto puede ser debido a lesiones estructurales del reshytiacuteculo endoplasmaacutetico o al aumento del radio de las fibras en el curso de la hipertrofia cardiacuteaca

La experiencia eliniea ensentildea que las sales de calshycio los eardioglueoacutesidos y los simpaticomimeacuteticos acshytivan de nuevo la utilizacioacuten de los fosfatos ricos en energiacutea y de ahiacute que supriman la insuficiencia Sin embargo estas sustancias carecen de efectividad en la insuficiencia carencial

En el primer plano de la patologiacutea estaacute la hishypertrofia con aumento de tamantildeo de las fibras del miocardio_ Puede ser debiacuteda a un esfuerzo mashyyor de la musculatura del coraioacuten a consecuenshycia del ejercicio fiacutesico (entrenamiento) oinishydarse cuando el trabajo cardiacuteaco tiene que venshy

vulanis o cambios de la seccioacuten vascular por hishypertensioacuten en la periferia o impedimento del flujo sanguiacuteneo por el pulmoacuten con hipertrofia del corazoacuten derecho [cor pulmonaleJ) En la hishypertrofia se forman nuevas proteiacutenas contraacutectiles y aumenta finalmente el grosor de las fibras musculares El crecimiento longitudinal cambia tambieacuten por fonnarse nuevas de tales fibras Para l~ funcioacuten es importante el incremento simiddot multaacuteneo del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico El aumiddot mentode las mltocondrias puede comprobarse ya a la media hora del entrenamiento de las ratas para la natacioacuten

El grado maacuteximo de hipertrofIa causada por el onmiddot trenamiento se alcanza entre las 2 y 3 horas (60 ~ lit incremento ponderal) Una vez interrumpidos 101 ejercicios el peso recupera su valor nonnal en 4 manas El llamado peso criacutetico del corazoacuten con un incremento ponderal aproximado del 50 se 111middot Canza en la hipertrofia patoloacutegica o en la originada por el ejercicio flsico

Desde hace antildeos es objeto de discusioacuten la causa de este traacutensito entre la adaptacioacuten fisllgt loacutegica deseable y la insuficiencia cardiaca con dilatacioacuten e hipertrofia En este sentido entran en consideracioacuten dos viacuteas patogeacutenicas de impormiddot tancia diversa

1 El aumento del grosor de las fibras del miocardio alarga demasiado el trayecto de la dimiddot fusioacuten para el calcio especialmente Esta insumiddot ficiencia de utilizacioacuten puede obedecer asishymismo a lesiones estructurales de los tuacutebulos transversales I

2 El sistema arterial no es capaz ya de mantener el aprovisionamiento de O de las grandes masas de fibriacutellas Entonces pasa al prishymer plano la necesidad de irrigacioacutenraquo a nivel comiddot ronario menos en cambio el nuacutemero de camiddot pilares que pennanece constante La relacioacuten entre los capilares y las fibras del miocardio persiste tambieacuten en el corazoacuten hipertrofiado_ El nuacutemero de estos vasos aumenta proporcionalshymente cuando se multiplican las fibras por esshycisioacuten longiacutetudinal si el corazoacuten no ha alcanzado el peso criacutetico La necesidad de oxiacutegeno y calcio es mayor al progresar la hipertrofia El efecto uacutetil o sea la relacioacuten entre el trabajo efectivo y la produccioacuten de energiacutea disminuye y el coshyrazoacuten deja de funcionar

La dilatacioacuten que precede a la insuficiencia del corazoacuten con hipertrofia croacutenica no se caracshyteriza por una expansioacuten fibrilar como en la inshy

ii11 218 TRATADO DE ANATOMIA PATOL60lCA OINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 219

suficiencia aguda sino por un desplazamiento de las fibras (dilatacioacuten de la estructura) Este fenoacutemeno es debido a las pequentildeas necrosis foshycales que se producen por hiponutricioacuten

Formas de la lesioacuten directa del miocardio

Miocarditis no purulenta

Las lesiones sustanciales del corazoacuten pueden originarse con rapidez o lentitud sobre lodo en las mioearditis de los animales Las miocarditis son predominantemente decaraacutecler no purulento y de origen viacuterico por ejemplo en el curso de la Illosopeda bovina t porcina y en la llamada

cerdo Pero pueden camarlas tambieacuten las bacterias (pullorosis de las aves) La etiologla es desconocida en mushychos casos Posiblemente se trate de proliferashyciones linfocelulares y plasmacelulares como expresioacuten de la formacioacuten de anticoerpos Anaacuteshylogos procesos son tambieacuten la causa de las mioshycarditis no purulentas de escasa consideracioacuten del mal rojo croacutenico Es evidente que las mioshycarditis de los animales domeacutesticos representan una causa maacutes frecuente de insuficiencia carshydiaca que en el hoacutembre en el que soacutelo el 2 de ellas es responsable deacute esta alteracioacuten

Miocarditis puniexcllenla

Los procesos purulentos de regiones proacuteximas -por ejemplo en las pericarditis- o alejadas (metaacutestasis) pueden ocasionar tambieacuten insufishyciencias por lesioacuten sustancial del miocardio Por uacuteltimo son discutibles patogeacutenicamente las alshyteraciones inflamatorias de naturaleza prefeshyrentemente no purulenta que padece el cerdo en el curso de la muerte cardiacuteaca idiopaacutetica y de la cardiopatiacuteaacutemruliforme

IflSuficieniquestia cardiacuteaca croacutenica sin causa comprobable

Se observa especialmente en el perro y el cashyballo en tanto que la insuficiencia cardiaca aguda se presenta con frecuencia en el cerdo El corazoacuten de eacuteste se caracteriza por una relashycioacuten sfstole-diaacutestole desfavorable y muestra ya un aumento considerable de la frecuencia al

t menor esfuerzo A esto se une una deficiente recuperacioacuten e irrigacioacuten del miocardio

El lanado vacuno explotado en reacutegimen de pastoreo en los Andes padece una insuficiencia cardraca bien definida Se trata de una insufishyciencia del corazoacuten derecho conocida con el nombre de BrlsketmiddotDisease o mal de montantildea observada hasta ahora soacutelo en los animales que viven en alturas superiores a los 2000 m en las Montantildeas Rocosas y en la Cordillera sudshyaacutemericana Estaacuten predispuestas en particular las razas muy selectas (Hereford Aberdeen-Anshygus) o procedentes de la llanura La causa reshyside en el descenso de la tensioacuten de oxigeno del aire (v el punto 523) Pero el mecanismo pashytogeacutenico no estaacute aclarado toda vez que las alshyteraciones pulmonares no pueden ocasionar la fJ gran dilatacioacuten cardiacuteaca debido a su escaso grado

apreciables en el pulmoacuten son las hipertrofias de la pared de los Vasos arteriales y enshyfisemas de diversa jntensidad Las investigaciones comparativas realizadas recientemente en los habi~ tantes de los Andes han revelado que la causa de la

lImonar es la obstruccioacuten de la red vasshypor modificaciones de la viscosidad de

la sangre La concentracioacuten de eacutesta a jiexclfandes alturas aumenta los eritrOCllOS y da lu~ar finalmente a de trombos

8123 Alteraciones a nivel de los vasos eoronarlos

Estas alteraciones pueden ser causa tambieacuten flJ

de una insuficiencia cardiacuteaca Asi en los carshyniacutevoros el cerdo y las aves se observan estenosis vasculares escleroacuteticas En otras especies son exshy

~)

cepcionales No desempentildean en absoluto un papel tan importante como en la arteriosclerosis del hombre No hay que menospreciar el trasshytorno funcional de la circulacioacuten a causa de las calcificaciones subiacutentimas de los vasos atribuishybies a las sobredosis de vitamina D

La oclusioacuten parcial o total de los vasos coroshynarios priva al miocardio de oxiacutegeno y puede ocasionar la ya mencionada insuficiencia En los casos de obstruccioacuten arterial se produce tambieacuten el infarto cardiacuteaco en los animales igual qlle en el hombre es decir la necrosis del mioshycardio por anoxia

Las consecuencias de la insuficiencia cardiacuteaca son las manifestaciones de estasis en diversos fl

4

l oacuterganos dependiendo del lado afectado del coshyrazoacuten como ya dijimos al principio de este cashypiacutetulo El mal de montantildea al que nos hemos referido maacutes arriba puede servir de ejemplo de los efectos de la insuficiencia derecha parshyticularmente frecuente en los animales A este respecto son muy patentes los edemas en la reshygioacuten inferior del toacuterax los cuales se extienden a veces en direccioacuten craneal hasta el espacio mandibular y caudiexclllmente hasta la mama Las mucosas visibles estaacuten cianoacuteticas En las yugushylares puede observarse el pulso venoso La esshytasis repercute ademaacutes sobre el territorio del esshyplaacutecnico en forma de una diarrea croacutenica y en la circulacioacuten de la porta por estancamiento reshytroacutegrado en el sistema de vasos hepaacuteticos con la consiguiente cirrosis

82 Trastornos circulatorios por parte

de los grandes vasos

Los vasos grandes y medianos intercalados entre el coraron yla red vascular terminal deshysempentildean un papel subordinado en los animashyles domeacutesticos como caacuteusa de trastornos circushylatorios En cambio los vasos medianos del hombre ocupan el primer plano en la patologiacutea vascular humana por ser muy propensos a sufrir lesiones arterioscleroacuteticas Las angiopatiacuteas deshybidas a la arteriosclerosis son raras en los anishymales domeacutesticos En el punto 7537 hemos tratado su patogenia

(1

83 Trastornos circulatrios por parte de la red vascular terminal

Su importancia es todaviacutea mayor en Pato loshygiacutea Veterinaria por cuanto las lesiones graves de arteriosclerosis de los vasos grandes v iexclr~~ dianas carecen del intereacutes que tienen en bre debido a su rara presentacioacuten La red vasshycular terminal es responsable ademaacutes de la dis tribucioacuten de la sangre en el organismo y participa decisivamente en la regulacioacuten de la presldn sanshyguiacutenea con sus segmentos musculares bull De ahiacute

~ que el trastorno de su funcioacuten conduzca al ca-

lapso circulatorio al laquoshockraquo o a la propensioacuten a sufrirlo Para el diagnoacutestico morfoloacutegico del colapso circulatorio es importante que el estado de replecioacuten de la red terminal no esteacute muy alshyterado desiexclrueacutes de la muerte de tal forma que de la distribucioacuten postmortal de la sangre en los oacuterganos pueda deducirse el estado funcional inshytravital de la circulacioacuten Pero es necesario que el cliacutenico conozca tambieacuten la funcioacuten regulashy

red vascular terminal para saber insshyterapeacuteutica adecuada que proteia la

en las infecciones e xicaCIacuteones graves

831 Estructura y funcioacuten de la red vascular terminal

8311 la red vascniar tenninal eomo unidad funcional

Las investigaciones sobre la regulacioacuten de la red vascular terminal han aportado importantes datos uacuteltimamente A pesar de todo nuestros conocimientos siguen siendo incompletos toshydaviacutea en relacioacuten con la importancia funcional destacada de esta parcela de la circulacioacuten La figura 8-3 indica que a la citada red pertenece la unidad funcional de las pequentildeas arterias de las arteriolas de los precapilares de los capilares y de las venas postcapilares maacutes pequentildeas o sea de las llamadas veacutenulas La figura muestra adeshymaacutes los caracteres anatoacutemicos asi como el tashymantildeo de cada tipo de vaso y su importancia funshycional Aparte de esto pone tambieacuten de relieve que el sistema capilar propiamente dicho puede partir de vasos precapilares de estructura muy diversa (arteriola terminal conducto central con arteriola o capilar provisto de esffnter) La expresioacuten laquolecho capilarraquo utilizada en la biblioshygrafiacutea angloamericana se limita a los vasos cashypilares propiamente dichos y a las venas postshycapilares maacutes pequentildeas pero excluye las arteshyrias de calibre maacutesreducido

83J~ Formas de la red vascnlar tenninal seguacuten los CIacutelpDos

La funcioacuten de la red vascular terminal no es igual en todos los oacuterganos Esto es evidente si comparamos la estructura morfoloacutegica

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220 ~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

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Fiacuteg 8-3 Tipos de vasos sanguiacuteneos y sus funciones

El llamado tipo claacutesico (fig 8-4) no es maacutes que una simplificacioacuten graacutefica del curso del lecho capilar No corresponde a la realidad El tipo en puente se caraeshytenza por un vaso de curso recto muscular discontinua en la porci mas de estrangulacioacuten musculares en la la salida de los capilares ramificados en red Este vaso llamado tambieacuten conduclll central (av-bridge) canaliza la circulacioacuten en reposo mientras que por los capilares laterales fluye la sangre nutricia soacutelo faculshytaivamente cuando lo permite el mecanismo de esshytrangulacioacuten Este tipo representa una particularidad regional del lecho capilar especialmente en el meshysenterio pero se observa tambieacuten con una disposicioacuten anaacuteloga en otras aacutereas de la red terminal El tipo en red es bastante frecuente Por ejemplo en la musshyculatura del tejido subcutaacuteneo no posee vasos CO

municantes arteriovenosos del tipo precapilar En cambio en otras zonas de la red lo mismo q llamada micromalla se observan anastomosis venosas en forma de vasos musculosos del tipo de las arterias maacutes pequentildeas o arteriolas colateralmente a la red capilar El tipo en Iam es una forma especial Se encuenlra en las membranas sinoviales en el ojo en determinadas regiones de la piel y modificado en los glomeacuterulos Todos estos oacuterganos estaacuten sujetos a unas condiciones especiales de permeabilidad Son a la vez zonas predilectas de las enfermedades reumatoides en el hombre y los animales porque el comportashymiento hemostaacutetico dispar de los lazos capilares fashycilitan posiblemente la colonizacioacuten de agentes pashytoacutegenos y de complejos inmunitarios en esos lugares

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11

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La presencia frecuente de anastomosis arteshyriovenosas en la mayoriacutea de las redes vasculares terminales indica que eacutestas pueden desconecshytarse durante maacutes o menos tiempo del torrente circulatorio De todos modos en esta fase de reposo se observa tambieacuten una escasa corrienlAl de plasma ( Plasma-Skimming) Por otro lado a veces se advierte una inversioacuten transitoria de la corriente en direccioacuten a la red capilar en la vena eferente En estas observaciones es esenshycial que la funcioacuten de las anastomosis soacutelo camshybia en casos raros entre la contraccioacuten y la dishy latacioacuten maacutexima en condiciones fisioloacutegicas Por tanto las alteraciones moderadas de la luz explican las lI)uacuteltiples variaciones que puede exshyperimentar la irrigacioacuten de las aacutereas de la red vascular

832 Regulacioacuten de la red vascular terminal

8321 Participacioacuten pasIacutela de los capUares

i TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 221 a

k ~E~ conejoF~ V~~___ ~iexcl)ji (ll) n1 _7 i)(X) (( j tyA I 1 ) ~ iexcliii I

( I lit U Iiexcliexcliexcl gtlt 1 1- -~

Antes se creiacutea que los capilares eran capaces tambieacuten de contraerse Pero carecen de ceacutelulas

musculares agregadas pues constan soacutelo del enshyt dotelio la membrana basal y los pericitos disshy

puestos discontinuamente alrededor del tubo capilar Aunque hay que convenir que en conshydiciones normales no desarrollan ninguna actishyvidad reguladora los capilares pueden estreshychar su luz cuando COncurren estiacutemulos pato-

En lecto con el microscopio electroshyse observan entontildeces elevaciones de las

ceacutelulas endoteliales coincidiendo con el acortamiento de las prolongaciones del citoshyplasma por lo que se abren las ventanas intershycelulares y a la vez se reduce la luz En los trasshytornos circulatorios locales pueden producirse incluso estenosis irreversibles del tubo capilar por hinchazoacuten y adherencia No es extrantildeo que estos pequentildeos vasos sufran despueacutes una como

pleta Involucioacuten

~

8322 Participacioacuten activa y pasiva de las arteriolas precapilares y de las venas ppstcapllares

La musculatura vascular lisa responsable del flujo de la sangre en la red terminal es un sincitio funcional agregado en espiral a las arteriolas y pequentildeas Venas Regula el volumen del flujo sanguiacuteneo mediante camshybios de su longitud que pueden llegar hasta el 300 A estos cambios extremos corresponde una variacioacuten del flujo de hasta el 8000 ro En el centro de la funshy

~ cioacuten reguladora estaacuten las arteriolas que actuacutean como llaves de paso Por tanto son las que deciden la meshydida en que ha de permanecer aumentar o disminuir el flujo sangurneo procedente de los grandes vasos deti

1 i bull L

I

_ Fiacuteg 8middot4 Tipos de redes capishylares

acuerdo con las necesidades fisioloacutegicas o patoloacutegishycas Los mecanismos reguladores del Dujo son de nashyluraleza local (de origen mioacutegeno y metaboacuteHco) Estaacuten supeditados ademaacutes a influencil)S de orden superior (neurohonnonales) y los complican facultativamente los proeesos celulares Inlravasculares (oclusioacuten de la luz por parte de las ceacutelulas

1 Autorregulacioacuten mloacutegena Estaacute basada en la capacidad de las ceacutelulas musculares lisas para permanecer en un estado de contraccioacuten media durante mucho tiempo independientemente de la inervacioacuten La inestabilidad de las membrashynas para los iones de calcio ocupa el primer plano de la regulacioacuten de este tono de reposo La permeabilidad es grande cuando la ceacutelula musshycular lisa estaacute bajo tensioacuten El calcio que inshygresa activa los filamentos contraacutectiles y garanshytiza el tono basal y la autorregulacioacuten mioacutegena Asiacute la musculatura de los vasos se acorta cada

sube la presioacuten intravascular y estrecha la luz en los tejidos no inervados

2 AutorregIacutellacioacuten metaboacutelica La acumumiddot lacioacuten de CO~ aacutecido laacutectico y iones de potasio en los tejidos interrumpe la actividad permanente normal del aparato contraacutectil Eacuteste es el caso cada vez que sucede una activacioacuten normal de las ceacutelulas y especialmente en cirClinstancias pashytoloacutegicas De esta forma queda anulado el tono contraacutectil los vasos se dilatan pasivamente sin que variacutee la presioacuten interior mejorando asiacute su irrigacioacuten ~n proporcioacuten al aumento del rendishymiento

3 Regulacioacuten neurobonnonal Las autorreshyguladones de los dos paacuterrafos anteriores estaacuten ~upeditadas aquIacute a los nervios vasconstrictores (sistema nervioso simpaacutetico) y vasodilatadoshyres (sistema nervioso vegetativo) Las sustancias

tmiddot

222 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

transmisoras maacutes importantes del simpaacutetico son las catecolaminas adrenalina y noradrenalina hormonas procedentes del tejido cromafiacuten de la meacutedula adrenal Tambieacuten aumentan la presioacuten sanguiacutenea la serotoniacutena de los trombocitos y la renina producida en el aparato yuxtaglomerular del rintildeoacuten La uacuteltima desdobla la angiotensina de la globulina plasmaacutetica Son vasodilatadores ademaacutes delos ya mencioacutenados metabolitos COl y aacutecido laacutectico que se producen localmente la histamina sintetizada por las ceacutelulas cebadas y el grupo de las kinlnas Los resultados de la exshycitacioacuten pertenecen a los campos de la fisiologiacutea y la farmacologia Por eso no podemos tratarlos aquiacute detalladamente

4 Procesos celulares Las propiedades reoshyloacutegicas de la sangre (v el punto 8421) sobre todo la capacidad l1uyente de las ceacutelulas hemaacutetlshyCIIS influyen ademaacutes sobre el flujo de los capishylares de una manera no despreciable La peacutershydida de la deformabilidad de los eritrocitos (rishygidez) tras la acidosis puede ocluir los capilares Del mismo modo son capaces los gloacutebulos blanshycos de estrechar la luz o de obstruirla Esto puede suceder pasivamente por deteccioacuten o acshytivamente por efecto de adherencia (v el punto 8421) Como los granulocitos y monocitos se desviacutean tambieacuten siempre hacia los capilares de corriente maacutes raacutepida retardan alliacute el flujo y hashycen que vuelvan los gloacutebulos rojos a los conshyductos recorridos ahora por un torrente de mashyyor rapidez relativa El flujo aumenta de nuevo cuando los leucocitos han pasado por el vaso correspondiente Por tanto los gloacutebulos blanshycos participan decisivamente en el flujo altershynativo de la red vascular terminal

No puede saberse cuaacutel de los cuatro mecanismos determina en cada momento la regulacioacuten de la red terminal de manera espontaacutenea Es muy dificil coshynocer la sensibilidad de los distintos segmentos vasshyculares a los estiacutemulos nerviosos ya que eo las obshyservaciones intravitales se altera ya el tono a causa de la excitacioacuten del animal o de la necrosis Los factores humorales de la sangre circulante modifican tambieacuteo la sensibilidad en el lecho capilar (reaclivldadraquo)

Las contracciones espontaacuteneas oproducidas eXpeshyrimentalmente de las pequentildeas arterias y arteriolas pueden extenderse a segmentos vasculares mayores en forma de un espasmo vascular segmentario o se preshysentan soacutelo localmente La sucesioacuten alternativa de las contracciones y dilataciones determina deformacioshynes fusiformes de los vasos La reactividad a los estiacuteshymulos vasoconstrktores aumenta en sentido distal desde las pequentildeas arterias a las metrteriolas y los

esflnterres capilares Pero la contractilidad es aqul bastante maacutes flu~lonaria que en las arterias mayores La actMdad de los esiexcliexcloteres puede interrumpir soacutelo intennitentemente la corriente Pero si esta interrup_ cioacuten no implica la oclusioacuten total puede completarla la estenosis provocada por ejemplo por la retencioacuten transitoria de leucocitos

Algunas veacutenulas son extraordinariamente COntraacutecshytiles y muestran a menudo una actividad rltmica En condiciones fisioloacute~icas parecen reaccionar muy lenshytamente o no lo hacen mientras que en circunstiexcliexclncias patoloacutegicas se contraen espontaacutenea e intensamente

En resumen existen los siguientes factores determinantes de vasoconstriccioacuten o vasodilashytacioacuten Vasoconstriccioacuten adrenalina noradreshynaliacutena serotonina histamina en los vasos mashyyores prostaglandina angiotensina I y II er- ~ gotoxina pitresina efedrina fisostigmina clo- ruro de bario vagotomiacutea intensos estiacutemulos taacutectiles y acuacutesticos temperaturas inferiores a t 20middot Vasodilatacioacuten quininas acetilcolina hisshytamina en los vasos menores cisteiacutena glutashytioacuten sulfato de hierro glucagoacuten hipoxia narshycosis inflamacioacuten suentildeo temperaturas supeshyriores a 20 y diversos metabolitos en la hipeshyracidez de los tejidos

La misioacutenmaacutes importantedelared vascularlerminal aparte de la regulacioacuten general de la circulacioacuten es el intercambio de principio nutritivo con los tejidos Esta funcioacuten de los capilares no seriacutea posible si la coshyrriente liacutequida no disminuyera notablemente de veshylocidad a nivel de dicha red como indica la figura 8shy5 Por ejemplo en un capilar de la red mesenteacuterica es 500 veces maacutes lenta que en la arteria eferente resshypectiva La presioacuten sanguiacutenea en la rama capilar arshyterial es mayor que en la venosa De ahiacute que el 1(- tI quido sea impulsado en direccioacuten al tejido pericapilar cediendo a esa presioacuten En cambio en el segmento venoso predomina la presioacuten osmoacutetica de las proteiacutenas t hemaacuteticas cuyo poder hidroacutefilo hace posible que la corriente de liacutequidos se dirija de los tejidos a la luz de los capilares (presioacuten onrodca) La velocidad de la sangre vuelve a aumentar en las venas postcapishylares

l

8323 FJlDcloacuten aJtemante de la red vascular termIDaJ

E(illimerti i6tal d~capil~esdel organiexclsi1i~ egt tangtalto ciexclue Iasang~eno puede recorr~r~~iacute to~s 8imultaacute~~mnente Por es~ siempre ~e~

bullbull nenque estifelicluidos u~ en be~efici2~~ las aacutereascaplla~smaacutes ungidas gt~ti

1)

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 223

~

Art mesen - 27 cmlug

Velocidad de la sangre en la red terminal de mesenteacuterica

Esto es posible en un mismo oacutergano gracias a una funcioacuten alternante como trata de demosshytrar la figura 8-6 Para ello no esmiddotmiddotabsolutamente imprescindible que la regioacuten vecina quede toshytalmente desconectada como indica la figura por razones esquemaacuteticas Por ejemplo pueden esshytar soacutelo ocluidas regiones capilares completas en la musculatura y el sistema nervioso en beneshyficio de la motilidadmiddotde los vasos corresponshydientes al intestino y el hiacutegado por requerirlo asiacute la digestioacuten En cambio los capilares meshysenteacutericos estaacuten cerrados en los momentos de intensa actividad muscular o de incremento funshycional del sistema nervioso De igual modo la interrupcioacuten u oclusioacuten relativa de ciertas aacutereas vasculares hacen posible la dilatacioacuten de los vashysos que irrigan una gran regioacuten inflamada

r Si es necesaria la movilizacioacuten de las fuerzas defensivas de la sangre de la forma que sea el reposo fiacutesico (estabulacioacuten reposo en cama) fashyvorece este proceso La sangre disponible no basta para llenar los grandes vasos del corazoacuten si nO son respetadas las leyes de la irrigacioacuten regional alternante aunque la liberen los deshypoacutesitos que la contienen como son el bazo el hiacutegado el pulmoacuten y la musculatura seguacuten la especie Eso ocurre cuando hace falta irrigar a la vez un nuacutemero excesivo de regiones capilashyres Entonces se produce un choque hlpovoleacuteshymico Los grandes vasos y el corazoacuten se comshyportan en tal caso como en las grandes hemoshyrragias Si las pequentildeas arterias y arteriolas no experimentan a tiempo una constriccioacuten al meshynos local pero mejor si es general y transitoria (centralizacioacuten) sobreviene una paraacutelisis vasshy

cular total por viacutea refleja en la periferia con reshytencioacuten completa de la sangre Este estadio pashyraliacutetico del choque es irreversible

La anulacioacuten de algunas o muchas aacutereas cashypilares en ~eneficio de otras puede verificarse por una parte por contraccioacuten de las arterias preconectadas (fig 8-6) por otra mediante reshyduccioacuten de la irrigacioacuten desviaacutendose el volumen principal de sangre de la red terminal por las grandes anastomosis arteriovenosas o por los conductos centrales mencionados maacutes arriba Las fases de contraccioacuten duran entre unos seshygundos y pocos minutos en las irrigaciones alshyternantes El cambio en siacute necesita pocos seshygundos El nuacutemero total de las fases de conshytraccioacuten en el mesenterio en condiciones fisioshyloacutegicas debe predominar sobre el de dilatacioacuten lo cual corresponde a una isquemia relativa del lecho capilar Pero no es admisible que esta obshyservacioacuten realizada en el mesenterio tenga vashylidez tambieacuten para todos los oacuterganos Como se sabe la dilatacioacuten de la seccioacuten del aacuterea capilar del intestino es muy notable (500 veces en el intestino 300 veces en el pulmoacuten) Por consimiddot guiente las retenciones de sangre en el sistema vascular del esplaacutecnico son una causa del laquoshockraquo digna de tenerse en cuenta sobre todo en el cerdo Los oacuterganos parenquimatosos y entre ellos el hiacutegado y el rintildeoacuten principalmente pueden estar afectados tambieacuten de una manera particular en el colapso circulatorio perifeacuterico como tales oacuterganos de choqueraquo (v el punto 873)

833 Permeabilidad selectiva de 11 pared vascular

Este concepto significa que la seleccioacuten de las sustancias que pasan a los tejidos depende en primer teacutermino de la estructura variable de la pared de los vasos en cooperacioacuten con los meshydios intravascular y extra vascular La permeashybilidad en direcciOacuten al espacio extravascular no estaacute limitada a los capilares como antes se creiacutea sino que puede corresponder tambieacuten a las arshyteriolas y pequentildeas venas Concierne preferenshytemente a las veacutenulas (fig 8-3)

Ertpri~cipioacute no hay Ilinguna diferellcia~n tre lamiddot permeabiliacuted~dfisioloacutegicadetlts lasos para los co~ponentes acuosos la~ sustiuIacutecias

ii11 218 TRATADO DE ANATOMIA PATOL60lCA OINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 219

suficiencia aguda sino por un desplazamiento de las fibras (dilatacioacuten de la estructura) Este fenoacutemeno es debido a las pequentildeas necrosis foshycales que se producen por hiponutricioacuten

Formas de la lesioacuten directa del miocardio

Miocarditis no purulenta

Las lesiones sustanciales del corazoacuten pueden originarse con rapidez o lentitud sobre lodo en las mioearditis de los animales Las miocarditis son predominantemente decaraacutecler no purulento y de origen viacuterico por ejemplo en el curso de la Illosopeda bovina t porcina y en la llamada

cerdo Pero pueden camarlas tambieacuten las bacterias (pullorosis de las aves) La etiologla es desconocida en mushychos casos Posiblemente se trate de proliferashyciones linfocelulares y plasmacelulares como expresioacuten de la formacioacuten de anticoerpos Anaacuteshylogos procesos son tambieacuten la causa de las mioshycarditis no purulentas de escasa consideracioacuten del mal rojo croacutenico Es evidente que las mioshycarditis de los animales domeacutesticos representan una causa maacutes frecuente de insuficiencia carshydiaca que en el hoacutembre en el que soacutelo el 2 de ellas es responsable deacute esta alteracioacuten

Miocarditis puniexcllenla

Los procesos purulentos de regiones proacuteximas -por ejemplo en las pericarditis- o alejadas (metaacutestasis) pueden ocasionar tambieacuten insufishyciencias por lesioacuten sustancial del miocardio Por uacuteltimo son discutibles patogeacutenicamente las alshyteraciones inflamatorias de naturaleza prefeshyrentemente no purulenta que padece el cerdo en el curso de la muerte cardiacuteaca idiopaacutetica y de la cardiopatiacuteaacutemruliforme

IflSuficieniquestia cardiacuteaca croacutenica sin causa comprobable

Se observa especialmente en el perro y el cashyballo en tanto que la insuficiencia cardiaca aguda se presenta con frecuencia en el cerdo El corazoacuten de eacuteste se caracteriza por una relashycioacuten sfstole-diaacutestole desfavorable y muestra ya un aumento considerable de la frecuencia al

t menor esfuerzo A esto se une una deficiente recuperacioacuten e irrigacioacuten del miocardio

El lanado vacuno explotado en reacutegimen de pastoreo en los Andes padece una insuficiencia cardraca bien definida Se trata de una insufishyciencia del corazoacuten derecho conocida con el nombre de BrlsketmiddotDisease o mal de montantildea observada hasta ahora soacutelo en los animales que viven en alturas superiores a los 2000 m en las Montantildeas Rocosas y en la Cordillera sudshyaacutemericana Estaacuten predispuestas en particular las razas muy selectas (Hereford Aberdeen-Anshygus) o procedentes de la llanura La causa reshyside en el descenso de la tensioacuten de oxigeno del aire (v el punto 523) Pero el mecanismo pashytogeacutenico no estaacute aclarado toda vez que las alshyteraciones pulmonares no pueden ocasionar la fJ gran dilatacioacuten cardiacuteaca debido a su escaso grado

apreciables en el pulmoacuten son las hipertrofias de la pared de los Vasos arteriales y enshyfisemas de diversa jntensidad Las investigaciones comparativas realizadas recientemente en los habi~ tantes de los Andes han revelado que la causa de la

lImonar es la obstruccioacuten de la red vasshypor modificaciones de la viscosidad de

la sangre La concentracioacuten de eacutesta a jiexclfandes alturas aumenta los eritrOCllOS y da lu~ar finalmente a de trombos

8123 Alteraciones a nivel de los vasos eoronarlos

Estas alteraciones pueden ser causa tambieacuten flJ

de una insuficiencia cardiacuteaca Asi en los carshyniacutevoros el cerdo y las aves se observan estenosis vasculares escleroacuteticas En otras especies son exshy

~)

cepcionales No desempentildean en absoluto un papel tan importante como en la arteriosclerosis del hombre No hay que menospreciar el trasshytorno funcional de la circulacioacuten a causa de las calcificaciones subiacutentimas de los vasos atribuishybies a las sobredosis de vitamina D

La oclusioacuten parcial o total de los vasos coroshynarios priva al miocardio de oxiacutegeno y puede ocasionar la ya mencionada insuficiencia En los casos de obstruccioacuten arterial se produce tambieacuten el infarto cardiacuteaco en los animales igual qlle en el hombre es decir la necrosis del mioshycardio por anoxia

Las consecuencias de la insuficiencia cardiacuteaca son las manifestaciones de estasis en diversos fl

4

l oacuterganos dependiendo del lado afectado del coshyrazoacuten como ya dijimos al principio de este cashypiacutetulo El mal de montantildea al que nos hemos referido maacutes arriba puede servir de ejemplo de los efectos de la insuficiencia derecha parshyticularmente frecuente en los animales A este respecto son muy patentes los edemas en la reshygioacuten inferior del toacuterax los cuales se extienden a veces en direccioacuten craneal hasta el espacio mandibular y caudiexclllmente hasta la mama Las mucosas visibles estaacuten cianoacuteticas En las yugushylares puede observarse el pulso venoso La esshytasis repercute ademaacutes sobre el territorio del esshyplaacutecnico en forma de una diarrea croacutenica y en la circulacioacuten de la porta por estancamiento reshytroacutegrado en el sistema de vasos hepaacuteticos con la consiguiente cirrosis

82 Trastornos circulatorios por parte

de los grandes vasos

Los vasos grandes y medianos intercalados entre el coraron yla red vascular terminal deshysempentildean un papel subordinado en los animashyles domeacutesticos como caacuteusa de trastornos circushylatorios En cambio los vasos medianos del hombre ocupan el primer plano en la patologiacutea vascular humana por ser muy propensos a sufrir lesiones arterioscleroacuteticas Las angiopatiacuteas deshybidas a la arteriosclerosis son raras en los anishymales domeacutesticos En el punto 7537 hemos tratado su patogenia

(1

83 Trastornos circulatrios por parte de la red vascular terminal

Su importancia es todaviacutea mayor en Pato loshygiacutea Veterinaria por cuanto las lesiones graves de arteriosclerosis de los vasos grandes v iexclr~~ dianas carecen del intereacutes que tienen en bre debido a su rara presentacioacuten La red vasshycular terminal es responsable ademaacutes de la dis tribucioacuten de la sangre en el organismo y participa decisivamente en la regulacioacuten de la presldn sanshyguiacutenea con sus segmentos musculares bull De ahiacute

~ que el trastorno de su funcioacuten conduzca al ca-

lapso circulatorio al laquoshockraquo o a la propensioacuten a sufrirlo Para el diagnoacutestico morfoloacutegico del colapso circulatorio es importante que el estado de replecioacuten de la red terminal no esteacute muy alshyterado desiexclrueacutes de la muerte de tal forma que de la distribucioacuten postmortal de la sangre en los oacuterganos pueda deducirse el estado funcional inshytravital de la circulacioacuten Pero es necesario que el cliacutenico conozca tambieacuten la funcioacuten regulashy

red vascular terminal para saber insshyterapeacuteutica adecuada que proteia la

en las infecciones e xicaCIacuteones graves

831 Estructura y funcioacuten de la red vascular terminal

8311 la red vascniar tenninal eomo unidad funcional

Las investigaciones sobre la regulacioacuten de la red vascular terminal han aportado importantes datos uacuteltimamente A pesar de todo nuestros conocimientos siguen siendo incompletos toshydaviacutea en relacioacuten con la importancia funcional destacada de esta parcela de la circulacioacuten La figura 8-3 indica que a la citada red pertenece la unidad funcional de las pequentildeas arterias de las arteriolas de los precapilares de los capilares y de las venas postcapilares maacutes pequentildeas o sea de las llamadas veacutenulas La figura muestra adeshymaacutes los caracteres anatoacutemicos asi como el tashymantildeo de cada tipo de vaso y su importancia funshycional Aparte de esto pone tambieacuten de relieve que el sistema capilar propiamente dicho puede partir de vasos precapilares de estructura muy diversa (arteriola terminal conducto central con arteriola o capilar provisto de esffnter) La expresioacuten laquolecho capilarraquo utilizada en la biblioshygrafiacutea angloamericana se limita a los vasos cashypilares propiamente dichos y a las venas postshycapilares maacutes pequentildeas pero excluye las arteshyrias de calibre maacutesreducido

83J~ Formas de la red vascnlar tenninal seguacuten los CIacutelpDos

La funcioacuten de la red vascular terminal no es igual en todos los oacuterganos Esto es evidente si comparamos la estructura morfoloacutegica

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220 ~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

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Fiacuteg 8-3 Tipos de vasos sanguiacuteneos y sus funciones

El llamado tipo claacutesico (fig 8-4) no es maacutes que una simplificacioacuten graacutefica del curso del lecho capilar No corresponde a la realidad El tipo en puente se caraeshytenza por un vaso de curso recto muscular discontinua en la porci mas de estrangulacioacuten musculares en la la salida de los capilares ramificados en red Este vaso llamado tambieacuten conduclll central (av-bridge) canaliza la circulacioacuten en reposo mientras que por los capilares laterales fluye la sangre nutricia soacutelo faculshytaivamente cuando lo permite el mecanismo de esshytrangulacioacuten Este tipo representa una particularidad regional del lecho capilar especialmente en el meshysenterio pero se observa tambieacuten con una disposicioacuten anaacuteloga en otras aacutereas de la red terminal El tipo en red es bastante frecuente Por ejemplo en la musshyculatura del tejido subcutaacuteneo no posee vasos CO

municantes arteriovenosos del tipo precapilar En cambio en otras zonas de la red lo mismo q llamada micromalla se observan anastomosis venosas en forma de vasos musculosos del tipo de las arterias maacutes pequentildeas o arteriolas colateralmente a la red capilar El tipo en Iam es una forma especial Se encuenlra en las membranas sinoviales en el ojo en determinadas regiones de la piel y modificado en los glomeacuterulos Todos estos oacuterganos estaacuten sujetos a unas condiciones especiales de permeabilidad Son a la vez zonas predilectas de las enfermedades reumatoides en el hombre y los animales porque el comportashymiento hemostaacutetico dispar de los lazos capilares fashycilitan posiblemente la colonizacioacuten de agentes pashytoacutegenos y de complejos inmunitarios en esos lugares

4)

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La presencia frecuente de anastomosis arteshyriovenosas en la mayoriacutea de las redes vasculares terminales indica que eacutestas pueden desconecshytarse durante maacutes o menos tiempo del torrente circulatorio De todos modos en esta fase de reposo se observa tambieacuten una escasa corrienlAl de plasma ( Plasma-Skimming) Por otro lado a veces se advierte una inversioacuten transitoria de la corriente en direccioacuten a la red capilar en la vena eferente En estas observaciones es esenshycial que la funcioacuten de las anastomosis soacutelo camshybia en casos raros entre la contraccioacuten y la dishy latacioacuten maacutexima en condiciones fisioloacutegicas Por tanto las alteraciones moderadas de la luz explican las lI)uacuteltiples variaciones que puede exshyperimentar la irrigacioacuten de las aacutereas de la red vascular

832 Regulacioacuten de la red vascular terminal

8321 Participacioacuten pasIacutela de los capUares

i TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 221 a

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Antes se creiacutea que los capilares eran capaces tambieacuten de contraerse Pero carecen de ceacutelulas

musculares agregadas pues constan soacutelo del enshyt dotelio la membrana basal y los pericitos disshy

puestos discontinuamente alrededor del tubo capilar Aunque hay que convenir que en conshydiciones normales no desarrollan ninguna actishyvidad reguladora los capilares pueden estreshychar su luz cuando COncurren estiacutemulos pato-

En lecto con el microscopio electroshyse observan entontildeces elevaciones de las

ceacutelulas endoteliales coincidiendo con el acortamiento de las prolongaciones del citoshyplasma por lo que se abren las ventanas intershycelulares y a la vez se reduce la luz En los trasshytornos circulatorios locales pueden producirse incluso estenosis irreversibles del tubo capilar por hinchazoacuten y adherencia No es extrantildeo que estos pequentildeos vasos sufran despueacutes una como

pleta Involucioacuten

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8322 Participacioacuten activa y pasiva de las arteriolas precapilares y de las venas ppstcapllares

La musculatura vascular lisa responsable del flujo de la sangre en la red terminal es un sincitio funcional agregado en espiral a las arteriolas y pequentildeas Venas Regula el volumen del flujo sanguiacuteneo mediante camshybios de su longitud que pueden llegar hasta el 300 A estos cambios extremos corresponde una variacioacuten del flujo de hasta el 8000 ro En el centro de la funshy

~ cioacuten reguladora estaacuten las arteriolas que actuacutean como llaves de paso Por tanto son las que deciden la meshydida en que ha de permanecer aumentar o disminuir el flujo sangurneo procedente de los grandes vasos deti

1 i bull L

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acuerdo con las necesidades fisioloacutegicas o patoloacutegishycas Los mecanismos reguladores del Dujo son de nashyluraleza local (de origen mioacutegeno y metaboacuteHco) Estaacuten supeditados ademaacutes a influencil)S de orden superior (neurohonnonales) y los complican facultativamente los proeesos celulares Inlravasculares (oclusioacuten de la luz por parte de las ceacutelulas

1 Autorregulacioacuten mloacutegena Estaacute basada en la capacidad de las ceacutelulas musculares lisas para permanecer en un estado de contraccioacuten media durante mucho tiempo independientemente de la inervacioacuten La inestabilidad de las membrashynas para los iones de calcio ocupa el primer plano de la regulacioacuten de este tono de reposo La permeabilidad es grande cuando la ceacutelula musshycular lisa estaacute bajo tensioacuten El calcio que inshygresa activa los filamentos contraacutectiles y garanshytiza el tono basal y la autorregulacioacuten mioacutegena Asiacute la musculatura de los vasos se acorta cada

sube la presioacuten intravascular y estrecha la luz en los tejidos no inervados

2 AutorregIacutellacioacuten metaboacutelica La acumumiddot lacioacuten de CO~ aacutecido laacutectico y iones de potasio en los tejidos interrumpe la actividad permanente normal del aparato contraacutectil Eacuteste es el caso cada vez que sucede una activacioacuten normal de las ceacutelulas y especialmente en cirClinstancias pashytoloacutegicas De esta forma queda anulado el tono contraacutectil los vasos se dilatan pasivamente sin que variacutee la presioacuten interior mejorando asiacute su irrigacioacuten ~n proporcioacuten al aumento del rendishymiento

3 Regulacioacuten neurobonnonal Las autorreshyguladones de los dos paacuterrafos anteriores estaacuten ~upeditadas aquIacute a los nervios vasconstrictores (sistema nervioso simpaacutetico) y vasodilatadoshyres (sistema nervioso vegetativo) Las sustancias

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222 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

transmisoras maacutes importantes del simpaacutetico son las catecolaminas adrenalina y noradrenalina hormonas procedentes del tejido cromafiacuten de la meacutedula adrenal Tambieacuten aumentan la presioacuten sanguiacutenea la serotoniacutena de los trombocitos y la renina producida en el aparato yuxtaglomerular del rintildeoacuten La uacuteltima desdobla la angiotensina de la globulina plasmaacutetica Son vasodilatadores ademaacutes delos ya mencioacutenados metabolitos COl y aacutecido laacutectico que se producen localmente la histamina sintetizada por las ceacutelulas cebadas y el grupo de las kinlnas Los resultados de la exshycitacioacuten pertenecen a los campos de la fisiologiacutea y la farmacologia Por eso no podemos tratarlos aquiacute detalladamente

4 Procesos celulares Las propiedades reoshyloacutegicas de la sangre (v el punto 8421) sobre todo la capacidad l1uyente de las ceacutelulas hemaacutetlshyCIIS influyen ademaacutes sobre el flujo de los capishylares de una manera no despreciable La peacutershydida de la deformabilidad de los eritrocitos (rishygidez) tras la acidosis puede ocluir los capilares Del mismo modo son capaces los gloacutebulos blanshycos de estrechar la luz o de obstruirla Esto puede suceder pasivamente por deteccioacuten o acshytivamente por efecto de adherencia (v el punto 8421) Como los granulocitos y monocitos se desviacutean tambieacuten siempre hacia los capilares de corriente maacutes raacutepida retardan alliacute el flujo y hashycen que vuelvan los gloacutebulos rojos a los conshyductos recorridos ahora por un torrente de mashyyor rapidez relativa El flujo aumenta de nuevo cuando los leucocitos han pasado por el vaso correspondiente Por tanto los gloacutebulos blanshycos participan decisivamente en el flujo altershynativo de la red vascular terminal

No puede saberse cuaacutel de los cuatro mecanismos determina en cada momento la regulacioacuten de la red terminal de manera espontaacutenea Es muy dificil coshynocer la sensibilidad de los distintos segmentos vasshyculares a los estiacutemulos nerviosos ya que eo las obshyservaciones intravitales se altera ya el tono a causa de la excitacioacuten del animal o de la necrosis Los factores humorales de la sangre circulante modifican tambieacuteo la sensibilidad en el lecho capilar (reaclivldadraquo)

Las contracciones espontaacuteneas oproducidas eXpeshyrimentalmente de las pequentildeas arterias y arteriolas pueden extenderse a segmentos vasculares mayores en forma de un espasmo vascular segmentario o se preshysentan soacutelo localmente La sucesioacuten alternativa de las contracciones y dilataciones determina deformacioshynes fusiformes de los vasos La reactividad a los estiacuteshymulos vasoconstrktores aumenta en sentido distal desde las pequentildeas arterias a las metrteriolas y los

esflnterres capilares Pero la contractilidad es aqul bastante maacutes flu~lonaria que en las arterias mayores La actMdad de los esiexcliexcloteres puede interrumpir soacutelo intennitentemente la corriente Pero si esta interrup_ cioacuten no implica la oclusioacuten total puede completarla la estenosis provocada por ejemplo por la retencioacuten transitoria de leucocitos

Algunas veacutenulas son extraordinariamente COntraacutecshytiles y muestran a menudo una actividad rltmica En condiciones fisioloacute~icas parecen reaccionar muy lenshytamente o no lo hacen mientras que en circunstiexcliexclncias patoloacutegicas se contraen espontaacutenea e intensamente

En resumen existen los siguientes factores determinantes de vasoconstriccioacuten o vasodilashytacioacuten Vasoconstriccioacuten adrenalina noradreshynaliacutena serotonina histamina en los vasos mashyyores prostaglandina angiotensina I y II er- ~ gotoxina pitresina efedrina fisostigmina clo- ruro de bario vagotomiacutea intensos estiacutemulos taacutectiles y acuacutesticos temperaturas inferiores a t 20middot Vasodilatacioacuten quininas acetilcolina hisshytamina en los vasos menores cisteiacutena glutashytioacuten sulfato de hierro glucagoacuten hipoxia narshycosis inflamacioacuten suentildeo temperaturas supeshyriores a 20 y diversos metabolitos en la hipeshyracidez de los tejidos

La misioacutenmaacutes importantedelared vascularlerminal aparte de la regulacioacuten general de la circulacioacuten es el intercambio de principio nutritivo con los tejidos Esta funcioacuten de los capilares no seriacutea posible si la coshyrriente liacutequida no disminuyera notablemente de veshylocidad a nivel de dicha red como indica la figura 8shy5 Por ejemplo en un capilar de la red mesenteacuterica es 500 veces maacutes lenta que en la arteria eferente resshypectiva La presioacuten sanguiacutenea en la rama capilar arshyterial es mayor que en la venosa De ahiacute que el 1(- tI quido sea impulsado en direccioacuten al tejido pericapilar cediendo a esa presioacuten En cambio en el segmento venoso predomina la presioacuten osmoacutetica de las proteiacutenas t hemaacuteticas cuyo poder hidroacutefilo hace posible que la corriente de liacutequidos se dirija de los tejidos a la luz de los capilares (presioacuten onrodca) La velocidad de la sangre vuelve a aumentar en las venas postcapishylares

l

8323 FJlDcloacuten aJtemante de la red vascular termIDaJ

E(illimerti i6tal d~capil~esdel organiexclsi1i~ egt tangtalto ciexclue Iasang~eno puede recorr~r~~iacute to~s 8imultaacute~~mnente Por es~ siempre ~e~

bullbull nenque estifelicluidos u~ en be~efici2~~ las aacutereascaplla~smaacutes ungidas gt~ti

1)

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 223

~

Art mesen - 27 cmlug

Velocidad de la sangre en la red terminal de mesenteacuterica

Esto es posible en un mismo oacutergano gracias a una funcioacuten alternante como trata de demosshytrar la figura 8-6 Para ello no esmiddotmiddotabsolutamente imprescindible que la regioacuten vecina quede toshytalmente desconectada como indica la figura por razones esquemaacuteticas Por ejemplo pueden esshytar soacutelo ocluidas regiones capilares completas en la musculatura y el sistema nervioso en beneshyficio de la motilidadmiddotde los vasos corresponshydientes al intestino y el hiacutegado por requerirlo asiacute la digestioacuten En cambio los capilares meshysenteacutericos estaacuten cerrados en los momentos de intensa actividad muscular o de incremento funshycional del sistema nervioso De igual modo la interrupcioacuten u oclusioacuten relativa de ciertas aacutereas vasculares hacen posible la dilatacioacuten de los vashysos que irrigan una gran regioacuten inflamada

r Si es necesaria la movilizacioacuten de las fuerzas defensivas de la sangre de la forma que sea el reposo fiacutesico (estabulacioacuten reposo en cama) fashyvorece este proceso La sangre disponible no basta para llenar los grandes vasos del corazoacuten si nO son respetadas las leyes de la irrigacioacuten regional alternante aunque la liberen los deshypoacutesitos que la contienen como son el bazo el hiacutegado el pulmoacuten y la musculatura seguacuten la especie Eso ocurre cuando hace falta irrigar a la vez un nuacutemero excesivo de regiones capilashyres Entonces se produce un choque hlpovoleacuteshymico Los grandes vasos y el corazoacuten se comshyportan en tal caso como en las grandes hemoshyrragias Si las pequentildeas arterias y arteriolas no experimentan a tiempo una constriccioacuten al meshynos local pero mejor si es general y transitoria (centralizacioacuten) sobreviene una paraacutelisis vasshy

cular total por viacutea refleja en la periferia con reshytencioacuten completa de la sangre Este estadio pashyraliacutetico del choque es irreversible

La anulacioacuten de algunas o muchas aacutereas cashypilares en ~eneficio de otras puede verificarse por una parte por contraccioacuten de las arterias preconectadas (fig 8-6) por otra mediante reshyduccioacuten de la irrigacioacuten desviaacutendose el volumen principal de sangre de la red terminal por las grandes anastomosis arteriovenosas o por los conductos centrales mencionados maacutes arriba Las fases de contraccioacuten duran entre unos seshygundos y pocos minutos en las irrigaciones alshyternantes El cambio en siacute necesita pocos seshygundos El nuacutemero total de las fases de conshytraccioacuten en el mesenterio en condiciones fisioshyloacutegicas debe predominar sobre el de dilatacioacuten lo cual corresponde a una isquemia relativa del lecho capilar Pero no es admisible que esta obshyservacioacuten realizada en el mesenterio tenga vashylidez tambieacuten para todos los oacuterganos Como se sabe la dilatacioacuten de la seccioacuten del aacuterea capilar del intestino es muy notable (500 veces en el intestino 300 veces en el pulmoacuten) Por consimiddot guiente las retenciones de sangre en el sistema vascular del esplaacutecnico son una causa del laquoshockraquo digna de tenerse en cuenta sobre todo en el cerdo Los oacuterganos parenquimatosos y entre ellos el hiacutegado y el rintildeoacuten principalmente pueden estar afectados tambieacuten de una manera particular en el colapso circulatorio perifeacuterico como tales oacuterganos de choqueraquo (v el punto 873)

833 Permeabilidad selectiva de 11 pared vascular

Este concepto significa que la seleccioacuten de las sustancias que pasan a los tejidos depende en primer teacutermino de la estructura variable de la pared de los vasos en cooperacioacuten con los meshydios intravascular y extra vascular La permeashybilidad en direcciOacuten al espacio extravascular no estaacute limitada a los capilares como antes se creiacutea sino que puede corresponder tambieacuten a las arshyteriolas y pequentildeas venas Concierne preferenshytemente a las veacutenulas (fig 8-3)

Ertpri~cipioacute no hay Ilinguna diferellcia~n tre lamiddot permeabiliacuted~dfisioloacutegicadetlts lasos para los co~ponentes acuosos la~ sustiuIacutecias

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220 ~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

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Fiacuteg 8-3 Tipos de vasos sanguiacuteneos y sus funciones

El llamado tipo claacutesico (fig 8-4) no es maacutes que una simplificacioacuten graacutefica del curso del lecho capilar No corresponde a la realidad El tipo en puente se caraeshytenza por un vaso de curso recto muscular discontinua en la porci mas de estrangulacioacuten musculares en la la salida de los capilares ramificados en red Este vaso llamado tambieacuten conduclll central (av-bridge) canaliza la circulacioacuten en reposo mientras que por los capilares laterales fluye la sangre nutricia soacutelo faculshytaivamente cuando lo permite el mecanismo de esshytrangulacioacuten Este tipo representa una particularidad regional del lecho capilar especialmente en el meshysenterio pero se observa tambieacuten con una disposicioacuten anaacuteloga en otras aacutereas de la red terminal El tipo en red es bastante frecuente Por ejemplo en la musshyculatura del tejido subcutaacuteneo no posee vasos CO

municantes arteriovenosos del tipo precapilar En cambio en otras zonas de la red lo mismo q llamada micromalla se observan anastomosis venosas en forma de vasos musculosos del tipo de las arterias maacutes pequentildeas o arteriolas colateralmente a la red capilar El tipo en Iam es una forma especial Se encuenlra en las membranas sinoviales en el ojo en determinadas regiones de la piel y modificado en los glomeacuterulos Todos estos oacuterganos estaacuten sujetos a unas condiciones especiales de permeabilidad Son a la vez zonas predilectas de las enfermedades reumatoides en el hombre y los animales porque el comportashymiento hemostaacutetico dispar de los lazos capilares fashycilitan posiblemente la colonizacioacuten de agentes pashytoacutegenos y de complejos inmunitarios en esos lugares

4)

11

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La presencia frecuente de anastomosis arteshyriovenosas en la mayoriacutea de las redes vasculares terminales indica que eacutestas pueden desconecshytarse durante maacutes o menos tiempo del torrente circulatorio De todos modos en esta fase de reposo se observa tambieacuten una escasa corrienlAl de plasma ( Plasma-Skimming) Por otro lado a veces se advierte una inversioacuten transitoria de la corriente en direccioacuten a la red capilar en la vena eferente En estas observaciones es esenshycial que la funcioacuten de las anastomosis soacutelo camshybia en casos raros entre la contraccioacuten y la dishy latacioacuten maacutexima en condiciones fisioloacutegicas Por tanto las alteraciones moderadas de la luz explican las lI)uacuteltiples variaciones que puede exshyperimentar la irrigacioacuten de las aacutereas de la red vascular

832 Regulacioacuten de la red vascular terminal

8321 Participacioacuten pasIacutela de los capUares

i TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 221 a

k ~E~ conejoF~ V~~___ ~iexcl)ji (ll) n1 _7 i)(X) (( j tyA I 1 ) ~ iexcliii I

( I lit U Iiexcliexcliexcl gtlt 1 1- -~

Antes se creiacutea que los capilares eran capaces tambieacuten de contraerse Pero carecen de ceacutelulas

musculares agregadas pues constan soacutelo del enshyt dotelio la membrana basal y los pericitos disshy

puestos discontinuamente alrededor del tubo capilar Aunque hay que convenir que en conshydiciones normales no desarrollan ninguna actishyvidad reguladora los capilares pueden estreshychar su luz cuando COncurren estiacutemulos pato-

En lecto con el microscopio electroshyse observan entontildeces elevaciones de las

ceacutelulas endoteliales coincidiendo con el acortamiento de las prolongaciones del citoshyplasma por lo que se abren las ventanas intershycelulares y a la vez se reduce la luz En los trasshytornos circulatorios locales pueden producirse incluso estenosis irreversibles del tubo capilar por hinchazoacuten y adherencia No es extrantildeo que estos pequentildeos vasos sufran despueacutes una como

pleta Involucioacuten

~

8322 Participacioacuten activa y pasiva de las arteriolas precapilares y de las venas ppstcapllares

La musculatura vascular lisa responsable del flujo de la sangre en la red terminal es un sincitio funcional agregado en espiral a las arteriolas y pequentildeas Venas Regula el volumen del flujo sanguiacuteneo mediante camshybios de su longitud que pueden llegar hasta el 300 A estos cambios extremos corresponde una variacioacuten del flujo de hasta el 8000 ro En el centro de la funshy

~ cioacuten reguladora estaacuten las arteriolas que actuacutean como llaves de paso Por tanto son las que deciden la meshydida en que ha de permanecer aumentar o disminuir el flujo sangurneo procedente de los grandes vasos deti

1 i bull L

I

_ Fiacuteg 8middot4 Tipos de redes capishylares

acuerdo con las necesidades fisioloacutegicas o patoloacutegishycas Los mecanismos reguladores del Dujo son de nashyluraleza local (de origen mioacutegeno y metaboacuteHco) Estaacuten supeditados ademaacutes a influencil)S de orden superior (neurohonnonales) y los complican facultativamente los proeesos celulares Inlravasculares (oclusioacuten de la luz por parte de las ceacutelulas

1 Autorregulacioacuten mloacutegena Estaacute basada en la capacidad de las ceacutelulas musculares lisas para permanecer en un estado de contraccioacuten media durante mucho tiempo independientemente de la inervacioacuten La inestabilidad de las membrashynas para los iones de calcio ocupa el primer plano de la regulacioacuten de este tono de reposo La permeabilidad es grande cuando la ceacutelula musshycular lisa estaacute bajo tensioacuten El calcio que inshygresa activa los filamentos contraacutectiles y garanshytiza el tono basal y la autorregulacioacuten mioacutegena Asiacute la musculatura de los vasos se acorta cada

sube la presioacuten intravascular y estrecha la luz en los tejidos no inervados

2 AutorregIacutellacioacuten metaboacutelica La acumumiddot lacioacuten de CO~ aacutecido laacutectico y iones de potasio en los tejidos interrumpe la actividad permanente normal del aparato contraacutectil Eacuteste es el caso cada vez que sucede una activacioacuten normal de las ceacutelulas y especialmente en cirClinstancias pashytoloacutegicas De esta forma queda anulado el tono contraacutectil los vasos se dilatan pasivamente sin que variacutee la presioacuten interior mejorando asiacute su irrigacioacuten ~n proporcioacuten al aumento del rendishymiento

3 Regulacioacuten neurobonnonal Las autorreshyguladones de los dos paacuterrafos anteriores estaacuten ~upeditadas aquIacute a los nervios vasconstrictores (sistema nervioso simpaacutetico) y vasodilatadoshyres (sistema nervioso vegetativo) Las sustancias

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222 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

transmisoras maacutes importantes del simpaacutetico son las catecolaminas adrenalina y noradrenalina hormonas procedentes del tejido cromafiacuten de la meacutedula adrenal Tambieacuten aumentan la presioacuten sanguiacutenea la serotoniacutena de los trombocitos y la renina producida en el aparato yuxtaglomerular del rintildeoacuten La uacuteltima desdobla la angiotensina de la globulina plasmaacutetica Son vasodilatadores ademaacutes delos ya mencioacutenados metabolitos COl y aacutecido laacutectico que se producen localmente la histamina sintetizada por las ceacutelulas cebadas y el grupo de las kinlnas Los resultados de la exshycitacioacuten pertenecen a los campos de la fisiologiacutea y la farmacologia Por eso no podemos tratarlos aquiacute detalladamente

4 Procesos celulares Las propiedades reoshyloacutegicas de la sangre (v el punto 8421) sobre todo la capacidad l1uyente de las ceacutelulas hemaacutetlshyCIIS influyen ademaacutes sobre el flujo de los capishylares de una manera no despreciable La peacutershydida de la deformabilidad de los eritrocitos (rishygidez) tras la acidosis puede ocluir los capilares Del mismo modo son capaces los gloacutebulos blanshycos de estrechar la luz o de obstruirla Esto puede suceder pasivamente por deteccioacuten o acshytivamente por efecto de adherencia (v el punto 8421) Como los granulocitos y monocitos se desviacutean tambieacuten siempre hacia los capilares de corriente maacutes raacutepida retardan alliacute el flujo y hashycen que vuelvan los gloacutebulos rojos a los conshyductos recorridos ahora por un torrente de mashyyor rapidez relativa El flujo aumenta de nuevo cuando los leucocitos han pasado por el vaso correspondiente Por tanto los gloacutebulos blanshycos participan decisivamente en el flujo altershynativo de la red vascular terminal

No puede saberse cuaacutel de los cuatro mecanismos determina en cada momento la regulacioacuten de la red terminal de manera espontaacutenea Es muy dificil coshynocer la sensibilidad de los distintos segmentos vasshyculares a los estiacutemulos nerviosos ya que eo las obshyservaciones intravitales se altera ya el tono a causa de la excitacioacuten del animal o de la necrosis Los factores humorales de la sangre circulante modifican tambieacuteo la sensibilidad en el lecho capilar (reaclivldadraquo)

Las contracciones espontaacuteneas oproducidas eXpeshyrimentalmente de las pequentildeas arterias y arteriolas pueden extenderse a segmentos vasculares mayores en forma de un espasmo vascular segmentario o se preshysentan soacutelo localmente La sucesioacuten alternativa de las contracciones y dilataciones determina deformacioshynes fusiformes de los vasos La reactividad a los estiacuteshymulos vasoconstrktores aumenta en sentido distal desde las pequentildeas arterias a las metrteriolas y los

esflnterres capilares Pero la contractilidad es aqul bastante maacutes flu~lonaria que en las arterias mayores La actMdad de los esiexcliexcloteres puede interrumpir soacutelo intennitentemente la corriente Pero si esta interrup_ cioacuten no implica la oclusioacuten total puede completarla la estenosis provocada por ejemplo por la retencioacuten transitoria de leucocitos

Algunas veacutenulas son extraordinariamente COntraacutecshytiles y muestran a menudo una actividad rltmica En condiciones fisioloacute~icas parecen reaccionar muy lenshytamente o no lo hacen mientras que en circunstiexcliexclncias patoloacutegicas se contraen espontaacutenea e intensamente

En resumen existen los siguientes factores determinantes de vasoconstriccioacuten o vasodilashytacioacuten Vasoconstriccioacuten adrenalina noradreshynaliacutena serotonina histamina en los vasos mashyyores prostaglandina angiotensina I y II er- ~ gotoxina pitresina efedrina fisostigmina clo- ruro de bario vagotomiacutea intensos estiacutemulos taacutectiles y acuacutesticos temperaturas inferiores a t 20middot Vasodilatacioacuten quininas acetilcolina hisshytamina en los vasos menores cisteiacutena glutashytioacuten sulfato de hierro glucagoacuten hipoxia narshycosis inflamacioacuten suentildeo temperaturas supeshyriores a 20 y diversos metabolitos en la hipeshyracidez de los tejidos

La misioacutenmaacutes importantedelared vascularlerminal aparte de la regulacioacuten general de la circulacioacuten es el intercambio de principio nutritivo con los tejidos Esta funcioacuten de los capilares no seriacutea posible si la coshyrriente liacutequida no disminuyera notablemente de veshylocidad a nivel de dicha red como indica la figura 8shy5 Por ejemplo en un capilar de la red mesenteacuterica es 500 veces maacutes lenta que en la arteria eferente resshypectiva La presioacuten sanguiacutenea en la rama capilar arshyterial es mayor que en la venosa De ahiacute que el 1(- tI quido sea impulsado en direccioacuten al tejido pericapilar cediendo a esa presioacuten En cambio en el segmento venoso predomina la presioacuten osmoacutetica de las proteiacutenas t hemaacuteticas cuyo poder hidroacutefilo hace posible que la corriente de liacutequidos se dirija de los tejidos a la luz de los capilares (presioacuten onrodca) La velocidad de la sangre vuelve a aumentar en las venas postcapishylares

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8323 FJlDcloacuten aJtemante de la red vascular termIDaJ

E(illimerti i6tal d~capil~esdel organiexclsi1i~ egt tangtalto ciexclue Iasang~eno puede recorr~r~~iacute to~s 8imultaacute~~mnente Por es~ siempre ~e~

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TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 223

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Art mesen - 27 cmlug

Velocidad de la sangre en la red terminal de mesenteacuterica

Esto es posible en un mismo oacutergano gracias a una funcioacuten alternante como trata de demosshytrar la figura 8-6 Para ello no esmiddotmiddotabsolutamente imprescindible que la regioacuten vecina quede toshytalmente desconectada como indica la figura por razones esquemaacuteticas Por ejemplo pueden esshytar soacutelo ocluidas regiones capilares completas en la musculatura y el sistema nervioso en beneshyficio de la motilidadmiddotde los vasos corresponshydientes al intestino y el hiacutegado por requerirlo asiacute la digestioacuten En cambio los capilares meshysenteacutericos estaacuten cerrados en los momentos de intensa actividad muscular o de incremento funshycional del sistema nervioso De igual modo la interrupcioacuten u oclusioacuten relativa de ciertas aacutereas vasculares hacen posible la dilatacioacuten de los vashysos que irrigan una gran regioacuten inflamada

r Si es necesaria la movilizacioacuten de las fuerzas defensivas de la sangre de la forma que sea el reposo fiacutesico (estabulacioacuten reposo en cama) fashyvorece este proceso La sangre disponible no basta para llenar los grandes vasos del corazoacuten si nO son respetadas las leyes de la irrigacioacuten regional alternante aunque la liberen los deshypoacutesitos que la contienen como son el bazo el hiacutegado el pulmoacuten y la musculatura seguacuten la especie Eso ocurre cuando hace falta irrigar a la vez un nuacutemero excesivo de regiones capilashyres Entonces se produce un choque hlpovoleacuteshymico Los grandes vasos y el corazoacuten se comshyportan en tal caso como en las grandes hemoshyrragias Si las pequentildeas arterias y arteriolas no experimentan a tiempo una constriccioacuten al meshynos local pero mejor si es general y transitoria (centralizacioacuten) sobreviene una paraacutelisis vasshy

cular total por viacutea refleja en la periferia con reshytencioacuten completa de la sangre Este estadio pashyraliacutetico del choque es irreversible

La anulacioacuten de algunas o muchas aacutereas cashypilares en ~eneficio de otras puede verificarse por una parte por contraccioacuten de las arterias preconectadas (fig 8-6) por otra mediante reshyduccioacuten de la irrigacioacuten desviaacutendose el volumen principal de sangre de la red terminal por las grandes anastomosis arteriovenosas o por los conductos centrales mencionados maacutes arriba Las fases de contraccioacuten duran entre unos seshygundos y pocos minutos en las irrigaciones alshyternantes El cambio en siacute necesita pocos seshygundos El nuacutemero total de las fases de conshytraccioacuten en el mesenterio en condiciones fisioshyloacutegicas debe predominar sobre el de dilatacioacuten lo cual corresponde a una isquemia relativa del lecho capilar Pero no es admisible que esta obshyservacioacuten realizada en el mesenterio tenga vashylidez tambieacuten para todos los oacuterganos Como se sabe la dilatacioacuten de la seccioacuten del aacuterea capilar del intestino es muy notable (500 veces en el intestino 300 veces en el pulmoacuten) Por consimiddot guiente las retenciones de sangre en el sistema vascular del esplaacutecnico son una causa del laquoshockraquo digna de tenerse en cuenta sobre todo en el cerdo Los oacuterganos parenquimatosos y entre ellos el hiacutegado y el rintildeoacuten principalmente pueden estar afectados tambieacuten de una manera particular en el colapso circulatorio perifeacuterico como tales oacuterganos de choqueraquo (v el punto 873)

833 Permeabilidad selectiva de 11 pared vascular

Este concepto significa que la seleccioacuten de las sustancias que pasan a los tejidos depende en primer teacutermino de la estructura variable de la pared de los vasos en cooperacioacuten con los meshydios intravascular y extra vascular La permeashybilidad en direcciOacuten al espacio extravascular no estaacute limitada a los capilares como antes se creiacutea sino que puede corresponder tambieacuten a las arshyteriolas y pequentildeas venas Concierne preferenshytemente a las veacutenulas (fig 8-3)

Ertpri~cipioacute no hay Ilinguna diferellcia~n tre lamiddot permeabiliacuted~dfisioloacutegicadetlts lasos para los co~ponentes acuosos la~ sustiuIacutecias

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222 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

transmisoras maacutes importantes del simpaacutetico son las catecolaminas adrenalina y noradrenalina hormonas procedentes del tejido cromafiacuten de la meacutedula adrenal Tambieacuten aumentan la presioacuten sanguiacutenea la serotoniacutena de los trombocitos y la renina producida en el aparato yuxtaglomerular del rintildeoacuten La uacuteltima desdobla la angiotensina de la globulina plasmaacutetica Son vasodilatadores ademaacutes delos ya mencioacutenados metabolitos COl y aacutecido laacutectico que se producen localmente la histamina sintetizada por las ceacutelulas cebadas y el grupo de las kinlnas Los resultados de la exshycitacioacuten pertenecen a los campos de la fisiologiacutea y la farmacologia Por eso no podemos tratarlos aquiacute detalladamente

4 Procesos celulares Las propiedades reoshyloacutegicas de la sangre (v el punto 8421) sobre todo la capacidad l1uyente de las ceacutelulas hemaacutetlshyCIIS influyen ademaacutes sobre el flujo de los capishylares de una manera no despreciable La peacutershydida de la deformabilidad de los eritrocitos (rishygidez) tras la acidosis puede ocluir los capilares Del mismo modo son capaces los gloacutebulos blanshycos de estrechar la luz o de obstruirla Esto puede suceder pasivamente por deteccioacuten o acshytivamente por efecto de adherencia (v el punto 8421) Como los granulocitos y monocitos se desviacutean tambieacuten siempre hacia los capilares de corriente maacutes raacutepida retardan alliacute el flujo y hashycen que vuelvan los gloacutebulos rojos a los conshyductos recorridos ahora por un torrente de mashyyor rapidez relativa El flujo aumenta de nuevo cuando los leucocitos han pasado por el vaso correspondiente Por tanto los gloacutebulos blanshycos participan decisivamente en el flujo altershynativo de la red vascular terminal

No puede saberse cuaacutel de los cuatro mecanismos determina en cada momento la regulacioacuten de la red terminal de manera espontaacutenea Es muy dificil coshynocer la sensibilidad de los distintos segmentos vasshyculares a los estiacutemulos nerviosos ya que eo las obshyservaciones intravitales se altera ya el tono a causa de la excitacioacuten del animal o de la necrosis Los factores humorales de la sangre circulante modifican tambieacuteo la sensibilidad en el lecho capilar (reaclivldadraquo)

Las contracciones espontaacuteneas oproducidas eXpeshyrimentalmente de las pequentildeas arterias y arteriolas pueden extenderse a segmentos vasculares mayores en forma de un espasmo vascular segmentario o se preshysentan soacutelo localmente La sucesioacuten alternativa de las contracciones y dilataciones determina deformacioshynes fusiformes de los vasos La reactividad a los estiacuteshymulos vasoconstrktores aumenta en sentido distal desde las pequentildeas arterias a las metrteriolas y los

esflnterres capilares Pero la contractilidad es aqul bastante maacutes flu~lonaria que en las arterias mayores La actMdad de los esiexcliexcloteres puede interrumpir soacutelo intennitentemente la corriente Pero si esta interrup_ cioacuten no implica la oclusioacuten total puede completarla la estenosis provocada por ejemplo por la retencioacuten transitoria de leucocitos

Algunas veacutenulas son extraordinariamente COntraacutecshytiles y muestran a menudo una actividad rltmica En condiciones fisioloacute~icas parecen reaccionar muy lenshytamente o no lo hacen mientras que en circunstiexcliexclncias patoloacutegicas se contraen espontaacutenea e intensamente

En resumen existen los siguientes factores determinantes de vasoconstriccioacuten o vasodilashytacioacuten Vasoconstriccioacuten adrenalina noradreshynaliacutena serotonina histamina en los vasos mashyyores prostaglandina angiotensina I y II er- ~ gotoxina pitresina efedrina fisostigmina clo- ruro de bario vagotomiacutea intensos estiacutemulos taacutectiles y acuacutesticos temperaturas inferiores a t 20middot Vasodilatacioacuten quininas acetilcolina hisshytamina en los vasos menores cisteiacutena glutashytioacuten sulfato de hierro glucagoacuten hipoxia narshycosis inflamacioacuten suentildeo temperaturas supeshyriores a 20 y diversos metabolitos en la hipeshyracidez de los tejidos

La misioacutenmaacutes importantedelared vascularlerminal aparte de la regulacioacuten general de la circulacioacuten es el intercambio de principio nutritivo con los tejidos Esta funcioacuten de los capilares no seriacutea posible si la coshyrriente liacutequida no disminuyera notablemente de veshylocidad a nivel de dicha red como indica la figura 8shy5 Por ejemplo en un capilar de la red mesenteacuterica es 500 veces maacutes lenta que en la arteria eferente resshypectiva La presioacuten sanguiacutenea en la rama capilar arshyterial es mayor que en la venosa De ahiacute que el 1(- tI quido sea impulsado en direccioacuten al tejido pericapilar cediendo a esa presioacuten En cambio en el segmento venoso predomina la presioacuten osmoacutetica de las proteiacutenas t hemaacuteticas cuyo poder hidroacutefilo hace posible que la corriente de liacutequidos se dirija de los tejidos a la luz de los capilares (presioacuten onrodca) La velocidad de la sangre vuelve a aumentar en las venas postcapishylares

l

8323 FJlDcloacuten aJtemante de la red vascular termIDaJ

E(illimerti i6tal d~capil~esdel organiexclsi1i~ egt tangtalto ciexclue Iasang~eno puede recorr~r~~iacute to~s 8imultaacute~~mnente Por es~ siempre ~e~

bullbull nenque estifelicluidos u~ en be~efici2~~ las aacutereascaplla~smaacutes ungidas gt~ti

1)

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 223

~

Art mesen - 27 cmlug

Velocidad de la sangre en la red terminal de mesenteacuterica

Esto es posible en un mismo oacutergano gracias a una funcioacuten alternante como trata de demosshytrar la figura 8-6 Para ello no esmiddotmiddotabsolutamente imprescindible que la regioacuten vecina quede toshytalmente desconectada como indica la figura por razones esquemaacuteticas Por ejemplo pueden esshytar soacutelo ocluidas regiones capilares completas en la musculatura y el sistema nervioso en beneshyficio de la motilidadmiddotde los vasos corresponshydientes al intestino y el hiacutegado por requerirlo asiacute la digestioacuten En cambio los capilares meshysenteacutericos estaacuten cerrados en los momentos de intensa actividad muscular o de incremento funshycional del sistema nervioso De igual modo la interrupcioacuten u oclusioacuten relativa de ciertas aacutereas vasculares hacen posible la dilatacioacuten de los vashysos que irrigan una gran regioacuten inflamada

r Si es necesaria la movilizacioacuten de las fuerzas defensivas de la sangre de la forma que sea el reposo fiacutesico (estabulacioacuten reposo en cama) fashyvorece este proceso La sangre disponible no basta para llenar los grandes vasos del corazoacuten si nO son respetadas las leyes de la irrigacioacuten regional alternante aunque la liberen los deshypoacutesitos que la contienen como son el bazo el hiacutegado el pulmoacuten y la musculatura seguacuten la especie Eso ocurre cuando hace falta irrigar a la vez un nuacutemero excesivo de regiones capilashyres Entonces se produce un choque hlpovoleacuteshymico Los grandes vasos y el corazoacuten se comshyportan en tal caso como en las grandes hemoshyrragias Si las pequentildeas arterias y arteriolas no experimentan a tiempo una constriccioacuten al meshynos local pero mejor si es general y transitoria (centralizacioacuten) sobreviene una paraacutelisis vasshy

cular total por viacutea refleja en la periferia con reshytencioacuten completa de la sangre Este estadio pashyraliacutetico del choque es irreversible

La anulacioacuten de algunas o muchas aacutereas cashypilares en ~eneficio de otras puede verificarse por una parte por contraccioacuten de las arterias preconectadas (fig 8-6) por otra mediante reshyduccioacuten de la irrigacioacuten desviaacutendose el volumen principal de sangre de la red terminal por las grandes anastomosis arteriovenosas o por los conductos centrales mencionados maacutes arriba Las fases de contraccioacuten duran entre unos seshygundos y pocos minutos en las irrigaciones alshyternantes El cambio en siacute necesita pocos seshygundos El nuacutemero total de las fases de conshytraccioacuten en el mesenterio en condiciones fisioshyloacutegicas debe predominar sobre el de dilatacioacuten lo cual corresponde a una isquemia relativa del lecho capilar Pero no es admisible que esta obshyservacioacuten realizada en el mesenterio tenga vashylidez tambieacuten para todos los oacuterganos Como se sabe la dilatacioacuten de la seccioacuten del aacuterea capilar del intestino es muy notable (500 veces en el intestino 300 veces en el pulmoacuten) Por consimiddot guiente las retenciones de sangre en el sistema vascular del esplaacutecnico son una causa del laquoshockraquo digna de tenerse en cuenta sobre todo en el cerdo Los oacuterganos parenquimatosos y entre ellos el hiacutegado y el rintildeoacuten principalmente pueden estar afectados tambieacuten de una manera particular en el colapso circulatorio perifeacuterico como tales oacuterganos de choqueraquo (v el punto 873)

833 Permeabilidad selectiva de 11 pared vascular

Este concepto significa que la seleccioacuten de las sustancias que pasan a los tejidos depende en primer teacutermino de la estructura variable de la pared de los vasos en cooperacioacuten con los meshydios intravascular y extra vascular La permeashybilidad en direcciOacuten al espacio extravascular no estaacute limitada a los capilares como antes se creiacutea sino que puede corresponder tambieacuten a las arshyteriolas y pequentildeas venas Concierne preferenshytemente a las veacutenulas (fig 8-3)

Ertpri~cipioacute no hay Ilinguna diferellcia~n tre lamiddot permeabiliacuted~dfisioloacutegicadetlts lasos para los co~ponentes acuosos la~ sustiuIacutecias

224 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL 1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 225

Trastornos circulatorios por parte de la red vascular terminal

Normal ~A~~~

Hiperemia arterial con aceleracioacuten de la corriente ~ ~I HiPeremiaarteriexclal ~E~ con retardo de la corriente ViquestQ ~) b

F

o

Hiperemia venosa (estasis) e d

Fig 8-6 Principio de la funcioacuten alternante de la red vascular terminal A e D E F = Lecho capilar con conducto central B D = Lecho capilar con AA V (anastomosis arterioshyvenosas) A B = Dilatacioacuten alternante normal de las arteriolas (A) y dilatacioacuten de las AAV (B) e D = Hiperemia activa (hiperemia con aceleracioacuten de la corriente) con apertura de la red capilar e alternante D apertura completa con cierre simultaacuteneo de otras aacutereas capilares E = Hiperemia arterial con retardo de la corriente F = Hiperemia venosa en los trastornos de la evacuacioacuten a b e d = Flujo normal de sangre con laquofilamento axialraquo (a) E = Granulacioacuten incipiente con extravasacioacuten (b) F = Como en E pero mayor tendencia a la distribucioacuten (e) o Blood-Sludge (d)

corpusculares y las ceacutelulas yel aumento pashy presioacuten (osmoacutetica y oncoacutetica) entre la rama toloacutegico de la misma Ninguacuten capiacutetulo de la capilar arterial y la venosa patologiacutea general puede demostrar mejor el Las figuras 8-7 y 8-8 ponen de manifiesto la traacutensito gradual de los procesos fisioloacutegicos a dependencia de las sustancias que ban de atraveshylos patoloacutegicos que el de los trastornos de la sar la pared vascular de la estructura y funcioacuten de permeabilidad_ la misma A la escala progresiva de incremento

La permeabilidad vascular depende especial- del tamantildeo molecular de las sustancias resentildeashymente de tres factores das en la figura 8-7 (espectro moleacutecula de agua shy

1 Estructura de la pared de los vasos ceacutelula hemaacutetica) corresponden los cambios 2 Tamantildeo de la moleacutecula que experimenta la permeabilidad vascular seshy3 Diferencia de las condiciones mecaacutenicas y de guacuten se ve en la 8-8 (espectro penetracioacuten inshy

eurol I visible por difusioacuten y oacutesmosis-extravasacioacuten sin barrera por desintegracioacuten patoloacutegica de la pared de los vasos) Ambas figuras demuestran tambieacuten la transicioacuten gradual eacutentre los estados fisioloacutegico y patoloacutegico

La mayor parte del intercambio de materias se realiza por filtracioacuten a traveacutes de las membrashynas externa e interna sin modificar del endoshytelio y del estrato basal Los componentes acuOSOS abandonan la luz principalmente por las uniones interendoteliales que estaacuten proteshygidas por un complicado sistema de barreras (zoacutenulas adherentes y ocluyentes) En cambio las grandes cantidades de liacutequido y las sustanshycias de magnitud coloidal llegan a los tejidos por las muacuteltiples viacuteas del transporte vesicular El paso por citopempsis dura 30 segundos aproshy

~ ximadamente El elemento estructural de mashyyor permeabilidad es la fenestracioacuten sin diashy

~ fragma explicable por el despliegue de la membrana Los orificios interendoteliales reshypresentantes del grado maacutes alto de permeabishylidad auacuten fisioloacutegica son especiacuteficos de los oacutershyganos (por ejemplo sinusoides hepaacuteticos) o se forman por reaccioacuten activa de las ceacutelulas del enshydotelio y maacutes raras veces como consecuencia de la fenestraci6n o patoloacutegicamente por lesioacuten y peacuterdida de algunas ceacutelulas endoteliales

Por accioacutenmiddotde la histamina (tipo inmediato de aushymento de la permeabilidad en la inflamacioacuten) se obshyservan los poros soacutelo en las veacutenulas por la de la prosshytaglandina (tipo retardado en la inflamacioacuten) en la rama capilar vecosa principalmente Los poros se cieshy

~

mcleculat lCilUliIS1ft) I calOOQOO iexclFerrltlna

FlOCJllldad paloliexcl)gl~s lt0400000

f dogt IFi~nm)geoo de la pared

~Q 16000) YilSwlar

Globulioa

ca 10000 AlblimirJil

ca 68000 Hemoglobill1

~Il 17000 MiOlIObira ltiexcl

Sacarosa

j=1

180 Glucosa ~~ ~

No D~r rbull1Imiddot~~rea A lOA OlA gt5~ TamantildeomoletJlaf

bull

Flg 8-7 Seleccioacuten de las sustancias que atraviesan la pared vascular seguacuten el tamantildeo de la moleacutecula como ejemplo tlpico del traacutensito gradual entre la funcioacuten fisioloacutegica y la patoloacutegicar

t ~iexcl

rran por aproximacioacuten de las ceacutelulas endoteliales o gracias a los trombocitos El sistema de la plasmina de la pared vascular disuelve los coaacutegulos de Obrina raacutepidamente por fibrinoacutelisis Los orificios interendoshyteliales no existen en los grandes vasos con escasos activadores de la plasmina

El comportamiento de los vasos de la red terminal de la barrera hematoeneeraacutelica es todaviacutea maacutes dispar Aquiacute no nos detendremos a tratar de sus estructuras caracterizadas por mecanismos estables de proteccioacuten de ceacutelulas ocluyen tes y de glia

La membrana bjlsal de los distintos segmentos vasculares posee igualmente una textura dishyversa Representa una barrera adicional a la dishyfusioacuten para las sustancias de peso molecular alto que participa brevemente Pero su funcioacuten de barrera es importante cuando estaacute lesionado el endotelio y tambieacuten por ejemplo cuando se emplean experimentalmente sustancias marcashydoras que pueden permanecer retenidas mucho tiempo delante de la membrana nasal Es maacutes importante su funcioacuten estaacutetica de laquoesqueleto como ocurre en los vasos cervicales de la jirafa proacuteximos al tronco a los que sirve de soporte La membrana basal hace tambieacuten las veces de carril guiacutea para la regeneracioacuten de los vasos sanshyguiacuteneos

834 Permeabilidad en condiciones patoloacutegicas

Junto a las muacuteltiples formas de aumento de la permeabilidad que ocupan la zona limitante entre la normal y la alta hay cuatro que represhysentan claramente desviaciones patoloacutegicas aunque soacutelo en su estadio final no compensado

8341 Crisis inflamatoria de la pemeabilidad

Puede presentarse ya en los casos de una deshymanda excesiva de rendimiento en los oacuterganos (musculaturamiddot del esqueleto piel intestino) o con ocasioacuten de la llamada autodepuracioacuten (ganshyglios linfaacuteticos mucosas ciclo del endometrio) Entonces no basta ya la autorregulacioacuten metashyboacutelica para eliminar los residuos que se proshyducen en mayor cuantiacutea Hace falta por tanto que aumenten la irrigacioacuten y la permeabilidad en unioacuten de la salida de granulocitos Estos pro cesos son todaviacutea mucho maacutes patentes en el

f~ (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN middot227middotTRATADO DE ANATOMA PATOLOacuteGICA OENERAL 226

Penetracioacuten invisible regulada por gradiente de concentracioacuten hemodinaacutemica y coagulacioacuten asr como por enzimas clave fosfatasas alcalina y aacutecida y esterasas Presentacioacuten estados fisioloacutegicos y patoloacutegicos Filtracioacuten de las

sustancias de bajoPermeabilidad selectiva a nivel de las molecularuniones intercelulares a pesar de la

laquomembran junctionraquo que representa el verdadero sistema de barrera Presentacioacuten estados fisiOloacutegiCOS aumentada en los patOloacutegicos

Transporte vesicular Presentacioacuten estados fisioloacutegicos

y oacutesmosis

Uniones intercelulares

Pinocitosis

Citopempsis

transcelulares

con diafragma

Fenestracioacuten sin diafragma

Poros

Paso

Destruccioacuten del endotelio

--------1I aumentado en los patoloacutegicos (infeccioacuten isquemia lesiones por

-------11 rayos intoxicaciones por metales pesados aumento de la presioacuten sanguiacutenea)

Penetracioacuten de Fusioacuten deacutevesiacuteculasl partiacuteculas de

grandes moleacuteculas

Aumento evidente de la interendoteliales norcuumlhilirluumlrl t1i1 disociacioacuten de las

del Presentacioacuten solucionesde continuidad del endotelio en condiciones fisioloacutegicas incremento atraveacutes de los poros en estados patOloacutegicos Regulada por histamina serotonina kininas prostaglandina proteasas

A consecuencia de la penetracioacuten tdiacitoplasmaacutetico activa de las ceacutelulas hemaacuteticas a Traspaso de traveacutes del citoplasma ceacutelulas hemaacuteticas Presentacioacuten estados fisioloacutegicos aumentada en los

Gran aumento de la penetracioacuten rtintiexcleacuten de la asociacioacuten Desaparece

de barrera de la Presentacioacuten estadio paralftico del pared vascularlaquoshockraquo carbunco

Destruccioacuten de la Desintegracioacuten completa membrana basal de la pared vascu lar

Fig 8-8 Modificaciones que experimenta la estructura de la pared vascular (endotelio y membrana basal en los casos de permeabilidad normal reactiva y patoloacutegica)

~ el 1~ curso de la inflamacioacuten defensiva contra los agenshytes extrantildeos Es frecuente que tiendan a conshyvertirse en una verdadera crisis de permeabilishydad en una fase que escapa a la autorregulacioacuten inflamatoria (v la fig 8-9)

83Al Crisis aleacuteqiea de la permeabilidad

La inmunidad existente puede ocasionar una proteccioacuten del organismo al segundo contacto con el antiacutegeno Pero si eacuteste estaacute presente en exceso en el momento de reaccionar con el antishycuerpo se produce una crisis circulatoria inshyminente en determinadas condiciones con la inshytervencioacuten del sistema del complemento que puede ser local (fenoacutemeno de Arthus) o general

~ I fl (choque anafllaacutecuumlco) En tal caso aumenta conshysiderablemente la permeabilidad vascular (v el

Ii punto 4423 y la fig 8-33)

8343 Crisis de la permeabilidad en el elaoque o ~ del mismo

El primer estadio del choque la fase de alarma es un siacutendrome de urgeDcia para collllermiddot var la vida que tiene semejanza con la demanda excesiva de rendimiento referida en el punto 8341 Pero se convierte en crisis con mayor rapidez auacuten que en el aumento de la permeashybilidad en la inflamacioacuten toda vez que la pashyraacutelisis vascular que caracteriza el segundo esshytadio del choque afecta generalmente a casi toda la red terminal (v la fig 8-35)

t i 1

8344 AwneDto extremo 11) I l de la permeabilidad en la estasis de origeD metaacutenieo

La hemostasia lnequfvOCll (estaslll stasis = inshyterrupcioacuten) produce las consecuencias maacutes cashytastroacuteficas entre las formas patoloacutegicas de aushymento de la permeabilidad La hemostasia que se presenta en ras aacutereas de la red terminal por trastornos de la circulacioacuten venosa de origen meeaacutenico por excesl18 irritacIoacuten Innamatorla o en el estadio paralitico del choque conduce a una dilatacioacuten pasiva de 108 capllare y las veacutenulas despueacutes de haberla experimentado en grado maacuteximo los vasos mUloulOIOl prconectados Esta dilatacioacuten de la pared de loa capilares dat 1

t~ Iiexcl

lugar a un relativo adelgazamiento de las capas que la Integran por lo que disminuye la resisshytencia a la extravasacioacuten de los componentes de la sangre Al mismo tiempo sube la presioacuten mshydrostaacutetica interna La paralizacioacuten del suminisshytro de oxiacutegeacuteno a la pared de los vasos es maacutes imshyportante que aquel factor dilatador La sangre de los capilares se hace venosa (enriquecishymiento de CO2) Con el descenso del pH se moshydifican el equilibrio ioacutenico y el gradiente elecshytrostaacutetico Estos graves trastornos metaboacutelicos alteran la estabilidad de las membranas en el endotelio y en la basaL En casos maacutes graves llega a producirse incluso la necrobiosis y por uacuteltimo la necrosis de la estructura de la pared Como consecuencia de estos procesos la pershymeabilidad vascular aumenta y puede hacerse total seguacuten el grado del trastorno circulatorio de tal manera que la eiexcliexcltravasacioacuten no encuenshytra ninguacuten obstaacuteculo Primeramente pasan al espacio extravascular las fases acuosas de la sangre despueacutes las proteiacutenas de bajo peso moshylecular seguidas de las que lo tienen alto y fishynalmente incluso las ceacutelulas hemaacuteticas (gloacuteshybulos rojos y blancos)

8345 Factores que inDuyen direeta e indirectamente sObre la permeabilidad vasiular

1 Aumentando la permeabilidad Proteasas enzimas lisosoacutemicos complemento coagulashycioacuten sanguiacutenea (disminucioacuten de los factores de la coagulacioacuten de la sangre en maacutes del 10 aacutecido laacutectico CO2 polipeacuteptidos plasrnina tamina serotonina cinIacutenas prostaglandinas complejos inmunitarios factor globuliacutenico de la permeabilidad factor ganglionar de la permeashybilidad

2 Reduciendo la permeabilidad Cortisona heparina aacutecido glucuroacutenico calcio vitamina C testosterona

835 Trastornos de la irrigacioacuten de la red vascular terminal

La figura 8-6 muestra esquemaacuteticamente los posibles trastornos de la irrigacioacuten de las redes vasculares terminales Ya nos hemos referido a la funcioacuten normalmente alternante de las aacutereas en que radican estas redes

f~ (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN middot227middotTRATADO DE ANATOMA PATOLOacuteGICA OENERAL 226

Penetracioacuten invisible regulada por gradiente de concentracioacuten hemodinaacutemica y coagulacioacuten asr como por enzimas clave fosfatasas alcalina y aacutecida y esterasas Presentacioacuten estados fisioloacutegicos y patoloacutegicos Filtracioacuten de las

sustancias de bajoPermeabilidad selectiva a nivel de las molecularuniones intercelulares a pesar de la

laquomembran junctionraquo que representa el verdadero sistema de barrera Presentacioacuten estados fisiOloacutegiCOS aumentada en los patOloacutegicos

Transporte vesicular Presentacioacuten estados fisioloacutegicos

y oacutesmosis

Uniones intercelulares

Pinocitosis

Citopempsis

transcelulares

con diafragma

Fenestracioacuten sin diafragma

Poros

Paso

Destruccioacuten del endotelio

--------1I aumentado en los patoloacutegicos (infeccioacuten isquemia lesiones por

-------11 rayos intoxicaciones por metales pesados aumento de la presioacuten sanguiacutenea)

Penetracioacuten de Fusioacuten deacutevesiacuteculasl partiacuteculas de

grandes moleacuteculas

Aumento evidente de la interendoteliales norcuumlhilirluumlrl t1i1 disociacioacuten de las

del Presentacioacuten solucionesde continuidad del endotelio en condiciones fisioloacutegicas incremento atraveacutes de los poros en estados patOloacutegicos Regulada por histamina serotonina kininas prostaglandina proteasas

A consecuencia de la penetracioacuten tdiacitoplasmaacutetico activa de las ceacutelulas hemaacuteticas a Traspaso de traveacutes del citoplasma ceacutelulas hemaacuteticas Presentacioacuten estados fisioloacutegicos aumentada en los

Gran aumento de la penetracioacuten rtintiexcleacuten de la asociacioacuten Desaparece

de barrera de la Presentacioacuten estadio paralftico del pared vascularlaquoshockraquo carbunco

Destruccioacuten de la Desintegracioacuten completa membrana basal de la pared vascu lar

Fig 8-8 Modificaciones que experimenta la estructura de la pared vascular (endotelio y membrana basal en los casos de permeabilidad normal reactiva y patoloacutegica)

~ el 1~ curso de la inflamacioacuten defensiva contra los agenshytes extrantildeos Es frecuente que tiendan a conshyvertirse en una verdadera crisis de permeabilishydad en una fase que escapa a la autorregulacioacuten inflamatoria (v la fig 8-9)

83Al Crisis aleacuteqiea de la permeabilidad

La inmunidad existente puede ocasionar una proteccioacuten del organismo al segundo contacto con el antiacutegeno Pero si eacuteste estaacute presente en exceso en el momento de reaccionar con el antishycuerpo se produce una crisis circulatoria inshyminente en determinadas condiciones con la inshytervencioacuten del sistema del complemento que puede ser local (fenoacutemeno de Arthus) o general

~ I fl (choque anafllaacutecuumlco) En tal caso aumenta conshysiderablemente la permeabilidad vascular (v el

Ii punto 4423 y la fig 8-33)

8343 Crisis de la permeabilidad en el elaoque o ~ del mismo

El primer estadio del choque la fase de alarma es un siacutendrome de urgeDcia para collllermiddot var la vida que tiene semejanza con la demanda excesiva de rendimiento referida en el punto 8341 Pero se convierte en crisis con mayor rapidez auacuten que en el aumento de la permeashybilidad en la inflamacioacuten toda vez que la pashyraacutelisis vascular que caracteriza el segundo esshytadio del choque afecta generalmente a casi toda la red terminal (v la fig 8-35)

t i 1

8344 AwneDto extremo 11) I l de la permeabilidad en la estasis de origeD metaacutenieo

La hemostasia lnequfvOCll (estaslll stasis = inshyterrupcioacuten) produce las consecuencias maacutes cashytastroacuteficas entre las formas patoloacutegicas de aushymento de la permeabilidad La hemostasia que se presenta en ras aacutereas de la red terminal por trastornos de la circulacioacuten venosa de origen meeaacutenico por excesl18 irritacIoacuten Innamatorla o en el estadio paralitico del choque conduce a una dilatacioacuten pasiva de 108 capllare y las veacutenulas despueacutes de haberla experimentado en grado maacuteximo los vasos mUloulOIOl prconectados Esta dilatacioacuten de la pared de loa capilares dat 1

t~ Iiexcl

lugar a un relativo adelgazamiento de las capas que la Integran por lo que disminuye la resisshytencia a la extravasacioacuten de los componentes de la sangre Al mismo tiempo sube la presioacuten mshydrostaacutetica interna La paralizacioacuten del suminisshytro de oxiacutegeacuteno a la pared de los vasos es maacutes imshyportante que aquel factor dilatador La sangre de los capilares se hace venosa (enriquecishymiento de CO2) Con el descenso del pH se moshydifican el equilibrio ioacutenico y el gradiente elecshytrostaacutetico Estos graves trastornos metaboacutelicos alteran la estabilidad de las membranas en el endotelio y en la basaL En casos maacutes graves llega a producirse incluso la necrobiosis y por uacuteltimo la necrosis de la estructura de la pared Como consecuencia de estos procesos la pershymeabilidad vascular aumenta y puede hacerse total seguacuten el grado del trastorno circulatorio de tal manera que la eiexcliexcltravasacioacuten no encuenshytra ninguacuten obstaacuteculo Primeramente pasan al espacio extravascular las fases acuosas de la sangre despueacutes las proteiacutenas de bajo peso moshylecular seguidas de las que lo tienen alto y fishynalmente incluso las ceacutelulas hemaacuteticas (gloacuteshybulos rojos y blancos)

8345 Factores que inDuyen direeta e indirectamente sObre la permeabilidad vasiular

1 Aumentando la permeabilidad Proteasas enzimas lisosoacutemicos complemento coagulashycioacuten sanguiacutenea (disminucioacuten de los factores de la coagulacioacuten de la sangre en maacutes del 10 aacutecido laacutectico CO2 polipeacuteptidos plasrnina tamina serotonina cinIacutenas prostaglandinas complejos inmunitarios factor globuliacutenico de la permeabilidad factor ganglionar de la permeashybilidad

2 Reduciendo la permeabilidad Cortisona heparina aacutecido glucuroacutenico calcio vitamina C testosterona

835 Trastornos de la irrigacioacuten de la red vascular terminal

La figura 8-6 muestra esquemaacuteticamente los posibles trastornos de la irrigacioacuten de las redes vasculares terminales Ya nos hemos referido a la funcioacuten normalmente alternante de las aacutereas en que radican estas redes

I I I I I I

1 40deg Temperatura

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL ti i(i228 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 229

Fig 8-9 biversioacuten suacutebita de la hiperemia activa en la activacioacuten del metabolismo por elevacioacuten de la temshy Esmarch En estos casos puede afluir tanta sanshy de componentes acuosos ricos en proteiacutenas y peratura en la paraacutelisis vascular gre que otras regiones corporales quedan prishy finalmente corpusculares tambieacuten Estas hipeshy

vadas de irrigacioacuten por ejemplo el enceacutefalo remias se observan muy a menudo a continuashyEsto da lugar El un estado de labilidad a veces cioacuten de la activa de la inflamacioacuten con lipotimia El oacutergano hipereacutemico muestra un color rqJo claro tanto maacutes evidente cuanto mashy El traacutensito de la hiperemia arterial con aceleracioacuten

t 1 yor sea su palidez normal (piel de cerdo) No de la corriente (activacioacuten loacutegica del metabolismo) a iexcl

Reaccioacuten gradual de la red vascular terminal

Aumento excesivo de la permeabilidad

Piexclopensioacuten a la hemorragia

Inversioacuten reoloacutegica reg

Corriente axial con velocidad progresiva de la sangre

TraacutehsHo paulatino a la acentuacioacuten de la corriente marginal

I I I I I I I I I

I I I I 1 I

Disgregaciacuteoacuten total en el flujo lento y en la hemostasis

I

1Il 8351 Hiperemia arterial con aeeleradoacuten es extrantildeo que las arterias dilatadas se perciban Velociacutedad de la sangre

II de la velocidad de la corriente como finas ramas enrojecidas (rubefaccioacuten rashy

mificada o de vasos inyectados) La hiperemia arterial con aceleracioacuten de la La hiperemia va asociada ademaacutes a una elemiddot

corriente (hiperemia activa o congestiva conshy Ilacioacuten de lli temperatura y a veces a una truneshygerere =colectar) puede tener un origen central faccioacuten apenas perceptible de los tejidos muy por elevacioacuten psicoacutegena de la presioacuten sanguiacutenea irrigados Como indica la figura 8-6 la hipereshy(rubor de ira o verguumlenza) Se produce tamshy mia con aceleracioacuten de la corriente lleva conshybieacuten aunque en escaso grado con ocasioacuten del sigo l~ desconexioacuten de las aacutereas capilares de aumento de actividad de los oacuterganos por ejemshy otros oacuterganos a expensas de la regioacuten afectada plo la hiperemia del estoacutemago e intestino delshy por dicho proceso activo gado durante la digestioacuten La excitacioacuten de los nervios erectores dilata las arterias del pene

25deg Hay ademaacutes toacutexicos como la nicotina el alshy 8352 ffiperemia arterial con dismlnadoacuten cohol y el cafeacute que dilatan el sistema vascular de la veloddad de la comeDte

Aceleracioacuten loacutegica de la corriente I Inversioacuten suacutebita perifeacuterico por ser estimulantes Los excitantes con activacioacuten metaboacutelica a temperaturas i en la paraacutelisis vascular

~ quiacutemicos (rubefacientes rubefacere enrojeshy Hay estados intermedios entre ella y la hishymoderadas al seguir subiendo cer) como la esencia de mostaza las cantaacuterishy peremia arterial con aceleracioacuten de la corriente

das el amoniacuteaco el alcohol el cloroformo el Los vasos precapilares provistos de musculatura1 la temperatura If eacuteter y las soluciones salinas pueden determinar experimentan una estenosis refleja en la blpeshyI una hiperemia arterial maacutes o menos intensa ya remia activa persistente o a causa de estiacutemulos que son faacutermacos irritantes de la piel El aushy muy Intensos (ley gradual de RICKER) Pero esta mento de la irrigacioacuten observado en la fiebre constriccioacuten no es tan completa como para deshymoderada y la blperemia Inflamatoria por irrishy tener el flujo sanguiacuteneo La fase de contraccioacuten tacioacuten local pertenecen asimismo a este grupo no es pasajera y viene a corresponderse con el De este modo es maacutes raacutepido el transporte de estadio de centralizacioacuten del choque La preshylos factores defensivos de la sangre y se elimishy sioacuten sanguiacutenea aumenta transitoriamente por nan antes los residuos metaboacutelicos favoreshy lo que puede acelerarse la corriente por poco ciendo asiacute los procesos locales de defensa Por tiempo en el territorio capilar Pronto sigue un eso deben emplearse con mucha precaucioacuten los relaj amiento paraliacutetico de los vasos capadtados

antipireacuteticos y los medicamentos antiflogiacutesticos para la constriccioacuten con dilatacioacuten pasiva de too locales Si la hiperemia inflamatoria es modeshy dos los capilares situados en el aacuterea irritada La rada conviene maacutes bien intensificarla con reshy sangre capilar se hace venosa provisionalmente medios estimulantes y no suprimirla Esto se loshy Por eso la zona hipereacutemica ostenta un color ciashy

1 gra con masajes o aplicando compresas que acshy noacutetico La iayeccioacuten ramlforme de los capiiares Menos aumento I Mayor aumento i Extravasacioacuten I tiven la evaporacioacuten (compresas de Priessoitz) puede estar ya algo desdiblUacuteada debido a los

d~ la permeabilidad Ide la permeabilidad 1 sin barreras (tejido La blperemia descongestiva (hiperemia ex vashy trastornos incipientes de la permeabilidad EnI con emigracioacuten inicial I inundado) con intensa lb cuo) (vakuum = vaciacuteo) llamada tambieacuten de reshy la observacioacuten intravital se comprueba que el i de ceacutelulas hemaacuteticas iexclemigracioacuten de lajamiento se produce cuando cesa una comshy filamento axial se resuelve en una corriente grashyI I gloacutebulos blancos presioacuten que actuacutea sobre los vasos Los tejidos nulada apareciendo los leucocitos en la orla I y lisis Usosoacutemica afectados se empapan entonces como una esshy marginal del plasma (v el punto 8421) Si I I de los tejidos ponja comprimida al distenderse Esta persiste la hiperemia con retardo de la coshy1 I mia se observa por ejemplo en el pulmoacuten tras rriente sobrevienen al final las mismas conshy

la evacuacioacuten repentina de grandes cantidades secuencias que desciibiremos despueacutes al tratar+ de exudado en la cavidad pleural afectada o de la hiperemia pasiva La aCllIIWlacioacuten de reshydespueacutes de cesar la compresioacuten de la venda de siduos metaboacutelicos conduce a la extravasacioacuten

1

~

c

TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL 230

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 231

In otra con retardo del flujo sanguiacuteneo (alteracioacuten fUncional de la correspondiente red vascular terminal con lesioacuten de los tejidos) puede ponerse de manishyClesto por efecto del calor en la oreja del conejo En la figura 8-9 se ve que el punto de inversioacuten por hishyperexcitacioacuten puede ser repentino

Es propio del arte meacutedico y veterinario fashyvorecer las funciones defensivas del organismo por medio de la terapeacuteutica adecuada sin forzar la circulacioacuten

Antes del punto de inversioacuten tiene efecto un Indrome de necesidad caracterizado por una alociacioacuten de procesos hemodinaacutemicos y heshymostaacuteticos imprescindible para que se inicien todos los fenoacutemenos defensivos por acoplashymlanto reactivo especialmente para la inflashymncioacuten o al comienzo de las infecciones y de los pisodios del laquoshockraquo en la forma generalizada (v la fig 8-35) Se llama tambieacuten siacutendrome vasshycular para diferenciarlo de la reaccioacuten defensiva que comienza maacutes tarde en los tejidos

De forma anaacuteloga tiene lugar la activacioacuten con traacutensito a la disfuncioacuten de la red va~cular tershyminal en el estadio paraliacutetico del choque en cuyo caso se produce la apertura casi simultaacutenea de todos los territorios capilares Esta forma de hishyparemia es particularmente marcada en el cardo unida a la cianosis abdominal de la reshyIIloacuten inferior del toacuterax las orejas y el plano nasal

8353 Iliperemia venosa con disminucioacuten de la velocidad de la comente

1 Puede ser cardiacuteaca cuando la fuerza de Impulsioacuten y aspiracioacuten del corazoacuten no basta para vaciar la sangre venosa Para maacutes detalles vlase la insuficiencia cardiacuteaca en este caso inshyteresa especialmente la del lado derecho (punto 811)

Todas las venas de gran radio disponen de vaacutelvulas a excepcioacuten de las intracraneales intratoraacutecicas e in~ Iraabdominales Estas vaacutelvulas dirigen la corriente de Inngre hacia el corazoacuten a cuyo impulso contribuye la contraccioacuten de la musculatura corporal

2 Una forma especial de la estasis de orishygen cardiacuteaco es la llamada hiperemia hipostaacutetica o de sedimentacioacuten (hipostasis hypostasis = la bajada) Se observa especialmente en la agoniacutea cuando la actividad cada vez maacutes deacutebil del coshy

laquol razoacuten no es capaz de elevar la sangre de las reshygiones corporales maacutes declives contra la ley de la gravedad La sedimentacioacuten sanguiacutenea que sishygue a la muerte suele intensificarla Por eso se hallan repletos de sangre los oacuterganos situados en el lado inferior cuando el animal estaacute en deshycuacutebito lateral (por ejemplo el pulmoacuten derecho el rintildeoacuten del mismo lado y la conjuntiva corresshypondiente en el decuacutebito lateral derecho) lo cual puede apreciarse ya antes de la muerte

3 Los trastornos del flujo venoso por comshyprensioacuten u obstruccioacuten de las venas pueden ocashysionar esta hiperemia aunque permanezca inshytacta la actividad del corazoacuten La obstruccioacuten es debida casi siempre a trombos sanguiacuteneos aunshyque en los animales son maacutes raros que en el hombre Las trombosis venosas se observan con ~ frecuencia relativa a consecuencia de la aplishycacioacuten incorrecta de las inyecciones intravenoshy fl sas asiacute como en la vena cava de los bovinos a nivel de su contacto con el hiacutegado Por razones desconocidas el espacio existente entre la pashyred venosa y el pareacutenquima hepaacutetico es un lugar predilecto para que aparezcan abscesos metasshytaacutesicos Eacutestos destruyen la pared de la vena cava y no es raro que irrumpan de repen te en su luz

Es frecuente la obstruccioacuten por compresioacuten desde fuera por ejemplo a causa de tumores o de desplazamientos de oacuterganos muy corriente tambieacuten por estrangulacioacuten o estrechamiento por ejemplo en las torsiones del bazo del cerdo o del colon del caballo (fig 810) En estas torshysiones sufren la compresioacuten uacutenicamente los vashysos eferentes de paredes delgadas esto es las

Ovenas mientras que a los de paredes maacutes grueshysas las arterias apenas les afectan y de ahiacute que

ilJla sangre siga fluyendo por ellos lo cual puede traducirse en el grado maacutes acentuado de hipeshyremia venosa o sea la llamada infartacioacuten heshymorraacutegica (fig 8-11)

8354 Consecuencias de la hiperemia venosa

Las graves consecuencias de la infartacioacuten se explican por el grado maacuteximo de reduccioacuten del laquoefecto de lavado de la sangreraquo con la corresshypondiente elevacioacuten de la tensioacuten de CO2bull Las hemorragias son muy pronunciadas porque el flujo de sangre arterial no cesa y obliga a los

iquestcomponentes hemaacuteticos de la red terminal a inshy bull i

Fig 8-10 Infartacioacuten hemorraacutegica tras la torsioacuten del colon en el caballo

troducirse en el intersticio perivascular laxo del intestino una vez que se han hecho permeables los vasos La presioacuten hidrostaacutetica suele ser enshytonces tan alta que en las torsiones intestinales por ejemplo se observan hemorragias que atrashyviesan el peritoneo al que producen roturas no pocas veces iQundando la cavidad abdominal Estas hemorragias son mortales Por tanto los tejidos laquose ahogan en su propia sangre en el proshyceso de la infartacioacuten hemorraacutegica

Si la obstruccioacuten venosa local no tiene esta repercusioacuten tan absoluta como en el aacuterea meshysenteacuterica y el tronco afectado o su fuente cashypilar estaacute unidos por colaterales a otras venas lishybres de obstaacuteculo el flujo sanguiacuteneo puede resshytablecerse poco a poco por esos vasos En el supuesto de que sean de escaso calibre la sanshygre acumulada los dilata paulatinamente Inshycluso las ramas y los capilares delgados pueden experimentar una dilatacioacuten considerable por lo que la circulacioacuten lIe retorno termina restashyblecieacutendose sin ninguacuten impedimento En las

Infarto

i Infartacioacuten

4

-~-

~ I - Arteria -_ Vena

11 Obstruccioacuten

Hg 8-11 Diferencias entre el infarto y la infartashycioacuten

obstrucciones venosas repentinas con escasos vasos colaterales hace falta que transcurra maacutes tiempo para que se produzca el equilibriolo cual debe facilitarse mediante el reposo absoshyluto del oacutergano afectado por ejemplo un miembro En cambio si el oacutergano se ve oblishygado a desarrollar sus funciones las paredes cashyJil~res sufren enseguida el deterioro consishyguiente y empieza ya la extravasacioacuten de comshyponentes hemaacuteticos

Los oacuterganos o porciones orgaacutenicas con hipe remia venosa moderada ostentan un color ciashynoacutetico oscuro (cianosis kyanos = azul) Esta ciashynosis puede extenderse a totIa la piel si la hishyperemia es general Se aprecia muy bien en el

cerdo no pigmentado El retardo del flujo sanshyguiacuteneo y la disminucioacuten general de las activishydades metaboacutelicas enfriacutean el oacutergano al tiempo que experimenta una tumefaccioacuten maacutes o menos acentuada a causa de la constante replecioacuten y dilatacioacuten de los capilares y las venas tan llenas a menudo que parecen estar a punto de estallar Si la estasis persiste durante maacutes tiempo cabe siempre el riesgo de rotura de la pared de los capilares con la consiguiente trasudacioacuten (exshy

t232 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL 233TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

travasacioacuten de componentes liacutequidos de la sanshygre) en tanto que el grado maacuteximo caracterishyzado por la salida de materias maacutes ricas en proshyteiacutenas y de elementos corpusculares estaacute resershyvado a la mencionada infartacioacuten hemorraacutegica Estas trasudaciones van asociadas a un aushymento de produccioacuten de linfa y dan origen a la edematizacioacuten general del oacutergano de la que reshysulta finalmente la neoformacioo reactiva de teshyjido conjuntivo (induracioacuten de la estasis) Los miembros edematizados durante mucho tiempo terminan sufriendo la llamada elefantiasis a causa de la citada induracioacuten

Las consecuencias de la hiperemia pasiva en los oacutershy

maacutes bien al cliacutenico En patologiacutea general nos referimos a ella uacutenicamente al tratar de la comshyposicioacuterr de la sangre Sin embargo la anemia local (isquemia) es una parte importante de la patologiacutea general La oligemia (oligos poco) consiste en una deficiencia de sangre circulante en la red vascular terminal Puede ser debida a una hemorragia o a una irrigacioacuten funcional inshysuficiente La falta completa de sangre se llama isquemia (ischein detener)

En la terminolOiacutea signar la iS9uell1ia

ganos parenquimatosos son muy patentes en el hl--- liado de estasis La determinan frecuentemente las inshysuficiencias cardiacuteacas del lado dercho En ste caso la retemda dilata las venas mlralobuhllares lo cual lugar a la necrobiosis necrosis y necroacutelisis de las ceacutelulas hepaacuteticas vecinas por lesioacuten de la pared de dichos vasos La irrigacioacuten deficiente priva ademaacutes al oacutergano de los principios nutritivos necesariacuteos y deacute ah que iexclas ceacutelulas del pareacutenquima sufran una atmna maacutes o menos revene cloacuten reacliva deacute tejido conjuntivo illtraheoaacutetico es raro observar lambieacuten la ad renquiacutemalosas ademaacutes de la hiponutricioacuten

Las venas de calibre mayor pueden dilatarse tambieacuten en largos segmentos (ectasias ektasis extensioacuten) o en zonas circunscritas (varices vashyru = flebectasia) La pared vascular distendida y adelgazada puede romperse y causar hemo- rragias La dilataci9n venosa impide el contacto de las vaacutelvulas por lo que eacutestas no pueden ya cerrarse Otra consecuencia maacutes es la trombosis de los segmentos dilatados

La hiperemia venosa no es rara tampoco en el pulshymoacuten en los casos de insuficiencia cardiacuteaca del lado izshyquierdo Se observa en el cerdo como consecuencia especialmente de la endocarditis localizada en la vaacutelshyvula bicuacutespide a causa del mal rojo Ademaacutes de la edmatizacioacuten general son continuas las extravasacioshynes de sangre y de las llamadas ceacutelulas de insuficiencia carrlaca Eacutestas se ven en el esputo y tienen imporshytancia diagnoacutestica

836 Anemia

La anemia general incumbe especialmente a la fisiopatologia y por eso su estudio pertenece

8361 Isquemia por compresioacuteD

La isquemia por compresioacuten puede ser el reshysultado del aumento de volumen de un oacutergano veshycino o de las acumulaciones de liacutequido que reshyquieren mayor espacio por ejemplo los exushydados pleuriacuteticos en la tuberculosis del perro No es extrantildeo que los tumores provoquen tamshybieacuten anemias locales por compresioacuten La venda de Esmarch produce una isquemia artificial pues retiene aproximadamente el 70 de la sangre que circula por el miembro en que se aplique

8362 Isquemia por obstrueeioacuten u obturacioacuten

La obturacioacuten de la luz vascular debida a trombos o a fragmentos de ellos arrastrados por la corriente sanguiacutenea origina tambieacuten una isshyquemia total o relativa (v el punto 8431) La obstruccioacuten se produce cuando el obstaacuteculo ra~ dica en la pared vascular

Los angiospasmos pueden ocasionar la oclushysioacuten total o parcial por ejemplo la palidez reshyfleja de la piel en situaciones de paacutenico o por retencioacuten de sangre en el sistema del esplaacutecnico en el curso de un colapso circulatorio La aneshymia espaacutestica o espasmoacutedica se observa en la piel por efecto del friacuteo y da lugar a la muerte de las regiones corporales perifeacutericas si persiste la causa (gangrena por congelacioacuten)

El hombre sufre ademaacutes una gangrena digital simeacutetrica (enCermedad de Raynaud) a veces cuando fuma demasiados cigarrillos (enfermeshy

fiexcl~

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4l

) (i

e

tgt

dad de los fumadores apasionados) Las isqueshymias reOejas son propias tambieacuten del escalofriacuteo febril Pueden observarse sumergiendo una mano en agua helada La otra experimenta enshytonces el mismo fenoacutemeno y disminuye de voshylumen Por uacuteltimo los productos quiacutemicos orishyginan anemias mioacutegenas por angiospasmo por ejemplo el ergotismo debido a la ergotamina (alcaloide del cornezuelo de centeno) Como consecuencia de ello no es raro observar la gangrena ~el desprendimiento posterior de las regiones extremas en bovinos y aves De la misma forma se desprende el extremo de la cola en la rata en el mal rojo experimental despueacutes de la oclusioacuten tromboacutetica frecuente de la arteria caudal (fig 8-12)

Es indiscutible la patogenia de los angi05pasmos en la epilepsia y la angina pecloris En la primera se sushypone que los espamos musculares 10C1lles originan iS- quemias cerebrales y a menudo tambieacuten hemorragias anulares lo cual seriacutea la causa de los accesos epileacutepshyticos En la angina pectoris existe ya generalmente una estenosis vascular debida a los engrosamientos arterioscleroacuteticos de la tUacutenica iacutentima los cuales pue-

FIg 8middot2 Gangrena del extremo de la cola a los Il dril de la Infeccioacuten experimental del mal rojo en la rata debida a la oclusioacuten tromboacutelIacuteca de las arterias caudales a la derecha cola de un animal testigo

den ocasionar una crisis nutritiva grave del corazoacuten por angiospasmo espaacutestico

8363 Coftseeueneiu de la interrupciOacuteD cireulatoria

Las ltonsecuencias de la isquemia dependen por un lado del factor tiempo por otro de que exista o no circulacioacuten colateral

Igual que en la hiperemia la existencia de colateshyrales puede restablecer el equilibrio en un tiempo reshylativamente corto Por ejemploacute si en el curso del aneurisma producido por el paraacutesito Strongylus vulshygario en la raiacutez mesenteacuterica anterior del caballo la

arrastra un pequentildeo trombo que obslruya la nalis los vasos colaterales pueden compensar instantaacuteneamente esla isquemia El duentildeo del

animal y el veterinario apenas advierten el leve dolor y el coacutelico pasajero En cambio si se obstruyen ramas mayores maacutes proximales la compensacioacuten colateral no basta y sobreviene el coacutelico Iromhoemboacutelico

La oclusioacuten total de las arterias terminales es peligrosa porque conduce al inCarto Por ejemshyplo entre las arterias lobulares del rintildeoacuten no existen uniones colaterales o son tan deacutebiles que si se obstruye un vaso no esteacute garantizado el aflujo sanguiacuteneo desde las proximidades Anaacuteloga susceptibilidad al infarto existe en el bazo y en Iiexcl sustancia gris de la meacutedula espinal

Se habla de arterias lermlnales funcionales cuando existen ciertamente colaterales pero sin Que basten para lograr la compensacioacuten de-

a la especial afinidad del geno como por ejemplo en las terminal de las arterias coronarias Asiacute pueden producirse infartos aunque existen colaterales

En el infarto se describen las consecuencias de la isquemia total Consisten en una necrosis raacutepida del tejido falto de irrigacioacuten Si la aneshymia es relativa los tejidos ofrecen macroscoacuteshypicamente un aspecto paacutelido pierden volumen y estaacuten maacutes friacuteos que las regiones vecinas a causa de la menor actividad metaboacutelica Al corshytarlos aparecen menos jugosos La disminushycioacuten de los niveles de oxiacutegeno yde materias nushytritivas produce trastornos troacuteficos y merma la capacidad funcional Las zonas aneacutemicas sufren atrofia necrohiosiacutes y necrosis maacutes pronto o maacutes tarde seguacuten el grado de necesidad de oxiacutegeno y de acuerdo con la actiexclvlcIaaacute meshytaboacutelica Las ceacutelulas ganglionares mueren ya a

bull bull fl (o 234 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteOrCA OBNBRAL TRASTORNOS DE LA CIRCUacuteLACIOacuteN 235

los 10 minutos los epitelios renales a la hora aproximadamente de interrumpirse la irrigashycioacuten y la musculatura despueacutes de unas tres hoshyras Los capilares del aacuterea afectada tambieacuten se lesionan por lo que una vez suprimida la anemiddot mia local y restablecida la irrigacioacuten normal se observan bemOlragias mecaacutenicas

Es importante ademaacutes el estado general de los tejidos y de la circulacioacuten en su conjunto En los trastornos de la nutricioacuten que conducen a la caquexia general y en laacutes enfermedades inmiddot fecciosas graves basta ya una ligera isquemia por compresioacuten en las regiones corporales con base oacutesea (por ejemplo tuberosidades iliacuteacas arco cigomaacutetico etc) para producir el decuacutebito (decubare = dejarse caer)

84 Trastornos circulatorios por parte de la composicioacuten de la sangre

841 Proporcioacuten diversa de ceacutelulas bemaacuteticas

Las oscilaciones cualitativas y cuantitativas de la sangre que se aparten del margen fisioshyloacutegico de variacioacuten pueden causar graves crisis circulatorias

La composicioacuten normal de la saacutengre varia considerablemente seguacuten la especie (tabla 8-1)

La cantidad de sangre comprende la que estaacute

TabUacutel8-1 Composicioacuten de la sangre en los animales

fl) circulando y la que estaacute almacenada en los oacuter ganos de depoacutesito Eacutestos pueden dar cabida al 45 de toda la sangre Pertenecen a ello el bazo el hiacutegado el pulmoacuten la zona aferente de la porta o todo el territorio del esplaacutecnico y el subcutis La importancia del bazo como oacutergano de depoacutesito difiere ostensiblemente con la esshypecie Esta funcioacuten destaca al menos en los rushymiantes el cerdo el conejo y tambieacuten en el hombre

uu ADomaliacuteas de la sangre

Las oscilaciones de la cantidad y composicioacuten sanguiacutenea se llaman anomaliacuteas de la sangre Pero teste concepto no abarca todas las enfermedades hemaacuteticas causadas por las alteraciones de las proporciones de ceacutelulas sanguiacuteneas Por eso inmiddot tentamos relacionar todas las formas en la tabla 8-2 ordenaacutendolas terminoloacutegicamente y seguacuten las causas que las originan

La cantidad de sangre es extraordinariamente inshyconstante en los animales de abasto Sus valores exshypresados en fracciones de peso corporal son los simiddot guientes en el caballo 1110 en el perro 112 en el gato 1120 en el cerdo 1130 en las aves 112 en el conejo y el cobayo 1120

La disminucioacuten del volumen de sangre va asociada generalmente a la reduccioacuten proporshy

r

euroo

t

f1

1

Tabla 8-2 Enfermedades celullires de la sangre (modif seguacuten LsNNERT 1975)

Eritrocitos

~~toclel~~mero de ceacutelulas hemaacuteticas

a) Deorigen IErltrodtosls reactivo

r b) Deorigen

neoplaacutesiton

r

SIIlOacuteIUacutemOS polig)obulia polishycitemia

Pres En la anoxia (grandes alturas intrauterino fibrosis pulmonar insuficiencias carshydiacuteacas tumores estimulantes de la eritropoyesis)

Eritremia

Pres Aguda o croacutenica espemiddot cialmente en las aves

Dlsminucioacutenmiddotdel nuacutemero de ceacutelulas bemaacutetlcas

a) Trastornos 11Anemias aplaacutesitaS

~=OPOYeacute- bull Entr~ liexclipopla~ia y aplasia de

t

~ Eritrocitos

Peso milimm Especies espe-

Hb g-

clfico d ltjl Tataes

Hombre 1056 50 45 144 7 Caballo 1053 78 74 111 9 Bovinos 1052 65 60 115 8 Ovinos 1051 100 95 126 17 Caprinos 1042 147 136 106 10 Porcinos 1046 71 69 133 12 Perro 1056 60 148 12 Gato 1051 85 112 lO Conejo lOSO 50 119 9 Rata 1054 80 148 14 Ratoacuten 1057 93 148 8 Gallina 1054 35 112 25 -- shy

Leucocitos Visshycosi~

Bmoacuteshy dadNeutroacutemiddot Eosinoacute- Linfa- Morur fiJos filos filos cuas citos (H2O

= 1)

65 3 lt1 25 6 47 57 3 lt1 35 3 41 30 4 lt1 60 7 46 35 O lt1 58 4 43 43 4 lt1 53 3 40 50 2 lt1 45 4 59 65 7 lt1 23 4 47 58 5 lt1 33 3 42 4S 2 4 50 4 34 23 2 lt1 73 2 -25 2 lt1 50 4 38 5 2 SO 4

b) Aumento de la desshytruccioacuten

la entropoyeslS

Pres Toacutexicas endocrinopaacutemiddot ticas en los tumores

lmiddot Anemias megaloblaacutestlas Anemias hipercroacutemicas en los trastornos de la siacutentesis del ADN con formacioacuten de niiacuteshye1eos anormales

Pres Origen geneacutetico premiddot disposicioacuten avitaminosis

3middot Anemias bipDroacutemicas Trastornos de la produccioacuten de hemoglobina

Pres Carencia de hierro aviacuteshytaminosis deficiencias de proshyteiacutenas

1 Anemia bemolltlca endoacutemiddot I Granulocltopenia gena

Pres aen~tlca

lt lmiddot Anemia hmoUllcl __

Pres lIoantlcutrpol O IUmiddot toanticuorpoa 1611001 Inmiddot tes mec4nlCOl frJo

ltbullbullJ

3 AntlJllu liacute

I -

LeucOCIacutelos

Leucocitosl

Pres Stress infecciones agushydas reaccioacuten hipereacutergica inshyfecciones bacterianas croacutenmiddot cas infecciones viacutericas enfer~ medad del Suero

Leucemia

Formas MieIoide linfaacutetica y de ceacutelulas primitivas (punto 126)

Pres Virus radiaciones orimiddot gen quiacutemico y geneacutetico

Granulocltopenia

Afecta a los neutroacutefilos eoshysinoacutefilos y basoacute filos

los neutroacutefilos ocupan el primer plano por razones numiddot meacutericas

Pres Trastornos diversos de la mielopoyesis

Trombocitos

Trombocltosls

Pres Infecciones espleshynomegalia atrofia del bazo esplenectomiacutea peshyriacuteodos postoperatorios

Trombocllemia

Pres En distintas enfershymedades mieloproliferatishyvas

Tromb(cltolpenia

Pres Toacutexicos citostaacutetishycos radiaciones otras re ducciones de megacariocishytos

Trombo(cito)penia

Pres lsoanticuerpos o au-I Pres Trombopatiacuteas geneacuteshytoanticuerpos toacutexicos shock tlcas isoanticuerpos toacuteximiddot

coso agentes mecaacutenicos

236

--iexcl f1 (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 237

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

cional de los elementos celulares No se trata en este caso de la falta de sangre en el sentido de anemia (a = priv haima = sangre) sino de la disminuciOacuten es decir de una ollgemia (aligas = poco)

En la necropsia no pueden determinarse las sutiles diferencias con la anemia En cambio si eacutesta va unida a una reduccioacuten importante del mlmero de eritrocishytos es faacutecil diagnosticarla gracias a la palidez maacutes o menos acentuada de la piel no pigmentada y de las mucosas asl como a la decoloracioacuten de los pareacutenshyquimas El color propio de los oacuterganos en lugar de un enrojecimiento intenso de los mismos denuncia igualmente la anemia

El diagnoacutestico de las distintas formas de anemia estaacute basado en el recuento de gloacutebulos rojos y en la determinacioacuten de la hemoglobina y del valor hemmiddot toacutecrito como expresioacuten de una posible concentracioacuten hemaacutetic Se realiza en los laboratorios cliacutenicos

En muchas anemias se observa ademaacutes la hishydratacioacuten de la sangre cuando eacutesta se hace poshybre en proteiacutenas a causa de hemorragias trasshytornos de la nutricioacuten infecciones croacutenicas etc en cuyo caso el agua reemplaza cuantitashytivamente a dichos cuerpos (hidremia hjdor agua u oligemia serosa) Se habla de pleacutetora acuosa (plethore = plenitud) cuando estaacute aushymentada al mismo tiempo la volemia

La hemoconcentracioacuten de la anhidremia que debe llamarse maacutes correctamente hipohidreshymia es un estado opuesto a la hidremiacutea Caushysas sudoracioacuten diarreas persistentes La he moconcentracioacuten va unida a la elevacioacuten del iacutenshydicehematoacutecrito En ella aumenta la densidad de los eritrocitos por reduccioacuten del volumen del plasma y disminuye la velocidad de la coshyrriente Entonces puede estar relativamente elevado el nuacutemero de elementos celulares de la sangre (poliglobulia policitemia e hipercroshymemia cuando estaacute aumentada la proporcioacuten de hemoglobina)

La alimentacioacuten rica en grasas puede ocasioshynar una Iipemla digestiva (lipos grasa) o de enshygorde en los animales Lo mismo ocurre en la narcosis por el cloroformo yen la muerte de los tejidos asiacute corno especialmente en los estados de laquostressraquo en cuyo caso estaacute elevado el nishyvel de colesterina en sangre Esto debe constishytuiacuter una premisa esencial por la que los estados de laquostressraquo favorecen la arteriosclerosis

tyiexcl 8411 Gloacutebulos blancos

Los gloacutebulos blancos tienen gran importancia en patologia (v el punto 9422) Se forman en la meacutedula oacutesea roja El aumento de su regeshyneracioacuten puesto de manifiesto por la presencia de granulocltos juveniles (mieloblastos) es una prueba de que el organismo los necesita en mashyyor cuantiacutea Los gloacutebulos rojos permanecen en la sangre durante unOs 100 diacuteas pero los grashynulocitos suelen emigrar ya a las 24 horas para cumplir funciones fagocitarias En los tejidos se encuentran soacutelo pocos diacuteas Contienen mucho glucoacutegeno y por eso pueden cubrir tambieacuten las necesidades de energiacutea en condiciones anaeroshybias por glucoacutelisis Este cambio tiene lugar en

el sistema mononuc1ear de macroacutefagos del apashyrato digestivo en el respiratorio y en la regioacuten urogenital Estos leucocitos constituyen la meshy ~ jor garantiacutea para que se realice la autodepurashycioacuten permanente sobre todo en los aparatoacutes dishygestivo y respiratorio La cantidad de leucocitos que produce un animal en un diacutea puede llenar un vaso de agua lo cual demuestra su imporshytancia Los leucocitos que se destruyen con rashypidez en el intestino producen necrohormonas y funcionan como autoantigenos Tanto aqueacuteshyllas como eacutestos son presas de los fagocitos y reshygulan la granulocitopoyesis en la meacutedula oacutesea mediante un mecanismo de retroaccioacuten

Los granulocitos eosinoacutefilos contienen mucha arginina en sus graacutenulos Es seguro que neutrashylizan la histamina Por eso abandonan raacutepidashymente los vasos en las situaciones de laquostressraquo y participan con los mediadores de las ceacutelulas ceshy

(badas en la regulacioacuten de la permeabilidad

Los granulocitos hasoacutefllos llamados tambieacuten t)

ceacutelulas cebadas de la sangre son casi descoshynocidos para el patoacutelogo porque apenas se ven en los tejidos Se diferencian geneacutetica e histoshyquiacutemicamente de los mastocitos tisulares En sus graacutenulos hay histamina serotonina y heshyparina asiacute como otros mucopolisacaacuteridos La abundancia de grupos S04 determina su capashycidad para la metacromasia esto es que se tishyntildeen de un color distinto al del colorante

Los monocitos de la sangre proceden asimismo de la meacutedula oacutesea Son las mayores ceacutelulas de la sangre La figura 8-13 demuestra la gran imshyportancia que tienen lo mismo que sus descenshydientes en los tejidos Con diversas teacutecnicas de marcado se ha podido averiguar en los uacuteltimos antildeos que el laquosistema de fagociloS mononuclea- t

iiexcl resraquo (SFM VAN FURTH sin sistema de moshynodtos y macroacutefagos LEDER) estaacute formado por ceacutelulas del tipo de los macroacutefagos y sus varieshydades El poder de proliferacioacuten de estas ceacutelushylas parece estar reservado a situaciones patoshyloacutegicas especiales (HElNE)

Por tanto hay que corregir el concepto del sisshytema reticuloendotelial (AscHOFF) reticulohisshytiocitario o retotelial (FRESEN) pues aunque los blastos que se encuentran en los tejidos (A de la fig 8-13) y el SFM (B de la fig 8-13) cooshyperan entre siacute no se forman conjunta y direcshytamente en el lugar corno suponiacutean AsCHOFF y fRESEN Esto ocurre soacutelo para las ceacutelulas del temiddot jido conjuntivo del tipo de las reticulares (forshymas dendriacuteticas o interdigitadas) A pesar de todo el sistema de ragocitos dispuestos para la deshy1 fensa local o sisteacutemica conocido con el nombre de SRE (AsCROFF) conservll su importancia y no es soacutelo de intereacutes histoacuterico

Los trombocitos derivan de las megacariocishy tos de la meacutedula oacutesea y se forman al destruirse los Uacuteltimos

Los linfocitos se diferencian en dos clases los T Ylos B y son los portadores de las reacciones inmunitariaS (inmunocitos) (fig 4-10) Su vida es muy larga pues llega hasta 10 antildeos en los cultivos En la sangre permanecen unos minushytos o unas horas despueacutes emigran de nuevo a los tejidos middotlinforreticulares Esta recirculacioacuten tiene lugar por las veacutenulas

Al tratar de la inflamacioacuten insistiremos en la funcioacuten de los goacutebulos blancos (punto 9422)

842 Hemostasis y trombosis

v

Este consumo normal de dichos factores no es equiparable a los procesos tromboacuteticos en sentido estricto La coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis se encuentran normalmente en equilibrio aunshyque eacuteste sea muy laacutebil (hemostasis laacutebil) La coagulabilidad actual de la sangre en cada moshymento resulta del predominio de uno u otro feshyn6meacuteno eucoagulabUidad (eu = bien coagulare bull coagular) En el laquostressraquo psiacutequico se observa ya la activacioacuten de ambos procesos El consumo continuo de Jos factores de la coagulacioacuten es tanVmiddot

--------------------- shy

considerable que el fibrinoacutegeno por ejemplo soacutelo tiene una vida media de dos diacuteas y medio

En los uacuteltimos tiempos se ha comprobado expenshymentalment~ que los factores macroglobulares de la coaguacutelacioacuten como el fibrinoacutegeno se difunden tamshybieacuten en los tejidos en condiciones fisioloacutegicas pashysando de los vasos sanguiacuteneos a los linfaacuteticos In reshylacioacuten con esto se discute ademaacutes la existencia de una pellculapermanente de fibrinoacutegeno sobre la superfishycie del endotelio

LaaacutelteraCiexcl6niexcliacute~t~nt~ieacuteiexcl~CheNiexcl Circunstaacute~cias patltlo~casvaasofia C~(iciollesdiexclfer~n~~Je I~pe~ea

Es discutible que esto ocurra ya en los estashydos fisioloacutegicos y que por tanto los procesos de coagulacioacuten contribuyan a regular la pershymeabilidad selectiva de la pared vascular No cabe duda que el estado de eucoagulabiliacutedad inshyfluye decisivamente sobre el Rujo de la SaDgft

(reologiacutea) Las alteraciones de la hemostasis tieshynen tambieacuten importancia para la iniciacioacuten de la inflamacioacuten Los factores plasmaacuteticos espeshycialmente el fibrinoacutegeno coagulado y estabilishyzado inician ademaacutes la reparacioacuten de los tejishydos lesionados Asiacute los exudados perivasculashyres determinan de manera decisiva el modelo de los procesos posteriores de cicatrizacioacuten A la coagulacioacuten se debe ademaacutes la hemostasia loshycal despueacutes de lesionarse los vasos es decir la trombosis en sentido estricto La lesioacuten multishyfocal del endotelio puede dar origen a la microshytrombosis extensa en las aacutereas de la red termishynaL

En la tegulacloacuten de la hemostasis participan 1 Factores reoloacutegicos 2 Factores celulares 3 Factores quiacutemicos

8421 Factores reoloacutegicos

Los paraacutemetros maacutes importantes de los facshytores reoloacutegicos de la sangre en los vasos granshydes y pequentildeos estaacuten representados esquemaacuteshyticamente en la figura 8-14

G bull

238 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA OENEltAL

L_GS

LlnfQPoybullbullla pnmlill

lr1ttopoye8is

rLinlocitos iexclinmunidad celular)

eO$noacutefilos

Erllroeitos (soacutelo en los tejidos oon ocaslOacutetl de hemorragias)

Sistema de blastos

Sistema de fagocitos mononudeares

Mactoacutefaoos

Ceacute1iexcliexcllas epltelioides

C~tulas gigantes

Macroacutefagos de as sinoviaJe$

Macroacutefagos de tos alveacuteolos

Ceacutelulas es1relladas

Ceacutelulas de mlcroglia

Fig8middotJJ Desarrollodivergentedelaseeacutelulasqueseencuentf3llyaenJosttjldosencondicionesnormalesyenmayor~ nuacutemero en las reacciones inDamatoriacuteas (punto9421) y correcdoacuten del concepto de SRE A Sistema de blastos Descendientes directos de la ceacutelula primitiva del meseacutenquima SUacute misiOacuten maacutes importante~ es la siacutentesis sustancia fundamental colaacutegeno condroide osteoide sustancia de la membrana basal etc TieshyRen gran eapacidad de proliferacioacuten como lo demuestran de la forma maacutes patente en el tejido de granulacioacutene (punto 973) B Sistema de fagocitos mononudeares SFM) Estaacute representado por los monocitos que emigran a los tejidos desde la meacutedula oacutesea Son ceacutelulas esencialmente fagoelticas y se diferencian en los oacuterganos para constituir formas diversas de macroacutefagos El sistema A comprende maacutes o menos el viejo concepto ya superado del SRE (ASCHOFF) (1924) que suponiacutea la procedencia directa comuacuten de las ~6lulas de los sistemas A y B de los elementos polipotentes primitivos del tejido conjuntivo y consideraba a ambos con poder de proliferacioacuten

tiacute)

ti1

I Agrupaciones de lado lado

ti

(iexcl

(l

ji)

t iexclj

l iexcl l

f TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

n I Vas -

Aqrupacionesde lado Oeloonacioacuten parabOlOide no

5- 25 veces

++ (Similar ili la damp1 pIasmaJ

1 vaz

++++ iacuteSamejOlnle a la del lodo)

VIscosidad

Tendeneu abull la agrupaei6n en eondldones fisioloacutegicas

r La viscosidad de la sangllt diacutesminuy-iexcl medida que

se reduce la seccioacuten de los vasos y alcanza finalmente el valor de la del plasma en los capilares Con la visshycosidad variacutea tambieacuten la rriccioacuten interior Eacutesta puede medirse en la sangre circulante con el reocopio en forma de tensioacuten de empllie Es la fuerza que actuacutea tangencialmente obligando al desplazamiento reclshyproco de las capas de liacutequido y por tanto al flujo En la bibliografla se le llama tambieacuten a veces grado cortante Como muestra la figura 8-14 la tensioacuten de empuje es muy alta en las cercaniacuteas de la pared En los grandes vasos disminuye en sentido axial hasta lleshygar a O En los capilares aumenta de 5 a 2S veces

El flujo de la sangre de la aorta a los capilares su pone un aumento de las fuerzas de friccioacuten tanto mamiddot yor cuanto maacutes lento sea el paso de las ceacutelulas a los

pequentildeos vasos En este traacutensito se deforman los enmiddot ~ trocitos pues no ofrecen la superficie bicoacutencava laquonormiddot

malraquo que ostentan en las laquoagrupaciones de lado a ladoraquo en los grandes vasos sino que adquieren IIacutena forma paraboloide como bala de fusil al pasar uno a uno a los capilares Despueacutes al ceder la tensioacuten en las veacutenulas postcapilares recuperan Su forma original (fig 8-14) Aquiacute tienden a constituir qrupaclones de lado a lado es decir a formar Jos llamados rollos de moneda Pero esto es patente soacutelo en los procesos pashytoloacutegicos (erilrosedimenlacloacutell positiva)

Agrupaciones patoloacutegleaa

La agrupacioacuten estable de lado lado en los eritrocitos en la formacioacuten do ro1loa dt moneda se llama tambieacuten fecto ro__bull Pira que exista adherencia es necbullbullara 1I ptellnla de

239

Fig 8-14 Inversioacuten del comporshyamiento reoloacutegico de la vlscosimiddot dad y de la tensioacuten de empuje al cambiar el calibre de los vasos

determinadas proteinas plasmaacuteticas Ademaacutes de la moleacutecula de fibrinoacutegeno participan en el efecto de adherencia la (X-2-macroglobulina y una inmunoglobulina de peso molecular eleshyvado (IgM)

Ya en la Antiguumledad se observoacute que la coashygulacioacuten postmortal de la sangre se caracteriza en diversas enfermedades por la presencia de una costra especial sobre el coaacutegulo la llamada costra inflamatoria El proceso recibioacute el nomshybre de disgregacioacuten (dyscrasia dys = trastorno krasiacutes mezcla) El laquoefecto rouleauxraquo es reshyversible ciertamente pero tiene ya una gran immiddot portancia patogeacutenica en los estadiacuteos iniciales La disminucioacuten de la tensioacuten de empuje al pasar la sangre a los grandes vasos permite el aushymento de las agrupaciones unido a un gran inshycremento de la viscosidad Los eritrocitos se desprenden unos de otros nuevamente al aushymentar la velocidad de la comente en los vasos pequentildeos y circulan sucesivamente como pashyraboloides por los capilares (fig 8middot14) Pero el efecto aparece de nuevo incluso potenciado en cuanto cede la tensioacuten de empuje en la rama posteapilar del lecho vascular Esto puede ocluir la red terminal dando lugar al llamado fenoacutemeoo de enlodamiento (ltltfenoacutemeno sludgeraquo sludge = lodo en ingleacutes) Tal fenoacutemeno sobreshyviene con mayor intensidad cuando las agrushypaciones en rollo de los eritrocitos se estabilizan

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

~

c

TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL 230

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 231

In otra con retardo del flujo sanguiacuteneo (alteracioacuten fUncional de la correspondiente red vascular terminal con lesioacuten de los tejidos) puede ponerse de manishyClesto por efecto del calor en la oreja del conejo En la figura 8-9 se ve que el punto de inversioacuten por hishyperexcitacioacuten puede ser repentino

Es propio del arte meacutedico y veterinario fashyvorecer las funciones defensivas del organismo por medio de la terapeacuteutica adecuada sin forzar la circulacioacuten

Antes del punto de inversioacuten tiene efecto un Indrome de necesidad caracterizado por una alociacioacuten de procesos hemodinaacutemicos y heshymostaacuteticos imprescindible para que se inicien todos los fenoacutemenos defensivos por acoplashymlanto reactivo especialmente para la inflashymncioacuten o al comienzo de las infecciones y de los pisodios del laquoshockraquo en la forma generalizada (v la fig 8-35) Se llama tambieacuten siacutendrome vasshycular para diferenciarlo de la reaccioacuten defensiva que comienza maacutes tarde en los tejidos

De forma anaacuteloga tiene lugar la activacioacuten con traacutensito a la disfuncioacuten de la red va~cular tershyminal en el estadio paraliacutetico del choque en cuyo caso se produce la apertura casi simultaacutenea de todos los territorios capilares Esta forma de hishyparemia es particularmente marcada en el cardo unida a la cianosis abdominal de la reshyIIloacuten inferior del toacuterax las orejas y el plano nasal

8353 Iliperemia venosa con disminucioacuten de la velocidad de la comente

1 Puede ser cardiacuteaca cuando la fuerza de Impulsioacuten y aspiracioacuten del corazoacuten no basta para vaciar la sangre venosa Para maacutes detalles vlase la insuficiencia cardiacuteaca en este caso inshyteresa especialmente la del lado derecho (punto 811)

Todas las venas de gran radio disponen de vaacutelvulas a excepcioacuten de las intracraneales intratoraacutecicas e in~ Iraabdominales Estas vaacutelvulas dirigen la corriente de Inngre hacia el corazoacuten a cuyo impulso contribuye la contraccioacuten de la musculatura corporal

2 Una forma especial de la estasis de orishygen cardiacuteaco es la llamada hiperemia hipostaacutetica o de sedimentacioacuten (hipostasis hypostasis = la bajada) Se observa especialmente en la agoniacutea cuando la actividad cada vez maacutes deacutebil del coshy

laquol razoacuten no es capaz de elevar la sangre de las reshygiones corporales maacutes declives contra la ley de la gravedad La sedimentacioacuten sanguiacutenea que sishygue a la muerte suele intensificarla Por eso se hallan repletos de sangre los oacuterganos situados en el lado inferior cuando el animal estaacute en deshycuacutebito lateral (por ejemplo el pulmoacuten derecho el rintildeoacuten del mismo lado y la conjuntiva corresshypondiente en el decuacutebito lateral derecho) lo cual puede apreciarse ya antes de la muerte

3 Los trastornos del flujo venoso por comshyprensioacuten u obstruccioacuten de las venas pueden ocashysionar esta hiperemia aunque permanezca inshytacta la actividad del corazoacuten La obstruccioacuten es debida casi siempre a trombos sanguiacuteneos aunshyque en los animales son maacutes raros que en el hombre Las trombosis venosas se observan con ~ frecuencia relativa a consecuencia de la aplishycacioacuten incorrecta de las inyecciones intravenoshy fl sas asiacute como en la vena cava de los bovinos a nivel de su contacto con el hiacutegado Por razones desconocidas el espacio existente entre la pashyred venosa y el pareacutenquima hepaacutetico es un lugar predilecto para que aparezcan abscesos metasshytaacutesicos Eacutestos destruyen la pared de la vena cava y no es raro que irrumpan de repen te en su luz

Es frecuente la obstruccioacuten por compresioacuten desde fuera por ejemplo a causa de tumores o de desplazamientos de oacuterganos muy corriente tambieacuten por estrangulacioacuten o estrechamiento por ejemplo en las torsiones del bazo del cerdo o del colon del caballo (fig 810) En estas torshysiones sufren la compresioacuten uacutenicamente los vashysos eferentes de paredes delgadas esto es las

Ovenas mientras que a los de paredes maacutes grueshysas las arterias apenas les afectan y de ahiacute que

ilJla sangre siga fluyendo por ellos lo cual puede traducirse en el grado maacutes acentuado de hipeshyremia venosa o sea la llamada infartacioacuten heshymorraacutegica (fig 8-11)

8354 Consecuencias de la hiperemia venosa

Las graves consecuencias de la infartacioacuten se explican por el grado maacuteximo de reduccioacuten del laquoefecto de lavado de la sangreraquo con la corresshypondiente elevacioacuten de la tensioacuten de CO2bull Las hemorragias son muy pronunciadas porque el flujo de sangre arterial no cesa y obliga a los

iquestcomponentes hemaacuteticos de la red terminal a inshy bull i

Fig 8-10 Infartacioacuten hemorraacutegica tras la torsioacuten del colon en el caballo

troducirse en el intersticio perivascular laxo del intestino una vez que se han hecho permeables los vasos La presioacuten hidrostaacutetica suele ser enshytonces tan alta que en las torsiones intestinales por ejemplo se observan hemorragias que atrashyviesan el peritoneo al que producen roturas no pocas veces iQundando la cavidad abdominal Estas hemorragias son mortales Por tanto los tejidos laquose ahogan en su propia sangre en el proshyceso de la infartacioacuten hemorraacutegica

Si la obstruccioacuten venosa local no tiene esta repercusioacuten tan absoluta como en el aacuterea meshysenteacuterica y el tronco afectado o su fuente cashypilar estaacute unidos por colaterales a otras venas lishybres de obstaacuteculo el flujo sanguiacuteneo puede resshytablecerse poco a poco por esos vasos En el supuesto de que sean de escaso calibre la sanshygre acumulada los dilata paulatinamente Inshycluso las ramas y los capilares delgados pueden experimentar una dilatacioacuten considerable por lo que la circulacioacuten lIe retorno termina restashyblecieacutendose sin ninguacuten impedimento En las

Infarto

i Infartacioacuten

4

-~-

~ I - Arteria -_ Vena

11 Obstruccioacuten

Hg 8-11 Diferencias entre el infarto y la infartashycioacuten

obstrucciones venosas repentinas con escasos vasos colaterales hace falta que transcurra maacutes tiempo para que se produzca el equilibriolo cual debe facilitarse mediante el reposo absoshyluto del oacutergano afectado por ejemplo un miembro En cambio si el oacutergano se ve oblishygado a desarrollar sus funciones las paredes cashyJil~res sufren enseguida el deterioro consishyguiente y empieza ya la extravasacioacuten de comshyponentes hemaacuteticos

Los oacuterganos o porciones orgaacutenicas con hipe remia venosa moderada ostentan un color ciashynoacutetico oscuro (cianosis kyanos = azul) Esta ciashynosis puede extenderse a totIa la piel si la hishyperemia es general Se aprecia muy bien en el

cerdo no pigmentado El retardo del flujo sanshyguiacuteneo y la disminucioacuten general de las activishydades metaboacutelicas enfriacutean el oacutergano al tiempo que experimenta una tumefaccioacuten maacutes o menos acentuada a causa de la constante replecioacuten y dilatacioacuten de los capilares y las venas tan llenas a menudo que parecen estar a punto de estallar Si la estasis persiste durante maacutes tiempo cabe siempre el riesgo de rotura de la pared de los capilares con la consiguiente trasudacioacuten (exshy

t232 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL 233TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

travasacioacuten de componentes liacutequidos de la sanshygre) en tanto que el grado maacuteximo caracterishyzado por la salida de materias maacutes ricas en proshyteiacutenas y de elementos corpusculares estaacute resershyvado a la mencionada infartacioacuten hemorraacutegica Estas trasudaciones van asociadas a un aushymento de produccioacuten de linfa y dan origen a la edematizacioacuten general del oacutergano de la que reshysulta finalmente la neoformacioo reactiva de teshyjido conjuntivo (induracioacuten de la estasis) Los miembros edematizados durante mucho tiempo terminan sufriendo la llamada elefantiasis a causa de la citada induracioacuten

Las consecuencias de la hiperemia pasiva en los oacutershy

maacutes bien al cliacutenico En patologiacutea general nos referimos a ella uacutenicamente al tratar de la comshyposicioacuterr de la sangre Sin embargo la anemia local (isquemia) es una parte importante de la patologiacutea general La oligemia (oligos poco) consiste en una deficiencia de sangre circulante en la red vascular terminal Puede ser debida a una hemorragia o a una irrigacioacuten funcional inshysuficiente La falta completa de sangre se llama isquemia (ischein detener)

En la terminolOiacutea signar la iS9uell1ia

ganos parenquimatosos son muy patentes en el hl--- liado de estasis La determinan frecuentemente las inshysuficiencias cardiacuteacas del lado dercho En ste caso la retemda dilata las venas mlralobuhllares lo cual lugar a la necrobiosis necrosis y necroacutelisis de las ceacutelulas hepaacuteticas vecinas por lesioacuten de la pared de dichos vasos La irrigacioacuten deficiente priva ademaacutes al oacutergano de los principios nutritivos necesariacuteos y deacute ah que iexclas ceacutelulas del pareacutenquima sufran una atmna maacutes o menos revene cloacuten reacliva deacute tejido conjuntivo illtraheoaacutetico es raro observar lambieacuten la ad renquiacutemalosas ademaacutes de la hiponutricioacuten

Las venas de calibre mayor pueden dilatarse tambieacuten en largos segmentos (ectasias ektasis extensioacuten) o en zonas circunscritas (varices vashyru = flebectasia) La pared vascular distendida y adelgazada puede romperse y causar hemo- rragias La dilataci9n venosa impide el contacto de las vaacutelvulas por lo que eacutestas no pueden ya cerrarse Otra consecuencia maacutes es la trombosis de los segmentos dilatados

La hiperemia venosa no es rara tampoco en el pulshymoacuten en los casos de insuficiencia cardiacuteaca del lado izshyquierdo Se observa en el cerdo como consecuencia especialmente de la endocarditis localizada en la vaacutelshyvula bicuacutespide a causa del mal rojo Ademaacutes de la edmatizacioacuten general son continuas las extravasacioshynes de sangre y de las llamadas ceacutelulas de insuficiencia carrlaca Eacutestas se ven en el esputo y tienen imporshytancia diagnoacutestica

836 Anemia

La anemia general incumbe especialmente a la fisiopatologia y por eso su estudio pertenece

8361 Isquemia por compresioacuteD

La isquemia por compresioacuten puede ser el reshysultado del aumento de volumen de un oacutergano veshycino o de las acumulaciones de liacutequido que reshyquieren mayor espacio por ejemplo los exushydados pleuriacuteticos en la tuberculosis del perro No es extrantildeo que los tumores provoquen tamshybieacuten anemias locales por compresioacuten La venda de Esmarch produce una isquemia artificial pues retiene aproximadamente el 70 de la sangre que circula por el miembro en que se aplique

8362 Isquemia por obstrueeioacuten u obturacioacuten

La obturacioacuten de la luz vascular debida a trombos o a fragmentos de ellos arrastrados por la corriente sanguiacutenea origina tambieacuten una isshyquemia total o relativa (v el punto 8431) La obstruccioacuten se produce cuando el obstaacuteculo ra~ dica en la pared vascular

Los angiospasmos pueden ocasionar la oclushysioacuten total o parcial por ejemplo la palidez reshyfleja de la piel en situaciones de paacutenico o por retencioacuten de sangre en el sistema del esplaacutecnico en el curso de un colapso circulatorio La aneshymia espaacutestica o espasmoacutedica se observa en la piel por efecto del friacuteo y da lugar a la muerte de las regiones corporales perifeacutericas si persiste la causa (gangrena por congelacioacuten)

El hombre sufre ademaacutes una gangrena digital simeacutetrica (enCermedad de Raynaud) a veces cuando fuma demasiados cigarrillos (enfermeshy

fiexcl~

ti

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) (i

e

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dad de los fumadores apasionados) Las isqueshymias reOejas son propias tambieacuten del escalofriacuteo febril Pueden observarse sumergiendo una mano en agua helada La otra experimenta enshytonces el mismo fenoacutemeno y disminuye de voshylumen Por uacuteltimo los productos quiacutemicos orishyginan anemias mioacutegenas por angiospasmo por ejemplo el ergotismo debido a la ergotamina (alcaloide del cornezuelo de centeno) Como consecuencia de ello no es raro observar la gangrena ~el desprendimiento posterior de las regiones extremas en bovinos y aves De la misma forma se desprende el extremo de la cola en la rata en el mal rojo experimental despueacutes de la oclusioacuten tromboacutetica frecuente de la arteria caudal (fig 8-12)

Es indiscutible la patogenia de los angi05pasmos en la epilepsia y la angina pecloris En la primera se sushypone que los espamos musculares 10C1lles originan iS- quemias cerebrales y a menudo tambieacuten hemorragias anulares lo cual seriacutea la causa de los accesos epileacutepshyticos En la angina pectoris existe ya generalmente una estenosis vascular debida a los engrosamientos arterioscleroacuteticos de la tUacutenica iacutentima los cuales pue-

FIg 8middot2 Gangrena del extremo de la cola a los Il dril de la Infeccioacuten experimental del mal rojo en la rata debida a la oclusioacuten tromboacutelIacuteca de las arterias caudales a la derecha cola de un animal testigo

den ocasionar una crisis nutritiva grave del corazoacuten por angiospasmo espaacutestico

8363 Coftseeueneiu de la interrupciOacuteD cireulatoria

Las ltonsecuencias de la isquemia dependen por un lado del factor tiempo por otro de que exista o no circulacioacuten colateral

Igual que en la hiperemia la existencia de colateshyrales puede restablecer el equilibrio en un tiempo reshylativamente corto Por ejemploacute si en el curso del aneurisma producido por el paraacutesito Strongylus vulshygario en la raiacutez mesenteacuterica anterior del caballo la

arrastra un pequentildeo trombo que obslruya la nalis los vasos colaterales pueden compensar instantaacuteneamente esla isquemia El duentildeo del

animal y el veterinario apenas advierten el leve dolor y el coacutelico pasajero En cambio si se obstruyen ramas mayores maacutes proximales la compensacioacuten colateral no basta y sobreviene el coacutelico Iromhoemboacutelico

La oclusioacuten total de las arterias terminales es peligrosa porque conduce al inCarto Por ejemshyplo entre las arterias lobulares del rintildeoacuten no existen uniones colaterales o son tan deacutebiles que si se obstruye un vaso no esteacute garantizado el aflujo sanguiacuteneo desde las proximidades Anaacuteloga susceptibilidad al infarto existe en el bazo y en Iiexcl sustancia gris de la meacutedula espinal

Se habla de arterias lermlnales funcionales cuando existen ciertamente colaterales pero sin Que basten para lograr la compensacioacuten de-

a la especial afinidad del geno como por ejemplo en las terminal de las arterias coronarias Asiacute pueden producirse infartos aunque existen colaterales

En el infarto se describen las consecuencias de la isquemia total Consisten en una necrosis raacutepida del tejido falto de irrigacioacuten Si la aneshymia es relativa los tejidos ofrecen macroscoacuteshypicamente un aspecto paacutelido pierden volumen y estaacuten maacutes friacuteos que las regiones vecinas a causa de la menor actividad metaboacutelica Al corshytarlos aparecen menos jugosos La disminushycioacuten de los niveles de oxiacutegeno yde materias nushytritivas produce trastornos troacuteficos y merma la capacidad funcional Las zonas aneacutemicas sufren atrofia necrohiosiacutes y necrosis maacutes pronto o maacutes tarde seguacuten el grado de necesidad de oxiacutegeno y de acuerdo con la actiexclvlcIaaacute meshytaboacutelica Las ceacutelulas ganglionares mueren ya a

bull bull fl (o 234 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteOrCA OBNBRAL TRASTORNOS DE LA CIRCUacuteLACIOacuteN 235

los 10 minutos los epitelios renales a la hora aproximadamente de interrumpirse la irrigashycioacuten y la musculatura despueacutes de unas tres hoshyras Los capilares del aacuterea afectada tambieacuten se lesionan por lo que una vez suprimida la anemiddot mia local y restablecida la irrigacioacuten normal se observan bemOlragias mecaacutenicas

Es importante ademaacutes el estado general de los tejidos y de la circulacioacuten en su conjunto En los trastornos de la nutricioacuten que conducen a la caquexia general y en laacutes enfermedades inmiddot fecciosas graves basta ya una ligera isquemia por compresioacuten en las regiones corporales con base oacutesea (por ejemplo tuberosidades iliacuteacas arco cigomaacutetico etc) para producir el decuacutebito (decubare = dejarse caer)

84 Trastornos circulatorios por parte de la composicioacuten de la sangre

841 Proporcioacuten diversa de ceacutelulas bemaacuteticas

Las oscilaciones cualitativas y cuantitativas de la sangre que se aparten del margen fisioshyloacutegico de variacioacuten pueden causar graves crisis circulatorias

La composicioacuten normal de la saacutengre varia considerablemente seguacuten la especie (tabla 8-1)

La cantidad de sangre comprende la que estaacute

TabUacutel8-1 Composicioacuten de la sangre en los animales

fl) circulando y la que estaacute almacenada en los oacuter ganos de depoacutesito Eacutestos pueden dar cabida al 45 de toda la sangre Pertenecen a ello el bazo el hiacutegado el pulmoacuten la zona aferente de la porta o todo el territorio del esplaacutecnico y el subcutis La importancia del bazo como oacutergano de depoacutesito difiere ostensiblemente con la esshypecie Esta funcioacuten destaca al menos en los rushymiantes el cerdo el conejo y tambieacuten en el hombre

uu ADomaliacuteas de la sangre

Las oscilaciones de la cantidad y composicioacuten sanguiacutenea se llaman anomaliacuteas de la sangre Pero teste concepto no abarca todas las enfermedades hemaacuteticas causadas por las alteraciones de las proporciones de ceacutelulas sanguiacuteneas Por eso inmiddot tentamos relacionar todas las formas en la tabla 8-2 ordenaacutendolas terminoloacutegicamente y seguacuten las causas que las originan

La cantidad de sangre es extraordinariamente inshyconstante en los animales de abasto Sus valores exshypresados en fracciones de peso corporal son los simiddot guientes en el caballo 1110 en el perro 112 en el gato 1120 en el cerdo 1130 en las aves 112 en el conejo y el cobayo 1120

La disminucioacuten del volumen de sangre va asociada generalmente a la reduccioacuten proporshy

r

euroo

t

f1

1

Tabla 8-2 Enfermedades celullires de la sangre (modif seguacuten LsNNERT 1975)

Eritrocitos

~~toclel~~mero de ceacutelulas hemaacuteticas

a) Deorigen IErltrodtosls reactivo

r b) Deorigen

neoplaacutesiton

r

SIIlOacuteIUacutemOS polig)obulia polishycitemia

Pres En la anoxia (grandes alturas intrauterino fibrosis pulmonar insuficiencias carshydiacuteacas tumores estimulantes de la eritropoyesis)

Eritremia

Pres Aguda o croacutenica espemiddot cialmente en las aves

Dlsminucioacutenmiddotdel nuacutemero de ceacutelulas bemaacutetlcas

a) Trastornos 11Anemias aplaacutesitaS

~=OPOYeacute- bull Entr~ liexclipopla~ia y aplasia de

t

~ Eritrocitos

Peso milimm Especies espe-

Hb g-

clfico d ltjl Tataes

Hombre 1056 50 45 144 7 Caballo 1053 78 74 111 9 Bovinos 1052 65 60 115 8 Ovinos 1051 100 95 126 17 Caprinos 1042 147 136 106 10 Porcinos 1046 71 69 133 12 Perro 1056 60 148 12 Gato 1051 85 112 lO Conejo lOSO 50 119 9 Rata 1054 80 148 14 Ratoacuten 1057 93 148 8 Gallina 1054 35 112 25 -- shy

Leucocitos Visshycosi~

Bmoacuteshy dadNeutroacutemiddot Eosinoacute- Linfa- Morur fiJos filos filos cuas citos (H2O

= 1)

65 3 lt1 25 6 47 57 3 lt1 35 3 41 30 4 lt1 60 7 46 35 O lt1 58 4 43 43 4 lt1 53 3 40 50 2 lt1 45 4 59 65 7 lt1 23 4 47 58 5 lt1 33 3 42 4S 2 4 50 4 34 23 2 lt1 73 2 -25 2 lt1 50 4 38 5 2 SO 4

b) Aumento de la desshytruccioacuten

la entropoyeslS

Pres Toacutexicas endocrinopaacutemiddot ticas en los tumores

lmiddot Anemias megaloblaacutestlas Anemias hipercroacutemicas en los trastornos de la siacutentesis del ADN con formacioacuten de niiacuteshye1eos anormales

Pres Origen geneacutetico premiddot disposicioacuten avitaminosis

3middot Anemias bipDroacutemicas Trastornos de la produccioacuten de hemoglobina

Pres Carencia de hierro aviacuteshytaminosis deficiencias de proshyteiacutenas

1 Anemia bemolltlca endoacutemiddot I Granulocltopenia gena

Pres aen~tlca

lt lmiddot Anemia hmoUllcl __

Pres lIoantlcutrpol O IUmiddot toanticuorpoa 1611001 Inmiddot tes mec4nlCOl frJo

ltbullbullJ

3 AntlJllu liacute

I -

LeucOCIacutelos

Leucocitosl

Pres Stress infecciones agushydas reaccioacuten hipereacutergica inshyfecciones bacterianas croacutenmiddot cas infecciones viacutericas enfer~ medad del Suero

Leucemia

Formas MieIoide linfaacutetica y de ceacutelulas primitivas (punto 126)

Pres Virus radiaciones orimiddot gen quiacutemico y geneacutetico

Granulocltopenia

Afecta a los neutroacutefilos eoshysinoacutefilos y basoacute filos

los neutroacutefilos ocupan el primer plano por razones numiddot meacutericas

Pres Trastornos diversos de la mielopoyesis

Trombocitos

Trombocltosls

Pres Infecciones espleshynomegalia atrofia del bazo esplenectomiacutea peshyriacuteodos postoperatorios

Trombocllemia

Pres En distintas enfershymedades mieloproliferatishyvas

Tromb(cltolpenia

Pres Toacutexicos citostaacutetishycos radiaciones otras re ducciones de megacariocishytos

Trombo(cito)penia

Pres lsoanticuerpos o au-I Pres Trombopatiacuteas geneacuteshytoanticuerpos toacutexicos shock tlcas isoanticuerpos toacuteximiddot

coso agentes mecaacutenicos

236

--iexcl f1 (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 237

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

cional de los elementos celulares No se trata en este caso de la falta de sangre en el sentido de anemia (a = priv haima = sangre) sino de la disminuciOacuten es decir de una ollgemia (aligas = poco)

En la necropsia no pueden determinarse las sutiles diferencias con la anemia En cambio si eacutesta va unida a una reduccioacuten importante del mlmero de eritrocishytos es faacutecil diagnosticarla gracias a la palidez maacutes o menos acentuada de la piel no pigmentada y de las mucosas asl como a la decoloracioacuten de los pareacutenshyquimas El color propio de los oacuterganos en lugar de un enrojecimiento intenso de los mismos denuncia igualmente la anemia

El diagnoacutestico de las distintas formas de anemia estaacute basado en el recuento de gloacutebulos rojos y en la determinacioacuten de la hemoglobina y del valor hemmiddot toacutecrito como expresioacuten de una posible concentracioacuten hemaacutetic Se realiza en los laboratorios cliacutenicos

En muchas anemias se observa ademaacutes la hishydratacioacuten de la sangre cuando eacutesta se hace poshybre en proteiacutenas a causa de hemorragias trasshytornos de la nutricioacuten infecciones croacutenicas etc en cuyo caso el agua reemplaza cuantitashytivamente a dichos cuerpos (hidremia hjdor agua u oligemia serosa) Se habla de pleacutetora acuosa (plethore = plenitud) cuando estaacute aushymentada al mismo tiempo la volemia

La hemoconcentracioacuten de la anhidremia que debe llamarse maacutes correctamente hipohidreshymia es un estado opuesto a la hidremiacutea Caushysas sudoracioacuten diarreas persistentes La he moconcentracioacuten va unida a la elevacioacuten del iacutenshydicehematoacutecrito En ella aumenta la densidad de los eritrocitos por reduccioacuten del volumen del plasma y disminuye la velocidad de la coshyrriente Entonces puede estar relativamente elevado el nuacutemero de elementos celulares de la sangre (poliglobulia policitemia e hipercroshymemia cuando estaacute aumentada la proporcioacuten de hemoglobina)

La alimentacioacuten rica en grasas puede ocasioshynar una Iipemla digestiva (lipos grasa) o de enshygorde en los animales Lo mismo ocurre en la narcosis por el cloroformo yen la muerte de los tejidos asiacute corno especialmente en los estados de laquostressraquo en cuyo caso estaacute elevado el nishyvel de colesterina en sangre Esto debe constishytuiacuter una premisa esencial por la que los estados de laquostressraquo favorecen la arteriosclerosis

tyiexcl 8411 Gloacutebulos blancos

Los gloacutebulos blancos tienen gran importancia en patologia (v el punto 9422) Se forman en la meacutedula oacutesea roja El aumento de su regeshyneracioacuten puesto de manifiesto por la presencia de granulocltos juveniles (mieloblastos) es una prueba de que el organismo los necesita en mashyyor cuantiacutea Los gloacutebulos rojos permanecen en la sangre durante unOs 100 diacuteas pero los grashynulocitos suelen emigrar ya a las 24 horas para cumplir funciones fagocitarias En los tejidos se encuentran soacutelo pocos diacuteas Contienen mucho glucoacutegeno y por eso pueden cubrir tambieacuten las necesidades de energiacutea en condiciones anaeroshybias por glucoacutelisis Este cambio tiene lugar en

el sistema mononuc1ear de macroacutefagos del apashyrato digestivo en el respiratorio y en la regioacuten urogenital Estos leucocitos constituyen la meshy ~ jor garantiacutea para que se realice la autodepurashycioacuten permanente sobre todo en los aparatoacutes dishygestivo y respiratorio La cantidad de leucocitos que produce un animal en un diacutea puede llenar un vaso de agua lo cual demuestra su imporshytancia Los leucocitos que se destruyen con rashypidez en el intestino producen necrohormonas y funcionan como autoantigenos Tanto aqueacuteshyllas como eacutestos son presas de los fagocitos y reshygulan la granulocitopoyesis en la meacutedula oacutesea mediante un mecanismo de retroaccioacuten

Los granulocitos eosinoacutefilos contienen mucha arginina en sus graacutenulos Es seguro que neutrashylizan la histamina Por eso abandonan raacutepidashymente los vasos en las situaciones de laquostressraquo y participan con los mediadores de las ceacutelulas ceshy

(badas en la regulacioacuten de la permeabilidad

Los granulocitos hasoacutefllos llamados tambieacuten t)

ceacutelulas cebadas de la sangre son casi descoshynocidos para el patoacutelogo porque apenas se ven en los tejidos Se diferencian geneacutetica e histoshyquiacutemicamente de los mastocitos tisulares En sus graacutenulos hay histamina serotonina y heshyparina asiacute como otros mucopolisacaacuteridos La abundancia de grupos S04 determina su capashycidad para la metacromasia esto es que se tishyntildeen de un color distinto al del colorante

Los monocitos de la sangre proceden asimismo de la meacutedula oacutesea Son las mayores ceacutelulas de la sangre La figura 8-13 demuestra la gran imshyportancia que tienen lo mismo que sus descenshydientes en los tejidos Con diversas teacutecnicas de marcado se ha podido averiguar en los uacuteltimos antildeos que el laquosistema de fagociloS mononuclea- t

iiexcl resraquo (SFM VAN FURTH sin sistema de moshynodtos y macroacutefagos LEDER) estaacute formado por ceacutelulas del tipo de los macroacutefagos y sus varieshydades El poder de proliferacioacuten de estas ceacutelushylas parece estar reservado a situaciones patoshyloacutegicas especiales (HElNE)

Por tanto hay que corregir el concepto del sisshytema reticuloendotelial (AscHOFF) reticulohisshytiocitario o retotelial (FRESEN) pues aunque los blastos que se encuentran en los tejidos (A de la fig 8-13) y el SFM (B de la fig 8-13) cooshyperan entre siacute no se forman conjunta y direcshytamente en el lugar corno suponiacutean AsCHOFF y fRESEN Esto ocurre soacutelo para las ceacutelulas del temiddot jido conjuntivo del tipo de las reticulares (forshymas dendriacuteticas o interdigitadas) A pesar de todo el sistema de ragocitos dispuestos para la deshy1 fensa local o sisteacutemica conocido con el nombre de SRE (AsCROFF) conservll su importancia y no es soacutelo de intereacutes histoacuterico

Los trombocitos derivan de las megacariocishy tos de la meacutedula oacutesea y se forman al destruirse los Uacuteltimos

Los linfocitos se diferencian en dos clases los T Ylos B y son los portadores de las reacciones inmunitariaS (inmunocitos) (fig 4-10) Su vida es muy larga pues llega hasta 10 antildeos en los cultivos En la sangre permanecen unos minushytos o unas horas despueacutes emigran de nuevo a los tejidos middotlinforreticulares Esta recirculacioacuten tiene lugar por las veacutenulas

Al tratar de la inflamacioacuten insistiremos en la funcioacuten de los goacutebulos blancos (punto 9422)

842 Hemostasis y trombosis

v

Este consumo normal de dichos factores no es equiparable a los procesos tromboacuteticos en sentido estricto La coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis se encuentran normalmente en equilibrio aunshyque eacuteste sea muy laacutebil (hemostasis laacutebil) La coagulabilidad actual de la sangre en cada moshymento resulta del predominio de uno u otro feshyn6meacuteno eucoagulabUidad (eu = bien coagulare bull coagular) En el laquostressraquo psiacutequico se observa ya la activacioacuten de ambos procesos El consumo continuo de Jos factores de la coagulacioacuten es tanVmiddot

--------------------- shy

considerable que el fibrinoacutegeno por ejemplo soacutelo tiene una vida media de dos diacuteas y medio

En los uacuteltimos tiempos se ha comprobado expenshymentalment~ que los factores macroglobulares de la coaguacutelacioacuten como el fibrinoacutegeno se difunden tamshybieacuten en los tejidos en condiciones fisioloacutegicas pashysando de los vasos sanguiacuteneos a los linfaacuteticos In reshylacioacuten con esto se discute ademaacutes la existencia de una pellculapermanente de fibrinoacutegeno sobre la superfishycie del endotelio

LaaacutelteraCiexcl6niexcliacute~t~nt~ieacuteiexcl~CheNiexcl Circunstaacute~cias patltlo~casvaasofia C~(iciollesdiexclfer~n~~Je I~pe~ea

Es discutible que esto ocurra ya en los estashydos fisioloacutegicos y que por tanto los procesos de coagulacioacuten contribuyan a regular la pershymeabilidad selectiva de la pared vascular No cabe duda que el estado de eucoagulabiliacutedad inshyfluye decisivamente sobre el Rujo de la SaDgft

(reologiacutea) Las alteraciones de la hemostasis tieshynen tambieacuten importancia para la iniciacioacuten de la inflamacioacuten Los factores plasmaacuteticos espeshycialmente el fibrinoacutegeno coagulado y estabilishyzado inician ademaacutes la reparacioacuten de los tejishydos lesionados Asiacute los exudados perivasculashyres determinan de manera decisiva el modelo de los procesos posteriores de cicatrizacioacuten A la coagulacioacuten se debe ademaacutes la hemostasia loshycal despueacutes de lesionarse los vasos es decir la trombosis en sentido estricto La lesioacuten multishyfocal del endotelio puede dar origen a la microshytrombosis extensa en las aacutereas de la red termishynaL

En la tegulacloacuten de la hemostasis participan 1 Factores reoloacutegicos 2 Factores celulares 3 Factores quiacutemicos

8421 Factores reoloacutegicos

Los paraacutemetros maacutes importantes de los facshytores reoloacutegicos de la sangre en los vasos granshydes y pequentildeos estaacuten representados esquemaacuteshyticamente en la figura 8-14

G bull

238 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA OENEltAL

L_GS

LlnfQPoybullbullla pnmlill

lr1ttopoye8is

rLinlocitos iexclinmunidad celular)

eO$noacutefilos

Erllroeitos (soacutelo en los tejidos oon ocaslOacutetl de hemorragias)

Sistema de blastos

Sistema de fagocitos mononudeares

Mactoacutefaoos

Ceacute1iexcliexcllas epltelioides

C~tulas gigantes

Macroacutefagos de as sinoviaJe$

Macroacutefagos de tos alveacuteolos

Ceacutelulas es1relladas

Ceacutelulas de mlcroglia

Fig8middotJJ Desarrollodivergentedelaseeacutelulasqueseencuentf3llyaenJosttjldosencondicionesnormalesyenmayor~ nuacutemero en las reacciones inDamatoriacuteas (punto9421) y correcdoacuten del concepto de SRE A Sistema de blastos Descendientes directos de la ceacutelula primitiva del meseacutenquima SUacute misiOacuten maacutes importante~ es la siacutentesis sustancia fundamental colaacutegeno condroide osteoide sustancia de la membrana basal etc TieshyRen gran eapacidad de proliferacioacuten como lo demuestran de la forma maacutes patente en el tejido de granulacioacutene (punto 973) B Sistema de fagocitos mononudeares SFM) Estaacute representado por los monocitos que emigran a los tejidos desde la meacutedula oacutesea Son ceacutelulas esencialmente fagoelticas y se diferencian en los oacuterganos para constituir formas diversas de macroacutefagos El sistema A comprende maacutes o menos el viejo concepto ya superado del SRE (ASCHOFF) (1924) que suponiacutea la procedencia directa comuacuten de las ~6lulas de los sistemas A y B de los elementos polipotentes primitivos del tejido conjuntivo y consideraba a ambos con poder de proliferacioacuten

tiacute)

ti1

I Agrupaciones de lado lado

ti

(iexcl

(l

ji)

t iexclj

l iexcl l

f TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

n I Vas -

Aqrupacionesde lado Oeloonacioacuten parabOlOide no

5- 25 veces

++ (Similar ili la damp1 pIasmaJ

1 vaz

++++ iacuteSamejOlnle a la del lodo)

VIscosidad

Tendeneu abull la agrupaei6n en eondldones fisioloacutegicas

r La viscosidad de la sangllt diacutesminuy-iexcl medida que

se reduce la seccioacuten de los vasos y alcanza finalmente el valor de la del plasma en los capilares Con la visshycosidad variacutea tambieacuten la rriccioacuten interior Eacutesta puede medirse en la sangre circulante con el reocopio en forma de tensioacuten de empllie Es la fuerza que actuacutea tangencialmente obligando al desplazamiento reclshyproco de las capas de liacutequido y por tanto al flujo En la bibliografla se le llama tambieacuten a veces grado cortante Como muestra la figura 8-14 la tensioacuten de empuje es muy alta en las cercaniacuteas de la pared En los grandes vasos disminuye en sentido axial hasta lleshygar a O En los capilares aumenta de 5 a 2S veces

El flujo de la sangre de la aorta a los capilares su pone un aumento de las fuerzas de friccioacuten tanto mamiddot yor cuanto maacutes lento sea el paso de las ceacutelulas a los

pequentildeos vasos En este traacutensito se deforman los enmiddot ~ trocitos pues no ofrecen la superficie bicoacutencava laquonormiddot

malraquo que ostentan en las laquoagrupaciones de lado a ladoraquo en los grandes vasos sino que adquieren IIacutena forma paraboloide como bala de fusil al pasar uno a uno a los capilares Despueacutes al ceder la tensioacuten en las veacutenulas postcapilares recuperan Su forma original (fig 8-14) Aquiacute tienden a constituir qrupaclones de lado a lado es decir a formar Jos llamados rollos de moneda Pero esto es patente soacutelo en los procesos pashytoloacutegicos (erilrosedimenlacloacutell positiva)

Agrupaciones patoloacutegleaa

La agrupacioacuten estable de lado lado en los eritrocitos en la formacioacuten do ro1loa dt moneda se llama tambieacuten fecto ro__bull Pira que exista adherencia es necbullbullara 1I ptellnla de

239

Fig 8-14 Inversioacuten del comporshyamiento reoloacutegico de la vlscosimiddot dad y de la tensioacuten de empuje al cambiar el calibre de los vasos

determinadas proteinas plasmaacuteticas Ademaacutes de la moleacutecula de fibrinoacutegeno participan en el efecto de adherencia la (X-2-macroglobulina y una inmunoglobulina de peso molecular eleshyvado (IgM)

Ya en la Antiguumledad se observoacute que la coashygulacioacuten postmortal de la sangre se caracteriza en diversas enfermedades por la presencia de una costra especial sobre el coaacutegulo la llamada costra inflamatoria El proceso recibioacute el nomshybre de disgregacioacuten (dyscrasia dys = trastorno krasiacutes mezcla) El laquoefecto rouleauxraquo es reshyversible ciertamente pero tiene ya una gran immiddot portancia patogeacutenica en los estadiacuteos iniciales La disminucioacuten de la tensioacuten de empuje al pasar la sangre a los grandes vasos permite el aushymento de las agrupaciones unido a un gran inshycremento de la viscosidad Los eritrocitos se desprenden unos de otros nuevamente al aushymentar la velocidad de la comente en los vasos pequentildeos y circulan sucesivamente como pashyraboloides por los capilares (fig 8middot14) Pero el efecto aparece de nuevo incluso potenciado en cuanto cede la tensioacuten de empuje en la rama posteapilar del lecho vascular Esto puede ocluir la red terminal dando lugar al llamado fenoacutemeoo de enlodamiento (ltltfenoacutemeno sludgeraquo sludge = lodo en ingleacutes) Tal fenoacutemeno sobreshyviene con mayor intensidad cuando las agrushypaciones en rollo de los eritrocitos se estabilizan

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

t232 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL 233TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

travasacioacuten de componentes liacutequidos de la sanshygre) en tanto que el grado maacuteximo caracterishyzado por la salida de materias maacutes ricas en proshyteiacutenas y de elementos corpusculares estaacute resershyvado a la mencionada infartacioacuten hemorraacutegica Estas trasudaciones van asociadas a un aushymento de produccioacuten de linfa y dan origen a la edematizacioacuten general del oacutergano de la que reshysulta finalmente la neoformacioo reactiva de teshyjido conjuntivo (induracioacuten de la estasis) Los miembros edematizados durante mucho tiempo terminan sufriendo la llamada elefantiasis a causa de la citada induracioacuten

Las consecuencias de la hiperemia pasiva en los oacutershy

maacutes bien al cliacutenico En patologiacutea general nos referimos a ella uacutenicamente al tratar de la comshyposicioacuterr de la sangre Sin embargo la anemia local (isquemia) es una parte importante de la patologiacutea general La oligemia (oligos poco) consiste en una deficiencia de sangre circulante en la red vascular terminal Puede ser debida a una hemorragia o a una irrigacioacuten funcional inshysuficiente La falta completa de sangre se llama isquemia (ischein detener)

En la terminolOiacutea signar la iS9uell1ia

ganos parenquimatosos son muy patentes en el hl--- liado de estasis La determinan frecuentemente las inshysuficiencias cardiacuteacas del lado dercho En ste caso la retemda dilata las venas mlralobuhllares lo cual lugar a la necrobiosis necrosis y necroacutelisis de las ceacutelulas hepaacuteticas vecinas por lesioacuten de la pared de dichos vasos La irrigacioacuten deficiente priva ademaacutes al oacutergano de los principios nutritivos necesariacuteos y deacute ah que iexclas ceacutelulas del pareacutenquima sufran una atmna maacutes o menos revene cloacuten reacliva deacute tejido conjuntivo illtraheoaacutetico es raro observar lambieacuten la ad renquiacutemalosas ademaacutes de la hiponutricioacuten

Las venas de calibre mayor pueden dilatarse tambieacuten en largos segmentos (ectasias ektasis extensioacuten) o en zonas circunscritas (varices vashyru = flebectasia) La pared vascular distendida y adelgazada puede romperse y causar hemo- rragias La dilataci9n venosa impide el contacto de las vaacutelvulas por lo que eacutestas no pueden ya cerrarse Otra consecuencia maacutes es la trombosis de los segmentos dilatados

La hiperemia venosa no es rara tampoco en el pulshymoacuten en los casos de insuficiencia cardiacuteaca del lado izshyquierdo Se observa en el cerdo como consecuencia especialmente de la endocarditis localizada en la vaacutelshyvula bicuacutespide a causa del mal rojo Ademaacutes de la edmatizacioacuten general son continuas las extravasacioshynes de sangre y de las llamadas ceacutelulas de insuficiencia carrlaca Eacutestas se ven en el esputo y tienen imporshytancia diagnoacutestica

836 Anemia

La anemia general incumbe especialmente a la fisiopatologia y por eso su estudio pertenece

8361 Isquemia por compresioacuteD

La isquemia por compresioacuten puede ser el reshysultado del aumento de volumen de un oacutergano veshycino o de las acumulaciones de liacutequido que reshyquieren mayor espacio por ejemplo los exushydados pleuriacuteticos en la tuberculosis del perro No es extrantildeo que los tumores provoquen tamshybieacuten anemias locales por compresioacuten La venda de Esmarch produce una isquemia artificial pues retiene aproximadamente el 70 de la sangre que circula por el miembro en que se aplique

8362 Isquemia por obstrueeioacuten u obturacioacuten

La obturacioacuten de la luz vascular debida a trombos o a fragmentos de ellos arrastrados por la corriente sanguiacutenea origina tambieacuten una isshyquemia total o relativa (v el punto 8431) La obstruccioacuten se produce cuando el obstaacuteculo ra~ dica en la pared vascular

Los angiospasmos pueden ocasionar la oclushysioacuten total o parcial por ejemplo la palidez reshyfleja de la piel en situaciones de paacutenico o por retencioacuten de sangre en el sistema del esplaacutecnico en el curso de un colapso circulatorio La aneshymia espaacutestica o espasmoacutedica se observa en la piel por efecto del friacuteo y da lugar a la muerte de las regiones corporales perifeacutericas si persiste la causa (gangrena por congelacioacuten)

El hombre sufre ademaacutes una gangrena digital simeacutetrica (enCermedad de Raynaud) a veces cuando fuma demasiados cigarrillos (enfermeshy

fiexcl~

ti

4l

) (i

e

tgt

dad de los fumadores apasionados) Las isqueshymias reOejas son propias tambieacuten del escalofriacuteo febril Pueden observarse sumergiendo una mano en agua helada La otra experimenta enshytonces el mismo fenoacutemeno y disminuye de voshylumen Por uacuteltimo los productos quiacutemicos orishyginan anemias mioacutegenas por angiospasmo por ejemplo el ergotismo debido a la ergotamina (alcaloide del cornezuelo de centeno) Como consecuencia de ello no es raro observar la gangrena ~el desprendimiento posterior de las regiones extremas en bovinos y aves De la misma forma se desprende el extremo de la cola en la rata en el mal rojo experimental despueacutes de la oclusioacuten tromboacutetica frecuente de la arteria caudal (fig 8-12)

Es indiscutible la patogenia de los angi05pasmos en la epilepsia y la angina pecloris En la primera se sushypone que los espamos musculares 10C1lles originan iS- quemias cerebrales y a menudo tambieacuten hemorragias anulares lo cual seriacutea la causa de los accesos epileacutepshyticos En la angina pectoris existe ya generalmente una estenosis vascular debida a los engrosamientos arterioscleroacuteticos de la tUacutenica iacutentima los cuales pue-

FIg 8middot2 Gangrena del extremo de la cola a los Il dril de la Infeccioacuten experimental del mal rojo en la rata debida a la oclusioacuten tromboacutelIacuteca de las arterias caudales a la derecha cola de un animal testigo

den ocasionar una crisis nutritiva grave del corazoacuten por angiospasmo espaacutestico

8363 Coftseeueneiu de la interrupciOacuteD cireulatoria

Las ltonsecuencias de la isquemia dependen por un lado del factor tiempo por otro de que exista o no circulacioacuten colateral

Igual que en la hiperemia la existencia de colateshyrales puede restablecer el equilibrio en un tiempo reshylativamente corto Por ejemploacute si en el curso del aneurisma producido por el paraacutesito Strongylus vulshygario en la raiacutez mesenteacuterica anterior del caballo la

arrastra un pequentildeo trombo que obslruya la nalis los vasos colaterales pueden compensar instantaacuteneamente esla isquemia El duentildeo del

animal y el veterinario apenas advierten el leve dolor y el coacutelico pasajero En cambio si se obstruyen ramas mayores maacutes proximales la compensacioacuten colateral no basta y sobreviene el coacutelico Iromhoemboacutelico

La oclusioacuten total de las arterias terminales es peligrosa porque conduce al inCarto Por ejemshyplo entre las arterias lobulares del rintildeoacuten no existen uniones colaterales o son tan deacutebiles que si se obstruye un vaso no esteacute garantizado el aflujo sanguiacuteneo desde las proximidades Anaacuteloga susceptibilidad al infarto existe en el bazo y en Iiexcl sustancia gris de la meacutedula espinal

Se habla de arterias lermlnales funcionales cuando existen ciertamente colaterales pero sin Que basten para lograr la compensacioacuten de-

a la especial afinidad del geno como por ejemplo en las terminal de las arterias coronarias Asiacute pueden producirse infartos aunque existen colaterales

En el infarto se describen las consecuencias de la isquemia total Consisten en una necrosis raacutepida del tejido falto de irrigacioacuten Si la aneshymia es relativa los tejidos ofrecen macroscoacuteshypicamente un aspecto paacutelido pierden volumen y estaacuten maacutes friacuteos que las regiones vecinas a causa de la menor actividad metaboacutelica Al corshytarlos aparecen menos jugosos La disminushycioacuten de los niveles de oxiacutegeno yde materias nushytritivas produce trastornos troacuteficos y merma la capacidad funcional Las zonas aneacutemicas sufren atrofia necrohiosiacutes y necrosis maacutes pronto o maacutes tarde seguacuten el grado de necesidad de oxiacutegeno y de acuerdo con la actiexclvlcIaaacute meshytaboacutelica Las ceacutelulas ganglionares mueren ya a

bull bull fl (o 234 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteOrCA OBNBRAL TRASTORNOS DE LA CIRCUacuteLACIOacuteN 235

los 10 minutos los epitelios renales a la hora aproximadamente de interrumpirse la irrigashycioacuten y la musculatura despueacutes de unas tres hoshyras Los capilares del aacuterea afectada tambieacuten se lesionan por lo que una vez suprimida la anemiddot mia local y restablecida la irrigacioacuten normal se observan bemOlragias mecaacutenicas

Es importante ademaacutes el estado general de los tejidos y de la circulacioacuten en su conjunto En los trastornos de la nutricioacuten que conducen a la caquexia general y en laacutes enfermedades inmiddot fecciosas graves basta ya una ligera isquemia por compresioacuten en las regiones corporales con base oacutesea (por ejemplo tuberosidades iliacuteacas arco cigomaacutetico etc) para producir el decuacutebito (decubare = dejarse caer)

84 Trastornos circulatorios por parte de la composicioacuten de la sangre

841 Proporcioacuten diversa de ceacutelulas bemaacuteticas

Las oscilaciones cualitativas y cuantitativas de la sangre que se aparten del margen fisioshyloacutegico de variacioacuten pueden causar graves crisis circulatorias

La composicioacuten normal de la saacutengre varia considerablemente seguacuten la especie (tabla 8-1)

La cantidad de sangre comprende la que estaacute

TabUacutel8-1 Composicioacuten de la sangre en los animales

fl) circulando y la que estaacute almacenada en los oacuter ganos de depoacutesito Eacutestos pueden dar cabida al 45 de toda la sangre Pertenecen a ello el bazo el hiacutegado el pulmoacuten la zona aferente de la porta o todo el territorio del esplaacutecnico y el subcutis La importancia del bazo como oacutergano de depoacutesito difiere ostensiblemente con la esshypecie Esta funcioacuten destaca al menos en los rushymiantes el cerdo el conejo y tambieacuten en el hombre

uu ADomaliacuteas de la sangre

Las oscilaciones de la cantidad y composicioacuten sanguiacutenea se llaman anomaliacuteas de la sangre Pero teste concepto no abarca todas las enfermedades hemaacuteticas causadas por las alteraciones de las proporciones de ceacutelulas sanguiacuteneas Por eso inmiddot tentamos relacionar todas las formas en la tabla 8-2 ordenaacutendolas terminoloacutegicamente y seguacuten las causas que las originan

La cantidad de sangre es extraordinariamente inshyconstante en los animales de abasto Sus valores exshypresados en fracciones de peso corporal son los simiddot guientes en el caballo 1110 en el perro 112 en el gato 1120 en el cerdo 1130 en las aves 112 en el conejo y el cobayo 1120

La disminucioacuten del volumen de sangre va asociada generalmente a la reduccioacuten proporshy

r

euroo

t

f1

1

Tabla 8-2 Enfermedades celullires de la sangre (modif seguacuten LsNNERT 1975)

Eritrocitos

~~toclel~~mero de ceacutelulas hemaacuteticas

a) Deorigen IErltrodtosls reactivo

r b) Deorigen

neoplaacutesiton

r

SIIlOacuteIUacutemOS polig)obulia polishycitemia

Pres En la anoxia (grandes alturas intrauterino fibrosis pulmonar insuficiencias carshydiacuteacas tumores estimulantes de la eritropoyesis)

Eritremia

Pres Aguda o croacutenica espemiddot cialmente en las aves

Dlsminucioacutenmiddotdel nuacutemero de ceacutelulas bemaacutetlcas

a) Trastornos 11Anemias aplaacutesitaS

~=OPOYeacute- bull Entr~ liexclipopla~ia y aplasia de

t

~ Eritrocitos

Peso milimm Especies espe-

Hb g-

clfico d ltjl Tataes

Hombre 1056 50 45 144 7 Caballo 1053 78 74 111 9 Bovinos 1052 65 60 115 8 Ovinos 1051 100 95 126 17 Caprinos 1042 147 136 106 10 Porcinos 1046 71 69 133 12 Perro 1056 60 148 12 Gato 1051 85 112 lO Conejo lOSO 50 119 9 Rata 1054 80 148 14 Ratoacuten 1057 93 148 8 Gallina 1054 35 112 25 -- shy

Leucocitos Visshycosi~

Bmoacuteshy dadNeutroacutemiddot Eosinoacute- Linfa- Morur fiJos filos filos cuas citos (H2O

= 1)

65 3 lt1 25 6 47 57 3 lt1 35 3 41 30 4 lt1 60 7 46 35 O lt1 58 4 43 43 4 lt1 53 3 40 50 2 lt1 45 4 59 65 7 lt1 23 4 47 58 5 lt1 33 3 42 4S 2 4 50 4 34 23 2 lt1 73 2 -25 2 lt1 50 4 38 5 2 SO 4

b) Aumento de la desshytruccioacuten

la entropoyeslS

Pres Toacutexicas endocrinopaacutemiddot ticas en los tumores

lmiddot Anemias megaloblaacutestlas Anemias hipercroacutemicas en los trastornos de la siacutentesis del ADN con formacioacuten de niiacuteshye1eos anormales

Pres Origen geneacutetico premiddot disposicioacuten avitaminosis

3middot Anemias bipDroacutemicas Trastornos de la produccioacuten de hemoglobina

Pres Carencia de hierro aviacuteshytaminosis deficiencias de proshyteiacutenas

1 Anemia bemolltlca endoacutemiddot I Granulocltopenia gena

Pres aen~tlca

lt lmiddot Anemia hmoUllcl __

Pres lIoantlcutrpol O IUmiddot toanticuorpoa 1611001 Inmiddot tes mec4nlCOl frJo

ltbullbullJ

3 AntlJllu liacute

I -

LeucOCIacutelos

Leucocitosl

Pres Stress infecciones agushydas reaccioacuten hipereacutergica inshyfecciones bacterianas croacutenmiddot cas infecciones viacutericas enfer~ medad del Suero

Leucemia

Formas MieIoide linfaacutetica y de ceacutelulas primitivas (punto 126)

Pres Virus radiaciones orimiddot gen quiacutemico y geneacutetico

Granulocltopenia

Afecta a los neutroacutefilos eoshysinoacutefilos y basoacute filos

los neutroacutefilos ocupan el primer plano por razones numiddot meacutericas

Pres Trastornos diversos de la mielopoyesis

Trombocitos

Trombocltosls

Pres Infecciones espleshynomegalia atrofia del bazo esplenectomiacutea peshyriacuteodos postoperatorios

Trombocllemia

Pres En distintas enfershymedades mieloproliferatishyvas

Tromb(cltolpenia

Pres Toacutexicos citostaacutetishycos radiaciones otras re ducciones de megacariocishytos

Trombo(cito)penia

Pres lsoanticuerpos o au-I Pres Trombopatiacuteas geneacuteshytoanticuerpos toacutexicos shock tlcas isoanticuerpos toacuteximiddot

coso agentes mecaacutenicos

236

--iexcl f1 (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 237

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

cional de los elementos celulares No se trata en este caso de la falta de sangre en el sentido de anemia (a = priv haima = sangre) sino de la disminuciOacuten es decir de una ollgemia (aligas = poco)

En la necropsia no pueden determinarse las sutiles diferencias con la anemia En cambio si eacutesta va unida a una reduccioacuten importante del mlmero de eritrocishytos es faacutecil diagnosticarla gracias a la palidez maacutes o menos acentuada de la piel no pigmentada y de las mucosas asl como a la decoloracioacuten de los pareacutenshyquimas El color propio de los oacuterganos en lugar de un enrojecimiento intenso de los mismos denuncia igualmente la anemia

El diagnoacutestico de las distintas formas de anemia estaacute basado en el recuento de gloacutebulos rojos y en la determinacioacuten de la hemoglobina y del valor hemmiddot toacutecrito como expresioacuten de una posible concentracioacuten hemaacutetic Se realiza en los laboratorios cliacutenicos

En muchas anemias se observa ademaacutes la hishydratacioacuten de la sangre cuando eacutesta se hace poshybre en proteiacutenas a causa de hemorragias trasshytornos de la nutricioacuten infecciones croacutenicas etc en cuyo caso el agua reemplaza cuantitashytivamente a dichos cuerpos (hidremia hjdor agua u oligemia serosa) Se habla de pleacutetora acuosa (plethore = plenitud) cuando estaacute aushymentada al mismo tiempo la volemia

La hemoconcentracioacuten de la anhidremia que debe llamarse maacutes correctamente hipohidreshymia es un estado opuesto a la hidremiacutea Caushysas sudoracioacuten diarreas persistentes La he moconcentracioacuten va unida a la elevacioacuten del iacutenshydicehematoacutecrito En ella aumenta la densidad de los eritrocitos por reduccioacuten del volumen del plasma y disminuye la velocidad de la coshyrriente Entonces puede estar relativamente elevado el nuacutemero de elementos celulares de la sangre (poliglobulia policitemia e hipercroshymemia cuando estaacute aumentada la proporcioacuten de hemoglobina)

La alimentacioacuten rica en grasas puede ocasioshynar una Iipemla digestiva (lipos grasa) o de enshygorde en los animales Lo mismo ocurre en la narcosis por el cloroformo yen la muerte de los tejidos asiacute corno especialmente en los estados de laquostressraquo en cuyo caso estaacute elevado el nishyvel de colesterina en sangre Esto debe constishytuiacuter una premisa esencial por la que los estados de laquostressraquo favorecen la arteriosclerosis

tyiexcl 8411 Gloacutebulos blancos

Los gloacutebulos blancos tienen gran importancia en patologia (v el punto 9422) Se forman en la meacutedula oacutesea roja El aumento de su regeshyneracioacuten puesto de manifiesto por la presencia de granulocltos juveniles (mieloblastos) es una prueba de que el organismo los necesita en mashyyor cuantiacutea Los gloacutebulos rojos permanecen en la sangre durante unOs 100 diacuteas pero los grashynulocitos suelen emigrar ya a las 24 horas para cumplir funciones fagocitarias En los tejidos se encuentran soacutelo pocos diacuteas Contienen mucho glucoacutegeno y por eso pueden cubrir tambieacuten las necesidades de energiacutea en condiciones anaeroshybias por glucoacutelisis Este cambio tiene lugar en

el sistema mononuc1ear de macroacutefagos del apashyrato digestivo en el respiratorio y en la regioacuten urogenital Estos leucocitos constituyen la meshy ~ jor garantiacutea para que se realice la autodepurashycioacuten permanente sobre todo en los aparatoacutes dishygestivo y respiratorio La cantidad de leucocitos que produce un animal en un diacutea puede llenar un vaso de agua lo cual demuestra su imporshytancia Los leucocitos que se destruyen con rashypidez en el intestino producen necrohormonas y funcionan como autoantigenos Tanto aqueacuteshyllas como eacutestos son presas de los fagocitos y reshygulan la granulocitopoyesis en la meacutedula oacutesea mediante un mecanismo de retroaccioacuten

Los granulocitos eosinoacutefilos contienen mucha arginina en sus graacutenulos Es seguro que neutrashylizan la histamina Por eso abandonan raacutepidashymente los vasos en las situaciones de laquostressraquo y participan con los mediadores de las ceacutelulas ceshy

(badas en la regulacioacuten de la permeabilidad

Los granulocitos hasoacutefllos llamados tambieacuten t)

ceacutelulas cebadas de la sangre son casi descoshynocidos para el patoacutelogo porque apenas se ven en los tejidos Se diferencian geneacutetica e histoshyquiacutemicamente de los mastocitos tisulares En sus graacutenulos hay histamina serotonina y heshyparina asiacute como otros mucopolisacaacuteridos La abundancia de grupos S04 determina su capashycidad para la metacromasia esto es que se tishyntildeen de un color distinto al del colorante

Los monocitos de la sangre proceden asimismo de la meacutedula oacutesea Son las mayores ceacutelulas de la sangre La figura 8-13 demuestra la gran imshyportancia que tienen lo mismo que sus descenshydientes en los tejidos Con diversas teacutecnicas de marcado se ha podido averiguar en los uacuteltimos antildeos que el laquosistema de fagociloS mononuclea- t

iiexcl resraquo (SFM VAN FURTH sin sistema de moshynodtos y macroacutefagos LEDER) estaacute formado por ceacutelulas del tipo de los macroacutefagos y sus varieshydades El poder de proliferacioacuten de estas ceacutelushylas parece estar reservado a situaciones patoshyloacutegicas especiales (HElNE)

Por tanto hay que corregir el concepto del sisshytema reticuloendotelial (AscHOFF) reticulohisshytiocitario o retotelial (FRESEN) pues aunque los blastos que se encuentran en los tejidos (A de la fig 8-13) y el SFM (B de la fig 8-13) cooshyperan entre siacute no se forman conjunta y direcshytamente en el lugar corno suponiacutean AsCHOFF y fRESEN Esto ocurre soacutelo para las ceacutelulas del temiddot jido conjuntivo del tipo de las reticulares (forshymas dendriacuteticas o interdigitadas) A pesar de todo el sistema de ragocitos dispuestos para la deshy1 fensa local o sisteacutemica conocido con el nombre de SRE (AsCROFF) conservll su importancia y no es soacutelo de intereacutes histoacuterico

Los trombocitos derivan de las megacariocishy tos de la meacutedula oacutesea y se forman al destruirse los Uacuteltimos

Los linfocitos se diferencian en dos clases los T Ylos B y son los portadores de las reacciones inmunitariaS (inmunocitos) (fig 4-10) Su vida es muy larga pues llega hasta 10 antildeos en los cultivos En la sangre permanecen unos minushytos o unas horas despueacutes emigran de nuevo a los tejidos middotlinforreticulares Esta recirculacioacuten tiene lugar por las veacutenulas

Al tratar de la inflamacioacuten insistiremos en la funcioacuten de los goacutebulos blancos (punto 9422)

842 Hemostasis y trombosis

v

Este consumo normal de dichos factores no es equiparable a los procesos tromboacuteticos en sentido estricto La coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis se encuentran normalmente en equilibrio aunshyque eacuteste sea muy laacutebil (hemostasis laacutebil) La coagulabilidad actual de la sangre en cada moshymento resulta del predominio de uno u otro feshyn6meacuteno eucoagulabUidad (eu = bien coagulare bull coagular) En el laquostressraquo psiacutequico se observa ya la activacioacuten de ambos procesos El consumo continuo de Jos factores de la coagulacioacuten es tanVmiddot

--------------------- shy

considerable que el fibrinoacutegeno por ejemplo soacutelo tiene una vida media de dos diacuteas y medio

En los uacuteltimos tiempos se ha comprobado expenshymentalment~ que los factores macroglobulares de la coaguacutelacioacuten como el fibrinoacutegeno se difunden tamshybieacuten en los tejidos en condiciones fisioloacutegicas pashysando de los vasos sanguiacuteneos a los linfaacuteticos In reshylacioacuten con esto se discute ademaacutes la existencia de una pellculapermanente de fibrinoacutegeno sobre la superfishycie del endotelio

LaaacutelteraCiexcl6niexcliacute~t~nt~ieacuteiexcl~CheNiexcl Circunstaacute~cias patltlo~casvaasofia C~(iciollesdiexclfer~n~~Je I~pe~ea

Es discutible que esto ocurra ya en los estashydos fisioloacutegicos y que por tanto los procesos de coagulacioacuten contribuyan a regular la pershymeabilidad selectiva de la pared vascular No cabe duda que el estado de eucoagulabiliacutedad inshyfluye decisivamente sobre el Rujo de la SaDgft

(reologiacutea) Las alteraciones de la hemostasis tieshynen tambieacuten importancia para la iniciacioacuten de la inflamacioacuten Los factores plasmaacuteticos espeshycialmente el fibrinoacutegeno coagulado y estabilishyzado inician ademaacutes la reparacioacuten de los tejishydos lesionados Asiacute los exudados perivasculashyres determinan de manera decisiva el modelo de los procesos posteriores de cicatrizacioacuten A la coagulacioacuten se debe ademaacutes la hemostasia loshycal despueacutes de lesionarse los vasos es decir la trombosis en sentido estricto La lesioacuten multishyfocal del endotelio puede dar origen a la microshytrombosis extensa en las aacutereas de la red termishynaL

En la tegulacloacuten de la hemostasis participan 1 Factores reoloacutegicos 2 Factores celulares 3 Factores quiacutemicos

8421 Factores reoloacutegicos

Los paraacutemetros maacutes importantes de los facshytores reoloacutegicos de la sangre en los vasos granshydes y pequentildeos estaacuten representados esquemaacuteshyticamente en la figura 8-14

G bull

238 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA OENEltAL

L_GS

LlnfQPoybullbullla pnmlill

lr1ttopoye8is

rLinlocitos iexclinmunidad celular)

eO$noacutefilos

Erllroeitos (soacutelo en los tejidos oon ocaslOacutetl de hemorragias)

Sistema de blastos

Sistema de fagocitos mononudeares

Mactoacutefaoos

Ceacute1iexcliexcllas epltelioides

C~tulas gigantes

Macroacutefagos de as sinoviaJe$

Macroacutefagos de tos alveacuteolos

Ceacutelulas es1relladas

Ceacutelulas de mlcroglia

Fig8middotJJ Desarrollodivergentedelaseeacutelulasqueseencuentf3llyaenJosttjldosencondicionesnormalesyenmayor~ nuacutemero en las reacciones inDamatoriacuteas (punto9421) y correcdoacuten del concepto de SRE A Sistema de blastos Descendientes directos de la ceacutelula primitiva del meseacutenquima SUacute misiOacuten maacutes importante~ es la siacutentesis sustancia fundamental colaacutegeno condroide osteoide sustancia de la membrana basal etc TieshyRen gran eapacidad de proliferacioacuten como lo demuestran de la forma maacutes patente en el tejido de granulacioacutene (punto 973) B Sistema de fagocitos mononudeares SFM) Estaacute representado por los monocitos que emigran a los tejidos desde la meacutedula oacutesea Son ceacutelulas esencialmente fagoelticas y se diferencian en los oacuterganos para constituir formas diversas de macroacutefagos El sistema A comprende maacutes o menos el viejo concepto ya superado del SRE (ASCHOFF) (1924) que suponiacutea la procedencia directa comuacuten de las ~6lulas de los sistemas A y B de los elementos polipotentes primitivos del tejido conjuntivo y consideraba a ambos con poder de proliferacioacuten

tiacute)

ti1

I Agrupaciones de lado lado

ti

(iexcl

(l

ji)

t iexclj

l iexcl l

f TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

n I Vas -

Aqrupacionesde lado Oeloonacioacuten parabOlOide no

5- 25 veces

++ (Similar ili la damp1 pIasmaJ

1 vaz

++++ iacuteSamejOlnle a la del lodo)

VIscosidad

Tendeneu abull la agrupaei6n en eondldones fisioloacutegicas

r La viscosidad de la sangllt diacutesminuy-iexcl medida que

se reduce la seccioacuten de los vasos y alcanza finalmente el valor de la del plasma en los capilares Con la visshycosidad variacutea tambieacuten la rriccioacuten interior Eacutesta puede medirse en la sangre circulante con el reocopio en forma de tensioacuten de empllie Es la fuerza que actuacutea tangencialmente obligando al desplazamiento reclshyproco de las capas de liacutequido y por tanto al flujo En la bibliografla se le llama tambieacuten a veces grado cortante Como muestra la figura 8-14 la tensioacuten de empuje es muy alta en las cercaniacuteas de la pared En los grandes vasos disminuye en sentido axial hasta lleshygar a O En los capilares aumenta de 5 a 2S veces

El flujo de la sangre de la aorta a los capilares su pone un aumento de las fuerzas de friccioacuten tanto mamiddot yor cuanto maacutes lento sea el paso de las ceacutelulas a los

pequentildeos vasos En este traacutensito se deforman los enmiddot ~ trocitos pues no ofrecen la superficie bicoacutencava laquonormiddot

malraquo que ostentan en las laquoagrupaciones de lado a ladoraquo en los grandes vasos sino que adquieren IIacutena forma paraboloide como bala de fusil al pasar uno a uno a los capilares Despueacutes al ceder la tensioacuten en las veacutenulas postcapilares recuperan Su forma original (fig 8-14) Aquiacute tienden a constituir qrupaclones de lado a lado es decir a formar Jos llamados rollos de moneda Pero esto es patente soacutelo en los procesos pashytoloacutegicos (erilrosedimenlacloacutell positiva)

Agrupaciones patoloacutegleaa

La agrupacioacuten estable de lado lado en los eritrocitos en la formacioacuten do ro1loa dt moneda se llama tambieacuten fecto ro__bull Pira que exista adherencia es necbullbullara 1I ptellnla de

239

Fig 8-14 Inversioacuten del comporshyamiento reoloacutegico de la vlscosimiddot dad y de la tensioacuten de empuje al cambiar el calibre de los vasos

determinadas proteinas plasmaacuteticas Ademaacutes de la moleacutecula de fibrinoacutegeno participan en el efecto de adherencia la (X-2-macroglobulina y una inmunoglobulina de peso molecular eleshyvado (IgM)

Ya en la Antiguumledad se observoacute que la coashygulacioacuten postmortal de la sangre se caracteriza en diversas enfermedades por la presencia de una costra especial sobre el coaacutegulo la llamada costra inflamatoria El proceso recibioacute el nomshybre de disgregacioacuten (dyscrasia dys = trastorno krasiacutes mezcla) El laquoefecto rouleauxraquo es reshyversible ciertamente pero tiene ya una gran immiddot portancia patogeacutenica en los estadiacuteos iniciales La disminucioacuten de la tensioacuten de empuje al pasar la sangre a los grandes vasos permite el aushymento de las agrupaciones unido a un gran inshycremento de la viscosidad Los eritrocitos se desprenden unos de otros nuevamente al aushymentar la velocidad de la comente en los vasos pequentildeos y circulan sucesivamente como pashyraboloides por los capilares (fig 8middot14) Pero el efecto aparece de nuevo incluso potenciado en cuanto cede la tensioacuten de empuje en la rama posteapilar del lecho vascular Esto puede ocluir la red terminal dando lugar al llamado fenoacutemeoo de enlodamiento (ltltfenoacutemeno sludgeraquo sludge = lodo en ingleacutes) Tal fenoacutemeno sobreshyviene con mayor intensidad cuando las agrushypaciones en rollo de los eritrocitos se estabilizan

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

bull bull fl (o 234 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteOrCA OBNBRAL TRASTORNOS DE LA CIRCUacuteLACIOacuteN 235

los 10 minutos los epitelios renales a la hora aproximadamente de interrumpirse la irrigashycioacuten y la musculatura despueacutes de unas tres hoshyras Los capilares del aacuterea afectada tambieacuten se lesionan por lo que una vez suprimida la anemiddot mia local y restablecida la irrigacioacuten normal se observan bemOlragias mecaacutenicas

Es importante ademaacutes el estado general de los tejidos y de la circulacioacuten en su conjunto En los trastornos de la nutricioacuten que conducen a la caquexia general y en laacutes enfermedades inmiddot fecciosas graves basta ya una ligera isquemia por compresioacuten en las regiones corporales con base oacutesea (por ejemplo tuberosidades iliacuteacas arco cigomaacutetico etc) para producir el decuacutebito (decubare = dejarse caer)

84 Trastornos circulatorios por parte de la composicioacuten de la sangre

841 Proporcioacuten diversa de ceacutelulas bemaacuteticas

Las oscilaciones cualitativas y cuantitativas de la sangre que se aparten del margen fisioshyloacutegico de variacioacuten pueden causar graves crisis circulatorias

La composicioacuten normal de la saacutengre varia considerablemente seguacuten la especie (tabla 8-1)

La cantidad de sangre comprende la que estaacute

TabUacutel8-1 Composicioacuten de la sangre en los animales

fl) circulando y la que estaacute almacenada en los oacuter ganos de depoacutesito Eacutestos pueden dar cabida al 45 de toda la sangre Pertenecen a ello el bazo el hiacutegado el pulmoacuten la zona aferente de la porta o todo el territorio del esplaacutecnico y el subcutis La importancia del bazo como oacutergano de depoacutesito difiere ostensiblemente con la esshypecie Esta funcioacuten destaca al menos en los rushymiantes el cerdo el conejo y tambieacuten en el hombre

uu ADomaliacuteas de la sangre

Las oscilaciones de la cantidad y composicioacuten sanguiacutenea se llaman anomaliacuteas de la sangre Pero teste concepto no abarca todas las enfermedades hemaacuteticas causadas por las alteraciones de las proporciones de ceacutelulas sanguiacuteneas Por eso inmiddot tentamos relacionar todas las formas en la tabla 8-2 ordenaacutendolas terminoloacutegicamente y seguacuten las causas que las originan

La cantidad de sangre es extraordinariamente inshyconstante en los animales de abasto Sus valores exshypresados en fracciones de peso corporal son los simiddot guientes en el caballo 1110 en el perro 112 en el gato 1120 en el cerdo 1130 en las aves 112 en el conejo y el cobayo 1120

La disminucioacuten del volumen de sangre va asociada generalmente a la reduccioacuten proporshy

r

euroo

t

f1

1

Tabla 8-2 Enfermedades celullires de la sangre (modif seguacuten LsNNERT 1975)

Eritrocitos

~~toclel~~mero de ceacutelulas hemaacuteticas

a) Deorigen IErltrodtosls reactivo

r b) Deorigen

neoplaacutesiton

r

SIIlOacuteIUacutemOS polig)obulia polishycitemia

Pres En la anoxia (grandes alturas intrauterino fibrosis pulmonar insuficiencias carshydiacuteacas tumores estimulantes de la eritropoyesis)

Eritremia

Pres Aguda o croacutenica espemiddot cialmente en las aves

Dlsminucioacutenmiddotdel nuacutemero de ceacutelulas bemaacutetlcas

a) Trastornos 11Anemias aplaacutesitaS

~=OPOYeacute- bull Entr~ liexclipopla~ia y aplasia de

t

~ Eritrocitos

Peso milimm Especies espe-

Hb g-

clfico d ltjl Tataes

Hombre 1056 50 45 144 7 Caballo 1053 78 74 111 9 Bovinos 1052 65 60 115 8 Ovinos 1051 100 95 126 17 Caprinos 1042 147 136 106 10 Porcinos 1046 71 69 133 12 Perro 1056 60 148 12 Gato 1051 85 112 lO Conejo lOSO 50 119 9 Rata 1054 80 148 14 Ratoacuten 1057 93 148 8 Gallina 1054 35 112 25 -- shy

Leucocitos Visshycosi~

Bmoacuteshy dadNeutroacutemiddot Eosinoacute- Linfa- Morur fiJos filos filos cuas citos (H2O

= 1)

65 3 lt1 25 6 47 57 3 lt1 35 3 41 30 4 lt1 60 7 46 35 O lt1 58 4 43 43 4 lt1 53 3 40 50 2 lt1 45 4 59 65 7 lt1 23 4 47 58 5 lt1 33 3 42 4S 2 4 50 4 34 23 2 lt1 73 2 -25 2 lt1 50 4 38 5 2 SO 4

b) Aumento de la desshytruccioacuten

la entropoyeslS

Pres Toacutexicas endocrinopaacutemiddot ticas en los tumores

lmiddot Anemias megaloblaacutestlas Anemias hipercroacutemicas en los trastornos de la siacutentesis del ADN con formacioacuten de niiacuteshye1eos anormales

Pres Origen geneacutetico premiddot disposicioacuten avitaminosis

3middot Anemias bipDroacutemicas Trastornos de la produccioacuten de hemoglobina

Pres Carencia de hierro aviacuteshytaminosis deficiencias de proshyteiacutenas

1 Anemia bemolltlca endoacutemiddot I Granulocltopenia gena

Pres aen~tlca

lt lmiddot Anemia hmoUllcl __

Pres lIoantlcutrpol O IUmiddot toanticuorpoa 1611001 Inmiddot tes mec4nlCOl frJo

ltbullbullJ

3 AntlJllu liacute

I -

LeucOCIacutelos

Leucocitosl

Pres Stress infecciones agushydas reaccioacuten hipereacutergica inshyfecciones bacterianas croacutenmiddot cas infecciones viacutericas enfer~ medad del Suero

Leucemia

Formas MieIoide linfaacutetica y de ceacutelulas primitivas (punto 126)

Pres Virus radiaciones orimiddot gen quiacutemico y geneacutetico

Granulocltopenia

Afecta a los neutroacutefilos eoshysinoacutefilos y basoacute filos

los neutroacutefilos ocupan el primer plano por razones numiddot meacutericas

Pres Trastornos diversos de la mielopoyesis

Trombocitos

Trombocltosls

Pres Infecciones espleshynomegalia atrofia del bazo esplenectomiacutea peshyriacuteodos postoperatorios

Trombocllemia

Pres En distintas enfershymedades mieloproliferatishyvas

Tromb(cltolpenia

Pres Toacutexicos citostaacutetishycos radiaciones otras re ducciones de megacariocishytos

Trombo(cito)penia

Pres lsoanticuerpos o au-I Pres Trombopatiacuteas geneacuteshytoanticuerpos toacutexicos shock tlcas isoanticuerpos toacuteximiddot

coso agentes mecaacutenicos

236

--iexcl f1 (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 237

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

cional de los elementos celulares No se trata en este caso de la falta de sangre en el sentido de anemia (a = priv haima = sangre) sino de la disminuciOacuten es decir de una ollgemia (aligas = poco)

En la necropsia no pueden determinarse las sutiles diferencias con la anemia En cambio si eacutesta va unida a una reduccioacuten importante del mlmero de eritrocishytos es faacutecil diagnosticarla gracias a la palidez maacutes o menos acentuada de la piel no pigmentada y de las mucosas asl como a la decoloracioacuten de los pareacutenshyquimas El color propio de los oacuterganos en lugar de un enrojecimiento intenso de los mismos denuncia igualmente la anemia

El diagnoacutestico de las distintas formas de anemia estaacute basado en el recuento de gloacutebulos rojos y en la determinacioacuten de la hemoglobina y del valor hemmiddot toacutecrito como expresioacuten de una posible concentracioacuten hemaacutetic Se realiza en los laboratorios cliacutenicos

En muchas anemias se observa ademaacutes la hishydratacioacuten de la sangre cuando eacutesta se hace poshybre en proteiacutenas a causa de hemorragias trasshytornos de la nutricioacuten infecciones croacutenicas etc en cuyo caso el agua reemplaza cuantitashytivamente a dichos cuerpos (hidremia hjdor agua u oligemia serosa) Se habla de pleacutetora acuosa (plethore = plenitud) cuando estaacute aushymentada al mismo tiempo la volemia

La hemoconcentracioacuten de la anhidremia que debe llamarse maacutes correctamente hipohidreshymia es un estado opuesto a la hidremiacutea Caushysas sudoracioacuten diarreas persistentes La he moconcentracioacuten va unida a la elevacioacuten del iacutenshydicehematoacutecrito En ella aumenta la densidad de los eritrocitos por reduccioacuten del volumen del plasma y disminuye la velocidad de la coshyrriente Entonces puede estar relativamente elevado el nuacutemero de elementos celulares de la sangre (poliglobulia policitemia e hipercroshymemia cuando estaacute aumentada la proporcioacuten de hemoglobina)

La alimentacioacuten rica en grasas puede ocasioshynar una Iipemla digestiva (lipos grasa) o de enshygorde en los animales Lo mismo ocurre en la narcosis por el cloroformo yen la muerte de los tejidos asiacute corno especialmente en los estados de laquostressraquo en cuyo caso estaacute elevado el nishyvel de colesterina en sangre Esto debe constishytuiacuter una premisa esencial por la que los estados de laquostressraquo favorecen la arteriosclerosis

tyiexcl 8411 Gloacutebulos blancos

Los gloacutebulos blancos tienen gran importancia en patologia (v el punto 9422) Se forman en la meacutedula oacutesea roja El aumento de su regeshyneracioacuten puesto de manifiesto por la presencia de granulocltos juveniles (mieloblastos) es una prueba de que el organismo los necesita en mashyyor cuantiacutea Los gloacutebulos rojos permanecen en la sangre durante unOs 100 diacuteas pero los grashynulocitos suelen emigrar ya a las 24 horas para cumplir funciones fagocitarias En los tejidos se encuentran soacutelo pocos diacuteas Contienen mucho glucoacutegeno y por eso pueden cubrir tambieacuten las necesidades de energiacutea en condiciones anaeroshybias por glucoacutelisis Este cambio tiene lugar en

el sistema mononuc1ear de macroacutefagos del apashyrato digestivo en el respiratorio y en la regioacuten urogenital Estos leucocitos constituyen la meshy ~ jor garantiacutea para que se realice la autodepurashycioacuten permanente sobre todo en los aparatoacutes dishygestivo y respiratorio La cantidad de leucocitos que produce un animal en un diacutea puede llenar un vaso de agua lo cual demuestra su imporshytancia Los leucocitos que se destruyen con rashypidez en el intestino producen necrohormonas y funcionan como autoantigenos Tanto aqueacuteshyllas como eacutestos son presas de los fagocitos y reshygulan la granulocitopoyesis en la meacutedula oacutesea mediante un mecanismo de retroaccioacuten

Los granulocitos eosinoacutefilos contienen mucha arginina en sus graacutenulos Es seguro que neutrashylizan la histamina Por eso abandonan raacutepidashymente los vasos en las situaciones de laquostressraquo y participan con los mediadores de las ceacutelulas ceshy

(badas en la regulacioacuten de la permeabilidad

Los granulocitos hasoacutefllos llamados tambieacuten t)

ceacutelulas cebadas de la sangre son casi descoshynocidos para el patoacutelogo porque apenas se ven en los tejidos Se diferencian geneacutetica e histoshyquiacutemicamente de los mastocitos tisulares En sus graacutenulos hay histamina serotonina y heshyparina asiacute como otros mucopolisacaacuteridos La abundancia de grupos S04 determina su capashycidad para la metacromasia esto es que se tishyntildeen de un color distinto al del colorante

Los monocitos de la sangre proceden asimismo de la meacutedula oacutesea Son las mayores ceacutelulas de la sangre La figura 8-13 demuestra la gran imshyportancia que tienen lo mismo que sus descenshydientes en los tejidos Con diversas teacutecnicas de marcado se ha podido averiguar en los uacuteltimos antildeos que el laquosistema de fagociloS mononuclea- t

iiexcl resraquo (SFM VAN FURTH sin sistema de moshynodtos y macroacutefagos LEDER) estaacute formado por ceacutelulas del tipo de los macroacutefagos y sus varieshydades El poder de proliferacioacuten de estas ceacutelushylas parece estar reservado a situaciones patoshyloacutegicas especiales (HElNE)

Por tanto hay que corregir el concepto del sisshytema reticuloendotelial (AscHOFF) reticulohisshytiocitario o retotelial (FRESEN) pues aunque los blastos que se encuentran en los tejidos (A de la fig 8-13) y el SFM (B de la fig 8-13) cooshyperan entre siacute no se forman conjunta y direcshytamente en el lugar corno suponiacutean AsCHOFF y fRESEN Esto ocurre soacutelo para las ceacutelulas del temiddot jido conjuntivo del tipo de las reticulares (forshymas dendriacuteticas o interdigitadas) A pesar de todo el sistema de ragocitos dispuestos para la deshy1 fensa local o sisteacutemica conocido con el nombre de SRE (AsCROFF) conservll su importancia y no es soacutelo de intereacutes histoacuterico

Los trombocitos derivan de las megacariocishy tos de la meacutedula oacutesea y se forman al destruirse los Uacuteltimos

Los linfocitos se diferencian en dos clases los T Ylos B y son los portadores de las reacciones inmunitariaS (inmunocitos) (fig 4-10) Su vida es muy larga pues llega hasta 10 antildeos en los cultivos En la sangre permanecen unos minushytos o unas horas despueacutes emigran de nuevo a los tejidos middotlinforreticulares Esta recirculacioacuten tiene lugar por las veacutenulas

Al tratar de la inflamacioacuten insistiremos en la funcioacuten de los goacutebulos blancos (punto 9422)

842 Hemostasis y trombosis

v

Este consumo normal de dichos factores no es equiparable a los procesos tromboacuteticos en sentido estricto La coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis se encuentran normalmente en equilibrio aunshyque eacuteste sea muy laacutebil (hemostasis laacutebil) La coagulabilidad actual de la sangre en cada moshymento resulta del predominio de uno u otro feshyn6meacuteno eucoagulabUidad (eu = bien coagulare bull coagular) En el laquostressraquo psiacutequico se observa ya la activacioacuten de ambos procesos El consumo continuo de Jos factores de la coagulacioacuten es tanVmiddot

--------------------- shy

considerable que el fibrinoacutegeno por ejemplo soacutelo tiene una vida media de dos diacuteas y medio

En los uacuteltimos tiempos se ha comprobado expenshymentalment~ que los factores macroglobulares de la coaguacutelacioacuten como el fibrinoacutegeno se difunden tamshybieacuten en los tejidos en condiciones fisioloacutegicas pashysando de los vasos sanguiacuteneos a los linfaacuteticos In reshylacioacuten con esto se discute ademaacutes la existencia de una pellculapermanente de fibrinoacutegeno sobre la superfishycie del endotelio

LaaacutelteraCiexcl6niexcliacute~t~nt~ieacuteiexcl~CheNiexcl Circunstaacute~cias patltlo~casvaasofia C~(iciollesdiexclfer~n~~Je I~pe~ea

Es discutible que esto ocurra ya en los estashydos fisioloacutegicos y que por tanto los procesos de coagulacioacuten contribuyan a regular la pershymeabilidad selectiva de la pared vascular No cabe duda que el estado de eucoagulabiliacutedad inshyfluye decisivamente sobre el Rujo de la SaDgft

(reologiacutea) Las alteraciones de la hemostasis tieshynen tambieacuten importancia para la iniciacioacuten de la inflamacioacuten Los factores plasmaacuteticos espeshycialmente el fibrinoacutegeno coagulado y estabilishyzado inician ademaacutes la reparacioacuten de los tejishydos lesionados Asiacute los exudados perivasculashyres determinan de manera decisiva el modelo de los procesos posteriores de cicatrizacioacuten A la coagulacioacuten se debe ademaacutes la hemostasia loshycal despueacutes de lesionarse los vasos es decir la trombosis en sentido estricto La lesioacuten multishyfocal del endotelio puede dar origen a la microshytrombosis extensa en las aacutereas de la red termishynaL

En la tegulacloacuten de la hemostasis participan 1 Factores reoloacutegicos 2 Factores celulares 3 Factores quiacutemicos

8421 Factores reoloacutegicos

Los paraacutemetros maacutes importantes de los facshytores reoloacutegicos de la sangre en los vasos granshydes y pequentildeos estaacuten representados esquemaacuteshyticamente en la figura 8-14

G bull

238 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA OENEltAL

L_GS

LlnfQPoybullbullla pnmlill

lr1ttopoye8is

rLinlocitos iexclinmunidad celular)

eO$noacutefilos

Erllroeitos (soacutelo en los tejidos oon ocaslOacutetl de hemorragias)

Sistema de blastos

Sistema de fagocitos mononudeares

Mactoacutefaoos

Ceacute1iexcliexcllas epltelioides

C~tulas gigantes

Macroacutefagos de as sinoviaJe$

Macroacutefagos de tos alveacuteolos

Ceacutelulas es1relladas

Ceacutelulas de mlcroglia

Fig8middotJJ Desarrollodivergentedelaseeacutelulasqueseencuentf3llyaenJosttjldosencondicionesnormalesyenmayor~ nuacutemero en las reacciones inDamatoriacuteas (punto9421) y correcdoacuten del concepto de SRE A Sistema de blastos Descendientes directos de la ceacutelula primitiva del meseacutenquima SUacute misiOacuten maacutes importante~ es la siacutentesis sustancia fundamental colaacutegeno condroide osteoide sustancia de la membrana basal etc TieshyRen gran eapacidad de proliferacioacuten como lo demuestran de la forma maacutes patente en el tejido de granulacioacutene (punto 973) B Sistema de fagocitos mononudeares SFM) Estaacute representado por los monocitos que emigran a los tejidos desde la meacutedula oacutesea Son ceacutelulas esencialmente fagoelticas y se diferencian en los oacuterganos para constituir formas diversas de macroacutefagos El sistema A comprende maacutes o menos el viejo concepto ya superado del SRE (ASCHOFF) (1924) que suponiacutea la procedencia directa comuacuten de las ~6lulas de los sistemas A y B de los elementos polipotentes primitivos del tejido conjuntivo y consideraba a ambos con poder de proliferacioacuten

tiacute)

ti1

I Agrupaciones de lado lado

ti

(iexcl

(l

ji)

t iexclj

l iexcl l

f TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

n I Vas -

Aqrupacionesde lado Oeloonacioacuten parabOlOide no

5- 25 veces

++ (Similar ili la damp1 pIasmaJ

1 vaz

++++ iacuteSamejOlnle a la del lodo)

VIscosidad

Tendeneu abull la agrupaei6n en eondldones fisioloacutegicas

r La viscosidad de la sangllt diacutesminuy-iexcl medida que

se reduce la seccioacuten de los vasos y alcanza finalmente el valor de la del plasma en los capilares Con la visshycosidad variacutea tambieacuten la rriccioacuten interior Eacutesta puede medirse en la sangre circulante con el reocopio en forma de tensioacuten de empllie Es la fuerza que actuacutea tangencialmente obligando al desplazamiento reclshyproco de las capas de liacutequido y por tanto al flujo En la bibliografla se le llama tambieacuten a veces grado cortante Como muestra la figura 8-14 la tensioacuten de empuje es muy alta en las cercaniacuteas de la pared En los grandes vasos disminuye en sentido axial hasta lleshygar a O En los capilares aumenta de 5 a 2S veces

El flujo de la sangre de la aorta a los capilares su pone un aumento de las fuerzas de friccioacuten tanto mamiddot yor cuanto maacutes lento sea el paso de las ceacutelulas a los

pequentildeos vasos En este traacutensito se deforman los enmiddot ~ trocitos pues no ofrecen la superficie bicoacutencava laquonormiddot

malraquo que ostentan en las laquoagrupaciones de lado a ladoraquo en los grandes vasos sino que adquieren IIacutena forma paraboloide como bala de fusil al pasar uno a uno a los capilares Despueacutes al ceder la tensioacuten en las veacutenulas postcapilares recuperan Su forma original (fig 8-14) Aquiacute tienden a constituir qrupaclones de lado a lado es decir a formar Jos llamados rollos de moneda Pero esto es patente soacutelo en los procesos pashytoloacutegicos (erilrosedimenlacloacutell positiva)

Agrupaciones patoloacutegleaa

La agrupacioacuten estable de lado lado en los eritrocitos en la formacioacuten do ro1loa dt moneda se llama tambieacuten fecto ro__bull Pira que exista adherencia es necbullbullara 1I ptellnla de

239

Fig 8-14 Inversioacuten del comporshyamiento reoloacutegico de la vlscosimiddot dad y de la tensioacuten de empuje al cambiar el calibre de los vasos

determinadas proteinas plasmaacuteticas Ademaacutes de la moleacutecula de fibrinoacutegeno participan en el efecto de adherencia la (X-2-macroglobulina y una inmunoglobulina de peso molecular eleshyvado (IgM)

Ya en la Antiguumledad se observoacute que la coashygulacioacuten postmortal de la sangre se caracteriza en diversas enfermedades por la presencia de una costra especial sobre el coaacutegulo la llamada costra inflamatoria El proceso recibioacute el nomshybre de disgregacioacuten (dyscrasia dys = trastorno krasiacutes mezcla) El laquoefecto rouleauxraquo es reshyversible ciertamente pero tiene ya una gran immiddot portancia patogeacutenica en los estadiacuteos iniciales La disminucioacuten de la tensioacuten de empuje al pasar la sangre a los grandes vasos permite el aushymento de las agrupaciones unido a un gran inshycremento de la viscosidad Los eritrocitos se desprenden unos de otros nuevamente al aushymentar la velocidad de la comente en los vasos pequentildeos y circulan sucesivamente como pashyraboloides por los capilares (fig 8middot14) Pero el efecto aparece de nuevo incluso potenciado en cuanto cede la tensioacuten de empuje en la rama posteapilar del lecho vascular Esto puede ocluir la red terminal dando lugar al llamado fenoacutemeoo de enlodamiento (ltltfenoacutemeno sludgeraquo sludge = lodo en ingleacutes) Tal fenoacutemeno sobreshyviene con mayor intensidad cuando las agrushypaciones en rollo de los eritrocitos se estabilizan

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

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~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

236

--iexcl f1 (1 TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 237

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

cional de los elementos celulares No se trata en este caso de la falta de sangre en el sentido de anemia (a = priv haima = sangre) sino de la disminuciOacuten es decir de una ollgemia (aligas = poco)

En la necropsia no pueden determinarse las sutiles diferencias con la anemia En cambio si eacutesta va unida a una reduccioacuten importante del mlmero de eritrocishytos es faacutecil diagnosticarla gracias a la palidez maacutes o menos acentuada de la piel no pigmentada y de las mucosas asl como a la decoloracioacuten de los pareacutenshyquimas El color propio de los oacuterganos en lugar de un enrojecimiento intenso de los mismos denuncia igualmente la anemia

El diagnoacutestico de las distintas formas de anemia estaacute basado en el recuento de gloacutebulos rojos y en la determinacioacuten de la hemoglobina y del valor hemmiddot toacutecrito como expresioacuten de una posible concentracioacuten hemaacutetic Se realiza en los laboratorios cliacutenicos

En muchas anemias se observa ademaacutes la hishydratacioacuten de la sangre cuando eacutesta se hace poshybre en proteiacutenas a causa de hemorragias trasshytornos de la nutricioacuten infecciones croacutenicas etc en cuyo caso el agua reemplaza cuantitashytivamente a dichos cuerpos (hidremia hjdor agua u oligemia serosa) Se habla de pleacutetora acuosa (plethore = plenitud) cuando estaacute aushymentada al mismo tiempo la volemia

La hemoconcentracioacuten de la anhidremia que debe llamarse maacutes correctamente hipohidreshymia es un estado opuesto a la hidremiacutea Caushysas sudoracioacuten diarreas persistentes La he moconcentracioacuten va unida a la elevacioacuten del iacutenshydicehematoacutecrito En ella aumenta la densidad de los eritrocitos por reduccioacuten del volumen del plasma y disminuye la velocidad de la coshyrriente Entonces puede estar relativamente elevado el nuacutemero de elementos celulares de la sangre (poliglobulia policitemia e hipercroshymemia cuando estaacute aumentada la proporcioacuten de hemoglobina)

La alimentacioacuten rica en grasas puede ocasioshynar una Iipemla digestiva (lipos grasa) o de enshygorde en los animales Lo mismo ocurre en la narcosis por el cloroformo yen la muerte de los tejidos asiacute corno especialmente en los estados de laquostressraquo en cuyo caso estaacute elevado el nishyvel de colesterina en sangre Esto debe constishytuiacuter una premisa esencial por la que los estados de laquostressraquo favorecen la arteriosclerosis

tyiexcl 8411 Gloacutebulos blancos

Los gloacutebulos blancos tienen gran importancia en patologia (v el punto 9422) Se forman en la meacutedula oacutesea roja El aumento de su regeshyneracioacuten puesto de manifiesto por la presencia de granulocltos juveniles (mieloblastos) es una prueba de que el organismo los necesita en mashyyor cuantiacutea Los gloacutebulos rojos permanecen en la sangre durante unOs 100 diacuteas pero los grashynulocitos suelen emigrar ya a las 24 horas para cumplir funciones fagocitarias En los tejidos se encuentran soacutelo pocos diacuteas Contienen mucho glucoacutegeno y por eso pueden cubrir tambieacuten las necesidades de energiacutea en condiciones anaeroshybias por glucoacutelisis Este cambio tiene lugar en

el sistema mononuc1ear de macroacutefagos del apashyrato digestivo en el respiratorio y en la regioacuten urogenital Estos leucocitos constituyen la meshy ~ jor garantiacutea para que se realice la autodepurashycioacuten permanente sobre todo en los aparatoacutes dishygestivo y respiratorio La cantidad de leucocitos que produce un animal en un diacutea puede llenar un vaso de agua lo cual demuestra su imporshytancia Los leucocitos que se destruyen con rashypidez en el intestino producen necrohormonas y funcionan como autoantigenos Tanto aqueacuteshyllas como eacutestos son presas de los fagocitos y reshygulan la granulocitopoyesis en la meacutedula oacutesea mediante un mecanismo de retroaccioacuten

Los granulocitos eosinoacutefilos contienen mucha arginina en sus graacutenulos Es seguro que neutrashylizan la histamina Por eso abandonan raacutepidashymente los vasos en las situaciones de laquostressraquo y participan con los mediadores de las ceacutelulas ceshy

(badas en la regulacioacuten de la permeabilidad

Los granulocitos hasoacutefllos llamados tambieacuten t)

ceacutelulas cebadas de la sangre son casi descoshynocidos para el patoacutelogo porque apenas se ven en los tejidos Se diferencian geneacutetica e histoshyquiacutemicamente de los mastocitos tisulares En sus graacutenulos hay histamina serotonina y heshyparina asiacute como otros mucopolisacaacuteridos La abundancia de grupos S04 determina su capashycidad para la metacromasia esto es que se tishyntildeen de un color distinto al del colorante

Los monocitos de la sangre proceden asimismo de la meacutedula oacutesea Son las mayores ceacutelulas de la sangre La figura 8-13 demuestra la gran imshyportancia que tienen lo mismo que sus descenshydientes en los tejidos Con diversas teacutecnicas de marcado se ha podido averiguar en los uacuteltimos antildeos que el laquosistema de fagociloS mononuclea- t

iiexcl resraquo (SFM VAN FURTH sin sistema de moshynodtos y macroacutefagos LEDER) estaacute formado por ceacutelulas del tipo de los macroacutefagos y sus varieshydades El poder de proliferacioacuten de estas ceacutelushylas parece estar reservado a situaciones patoshyloacutegicas especiales (HElNE)

Por tanto hay que corregir el concepto del sisshytema reticuloendotelial (AscHOFF) reticulohisshytiocitario o retotelial (FRESEN) pues aunque los blastos que se encuentran en los tejidos (A de la fig 8-13) y el SFM (B de la fig 8-13) cooshyperan entre siacute no se forman conjunta y direcshytamente en el lugar corno suponiacutean AsCHOFF y fRESEN Esto ocurre soacutelo para las ceacutelulas del temiddot jido conjuntivo del tipo de las reticulares (forshymas dendriacuteticas o interdigitadas) A pesar de todo el sistema de ragocitos dispuestos para la deshy1 fensa local o sisteacutemica conocido con el nombre de SRE (AsCROFF) conservll su importancia y no es soacutelo de intereacutes histoacuterico

Los trombocitos derivan de las megacariocishy tos de la meacutedula oacutesea y se forman al destruirse los Uacuteltimos

Los linfocitos se diferencian en dos clases los T Ylos B y son los portadores de las reacciones inmunitariaS (inmunocitos) (fig 4-10) Su vida es muy larga pues llega hasta 10 antildeos en los cultivos En la sangre permanecen unos minushytos o unas horas despueacutes emigran de nuevo a los tejidos middotlinforreticulares Esta recirculacioacuten tiene lugar por las veacutenulas

Al tratar de la inflamacioacuten insistiremos en la funcioacuten de los goacutebulos blancos (punto 9422)

842 Hemostasis y trombosis

v

Este consumo normal de dichos factores no es equiparable a los procesos tromboacuteticos en sentido estricto La coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis se encuentran normalmente en equilibrio aunshyque eacuteste sea muy laacutebil (hemostasis laacutebil) La coagulabilidad actual de la sangre en cada moshymento resulta del predominio de uno u otro feshyn6meacuteno eucoagulabUidad (eu = bien coagulare bull coagular) En el laquostressraquo psiacutequico se observa ya la activacioacuten de ambos procesos El consumo continuo de Jos factores de la coagulacioacuten es tanVmiddot

--------------------- shy

considerable que el fibrinoacutegeno por ejemplo soacutelo tiene una vida media de dos diacuteas y medio

En los uacuteltimos tiempos se ha comprobado expenshymentalment~ que los factores macroglobulares de la coaguacutelacioacuten como el fibrinoacutegeno se difunden tamshybieacuten en los tejidos en condiciones fisioloacutegicas pashysando de los vasos sanguiacuteneos a los linfaacuteticos In reshylacioacuten con esto se discute ademaacutes la existencia de una pellculapermanente de fibrinoacutegeno sobre la superfishycie del endotelio

LaaacutelteraCiexcl6niexcliacute~t~nt~ieacuteiexcl~CheNiexcl Circunstaacute~cias patltlo~casvaasofia C~(iciollesdiexclfer~n~~Je I~pe~ea

Es discutible que esto ocurra ya en los estashydos fisioloacutegicos y que por tanto los procesos de coagulacioacuten contribuyan a regular la pershymeabilidad selectiva de la pared vascular No cabe duda que el estado de eucoagulabiliacutedad inshyfluye decisivamente sobre el Rujo de la SaDgft

(reologiacutea) Las alteraciones de la hemostasis tieshynen tambieacuten importancia para la iniciacioacuten de la inflamacioacuten Los factores plasmaacuteticos espeshycialmente el fibrinoacutegeno coagulado y estabilishyzado inician ademaacutes la reparacioacuten de los tejishydos lesionados Asiacute los exudados perivasculashyres determinan de manera decisiva el modelo de los procesos posteriores de cicatrizacioacuten A la coagulacioacuten se debe ademaacutes la hemostasia loshycal despueacutes de lesionarse los vasos es decir la trombosis en sentido estricto La lesioacuten multishyfocal del endotelio puede dar origen a la microshytrombosis extensa en las aacutereas de la red termishynaL

En la tegulacloacuten de la hemostasis participan 1 Factores reoloacutegicos 2 Factores celulares 3 Factores quiacutemicos

8421 Factores reoloacutegicos

Los paraacutemetros maacutes importantes de los facshytores reoloacutegicos de la sangre en los vasos granshydes y pequentildeos estaacuten representados esquemaacuteshyticamente en la figura 8-14

G bull

238 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA OENEltAL

L_GS

LlnfQPoybullbullla pnmlill

lr1ttopoye8is

rLinlocitos iexclinmunidad celular)

eO$noacutefilos

Erllroeitos (soacutelo en los tejidos oon ocaslOacutetl de hemorragias)

Sistema de blastos

Sistema de fagocitos mononudeares

Mactoacutefaoos

Ceacute1iexcliexcllas epltelioides

C~tulas gigantes

Macroacutefagos de as sinoviaJe$

Macroacutefagos de tos alveacuteolos

Ceacutelulas es1relladas

Ceacutelulas de mlcroglia

Fig8middotJJ Desarrollodivergentedelaseeacutelulasqueseencuentf3llyaenJosttjldosencondicionesnormalesyenmayor~ nuacutemero en las reacciones inDamatoriacuteas (punto9421) y correcdoacuten del concepto de SRE A Sistema de blastos Descendientes directos de la ceacutelula primitiva del meseacutenquima SUacute misiOacuten maacutes importante~ es la siacutentesis sustancia fundamental colaacutegeno condroide osteoide sustancia de la membrana basal etc TieshyRen gran eapacidad de proliferacioacuten como lo demuestran de la forma maacutes patente en el tejido de granulacioacutene (punto 973) B Sistema de fagocitos mononudeares SFM) Estaacute representado por los monocitos que emigran a los tejidos desde la meacutedula oacutesea Son ceacutelulas esencialmente fagoelticas y se diferencian en los oacuterganos para constituir formas diversas de macroacutefagos El sistema A comprende maacutes o menos el viejo concepto ya superado del SRE (ASCHOFF) (1924) que suponiacutea la procedencia directa comuacuten de las ~6lulas de los sistemas A y B de los elementos polipotentes primitivos del tejido conjuntivo y consideraba a ambos con poder de proliferacioacuten

tiacute)

ti1

I Agrupaciones de lado lado

ti

(iexcl

(l

ji)

t iexclj

l iexcl l

f TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

n I Vas -

Aqrupacionesde lado Oeloonacioacuten parabOlOide no

5- 25 veces

++ (Similar ili la damp1 pIasmaJ

1 vaz

++++ iacuteSamejOlnle a la del lodo)

VIscosidad

Tendeneu abull la agrupaei6n en eondldones fisioloacutegicas

r La viscosidad de la sangllt diacutesminuy-iexcl medida que

se reduce la seccioacuten de los vasos y alcanza finalmente el valor de la del plasma en los capilares Con la visshycosidad variacutea tambieacuten la rriccioacuten interior Eacutesta puede medirse en la sangre circulante con el reocopio en forma de tensioacuten de empllie Es la fuerza que actuacutea tangencialmente obligando al desplazamiento reclshyproco de las capas de liacutequido y por tanto al flujo En la bibliografla se le llama tambieacuten a veces grado cortante Como muestra la figura 8-14 la tensioacuten de empuje es muy alta en las cercaniacuteas de la pared En los grandes vasos disminuye en sentido axial hasta lleshygar a O En los capilares aumenta de 5 a 2S veces

El flujo de la sangre de la aorta a los capilares su pone un aumento de las fuerzas de friccioacuten tanto mamiddot yor cuanto maacutes lento sea el paso de las ceacutelulas a los

pequentildeos vasos En este traacutensito se deforman los enmiddot ~ trocitos pues no ofrecen la superficie bicoacutencava laquonormiddot

malraquo que ostentan en las laquoagrupaciones de lado a ladoraquo en los grandes vasos sino que adquieren IIacutena forma paraboloide como bala de fusil al pasar uno a uno a los capilares Despueacutes al ceder la tensioacuten en las veacutenulas postcapilares recuperan Su forma original (fig 8-14) Aquiacute tienden a constituir qrupaclones de lado a lado es decir a formar Jos llamados rollos de moneda Pero esto es patente soacutelo en los procesos pashytoloacutegicos (erilrosedimenlacloacutell positiva)

Agrupaciones patoloacutegleaa

La agrupacioacuten estable de lado lado en los eritrocitos en la formacioacuten do ro1loa dt moneda se llama tambieacuten fecto ro__bull Pira que exista adherencia es necbullbullara 1I ptellnla de

239

Fig 8-14 Inversioacuten del comporshyamiento reoloacutegico de la vlscosimiddot dad y de la tensioacuten de empuje al cambiar el calibre de los vasos

determinadas proteinas plasmaacuteticas Ademaacutes de la moleacutecula de fibrinoacutegeno participan en el efecto de adherencia la (X-2-macroglobulina y una inmunoglobulina de peso molecular eleshyvado (IgM)

Ya en la Antiguumledad se observoacute que la coashygulacioacuten postmortal de la sangre se caracteriza en diversas enfermedades por la presencia de una costra especial sobre el coaacutegulo la llamada costra inflamatoria El proceso recibioacute el nomshybre de disgregacioacuten (dyscrasia dys = trastorno krasiacutes mezcla) El laquoefecto rouleauxraquo es reshyversible ciertamente pero tiene ya una gran immiddot portancia patogeacutenica en los estadiacuteos iniciales La disminucioacuten de la tensioacuten de empuje al pasar la sangre a los grandes vasos permite el aushymento de las agrupaciones unido a un gran inshycremento de la viscosidad Los eritrocitos se desprenden unos de otros nuevamente al aushymentar la velocidad de la comente en los vasos pequentildeos y circulan sucesivamente como pashyraboloides por los capilares (fig 8middot14) Pero el efecto aparece de nuevo incluso potenciado en cuanto cede la tensioacuten de empuje en la rama posteapilar del lecho vascular Esto puede ocluir la red terminal dando lugar al llamado fenoacutemeoo de enlodamiento (ltltfenoacutemeno sludgeraquo sludge = lodo en ingleacutes) Tal fenoacutemeno sobreshyviene con mayor intensidad cuando las agrushypaciones en rollo de los eritrocitos se estabilizan

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

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Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

238 TRATADO DE ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA OENEltAL

L_GS

LlnfQPoybullbullla pnmlill

lr1ttopoye8is

rLinlocitos iexclinmunidad celular)

eO$noacutefilos

Erllroeitos (soacutelo en los tejidos oon ocaslOacutetl de hemorragias)

Sistema de blastos

Sistema de fagocitos mononudeares

Mactoacutefaoos

Ceacute1iexcliexcllas epltelioides

C~tulas gigantes

Macroacutefagos de as sinoviaJe$

Macroacutefagos de tos alveacuteolos

Ceacutelulas es1relladas

Ceacutelulas de mlcroglia

Fig8middotJJ Desarrollodivergentedelaseeacutelulasqueseencuentf3llyaenJosttjldosencondicionesnormalesyenmayor~ nuacutemero en las reacciones inDamatoriacuteas (punto9421) y correcdoacuten del concepto de SRE A Sistema de blastos Descendientes directos de la ceacutelula primitiva del meseacutenquima SUacute misiOacuten maacutes importante~ es la siacutentesis sustancia fundamental colaacutegeno condroide osteoide sustancia de la membrana basal etc TieshyRen gran eapacidad de proliferacioacuten como lo demuestran de la forma maacutes patente en el tejido de granulacioacutene (punto 973) B Sistema de fagocitos mononudeares SFM) Estaacute representado por los monocitos que emigran a los tejidos desde la meacutedula oacutesea Son ceacutelulas esencialmente fagoelticas y se diferencian en los oacuterganos para constituir formas diversas de macroacutefagos El sistema A comprende maacutes o menos el viejo concepto ya superado del SRE (ASCHOFF) (1924) que suponiacutea la procedencia directa comuacuten de las ~6lulas de los sistemas A y B de los elementos polipotentes primitivos del tejido conjuntivo y consideraba a ambos con poder de proliferacioacuten

tiacute)

ti1

I Agrupaciones de lado lado

ti

(iexcl

(l

ji)

t iexclj

l iexcl l

f TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

n I Vas -

Aqrupacionesde lado Oeloonacioacuten parabOlOide no

5- 25 veces

++ (Similar ili la damp1 pIasmaJ

1 vaz

++++ iacuteSamejOlnle a la del lodo)

VIscosidad

Tendeneu abull la agrupaei6n en eondldones fisioloacutegicas

r La viscosidad de la sangllt diacutesminuy-iexcl medida que

se reduce la seccioacuten de los vasos y alcanza finalmente el valor de la del plasma en los capilares Con la visshycosidad variacutea tambieacuten la rriccioacuten interior Eacutesta puede medirse en la sangre circulante con el reocopio en forma de tensioacuten de empllie Es la fuerza que actuacutea tangencialmente obligando al desplazamiento reclshyproco de las capas de liacutequido y por tanto al flujo En la bibliografla se le llama tambieacuten a veces grado cortante Como muestra la figura 8-14 la tensioacuten de empuje es muy alta en las cercaniacuteas de la pared En los grandes vasos disminuye en sentido axial hasta lleshygar a O En los capilares aumenta de 5 a 2S veces

El flujo de la sangre de la aorta a los capilares su pone un aumento de las fuerzas de friccioacuten tanto mamiddot yor cuanto maacutes lento sea el paso de las ceacutelulas a los

pequentildeos vasos En este traacutensito se deforman los enmiddot ~ trocitos pues no ofrecen la superficie bicoacutencava laquonormiddot

malraquo que ostentan en las laquoagrupaciones de lado a ladoraquo en los grandes vasos sino que adquieren IIacutena forma paraboloide como bala de fusil al pasar uno a uno a los capilares Despueacutes al ceder la tensioacuten en las veacutenulas postcapilares recuperan Su forma original (fig 8-14) Aquiacute tienden a constituir qrupaclones de lado a lado es decir a formar Jos llamados rollos de moneda Pero esto es patente soacutelo en los procesos pashytoloacutegicos (erilrosedimenlacloacutell positiva)

Agrupaciones patoloacutegleaa

La agrupacioacuten estable de lado lado en los eritrocitos en la formacioacuten do ro1loa dt moneda se llama tambieacuten fecto ro__bull Pira que exista adherencia es necbullbullara 1I ptellnla de

239

Fig 8-14 Inversioacuten del comporshyamiento reoloacutegico de la vlscosimiddot dad y de la tensioacuten de empuje al cambiar el calibre de los vasos

determinadas proteinas plasmaacuteticas Ademaacutes de la moleacutecula de fibrinoacutegeno participan en el efecto de adherencia la (X-2-macroglobulina y una inmunoglobulina de peso molecular eleshyvado (IgM)

Ya en la Antiguumledad se observoacute que la coashygulacioacuten postmortal de la sangre se caracteriza en diversas enfermedades por la presencia de una costra especial sobre el coaacutegulo la llamada costra inflamatoria El proceso recibioacute el nomshybre de disgregacioacuten (dyscrasia dys = trastorno krasiacutes mezcla) El laquoefecto rouleauxraquo es reshyversible ciertamente pero tiene ya una gran immiddot portancia patogeacutenica en los estadiacuteos iniciales La disminucioacuten de la tensioacuten de empuje al pasar la sangre a los grandes vasos permite el aushymento de las agrupaciones unido a un gran inshycremento de la viscosidad Los eritrocitos se desprenden unos de otros nuevamente al aushymentar la velocidad de la comente en los vasos pequentildeos y circulan sucesivamente como pashyraboloides por los capilares (fig 8middot14) Pero el efecto aparece de nuevo incluso potenciado en cuanto cede la tensioacuten de empuje en la rama posteapilar del lecho vascular Esto puede ocluir la red terminal dando lugar al llamado fenoacutemeoo de enlodamiento (ltltfenoacutemeno sludgeraquo sludge = lodo en ingleacutes) Tal fenoacutemeno sobreshyviene con mayor intensidad cuando las agrushypaciones en rollo de los eritrocitos se estabilizan

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

I

240 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL $ ( 241TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

tambieacuten en el aacutembito arterial apareciendo en la corriente axial debido a sus propiedades fiacuteshysicas y a su tamafio Los eritrocitos se destruyen entonces porque las agrupaciones se sobreposhynen y quedan detenidas finalmente en los cashypilares En ese caso pueden dantildearse los eritroshycitos hasta el extremo de romperse su memshybrana a causa de esta irritacioacuten mecaacutenica (esshyquistocitosis schistos partido) iniciaacutendose la hemoacutelisis

Estabilidad normal de la suspensioacuten

La distribucioacuten de los componentes figurados de la sangre depende del tamantildeo y de la carga eleacutectrica de los corpuacutesculos y de los coloides plasmaacuteticos

partiacuteculas se encuentran en el centro de la corriente que fluy~ con rapidez (gloacutebulos blancos) los eritrocitos que son algo maacutes circulan perfieacutericamente a aqueacutellas y los tos reh la pared _ y el endotelio se observa en vida una corriente marshyginal de plasma que tiene soacutelo unas micras de anchura en los grandes vasos importantes para los procesos patoltigi(os

Labilidad de la suspensioacuten

Al disminuir el flujo de la sangre y aumentar la viscosidad aparecen las grandes agrupacioshynes en rollo de los eritrocitos en la corriente axial Emonces empujan a los elementos leushycocitarios ahora maacutes pequefios hacia las zonas maacutes cercanas a la pared Los leucocitos emiten pseudoacutepodos en el curso de esta labUidad de la suspensioacuten y tienden a adherirse a la pared vas-

Tabla 8-3 Tendencia a la formaci6n de rollos de moshyneda en diversas especies animales

Bovinos tendencia Conejo (factor = 1) Cobayo 15 veces Haacutemster 19 Rata 50 Gato 77 Hombre 92 Perro 180 Cerdo 300 Caballo 780

cular Alliacute se fijan por uacuteltimo mediante peque_fc f ntildeas invaginaciones para quedar integrados en el endotelio o para emigrar despueacutes Este efecto llamado de adherencla o Insercioacuten (ltltefecto stic kingraquo) da lugar a una pseudoleucopenia Es tiacuteshypico del laquoshockraquo y del estadio inicial de todas las inflamaciones Se produce tambieacuten al aushymentar el poder de adherencia tras la dieta grasa o en la lipidemia del laquoStressraquo (fig

L~ dismiticioacute~ sanguiacuterieacuteo y la oolIacuteslgiexcljie~iacute~middot~Qilidad d pensioacutensCn las premisas lse~~ialesp emigren los leucocitosfenoacutemeno que --~7 ~~ acompafiadOde ~xudaci6ri (v el Pllnto 942)l

J

1 r Peacuterdida de la defonnabilidad de los eritroeitoli r

Otro proceso reo loacutegico muy importante de caraacutecter patoloacutegico es la peacuterdida de la deforshymabllidad de las membranas de los gloacutebulos roshyjos por lo que eacutestos adquieren rigidez y de ahiacute

aumente la viscosidad de la sangre Los gloacuteshyson laquocapaces de fluirraquo en condicioshy

fisioloacutegicas Poseen la propiedad de la f1ulshy

Esta propiedad determIna la sangre nonn1 Las partiacuteculas S(

tambieacuten en la corriente axial como en Las agrupacioshynes patoloacutegicas en rollo de los eritrocitos En cambio la membrana de eacutestos gira en torno al contenido plas- maacutetico dotaacutendolos de una forma de elipsoide alarmiddot gado cuando gozan de fluidez Los eritrocitos fluyen por asiacute decirlo con el plasma Esta fluidez es respon- sable tambieacuten de que estas ceacutelulas sanguiacuteneas huyan de la zona de alta tensioacuten de empuje proacutexima a la pared vascular hacia la corriente axial en cndiciones fisioloacutegicas y de que el plasma maacutes fluido sea desmiddot plazado entonces hacia la zona marginal De todo ello resulta la ya mencionada corriente axial d los eritroshycitos y la capa plasmaacutetica ltIIrginal

La rigidez de la membrana de los gloacutebulos rojos es ltebida a la acidosis la hipertermia y la acshycioacuten de muchas sustancias toacutexicas Por tanto la fluidez desaparece en tales casos La hidratashycioacuten de los eritrocitos da origen a un estado seshymejante en cuyo caso el edema celular les conshyfiere una forma esfeacuterica 11 1

minuye 25 veces en el aacuterea postcapilar de tal forma Los etit~ocitos rlgidos no pueden ya defor~ que la totalidad de los componentes de la sangre esshy

marse y por eso no pasan por la microcircu~ taacuten distribuidos aqui en todo el lecho vascular ya en lacioacuten condiciones normales y las ceacutelulas moacuteviles pueden

quedar retenidas faacutecilmente en la pared de los vasosCuando el eritrocito maduro alcanza la citada fluishyal disminuir la velocidad del flujo y emigrar Como dez por primera vez en el curso de la eritropoyesis indica la figura 8-17 la seccioacuten total de estos vasos esal transformarse los normoblastos en reticulocitos es considerable lo cual quiere decir que esas veacutenulas capaz de franquear los poros del seno de la meacutedula contienen una parte importante del volumen sangul oacutesea deformaacutendose en direccioacuten a la sangre Por neo (Observacioacuten En lugar de laquoveacutenulasraquo es tambieacutenotro lado la rigidez progresiva de los gloacutebulos rojos en usual el teacutermino laquoveacutenolasraquo) vlas d envejedmiento es la razoacuten oor la

puacutesculos permanecen en los para ser destruidos Tendencia acusada al estancamiento

de origen reoloacutegico La suspensioacuten de eritrocitos normales se hace

cada vez maacutes fluida al auacutementat la tensioacuten de La reduccioacuten de la velocidad de la sangre empuje esto es la viscosidad disminuye Sin de la tensioacuten de empuje asiacute como el com embargo los eritrocitos riacutegidos incrementan la guiente aumento de la propensioacuten a formar viscosidad de la sangre al aumentar la velocidad agrupaciones pueden traducirse raacutepidamente de la corriente Esta suspensioacuten deja de fluir en la retencioacuten de la mayor parte del volumen cuando el iacutendice hematoacutecrito llega al 60 Por sanguiacuteneo en las ceacutelulas Este laquoenlodamientoraquo tanto estos gloacutebulos pueden compararse a la de la sangre o laquofenoacutemeno sludgeraquo se observa en arena huacutemeda comprimida forma extrema en el laquoshockraquo Pero ocurre tamshy

bieacuten en otros muchos procesos reactivos espeshycialmente en el estadio inicial de la inflamacioacuten

Tendencia al ~stancamiento de la sangre y detennina la tendencia a la extravasacioacuten de

en el lecho postcapilar de la corriente plasma a la exudacioacuten en el laquoshockraquo y en la deshyfensa inflamatoria (Fenoacutemenos de la coagulashy

El tercer aspecto resultante de las uacuteltimas inshy cioacuten en los trastornos reoloacutegicos fig 8-9)

vestigaciones y de gran intereacutes para muchos Las alteraciones reoloacutegicas de ciertaennshyprocesos patoloacutegicosse explica por las especiashy dad sobre todo el aumento acusado dela visshyles condiciones reoloacutegicas queconcurren a nivel de cosidad en la estasis postcapilar de la red ter~las veacutenulas postcapilares minal pueden ocasionar ya trastornoacutes dela

coagulacioacuten sanguiacutenea Como ya hemos dicho la tensioacuten de empuje disshy

8-15 A la izquierda Distrishyde los componentes

rados de la sangre en la dad de la suspensioacuten Los gloacuteshybulos blancos en la corriente axial los eritrocitos en situacioacuten perifeacuterica a ellos y las plaquetas

Estabilidad de la suspensioacuten Labilidad de la suspensioacuten y la cornentemarginal del plasma en las cercanias de la pashyred vascular A la derecha Labilidad de la susshypensioacuten Paquetes en rollo de eritrocitos en posicioacuten axial gloacuteshybulos blancos y plaquetas perishy

~fJeJb feacutericamente a ellos con propenshysioacuten a la adherencia (trombodshy

raquo(9e0 ( 0 O oacute o tos) y mostrando su efecto (gloacuteshy

bulos blancos) I

l

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

242 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL60ICA ClINIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 243

(1 Tensioacuten de empule de la pared (llPmiddotr21) Participacioacuten porcentual en el volumen IDlalde origen reoloacuteiexclico debe prescribirse cuanto antes la hemodllllllls con fines terapeacuteuticos

o 50 100 (dynlcm2) ti 10 15 20 25

Fig 8-16 al Monodto (M) en la fase de adhe~enda con pseudoacutepodos dirigidos al endotelio (El e inclushyyendo ya productos de la coagulacioacuten (F) capilar pulshymonar cerdo diacuteas pi X 7000 b) Monocitos en forma tiacutepica de gota adhirieacutendose al endotelio de una vena miocardio ratoacuten 5 h pi PAS X 520 e) Firme engranaje (flechas) entre el monocito (M) y la ceacutelula endotclial (E) capilar del corazoacuten cerdo 3 dlas pi X 17000

El endotelio se deteriora en el aacuterea de la esshyt3sls tanto por efecto mecaacutenico como la acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos prishymer fenoacutemeno consiste eacuten una tendencia revershysible a la agrupacioacuten de las plaquetas en el enshydotelio y entre siacute coincidiendo con la emisioacuten de seudoacutepodos El contacto de las plaquetas con el colaacutegeno de la membrana basal deseushybierta determina entonces la iniciacioacuten de la cascada de los factores de la coagulacioacuten Esta tendencia a la coagulacioacuten provoca nuevas obsshytrucciones de la red terminal y verdaderas mishycrotrombosis en un ciacuterculo vicioso (v la coashygulopatiacutea en el punto 8424) De esto resulta que en la tendencia acusada al estancamiento

Oi1imetro

8422 Factores celulares de la coagulacioacuten 1 cm

3mm

mm

06 mmmEn la impermeabilizacioacuten de la pared vascular intervienen soacutelo los tromboeitos si la peacuterdida de

19~ sustancia asiacute lo requiere Por tanto el cierre de las lesiones vasculares no lleva consigo siempre 7~

la activacioacuten de la cascada plasmaacutetica de la coashy37~gulacioacuten Para cubrir las pequentildeas lesiones basshy -tJ ntan exclusivamente las plaquetas Por otro lado 7~

el sistema plasmaacutetico puede intervenir tambieacuten en ausencia de los trombocitos Con el microsshy ( n 21 ~

1copio iexclntravltal puede observarse que estas ceacuteshylulas se fijan a los recodos y salidas de los vasos es decir iexclen condiciones bemodinaacutemicas ya disshypares Las agrupaciones de plaquetas se deshashycen con relativa rapidez y soacutelo en la segunda fase experimentan una metamorfosis viscosa cashyracterizada bioquiacutemicamente por la liberacioacuten de difosfato de adenosina del ATP Ademaacutes los Iiacutepidos de los trombocitos tienen un que desempentildear en la activacioacuten de la Esta importante fase de la liberacioacuten de mediashydores va acompantildeada de alteraciones morfoloacuteshygicas caracteriacutesticas especialmente de la peacutershydida de graacutenulos En la fijacioacuten transitoria y esshytasis pasajera a nivel de los laquonichos hemodishynaacutemicosraquo no aparecen agrupaciones adicionales de fibrina Soacutelo cuando se inicia la cascada de la coagulacioacuten tras la metamorfosis viscosa fmiddotocurre la polimerizacioacuten del fibrinoacutegeno en el aacutembito de los trombos de plaquetas seguida fishynalmente de una estructura estable de fibrina en la que estaacuten incluidas dichas ceacutelulas

Todos los aumentos de la capacidad de adheshyrencia y aglutinacioacuten de los trombocitos favoshyrecen la produccioacuten de trombosis La elevacioacuten de la capacidad de aglutinacioacuten es debida por ejemplo a la trombina las toxinas bacterianas los venenos de serpiente la histamina y a todas las situaciones metaboacutelicas con hipoxia El trombo se adhiere por mucho tiempo a la pared vascular sin que middotIa corrientepueda arrastrarlo soacutelo cuando le mezcla con precipitados de fishybrina

1

iJ

37 ~

24 mm

6 mm

125 cm

L Aorta

Grandes arterias

Ramas principales

Ramas terminales

Pequentildeas arterias

Arteriolas

Capilares

Veacutenulas poscapilares

Veacutenulas

venaS

Venas principales

Grandes venas

Vena cava

Pig 8-17 Distribucioacuten aproximada de la tensioacuten de empuje y la capacidad en las distintas clases de vasos de la macrocirculacioacuten y la microcirculacioacuten (De SCHMID-SCHONBE1N Microrheology Handb der Allg pathol Springer ~erliacuten-Heidelberg-Nueva York 1977)

8423 SistelUll plasmaacutetico de la coaguIadoacuten (factoleS quiacutemicos)

J) La coagulacioacuten plasmaacutetica se caracteriza por la transformacioacuten del fibrinoacutegeno soluble en fi shy

) brina filamentosa con el auxilio de la trombina Eacutesta no existe normalmente en el suero Su proshyduccioacuten tiene efecto en una reaccioacuten en cadena dentro del torrente circulatorio en el llamado sistema intriacutenseco o bien en el extriacutenseco por la liberacioacuten de factores tisulares despueacutes de leshysionarse la pared muscular (fig 8-18)

CoagulaciOacutell en el sistema lntrfoseeo

En el sistema IntrlnHco U produce una activacioacutenr contacto de los Iaetorudala COIIpladOacuteD XII YXI de superficie sensible Ellmpol1lOte actor Hageman (XII) no soacutelo inicia la Clacada de la OClllulacioacuten sino

KJ que ademaacutes provoca la produccf6n de cinina acrishy

vando la precalicreiacutena en caUcreiacutena y prepara la plasshymina mediante la activacioacuten del proactiacutevador del plusshyminoacutegeno para convertirlo en activador del mismo

La transformacioacuten de la prOlromblna en trombina gracias al complejo acelerador del sistema plasmaacutetico requiere ademaacutes la activacioacuten de los faclnre IX VIU V y X asiacute como la cooperacioacuten del factor plaquelnrio 3 y del calcio

Coagulacioacuten en el sistema extrmseo

En el sistema extriacutenseco es la tromboplauumlna de los tejidos la que inicia la cascada de la coaguladoacuten desshypueacutes de la lesioacuten del endotelio Para ello es imporshytante el iexclolaacutegeoo del ti 3 comprobado en la memshybrana basal de los vasos La coagulacioacuten tiene lugar

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

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TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

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bull f fc (

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fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

I

ti--iexcl

J244 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS PE LA CIRCULACIOacuteN 245

Sistema intriacutenseco

Activacioacuten por contacto

iexclIKininas 1- Fa XII

iexcl

I FaVIII

Fa V + FaX + fosfolfpldos + Ca I

Complejo acelerador

Protrombina -LTrombina

JFibnnoacutegeno _

6)1 n Fibrinoacutelisis

Sistema extrlnseco Sistema intrlnseco I ======= ========== Lesioacuten tisular

i Tromboplastina tisular

iexcl Fa XI

-__-T________~~V_II---------rFa IX

Fibrina

___________+-_____ Plasmina

Proactivador

I ~

plasmaacutetico l tisular---1-

l

Activador de Activador de plasrnlnoacutegeno plasmin6geno

t)~r~ Fa XIII shy tgt~

Fibrina Productos de desdoblamiento de la fibrina

estabilizada

Fig8-18 Cooperacioacuten entre la coagulacioacuten y la fibrinoacutelisis

aquiacute COn mayor rapidez que en el sistema intriacutenseco lo cual parece muy conveniente porque asiacute se evita enseguida la extensioacuten de la hemorragia consecutiva a los traumatismos Por otro lado es tambieacuten la causa principal de la coagulacioacuten inmediacuteata a las tomas de sangre sobre todo cuando se destruye mucho tejido perivaScular al buscar la vena La vlISOCOnslriccloacuten del conducto lesionado contribuye a la coagulacioacuten posshytraumaacutetica

lDpoooaguJabilldad

Lafalt~del111 faclorpariicipiquestnteeneliexcls~ tema de la C(jagulaci6npreiexclfispne a la diaacuteshytesis hernorraacutegicagt

Esto es muy patente en la llamada coagula cioacuten del consumo a consecuencia del gasto raacutemiddot pido de todos los factores que intervienen en la reaccioacuten en cadena (v tambieacuten el punto 8424) La provocacioacuten experimental de este tipo de coagulopatiacutea con trombocitopenia total (por ejemplo tras la inyeccioacuten intravenosa de Liquoid un compuesto fosfatadoacute) dura 30 seshygundos en el cerdo Los animales muestran siacutenmiddot tomas de laquoshockraquo y hemorragias petequiales pero se reiexcluperan enseguida pues los factores

consumidos pasajeramente aunque por comshypleto son reemplazados con rapidez

Formadoacuteu de la fibrina

La formacioacuten de la fibrina de su precursor soshyluble el fibrinoacutegeno se atribuye a la accioacuten proshyteolftica del fermento trombina t)

La trombina escinde dos enlaces de arginina-glicina de la proteiacutena lineal y separa asi los ftbrlnopeacuteptidos bull A yB De este modo se forma el monoacutemero de ftbrina con capacidad para la polimerizacioacuten En la segunda rase tiene lugar el acoplamiento de extremo a exshytremo o de lado a lado o sea la unioacuten de distintos monoacutemeras es reversible por ejemplo soluble en urea El producID Insoluble de la polimerizacioacuten (Oshybrina) no se forma hasta despueacutes de originarse adishycionalmente los enlaces covalentes

La cooperacioacuten del factor estabilizan te de la fibrina (FEF factor XIII) es necesaria para la formacioacuten de eacutesta Este factor XIII es extraorshydinariamente activo La cantidad de fibrina que estabiliza equivale a 11 000 veces su propio peso shy )

u

s6loiexcl~ ~brlna estabillz~dll por~i~~~JaciOacutet ~rp~iiacute~a la proliferacioacuten d~ los flbroblastoS P6rtantO rigetodqs los procesos de reparashycioacutenesto~sla f()f1l1aeacuteioacutendel tejido~e grashynulacioacuten

por consiguiente en la enfermedad por camiddot rencia del factor XIII no puede haber reparashycioacuten Igualmente los fibroblastos de los cultishyvos de tejidos que contienen fibrina no empieshyzan a proliferar hasta que ha terminado la estabilizacioacuten de aqueacutella tras la adicioacuten del facshytor XIII

Factores mitoacutegeuos de la sangre

En la reparacioacuten intervienen ademaacutes otros factoriexcls mitoacutegeuos comprobados en los tromshybocitos y presentes en el suero sanguiacuteneo en forma de laquocold insoluble globulin

Esta uacuteltima representa la fase de la fibronectina sintetizada por los fibroblastos y existente en la sanshygre La fibronectina (peso molecular = 440000) es responsable de la activacioacuten de los blastos que

antes de la proliferacioacuten La sintetizan estas ceacuteshyy se deposita sobre su superficie Diversas prashy

teasas que concurren en la zona lesionada la desshyprenden de los fibrocitos fusiformes los cuales se transforman enseguida adquiriendo un aspecto reshydoncjeado La activacioacuten puede disminuir de nuevo al antildeadir fibronectina a los cultivos tisulares

Despueacutes de la fase de activacioacuten los blastos se orientan siguiendo el curso de las fibras de fibrina y las utilizan como guiacuteas para el desarromiddot 110 del tejido de granulacioacuten Un poco maacutes tarde o sea cuando ya se ha iniciado la fibrinOacutelisis crecen tambieacuten hacia el interior del material fishybroso orientaacutendose igualmente en el mismo sentido que han tenido antes las fibras (figura 8-19)

En la inftamacioacuten reumatoide se produce la accioacuten recidivante de los factores plasmaacuteticos a consecuenmiddot cia de procesos de coagulacioacuten excesivos por 10 que persisten los intentos de reparacioacuten que terminan desshytruyendo las articulaciones Esto puede estimular~e en los animales de experimentacioacuten

FlbriDoacuteUsls

Le fibrillOacutelisis de be su activacioacuten al factor Hasernan cuando se prOduce la coagulad

Fig amp-19 Orientacioacuten de los blastos sigUIendo el curso de las fibras de fibrina (efecto llamado de carril guia) en el tejido de granulacioacuten de una peritonitis fibrinosa

Permiteasf el mantenimiento deiexcliexclheiexcln~aacuteI sia normal es decir el equiliacutebriexclOenireI~cg~~ gulacioacuten y la fibrin6Iisispermanent~Slt

De la enorme tasa de transformacioacuten del fimiddot brinoacutegeno se deduce la importancia de este esshytado de equilibrio extraordinariamente laacutebil Asiacute la vida media del fibrinoacutegeno es de 2 diacuteas y medio en el conejo de 2 a 4 en el perro y de 3 a 5 en el hombre Por tanto en condiciones normales tiene que existir un equilibrio entre la produccioacuten y la disolucioacuten de fibriacutena Sin emshybargo su polimerizacioacuten predomina cuantitashytivamente sobre la fibrinoacuteliacutesis despueacutes de la leshysioacuten vascular es decir en la trombosis en senshytido estricto Estos procesos son naturalmente maacutes acusados despueacutes de la seccioacuten de muchos pequentildeos vasos en el curso de la cicatrizacioacuten Entre el estado de equilibrio laacutebil normal y el predominio evidente de los procesos de coa-

durante la trombosis hay una grada-cuantitativa propia de muchas situaciones

de urgencia por ejemplo en el siacutendrome de adaptacioacuten (ltltstressraquo) La activlilcioacuten transiacutetoria del sistema de ra coagulacioacuten puede conducir ya a la de los blastos a traveacutes de los factores plasshymaacuteticos especialmente la fibrina aunque no a la verdadera reparacioacuten todaviacutea Estos trastorshynos de la eucoagulabilidad con la activacioacuten del

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

bullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOL6GlCA OBNBRAL246bull

[iexcl TRASTORNOS DE LA ClRCULAcrOacuteN 247

-1

iniacutecial con ceacutelulas adheridas en una veacutenula del rintildeoacuten b) Coagulopatiacutea rica en fibrina en los plomerulares del rintildeoacuten-c) Representacioacuten con el microscopio electroacutenico de las fibras de fibrina en el

tmiddot

bull-meseacutenquirna se han observado en diversas exshyperiencias con animales

bullbull FlbrlnoacuteUsis reparacioacuten

Ladjversa capacidad de reparaacutecioacuten ~~I~ tejidos esta condicionadaa las difcrentcspro~ piedadestromboplaacutesti~as del organisl1l eS~iexclbull pecialmente al contenido variaple de1~ctila~ dar del plasminoacutegeno (eacute

El factor abunda en los tejidos muy vascushyIlIrizados y propensos a sufrir lesiones vasculashyres y trombosis y de ahiacute que pueda regular anshytllg6nicamente los procesos de coagulacioacuten Enbull cnmbio los oacuterganos parenquimatosos desarroshyIlnn poca actividad fribrinoliacutetica Eacutesta difiere

con la especiebull ti

dota de actividad a la cascada elel complemento como le ve en la figura 8-18 Estos factores actuacutean en parte de manera directa sobre la pared de los vasos y en parte de manera indirecta sobre la permeabilidad lISshy

cular a traveacutes del istema de la prostaglandina Los meshydiadores que se hallan en los trombocitos aumentan tambieacuten la permeabilidad de los vasos Se liberan dushyrante la fase viscosa de la metamorfosis (histamina y lerotonina) El material granuloso de las ceacutelulas cemiddot bada los libera igualmente y se encuentran por todas partes en el tejido conjuntivo perivascular Estas ceacuteshylulas cebadas pierden ya sus graacutenulos en el laquostressraquo (v el punto 873)

Los trastornos de la hemostasis son posibles en todas las fases de la coagulacioacuten tanto en el hombre como en los animales En Veterinaria tiene mucha importancia la puacuterpura Isotromshybocitopeacutenica de los lechones La madre produce anticuerpos contra las plaquetas del embrioacuten durante la gravidez los cuales son transmitidos con la leche a los recieacuten nacidos y destruyen sus trombocitos predisponieacutendolos a las hemorrashygias Recientemente se ha descubierto una camiddot renciadel factor VUl ene cerdo (v la tabla 3-1) La falta de este factor antihemofiacutelico no soacutele aumenta la predisposicioacuten a las hemorragias sino tambieacuten la perfusioacuten de liacutepidos en la pared arterial Tiene por tanto aplicacioacuten para exshyplicar la patogenia de la arteriosclerosis

En el hombre se conocen ademaacutes diaacutetesis hemiddot morraacutegicas por deficiencia de los factores 1 n

VUl IX X Xl XlI YXUl Hay asimismo diver- f)

sas formas de trombopenias_ Las diaacutetesis he morraacutegicas adquiridas coinciden con muchas formas de trastornos del pareacutenquima hepaacutetico cuando estaacute alterada la siacutentesis de los factores de la coagulacioacuten sangulnea

8424 Trastornos sisteacutemicos de la hemostasla

Coagulopatiacutea sisteacutemica

La cpagulopat(a siexclsteacuteiJricacon(te~deneia a 1aJ1lIacutecrotrombo~is puede obfldecer a una leshysioacute diresta d~lenotelio ~irldirectamente al t)

rretafd~~~I~uiexcl()~angUfneoen la r~d terminal

Los estados de laquoshockraquo asiacute como diversas In (

feceiones bacterianas y viacutericas e igualmente las hemorragias internas y los procesos agudos de hemoacutelisis pueden ocasionar un consumo censhysiderable de sustancias activas para la coagulashycioacuten despueacutes procesos illtravasculares de ceagulacioacuten y microtrembosis Estas coashygulopatiacuteas asociadas trombocitopeacutenicas y plasshy

van acompantildeadas siempre de una proshypensioacuten a las hemorragias

La coagulopatiacutea de consume llamada coashygulacioacuten intravascular diseminada (CID) ha sido investigada minuciosamente en los animales Es muy patente en el mal rojo (fig 8-20) cursa seshyguacuten la especie e inicia los procesos sisteacutemicos de la inflamacioacuten Se presenta ademaacutes en la peste porcina peste aviar colienterotoxemia del cerdo peritonitis IIbrinosa Infecciosa (PFI) ti del gato septicemias del ternero y en la disenteshyriacutea del conejo y el cerdo Mecanismo del desencadenamiento Inicial

El mecanisme del desencadenamiento no estaacute limitade s610 al laquoshockraquo y a la infeccioacuten Persiste en un circulo vicioso que estaacute represhysentado en la figura 8middot21

Desencadenamiento directo de la coagulopatfa

Las toxlnas bacterlanllllos virus o los enzimas pueden ocasionar directamente la lesioacuten endoshytelial y Ja ruptura del sistema de barreras heshy ot

19j

l flelardo 00 la ccrrieole SdflgIfn6a

iexcl)SiexclE~ Esta~ Acidosis-shy

latliRdad de le suspensioacuten

Fiexclbnnoacutelisis ~

Fig 8-21 Mecanismo del dencadlnamlento Yforo mas de la coagulacioacuten InlrVIIQular diseminada

l (CID)

matotisular y finalmente la necrobiacuteosis asiacute incluso el desprendimiento de las ceacutelushyendotelio Esto trae cerno consecuenshy

cia la agrupacioacuten de los trembocitos con la de sus mediadores y por uacutelshytimo la actuacioacuten de toda la cascada de la coashygulacioacuten Estos fenoacutemenos cursan paralelashymente a los procesos exudativos que resultan de manera directa de la lesioacuten endotelial Por otro lado los mediadores que regulan la red terminal

ejemplo la histamiacutena y la serotonina lishylas per las ceacutelulas cebadas) mantienen

alta la permeabilidad

Desencadenamiento indirecto de la coagulopaliacutea

Los procesos hemodinaacutemlcos pueden causar tambieacuten la lesioacuten endoteliacuteal o al menos la fashy

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

248 249

((~)TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACiOacuteN

vorecen de forma esencial Asiacute el retardo de la corriente sanguiacutenea como se observa en las exshycitaciones del sistema nervioso vegetativo o en la uacuteltima fase del laquoshockraquo y ademaacutes en el enshyfriamiento y las quemaduras contribuye a que se produzca dicha lesioacuten despueacutes de la pre-esshytasis Entonces sobreviene un estado hipoacutexico con trastornos del equilibrio ioacutenico y acumulacioacuten de residuos metaboacutelicos especialmente de aacutecido laacutectico Esta acidosis altera el potencial elecshytrostaacutetico del endotelio y da origen a la rigidez de la membrana de los eritrocitos y en conseshycuencia a la labilidad de la suspensioacuten de la sanshygre Eacutesta causa finalmente el fenoacutemeno de enshylodamiento al aumentar la tendencia a la detenshycioacuten del curso de la corriente En este proceso pueden sufrir los eritrocitos la esquistocitosis mecaacutenica directa aumentando la deficiencia de oxiacutegeno

Ambas formas de desencadenamiento conshyducen primero a la formacioacuten de un trombo de plaquetas y a la trombosis hialina diseminada tras la produccioacuten de los monoacutemeros de fibrina Fishynalmente al proseguir la polimerizacioacuten de eacutesta aparece el trombo fibrinoso Eacuteste se apreshycia al microscopio electroacutenico en forma de una masa de fibrina con poca tendencia a la perioshydicidad de estructura (fig 8middot22)

Fig 8-22 Representacioacuten esquemaacutetica de un trombo de precipitacioacuten en cortes longitudinal y transversashyles cada uno de eacutestos al nivel correspondiente de la precipitacioacuten y coagulacioacuten con agrupaciacuteones de plashyquetas en la lesioacuten vascular asiacute como componentes fibrinosos (rayados) gloacutebulos blancos (de dos nuacuteshycleos) y eritrocitos (negros)

fjlHemorragias consecutivas a la hipocoagulabilidad

Eiconsumod~ los factoiexcl~s de middotIa coagula cioacute n determina la ~ipocoagulabiUd~d y final mente la pUacutel1ura trombocit~peacuteIica sisteacutemica

La puacuterpura cursa con hemorragias petequiashyles que pueden causar la muerte pero que van seguidas tambieacuten a menudo de regeneracioacuten sobre todo cuando la depuracioacuten en el sistema de fagocitos mononucleares y la fibrinoacutelisis hilO suprimido a tiempo los factores de la coagulashycioacuten

En el laquoshockraquo se observa este proceso con una intensidad variable en distintos oacuterganos como asimismo en el mal rojo lo cual justifica Jiexcl

la denominacioacuten de oacuterganos de choque y oacuterganos de manifestacioacuten (v el punto 873 y la fig 10shy Ogt10) La tabla amp-4 pone de relieve los muchos sishynoacutenimos que existen para designar este grave proceso sisteacutemico de la coagulacioacuten

8425 Otros trastornos sisteacutemicos de la ooagu]acioacuten

La activacioacuten del sistema de la coagulacioacuten se observa en muchas enfermedades sisteacutemicas de los vasos por ejemplo con motivo de la irrishytacioacuten permanente que causa el paraacutesito Strongylus vulgaris en la tuacutenica iacutentima de las arshyterias del caballo Ademaacutes de la activacioacuten de los sistemas intriacutenseco y extriacutenseco se produshy

ticen tambieacuten trombosis locales manifiestas como las que describiremos en el capiacutetulo siguiente

ti

8426 Trastornos locales de la hemostasistrombosis en sentido estricto

Trombos de precipitacioacuten

Los trombos de precipitacioacuteri se forman casi exclusivamente a causa de las lesionesmiddot de lamiddot pared vascular

Los recubren inmediatamente los trombocishytos (fig 8-23) Como ya hemos dicho las plashy

eacutelshyquetas inducen la cascada de la coagulacioacuten en la

fase de la metamoforsis viscosa El proceso puede ya detenerse en el estadio del trombo de plaquetas cuando la lesioacuten vascular es pequentildea Pero si no es asiacute se suman por oleadas nuevas agrupaciones de estas ceacutelulas que se disponen transversalmente a la direccioacuten de la corriente En estos conglomerados de trombocitos estaacuten incluidos algunos granulocitos neutroacutefilos Pero eacutestos se depositan en mayor cantidad eIl el borde de las masas poacuteliposas de plaquetas Al mismo tiempo se tienden filamentos de fibrina entre las ceacutelulas y en sus mallas quedan apreshysados algunos gloacutebulos rojos La magnitud de los procesos y las condiciones hemodinaacutemicas loshycales determinan si la sedimentacioacuten de los disshytintos componentes se va a verificar por capas o en arrecife (fig 8-22) Los depoacutesitos en capas aparecen principalmente en las grandes lesiones superficiales de los vasos causadas por ejemshyplo por bacterias como pueden verse en la aorta de las ratas con mal rojo experimental (fig 8-23)

Tabla 8-4

Coagulacioacuten intravascull diacuteseminada (CID) diss intrav coagulopathy (DIC) Trombosis hiacutealina Trombosis capilar toacutexica (AscHOFF) Microtrombos Microangiopatiacutea Coagulacioacuten gelatinosa (LEITERER)

Fenoacutemeno de SchwarlZmann

En cambio las heridas incisas producen casi siempre el tipo de trombo en arrecife A meshy

f~ nudo coinciden ambas formas La estratificashycioacuten denota que la sangre circulaba todaviacutea por aquel segmento cuando se estaba formando el trombo Los caracteres relacionados a contishynuacioacuten nos ayudan a diferenciar bastante bien el trombo de precipitacioacuten del de coagulacioacuten y de la coagulacioacuten postmortal

Propiedades del trombo de precipitacioacuten 1 Por lo general no llena toda la luz 2 Firme adherencia a la pared por fibrina reshy

sistente 3 Estratificacioacuten ostensible 4 De color maacutes ciar) que el trombo de coashy

IUlacloacuten ) 5 Siempre superrlCie rugosa

6 Quebradizo inelaacutestico 7 Con traacutensito a menudo al trombo de coashy

gulacioacuten

Trombos de ooagulacloacuten

Estoacutes trombos detiene la columna posiciongeneral ~Ia cQiexclgulacioacuten bullbull --_

Se desarrollan despueacutes de las ligaduras de los vasos y tambieacuten detraacutes de los trombos de preshycipitacioacuten es decir en la parte dirigida en el mismo sentido de la corriente Su estructura mishycroscoacutepica carece de caracteres tiacutepicos Todos los componentes de la sangre estaacuten distribuidos difusamente en una trama de fibrina como CQshy

rresponde a la lentitud con que se afianza la coshy (lumna de liacutequido (fig 8-22)

Forman a menudo la porcioacuten caudal del trombo mixto El de precipitacioacuten representa la cabexa le sigue la pieza intermedia con segmenshytos alternantes blancos y rojos (trombo intershymediario) y termina en la cota es decir el trombo de coagulacioacuten propiamente dicho Tambieacuten se puede diferenciar bien del de preshycipitacioacuten atendiendo a los caracteres macrosshycoacutepicos siguientes

Propiedades del trombo de coagulacioacuten 1 Llena la luz a menudo 2 Sin contacto con la pared 3 Por lo general de color rojo uniforme esto

es maacutes oscuro que el trombo de precipitacioacuten 4 Consistencia maacutes firme ymenor elasticidad

que el coaacutegulo auoacuterico 5 Superficie rugosa

Este trombo puede confundirse con el coaacuteshygulo cadaveacuterico seguacuten los caracteres resentildeadQs pero es mucho maacutes iacutenelaacutestico Es frecuente que la corriente sanguiacutenea forme grandes remolinos en el extremo caudal del trombo de precipitashycioacuten es decir si persiste el flujo de sangre en el segmento de grosor decreciente del coaacutegulo Por eso existe el peligro de rotura de esta porshycioacuten caudal en cuyo caso eacutesta obstruye los vashysos maacutes pequentildeos situados en la periferia (emshybolia)

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

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fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

bull bull bull

~)250 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA ONIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 251

Flg 8middot23 Figura Insertada Agrupacioacuten reciente de plaquetas vista con el microscopio oacuteptico en el endotelio de la aorta de la rata A la izquierda Trombo de precipitacioacuten a los 5 diacuteas de empezar la reendotelizacioacuten desde lo izquierda y teacutejido de granulacioacuten proliferante que crece en torno al trombo por el lado de la luz encima nueva precipitacioacuten de fibrina y leucocitos A la derecha Un trombo similar en la aorta organizado casi totalmiddot mente

Coliiexclulos eadaveacuterioos

La sangre se coagula en las cavidaes carshydracas y en los vasos inmediatamente despueacutes de la muerte Estos coaacutegulos se confunden en ocasiones con las trom)gtosis

Los coaacutegulos cadaveacutericos ofrecen dos fonnas

bull

1 El coaacutegulo cruoacuterico es rojo negruzco no llena por completo el vaso ni toma contacto con su pared se forma antes de separarse los disshytintos componentes de la sangre si la cioacuten es raacutepida y de ahiacute que pueda confundirse con los trombos de ese mismo nombre Sin emmiddot bargo estaacute dotado de una gran elasticidad y tiene la superficie lisa

2 El coaacutegulo lardaacuteceo consta de plaquetas leucocitos y de una red de fibrina Se forma por sedimentacioacuten seguacuten el peso especiacutefico sobre los gloacutebulos rojos La red de fibrina se hace pashytente en la coagulacioacuten postmortal retardada o cuanto estaacute aumentada la tendencia a la eritroshysedimentacioacuten

fi

tl

fgt

TerminaclOacuteII de las trombosis

Las consecuencias de la trombosis estaacuten representadas esquemaacuteticamente en la figushyra 8-24

1 Disolucioacuten del trombo por librinoacutelisis aunshyque por lo general no basta por siacute sola para elishy ~

minarlo 2 Disolucioacuten por reblandecimiento aseacuteptico f

Fil 8-]4 Representacioacuten esquemaacutetica de las conmiddot secuencias de las trombosis i)

o sea con la participacioacuten de granulocitos neushytroacutefilos En este reblandecimiento laquopurulento no intervienen bacterias

3 Desintegracioacuten seacuteptica por toxinas bacte rianas (por ejemplo estreptoquinasa) La pashypilla tromboacutetica con contenido bacteriano que asiacute se origina es muy peligrosa y puede causar una piemia o una embolia seacuteptica

4 Embolia por ruptura mecaacutenica con intershyvencioacuten demiddotlos factores mencionados en los tres casos anteriores

5 Reendoielizacioacuten del trombo Empieza ya a las 24 horas de la trombosis y parte generalshymente del endotelio intacto pero contribuyen a ella los monociacutetos de la sangre que se integran a la comunidad endotelial

r~ 6 Organizacioacuten del trombo Seguacuten el caraacutecshyter de la pared vascular se inicia a partir de las

ceacutelulas del tejido conjuntivo situado debajo de la tuacutenica iacutentima o de las muscylares lisas que

se transforman En los grandes trombos emshypieza lateralmente donde el estImulo mitoacutegeno de la proliferacioacuten de la fibrina estabilizada (v el punto 8423) afecta a las ceacutelulas en reposo

de la media interna (fig coniexcluntiacutevo vascular rodea el

trombo al crecer para organizarlo posteriorshymente en sentido radial (fig 8-24)

7 Recanalizacioacuten Puede observarse en los grandes troacutembos en cuyo caso se forma una luz vascular secundaria pero requiere que la preshysioacuten sanguiacutenea sea proporcionalmente elevada La recanalizacioacuten tiene gran importancia para el restablecimiento de la funcioacuten de las venas

8 Flebolitos Si la resorcioacuten y la organizashyr cioacuten son incompletas pueden incrustarse sales

de calcio despueacutes de los procesos de hialinizashycioacuten originaacutendose finalmente los llamados fieshybolitos

Los trombos pueden seguir laquocreciendoraquo conshytra la corriente sangurnea O a favor de ella aunshyque se haya inidado su lisis Estas trombosis progresivas se observan principalmente en el sistema venoso del hombre Tambieacuten se preshysentan en los animales en alOI excepcionales En las grand~s especiel puedo alcanzar una longitud de varios metro bullbull

LaS trombosis en VtterlJllrll

Venas Estas troll1ttUOll rl en los animales que en el bomb quien 11 padece esshy

~

pecialmente a edades avanzadas y en los periacuteoshydos postoperatorios Se observan particularshyinente en la mujer Los trombos venosos maacutes frecuentes en los animales se forman sin caraacutecshyter sisteacutemiao despueacutes de las lesiones traumaacuteticas de los vasos tras la administracioacuten incorrecta de inyecciones Intravenosas y a veces como conseshycuencia de procesal purulentomiddotf1emonosos Los bovinos sufren a menudo una trombosis seacuteptica cuandd los abscesos hepaacuteticos evacuan su conshytenido en la vena cava vecina Si esto ocurre por arrosioacuten lenta del vaso los trombos pueden quemiddot dar limitados a ese nivel Casi siempre sobreshyviene la embolia pulmonar seacuteptica a menudo masiva que puede ocasionar la muerte del anishymal

Arterias En el 90 de todos los caballos se observan trombosis parasitarias causadas por el verme Strongylus vulgarls en la raiacutez mesenteacuterica anterior y asimismo en otras arterias En las medianas las originan las filarlas en todas las esmiddot pecies y aparecen tambieacuten en el mal rojo del cerdo y en las arteritis viacutericas del caballo

Vaacutelvulas cardiacuteacas El cerdo padece una enmiddot docarditis valvular tromboacutetica sobre todo a nimiddot vel del corazoacuten izquierdo causada por el bacilo del mal rojo asiacute como por geacutermenes pioacutegenos

En los bovinos es frecuente la endocarditis tromboacutetica del corazoacuten derecho debida a geacutershymenes pioacutegenos particularmente a Corynebacshyterium pyogenes

843 Formaciones corpusculares anoacutemalas de la sangre Su transporte por el torrente circulatorio (embolia y metaacutestasis)

8431 Embolia

Las formaciones corpusculares ingresan en la sangre activamente (virus bacterias paraacutesitos y ceacutelulas tumorales) o de manera pasiva (grasa gases partiacuteculas caacutelcicas etc) Pueden origishynarse tambieacuten en ella como sucede por ejemshyplo con los trombos ya mencionados

Los cuerpos extrantildeos de menor tamantildeo como las bacterias o ceacutelulas aisladas permashynecen en la sangre soacutelo durante minutos u hoshyras Pronto pasan a los tejidos o se metabolizan en el bazo los ganglios linfaacuteticos y el hiacutegado

Los grandes corpuacutesculos alcanzan maacutes pronto

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

252

cshyf( ~ ~ bull bull -

~

bull f fc (

f

fTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

O maacutes tarde los vasos de seccioacuten decreciente de la red terminal y pemanecen alliacute detenidos Esto puede ocurrir en los capilares maacutes pequeshyntildeos aunque tambieacuten en las arterias mayores

Los corpuacutesculos que llegan a las ramas vasshyculares maacutes pequentildeas se convierten en eacutenishybolos El proceso (transporte y obstruccioacuten vascular) se llama embolia (embaacutello = arrojar en)

Viacuteas de la embolia

Si el eacutembolo estaacute situado sobre una ramifishycacioacuten vascular (por ejemplo una parte de cierto tamantildeo desprendida de un trombo) de forma que obstruya las los ramas y cabalgue por asiacute decirlo como sobre una silla de montar decimos que se trata de un laquoeacutembolo cabalshyganteraquo Este eacutembolo asiacute detenido puede aumenshytar de tamantildeo por aposicioacuten ulterior de plaqueshytas y fibrina proceso que la sangre estancada favorece En este crecimiento es difiacutecil a meshynudo determinar si estamos ante una trombosis primaria o si el eacutembolo forma el nuacutecleo del trombo

La viacutea que recorre el eacutembolo depende de las condiciones de la circulacioacuten El que vaya arrasshytrado Dor las venas tiene que llegar al corazoacuten

y desde alliacute a las arterias pulmonares Raras veces permanece detenido en la vaacutelvula auriculoventricular Como el transporte hacia el corazoacuten se verifica siempre por venas de cashylibre cada vez mayor apenas encuentra obsshytaacuteculos Estos eacutembolos no se detienen hasta lleshygar al pulmoacuten (embolia pulmonar) Si son de escaso tamantildeo laquo 40 micras) pueden llegar a la circulacioacuten mayor por los capilares pulmoshynares y originar embolias en el enceacutefalo el rishyntildeoacuten y otros pareacutenquimas

Los eacutembolos que pasan del intestino el esshytoacutemago o el bazo a la vena porta tienen que detenerse en el hiacutegado (embolia hepaacutetica) Pero la embolia de este oacutergano puede producirse tambieacuten desde la vena umbilical porque la sanshygre de eacutesta y de la porta no vierte directamente en la cava sino en la red funcional de estrechas mallas situada en interior del hiacuteshy

conducto de Arando es una comushydirecta entre la vena umbilical y la

(ji cava en el ternero Por eso puede producirse al mismo tiempo la embolia pulmonar)

El eacutembolo toma la viacutea de las ramificaciones arteriales perifeacutericas y ocasiona embolias en las distintas aacutereas de la red terminal partiendo del corazoacuten izquierdo (por ejemplo en la endocarshyditis del mal rojo del cerdo o cuando los corshypuacutesculos franquean el pulmoacuten) Los oacuterganos maacutes predispuestos son el rintildeoacuten y el enceacutefalo

el punto 8362) La trombOsis frecuente de raiacutez mesenteacuterica del caballo causada por las

larvas de Strongylus vulgaris da origen a las embolias de las arterias intestinales y al coacutelico tromboemboacutelico (estrongilosis croacutenica)

Este coacutelico de origen parasitario es maacutes frecuente a causa de trombos mullifocales que ya se forman al ti emigrar las larvas a las arterias de menor calibre de la pared intestinal (estrongilosls aguda)

(1

En ocasiones raras pueden pasar los eacutembolos directamente del corazoacuten derecho al izquierdo por el agujero oval abierto (embolia paradoacuteshyjica) Se dice que la embolia es retroacutegrada (retro = atraacutes gradi = caminar) cuando los eacutembolos recorren pequentildeos trayectos contra la corriente sanguiacutenea en los casos de presioacuten venosa neshygativa (pulso venoso en la replecioacuten por estasis o en los fuertes golpes de tos) por ejemplo en la vena cava posterior

Formas de embolia

Como ya hemos dicho las bacterias llegan frecuentemente a la sangre procedentes de los focos inflamatorios y la abandonan despueacutes con gran rapidez Si despueacutes de la muerte se enshy (

cuentran grandes masas bacterianas en los cashypilares o en pequentildeas arterias soacutelo puede hashyblarse de embolia (embolia bacteriana) cuando la obstruccioacuten vascular ha dado a isqueshymias o al menos a oligemias En mushychos casos se trata ltIel transporte agoacutenico de bacterias que se han reproducido intensamente despueacutes de la muerte y que llenan completashymente los vasos a modo de un eacutembolo No es raro hallar paraacutesitos animales en la circulacioacuten (embolia parasitaria o verminosa) sobre todo sus estadios larvarios Las ceacutelulas del organismo (embolia celular) pueden entrar en la sangre despueacutes de contusiones Esto es frecuente soshybre todo en lo que afecta a las ceacutelulas hepaacutetl- e

l

iexcl TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

iacute

muy a menudo de tushymores malignos (embolia tumoral)

en forma de gotas y no vinculada a puede conducir a embolias pulmoshy

nares tras la destruccioacuten de la meacutedula oacutesea con motivo de fracturas Las embolias grasosas son maacutes raras en los animales que en el hombre pero se presentan tambieacuten en ellos en contra de la opinioacuten sostenida hasta ahora N o es raro obshyservar tambieacuten cristales de colesterina en la sanshygre Lo mismo puede suceder con los cuerpos extrantildeos que han penetrado en el organismo Asiacute en repetidas ocasiones se han visto fragshymentos de proyectiles que han recorrido mushychos metros en el cuerpo

Consecuenciacuteas de la embolia 1

Las consecuencias de la embOacutelia y la tromshybosis dependen de la organizacioacuten de los vasos del tamantildeo v naturaleza de los trombos y de la

los afectados Los coaacuteshysanguIneos de pequentildeas arterias deshy

terminan la aacutenemia de territorio irrigado por el vaso afectado si bien es posible la compensashycioacuten merced a la circulacjoacuten colateraL El enshyceacutefalo no soporta la interrupcioacuten de la irrigacioacuten maacutes que duacuterante muy pocos minutos

Si se ocluyen las arterias terminales funcioshynales o no (v el punto 8362) queda inteshyrrumpido totalmente el aporte de sangre proshyducieacutendose el infarto isqueacutemico (aneacutemico) (inshy[acire = rellenar) En los animales es frecuente

) un infarto claacutesico tras la endocarditis del mal rojo en el lado izquierdo cuando son transporshy

iD tadas partes a la arteria renal y quedan reteshynidas en los vasos terminales entre la meacutedula y la corteza renales Como corresponde a este aacuterea vascular el infarto es cuneiforme paacutelido seco y de superficie medianamente elevada al principio a causa de los procesos necrobioacuteticos (fig 8-25) En la zona marginal se producen verdaderas hemorragias y una hiperemia reshyfleja Aqueacutellas pueden inundar despueacutes todo el infano (Infarto hemorraacutegiacuteco) Los infartos heshymorraacutegicos se observan tambieacuten cuando un eacutemshybolo notaote por ejemplo obstruye soacutelo en pano Iss arterias terminales La forma en cuntildeamiddot no es evidente a veces cuando confluyen infarshytOI anlmlcos contiguos La forma de los infarshy

( tOI el Irreiexclular en la musculatura el hiacutegado y

[

253

el enceacutefalo dependiendo del desarrollo de la circulacioacuten colaieraL

La zona tislllar en viacuteas de necrosarse actuacutea de cuerpo extrantildeo y provoca las reacciones de una inflamacioacuten aguda primeramente y croacutenica desshypueacutes Tras la resorcioacuten de los residuos por parte del tejido de granulacioacuten se produce la cicatrishyzacioacuten y el proceso en cuntildea se reduce y hunde por retraccioacuten cicatrizal (v el punto 973)

Los infartos de oacuterganos con abundantes vasos colaterales son hemorraacutegiacutecos La sangre desde las zonas colaterales aunque abandone los capilares ya lesionados del aacuterea infartada Esto da lugar a verdaderas hemorragias en las que puede participar la sangre arteriaL El proshyceso tendriacutea que llamarse --en sentido esshytricto- infartacioacuten hemorraacutegiacuteca porque se trata de una fluxioacuten activa en sangre es decir de un fenoacutemeno anaacutelogo al producido por esshytrangulacioacuten en las torsiones de segmentos inshytestinales (vel punto 8353) en cuyo caso se interrumpe el flujo sanguIneo por las venas por ser vasos de paredes delgadas y por tanto proshypensos a acodarse mientras que las arterias

Fig 8middot25 Infarto renal tras la embolia de la endoshycarditis del mal rojo cerdo Arriba Reciente con orla marginal hemorraacutegica a nivel de la superficie reshynal Abajo Tipica tumefaccioacuten de grado escaso a las 24 horas (retraccioacuten cicatriza posterior a las 2-5 seshymanas)

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNIIRAL254

que las tienen maacutes gruesas siguen permitiendo mado un foco patoloacutegico Sabemos por otro lado la circulacioacuten Por consiguiente aquiacute se trata que el transporte emboacutetico de bacterias O ceacutelulas tushytambieacuten de una fluxioacuten activa de sangre quemiddot morales no se traduce siempre en el establecimiento

de un nuevo proceso patoloacutegico es decir en una meshyluego abandona los vasos debido a la lesioacuten de t~stasis Esta embolia puede repercutir negativashyla estasis mente por su caraacutecter puramente mecaacutenico sobre la

El infarto muere por asiacute decirlo a causa de una irrigacioacuten del aacuterea de la red terminal o bien se pronecrosis por coagulacioacuten La infartacioacuten muere duce la resorcioacuten raacutepida de los geacutermenesahogada en su propio jugo tisular en forma de neshycrosis edematosa Las metaacutestasis pueden tener lugar no soacutelo por

Los trombos formados en las venas pueden viacutea sanguiacutenea sino tambieacuten por la linfaacutetica con originar igualmente la infartacioacuten hemorraacutegica traacutensito subsiguiente a las venas Otras formas Ocasionan ademaacutes fenoacutemenos de estasis con son las siguientes metaacutestasis linfoacutegena retroacuteshyedemas El tejido puede necrosarse en condishy grada o sea la que se efectuacutea en direccioacuten ciones de esterilidad tanto en la trombosis como opuesta a la corriente de linfa metaacutestasis por en el infarto En este caso la trombosis recibe implantacioacuten o contacto resultante del contacto el calificativo de blanda y el infarto el de blando directo de un oacutergano con otro y metaacutestasis por (blandus indolente) En cambio si intervieshy los sistemas de conductos del organismo () nen las bacterias primaria o secundariamente le trata de un trombo o infarto infectado

85 Hemorragia

1432 Metaacutestasis La salida de sangre de los vasos a los espacios tisulares las cavidades orgaacutenicas o a la supershy

El transporte de materias por las viacuteas linfaacutetica ficie libre del cuerpo se llama hemorragia y hemaacutetica con la obstruccioacuten mecaacutenica secunshy (haima = sangre rhegnymai romper) o exshydaria de los vasos se llama embolia Pero en travasacioacuten (exra fuera vas vaso)muchos casos despliegan los corpuacutesculos su acshydvidad bioloacutegiacuteca en el lugar de la embolia como en el foco originario El foco patoloacutegico ha sido 851 Terminologiacutea de la hemorragia trasladado entonces de un paraje orgaacutenico a otro Este proceso se conoce con el nombre de

8SJ1 Denominacioacuten seguacuten la patogeniametaacutestasis (mehislemi = cambiar de sitio trasshyladarse) Las metaacutestasis pueden ser purulentas lumorales etc La hemorragiacutea recibe distintos nombres bashy

sados en su patogenia Asiacute decimos que es traumaacutetica cuando las acciones violentas romshyEmlia bull f~~~POacutertep~~i~~iiexcld~iexcleri~iexclOacuteIIacute (

pen la pared vascular corte puntura mordeshyen los~asos de cali~le ~eAe~e~(ei dura aspiracioacuten de los anquilostomas picadushy fmiddotMe~8 Transpo~epasiv~+

con la pared =iexcliexclIacute()secucloacuten d~ la ras de insectos hematoacutefagos o por efecto indishyrecto de un agente mecaacutenico romo como es el bioloacutegiacuteca (au~ento Cf~cimieI)tpulfe caso de la conmocioacuten o la contusioacuten A este uacutelshy

El empleo del teacutermino metaacutestasis no es del todo timo grupo pertenecen las hemorragiacuteas cereshycorrecto cuando se trata del cambio de lugar de pe brales de los animales de abasto aturdidos por quentildeas partiacuteculas inanimadas como son por ejemshy golpe El efecto centriacutefugo que eacuteste origina plolos graacutenulos de pigmento o la caL En las llamadas hace que la hemorragia se 10ca1ice maacutes en la metaacutestasis calcaacutereas el mineral se ha desprendido inmiddot base del cerebro que dorsaImente en los heshycluso de los huesos para precipitarse en fOllOa de graacuteshy misferios (hemorragia por contragolpe)nulos en otros oacuterganos En este caso es discutible Se llaman hemorragias por arrosioacuten (arrodo = tambieacuten el uso del teacutermino metaacutestasis De cualquier corroer) todas las debidas a una merma de reshyforma hay que tener en cuenta que la metaacutestasis y la

sistencia de la pared vascular es decir las caushyembolia no pueden considerarse teacuterminos sinoacutenimos Si se trata de material vivo hay que distinguir entre sadas por sustancias caacuteusticas engrasamiento el transporte =boacutelico y la posible metaacutestasis resulmiddot de los elementos constitutivos de dicha pared e tante de la 10calizaciOn de dicho material Se ha for- iQflamacloacuten de la misma Por ejemplo la he- -1

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 255

morragia pulmonar conocida con el nombre de bemoptisis es consecuencia de la arrosioacuten tushyberculosa que se produce en el curso de la tisis

caseosa galopante Esta hemorragia es propia del hombre y el mono pero muy rara en otras especies Los aneurismas de las paredes vascushylares (aneuryno = dilatar) ocasionan igualshymente hemorragias pasivas con frecuencia La pared de los vasos consta principalmente de teshyjido conjuntivo a causa de los procesos de transshyformacioacuten tejido que se rompe en las grandes distensiones especialmente en situaciones de hipertensioacuten

Las hemorragias bipertensivas son muy raras en middot105 animales En los caballos de carreras es frecuente la rotura de la aorta en su origen carshydiacuteaco con hemorragiaacute mortal subsiguiente en el pericardio (taponamiento perieaacuterdico) o el heshymatoma pulmonar llamado erroacuteneameIlte roshy

tura del pulmoacuten (fig 8-26) Se habla de dlabroshysis (diabrosis = roer corroer) cuacuteaacutendo los proshycesos de arrosioacuten mencionados maacutes arriba han reblandecido el vaso antes de su desgarro

La sangre puede salirse tambieacuten de los vasos pequentildeos especialmente capilares y veacutenulas sin que se aprecien soluciones de continuidad Esto sucede cuando las paredes vasculares se han hecho anormalmente permeables (v el punto 833) Esta hemorragia por diapeacutedesis (diapedao penetrar a traveacutes de) puede abemiddot decer a muacuteltiples causas Es frecuente en parshy

Fig 8-26 Hemorragia hipertensiva en el entrena miento de Un caballo de raza pura hematoma pulshymonar (llamado erroacuteneamente rotura de pulmoacuten)

ticular en el retardo preestaacutesico de la corriente o en el estancamiento completo de la estasis en el curso de intensos procesos inflamatorios o en el laquoshockraquo Tambieacuten es una consecuencia maacutes de la hiperemia pasiva Los agentes patoacutegenos vivos como el virus de la peste porcina (fig 8shy27) las paslerelas el bacilo del carbunco y las toxiacutenas de losmiddot simuacutelidos pueden ocasionar heshymorragias por diapeacutedesis a consecuencia del consumo de los factores de la coagulacioacuten Son toacutexlcos los agentes quiacutemicos como los metales pesados y la tiourea Los dicumaroles y las avishytaminosis e K y E influyenmiddot sobre el sistema plasmaacutetico de la coagulacioacuten Las hemofillaspor Fig 8-27 Hemorragias petequiales de origen viacuterico alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten pueshy en la peste porcina a la izquierda antes y a la de den tener tambieacuten un origen geneacutetico Las heshy recha despueacutes de escaldar la piel en la matanza morragias neuroacuteticas o neuroveaetatlvllS apareshycen en las llamadas heridas de lBS personas esshytigmatizadas La sangre se altlumulaacute en las glaacutenshy males de abasto que aparecen lejos de la reshydulas sudoriacuteparas para salir despu61 a la supershy gioacuten golpeada tienen tambieacuten un origen reflejo ficie neurovegetativo Las hemorragias astlcticas son

~ Las hemorragias del aturdimiento de 101 ani- muy frecuentes tanto en la agoniacutea larga como

~ iexcl

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

256 257 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL I

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN

en el laquoshockraquo e igualmente en las lesiones proshy liamos ante una infiltracioacuten hel1orraacutegiea (iexcllIftl- iexcl ducidas por el rayo y las estrangulaciones Por trare = verter dentro) o una inrartacioacuten tambieacuten lo general la sangre estaacute entonces mal coagushy hemorraacutegica (llamada erroacuteneamente infarto heshylada Se observan con preferencia en la cuacutepula morraacutegico v el punto 8353) La surusloacuten de la pleura y en el epicardio y el endocardio (suffundere = derramar entre) es el derrame de Las hemorragias agoacutenicas obedecen en uacuteltimo sangre con imbibicioacuten laxa de los tejidos Si eacutesshyextremo tambieacuten a un estado hipoacutexico tos se hallan inyectados el derrame se llama sushy

Si la hemorragia por diapeacutedesis es muy acenshy gilacioacuten (suggillatia = contusioacuten) Los focos heshytuada decimos que existe una diaacutetesis hemorri shy morraacutegicos pequentildeos y circunscritos en forma gica de manchas y puntos indelebles (sobre las mem

La tabla 8-5 muestra la relacioacuten entre la pa- branas serosas) se denominan hemorragias ma togenia y las clases de hemorragias con especial culosas equimosis (ek fuera chym6s = jugo) consideracioacuten de las formas petequiales petequias (peticula peteechiacutea manchas) o viacute

bices lineales (viacutebix =estriacutea) El teacutermino puacutershypura (purpura = muacuterice) hemorraacutegica se usa

85ll Denominacioacuten seguacuten la localizacioacuten para designar numerosas hemorragias de conshyde la hemolTllllia tenido denso Si la sangre extravasada forma un f

abultamiento esfeacuterico y se acumula en una ca- La hemorragia puede ser arterial venosa o cashy vidad formada por disociacioacuten del tejido o estaacute

pilar seguacuten la procedencia de la sangre o sea incluida en una caacutepsula producto de una infla- laquo seguacuten la clase de vaso La localizacioacuten puede macioacuten ha originado un hematoma ( = derrame referirse ademaacutes a las hemorragias parenqul de sangre) matosas intersticiales o superficiales y asishymismo a las externas internas o cavltarias Si la EI hematoma tiene qu~ poseer caraacutecter exshy

extravasada impregna los espacios de un pansivo en espacios no preformadOsy se infiltra en eacutel expresamente nos ha-

Tabla 8-5 Etiologiacutea patogenia y f9rmas de hemorragias

Patogenia Etiologla Clases de hemorragias

A Apertura de los vasos Trauma arrosi6n origen Diversas focal mullifoshyenzimaacutetico (uacutelcera gaacutesshy cal frecuente hematoma trica)

f

8513 DenOmlnaeioacuteD seguacuten el oacutergano afectado

Las hemorragias pueden designarse tambieacuten atendiendo al oacuterganoo regioacuten orgaacutenica en que aparecen El hematoma ceraacutelico (kephaleacute = cashybeza) es un derrame sanguiacuteneo de los recieacuten nashycidos entre los huesos del craacuteneo y el periostio levantado el otohematoma (otoacutes = oiacutedo) se forma entre las capas del pagtelloacuten auricular (trauma del nacimiento) La hemorragia en los sacos pleurales se llama hemotoacuterax y la que se produce en la cavidad abdominal hematocelia o tambieacuten hemoperitoneo Se emplean ademaacutes los siguientes teacuterminos paradesignar la acushymulacioacuten de ~angre en las cavidades respectishyvls hemoperkardio en la bolsa pericaacuterdica heshymatoacutemetra en el uacutetero hematocele en la tuacutenica vaginal de testiacuteculo y hemartros en las articushylaciones La epistaxis es la hemorpigia nasal (epi =sobre staxo = fluir gota a gota) la hematushyria la evacuacioacuten de sangre con la orina la heshymatemesis el voacutemIacuteto de sangre del estoacutemago (eacutemesis = voacutemito) la melena la hemorragia del tracto gastrointestinal (fig 8-28) llamada asiacute por el color pardo negruzco con que la sulfashymetahemoglobina tintildee la ingesta (melaacutes = ne gro) La hemoptisis es la expectoracioacuten de sanshygre del pulmoacuten (pyo = escupir) La apoplejiacutea hemorraacutegica (apopleacutesso = derribar aturdir) deshysigna la hemorragia cerebral espontaacutenea

El color caracteriacutestico de la sangre es significativo de las hemorragias verdaderas rojo en la artenal rojo azulado en la venosa y rojo negruzco en las viejas heshymorragias por la formaci6n de sulfametahemoglo-

I bina En las enteritis hemorraacutegicas es decir en las hemorragias que acompanan a las inflamaciones inshy

testinales graves hay que comprobar si la sangre ha salido realmente a la luz del intestino o si se encuenshytra en los espacios intersticiales En la mayoriacutea de los casos se trata soacutelo de intensas hiperemias

Digamos entre pareacutentesis que el con~pto de InshyIIarnadoacuten hemorraacuteglCaacuteraquo es ruscutible Se trata de una designaci6n superflua puesto que la inflamaci6n tiene siempre el caraacutecter de un proceso defensivo conveniente o uacutetil al menos al principio en tanto que la inflamacioacuten hemorraacutegica es de antemano inuacutetil y ellaquoeslva En ella la propensioacuten a la hemorragia es siempre teleQI6giacutecamente desfavorable aun en los cashyllOS IOVCl Seriacutea preferible llamar a estos procesos compllcaelones de la innamacioacuten por hemorragia

En la mesa de operaciones es a veces muy difiacutecil I dOlormlnar el lugar de salida de la sangre

Fig 8-28 Hemorragia intestinal consecubva a la inshytoxicaci6n por el dicumarol en el cerdo a la derecha despueacutes de limpiar el contenido hemorraacutegico del inshytestino

cuando estaacuten afectados vasos de calibre mediano a noser que nos oriente una alteraci6n anat6mica como un aneurisma o una uacutelcera gaacutestrica Las grandes hemorragias son frecuentes por ejemplo duranteacute el parto o despueacutes de eacutel sobre todo en la vaca y la yeshygua En este uacuteltimo caso son maacutes propensos los anishymales de pura raza La sangre procede de la arteria uterina media o de la caudal Puede proceder tamshybieacuten de artenas medianas La cantidad de sangre aushymenta entonces por diacuteas y la hemorragia puede exshytenderse retroperitonealmente basta la regioacuten renal y llegar incluso al diafragma Los animales muestran cliacutenicamente una anemia de las mucosas que se inshytensifica cada diacutea maacutes hasta que por uacuteltimo se rompe el peritoneo a pesar de su gran resistencia y elastishycidad y el paciente se desangra raacutepidamente en la cavidad abdominal

Las grandes arterias impulsan el chorro de sangll por sacudidas coincidiendo con las contracciones caro diacuteacas mientras que la hemorragia de las venas es continua siacuten pulsaci6n No obstante el chorro de sangre arterial puede interrumpirse si hay un pareacutenshyquima interpuesto La hemorragia disminuye si es arterial al comprimir Jos grandes vasos entre el foco hemorraacutegiCo y el corazoacuten en cambio aumenta si su origen es venoso

852 Consecuen~jas de la hemorragia

Dependen de la cantidad la duracioacuten y la loshycalizacioacuten del derrame La presioacuten sanguiacutenea desciende cuando la peacuterdida supera en maacutes de un tercio la cantidad de sangre (aproximadashymente del 3 al 4 del peso corporal la canshytidad media de sangre estaacute cifrada en llO a 1120 del peso vivo) Aparece una anemia progresiacuteva

B Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedades vlricas leshy Petequial (la llamada puacutershyl Carencia d ractores de la coagulacioacuten sioacuten de la meacutedula oacutesea pura) diversas focal ~

administraci6n de coagushy mutifocal frecuente sushya) Trombocitos o (y) Fa VIII (coaguloshy

patiacutea de consumo) b) Factores plasmaacuteticos

lantes lesiones hepaacuteticas dicumaroles origen geshyneacutetico

gilaci6n

Fa la III Fa Va VIlI

11 Lesioacuten del endotelio Microbiana quiacutemica hi- Diversas focal mullifocal pertensiva estasis asfishyxia otras deficiencias de 0

111 ReReja (contracciones de la musculatura lisa de los vasos)

Aturdimiento estigma tishyzaci6n

Petequial

(

L

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

1 abscesos fiacutestulas procesos bacterianos de la vejiga rintildeoacuten) (v el punto 761 7) Por ejemshyplo las hemorragias subserosas del intestino delgado del caballo debidas al paraacutesito Strongylus vulgaris (hemomelasma del iacuteleon meshylas = negro) son ostensibles durante mucho tiempo a causa de su color (fig 8-29)

86 Trastornos del contenido liacutequido de los tejidos (edemas)

La acumulacioacuten de una cantidad excesiva de liacutequido acuoso en los tejidos procedente de los vasos se llama edema (oidema == tumor) La tushymefaccioacuten edematosa no es siempre evidente

Si el edema es escaso su comprobacioacuten reshyquiere el examen microscoacutepico Se habla de hishydropesiacutea (hjdor = agua) cuando el liquido del edema ocupa los espacios tisu1ares y las cavishydades orgaacutenicas (hidropesiacutea en sentido es-

Pero esta denominacioacuten se aplica tamshybieacuten a la predisposicioacuten general al edema en los trastornos sisteacutemicos del equilibrio hiacutedrico cuando estaacuten edematizadas grandes regiones del organismmiddoto (hidrQpesiacutea en sentido lato) La forma maacutes patente de la acumulacioacuten geneshyral de liacutequido es la hidropesiacutea congeacutenita que obedece a una perturbacioacuten hormonal y afecta principahnente a iacuteos terneros (terneros hidroacuteshypicos)

Si el edema estaacute limitado al tejido subcutaacuteshyneo se denomina tambieacuten anasarca (anaacute so-o bre sarx carne) La trasudacioacuten en cavidades preformadas recibe el nombre de laquohidropesiacutea

Fig 8-29 HemomelumI del nlon residuos que contienen seudomelalllna 1 tejido adlpOloiexcl causado por Strongylus vlllaarl en el abaUo

~

TRATADO PE ANATOMiacuteA PATOOacuteOICA OENIRAL258

caracterizada por palidez de las mucosas mashyreos lipotimia (anemia cerebral) y contraccioshynes espasmoacutedicas Finalmente sobreviene el 00shy

lapsohipovoleacutemico (v la fig 8-33) La hemorragia cesa y va seguida de la heshy

mostasia al cerrarse el orificio vascular lo cual es posible gracias aacute los coaacutegulos sanguiacuteneos (trombos adherentes) al estrechamiento de la luz de los vasos (contraccioacuten de la musculatura longitudinal y circular) asiacute como a la compreshyIloacuten desde fuera del tejido repleto de coaacutegulos y 111 descenso de la presioacuten sanguiacutenea Para la heshymostasia es decisiva la formacioacuten de un trombo de precipitacioacuten en la lesioacuten de las pequentildeas arshyterias hasta un diaacutemetro de por lo menos 210 micras y de las venas hasta uno de al menos 310 micras Sin embargo la hemostasia capilar llene efecto mediante una estasis con trombosis Ilmultaacutenea de coagulacioacuten y una costra hemaacuteshytlca extravascular con contenido de fibrina o mediante la unioacuten de los bordes de la herida con nbrlna si se trata de oacuterganos parenq uimatosos El trombo empieza a formarse despueacutes de 20 a 30 segundos y cierra el orificio vascular aunque no inmediatamente La sangre fluye con una debilidad creciente entre eacutel y la pared del vaso o a traveacutes de pequentildeos conductos de aqueacutel La hemostasia definitiva tarda en producirse 1 mishynuto en las arteriolas y entre 10 y 20 minutos en los vasos mayores

La masa liacutequida de sangre recupera enseguida su volumen norml en cuanto cesa la hemorragia El agua entra en los vasos desde los tejidos y por eso la sangre es hidreacutemica durante alguacuten tiempo Las ceacutelushylas hemaacuteticas se van reemplazando poco a poco por reshygenenuioacuten en los oacuterganos hematltlpoyeacuteticos

Los derrames de sangre alteran localmente maacutes o menos la funcioacuten de los tejidos La preshysencia de masas sanguiacuteneas extravasculares ejerce presioacuten sobre ellos y los disocia Algunas ceacutelulas quedan privadas asiacute de su entorno nushytrleio otras sufren atrofia por compresioacuten o por inanicioacuten debida a la insuficiencia de su aproshyvisionamiento El oacutergano afectado sufre la conshysiguiente disfuncioacuten Si se trata del cerebro las maacutes pequentildeas hemorragias suspenden la funshycioacuten del aacuterea correspondiente y hasta provocan a veces la peacuterdida completa de la conciencia En la meacutedula espinal causan paraacutelisis La efushysioacuten de sangre bajo la mucosa traqueal puede obstruir las viacuteas aeacutereas ocasionando la muerte por ~1Xia

La sangre extravasada se coagula de la misma forma que la extrafda por sangriacutea Si el coaacutegulo permanece mucho tiempo en los tejidos o en cualquier cavidad orgaacutenica actuacutea de cuerpo exshytrallo y desencadena una reaccioacuten Inflamatoria Primero se forma un tejido delimitante de deshyfensa rico en leucocitos y maacutes tarde una caacutepshysula conjuntiva que resulta de la proliferacioacuten vascular y de fibroblastos El tejido conjuntivo denso rodea conceacutentricamente el foco en la peshyriferia

Los hematomas contienen sangre descomshypuesta mezclada en parte con grumos de fishybrina blandos elaacutesticos y de color entre rojo y pardo y en parte con suero liquido Los mashycroacutefagos fagocitan absorben y remueven los como ponentes hemaacutetioos alterados Los gloacutebulos rojos r empiezan a hincharse y a decolorarse tanto en la linfa tisular como en el charco de sangre La hemoglobina cedida por ellos impregna difusa- 4 mente el tejido o se precipita en eacutel en forma de corpuacutesculos granulosos y maacutes raras veces en la de cristales Eacutestos se forman especialmente en los grandes espacios en que la sangre permashynece estancada (hematomas) ofrecen el asshypecto de pequentildeos romboides color entre rojo rubiacute y pardo (hematoidina) en el interior del hematoma donde no puede verificarse la fagocitosis intracelular En cambio en las zonas externas en que los macroacutefagos tienen acceso al pigmento hemaacutetico se forman graacutenulos amashyrillos angulosos y algo refringentes que contieshynen hierro (hemoslderina) (v el punto 7615) Estos fagocitos emigran a los ganglios linfaacuteticos regionales Los productos de la descomposicioacuten de la sangre llegan tam~ieacuten a ellos en parte bull sin la intervencioacuten de las ceacutelulas Los ganglios linfaacuteticos adquieren entonces un color enlre he- ~ rrumbroso y rojo-pardo En ellos puede haber tambieacuten eritrocitos enterosmiddot cuando la hemorrashygia es reciente por ejemplo cuando los alveacuteoshylos se llenan de sangre con ocasioacuten de la mashytanza sangre que se absorbe despueacutes en poco tiempo

Los derrames de sangre del cadaacutever son de color gris apizarrado o negro por contener proshyductos sulfurados (sulfuro de hierro) resultantes de los procesos catabioacuteticos de desintegracioacuten (aacutecido sulfhiacutedrico) o sintetizados tambieacuten por bacterias El pigmento hemaacutetico puede tener tambieacuten ese color en vida y ser por tanto signo de hemorragias anteriores en los lugares en que estaacute presente el aacutecido sulfhiacutedrico (intestino f

4

(1 TRASTORNOS OE LA CIRCULACiOacuteN 259

cavitarlaraquo (hidro pericardio hidrotoacuterax hidroshycele hidroceacutefalo hidrartos asiacute como ascitis para la hidropesiacutea peritoneal)

En condiciones normales mantiene el equilishybrio el Ifqiexcliexclido que ingresa en los vasos nuevashymente a consecuencia de la sobrepresioacuten orishyginada por el extravasado (rama capilar arteshyrial) y de la presioacuten onootica de las proteiacutenas hemaacuteticas (aacuterea capilar venosa y veacutenulas)

861 Patogenia de los edemas

El edema puede obedecer a las causas sishyguientes

1 Prolongacioacuten o ampliacioacuten de lafase detramiddot sudaciOacuteB a expensas del periacuteodo de resorcioacuten tras la elevacioacuten de la presioacuten hidrostaacutetica (pdr ejemplo en el edema por estasis) o por aushymento de la permeabilidad de los capilares por ejemplo en el edema toacutexico o inflamatorio

2 Cesioacuten de la presioacuten oncoacutetica por peacuterdida de proteiacutenas hemaacuteticas (por ejemplo en el edema caqueacutectico o de hambre)

3 La presioacuten coloidosmoacutetica normalmente baja del liacutequido tisular puede conducir a la reshytencioacuten de agua por incremento por ejemplo de la concentracioacuten de sodio en la insuficiencia reniexcliexcl1

4 La cantidad de agua tisular libre no deshypende soacutelo de la magnitud absoluta de la trashysudacioacuten sino tambieacuten del volumen de liacutequido transportado por los vasos linfaacuteticos

862 Naturaleza del edema

La permeabiliacutedad selectiva de la pared de los capilares determina la naturaleza del edema Hemos tratado con detenimiento la accioacuten filshytrante del sistema de membranas de los capishylares hemaacuteticos al describir los trastornos caushysales y formales de la permeabilidad (v el punto 833) en la hiperemia con retardo de la corriente yen el laquoshockraquo El conocimiento de estos procesos es indispensable der la composicioacuten diversa de los edemas

Inicialmente destaca en primer plano el edema acuoso esto es la trasudacioacuten Se trata

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

260

---iexcl

~TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

de un edema pobre en proteiacutenas con un trasushydado de un peso especiacutefico entre 1010 y 1018 Si la trasudacioacuten acuosa persiste durante maacutes tiempo la permeabilidad creciente de la pared vascular va permitiendo poco a poco tambieacuten el paso de proteiacutenas de bajo peso molecular y maacutes tarde de las macromoleculares Pero con las proteiacutenas abandonan tambieacuten el torrente cirshyculatorio los minerales los productos de la proshyteoacutelisis y los fermentos por lo que la exudadoacuten contiene generalmen te un espectro enzimaacutetico distinto a la vez que es maacutes alto su peso esshypeciacutefico

863 Formas de edemas

Los edemas pueden presentarse en todas las regiones corporales El tejido subcutaacuteneo consshytituye un lugar de predileccioacuten Los edemas subshycutaacuteneos tienden a descender obedeciendo a la gravedad Se localizan especialmente donde haya tejido conjuntivo laxo es decir en los paacutershypados (por ejemplo enfermedad de los edemas del cerdo) (fig 8-30) en la mama en el escroto y en la mucosa de las aberturas naturales Las zonas edematosas accesibles de la piel estaacuten paacuteshylidas y maacutes o menos tensas seguacuten la intensidad del edema La presioacuten del dedo deja una huella que desaparece lentamente De los edemas fluye liquido maacutes o menos abundante seguacuten su grado al cortarlos

Por su localizacioacuten hemos de distinguir tamshybieacuten los edemas intersticiales y los intracelulashyres El edema instersticial es la forma maacutes fre-

Fig 8-30 Edema subcutaacuteneo de los paacuterpados y dorso nasal en la coHenterotoxemia del cerdo enfermiddot medad de los edemas

cuente (por ejemplo en la estasis y en la infla- 9 macioacuten) Por regla general ocupa los espacios interfibrilares encontraacutendose el agua libre en los intersticios de los tejidos o en forma de hishydratacioacuten empapando los mucopolisacaacuteridos de la sustancia fundamental Puede ser tambieacuten inshytralibrilar como es el caso especialmente de los edemas ricos en proteiacutenas observados en la inflamacioacuten alergicohipereacutergica y de las disreshygulaciones hormonales en situaciones de stressraquo Se trata entonces de la incorporacioacuten de plasma a los haces de fibras colaacutegenas lo cual conduce a la imbibicioacuten hialina del tejido conjuntivo Se conoce con el nombre de Imbishybicioacuten fibrinoide cuando participa el fibrinoacutemiddot geno

Tampoco es raro el depoacutesito intracelular esto I es el edema de la ceacutelula La forma maacutes sencilla es la degeneracioacuten parenquimatosa o tumefacshy

~cioacuten turbia la alteracioacuten maacutes importante de los pareacutenquimas que se observa con caraacutecter inesshypeciacutefico en muchas intoxicaciones y enfermeshydades infecciosas (v el punto 7511) Es parmiddot tiacutecularmente acentuada en el caballo Se trata de la absorcioacuten de liacutequido acuoso por las mishytocondriacuteas y finalmente tambieacuten por el resto del citoplasma La tumefaccioacuten celular se traduce en un aumento del volumen de todo el oacutergano Otra forma de edema intracelular de grado maacutes acentuado es la degeneracioacuten globulosa obshyservada por ejemplo en el estadio inicial de las aftas de la glosopeda en el estrato espinoso

Los edemas cerebrales son tambieacuten intraceshylulares Si afectan a la sustancia gris la fase acuosa se halla exclusivamente en el citoplasma ide las ceacutelulas de glia que representa el tejido interileuronal En el SNC no existe espacio inshy

11tercelular propiamente dicho con sustancia funshydamental Una forma especial de edema de SNC se encuentra en las fibras nerviosas meshyduladas a nivel de las llamadas vainas medulashyres (edema de las vainas medulares)

Esta envoltura de cilindroeje constituida por un sistema laminar rico en lipoides mu~stra una afinidad especiat por los componentes acuosos en ~Ios trastormiddot nos de la permeabilidad de la barrera hematoenceshyfaacutelica El edema de las vainas medulares es reversible en el estadio de grado reducido pero suele transforshymarse en una degeneracioacuten maacutes o menos acentuada (desmieliRizacioacuten) Los edemas pronunciados del SNC llevan consigo ademaacutes la salida de liacutequido al espacio intercelular con disociacioacuten de la trama de ceacutemiddot ~

ti ~

lt1 TRASTORNOS DE LA CfRCULACfOacuteN 261

lulas y fibras 1 reblandecimiento de la sustancia ce-

Como ya hemos dicho el liacutequido del edema puede acumularse en cavidades preformadas En este sentido hay un lugar de predileccioacuten esshypecial ademaacutes de las grandes cavidades revesshytidas de mesotelio esto es los alveacuteolos pulshymonares Este edema pulmonar es de composhynentes ricos en proteiacutenas y muy marcado en la insuficiencia del lado izquierdo del corazoacuten asiacute como en los estados de laquoshockraquo de la mayoriacutea de las especies animales Las citadas proteiacutenas son responsables del caraacutecter espumoso y blanshycoamarillento propio de las inspiraciones agoacuteshynicas forzadas El edema se propaga con rapishydez a causa de esta mezcla de ampollas de gas y no es raro que llene la traacutequea hasta la mitad cuando el animal yace en decuacutebito (Es coshyrriente que los inexpertos interpreten esta reshyplecioacuten de luz traqueobronquiaacutel como una asshypiracioacuten de liacutequido) (Fig 8-31)

864 Causas de los edemas

Las causas de los edemas pueden servirnos tambieacuten para su denominacioacuten

81iacuteAI Edema de estasis

El edema de estasis con presioacuten hidrostaacutetiacuteca elevada en el lado venoso de los capilares y a nivel de las veacutenulas alarga el tramo de trasudashycioacuten y acorta el de resorcioacuten Se caracteriza por el

shy-~

FIg 831 Acumulacioacuten de tr4quIII da un perro despueacutes

iI eGuado por el shock

predominio de la trasudacioacuten acuosa Sus causas estaacuten determinadas por la interrupcioacuten de la eirshyculacioacuten venosa o son de naturaleza eardiacuteaca Los edemas de estasis de origen cardiacuteaco apashyrecen principalmente en el tejido subcutaacuteneo de las piernas bajo vientre y regioacuten toraacutecica inshyferior siguiendo la fuerza de la gravedad Los trastornos de la circulacioacuten venosa desempentildean un paRel menos importante en los animales que en el hombre por ser raras en ellos las trombosis de las venas La patogenia del edema pulmonar causante de la muerte y muy frecuente tambieacuten en los animales estaacute determinada como en los edemas claacutesicos de estasis por el vaciado defishyciente de las venas caracterizado secundaria y hemodinaacutemicamente por la relajacioacuten sisteacutemica de la musculatura lisa de la red vascular tershyminal Es tiacutepico del uacuteltimo estadio del laquoshockraquo Pero en el edema de estasis puro aparece tam~ bieacuten secundariamente una insuficiencia hemoshydinaacutemica sisteacutemica de este tipo

Por ejemplo la ligadura de la vena auricular del conejo causa el edema solamente cuando los nervios constrictores estaacuten paralizados por desconexioacuten del simpaacutetico cervical Otra potenciacioacuten del edema de estasis se prodUce en la insuficiencia renal por desshycompensacioacuten circulatoria Esto ocasiona una retenshycioacuten adicional de agua en el rintildeoacuten

8642 Edema inflamatorio

El edema inflamatorio se origina cuando la hiperemia arterial con aceleracioacuten de la coshyrriente (con el fin de movilizar las fuerzas deshyfensivas de la sangre) entra en la fase paraliacutetica con retardo de la circulacioacuten (condicioacuten previa hemostaacutetica para la emigracioacuten de los gloacutebulos blancos (v la fig 8-9)

El edema inflamatorio se distingue por una tenshydencia especial a la extravasacioacuten raacutepida de liacutequidos ricos en proteiacutenas Por eso el liacutequido de las hidroshypesiacuteas cavitarias de origen inflamatorio como puede comprobarse recibe el nombre de exudado para dishyferenciarlo del trasudado dela eslasis Esta diferenciashycioacuten es posible en realidad soacutelo en los c~sos muy pashytentes En varias especies animales (por ejemplo en el cerdo) aparecen tambieacuten copos de proteiacutenas al poco tiempo en las extravasaciones causadas por esshytasis en las cavidades abdominal y toraacutecica En este sentido bay que tener en cuenta ademaacutes que eltrashysudado de la estasis representa un medio ideal para lo colonizacioacuten de bacterias y que puede ocasionar

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

bull ~~Ilt TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 263

bull -fmiddotbullbull TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENBRAL t

262

muy pronto una respuesta inflamatoria con la adishy ciadamente en las experiencias de la hipoalishycioacuten del exudado correspondiente a modo de reacmiddot mentaciOacuten sufrida durante la guerra y la posshycioacuten contra cuerpos extrantildeos guerra tanto en el hombre como en los animashy

Si se trata de una inflamacioacuten circunscrit el exushy les Pero este edema desempentildea tambieacuten unddo predomina en la zona central del foco en tanto papel importante en tiempos normales en las que perifeacutericamente tiene el edema maacutes bien el cashy

enfermedades parasitarias de los animales yaraacutecter de trasudado que el ataque masivo de paraacutesitos que se alishymentan a expensas del hueacutesped conduce a un

La distincioacuten entre el trasudado yelexu- estado de inedia secundaria El edema de reshydado inflamatorio no es de naturalezafunshy ferencia afecta muy a menudo a los rumiantes damental sino gradual La transicioacuten de uno en las estrongilosis gastrointestinales y se locashya otro es gradual por lo que el caraacutecter de la liza con preferencia en el tejido subcutaacuteneo reshyextravasacioacuten depende principalmente del gioacuten inferior del toacuterax y papada y maacutes tarde grado de aumento de la permeabilidad tambieacuten en el canal exterior y toda la cabeza si

los animales la mantienen baja Otra causa de la hiponutricioacuten indirecta es la caquexia tumoshyral Por uacuteltimo el empobrecimiento directo de 8643 Edema renal albuacuteminas puede producirse tambieacuten en el curso de muchas hepatopatiacuteas El edema renal es muy complejo por sus caushy

sas y repercusiones dependiendo de la natushyraleza y gravedad de la nefropatiacutea corresponshydiente La insuficiencia renal completa favorece 8646 Edema angioneuroacutetico

los edemas sisteacutemicos por aumento de la retenshy

lshyI

I

bull bullbull bull bullbullbull

cioacuten de c1orurosoacutediro elevacioacuten de la presioacuten sanshy El edema angioneuroacutetico del hombre es deshyunea e hipoalbuminemia (peacuterdida de proteiacutenas bido a disregulaciones aleacutergicas y se presenta en por el rintildeoacuten) regiones corporales circunscritas Se conoce

tambieacuten con el nombre de edema de Quincke La bull laringe es con frecuencia su localizacioacuten prefeshy8644 Edema quimiotoacutexioo rente por lo que puede originar estados de asshy

fixia muy peligrosa

Es debido a la accioacuten de un gran nuacutemero de productos quiacutemicos sobre la pared de los vasos Irritantes de la piel (esencia de mostaza pomada 865 Consecllencias de los edemas de cantaacuteriacutedas) venenos de insectos y serpientes sustancias de la orina en la uremia asiacute como los Las repercusiones de los edemas depende del llamados gases de combate (cruz amarilla = ipeshy grado de la infiltracioacuten acuosa Dan lugar al rita cruz verde= fosgeno) desgarro y distensioacuten de los tejidos y finalmente

Las toxinas bacterianas especialmente de las a la disociacioacuten de sus ceacutelulas La distrofia meshybacterias causantes del laquoshockraquo (colibacilos y taboacutelica general ocasiona ademaacutes la necrobi~sis bacterias de Flexner) pueden producir tambieacuten y necrosis edematosa El edema pulmonar imshyla extravasacioacuten lesionando directamente la pashy pide el recambio gaseoso el de la glotis provoca red vascular y causar edemas inflamatorios en la asfixia las acumulaciones en las cavidades coro uacuteltimo extremo alternando simultaacuteneamente la porales comprimen los oacuterganos vecinos (atelecshyhemostasia (v maacutes abajo) tasia pulmonar a causa de los exudados pleushy

rales taponamiento cardiacuteaco en el derrame peshyricaacuterdico) El edema cerebral origina manifesshy

8645 Edema hipop~telneacutemloo taciones de deficiencia debidas al aumento de la presioacuten iexclntracranea El exudado rico en proshy

Lo origina el empobreci~iento de proteiacutenas teiacutenas tiene propiedades histolticas (malaacutecicas) plasmaacuteticas y se llama tambieacuten edema de hamshy en las sustancias gris y blanca como conseshybre caqueacutectico o marasmaacutetico Nuestros conoshy cuencia de los enzimas abundantes que contieshycimientos a este respecto estaacuten basados desgra- nen (fig 8-32)

bull-r_

~l

Fig 8-32 Exudado perivenoso rico en ptoleiacutenas en una zona de predileccioacuten debido a trastomos de la permeabilidad causados por el shock los vasos surshycomisutales de la meacutedula espinal del cerdo Estadio inicial de una malacia local de la sustancia gris t)

~ 87 Fisiopatologiacutea del laquosh9Ckraquo (choque)

(L el Schulz y W Drommer)

Los teacuterminos laquostress colapso y laquoshockraquo se utilizan indistintamente seguacuten la forma de conshycebirlos bull

tO~ia1f()esnis~~Cos)i~~~d~SOi~S)CilitiexcloeldoacuteiacuteodntersdIOacute$ ellfl tOS las ccntami

(1

Esta reaccioacuten que puede convertirse en un

choque irreversible cuando la accioacuten de los laquostressoresraquo es muy intensa debe considerarse loacutegica puesto que su finalidad consiste en adapshytar el organismo a situaciones nuevas (v la fig 8middot35)

Hoy apenas tiene aplloaal6n al trmino coshylapso En Vetenaria a ampla an OltIaliones para designar la dllfapJaoI6n hlpotensiva

eacutel aguda de la circulaoldn

tl r ~

i~riexclShock~eshns~tlid9gueacute~~~n~a df~ rectaIacutele1te la bull ~da~enelq~e lper~steIacute1cia 4elainsufiltie~~a~rifeacuteplta~~J~Ti~roci~shyicUlacioacuteniexclIurania~rttitiacute~mPop~~~rbamiddotel metabolismo ylesionaI~4eacutelulas~ ~~ bullbull )tec ~~ o _ - ~ _ j

La palabra laquoshockraquo deriva del antiguo alto alemaacuten (Scoc plural = Scoga lanzamiento choque sacudida) y no del ingleacutes o franceacutes como Se afirma generalmente

871 Causas del choque

La etiologiacutea del choque esto es el desencashydenamiento de la laquoinsuficiencia circulatoria agudaraquo es de naturaleza muy variada (fig 8-33)

871L Choque hipovoleacutemioo

La disminucioacuten del volumen de sangre cirshyculante es debida a las hemorragias (traumas con rotura de los grandes vasos gastrorragias y enterorragias) a las extt~iones de plasma (reduccioacuten del liacutequido a causa de diarreas inshycoercibles o de voacutemitos de quemaduras y de trastornos deacute la permeabilidad) o a la merma del flujo venoso de retorno

8712 Insuficiencia eardiacuteaca (choqlle eanlioacutegeno)

Se origina despueacutes de la miocarditis el inshyfarto o el taponamiento cardiacuteaco En los anishymales representa una causa relativamente rara

87J3 VasodiIataeloacuten (choque psiconeur6geno y postraumaacutetioo oolapso ortostaacutetico muerte debida al transporte)

Las depresiones psiacutequicas intensas los traumashytismos craneales o la encefalitis dilatan los vashysos a traveacutes de los mecanismos reguladores censhytrales Perteacutenecen a este grupo el colapso ortosshyiaacutetico producido por una actitud corporal anorshymal (posicioacuten erecta forzada del conejo durante unos 10 a 20 minutos) o por la permanencia prolongada en pie con anemia cardiacuteaca y del

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

-

X

( 264 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 265

fji

~ SNC por deficiencia del tono venoso perifeacuterico latoriaacute y metaboacutelica es posible despueacutes de alshyCausas y curso del choque asl como el choque anafdaacutectico (v el punto terarse los mecanismos maacutes diversos 4423)I

Patogenia Desencadenamiento I 8721 PrImer estadio ccatrallzacloacuten

87LA Choque seacuteptico o endotoacutexico La mayoriacutea de las formas del choque empieshy~inucioacutendel===~nsuficienciac~d~ca ==iexclllnfartomiexclOCaacuterdico zan por un trastorno de la circulacioacuten que trae Esta forma es particularmente frecuente envolumen de sangre Choque hipovoleacutemico Hemorragia mortal eiexcliexcl corisecuencia un descenso primario de la

circulante Vasodilatacioacuten I los animales joacutevenes (por ejemplo coH-intoxishypresioacuteri sanguiacutenea (hipotoniacutea) Todos los memiddotcaciones del lechoacuten y el ternero) La causa pashyI canismos desencadenantes conducen en uacuteltimo

T toacutegena desencadenante es principalmente la enmiddot

de la ---Causas psiconeuroacutegenas I -Stressraquo del dotoxina y la neurotoxina que liberan los geacutershy extremo al cboque hlpovoleacutemico (colapso por bishyDepresioacuten psiacutequica I transporte povolemia)menes gramnegativos al ser destruidos (por

I ejemplo Escherichia coli Aerobacter c1ostrishyEl animl se recupera con rapidez cuando es po

dios Salmonelas Pseudornonas etc) Las enshyAdaptacioacuten (recuente I sible reemplazar el volumen de sangre perdido dentro dotoxinas y neurotoxinas del grupo coli son las I de la primera media iexclJra aproximadamente desmiddot

~ 11 sustancias maacutes importantes de las que originan pueacutes del choque El perro por ejemplo que es muy

el choque seacuteptico propenso al choque despueacutes de sufrir un accidente seIJ I Asfixia i Ahogarpien toActivacioacuten 1() La accioacuten de las endotoxinas obedece a las sishy salva casi siempre si la asistencia velerinria es raacutemiddot

guientes circunstancias pida Si no se logra volver a Ilenr la auriacuteClla deremiddot Choque septlco I 1 Desgranulacioacuten de las ceacutelulas ccbadas (lishy cha la apertura de las anastomosis neriovenosU y

la vasoconslriccioacuten arlenolar selectiva de la macroshyI beracioacuten de histamina y serotonina) Acidosis Enfermedades Infecciosas circulacioacuten desconectan la reacuted lerminalI Virus I 2 Activacioacuten de las cateeolaminas (adrenalina t Bacterias I y noradrenalina) y de los polipeacuteptidos (cashy

Leslon de la TOXinas bacterianas I Coliinfeccioacuten Esta fase del choque llamada centlallmeloacuten Iicreiacutena y bradicinina) con vasoconstricshyvascular (antes se denominaba colapso hipertensivo) I cioacuten l

I

permite que la irrigacioacuten del corazoacuten y del enmiddotConsumo de los factores Toxinas GOn actividad I Coagulantes 3 Movilizacioacuten y lesioacuten de los granulocitos de la coaqulacloacuten ---- sobre las plaquetas I Puacuterpura ceacutefalo sea todaviacutea suficiente mediante la elemiddot

neutroacutefilos ~ I

Microtromocisis

Insuficiencia de la red +Hipocoagulabilidadvascular terminal

~middotmiddotr +Exudacioacuten

Hemorragias petequiales bull

t bull

IMuertel

Fig 8-33 Causas y curSO del choque

Fenoacutemenos de inmunidad I trombocitopeacutenica vacioacutende la presioacuten sanguiacutenea (hipertensioacuten) El 4 Activacioacuten de los macfOacutefagos I retardo de la corriente en las aacutereas de la red termiddotAdaptacioacuten posible 5 Lesiones de la membrana del endotelio vasmiddot I minal desconectadas de muacutelti pies formas seguacuten cular con aumento del efecto de adherenshyI la especie con fines de compensacioacuten (territorio cia y de la agrupacioacuten de trombocitos y I del esplaacutecnico tejido subcutaacuteneo pulmoacuten rishyeritrocitos asiacute como formacioacuten de microshyI ntildeoacuten y otros oacuterganos de choque) determina una trombos (coagulacioacuten intravascular diseshyI

deficiencia de oxiacutegeno con trastornos metaboacuteshyMediadores de la permeabilidad I Administracioacuten minada v el punto 8424)I de histamina

(1 licos e hiperacidez incipiente lo cual va asomiddot 6 Activacioacuten del sistema del complemento ciado por ejemplo a una hiposecrecioacuten en rimiddotI La clasificacioacuten de las formas del choque no

f ntildeoacuten giaacutendulas salivales y mucosa gaacutestrica La puede ser tan inequiacutevoca en los animales como I produccioacuten deficiente de moco en la pared gaacutesshyen el hombre porque la fase inicial suele pasar I trica aunque soacutelo persista transitoriamenteinadvertida al cliacutenico y de ahiacute que no baste el I hasta que se recupere el animal puede serinforme previo a la necropsia Asiacute y todo en la I causa de una uacutelcera de estoacutemago puesto que la mayoriacutea de los casos seacute trata de formas mixtas I presencia de esa secrecioacuten en cantidad sufishy(fig 8middot33) ciente y de composicioacuten normal impide decishysivamente la autodigestioacuten

Los siacutentomas cliacutenicos del primer estadio del 872 Fases patogeacutenicas del choque choque son piel paacutelida y huacutemeda mucosas aneacutemiddot

micas pulso raacutepido y filiforme oliguria acishyLa figura 8-33 pone de relieve que los factomiddot dosis de la sangre y diarrea

res causantes del choque pueden desencadenar El llamado choque neuroacutegeno es una causa dimiddot diversos mecanismos en Jos distintos casos que recta de la vasodiacutelatacioacuten con hipotensioacuten y se dan caraacutecter a su curso Por tanto la progresioacuten debe a muacuteltiples exigencias fisicas o psiacutequicas

fl ~ hacia la irreversibilidad de la depresioacuten circumiddot (fig 8-33) laquostressraquo del transporte desencademiddot

Cl

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

ti) 1 266 TRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOlCA OBNIIRAL TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 267

() 1 namiento renejo en los insultos psiacutequicos graves las d$f$naaa humoral y celular Los agentes caushy Especies Ealoacutemago Pulmoacuten RIMn Hlgado Mranales SNC Corazoacuten Grandes Timo da animiddot y en los estiacutemulos dolorosos extraordinarios sales de Inf$cciones inflamaciones e intoxicashy Inlaatlno vasos males joacutevenes como los traumas las contusiones testiculares las distensiones intestinales y los coacutelicos abdoshyminales excitaciones nerviosas aferentes por influjo mecaacutenico del seno carotiacutedeo lesioacuten dishyrecta de centros en los traumatismos y conmoshyciones cerebrales con participacioacuten de la meacuteshydula oblongada hemorragias cerebrales secshycioacuten alta de la meacutedula espinal (choque espinal) encefalitis poliomielitis hiperventilacioacuten

Como en las otras formas del choque la censhytralizacioacuten se produce por viacutea refleja

La compensacioacuten de este periodo del choque comiddot rresponde a la reaceloacuten de necesidad descrita por CAl lOlt y representa una parte (teaccioacuten de alarma) del Ifndrome de adaptacioacuten acuntildeado por SELYE Se caracmiddot teriza por una simpaticotoniacutea maacutexima con la imershyvencioacuten de catecolaminas asiacute como glucocorticoides de la corteza adrenal y de la vasopresina del loacutebulo posterior de la

La compensacioacuten es posible con relativa rashypidez en esta fase porque todaviacutea no se han producido lesiones celulares y orgaacutenicas de conshysideracioacuten

8722 Segundo estadio aetiYaeioacuten metaboacutefica reDeja

Tambieacuten en la segunda fase es posible todashyviacutea la salida del ciacuterculo vicioso del choque (adaptacioacuten) (fig 8-33)

Laacutesjse~iacutenicial~~eleacutepiexcl~~ici~iexcl ~~~qti~ deacutebericonsiacuteerarsecomC)un~ nec~si~adpara el funcionamiento de loacuteS iIacuteleca~tsmigtSi

bull sivosencargado~ deXIacutenserviexcliexclrlaYid~ los agetlte~ d~s~llcaae~atl~e~fmiddot c~n ocasioacuten de infecii9Iles i~~1

toxicacill~s yiexcliexclIe~gi~s(sfll~rg~ La hipoxia progresiva de la red vascular tershy

minal la presencia de productos de la proteoacutelisis (ltltmodified proteinraquo) la acidosis metaboacutelica cada vez mayor y la alteracioacuten de la membrana vascular con aumento de la permeabilidad bien directamente bien de manera indirecta a causa de la paraacutelisis vascular que se desarrolla con

(v el punto 8322) son proces~s clashyramente patoloacutegicos No obstante desempentildean adicionalmente el papel de desencadenantes de

ciones son capaces de activar todos los paraacuteshymetros m$nclonados aisladamente o en su conshyjunto

Asf el aumento experimental de la coagulacioacuten Inshytravascular puede provocar directamente el choque en este estadio avanzado ESla coagulacioacuten conserva el caraacutecter de reversible mientras permanezca inlacta la fibrinoacutelisis Ya en la primera fase de la descentra lizaciacuteoacuten aumenta la actividad fibrinoliacutetica que pershysiste hasta la paraacutelisis y es responsable de la incoamiddot gulabiacutelidad de la sangre del cadaacutever en los casos de choque

8723 Tener estadio insulleleuela 1(

irreversible de la red vascular terminal fiexcl

La fase paraliacutetica del choque (llamada colapso hipotensivo) descarta la centralizacioacuten cuando ya no estaacute garantizado el metabolismo adeshycuado del miocardio y especialmente cuando se inicia la autointoxicacioacuten del organismo cada vez maacutes acusada por la falta de irrigacioacuten de las aacutereas de la red terminal

Los distintivos patogeacutenicos de la fase paraliacuteshytica e irreversible del choque son la vasodilamiddot tacloacuten sisteacutemica (no pasajera ni alternante) de los vasos provistos de musculatura preconectashydos a los capilares y la dilatacioacuten de eacutestos y de las veacutenulas (v la fig 8-6) en unioacuten de una microshytrombosis tambieacuten sisteacutemica que la fibrinoacutelisis no puede ya compensar Los ~riterios del traacutenshy

tsito hacia la irreversibilidad estaacuten resumidos en la figura 8-35

(La fibrinolisina y la heparina conservan su acshytividad mientras persiste la depuracioacuten del SFM La lesioacuten de la pared de los capilares y de los tejidos perivasculares se origina con rashypidez al progresar la estasis en la red terminal o sea con el predominio del metabolismo anaeshyrobio y la produccioacuten de aacutecido laacutectico En esta citoautoacutelisis se forman polipeacuteptidos que intenshysifican por su parte el estado de choque conshyvirtieacutendolo en un ciacuterculo vicioso

873 Oacuteraanos llamados de choque

Los estados de choque como causa de la muerte son maacutes frecuentes en los animales que tl

4)

Perro

Cerdo

Conejo bull Rala

Ratoacuten

Caballo

r bullHombre

I1 bull ~ Participacioacuten regular bull ~ Participacioacuten ocasional

iexclIg 8middot34 ManiacutefeSlacioacuten morfoloacutegicii del choque en los oacuterganos de diversas especies

en el hombre por ser maacutes corriente en ellos las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones La posibilidad del diagnoacutestico postmortal con ocasioacuten de las exploraciones de rutina es inversashymente proporcional a su Importancia Los anishymales muertos ofrecen al inexperto un cuadro macroscoacutepico negativo en la necropsia sobre todo si se trata del choque agudo La tiacutepica disshytribucioacuten anoacutemala de la sangre soacutelo puede apreshyciarse en el sentido del diagnoacutestico cuando se tiene experiencia Esta distribucioacuten difiere con la especie pero es significativa por lo que el

iacute explorador debe conocer los llamados oacuterganos de choque predispuestos (fig 8-34)

fiexcl Las alteraciones microscoacutepicas generales que pueden sufrir los distintos oacuterganos y que se poshynen de manifiesto en forma de lesiones especiacuteshyfieas secundarias de acuerdo con su intensidad son las siguientes mayor efecto de adherencia agrupacioacuten de trombocitos y eritrocitos en middotla luz vascular lesiones del endotelio de los vasos microtrombos trastornos de la permeabilidad con exudacioacuten adiposis parenquimatosa aushymento de la acumulacioacuten de granulocitos eosishynoacutefilos en los tejidos necrosis y necrobiosis

Sin embargo no hay lesiones orgaacutenicas que sean especiacuteficas del choque Las alteraciones patoloacutegicas son tanto maacutes acusadas cuanto maacutes tiempo sobreviva el animal afec~ado Particushy

t larmente en el choque diferido que los animales

son capaces de compensar durante diacuteas o seshymanas gracias a su buena resistencia (siacutendrome de adaptacioacuten) a los agentes externos aparecen reacciones conjuntivas con librosis locales muy patentes en el espacio intersticial de diversos oacuterganos (por ejemplo fibrosis pulmonar fibroshysis local de la corteza renal asiacute como increshymento del tejido conjuntivo perivascular sobre todo a nivel de los llamados vasos surcomisushyrales a ambos lados del conducto central de la meacutedula espinal)

En los animales son tiacutepicas las siguientes leshysiones orgaacutenieas consecutivas al choque

Tubo gastrointestinal Grave trastorno de la permeabilidad con edematizacioacuten de la mucosa lesiones vasculares hemorragias petequiales infartacioacuten hemorraacutegica (colapso hipotensivo) erosiones de la mucosa y uacutelceras En el perro a consecuencia principalmente del aumento de la resistencia que opone el hiacutegado a la circulacioacuten sanguiacutenea estasis retroacutegrada intensa en el duoshydeno y yeyuno en parte tambieacuten en el estoacute mago con edemas hemorragias y extravasa~ cioacuten en la luz intestinal asiacute como necrosis seshycundaria de la mucosa Las heces sanguinolentas se observan ya a los pocos minutos tras la acshycioacuten de las endotoxinas Esta tendencia selecshytiva a las hemorragias en el segmento inicial del intestino delgado es extraordinariamente sigshynificativa en el choque experimental del perro

268 269

- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

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• cap8Trastornos de la circulacion
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- ( TRASTORNOS DE LA ORCULAOOacuteNTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteGICA GENERAL

ti)

A1teradones rlSiopatol6gjcas Alteraciones montildeoloacutegkas

Red vascular l estadio del choque Centralizacioacuten = Con- Poca exudacioacuten eosinofilia perivascu_ terminal traccioacuten arteriolar eosinopenia traacutensito de lar desgranulacioacuten de ceacutelulas ceba-

esta 1 fase de la reaccioacuten de alarma (Selye) a das comienzo del enlodamiento la acaptacioacuten o a la 2 fase (resistencia) 2middot estadio del choque Traacutensito maacutes lento a la Coagulopatiacutea hialina esferas iexclntravasshyparaacutelisis vascular con coagulacioacuten hialina aushy culares de fibrina (corpuacutesculos Ilamashymento de la viscosidad consumo y siacutentesis de dos de choque) intensa exudacioacuten fibrinoacutegeno 3 estadio del choque Paraacutelisis vascular con Estasiacutes microtrombosis lesioacuten mecishyestasis y microtrombosis lesioacuten de la membrashy nica de los eritrocitos (esquitocitoshyna (fase de agotamienlo de Sclye) sis) gran exudacioacuten

Oacuterganos Activacioacuten de las adrenales con descarga hor- Hiperplasia de la corteza adrenal COn afectados en monal involucioacuten del tejido linfaacutetico descarga de Iipoides picnosis en el particular tejido linfaacutetico uacutelcera gaacutestrica lesioacuten

miocaacuterdica inconstante 4)

CQulas Activacioacuten enzimaacutetica (especialmente de los Aumento de la fagocitosis ~ enzimas lisosoacutemicos)

Siacutentesis de sustancia fundamental y colaacutegeno en todo el aparato conjuntishyvo vascular

Metabolismo Hipertermia hipotermia Neutropenia en los tejidos Leucopenia leucofilia EosIacutellofilia en los tejidos Lipoacutelisis Hiperlipidemia

Eventual embolia grasosa en el pulshymoacuten (rara en los animales)

I Metabolismo hidrocarbonado inestable hasta la prediabetes Incremento del aacutecido laacutectico Acidosis Deacutebito acumulado de j)xiacutegeno Glucoacuteliss anaeroacutebica

Glucogenoacutelisis especialmente en el hiacutegado Estimulo acidoacutesico de la coagulacioacuten sanguiacutenea

Irreversibilidad Peacuterdida intracelular de potasio e ingreso de

l sodio Liberacioacuten de metabolitos y proteasas Oliguria Perturbacioacuten de la siacutentesis proteica Deficienshycia enzimaacutetica especialmente en el intestino Insuficiencia metaboacutelica general 1

Dilatacioacuten y necrosis de los tuacutebulos

Necrobiosis necrosis

bull~

Fiacuteg 8middot35 Reacciones metaboacutelicas y circulatorias inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten y su manifestacioacuten morfoloacutegica en los animales muertos

pero en la fraccioacuten espontaacutenea de aqueacutel puede Hiacutegado Edematizacioacuten interstlcla adiposis no ser muy patente de las ceacutelulas hepaacuteticas con necrosis focal acshy

Pulmoacuten Edema alveolar microtrombos hishy tivacioacuten de las ceacutelulas estrelladas de Kupffer peremia pasiva librosis focal

Rintildeoacuten Dilatacioacuten de los tuacutebulos contorneashy Adrenales Transformacioacuten progresiva de la dos 1 microtrombos en las asas capilares de los corteza adrenal reduccioacuten del depoacutesito de glomeacuterulos (anuria) en las arterias terminales grasa (necrosis de la corteza renal-rintildeoacuten de Crush) Sistema nervioso central (SNC) Grave tras- tl

- torno de la permeabilidad con extravasacioacuten en el espacio perivascular en la leptomeninge neshycrosis de la tuacutenica media en arteriolas espeshycialmente en el tronco encefaacutelico en los vasos surcomisurales del cerdo edema los astroshycitos microtrombos con reblandecimiento focal subsiguiente

Corazoacuten Hemorragias petequiales subepiacutecaacutershyy subendocaacuterdlcas adiposis de las fibras

miocardio necrosis focal de las mismas en la microtrombosis grave

Grandes vasos Necrosis de la tuacutenica media (muy rara en los animales)

Timo y ganglios linfaacuteticos Atrofia del tejido linshyfaacutetico

Las uacuteltimas investigaciones han revelado que las lesiones vasculares descritas especialmente las del intestino conducen a una absorcioacuten adishycional de endotoxlna de los colibacilos destruidos en la luz intestinal Estas endotoxinas absorbishydas intensifican los siacutentomas ya~xistentes del choque En el choque que por su etiologiacutea no pueda calificarse de seacuteptico hay que contar con la accioacuten adicional de las endotoxinas cuando su duracioacuten se prolonga cierto tiempo

La liberacioacuten de metabolitos propios en los disshytintos oacuterganos se admIacutete como causa posible de la participacioacuten de eacutestos el el choque de las dishyversas especies (fig 8-34)

Ademaacutes de estas alteraciones dependientes de los oacuterganos en las dos primeras fases del choque hay ya una serie de divergencias metashyboacutelicas tiacutepicas (v el punto 8722)

La propensioacuten a choque del cerdo explotado seguacuten la orientacioacuten actual de la seleccioacuten debe

t considerarse como un defecto constitucional bull Cuanto mejor sea la capacidad de desarrollo del

4 tejido muscular a expensas del paniacuteculo adishytanto peor es el rendimiento del metashy

del muacutesculo y la circulacioacuten por ejemshyplo en el transporte

La muerte causada por el transporte (miopatiacutea por sobrecarga o muerte cardiacuteaca) es debida a la acushymulacioacuten de aacutecido laacutectico en la musculatura blanca pobre en mitocondrias a consecuencia del aumento de consumo de oxiacutegeno yagua pro~do eltgtr la exshycitacioacuten coincidiendo con el incremento de CO y amoniacuteaco en los vehiacuteculos de transporte El deacuteficit de hierro de esa especie el peso relativamente escaso del corazoacuten y la alta frecuencia cardiaca asiacute como las fases de reposo demasiado breves entre los latidos la sangre viscosa y la sensibilidad general al calor por t

falta de glaacutendulas sudoriacuteparas favorecen el colapso circulatorio del cerdo Esta predisposicioacuten llega a tal extremo en todos los procesos patoloacutegicos que la asisshytencia veterinaria resulta caacutesi siempre tardiacutea Eacuteste es un ejemplo maacutes de la importancia que tiene el aseshysoramiento veterinario para determinar los objetivos de la seleccioacuten (higiene de la reproduccioacutel)

Como ya hemos dicho es muy difiacutecil apreciar con objetividad los aspectos cliacutenicos y anatoshymopat6loacutegicos de las fracciones del choque que no conducen al colapso circulatorio total o al menos a una centralizacioacuten evidente Por otro lado estas crisis circulatorias transitorias acompantildeadas de los siacutentomas iniciales del choshyque se producen precisamente al comienzo de muchas enfermedades con extraordinaria freshycuencia Deben considerarse como un proceso importante de regulacioacuten Los trabajos veterimiddot narios experimentales de los uacuteltimos antildeos han aportado nuevos conocimientos reacutespecto a las relaciones existentes entre el ehoque yel laquostressraquo

Si se examinan las causas productoras del choque apenas se encuentran factores patoacutegeshynos que no puedan ser a la vez responsables de aqueacutel Hay que tener en cuenta ademaacutes que toshydos los estiacutemulos psiacutequicos relacionados con los estados patoloacutegicos originan tambieacuten esta lidad circulatoria Debemos a SELYE el esclashyrecimiento de estos complejos procesos gracias a su teoriacutea del laquoStressraquo

874 Siacutendrome de adaptacioacuten de SELYE (ltltstress)

El siacutendrome de adaptacioacuten de SELn abarca maacutes que el episodio del choque descrito hasta ahora En primer plano destaca la exposicioacuten del organismo a los agentes patoacutegenos exoacutegenos maacutes diversos La reaccioacuten orgaacutenica uacutetil y absolutashymente necesaria se convierte en ehoque irreshyversible propiamente dicho soacutelo en muy pocos casos (fig 8-35) El cerdo estaacute particularmente amenazado por ser un animal de circulacioacuten laacuteshybil (v el punto 32)

El siacutendrome de adaptacioacuten se subdivide en tres fases

1 Reaccioacuten de alartna 2 Resistencia con aumento de la capacidad

para la millma 3 Fase de agotamiento seguida de la muerte

~

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

( f

1middot estadio del choque (centralizacioacuten) (

()

cortezatdrenal ~

bull Carusol TIroxina

bullbull

111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

l l

COmpensaCiOacuten2middot estadio del Influjo ligero choque (activacioacuten pero constante

bullbull Fase oerecuperacloacuten metaboacutelica) de los slressoresshybull

t

t

3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

La reaccioacuten de alarma es la a un cualquier esfuerzo fiacutesico de un oacutergano que resmiddot estiacutemulo (ltltstressopraquo como ponde con una reaccioacuten morfoloacutegica en virtud

~

~

IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

STH

-shy Reaccioacuten de alarma

Hipotaacutelamo

~-- Hipoacutefisis

~ ACTH TSH

~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

_ bull _ o _ bullbullbull_ e ~ (roides Normalmente puede admitirse que los glushy

cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

dokardiose der Atrioventrikularklappen des Hunshyimportantes las alteraciones de los vasos preshydes IV Elektronenmikroskopische Untersushy

terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

~

• cap8Trastornos de la circulacion
• pag 230

bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull bull

270 ~iTRATADO DE ANATOMiacuteA PATOLOacuteOICA OIlNUAL

4)

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111 Respuestalnespecifica al estrmulo en el sindromede adaptacioacuten

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3 estadio del choque (Insuficiencia irreversible)

Muert1IFiacuteg 8middot36 Choque y siacutendrome de adaptacioacuten

874L Reaccioacuten de allll1lla trauma los factores ambientales el parto un agente vivo un agente patoacutegeno inanimado o

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IAlleracloacuter 8speciflcay reaccioacuten morfoloacutegica en el oacuterflano

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Hipotaacutelamo

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~ ~ Sistema de la TIroides

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIOacuteN 271

j de una reaccioacuten espec(flca (por ejemplo desshy buena capacidad de regulacioacuten del animal y por truccioacuten del tejido 11 Inflamacioacuten reactiva) tanto un espectro completo e intacto de todos Junto a esta accioacuten org4nlca especifica se proshy los factores de resistencia Como el individuo duce un a transmisioacuten sensitiva ycentriacutepeta del esshy estaacute expuesto constantemente a estiacutemulos tiacutemulo y partiendo del sistema hipotaacutelamo-hishy (ltltstressoresraquo) fiacutesicos y psiacutequicos variables es poacutefisis-corteza adrenal surge una respuesta decir enfrentado permanentementeasituaclones inespecifica propia del llamado siacutendrome de de laquostressraquo la capacidad de adaptacioacuten es la adaptacioacuten La figura 8-36 muestra las reacciomiddot condicioacuten maacutes importante para vivir o sea un nes inespeciacuteficas tanto metaboacutelicas como cirshy requisito para conservar la salud culatorias que se desarrollan entonces Las reshygulan la ACfH y los glucocorticoides de accioacuten Liexcliexcl~aacutelud presupollellna ~lleacutellacapacidadantiflogiacutestica es decir inhibidores de las reacshy ~eadaptacioacuten atodosIQs sliacuteiexclnulos ~isi~~tciones inflamatorias asiacute como la TSH que inshy psiacutequi~os desde una simple iexcljemal1qad~Ttri-iexcltensifica todo el metabolismo por medio del tishy dimiento hasta los agentes patOacuteg~nos

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cocorticoides y mineralocorticoides regulan oportunamente el curso de la reaccioacuten que sishy 8743 Fase de agotamiento gue al estiacutemulo El predominio de los glucocorshyticoides en las situaciones de laquostressraquo o en la adshy Si los estiacutemulos no son ya regulables por el

ministracioacuten experimental puede frenar la reacshy organismo aparece la fase de agotamiento que

cioacuten inflamatoria de tal modo que las bacteshy corresponde al tercer estadio irreversible del

rias por ejemplo se propagan sin obstaacuteculo a choque SELYE ha llamado incapacidad de adapshy

todo el organismo Esta reaccipn excesiva es tacioacuten a este estado de disregulacioacuten

frecuente en la respuesta al laquostressraquo El uso exshyperimental de glucocorticoides a dosis altas se llama tambieacuten condicioacutenamiento Los animales Bibliograffa se hacen susceptibles a la mayoriacutea de las enfershy

ASCHOFF L Das Reticuloendotheliale System Ershymedades tras el empleo de estas honnonas inshygebn Inn medo Kinderheilk 26 (1924) L cluso cuando sus especies poseen normalmente

DaoMMER W Permeation von Ferrilin an normalencierta resistencia contra ellas Asiacute es posible und durch Colitoxin geschadigten Oefassen im por ejemplo romper la insensibilidad de una zenlralen Ncrvensystem des Schweines Acta especie frente a determinados agentes patoacutegeshy Neuropath 24 (1973) 30 nos o trasplantar tumores de un animal a otro DaoMMER W E VELTMANN L CI SSCHULTZ Hisshyen el que no seguiriacutean creciendo normalmente tometrie and Fine-Structural Analysis of Piacutea 010shy

De las reacciones metaboacutelicas y circulatorias meruli after Experimental Protracted Shock

inespeciacuteficas del siacutendrome de adaptacioacuten conshy Path Res Pracl 169 (1980) 341 signadas en la figura 8-33 son particularmente ERNST E P SCHNEIDIR O TtAlJTWllIN Die En

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terminales y posterminales Originan siacutentomas chungen ZbL Vel Mcd A 21 (1974)400de choque maacutes o menos acusados de los que FRESEN O Die Pathomorphologie des retothelialen ya tratamos detenidamente en la figura 8-35 Syslems VerhandL Dtsch Oes PathoL 37

(1953)26 FURTH R VAN Origin and Kinetics of mononucear

phagocyte System Am NY Akad Sci 278 8742 Resistencia (1976) 16

HARTlo F Pathomorphologie hei unterschiedlich ero worbener Storung der Eukoagulabilitat des Blutcs En la fase de resistencia se adapta el orgashybei verschiedenen Tierspezies Habil Schrift

nismo a los nuevos estiacutemulos y los compensa de Oiessen (1975)

acuerdo con su situacioacuten reaccional (adaptashyHEENI O HOFfMANN-FEZElt R HOFFMANN E

cioacuten) WEISS MULLER-BEROHAUS H O LASCH Oc-El siacutendrome de adaptacioacuten que conduzca al rinnungsstorungen hei akuter Schweinepcst

restablecimiento de la salud presupone una Beitr Pathol 144 (1971) 259

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