trastorno de la personalidad

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Tomo 1Preliminares Tomo 1Libro Residente.indb 1 10/5/10 11:39:54

45. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Autores: Kazuhiro Tajima Pozo y Laura de Anta TejadoTutora: Marina Díaz Marsá

Hospital Clínico San Carlos. Madrid

MÓDULO 2. CLÍNICA PSIQUIÁTRICATRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

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ConCeptos esenCiales

Patrón desadaptativo de experiencia interna y comportamiento.

Inflexible y persistente.

Estable a lo largo del tiempo.

Comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

Se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, interpersonal o del control de impulsos.

De inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta.

1. INTRODUCCIÓN

Los Trastornos de la Personalidad (TP) se caracteri-zan por un patrón desadaptativo de comportamiento persistente y profundamente arraigado, que se ma-nifiesta de manera inflexible como una modalidad estable de respuesta frente a las situaciones sociales y personales que acontece.

Históricamente, se ha considerado que los trastor-nos de la personalidad obedecen a anomalías del desarrollo psicológico del sujeto, pero en los últimos años se han evidenciado una serie de alteraciones neurobiológicas, principalmente en el trastorno límite y el esquizotípico, que modifican las consideraciones etiopatogénicas hasta ahora sostenidas.

Aunque se suelen iniciar en la infancia o adoles-cencia, el diagnóstico no debe hacerse nunca antes de los 18 años, ya que es a partir de entonces cuan-do podemos empezar a hablar de una estructura de personalidad permanente. Sólo existe una excepción: el trastorno antisocial o disocial, que se puede diag-nosticar a partir de los 14 años.

2. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Existen dos aproximaciones en la consideración de los TP. Una que consideraría que cada trastorno de personalidad se define por una serie de criterios esta-blecidos, serían las clasificaciones categoriales. La se-gunda aproximación se basaría en que la personalidad dependería de la mayor o menor contribución de unas dimensiones básicas temperamentales, estaríamos hablando de la concepción dimensional de los TP.

2.1. CLASIFICACIÓN CATEGORIAL

Existen varias clasificaciones que agrupan los tras-tornos de la personalidad. Las más utilizadas son las propuestas por la Organización Mundial de la Salud (CIE 10) y por la Asociación Americana de Psi-quiatría (DSM IV-TR). Ambas dividen los TP en tres subgrupos (extraños, inmaduros y temerosos) (tabla 1). Estos subgrupos están elaborados por consenso y mediante sumación de criterios, sin concretarse cual es el fenómeno patológico en sí.

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2.2. CLASIFICACIÓN DIMENSIONAL

Para la comprensión de los trastornos de la persona-lidad desde el modelo médico algunos autores han propuesto distintos modelos psicobiológicos. Estos diferencian varias dimensiones temperamentales que dependen cada una de disfunciones neurobiológicas. En este sentido, habría que destacar el modelo de Eysenck, el de Cloninger, el modelo de Zuckerman y el modelo de Siever y Davis.

3. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO A (tabla 2)

Este grupo se caracteriza por ser sujetos extraños, excéntricos y con tendencia al aislamiento social. Algunos TP del grupo A, principalmente el esquizo-típico y el esquizoide, parecen compartir agregación genética y características clínicas con las psicosis.

3.1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Son sujetos desconfiados, suspicaces y habitual-mente prestos a interpretar las relaciones interper-sonales en clave de perjuicio o como agresiones. Se trata de personas hipersensibles a agravios, rencorosos, rígidos y posesivos que, a menudo, sienten su entorno “plagado” de conspiraciones sin fundamento.

Este trastorno es más frecuente en varones y se estima una prevalencia del 2,5%. Hay que tener en cuenta que el trastorno paranoide de la personalidad puede preceder a un trastorno de ideas delirantes (paranoia).

3.2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE PERSONALIDAD

Los sujetos con trastorno esquizoide de la personali-dad son individuos aislados socialmente y sin interés por establecer contacto con los demás ya que, en general, se sienten ajenos a las otras personas. Les cuesta entender a los demás y establecer relaciones sociales, si bien, este hecho no les produce especial sufrimiento ya que no las desean. En general, prefie-ren las actividades solitarias y son emocionalmente fríos e indiferentes.

El trastorno esquizoide de la personalidad, parece rela-cionarse genética y clínicamente con la esquizofrenia. Se trata de un trastorno, que aunque clínicamente parece esta infradiagnosticado, tiene una prevalencia según múltiples estudios que oscila entre 3 al 7%.

3.3. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE PERSONALIDAD

Cómo ya se comentó previamente, el trastorno es-quizotípico de la personalidad en la CIE 10 no se engloba entre los trastornos de personalidad sino entre los trastornos psicóticos. Se considera que es

Tabla 1. Clasificación de los Trastornos de la Personalidad según el DSM IV. Manual de Psiquiatría AMIr 2007-2008 Kazuhiro Tajima Pozo. ISBN-13: 978-84-611-7437-9

a B C

extraños inmaduros temerosos

Tipos

Paranoide.

Esquizoide.

Esquizotípico.

Antisocial.

Borderline o límite.

Narcisista.

Histriónico.

Evitativo.

Dependiente.

Obsesivo o anacástico.

Características

• Introvertidos.

• Independientes.

• Mala socialización.

• Escaso ajuste emocional: fríos “raros”.

• Extrovertidos.

• Dependientes.


• Escaso ajuste emocional: inestabilidad emocional.

• Introvertidos.

• Dependientes.


• Escaso ajuste emocional: miedo, angustia.


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un trastorno muy próximo a la esquizofrenia y algunas características neurobiológicas así lo constatan.

Sus dos características fundamentales podrían resu-mirse en: 1) dificultades en la relación social y 2) la presencia de rasgos cercanos a las psicosis como la tendencia a las ideas de referencia y la tendencia a presentar creencias raras o pensamiento mágico, las experiencias perceptivas inhabituales (ilusiones), un pensamiento y lenguaje extravangantes y, por último, suspicacia.

Son, en resumen, individuos excéntricos, descon-fiados, con gusto por temas esotéricos o sobrena-turales, con un malestar agudo y dificultades para establecer y mantener relaciones personales. Se estima que su prevalencia es de 3 al 5%. Además, presenta una elevada incidencia familiar, siendo más prevalente en los familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia.

4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO B (tabla 3)

Los TP del grupo B se caracterizan por ser sujetos inestables e inmaduros y, a menudo, conflictivos. Algunos autores relacionan etiológicamente este subgrupo con los trastornos afectivos, con el tras-torno por abuso de sustancias y con los trastornos somatomorfos.

4.1. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Llamado también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial. El individuo con un TP antisocial destaca por su incapacidad para adaptarse a normas, presentan-do conductas de rebelión, violencia y delincuencia. Además, tiene como característica la escasa res-puesta al castigo así como la tendencia a comporta-

Tabla 2. Trastornos de la personalidad del grupo A

tipo De tRastoRno ClUsteR a

ClÍniCa epiDeMioloGÍa CoRRelaCiÓn Con eJe i

PARANOIDE

– Desconfianza excesiva o injustificada.

– Suspicacia.– Hipersensibilidad y restricción

afectiva.

Más frecuente en varones.Prevalencia del 2,5%.

Puede preceder a un trastorno de ideas delirantes (paranoia).

ESQUIZOIDE

– Dificultad para establecer relaciones sociales y sin interés por ellas, ya que se sienten ajenos a las otras personas.

– Emocionalmente fríos e indiferentes. – Indiferencia a la aprobación

o crítica.

Prevalencia que oscila entre 3 al 7%.

Parece relacionarse genética y clínicamente con la esquizofrenia.

ESQUIZOTÍPICO

– Dificultades en la relación social.– Tendencia a las ideas de

referencia.– Pensamiento mágico o gusto por

temas esotéricos.– Experiencias perceptivas

inhabituales (ilusiones).– Pensamiento y lenguaje

extravangantes.– Suspicacia.

Prevalencia es de 3 al 5%.Elevada incidencia familiar, siendo más prevalente en los familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia.

Trastorno muy próximo a la esquizofrenia. Características neurobiológicas así lo constatan:– Anormalidades en los

movimientos oculares lentos de seguimiento.

– Alteraciones en los potenciales evocados.

– Valores elevados de acido homovanílico o alteraciones en la neuroimagen estructural.


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mientos de riesgo, irresponsabilidad e impulsividad. Estos pacientes son incapaces de sentir culpa o re-mordimientos y sus relaciones personales quedan marcadas por el deseo de explotación de los demás con mentiras y estafas. Esta conducta se explica, en parte, por su frialdad afectiva y su falta de empatía hacia los demás.

Cómo se mencionó previamente, es el único de los trastornos de personalidad que puede diagnos-ticarse ya desde los catorce años. Los TP antisocial presentan frecuente comorbilidad con el trastorno por abuso de sustancias y, en menor grado, con tras-tornos somatomorfos, con trastornos de ansiedad y con trastornos afectivos.

En cuanto al sexo, es más frecuente en hombres (3%) que en mujeres (1%) y desde el punto de vista sociodemográfico, presenta una mayor prevalencia en medio urbano y en individuos de estrato socioeconó-mico bajo y pertenecientes a poblaciones reclusas.

4.2. TRASTORNO LÍMITE O BORDERLINE DE LA PERSONALIDAD

El trastorno límite de la personalidad, o border-line, es actualmente definido por el DSM IV como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por disregulación emocional, pen-samiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas.

El perfil global del trastorno también incluye típi-camente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.

Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad y muchos autores han discutido si debe considerarse como un trastorno más de la personali-dad o debe considerarse como una entidad del eje I.

Se estima que su prevalencia oscila entre un 0,2% y un 1,8% de la población general. De ellos el 76% son mujeres, lo que supone una proporción de 3:1.

Los estudios prospectivos sugieren en lo que se re-fiere a las tasas de remisión, que alrededor del 60%

a los 6 años deja de cumplir criterios diagnósticos. De hecho suele evidenciarse en la mayoría de los casos una estabilización clínica a partir de los 35-40 años, tras un periodo de mayor virulencia entre los 20 y los 35 años.

4.3. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Los sujetos con trastorno narcisista de la personali-dad son egoístas y requieren atención y admiración constantes. Tienden a una autoimagen grandiosa, son pretenciosos y soberbios y, a menudo, se mues-tran envidiosos de los éxitos ajenos. Ello se traduce en incapacidad de sentir empatía y en incapacidad para comprender o respetar los sentimientos e ideas del otro. La prevalencia general es menor del 1% y aparece más frecuentemente en hombres.

4.4. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE PERSONALIDAD

La característica principal de este trastorno es la necesidad de ser el centro de atención mediante la expresión dramática y teatral de sus emociones. Suelen mostrar una actitud seductora y muy erotizada en las relaciones interpersonales y siempre están muy pendientes de su aspecto físico. Son personas muy influenciables y precisan la aprobación de los demás, estableciendo relaciones superficiales y manipulan-do a los otros para obtener su aplauso. A pesar de que tradicionalmente el trastorno histriónico se ha asociado al sexo femenino, no está claro que haya diferencia de género. La prevalencia general oscila entre el 2% y el 3%.

5. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GRUPO C (tabla 4)

La timidez, la inseguridad y la tendencia a la pasivi-dad son las principales características de los TP del grupo C. Habitualmente se han relacionado con los trastornos de ansiedad. A este grupo pertenecen el trastorno evitativo, el trastorno dependiente y el trastorno obsesivo de la personalidad.

5.1. TRASTORNO EVITATIVO DE LA PERSONALIDAD

Su característica fundamental es la inhibición so-cial. Las personas con un trastorno evitativo desean


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establecer relaciones pero se sienten inseguros y temerosos de ser rechazados o ridiculizados. Se con-sidera que tienen baja autoestima y evitan cualquier situación que implique riesgo. Las formas más graves de este trastorno se relacionan con la fobia social. La prevalencia general es del 0,5-1% y se considera que no hay diferencias de género.

5.2. TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD

Los sujetos con un trastorno dependiente de la per-sonalidad son sumisos y muy inseguros y tienden a buscar la adhesión a una figura en la que delegan la capacidad de decisión y las responsabilidades propias y en la que se refugian. En general, son muy

Tabla 3. Trastornos de la personalidad grupo B

tRastoRno ClUsteR B

ClÍniCa epiDeMioloGÍa

ANTISOCIAL

– Incapacidad para adaptarse a normas (violencia y delincuencia).

– Escasa respuesta al castigo.

– Tendencia a comportamientos de riesgo.

– Incapaces de sentir culpa o remordimientos.

– Relaciones personales marcadas por el deseo de explotación de los demás con mentiras y estafas.

– Frialdad afectiva y falta de empatía hacia los demás.

Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta. Único de los trastornos de personalidad que puede diagnosticarse ya desde los catorce años.

Más frecuente en hombres (3%) que en mujeres (1%)

Mayor prevalencia en medio urbano y en individuos de estrato socioeconómico bajo y pertenecientes a poblaciones reclusas.

LÍMITE O BORDERLINE

– Disregulación emocional.

– Pensamiento extremadamente polarizado.

– Relaciones interpersonales caóticas.

– Inestabilidad del estado de ánimo, la autoimagen y la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.

Prevalencia oscila entre un 0,2% y un 1,8% de la población general. De ellos el 76% son mujeres, lo que supone una proporción de 3:1.

NARCISISTA

– Sentimientos de importancia y grandiosidad.

– Fantasías de éxito.

– Necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal.

– Incapacidad de sentir empatía e incapacidad para comprender o respetar los sentimientos e ideas del otro.

La prevalencia general es menor del 1% y aparece más frecuentemente en hombres.

HISTRIÓNICO

– Necesidad de ser el centro de atención mediante la expresión dramática y teatral de sus emociones.

– Relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, egocentrismo, hipocresía y manipulación, con actitud seductora y muy erotizada.

– Precisan la aprobación de los demás.

– Muy influenciables.

Prevalencia general oscila entre el 2% y el 3%.


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ansiosos en situaciones que impliquen compromiso social, siendo incapaces de mostrar desacuerdo por miedo a perder vínculos. Etiológicamente, este tipo de TP se relacionan con el trastorno de ansiedad por separación de la infancia.

Aunque parece haberse diagnosticado más en mu-jeres (3:1) no parece haber diferencias de género y puede encontrarse hasta en el 10% en la población general, siendo uno de los trastornos más frecuentes en los centros de salud mental.

5.3. TRASTORNO OBSESIVO O ANANCÁSTICO DE PERSONALIDAD

Los pacientes con un trastorno obsesivo de la per-sonalidad son perfeccionistas y preocupados por el orden y la meticulosidad. Se muestran inflexibles, tercos, poco espontáneos y muy escrupulosos con las normas. Además, suelen tener dificultades para desprenderse de sus objetos, incluso aunque ca-rezcan de valor y se caracterizan por una excesiva devoción por el trabajo, si bien pueden ser lentos por su perfeccionismo e incapaces de delegar tareas.

Esta patología tiende a relacionarse con el tras-torno obsesivo-compulsivo y con la depresión mayor. La prevalencia general es del 1% y parece que se diagnostica el doble en hombre que en mujeres.

6. TRATAMIENTO

El tratamiento de los trastornos de la personalidad depende de la combinación de dos estrategias fun-damentales: tratamiento farmacológico y tratamiento psicoterapéutico. Sin embargo dichas estrategias no son iguales de eficaces en todos los trastornos y hay que valorar la mejor opción o valorar la combinación de ambas en función de cada tipo de trastorno de la personalidad.

6.1. PSICOFARMACOLÓGICO

Ya hemos comentado que los trastornos de la per-sonalidad en función de cada subtipo presentan una afectación crónica del afecto, de la cognición, del nivel de ansiedad o de la impulsividad, alteraciones para las que parece existir un correlato biológico. En esto se basaría el abordaje farmacológico de los tras-tornos de personalidad. De hecho, la farmacoterapia

está adquiriendo un papel cada vez más importante en el control de la sintomatología de los trastornos del estado de ánimo, incluida la inestabilidad afec-tiva y la depresión transitoria, en la impulsividad y la agresividad, en los síntomas psicóticos y distorsiones cognitivas y en la ansiedad de estos sujetos.

Antidepresivos: los antidepresivos se han utili- �zado frecuentemente en este tipo de patología, dada la frecuencia con que estos pacientes pre-sentan sintomatología depresiva. Los Inhibido-res Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) han resultado eficaces, además de en la sintomatología depresiva, mejorando otros sín-tomas. Así, en los trastornos del Cluster A en algunas ocasiones, las alteraciones cognitivas forman parte de un cuadro afectivo que pue-den mejorar con este tipo de fármacos. En los trastornos del Cluster B se consigue control de la impulsividad, de la agresividad y de las con-ductas autolesivas (fluoxetina). Y finalmente los del Cluster C se benefician de una mejoría del componente ansioso (paroxetina y fluvoxamina) y de la sintomatología obsesiva (sertralina).

Estabilizadores del ánimo: son útiles en el �control de clínica afectiva, normalizando la disregulación afectiva y evitando posibles des-compensaciones hipomaníacas o depresivas, así como en el manejo de la ansiedad a largo plazo. En los últimos años se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la impulsividad y la inestabilidad emocional, más característicos del cluster B.

Benzodiacepinas: pueden ser beneficiosas en �útiles el tratamiento sintomático de la ansiedad que aparece frecuentemente en estos trastor-nos. No hay que olvidar el potencial riesgo de adicción de estos fármacos y la posibilidad de que en algunos pacientes produzcan un efecto paradójico.

Neurolépticos: su uso se limita al manejo de �determinadas circunstancias asociadas a es-tos trastornos tales como episodios de grave descontrol conductual (explosiones de rabia u hostilidad), manejo de la ansiedad y para el con-trol de sintomatología de tipo psicótico, ya sea por la presencia de suspicacia, por la existencia de percepciones o cogniciones paranoides o referenciales.


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6.2. PSICOTERAPÉUTICO

Para Millon, la propia personalidad es la que debe guiar la terapia mediante la combinación de las distintas técnicas existentes según las diversas ca-racterísticas problemáticas de la personalidad del paciente. Son escasos los estudios sobre la eficacia clínica de las diferentes psicoterapias utilizadas pero entre las más utilizada se encuentran la psicoterapia cognitivo-conductual, la psicoterapia dinámica breve y la terapias dialectico-conductual.

En lo que respecta a la terapia cognitivo-conductual, se incluyen técnicas cognitivas, conductuales, emo-cionales e interpersonales. Si bien, los objetivos a conseguir son similares para todo el grupo de tras-tornos de la personalidad (entrenamiento en solución de problemas, control del estrés...), en los distintos subtipos se pretenderían algunos objetivos más es-pecíficos que detallamos.

Tabla 4. Trastornos de la personalidad grupo C

tipo De tRastoRno ClUsteR a

ClÍniCa epiDeMioloGÍa CoRRelaCiÓn Con eJe i

EVITATIVO

– Retraimiento social a pesar del deseo de afecto.

– Hipersensibilidad al rechazo, humillación o vergüenza.

– Baja autoestima.

Prevalencia general es del 0,5-1%.

No hay diferencias de género.

Las formas más graves de este trastorno se relacionan con la fobia social.

DEPENDIENTE

– Pasividad para que los demás asuman responsabilidades propias.

– Inseguridad, incapacidad para valerse solos.

– Ansiedad en situaciones que impliquen compromiso social, siendo incapaces de mostrar desacuerdo por miedo a perder vínculos.

Aunque más en mujeres (3:1) no parece haber diferencias de género.

Prevalencia de hasta el 10%.

Etiológicamente, se relaciona con el trastorno de ansiedad por separación de la infancia.

OBSESIVO O ANANCÁSTICO

– Perfeccionismo.

– Obstinación.

– Indecisión.

– Excesiva devoción al trabajo y al rendimiento, pero lentos por su perfeccionismo e incapacidad de delegar tareas.

– Preocupados por el orden y la meticulosidad.

– Poco espontáneos.

– Muy escrupulosos con las normas.

– Dificultades para desprenderse de sus objetos, incluso aunque carezcan de valor.

Prevalencia general es del 1%.

Se diagnostica el doble en hombre que en mujeres.

Tiende a relacionarse con el trastorno obsesivo-compulsivo y con la depresión mayor.


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7. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA

Trastornos de la personalidad. Rubio V y Perez A (eds). Madrid: Ed. Elsevier. 2003.

Trastornos de la personalidad. M Roca (coord.). Bar-celona: Ed. Ars Médica. 2004.

Tratado de los trastornos de la personalidad. Oldham J, Skodol A and Bender D (eds.). Barcelona: Ed. Elsevier Masson. 2007.

Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM IV. Millon T (ed). Barcelona: Ed. Masson. 1998.

Cognitive Therapy of personality disorders. Aaron T. Beck, Arthir Freeman, Denise D Davis and Associ-ates. New York: The Gulford Press. 2004.

8. BIBLIOGRAFÍA DE AMPLIACIÓN

Personality Disorders: clinical and social perspecti-ves. Wiley DJ. England, 1995.

Personality Disorders: diagnoses, management and course. Tyrer P. Oxford: Ed. Butterworth-Heinemann. 2000.

Vulnerability to psychopathology: a biosocial model. Zuckerman M. Washington DC: American Psycho-logical Association.1999.

ReCoMenDaCiones ClaVe

oBJetiVos De la teRapia CoGnitiVo ConDUCtUal en tRastoRnos

De la peRsonaliDaDClUsteR oBJetiVos

aMejoría de habilidades sociales.Entrenamiento en comunicación interpersonal.Reducción de la sensibilidad a la crítica.

B

Estrategias de control de impulsos.Regulación de las emociones.Aumento de empatía.Cambio de distorsiones cognitivas sobre sí mismos.

CMejoría de la autoestima.Fomento de la autonomía y la toma de decisiones.Mejorar la asertividad.

Dentro de este grupo de terapias destacarían la Terapia Cognitiva de Beck y Freeman, la Terapia Cognitiva Centrada en los Esquemas de Young, la Terapia Cognitivo-Interpersonal (Safran y Mc-Main), la Terapia de Valoración Cognitiva (Wessler) y la Terapia de Dialéctica-Conductual de Linehan. Esta última muy utilizada en el Trastorno Límite de la Personalidad.


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