TRASTORNO BIPOLARTRASTORNO BIPOLARAlberto Martín BrizAlberto Martín Briz

Hospital de SaguntoHospital de Sagunto

DefiniciónDefinición

El trastorno bipolar (TB) es uno de los trastornosEl trastorno bipolar (TB) es uno de los trastornosdel estado de ánimo.del estado de ánimo.

Los pacientes experimentanLos pacientes experimentanimportantes cambios en suimportantes cambios en suestado anímico, llegando a serestado anímico, llegando a serestado anímico, llegando a serestado anímico, llegando a seren ocasiones tan limitantes queen ocasiones tan limitantes querequieren ingreso hospitalario.requieren ingreso hospitalario.

Las distintas fases por las queLas distintas fases por las quepueden pasar son: episodiopueden pasar son: episodiodepresivo, maniaco,depresivo, maniaco,hipomaniaco o mixto.hipomaniaco o mixto.

Clasificación del trastorno bipolarClasificación del trastorno bipolar

Trastorno bipolar I:Trastorno bipolar I: el paciente ha cumplidoel paciente ha cumplidolos criterios de un episodio maníaco o mixtolos criterios de un episodio maníaco o mixtocompleto. Puede ocurrir con episodioscompleto. Puede ocurrir con episodiosdepresivos mayores o hipomaníacos.depresivos mayores o hipomaníacos.

Trastorno bipolar II:Trastorno bipolar II: al menos un episodioal menos un episodiodepresivo mayor y uno hipomaníaco, perodepresivo mayor y uno hipomaníaco, peroninguno maníaco.ninguno maníaco.

Trastorno bipolar de ciclo rápido:Trastorno bipolar de ciclo rápido: 4 o más4 o másepisodios depresivos, maníacos o mixtos duranteepisodios depresivos, maníacos o mixtos durante12 meses.12 meses.

Clasificación del trastorno bipolarClasificación del trastorno bipolar

Manía adolescente:Manía adolescente: signos de maníasignos de maníaenmascarados por abuso de sustancias,enmascarados por abuso de sustancias,alcoholismo y comportamiento antisocial.alcoholismo y comportamiento antisocial.

Trastorno ciclotímicoTrastorno ciclotímico:: Trastorno ciclotímicoTrastorno ciclotímico::menos intenso, conmenos intenso, conperiodos alternantes deperiodos alternantes dehipomanía y depresiónhipomanía y depresiónmoderada. Crónico. Nomoderada. Crónico. Nopsicótico. Duración de lospsicótico. Duración de lossíntomas al menos 2 años.síntomas al menos 2 años.

EpidemiologíaEpidemiología Los trastornos afectivos son el segundoLos trastornos afectivos son el segundo

grupo de patología psiquiátrica másgrupo de patología psiquiátrica másfrecuente. 10frecuente. 10--20% de los pacientes de AP.20% de los pacientes de AP.Solo un 10% llega a ser atendido porSolo un 10% llega a ser atendido porPsiquiatra.Psiquiatra.Psiquiatra.Psiquiatra.

Prevalencia TB I 0.4Prevalencia TB I 0.4--1.6%1.6%

(igual V y M).(igual V y M).

Prevalencia TB II 0.5%Prevalencia TB II 0.5%

(algo mayor en M).(algo mayor en M).

Prevalencia ciclotimia 0.4Prevalencia ciclotimia 0.4--1% (igual V y M).1% (igual V y M).

Marcadores de riesgoMarcadores de riesgo

Sexo:Sexo: tno. depresivo y distimia dos veces mástno. depresivo y distimia dos veces másfrecuentes en mujeres, tno. bipolar y ciclotimiafrecuentes en mujeres, tno. bipolar y ciclotimiaigual en ambos sexos (ligero predominio de TBigual en ambos sexos (ligero predominio de TBII en mujeres).II en mujeres).

Edad:Edad: edad media de comienzo de depresión yedad media de comienzo de depresión yTB entre 20 y 50 años (TB media 30 a. yTB entre 20 y 50 años (TB media 30 a. yEdad:Edad: edad media de comienzo de depresión yedad media de comienzo de depresión yTB entre 20 y 50 años (TB media 30 a. yTB entre 20 y 50 años (TB media 30 a. ydepresión media 40 a.).depresión media 40 a.).

Raza y culturaRaza y cultura: no hay diferencias: no hay diferenciassignificativas.significativas.

Estado civil:Estado civil: separados y divorciados.separados y divorciados. Clase social:Clase social: TB más frecuente en clases altas.TB más frecuente en clases altas.

Etiología biológicaEtiología biológica

Aminas biógenas.Aminas biógenas. Niveles bajos de serotonina seNiveles bajos de serotonina seasocian a depresión. Niveles bajos de 5asocian a depresión. Niveles bajos de 5--HIAA conHIAA conviolencia y suicidio. Actividad dopaminérgicaviolencia y suicidio. Actividad dopaminérgica ↓↓ enenla depresión yla depresión y ↑↑ en la manía.en la manía.

Regulación neuroendocrina.Regulación neuroendocrina. Depresión:Depresión:hiperactividad eje hipotalámicohiperactividad eje hipotalámico--hipofisariohipofisario--

Regulación neuroendocrina.Regulación neuroendocrina. Depresión:Depresión:hiperactividad eje hipotalámicohiperactividad eje hipotalámico--hipofisariohipofisario--suprarrenal,suprarrenal, ↑↑cortisol,cortisol, ↓↓TSH,TSH, ↓↓GH yGH y ↓↓FSH, LH yFSH, LH yTestosterona,Testosterona, ↓↓melatonina . Tanto en manía comomelatonina . Tanto en manía comoen depresiónen depresión ↓↓ funciones inmunes.funciones inmunes.

Sueño.Sueño. Depresión: comienzo tardío, menorDepresión: comienzo tardío, menorlatencia para REM, aumento del primer REM ylatencia para REM, aumento del primer REM ysueño delta anormal. Manía: despertaressueño delta anormal. Manía: despertaresfrecuentes y reducción global.frecuentes y reducción global.

Etiología biológicaEtiología biológica

Activación propagada (kindling).Activación propagada (kindling).Estímulos subumbrales repetidos de lasEstímulos subumbrales repetidos de lasneuronas generan potenciales de acción.neuronas generan potenciales de acción.Lóbulo temporal.Lóbulo temporal.Lóbulo temporal.Lóbulo temporal.

Genética.Genética. Agrupación familiar.Agrupación familiar.

Neuroanatómica.Neuroanatómica. Implicación delImplicación delsistema límbico, hipotálamo y gangliossistema límbico, hipotálamo y gangliosbasales.basales.

Etiología psicosocialEtiología psicosocial

Psicoanalítica.Psicoanalítica. Pérdida simbólica o realPérdida simbólica o realde persona amada, percibida comode persona amada, percibida comorechazo.rechazo.

Cognitiva.Cognitiva. Triada cognitiva de Beck:Triada cognitiva de Beck: Cognitiva.Cognitiva. Triada cognitiva de Beck:Triada cognitiva de Beck:autoconcepto negativo, interpretacionesautoconcepto negativo, interpretacionesnegativas y anticipación negativa.negativas y anticipación negativa.Impotencia aprendida.Impotencia aprendida.

AcontecimientosAcontecimientos

estresantes.estresantes.

Episodio HipomaníacoEpisodio Hipomaníaco

Estado de ánimo persistentemente elevado,Estado de ánimo persistentemente elevado,expansivo o irritable que dura 4 días.expansivo o irritable que dura 4 días.

Sintomatología:Sintomatología:–– Autoestima excesiva o grandiosidad.Autoestima excesiva o grandiosidad.

–– ↓↓ necesidad de dormir.necesidad de dormir.–– ↓↓ necesidad de dormir.necesidad de dormir.

–– Fuga de ideas o pensamientos aceleradosFuga de ideas o pensamientos aceleradossubjetivamente.subjetivamente. ↑↑ locuacidad.locuacidad.

–– ↓↓ atención.atención.

–– ↑↑ actividad dirigida a objetivos y/o agitaciónactividad dirigida a objetivos y/o agitaciónpsicomotora.psicomotora.

–– Búsqueda excesiva de actividades placenteras.Búsqueda excesiva de actividades placenteras.

Episodio HipomaníacoEpisodio Hipomaníaco

Modificación inequívoca delModificación inequívoca delfuncionamiento. Objetivable.funcionamiento. Objetivable.

El episodio no es lo suficientemente graveEl episodio no es lo suficientemente gravecomo para requerir ingreso hospitalario.como para requerir ingreso hospitalario.como para requerir ingreso hospitalario.como para requerir ingreso hospitalario.No causa marcado deterioro social oNo causa marcado deterioro social olaboral.laboral.

Los síntomas no son explicables por otraLos síntomas no son explicables por otracausa.causa.

Episodio ManíacoEpisodio Maníaco

Igual que hipomanía pero duración superior aIgual que hipomanía pero duración superior auna semana (o cualquier duración si requiereuna semana (o cualquier duración si requiereingreso).ingreso).

Sintomatología igual a hipomanía, pero con laSintomatología igual a hipomanía, pero con laSintomatología igual a hipomanía, pero con laSintomatología igual a hipomanía, pero con lasuficiente gravedad para provocar deteriorosuficiente gravedad para provocar deteriorosocial o laboral o para requerir ingreso.social o laboral o para requerir ingreso.

Los episodios maníacos desencadenados porLos episodios maníacos desencadenados porantidepresivos no se deben considerar en elantidepresivos no se deben considerar en eldiagnóstico de TB I.diagnóstico de TB I.

Exploración física. Anamnesis.Exploración física. Anamnesis.

Comportamiento errático y desinhibidoComportamiento errático y desinhibido(gastos económicos, viajes,(gastos económicos, viajes,promiscuidad).promiscuidad).promiscuidad).promiscuidad).

Actividades y responsabilidades excesivas.Actividades y responsabilidades excesivas.

↓↓ tolerancia a la frustración. Irritabilidad.tolerancia a la frustración. Irritabilidad.

Signos vegetativos (Signos vegetativos (↑↑ libido,libido, ↓↓ peso,peso,anorexia, insomnio, energía excesiva).anorexia, insomnio, energía excesiva).

Exploración física. Examen delExploración física. Examen delestado mental.estado mental.

Aspecto general:Aspecto general: agitación psicomotriz,agitación psicomotriz,vestimenta colorida o combinacionesvestimenta colorida o combinacionesextrañas, maquillaje excesivo, aspectoextrañas, maquillaje excesivo, aspectodescuidado.descuidado.extrañas, maquillaje excesivo, aspectoextrañas, maquillaje excesivo, aspectodescuidado.descuidado.

Comportamiento:Comportamiento: intrusivo, divertido,intrusivo, divertido,amenazante, hiperexcitado.amenazante, hiperexcitado.

Afecto:Afecto: lábil, intenso.lábil, intenso.

Estado de ánimo:Estado de ánimo: eufórico, expansivo,eufórico, expansivo,irritable, exigente, propenso al flirteo.irritable, exigente, propenso al flirteo.

Exploración física. Examen delExploración física. Examen delestado mental.estado mental.

Lenguaje:Lenguaje: apremiante, dramático, exagerado.apremiante, dramático, exagerado.Puede volverse incoherente.Puede volverse incoherente.

Contenido del pensamiento:Contenido del pensamiento: ↑↑ autoestima,autoestima, Contenido del pensamiento:Contenido del pensamiento: ↑↑ autoestima,autoestima,grandeza, egocentrismo; ideas delirantes ygrandeza, egocentrismo; ideas delirantes ymenos frecuentemente alucinacionesmenos frecuentemente alucinaciones(congruentes).(congruentes).

Proceso del pensamiento:Proceso del pensamiento: fuga de ideas,fuga de ideas,pensamiento acelerado, neologismo, asonancias,pensamiento acelerado, neologismo, asonancias,circunstancialidad, tangencialidad.circunstancialidad, tangencialidad.

Exploración física. Examen delExploración física. Examen delestado mental.estado mental.

Sensorio:Sensorio: muy distraído,muy distraído, ↓↓ concentración,concentración,memoria conservada, pensamientomemoria conservada, pensamientoabstracto conservado.abstracto conservado.abstracto conservado.abstracto conservado.

Introspección y juicio:Introspección y juicio: muymuydeteriorado. Suele haber negación total dedeteriorado. Suele haber negación total dela enfermedad. Incapacidad parala enfermedad. Incapacidad paradecisiones organizadas o racionales.decisiones organizadas o racionales.

Episodio Depresivo MayorEpisodio Depresivo Mayor

Sintomatología presente al menos 2 semanas, laSintomatología presente al menos 2 semanas, lamayor parte del día, la mayoría de días.mayor parte del día, la mayoría de días.

Síntomas:Síntomas:–– Estado de ánimo subjetivo deprimido o irritable (niños yEstado de ánimo subjetivo deprimido o irritable (niños y

adolescentes).adolescentes).–– ↓↓ interés o placer. Anhedonia.interés o placer. Anhedonia.–– ↓↓ interés o placer. Anhedonia.interés o placer. Anhedonia.–– ↓↓ oo ↑↑ significativo de peso;significativo de peso;↓↓ oo ↑↑ dede

apetito.apetito.–– Insomnio o hipersomnia.Insomnio o hipersomnia.–– Agitación o retardo psicomotor.Agitación o retardo psicomotor.–– Sentimientos de desvalorizaciónSentimientos de desvalorización

o culpa.o culpa.–– ↓↓ concentración e indecisión.concentración e indecisión.–– Pensamientos recurrentes de muerte.Pensamientos recurrentes de muerte.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Patología neurológicaPatología neurológica: demencias,: demencias,E.Huntington, Parkinson, E. Wilson, ACVs,E.Huntington, Parkinson, E. Wilson, ACVs,epilepsia, hidrocefalia, EM, migrañas, narcolepsia,epilepsia, hidrocefalia, EM, migrañas, narcolepsia,PSP, traumatismos y neoplasias.PSP, traumatismos y neoplasias.

Patología psiquiátrica:Patología psiquiátrica: esquizofrenia, tnos. deesquizofrenia, tnos. dela personalidad, tno. esquizoafectivo, tno.la personalidad, tno. esquizoafectivo, tno.adaptativo, duelo, tnos. primarios del sueño.adaptativo, duelo, tnos. primarios del sueño.

Patología endocrina:Patología endocrina: hiperaldosteronismo,hiperaldosteronismo,tnos. paratiroideos y tiroideos, puerperio,tnos. paratiroideos y tiroideos, puerperio,menstruación, S. Cushing y E. Addison.menstruación, S. Cushing y E. Addison.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Infecciones:Infecciones: HIV, neurosífilis, mononucleosis,HIV, neurosífilis, mononucleosis,neumonía, TBC.neumonía, TBC.

Patología inflamatoria:Patología inflamatoria: Sjögren, arteritisSjögren, arteritistemporal, artritis reumatoide, LES.temporal, artritis reumatoide, LES.temporal, artritis reumatoide, LES.temporal, artritis reumatoide, LES.

Intoxicaciones:Intoxicaciones: mercurio.mercurio.

Miscelánea:Miscelánea: neoplasias (sobretodo de páncreasneoplasias (sobretodo de páncreasy tubo digestivo), deficiencias vitamínicas (B12,y tubo digestivo), deficiencias vitamínicas (B12,ac. fólico, niacina, tiamina), SAOS, sdr. de fatigaac. fólico, niacina, tiamina), SAOS, sdr. de fatigacrónica, porfiria, uremia y hemodiálisis.crónica, porfiria, uremia y hemodiálisis.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Trastornos del estado de ánimo inducidoTrastornos del estado de ánimo inducidopor sustancias:por sustancias:–– DepresiónDepresión: antiarrítmicos y antihipertensivos: antiarrítmicos y antihipertensivos

(digital, propanolol, …), sedantes e hipnóticos(digital, propanolol, …), sedantes e hipnóticos(barbitúricos, BZDs, etanol, …), esteroides,(barbitúricos, BZDs, etanol, …), esteroides,psicoestimulantes y psicotrópicospsicoestimulantes y psicotrópicospsicoestimulantes y psicotrópicospsicoestimulantes y psicotrópicos(anfetaminas), fcos. neurológicos (levodopa,(anfetaminas), fcos. neurológicos (levodopa,carbamacepina, …), analgésicos y AINES,carbamacepina, …), analgésicos y AINES,antibacterianos y antimicóticos,antibacterianos y antimicóticos,antineoplásicos.antineoplásicos.

–– ManíaManía: alucinógenos, anfetaminas, cocaína,: alucinógenos, anfetaminas, cocaína,antidepresivos, corticosteroides,antidepresivos, corticosteroides,antiepilépticos.antiepilépticos.

Evolución y pronósticoEvolución y pronóstico

Aproximadamente 20Aproximadamente 20--30% de distímicos presenta30% de distímicos presentatno. depresivo mayor (depresión doble), TB II o TBtno. depresivo mayor (depresión doble), TB II o TBI.I.

1/3 de trastornos ciclotímicos presentan tno. mayor1/3 de trastornos ciclotímicos presentan tno. mayordel estado de ánimo, destacando TB II.del estado de ánimo, destacando TB II.del estado de ánimo, destacando TB II.del estado de ánimo, destacando TB II.

45% de episodios maniacos recurren. Sin tto. la45% de episodios maniacos recurren. Sin tto. laduración podría ser de entre 3 y 6 meses.duración podría ser de entre 3 y 6 meses.

8080--90% de paciente maníacos presenta episodio90% de paciente maníacos presenta episodiodepresivo completo.depresivo completo.

Pronóstico general: 15% se recupera, 50Pronóstico general: 15% se recupera, 50--60%60%recuperación parcial, 1/3 síntomas crónicos yrecuperación parcial, 1/3 síntomas crónicos ydeterioro social.deterioro social.

TratamientoTratamiento

Farmacológico:Farmacológico: prescrita para casi todos losprescrita para casi todos lospacientes durante las fases agudas y en formapacientes durante las fases agudas y en formapreventiva para evitar recaídas.preventiva para evitar recaídas.

PsicoterapiaPsicoterapia: Individual, Grupal y Familiar.: Individual, Grupal y Familiar.PsicoterapiaPsicoterapia: Individual, Grupal y Familiar.: Individual, Grupal y Familiar.Siempre debería estar combinada conSiempre debería estar combinada conmedicación.medicación.

EducaciónEducación: crucial en la ayuda a los pacientes: crucial en la ayuda a los pacientesy familiares para aprender a reconocer yy familiares para aprender a reconocer ymanejar las crisis y prevenir sus complicaciones.manejar las crisis y prevenir sus complicaciones.

TratamientoTratamiento Los "estabilizadores del estado de ánimo"Los "estabilizadores del estado de ánimo"

(anticíclicos o eutimizantes) son usados para(anticíclicos o eutimizantes) son usados paramejorar los síntomas durante los episodiosmejorar los síntomas durante los episodiosagudosagudos

maníacos, hipomaníacosmaníacos, hipomaníacosmaníacos, hipomaníacosmaníacos, hipomaníacos

y mixtos. Pueden a vecesy mixtos. Pueden a veces

también reducir síntomastambién reducir síntomas

de depresión. Son el apoyode depresión. Son el apoyo

del tratamiento preventivo adel tratamiento preventivo a

largo plazo tanto para la maníalargo plazo tanto para la manía

como para la depresión.como para la depresión.

TratamientoTratamiento Los más utilizados son los siguientes:Los más utilizados son los siguientes:

–– LitioLitio (Plenur, Lithobid, Lithonate, Lithiun).(Plenur, Lithobid, Lithonate, Lithiun).

–– Ac.Valproico o valproatoAc.Valproico o valproato (Valcote, Depakine,(Valcote, Depakine,Depamide).Depamide).

–– CarbamazepinaCarbamazepina (Tegretol, Carbatrol, Epital).(Tegretol, Carbatrol, Epital).–– CarbamazepinaCarbamazepina (Tegretol, Carbatrol, Epital).(Tegretol, Carbatrol, Epital).

–– LamotriginaLamotrigina (Lamictal) .(Lamictal) .

–– GabapentinaGabapentina (Neurontin).(Neurontin).

–– TopiramatoTopiramato (Topamax).(Topamax).

–– OlanzapinaOlanzapina (Zyprexa) .(Zyprexa) .

–– OxacarbamacepinaOxacarbamacepina (Trileptal).(Trileptal).

Caso clínico. Introducción.Caso clínico. Introducción.

Varón de 44 años, traído a urgencias porVarón de 44 años, traído a urgencias porla policía por presentar comportamientola policía por presentar comportamientoextraño en la carretera.extraño en la carretera.

Caso clínico. Sintomatología.Caso clínico. Sintomatología.

En PU el paciente se encuentra hipertímico,En PU el paciente se encuentra hipertímico,verborreico, con conducta muyverborreico, con conducta muydesorganizada, actitud deshinibida, fuga dedesorganizada, actitud deshinibida, fuga deideas e ideación delirante de contenidoideas e ideación delirante de contenidomegalomaniaco.megalomaniaco.megalomaniaco.megalomaniaco.

Se encuentra hiperactivo, con inquietudSe encuentra hiperactivo, con inquietudpsicomotriz severa y capacidad de atenciónpsicomotriz severa y capacidad de atencióny concentración reducida.y concentración reducida.

Ninguna conciencia de enfermedad.Ninguna conciencia de enfermedad.

Caso clínico. Sintomatología.Caso clínico. Sintomatología.

Desde hacía seis meses, presentabaDesde hacía seis meses, presentabaansiedad reactiva a situación familiar yansiedad reactiva a situación familiar ylaboral, insomnio, impulsividad elevada ylaboral, insomnio, impulsividad elevada yalteración del estado de ánimo.alteración del estado de ánimo.alteración del estado de ánimo.alteración del estado de ánimo.

Graves alteraciones de comportamientoGraves alteraciones de comportamientodesde 20 días antes, con aumento deldesde 20 días antes, con aumento delinsomnio y gasto de importantesinsomnio y gasto de importantescantidades de dinero.cantidades de dinero.

Caso clínico. Tratamiento.Caso clínico. Tratamiento.

Colaborador. En PU se le administraColaborador. En PU se le administraZeldox y Haloperidol i.m.Zeldox y Haloperidol i.m.

En sala, se trata con antipsicóticoEn sala, se trata con antipsicótico En sala, se trata con antipsicóticoEn sala, se trata con antipsicótico(risperidona) y eutimizante (valproato).(risperidona) y eutimizante (valproato).

Caso clínico. Evolución.Caso clínico. Evolución.

Evolución favorable. Los síntomasEvolución favorable. Los síntomasmaniacos remiten y recobra la concienciamaniacos remiten y recobra la concienciade enfermedad, así como el controlde enfermedad, así como el controlconductual.conductual.conductual.conductual.

Las ideas delirantes quedan encapsuladasLas ideas delirantes quedan encapsuladassin repercusión emocional o funcional.sin repercusión emocional o funcional.

HG, BQ y H.Tiroideas dentro de laHG, BQ y H.Tiroideas dentro de lanormalidad.normalidad.

Caso clínico. Diagnóstico.Caso clínico. Diagnóstico.

Episodio maniaco.Episodio maniaco.

Trastorno bipolar vs TrastornoTrastorno bipolar vs TrastornoEsquizoafectivo.Esquizoafectivo.Esquizoafectivo.Esquizoafectivo.

¡¡¡ Muchas gracias !!!¡¡¡ Muchas gracias !!!