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Trastorno afectivo crónico de curso cíclico. Tendencia a la recurrencia de Episodios:

› Depresivos: clínica depresiva, 14 días. › Maníacos: clínica maníaca, 1 semana,

síntomas psicóticos y/o necesita ingreso psiquiátrico.

› Hipomaníacos: 4 días, sin síntomas psicóticos ni precisa hospitalización.

› Mixtos: Manía + Depresión al menos durante 1 semana.

Intervalos asintomáticos(eutimia) entre los episodios, de duración variable.

A)El trastorno bipolar es una enfermedad cuyo inicio ocurre más frecuentemente en edades tempranas de la vida (20-30 años).

B) El aumento de la esperanza de vida ha provocado un incremento del número de pacientes bipolares en edad avanzada.

C) Este grupo poblacional tiende a ser excluido de los ensayos clínicos y, por lo tanto, de la ‘evidencia clínica´.

T. BIPOLAR EN PSICOGERIATRÍA EPIDEMIOLOGÍA (Estudio ECA. Greenwald, 1992).

Marchant W. Van Gerpen, et al., Am J Geriatr Psychiatry 7:3, Summer 1999

*La prevalencia del trastorno bipolar en >65 años es del 0,1%. *El 9,7% de los pacientes en residencias asistidas sufren Trastorno Bipolar. *Entre el 5% y 12% de admisiones por trastornos psiquiátricos en ancianos son por T. Bipolar. *La manía está presente entre el 5% y 19% de los ancianos con trastornos afectivos. *La manía es más frecuente en mujeres (2:1).

Ante un paciente de edad avanzada con clínica de sospecha:

1)Trastorno afectivo bipolar de novo.

2)Paciente bipolar de inicio en la edad adulta que alcance la

ancianidad.

3) Manías secundarias: más frecuentes a mayor edad y que no tienen la catalogación de trastorno

bipolar.

1 • Trastorno bipolar fase maníaca.

2 •Manía unipolar (12% de casos, Shulman 1994): Tres o

más episodios de manía en los últimos 10 años sin evidencia de episodios depresivos mayores.

3 •Manía de novo: Primer episodio maníaco en un

paciente sin historia de trastornos afectivos habiendo excluído posibles etiologías orgánicas (Charron, 1991).

CLÍNICA DEL TAB EN PSICOGERIATRÍA: MANÍA PRIMARIA:

Las formas tardías de trastorno bipolar se caracterizan por:

*Menor carga de antecedentes familiares.

*Mayor frecuencia de manía como forma de inicio.

*Menor latencia entre episodios.

*Mayor frecuencia de síntomas confusionales, trastornos cognitivos, alteraciones del comportamiento e ideación

delirante paranoide no congruente con el estado de ánimo.

*Mayor frecuencia de cuadros mixtos con disforia, irritabilidad y hostilidad.

*La ciclación resulta más habitual en ancianos: “cicladores rápidos”

*Discurso circunstancial, más que fuga de ideas.

*Hiperactividad , humor expansivo, exaltación , euforia y ánimo festivo menos frecuentes

En anciano con TAB desde edad temprana:

*Las manifestaciones clínicas afectivas no disminuyen con la edad y pueden convertirse en ʺcicladores rápidosʺ con crisis más frecuentes y pronunciadas (más en mujeres con hipotiroidismo sub-clínico).

*Actitudes agresivas y hostiles, ideas paranoides de celotipia, de persecución, de recelo y desconfianza hacia familiares y allegados.

*Síntomas de exaltación y alegría menos pronunciados.

*Conductas de desinhibición sexual y bizarras de tipo social, con los consiguientes problemas socio-familiares.

*Diversos grados de deterioro cognitivo, que es más marcado que en pacientes cuyo primer episodio se manifestó en etapas más tardías de la vida.

*Proporción mayor de historia familiar de TAB.

Comparación con ancianos que presentan depresión unipolar:

1)Mayor gravedad de síntomas. 2)Mayor deterioro de las capacidades para vivir en comunidad. 3)Utilización de al menos 4 veces más los servicios de salud mental (últimos 6 meses). 4)Hospitalización psiquiátrica 4 veces más frecuente (últimos 6 meses).

A)Con otras entidades psiquiátricas:

Esquizofrenia (Subtipos Paranoide y Residual).

Trastorno Esquizoafectivo.

Trastorno Delirante.

Depresión con síntomas psicóticos (depresión agitada).

B) Manías Secundarias: cuadros maniformes de origen secundario a una entidad no psiquiátrica:

* Enfermedad de Alzheimer * Demencias de origen vascular

C) Síndromes demenciales:

D)Pseudodemencia depresiva y maníaca (Charron et al., 1991).

* Demencias Frontotemporales: Variante Frontal, Subtipo Desinhibido: hiperactividad con

falta de atención, inquietud motora, deambulación errática, logorrea y “fuga de ideas”, desinhibición sexual, hiperoralidad

con hiperfagia, alegría insulsa (moria), irritabilidad, impulsividad, inestabilidad, inadecuación afectiva y pérdida

de adecuación social.

E) Síndrome Confusional Agudo o Delirium:

Anciano agitado con desinhibición y conducta desorganizada +

fluctuaciones en el estado de conciencia.

El cribado de la manía secundaria precisa: *Adecuada anamnesis: Realizar una historia clínica y

farmacológica completa y actualizada. *Exploración completa (+ neurológica). *Laboratorio: hemograma, glucemia, electrolitos, urea, creatinina, vitamina B12 y ácido fólico, calcemia, enzimas hepáticas, TSH-T3-T4, análisis de orina y descarte de neurosífilis + otras pruebas según sospecha. *Neuroimágenes estructurales/funcionales, según sospecha clínica de una causa no psiquiátrica.

INTERPSIQUIS. 2001; (2) Manía en el anciano. Escalas (MANIA IN OLD AGE, SCALES) María Álvarez Ariza1,2, Raimundo Mateos Álvarez 2,3, Germán E. Berrios.

Conclusiones: No existe una escala específica para

medir la sintomatología maníaca en el anciano

Los pacientes maníacos son malos informantes debido a su falta de introspección (Platman et al,)

además de la falta de cooperación debido al estado clínico del paciente

*Informar al paciente y su familia acerca de su enfermedad y los efectos del tratamiento. *No es el mismo que en los pacientes adultos. *Plantearse las posibles complicaciones médicas, cognitivas, sociales y personales de los pacientes: ‘primum non nocere’. *Evaluar el estado cognitivo y sensorial. *Evaluar la autonomía del paciente, su situación basal y previa para valorar el deterioro y el apoyo socio-familiar con el que cuenta. Hay medicaciones más seguras o fáciles de suministrar que otras. *Valorar la necesidad del fármaco: La valoración riesgo/beneficio es más necesaria en ancianos. *Tratar siguiendo el principio de ‘lo menos posible, pero sí lo necesario’: menos fármacos, menos dosis, pautas menos complejas, menos tiempo de tratamiento, la menor rapidez en el ajuste de dosis… *Elegir principios activos bien tolerados, con menos efectos secundarios, mayor margen terapéutico, menos interacciones y menos graves con la medicación habitual del paciente.

Fármaco de elección tanto en fase aguda como en fase de mantenimiento. Presenta una toxicidad del 13% frente al 1% en adultos y aparece a menores

niveles plasmáticos, Reduce la frecuencia, duración y gravedad de los episodios maníacos y

depresivos, y disminuye el número y la duración de las hospitalizaciones. Es más útil en la manía clásica y sin alteraciones neurológicas, pero responde

mal en la manía secundaria. Reduce las conductas e intentos suicidas en el tratamiento prolongado. Se recomienda estrecha monitorización previa:

Litemias en ancianos

Parámetro Valores Litemia mínima eficaz 0.4 mmol/l

Rango de litemia óptimo 0.4 a 0.8 mmol/l

Límite superior 1 mmol/l

Nivel de toxicidad 1.5 mmol/l

Parámetro Riesgo

Aclaramiento de creatinina (Guiarse por la clínica).

Aumentando toxicidad por debajo de 30 mL/ Min.

ECG

Suspensión en IAM debido a su acción de bloqueo de lo efectos de las catecolaminas, lo que dificulta la estabilidad hemodinámica. Precaución en arritmias.

Hormonas Tiroideas (2 años) Hipotiroidismo Ciclado rápido.

Glucemia y electrolitos Desequilibrios.

FACTORES DE RIESGO PARA LA INTOXICACIÓN POR LITIO EN ANCIANOS

Monitorizarse de manera más estrecha en casos de sospecha de: -mala función renal. -uso de AINES(no el ácido acetilsalicílico) o IECA.

• Deshidratación: situaciones de depleción salina como la falta de hidratación, la sudoración excesiva o las diarreas y vómitos prolongados. • Dietas hiposódicas. • Utilización de diuréticos: En hipertensos hay que controlar el manejo con tiacidas y los ahorradores de potasio ya que pueden aumentar la litemia, no así los diuréticos de asa.

Efectos secundarios principales en el anciano: Incluso aparecen efectos extrapiramidales con niveles considerados

terapéuticos.

Mayor frecuencia: temblor, mioclonía y delirium. (Más si el paciente presenta de manera simultánea enfermedad de Parkinson).

Con adecuada monitorización se suelen tolerar bien sus efectos adversos.

Se debe iniciar en dosis bajas de 100 mg/día, e incrementar 200 mg cada período de 4 a 6 días, con controles séricos tras subida de dosis después de dos semanas y controles sucesivos cada dos o tres meses. Se recomienda dar cada 12 o 24 hs. Las dosis oscilan habitualmente entre 200 y 600 mg/día entre los 65 y 75 años, y entre 100 y 400 mg/día por encima de 80 años. En ancianos, pensarlo muy bien antes de

instaurar un tratamiento con litio pero, también, antes de retirarlo

Se ha comprobado que el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer en el contexto de un trastorno bipolar se triplica, pero el litio de manera prolongada podría evitar un paso en la patogenia de ésta enfermedad al evitar la sobreproducción de proteína tau y de β-amiloide.

Se ha comprobado que el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer en el contexto de un trastorno

bipolar se triplica, pero el litio de manera prolongada podría evitar un paso en la patogenia de ésta

enfermedad al evitar la sobreproducción de proteína tau y de β-amiloide.

*Indicación clara en el trastorno bipolar en pacientes ancianos. *Es eficaz, similar al litio y es seguro en monoterapia o adyuvando al litio, mejorando la eficacia ya que no interactúan entre si. *Es bien tolerado. *Constituye una opción mejor que el litio en cuadros agudos de características mixtas, cicladores rápidos y pacientes con alteraciones en el ECG o con alteraciones neurológicas. *Valorarse antes de su uso la función renal, tiroidea y hepática, y cuantificar las proteínas plasmáticas, dado que la presencia de una patología hepática grave desaconsejaría su uso.

*Debe realizarse un estudio hematológico previo al inicio del tratamiento antes de una intervención quirúrgica y ante la presencia de hematomas y hemorragias espontáneas. *Se recomienda monitorizar la anticoagulación concomitante. *Pacientes incapaces o poco dispuestos a la vía oral han mejorado con dosis repartidas intravenosas. *Se inicia con 125 a 250 mg/día. En un estudio retrospectivo se vio que dosis entre 500 y 3.000 mg/día llegaban a tener un 90% de efectividad. *Niveles terapéuticos de 65 a 90 μg/mL.

La lamotrigina es una opción a tener siempre

en cuenta en el tratamiento del trastorno bipolar

del anciano

*Es un fármaco antiepiléptico de relativa reciente incorporación al arsenal terapéutico del TB y, por extensión, al tratamiento en ancianos. *Útil en la prevención de recaídas depresivas. *Se le atribuye un efecto neuroprotector y los pacientes tratados padecerían menos alteraciones cognitivas. *Asociada con litio y valproico, disminuye los efectos adversos y el riesgo de toxicidad de estos fármacos, pero el litio no altera su metabolismo, mientras que el valproico y la carbamacepina sí. *Controlar el nitrógeno ureico, la creatinina sérica, el peso y el uso de fenitoína, porque puede modificar sus niveles plasmáticos. *Efectos Adversos ppales.: Somnolencia, rash cutáneo, cefalea. Relación poco clara entre edad y síndrome de Stevens-Johnson. *Se recomiendan dosis máximas de 50 a 200 mg/día, con escalado de dosis durante un mes, iniciándose con dosis nocturnas de 25 mg.

*No es de primera elección en ancianos por su difícil manejo y hay pocos estudios controlados en personas mayores. *Resulta eficaz en bipolaridad secundaria a patología neurológica. *Tiene mayor susceptibilidad a somnolencia y ataxia. *Es necesaria la valoración de la relación riesgo/beneficio ante alteraciones de la función renal, cardíaca, hematológica y hepática,ya que es posible la aparición de rashes cutáneos y discrasias sanguíneas, que pueden aumentar con la edad y que requieren una monitorización estrecha o incluso discontinuar el tratamiento. *Se recomienda empezar con 100 mg/día en una o dos tomas, con incrementos de 100-200 mg/día cada 3-5 días hasta una dosis máxima de 400-800 mg/día. *Niveles séricos terapéuticos entre 4 y 6 μg/mL.

GABAPENTINA

ZONISAMIDA

ZONISAMIDA

OXCARBACEPINA TOPIRAMATO

La gabapentina, en una serie de casos, es bien tolerada y efectiva en la manía aguda,

pero no en ensayos controlados con placebo. No presenta interacciones.

Segura y efectiva en combinación con litio o con

ácido valproico.

En un estudio abierto, tuvo moderada

efectividad en el 80% de los pacientes

bipolares.

Menos interacciones hepáticas que la carbamacepina. Puede dar hiponatremia y SIADH. Requiere ajuste de dosis en ancianos. No se encontraron datos en población anciana.

Por su efecto conocido de pérdida de peso: utilidad en pacientes obesos, pero también produce una gran afectación cognitiva. Se ha usado como adyuvante en casos de no respuesta plena.

*Controversia: por la posibilidad de viraje de fase hacia la manía.

*Antidepresivos tricíclicos : muy infrecuente en ancianos bipolares por la mayor posibilidad de viraje y por su perfil de efectos adversos. *Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): retrasan recaídas depresivas y reducen el riesgo de sufrir recaídas maníacas (Estudio retrospectivo con 1072 ptes.) Schaffer A, Mamdani M, Levitt A, Herrmann N. Effect of antidepressant use on admissions to hospital among elderly bipolar patients. Int J Geriatr Psychiatry 2006. *El citalopram y el escitalopram, seguidos de la sertralina, son los más seguros. *Eficaces en monoterapia y politerapia, disminuyendo las hospitalizaciones y reduciendo el riesgo suicida. *Bupropion: capacidad muy escasa de viraje. *El uso de fármacos antidepresivos con perfil sedante cuando presentan un trastorno del sueño puede promover la aparición de una recaída, siendo recomendable en estos casos tratar el insomnio con benzodiacepinas.

•Evidencia del efecto protector del tratamiento continuado con AD + Eutimizante (Aizenberg, 2006).

*Se usan en: episodios maníacos con o sin síntomas psicóticos, de mantenimiento e incluso en fases depresivas. *En manía secundaria por corticoides y agonistas dopaminérgicos, el uso de antipsicóticos produciría una mejoría más rápida que la retirada del agente causal. *La RISPERDONA, en series de casos, mejora la manía y es segura y eficaz en ancianos: inicio con 0,5 mg, una o dos veces al día, hasta 2 mg/día de dosis efectiva, ya que aumentan los SEP con mayores dosis. *OLANZAPINA Y CLOZAPINA: riesgo de desarrollar síndrome metabólico con obesidad, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes. La olanzapina hasta 10 mg/día ha sido eficaz en varios estudios. *ARIPIPRAZOL : aprobado en España para tratar el TB. Iniciar con 5 mg/día y subir la dosis según eficacia y tolerancia.

*QUETIAPINA: buen tratamiento en la manía con lento incremento de dosis. Se inicia con 25 mg hasta tres veces al día por casos de mareos e hipotensión postural en ancianos. Dosis final de 50 a 250 mg/día. *ZIPRASIDONA: buena tolerancia. *CLOZAPINA: En casos refractarios al tratamiento puede obtener mejorías. No es un fármaco de primera elección por sus efectos secundarios potencialmente letales: mayor vulnerabilidad del anciano a presentar agranulocitosis. Necesidad de controles hematológicos frecuentes. Iniciar con 6,25 mg/día hasta 400 mg/día. *Pacientes que no desarrollan neurotoxicidad en tratamientos con litio, la adición de un neuroléptico puede desencadenarla hasta en un 60% de los casos.

*Como sustancias ansiolíticas e hipnóticas en las fases maníacas, fundamentalmente, pero también en fases depresivas. *En las dosis menores posibles durante el menor tiempo preciso, al poder inducir empeoramiento cognitivo, cuadros confusionales, caídas y fracturas de cadera. *Las benzodiacepinas más seguras son el loracepam, el oxacepam y el temacepam por su diferente metabolismo hepático. *Evitar benzodiacepinas de vida media larga por sus mayores efectos adversos por acumulo.

*No hay trabajos de efectividad en pacientes bipolares ancianos, pero no es difícil extrapolar lo que en adultos es esencial para una buena práctica clínica. *Previene las recaídas y las hospitalizaciones, pero no resulta útil en fases agudas. *Integra la detección precoz de síntomas, la regularización de hábitos, la mejora de la adhesión terapéutica, el tratamiento de síntomas y la resolución de problemas.

Es eficaz en monoterapia o adyuvando a tratamientos farmacológicos.

También es una opción en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico.

*De uso en alza, se utiliza como último recurso ante la refractariedad al

tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. *Incluso está más indicado en ancianos que en población adulta. *En ocasiones se utiliza la TEC como programa de mantenimiento, especialmente en pacientes muy ancianos. *El déficit cognitivo que origina suele ser irrelevante desde el punto de vista clínico tanto si el paciente padecía o no un deterioro cognitivo de base. *Puede mejorar la supervivencia de pacientes refractarios y con cuadros maníacos de gravedad, siendo un tratamiento bien tolerado. *La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda una valoración riesgo/ beneficio individualizada.

Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The Expert Consensus Guideline Series. Medication treatment of bipolar disorder 2000. Expert Consensus Guidelines.

Situación Manejo Paciente bipolar en el anciano en general.

Primera línea: litio, AP At, lamotrigina y ácido valproico; la carbamacepina es de segunda línea.

Paciente bipolar con insuficiencia renal.

Primera opción: ácido valproico, carbamacepina y AP At; de segunda línea: lamotrigina y antipsicóticos clásicos. El litio queda como tercera línea de tratamiento.

Paciente bipolar con daño cardíaco.

De primera línea: ácido valproico; como segunda línea: lamotrigina, litio, AP At. y gabapentina.

Situación Manejo

Paciente bipolar con daño hepático.

Litio como primera opción; de segunda línea: gabapentina, y como tercera línea: carbamacepina y ácido valproico.

Paciente bipolar con abuso de sustancias

Litio y ácido valproico.

Paciente bipolar con ganancia ponderal

Carbamacepina y lamotrigina; posibilidad de adición de topiramato.

Paciente con traumatismo o daño cerebral que desencadena manía.

Ácido valproico y carbamacepina; de segunda línea: antipsicóticos.