trastornos ansiosos
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Dr. Alejandro Aguila Z.
Médico Psiquiatra.
PSIQUIATRIA IV
TRASTORNOS ANSIOSOS
ANSIEDAD
El fenómeno afectivo ansioso en todas sus formas psicopatológicas, es un síntoma muy frecuente y en ocasiones inespecífico en los diferentes trastornos psiquiátricos.
Por otro lado la ansiedad normal o miedo es parte de la cotidianidad de todo ser vivo, constituyendo un factor de adaptación y defensa contra peligros reales o potenciales.
ANSIEDAD
Sin embargo existen formas psicopatológicas de ansiedad que tienden a tener una forma de presentación y curso relativamente específico por lo que se ha llegado al consenso de denominarlas TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
Estos Trastornos de ansiedad corresponden a una familia de trastornos, pero que es posible hacer diferencias entre ellos.
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
Actualmente se suelen utilizar en forma casi indistinta.
ANSIEDAD: Componente psíquico.
Estado emocional de agitación e inquietud del ánimo.
La ansiedad como una inquietud interior psicológica.
Está orientada al futuro (¿depresión?).
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
ANGUSTIA: Componente somático – visceral.
La angustia proviene del latín angor que significa estrechez, angostura, estenosis, equiparándola con su raíz griega a estrangulamiento, opresión, sobrecogimiento.
Sintomas neurovegetativos:
Temor opresivo, Sofoco, sensación de opresión en la región torácica o abdominal. constricción en pecho y garganta.
Síntomas gastrointestinales como, nasuseas, vómitos y diarrea.
Sudoración, cambios vasomotores evidenciables en piel, P/a y pulso. Lipotimia vasovagal en casos extremos.
Intranquilidad psicomotora, temblor de extremidades, sobresalto e impulso de huida.
ANGUSTIA NORMAL:
Originada en una verdadera situación de riesgo.
Proporcional a la amenaza y por ello vivida como necesaria y adecuada en magnitud y duración a la situación
Egosintónica (Yo legitimiza la vivencia).
Respuesta adaptativa, creadora que incentiva la acción.
ANGUSTIA PATOLÓGICA..
Inmotivada o desproporcionada a la situación que la provoca.
Se mantiene después que el peligro ha desaparecido.
Egodistónica (relativo).
Interfiere en el funcionamiento habitual y desorganizar la conducta.
Paralizante, bloque la iniciativa y ejecución de la acción.
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
ANSIEDAD - ESTADO: Ansiedad en un momento definido y concreto en respuesta a un estímulo determinado, justificado o no (normal v/s patológico).
ANGUSTIA - RASGO: Referido a un rasgo de personalidad cuya tendencia es responder con cierto exceso de ansiedad a diferentes estímulos y situaciones vitales.
EXPECTACION ANSIOSA:
Ansiedad anticipatoria flotante de intensidad variable y mantenida.
Suele vivenciarse como sin causa aparente pero que se pone en mayor manifiesto ante acontecimientos.
Rasgos ansiosos en personalidad, Trastorno de Pánico.
ANSIEDAD SITUACIONAL:
Se presenta ante situaciones u objetos concretos.
Fobias, Reacción ansiosa.
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
CRISIS DE ANGUSTIA.
Inicio y brusco e inesperado y finaliza bruscamente.
Duración de minutos, rara vez horas.
Vivida con síntomas neurovegetativos de angustia intensos.
Terror a morir, perder el control, desmayarse o volverse loco ante lo que sienten: CRISIS DE PANICO.
En ocasiones con experiencias de desrrealización o despersonalización.
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
FOBIA:
Ansiedad situacional caracterizado por miedo irracional patológico a determinados objetos o situaciones.
Se alivia con conductas de evitación, fuga o aseguramiento.
Suele asociarse con crisis de angustia.
Fobia social, agorafobia, fobias simples.
ANSIEDAD Y ANGUSTIA
NEUROSIS
NEUROSIS: Clínica cuya sintomatología emana de un trastorno mental que carece de una etiología orgánica.
N. HISTERICA. N. OBSESIVA. N. FOBICA N. DE ANGUSTIA.
Evolución histórica de los Trastornos de Ansiedad
B eard , 1 8 6 8
F reu d , 1 9 2 6
D S M -III, 1 9 8 0
D S M -III-R , 1 9 8 7
D S M -IV , 1 9 9 4
Trastornos de A ns iedad
N ota : E n e l D S M -III se ag reg ó e l Tras to rn o p or es tré s p os trau m á tic o (TE P ) E n e l D S M -IV se in c o rp ora ron e l Tras to rn o p or es tré s ag u d o (TE A ), e l T ras to rn o d e an s ied ad d eb id o a u n a en fe rm ed ad m é d ica y e l tras to rn o d e an s ied ad in d u c id o p or su s tan c ias
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TA G
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Tras to rn od e p á n ic o
con /s inag ora fob ia
Tras to rn od e p á n ic o
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Tras to rn od e p á n ic o
N eu ros isd e an g u s tia
A g ora fob ias in c ris is d e
p á n ic o
A g ora fob ias in c ris is d e
p á n ic o
A g ora fob ia
F ob iasoc ia l
F ob iasoc ia l
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F ob iaesp ec ífica
F ob ias im p le
F ob ias im p le
N eu ros isfó b ic a
TO C
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TO C
N eu ros isob ses iva
Tras to rn oscon vers ivos
Tras to rn oscon vers ivos
Tras to rn oscon vers ivos
Tras to rn osd is oc ia tivos
Tras to rn osd is oc ia tivos
Tras to rn osd is oc ia tivos
N eu ros ish is té rica
N eu ras ten ia
1. TRASTORNO DE PÁNICO SIN AGORAFOBIA.
2. TRASTORNO DE PÁNICO CON AGORAFOBIA.
3. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PÁNICO.
4. FOBIA ESPECÍFICA O SIMPLE.
5. FOBIA SOCIAL O TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL.
6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
TRASTORNOS POR ANSIEDAD.DSM-IV-TR
7. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
8. TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO.
9. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
10. TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA ESPECIFICA.
11. TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO.
TRASTORNOS POR ANSIEDAD.DSM-IV-TR
Los síntomas deben presentarse en forma fluctuante o permanente durante un tiempo relativamente prolongado dependiendo del tipo de trastorno.
A excepción del Trastorno ansioso secundario a enfermedad Trastorno ansioso secundario a enfermedad medicamedica, Ninguno de los demás trastornos se debe a una condición médica general ni a consumo de sustancias psicoactivas.
La sintomatología ansiosa no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.
La sintomatología debe acompañarse por malestar clínico significativo o discapacidad social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento.
TRASTORNOS POR ANSIEDAD
En general son trastornos de prevalencia alta.
En general son más frecuente en el genero femenino a excepción del TOC.
Muy frecuente en atención primaria y medicina en general.
Es frecuente la comorbilidad entre trastornos ansiosos.
Se suele asociar con depresión, abuso de sustancia y trastorno de personalidad.
EPIDEMIOLOGIA
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
TAG
Ansiedad expectante y preocupación aprensiva excesivas difícil controlar por el individuo y sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades la mayoría de los días, que se prolongan más de seis meses.
Se asocia a síntomas somáticos y cognitivos que se presentan fluctuantemente.. Inquietud y sintomas neurovegetativos de angustia. Fatigabilidad fácil. Dificultad para concentrarse. Tensión muscular. irritabilidad Insomnio o sueño no reparador.
TAG
Aunque se ha descrito su inicio en adolescencia o infancia, la frecuencia aumenta notablemente después de los 35 años.
De curso crónico y fluctuante.
La calidad de vida de estos pacientes se encuentra significativamente alterada. Incluso en pacientes con cuadros subumbrales.
Alta comorbilidad con otros trastornos ansiosos, depresión y abuso de sustancias, que si están presentes deben ser tratados primero.
Su presentación más común en atención primaria sería como un cuadro mixto ansioso depresivo, que frecuentemente no es diagnosticado como TAG.
FOBIA SOCIAL
FOBIA SOCIAL
Temor angustiante y persistente ante la exposición a la posible evaluación en una o más situaciones en público que no pertenecen al ámbito familiar.
El paciente teme mostrar síntomas de ansiedad o actuar de un modo que sea humillante y evita constantemente las situaciones sociales y actuaciones en público temidas.
Ante la exposición a las situaciones sociales temidas, sufre síntomas de angustia, que puede llegar a la crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
FOBIA SOCIAL
Dos formas clínicas:
Generalizada: el trastorno comprende una amplia variedad de situaciones sociales. Diagnostico diferencial con personalidad esquizoide o evitativa.
Discreta o específica: Más relacionada con la ansiedad de rendimiento y específica a una o dos situaciones. Hablar en público. Comer en público. Escribir en público. Usar baños públicos. Ser el centro de atracción.
Es normal la aparición de ansiedad social en situaciones como algunas etapas del desarrollo o ante cambios de ambientes, sin embargo esto son pasajeros y no interfieren conla funcionalidad basal.
FOBIA SOCIAL Es normal la aparición de ansiedad social en
situaciones como algunas etapas del desarrollo o ante cambios de ambientes, sin embargo esto son pasajeros y no interfieren conla funcionalidad basal.
Su inicio suele ser en la adolescencia, de forma insidiosa o después de alguna situación estresante o humillante. Curso usualmente crónico y discapacitante.
Presentan una alta comorbilidad con depresión, otros trastornos por ansiedad, abuso de alcohol y trastornos de la personalidad, lo que ensombrece el pronóstico.
FOBIA ESPECIFICA
FOBIA ESPECIFICA
Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.
Lo temido es la posibilidad de daño por el objeto o la situación, o la pérdida de control, sufrir un ataque de pánico o desmayarse.
Ante la exposición al estímulo fóbico, sufre síntomas de angustia, que puede llegar a la crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.
La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional, pese a ello evita a menudo las situaciones u objetos fóbicos.
FOBIA ESPECIFICA
TIPO ANIMAL: Suele iniciarse en la infancia.
TIPO AMBIENTAL: Relacionada a situaciones de la naturaleza y los fenómenos atmosféricos. De inicio en la infancia.
TIPO SANGRE-INYECCIONES-DAÑO: Ver sangre o heridas, recibir inyecciones u otros procedimientos de carácter invasivo. Con incidencia marcadamente familiar, se caracteriza por una intensa respuesta vasovagal en el 75% de las personas.
FOBIA ESPECIFICA
TIPO SITUACIONAL: Situaciones específicas como transporte público, túneles, puentes, ascensores, aviones, autos o espacios cerrados.
OTROS TIPOS: A situaciones que pueden llevar a atragantarse, vomitar, o adquirir una enfermedad, tener cáncer o sida, a los espacios.
Tener una fobia de un tipo predispone a tener otra dentro del mismo tipo.
FOBIA ESPECIFICA
Edad de inicio bimodal: Peak en la infancia para tipo animal, ambiental y a sangre-heridas. Peak en adultez temprana para situacional.
Con frecuencia se presenta junto a otros trastornos ansiosos especialmente Trastorno de pánico con agorafobia.
La interferencia en la funcionalidad de la vida de la persona es variable.
TRASTORNO DE PANICO
TRASTORNO DE PANICO
Crisis de angustia panicosas y en forma repetida. Pueden tener crisis subpanicosas de menor intensidad y duración.
Períodos intercríticos relativamente libres de síntomas de angustia pero con ansiedad anticipatoria o conductas de evitación fóbica asociado al temor de sufrir una nueva crisis o sus consecuencias.
TRASTORNO DE PANICO
Tipos de Crisis de Pánico.
1. INESPERADAS O ESPONTÁNEAS: Trastorno de pánico.
2. SITUACIONALES O PREDECIBLES: Fobias específicas o sociales.
3. PREDISPUESTAS SITUACIONALMENTE: Tienden a aparecer en ciertas situaciones.Trastorno de pánico con agorafobia
AGORAFOBIA
AGORAFOBIA
Puede ser con o sin historia de Trastorno de pánico.
Ansiedad de estar en lugares o situaciones de los cuales sea difícil escapar o en los que no pudiera disponerse de ayuda en el caso de tener una crisis de pánico o desmayarse.
Se evitan las situaciones o se requiere de un acompañante o bien se enfrentan con intensa angustia.
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO
TRASTORNO POR ESTRES
Desencadenado ante la exposición de un (o más) suceso traumático ya sea por que lo ha sufrido, presenciado o se lo han explicado.
Este suceso constituye el sufrir o amenaza de la alteraciones de la integridad física, psíquica o social personal o de otros.
Puede presentarse dentro de los primeros tres meses después del trauma (hasta años).
TEPT: Si los síntomas duran menos de 3 meses.
TEPT crónico: Si los síntomas dura más de 3 meses.
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
TEA: Síntomas aparecen entre el 2° día a la 4 semana de sufrido el evento.
TRASTORNO POR ESTRES
Los síntomas esenciales se agrupan en tres categorías:
1. REEXPERIENCIA PERSISTENTE DEL HECHO TRAUMÁTICO.• En forma espontánea o ante la exposición de estímulos símiles al
acontecimiento se sufre la intrusión de recurrente de recuerdos (flashbacks) o en forma de pesadillas, con intensa angustia.
3. AUMENTO DE LA ACTIVACION o HIPERAROUSAL.• Hipervigilancia, respuesta exagerada de sobresalto, irritabilidad y dificultades
en la concentración .• Insomnio de fragmentación.
2. EVITACIÓN Y EMBOTAMIENTO.• Evitación persistente de estímulos, lugares, pensamientos y emociones
asociados al trauma y malestar intenso si no pueden evitarlos.
• Embotamiento disociativo: El individuo es incapaz de recordar ciertos aspectos del trauma (amnesia).
• Disminución del interés en actividades y desapego o enajenación ante los demás.
TRASTORNO POR ESTRES
OTROS SINTOMAS.
Aumento de síntomas físicos relacionados con la ansiedad.
Transformación persistente de la personalidad caracterizada por:
Actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el
mundo. Aislamiento social. Sentimiento de vacío y desesperanza. Sentimientos permanentes de "estar al límite" como si se
estuviera permanentemente amenazado. Vivencia de extrañeza de sí mismo.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
TOC
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones.
OBSESIONES: Son pensamientos, impulsos o imágenes persistentes o recurrentes, que se experimentan como intrusivas e inapropiadas.
COMPULSIONES: Conductas repetitivas que se efectúan en respuesta a una obsesión. Pueden ser abiertas o evidentes (lavarse, chequear, ordenar) o bien encubiertas (actos mentales, como contar, repetir, rezar).
El propósito de las compulsiones es reducir la ansiedad neutralizando o previniendo eventos temidos. Sin embargo, algunas veces el paciente no es capaz de precisar qué está neutralizando o evitando.
TOC
Las obsesiones o compulsiones deben provocar marcada perturbación, ser consumidoras de tiempo (>1hr), e interferir la rutina, actividades o relaciones interpersonales.
Si existe otro trastorno, su contenido no debe restringirse a él. Tampoco debe ser efecto fisiológico directo de una sustancia de abuso, medicamento o condición médica general.
El paciente reconoce que los síntomas son excesivos e irrazonables. Sin embargo, esto se da en un continuo, que puede llegar a niveles delirantes lo cual es de peor pronóstico.
TOC Hasta el 75% de pacientes con TOC tienen tanto obsesiones como
compulsiones.
OBSESIONES: Contaminación. Duda patológica. Sexual o agresión. Somática. Simetría y precisión. Religiosa y blasfemia.
COMPULSIONES: Lavado y limpieza. Revisar. Necesidad de consultar y preguntar. Simetría y precisión. Acumulación. Actos mentales como rezar, contar o repetir palabras en silencio.
TRASTORNO ANSIOSO SECUNDARIO
Síndrome ansioso con mayor o menor especificidad secundario a la fisiopatología de una enfermedad médica o al uso o abuso de una sustancia química.
Patologías IAM. Hipertiroidismo Delirium Hiperparatiroidismo Feocromocitoma, etc.
T. ANSIOSO SECUNDARIO A CUADRO MEDICO
Adición y Dependencias a sustancia. Craving. Delirium, Síndrome de abstinencia.
Uso de fármacos: Hipoglicemiantes orales Corticoides, etc.
Psicofármacos: Suspensión abrupta o ascenso elevado de antidepresivos. Rebote por suspensión de benzodiacepínicos o tranquilizantes.
T. ANSIOSO SECUNDARIO A CUADRO MEDICO
TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVOS.
BENZODIAZEPINICOS.
ANSIOLITICOS NO BENZODIACEPINICOS.
ANTIPSICOTICOS SEDANTES Y ATIPICOS.
HIPNOTICOS.
PSICOTERAPIA.
TEC Y PSICOCIRUGÍA EN TOC REFRACTARIO.
TRATAMIENTO
Muchas gracias.