trastorno por déficit de atención/hiperactividad. ppt elaborado por el dr. royo moya-psiquiatra

F.Ledesma

Trastorno por déficit de Trastorno por déficit de atención / hiperactividadatención / hiperactividad

Dr. Royo MoyaDr. Royo Moya

PsiquiatraPsiquiatra

Hospital de Día Infanto-JuvenilHospital de Día Infanto-Juvenil

Servicio Navarro de SaludServicio Navarro de Salud

Evolución del concepto de TDAHEvolución del concepto de TDAH

• DSM II (1968): Reacción hipercinética infantil• DSM III (1980):Trastorno de déficit de atención (TDA):

– con hiperactividad– sin hiperactividad

• DSM III-R (1987): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

• DSM IV (1994): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad

– Tipo preferentemente déficit de atención– Tipo preferentemente, hiperactivo/impulsivo – Tipo combinado

HiperactividadHiperactividad+/-+/-

Impulsividad Impulsividad

Déficit de Déficit de

atenciónatención

Síntomas TDAHSíntomas TDAH

Déficit de atenciónDéficit de atención

(a)(a) frecuentemente no presta atención suficiente a los detalles o cae en errores por frecuentemente no presta atención suficiente a los detalles o cae en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

(b)(b) frecuentemente tiene dificultades para mantener atención en tareas o actividades frecuentemente tiene dificultades para mantener atención en tareas o actividades lúdicas.lúdicas.

(c)(c) frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente. frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente.

(d)(d) frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o obligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista o obligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista o incapacidad para comprender instrucciones.)incapacidad para comprender instrucciones.)

(e)(e) frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades.frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f)(f) frecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas que frecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

(g)(g) frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros ).juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros ).

(h)(h) frecuentemente se distrae fácilmente por estímulos irrelevantesfrecuentemente se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i)(i) frecuentemente es descuidado en les actividades diarias.frecuentemente es descuidado en les actividades diarias.

HiperactividadHiperactividad

(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla.(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla.

(b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se (b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se

espera que esté sentado.espera que esté sentado.

(c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado (c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado

hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de

inquietud)inquietud)

(d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a (d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio.actividades de ocio.

(e) frecuentemente "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.(e) frecuentemente "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.

(f) frecuentemente habla en exceso.(f) frecuentemente habla en exceso.

ImpulsividadImpulsividad

(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la (g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la

pregunta.pregunta.

(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno.(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno.

(i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por (i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por

ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)ejemplo meterse en conversaciones o juegos.)

HIPERACTIVIDADHIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

Déficit de ATENCIÓNDéficit de ATENCIÓN

TIEMPO

Evolución del TDAH

Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120

Epidemiología del TDAH

Alteraciones coincidentes Alteraciones coincidentes en niños con TDAH en niños con TDAH (n=579)(n=579)

Trastorno desafiante-oposicional

40%Tics11%

Alts de Conducta14%

TDAH únicamente

31%

Ansiedad 34%

Alts del Ánimo 4%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

Estudio MTA Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHDMultimodal Treatment study in children with ADHD

El El estudio de referenciaestudio de referencia en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)con Hiperactividad (TDAH) Co-patrocinado por el NIMH (Co-patrocinado por el NIMH (National Institute of Mental HealthNational Institute of Mental Health) y el ) y el Department Department of Education of Education del gobierno de EE.UU. del gobierno de EE.UU.

ObjetivosObjetivosComparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades de Comparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades de tratamiento del TDAHtratamiento del TDAH


DiseñoDiseño579 niños, (7-10 años) con TDAH 579 niños, (7-10 años) con TDAH

Asignación aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos:Asignación aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos:

Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas Tratamiento farmacológico controladoTratamiento farmacológico controlado

principalmente metilfenidato tres veces al díaprincipalmente metilfenidato tres veces al día

Terapia cognitivo-conductualTerapia cognitivo-conductual sin tratamiento farmacológicosin tratamiento farmacológico

Tratamiento combinado Tratamiento combinado farmacológico controlado y terapia conductualfarmacológico controlado y terapia conductual

Tratamiento habitualTratamiento habitual principalmente metilfenidato en condiciones naturalísticasprincipalmente metilfenidato en condiciones naturalísticas


MTA: Estrategias de tratamientoMTA: Estrategias de tratamiento

TratamientoConductual

145

Grupo de pacientes incluidos = 579

TratamientoCombinado

145

Tto Farmacol optimizado

145

Tratamiento“habitual”

144

Ajuste inicial de medicaciónAjuste inicial de medicaciónEn los grupos de medicación optimizadaEn los grupos de medicación optimizada

• Inicio: doble ciego de 28 días con ajuste de dosis diario de Inicio: doble ciego de 28 días con ajuste de dosis diario de

metilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mgmetilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mg

• Tres veces al día de metilfenidato: selección de la mejor dosis para Tres veces al día de metilfenidato: selección de la mejor dosis para

cada niño cada niño

• Se rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con la Se rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con la

dosis individualizada ideal de cada niñodosis individualizada ideal de cada niño

• Si no se consiguió un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizando Si no se consiguió un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizando

dextroamphetamina, pemolina, imipraminadextroamphetamina, pemolina, imipramina

• Revisión mensual para ajuste de dosis y asesoramientoRevisión mensual para ajuste de dosis y asesoramiento

• Buena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimientoBuena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimiento

Tratamiento conductualTratamiento conductual

• Entrenamiento a los padresEntrenamiento a los padres

27 sesiones de grupo (con otras 6 familias)27 sesiones de grupo (con otras 6 familias)

8 sesiones individuales con cada familia8 sesiones individuales con cada familia

Cada dos semanas: consultas con los profesoresCada dos semanas: consultas con los profesores

• Terapia con los niños Terapia con los niños

Programa de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanas Programa de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanas

9 horas al día, 5 días a la semana9 horas al día, 5 días a la semana

Intervenciones conductuales intensivas administradas por expertosIntervenciones conductuales intensivas administradas por expertos

Terapia en el colegioTerapia en el colegio

10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de 10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de

manejo de las conductas en clase manejo de las conductas en clase

12 semanas de trabajo individualizado niño-terapeuta12 semanas de trabajo individualizado niño-terapeuta


HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…

¿Son comparables los resultados obtenidos con ¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con terapia conductualmedicación y con terapia conductual??

¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con ¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las terapias por separado?las terapias por separado?

¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento ¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” habitual?“naturalístico” habitual?



HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia…

¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con ¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con terapia conductualterapia conductual??

Las diferencias son “robustas” e indican la superioridad de la Las diferencias son “robustas” e indican la superioridad de la medicaciónmedicación

¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las ¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las terapias por separado?terapias por separado?

El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores al tto conductualal tto conductual

¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” ¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” habitual?habitual?

El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores al tto habitual del día a día y a la terapia conductual solaal tto habitual del día a día y a la terapia conductual sola


Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final del periodo de tratamiento según el criterio operativo previamente definido del periodo de tratamiento según el criterio operativo previamente definido

68%

56%

34%25%

0%

25%

50%

75%

100%

MPH tid † +Terapia conductual

MPH tid † Terapia Conductual MPH bid †

n = 579n = 579

Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179

n.s.

*

* Significación estadística* Significación estadística† † Tratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupoTratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupo

Tto.Combinado Farm.

ControladoConductual

Habitual

Estudio MTA Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD Multimodal Treatment study in children with ADHD

n.s.

ConclusionesConclusiones

El tratamiento con El tratamiento con metilfenidatometilfenidato (con una cobertura continuada durante (con una cobertura continuada durante 12 horas, 12 horas, tidtid) ) es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento habitualhabitual (principalmente con metilfenidato (principalmente con metilfenidato bidbid))

““El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera línea” y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care)línea” y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care)

Requisitos del Tratamiento de Referencia:Requisitos del Tratamiento de Referencia: control de los síntomascontrol de los síntomas durante 12 horas durante 12 horas adherenciaadherencia completa al tratamiento completa al tratamiento satisfacción de los padressatisfacción de los padres con el tratamiento con el tratamiento


Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD

Intervención en el niño con TDAHIntervención en el niño con TDAH

Modificar la transmisión catecolaminasModificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sinápticaMejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutivaReducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomasDesaparecer los síntomas

Tratamiento farmacológico con metilfenidatoTratamiento farmacológico con metilfenidato

Una vez controlados los síntomas:Una vez controlados los síntomas: Intervención cognitiva Intervención cognitiva

Intervención psicosocialIntervención psicosocial

Intervención familiarIntervención familiar

... / ...... / ...

Debe desterrarse de una vez la idea (falsa) de que, en los niños, los estimulantes tienen un efecto

“paradójico”.

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

Acción catecolaminérgica en SNC: a nivel Acción catecolaminérgica en SNC: a nivel de espacio sináptico aumenta la de espacio sináptico aumenta la disponibilidad de NA y dopaminadisponibilidad de NA y dopamina

Acción sobre redes catecolaminérgicasAcción sobre redes catecolaminérgicas

Estimulación de sistemas inhibidoresEstimulación de sistemas inhibidores

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

Alteraciones de la neurotransmisión en el TDAHAlteraciones de la neurotransmisión en el TDAH

Respuesta clínica al metilfenidato

Reducción de síntomas primariosReducción de síntomas primarios Aumento de la atención sostenidaAumento de la atención sostenida Mejoría de las relaciones socialesMejoría de las relaciones sociales Mejoría de la autoestimaMejoría de la autoestima Eficacia asociada a: menor edad, mayor severidad Eficacia asociada a: menor edad, mayor severidad

sintomática, menos síntomas emocionales y ansiosossintomática, menos síntomas emocionales y ansiosos

Tratamiento farmacológico del Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidatoTDAH: metilfenidato

¿Cuanto tiempo hay que tratar ¿Cuanto tiempo hay que tratar al paciente durante el día?al paciente durante el día?

necesidad de tratar necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAHdurante toda la jornada del paciente con TDAH

Todos los díasQue lo necesite

Metilfenidato de liberación inmediataMetilfenidato de liberación inmediata

Farmacocinética del Metilfenidato Farmacocinética del Metilfenidato (1 ó 2 veces al día)(1 ó 2 veces al día)

Swanson et al. 1999

00

11

22

33

00 44 88 1212

Con

cent

raci

ón (

ng/m

l)MPH 5mg bid

MPH 5 mg qd

08 12 16 20 24

Tiempo (horas)

Farmacocinética simulada de Farmacocinética simulada de administración cada 8 horasadministración cada 8 horas

00

11

22

33

00 44 88 1212

Co

nce

ntr

ació

n (

ng

/ml)

MPH 5mg bid

1616

08 12 16 20 24

Tiempo (horas)

14

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

Conce

ntr

aci

ón P

lasm

áti

ca

media

de m

eti

lfenid

ato

(ng/l) Metilfenidato IR 15 mg tid

Optimización farmacocinética del metilfenidato Optimización farmacocinética del metilfenidato en la consulta diariaen la consulta diaria

8 h

12 h

16 h

¿Explicaciones? ¿Cumplimiento? ¿Estigmatización? ¿Comodidad? ¿Estar pendiente?

• EfectividadEfectividad• Dos o tres dosis al día propician Dos o tres dosis al día propician picos y valles picos y valles en los en los

niveles séricos a lo largo del díaniveles séricos a lo largo del día

• Cumplimiento-adherenciaCumplimiento-adherencia• Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido

de alguna de ellasde alguna de ellas

• SeguridadSeguridad• Difícil control del uso del fármaco con múltiples Difícil control del uso del fármaco con múltiples

dosis diariasdosis diarias

• PrivacidadPrivacidad• Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar

al niñoal niño

¿Cómo se realiza la dosificación con ¿Cómo se realiza la dosificación con RubifénRubifén®®??

Rubifén, 5 mg, Rubifén, 5 mg, 10 mg10 mg, 20 mg, 20 mg Inicio de tratamiento con :Inicio de tratamiento con :

1ª semana: 5-5-5-01ª semana: 5-5-5-0 2ª semana: 10-5-5-02ª semana: 10-5-5-0 3ª semana: 10-10-5-03ª semana: 10-10-5-0 4ª semana: 10-10-10-0 (Revisión)4ª semana: 10-10-10-0 (Revisión)

Antes del inicio, establecer peso, TA y pulso periféricoAntes del inicio, establecer peso, TA y pulso periférico Revisión en un mes desde el inicio (con información escolar y de los padres, Revisión en un mes desde el inicio (con información escolar y de los padres,

ambas)ambas) Considerar nuevas subidas hasta aparición de efectos positivos o efectos Considerar nuevas subidas hasta aparición de efectos positivos o efectos

secundarios (no se realizan ajustes por Kg de peso)secundarios (no se realizan ajustes por Kg de peso) Se aconseja no superar los 60 mg/díaSe aconseja no superar los 60 mg/día

Las limitaciones del Las limitaciones del metilfenidato clásicometilfenidato clásico

Mulas F et al. Rev neurol 2005; 40 (1): s49-s55

Swanson y cols. 1999-2003Swanson y cols. 1999-2003

Comparando distintas posibilidades terapéuticasComparando distintas posibilidades terapéuticas

En busca de la curva ideal para:En busca de la curva ideal para:

Optimizar la eficacia en cada momento del díaOptimizar la eficacia en cada momento del día

Evitar el efecto on-offEvitar el efecto on-off

Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tardeConseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde

Administración única diariaAdministración única diaria

Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211.

20

16

12

8

4

00 2 4 6 8 10 12

CONCERTA: CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidadCurva 12 h: no sólo cuestión de comodidad

Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15)CONCERTA 36 mg qd (n=15)

Con

cen

traci

ón (

ng

/mL)

Tiempo (h)

¿Cómo conseguir ¿Cómo conseguir reproducir esta curva?reproducir esta curva?

MPH Acción

Inmediata

Membrana semipermeable

Compartimento Compartimento Mecanismo de Mecanismo de

empujeempuje

Compartimento Compartimento MPH BMPH B

Orificio de Orificio de Liberación gradualLiberación gradual

Compartimento Compartimento MPH AMPH A

Pico inicialPico inicial

Concentraciones ascendentes progresivasConcentraciones ascendentes progresivas

Incremento marcado finalIncremento marcado final

¿Cómo se realiza la dosificación con ¿Cómo se realiza la dosificación con ConcertaConcerta®?®?

Concerta, 18 mg, 36 mg, 54 mgConcerta, 18 mg, 36 mg, 54 mg Inicio de medicación:Inicio de medicación:

1ª semana: Concerta, 18 mg: 1-0-0-01ª semana: Concerta, 18 mg: 1-0-0-0

2ª semana: Concerta, 36 mg: 1-0-0-02ª semana: Concerta, 36 mg: 1-0-0-0

4ª semana: revisión de dosis con información de los padres y 4ª semana: revisión de dosis con información de los padres y profesores, ambos. Considerar si debemos o no subir a 54 profesores, ambos. Considerar si debemos o no subir a 54 mg/díamg/día

Antes del inicio de tratamiento, determinación de peso, TA y Antes del inicio de tratamiento, determinación de peso, TA y pulso periféricopulso periférico

Una dosis al día: Una dosis al día: o Comenzar con dosis mínima (18 mg) en pacientes nuevosComenzar con dosis mínima (18 mg) en pacientes nuevos

Tomar por la mañana al levantarseTomar por la mañana al levantarse No fraccionar la cápsulaNo fraccionar la cápsula Ajuste de dosis en función de eficacia/tolerabilidadAjuste de dosis en función de eficacia/tolerabilidad El ajuste de dosis puede hacerse semanalEl ajuste de dosis puede hacerse semanal

Eficacia inmediata: resultados clarosEficacia inmediata: resultados claros

Advertir tolerabilidad inicial: apetitoAdvertir tolerabilidad inicial: apetito

Sistema de liberación ascendente Sistema de liberación ascendente (Concerta)(Concerta)

Dosis de mantenimiento Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas)(ajuste de dosis en 3-4 semanas)

en niños en niños

0

10

20

30

40

50

60

18 mg 36 mg 54 mg

% pacientes dosisde mantenimiento

n=99n=99 6-12 años6-12 años

16,7 %

55,6 %

27,8 %

% p

aci

ent

es

Gráfica construida a partir de los datos de la publicación

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76

Dosis de mantenimiento Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas)(ajuste de dosis en 3-4 semanas)

en adolescentes en adolescentes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

18 mg 36 mg 54 mg 72 mg

% pacientes dosisde mantenimiento

n=177n=177 13-18 años13-18 años

% p

aci

ent

es

7 %

28 %

37 %

28 %

Gráfica construida a partir de los datos de la publicación

Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90

Dosis y conversionesDosis y conversiones

Utilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosisUtilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosis

Dosis previa de Rubifén®

5 mg tres veces al día



Dosis recomendada de CONCERTA ®

18 mg una vez al día por la mañana



CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000; Ficha técnica

ConversionesConversionessegún la dosis de la mañanasegún la dosis de la mañana

MetilfenidatoMetilfenidatoLiberaciónLiberaciónProlongadaProlongada


CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

MetilfenidatoMetilfenidatoLiberaciónLiberaciónInmediataInmediata

Concerta

5 5 5

18

Acción durante 4, 8 ó 12 horas

Acción durante 12 horas



5

18



5




Concerta


10 10 10

36






Concerta


15 15 15

54






Concerta

InteraccionesInteracciones

Guanetidina: hipertensión paradójicaGuanetidina: hipertensión paradójica IMAOS: crisis hipertensivasIMAOS: crisis hipertensivas Inhibición del metabolismo de los tricíclicosInhibición del metabolismo de los tricíclicos Potencian el efecto de la morfina y reducen la sedaciónPotencian el efecto de la morfina y reducen la sedación Aumenta la concentración en plasma de la imipramina y Aumenta la concentración en plasma de la imipramina y

la desipraminala desipramina Aumenta la concentración en plasma de la fenilbutazonaAumenta la concentración en plasma de la fenilbutazona Aumenta la concentración en plasma de la fenitoína (y Aumenta la concentración en plasma de la fenitoína (y

quizás de primidona y fenobarbital)quizás de primidona y fenobarbital) Trifluoperazina+benzatropina+metilfenidato: íleo Trifluoperazina+benzatropina+metilfenidato: íleo

paralíticoparalítico

F.Ledesma

TolerabilidadTolerabilidad

TolerabilidadTolerabilidad

Steele M, et al. APA 2005

¿Suprime el MPH el apetito?¿Suprime el MPH el apetito? ¿Reduce el MPH el crecimiento?¿Reduce el MPH el crecimiento? ¿Lleva el MPH al abuso de drogas?¿Lleva el MPH al abuso de drogas? ¿Afecta el MPH al sueño?¿Afecta el MPH al sueño? ¿Necesita el paciente alguna prueba médica ¿Necesita el paciente alguna prueba médica

especial?especial? ¿Qué pasa con los tics?¿Qué pasa con los tics? ¿Qué pasa con las epilepsias?¿Qué pasa con las epilepsias?

Tratamiento farmacológico del TDAH: Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidatometilfenidato

¿Suprime el MPH el apetito?


Estudio a largo plazo de CONCERTA®: apetito

Wilens. Neurology 2000; 54(7)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Come menos de lo habitual

Come como siempre

Come más de lo habitual

Meses

% s

uje

tos


¿Suprime el MPH el apetito?

Sí, pero sólo en algunos pacientes. En tal caso:Sí, pero sólo en algunos pacientes. En tal caso:

Recomendar un buen desayuno y una buena Recomendar un buen desayuno y una buena cenacena

Aumentar las grasas en la dieta (?)Aumentar las grasas en la dieta (?)

Asegurar un buen aporte líquidoAsegurar un buen aporte líquido

Ajustar dosis si es precisoAjustar dosis si es preciso


¿Lleva el MPH al abuso de drogas?


¿Lleva el MPH al abuso de drogas?

NO hay ninguna prueba en este sentidoNO hay ninguna prueba en este sentido Probablemente reduce el riesgo de abuso de Probablemente reduce el riesgo de abuso de

alcohol y drogas (Wilens et al, Pediatrics 2003)alcohol y drogas (Wilens et al, Pediatrics 2003) Las formulaciones de acción prolongada tienen Las formulaciones de acción prolongada tienen

aún menos riesgo de abusoaún menos riesgo de abuso


Metilfenidato, TDAH y sueño


TDAH, estimulantes TDAH, estimulantes y calidad del sueñoy calidad del sueño

405244Somnolencia diurna

122322Apneas

727674Ronquidos

1342 **35 *Enuresis

122215Sonambul

845 **31 **Pesadillas

658488 *Sueños agitados

Control

Sin TADH

n=53

TADH sin tratamiento

n=34

TADH + tratamiento

n=53

n=81 TADH

n=53 controles

* p< 0,05 vs controles

** p> 0,005 vs controles

O’Brien et al. Sleep Medicine 2003

%

¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?


¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?

Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, etc., es relevante para afirmar o descartar el etc., es relevante para afirmar o descartar el diagnósticodiagnóstico

El tratamiento farmacológico no exige control El tratamiento farmacológico no exige control hemático algunohemático alguno


¿Qué pasa con los tics?


¿Qué pasa con los tics? Han sido una contraindicación clásica al uso del Han sido una contraindicación clásica al uso del

metilfenidatometilfenidato HOY POR HOY, no hay argumentos en contra HOY POR HOY, no hay argumentos en contra

del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2004)et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2004)

Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un seguimiento clínico estrictoque debe hacerse un seguimiento clínico estricto


¿Qué pasa con las epilepsias?


Interacciones: TDAH y Interacciones: TDAH y epilepsiaepilepsia

No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con TDAH. Los estudios hasta la fecha también han sugerido que el con TDAH. Los estudios hasta la fecha también han sugerido que el metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada. Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho como controlada. Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos. Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar prescritos. Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en todos los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia un EEG en todos los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración de metilfenidato. De realizarse sin un previamente a la administración de metilfenidato. De realizarse sin un diagnóstico clínico de epilepsia, cualquier anomalía identificada debe diagnóstico clínico de epilepsia, cualquier anomalía identificada debe interpretarse adecuadamente y no debe influenciar el tratamiento del interpretarse adecuadamente y no debe influenciar el tratamiento del TDAH.TDAH.

Aunque no hay contraindicaciones identificadas para el uso de metilfenidato en Aunque no hay contraindicaciones identificadas para el uso de metilfenidato en niños con epilepsia, sería importante monitorizar la frecuencia de niños con epilepsia, sería importante monitorizar la frecuencia de convulsiones en las primeras semanas a meses tras la prescripción del convulsiones en las primeras semanas a meses tras la prescripción del psicoestimulante.psicoestimulante.

Arch Dis Child 2005; 90: 57-59

¿Qué pasa con las epilepsias?

Han sido una contraindicación clásica al uso del Han sido una contraindicación clásica al uso del metilfenidatometilfenidato

AHORA, no hay argumentos en contra del uso de AHORA, no hay argumentos en contra del uso de MPH con trastornos epilépticos comórbidosMPH con trastornos epilépticos comórbidos

De hecho, el MPH mejora el patrón De hecho, el MPH mejora el patrón electroencefalográfico en muchos pacientes electroencefalográfico en muchos pacientes (epilépticos o no)(epilépticos o no)


¿Son precisas las “vacaciones

farmacológicas”? ¿Para qué?


Las interrupciones del tratamiento psicoestimulante (“vacaciones de fármaco”) podrán considerarse si existe una necesidad identificable (p. ej. efectos adversos significativos en la tasa de crecimiento de

peso y/o talla del joven), pero deben ser cuidadosamente ajustadas en el tiempo (p. ej. evitar interrupciones en momentos importantes

del periodo escolar); si no es así, no se recomiendan en general.

La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes

entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha

encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna

disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa

posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios

controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de

peso.

Los niños en tratamiento con metilfenidato deben recibir monitorización regular. Cuando se

ha producido la mejoría y el trastorno está estabilizado, el tratamiento puede interrumpirse

cada cierto tiempo, bajo supervisión especializada cuidadosa, para evaluar tanto la

progresión del niño como la necesidad de continuar con el tratamiento.