TRASORNO DE MOVIMIENTO ESTEREOTIPADO: FÁCILMENTE OMITIDO

Objetivo Expandir la comprensión del trastorno de movimiento estereotipado (SMD) y su diferenciación de tics y estereotipias autistasMétodo Cuarenta y dos niños (31 hombres, con una edad media de 6 años 3 meses, SD 2 años 8 meses; 11 mujeres, con una edad media de 6 años 7 meses, SD 1 año 9 meses) consecutivamente diagnosticado con SMD, sin comportamiento auto agresivo, discapacidad visual, discapacidad sensorial, o un desorden del espectro autista (ASD), fueron evaluados en una clínica neuro psiquiátrica. Una lista de preguntas explorativas de la naturaleza de la estereotipia fueron administradas a los padres (y los niños si estaban listos en su desarrollo. Los cuestionarios administrados incluyeron la Escala de Severidad de Estereotipia, Perfil sensorial corto, cuestionario de fortalezas y dificultades, Escala de comportamiento repetitivo-revisada, y el cuestionario de Desorden de Coordinación del desarrollo. Los patrones de movimientos estereotipados fueron observados directamente y en algunos casos adicionalmente documentados por grabaciones de video hecho por los padres. Las preguntas explorativas fueron usadas de nuevo en un seguimiento de edad media de 10 años 7 meses (SD 4 años 4 meses)Resultados Con una edad media de inicio fue de 17 meses. Los hombres excedieron a mujeres por 3:1. La historia familiar de un patrón de SMD fue reportado en 13 y la comorbilidad neuro psiquiátrica en 30 (déficit de atención, trastorno de hiperactividad en 16, tics en 18 y trastorno del desarrollo de coordinación en 16). El trastorno obsesivo compulsivo ocurrió en sólo 2. El perfil sensorial corto con comorbilidad (p<0.001), la escala de severidad de estereotipia (p=0.009), y la escala de comportamiento repetitivo (p<0.001); el último correlacionado con la escala de severidad de la estereotipia (p=0.001). Niños (pero no sus padres) gustaban de sus movimientos, que eran usualmente asociados con excitación o juegos imaginarios. La talla media al seguimiento fue 4 años 8 meses (SD 2 años y 10 meses). De los 39 niños siguieron por más de 6 meses, el comportamiento se detuvo o fue gradualmente formado a ocurrir primariamente de forma privada en 25. El diagnóstico errado era común: 26 fueron inicialmente tics, 10 como ASD, 5 como compulsiones, y 1 como epilepsia. Co-ocurriendo muecas faciales en 15 niños y vocalizaciones en 22 que contribuyeron a una confusión diagnóstica. Interpretación SMD ocurre en niños sin ASD o discapacidad intelectual. La generalidad favorable para el curso clínico es grande debido al incremento gradual a la expresión privada de los movimientos. La severidad de las estereotipias está asociada con diferencias sensoriales y psicopatológicas. La diferenciación de SMD de tics y ASD es importante para evitar el diagnóstico errado y el tratamiento innecesario.

Los estereotipos están definidos como comportamientos involuntarios, con patrones repetitivos, coordinados, rítmicos y no reflexivos que son suprimiendo por un estímulo sensorial o distracción. Todos participamos de comportamientos repetitivos estereotipados algunas veces (por ejemplo golpear con el pie, jugar con los dedos, meciéndose a la música) y sus manifestaciones varían en individuos y culturas. La preocupación surge cuando los patrones son inusualmente intensos, prolongados, peculiares (más allá de la norma cultural) auto agresivo, o interfiriendo con la actividad normal. La clasificación es complicada por el amplio rango de tipos de movimientos, historia natural y variables individuales. Algunos patrones tienden a abatir y otros a persistir; varios patrones pueden co-ocurrir. En el DSM-IV, el término trastorno de movimiento estereotipado (SMD) es usado (observar la tabla SI publicada en línea). Los límites de definición son poco claros y pueden incluir comportamientos tan diversos como pellizcar, mojarse los labios, dar vuelta al pelo, dar

vueltas, sonar los dedos, patrones de estimulación y gratificación infantil. Las preguntas rodean la terminología, clasificación y puntos apropiados para cortar considerando el patrón como trastorno.

Confusión adicional existe entre patrones episódicos y usualmente cortos que habitualmente se llaman “hábitos nerviosos”, comportamientos motores repetitivos, o solo “estereotipo” en una mano, y SMD, el foco de este artículo, por el otro. SMD involucra peleas o carreras más prologadas que pueden durar por varios minutos, tales como sacudir las manos y estimulación. La distinción no es siempre clara, y el término general “estereotipos” puede ser aplicado a todos.

Los movimientos repetitivos son comunes en bebés y niños jóvenes. Cerca del 60% de los padres describieron a sus niños como tomando parte de comportamientos repetitivos entre las edades de 24 y 60 meses. LeekaM reportó que el desarrollo típico de 2 años mostraba cada tipo de comportamiento repetitivo típico del espectro del trastorno autista (ASD).

Los estereotipos también ocurren en niños con retraso en el desarrollo y ceguera. Comportamientos auto agresivos son comunes en estas poblaciones y han sido extensivamente estudiadas. Niños con ceguera, con inicio temprano de discapacidad visual típicamente muestran estereotipos que son similares a patrones de SMD.

Más allá de estas poblaciones especiales poco sabido acerca de los estereotipos que persisten más allá de la infancia en niños con un desarrollo típico. A pesar de su reconocimiento en DMS-IV, hay una escasez de información en SMD disponible para asistir a clínicos y padres. Una guía general para distinguir estereotipos de tics ha sido provista por Gilbert. Hay solo 4 series de casos en la literatura, tres niños y un adulto (sus hallazgos están resumidos abajo). Esta falta de información acerca de SMD tiene el potencial de crear una confusión diagnóstica.

El objetivo de este artículo es expandir nuestro conocimiento limitado de SMD presentando los hallazgos en una serie de casos de 42 pacientes. No tiene la intención de una revisión del criterio del DMS-IV.

MÉTODOEvaluaciones fueron realizadas en 42 pacientes consecutivos de una clínica de

especialidad neuro psiquiátrica en un periodo de 9 años, que llenaron el criterio de DSM-IV para SMD. Este grupo consistió de 31 hombres (edad media de 6 años 3 meses, SD 2 años 8 meses) y 11 mujeres (edad media 6 años 7 meses, SD 1 año 9 meses). El proyecto fue aprobado por UBC Junta de Ética de Investigación del Comportamiento, nº h05-80712, y el Comité de Revisión del Centro de Investigación de la salud de la mujer nº CW05-0165 (ambos en mayo 19, 2009). Formularios de consentimiento formal no fueron utilizados, por que el procedimiento no difiere de otros que eran de costumbre. Una vez que comenzó la recolección de datos específicamente para este artículo, todos los padres supieron que la información del niño sería anónima y si querían tener una copia incluida de la publicación (una de sus preocupaciones fue la escasez de información disponible).

Criterios excluyentes fueron SD, epilepsia, infarto, discapacidad intelectual, o un marcado retardo del desarrollo, y una historia de discapacidad sensorial o deprivación mayor. Cuando hubo sospechas de ASD en las evaluaciones iniciales, la exclusión fue decidida con evaluaciones en las clínicas donde los clínicos fueron certificados en el uso de evaluaciones estandarizadas. Este procedimiento fue seguido en sola 1 instancia, y ASD no fue confirmado. Pacientes con tics o síndrome de Tourette no fueron excluidos, en parte por que nuestra experiencia clínica y que Mahone, fue de un alto rango de tics comórbidos en estos niños. Ningún niño estaba recibiendo medicamentos para los tics o para trastorno de déficit de atención con hiperactividad (ADHD) al momento del diagnóstico. Dos niños tenían parálisis cerebral moderada pero los patrones de movimiento no fueron parte de su espasticidad o movimientos coreicos.

Todos los niños que presentaron patrones lo suficientemente intensos o extensos para causar la preocupación de los padres (y algunas veces maestros=. Todos los pacientes eran caucásicos y ninguno estaba recibiendo asistencia social, familiar. La historia de los pacientes y evaluaciones fueron obtenidas y seguidas (media 4 años luego de inicio, SD 2 años 10 meses, rango 1-12 años) de 39 individuos fueron realizados por una evaluación directa (n=9) o por evaluación semi-estructurada por teléfono (n_30) por el autor mayor. Los patrones SMD que fueron objeto de preocupación fueron observados en todos los participantes, cada uno directamente o por grabación de video hecho por padres (quienes usaron su propio juicio en el patrón de captura de lo que estaban preocupados). Las mismas áreas cubiertas inicialmente en el diagnóstico fueron examinadas nuevamente en los seguimientos (ver tabla SII y SII para el seguimiento, publicado en línea). Los desórdenes comórbidos fueron diagnosticados por evaluaciones clínicas por un psiquiatra infantil experimentado, en conjunto con el análisis de los ítems de Inventario de síntomas de niños de Story Brook.

Los siguientes instrumentos fueron aplicados en el diagnóstico (pero no repetida en el seguimiento). Proyecciones para el trastorno del desarrollo de la coordinación (DCD) fue por medio del Cuestionario del trastorno del desarrollo de coordinación. La comparación de nuestros participantes con SMD con los de Mahone fue de una escala de severidad de estereotipia, una modificación de la escala de severidad de Tic Global de Yale. Otros instrumentos usados incluyeron el cuestionario de fuerzas y dificultades, comprometiendo 25 ítems nominados por cuidadores y ampliamente usados internacionalmente, la escala de comportamiento repetitivo-revisado y reportes empíricos de los cuidadores del espectro de comportamientos diferentes reportados (incluyendo compulsiones) en 43 ítems en 6 subes calas, y evaluaciones de función sensorial por el Perfil Sensorial Corto, un cuestionario estándar para cuidadores de 38 ítems. Humo solo 2 ítems en estas escañas que se superpusieron.

RESULTADOS

Edad de inicioEn 19 participantes los movimientos comenzaron antes de la edad de 1 año, y en 16

más y en el 2º año. En los otros seis, el inicio fue reportado de ser en la edad de 2 y 3 años. La edad significativa de comienzo fue de 17 meses (SD 0.4 meses, rango de 5 meses – 3 años). En 2 fue incierto.

Tardanza en el diagnósticoLa edad media cuando se ha visto para diagnóstico fue de 6 años 4 meses (SD 2 años 7

meses) con un rango de 12 a 13 años 5 meses, retraso del inicio fue significativo para 5 años (D 22 meses). Las sospechas clínicas de referencia fueron tics en 26 individuos, ASD en 10, compulsiones en cinco y epilepsia en uno.

Edad al seguimientoLa edad media fue de 10 años 7 meses (SD 4 años 4 meses) con ninguna diferencia

significativa de los sexos (hombres 10 años 10 meses, SD 4 años 4 meses, mujeres 10 años 2 meses SD 4 años 2 meses)

CronicidadCronicidad es la edad media en el comienzo de edad en el último contacto. Fueron 8

años 9 meses (SD 4 años)

SexoComienzo de los 42 niños eran mujeres (una relación 1:3)

Caracterización de los movimientosLos patrones más comunes fueron aleteo de manos y brazos en 22, estimulación,

correr o saltar en 17, y movimientos complejos de dedos o manos en 16. Movimientos complejos con los brazos extendidos al frente del cuerpo ocurrieron en siete, el movimiento de tensión de cuerpo y torso en cinco, mecerse en tres, golpeo de cabeza en tres y presión de rostros en tres. Los movimientos tendían a ocurrir en corridas extensas o rebotes, algunas veces durando hasta 1 hora. Muecas faciales o vocalizaciones también ocurrían durante saltos o SMD en 14 y 22 niños respectivamente. Todos los movimientos fueron fácilmente detenidos por distracciones deliberadas. Objetos no involucrados y ninguno fueron reportados de ocurrir en el sueño. Las categorías descriptivas listadas son arbitrarias y no pueden captar muchas variaciones: por ejemplo aleteo de manos, muchos niños simultáneamente u ocasionalmente se ligaban con patrones de dedos complejos (4 niños) o estimulación, correr, o saltar. Estas fueron las únicas combinaciones comunes. Solo 8 niños tenían un solo patrón.

Desencadenantes Los desencadenantes para el comienzo de los movimientos fueron reportados como

excitaciones en 4 ensueño activo en 35, aburrimiento en 7 y fatiga en 2 (interpretado en niños mas jóvenes por sus padres). La ansiedad parecía estar involucrada en 5. Los patrones fueron especialmente notados antes o después de la escuela, en juego, al momento de comidas, antes de dormir o mientras estaban en un auto. No eran usualmente evidentes durante la actividad motora gruesa.

Experiencia SubjetivaLa mayoría de los niños dijeron que gustaban de sus estereotipos, consistentes con los

reportes de los padres. Muchos niños usaron sus nombres (ejemplo: “juego de imaginación”, “rebote”, “ejercicios”, “relajación”, “estimulación”) y pueden anunciar que es tiempo de hacerlo. Varios niños voluntarios asociaron los movimientos con un ensueño activo, y unos pocos mencionaron volver a ejecutar sus películas favoritas o juegos de videos en su mente mientras desempeñan el movimiento.

CursoDe los 39 participantes seguidos por más de 6 meses, cuyas manifestaciones han

mejorado en 21 en gran medida por un aumento del desempeño privado del patrón. En 4 cesó, y un total de 25 mejoró. En solo 9 no hubo mejoramiento de los patrones aún fluctuantes; en ninguno fue claramente peor. En 5 otros fue incierto o muy temprano para determinar. En ninguno tenía el patrón evolucionado en comportamiento auto agresivo. Muchas familias adoptan la necesidad de realizar patrones de SMD incorporándolo en tiempos trabajables del día.

ComorbilidadLos trastornos comórbidos incluyen ADHD en 16 participantes, trastornos del discurso

y del lenguaje, trastorno del sueño en 8 y tics en 18 (de quienes 11 reunieron el criterio del síndrome de Tourette). Los 16 niños seleccionados dieron positivo para DCD usando el cuestionario de trastorno de coordinación del desarrollo. El numero significativo de trastornos comórbidos fue de 1.6 (rango 0-6). En 12 individuos no hubo trastorno comórbidos. La baja tasa de trastorno obsesivo – compulsivo (OCD, 2 individuos) o el comportamiento obsesivo compulsivo significativo debajo del umbral (OCD; 3 individuos) fue notable.

Historia FamiliarEste fue positivo para la estereotipia de 13 individuos. Los patrones reportados por los

padres acerca de ellos mismos era similar a los en SMD, pero usualmente menos obvio. Una

historia familiar de tics fue obtenida en 13 participantes, de ADHD en 6, OCD o OCB en 6, y trastornos del ánimo o ansiedad en 12.

Interferencia con el aprendizajeInterferencia transitoria con el desempeño escolar ocurrió en 8 niños quienes

desviaron el patrón en vez de persistir con el trabajo de colegio independiente a un ritmo considerado normal, y quienes necesitaban ser llevados de nuevo la tarea (esto se resolvió en 4 niños). Los profesores necesitan ayuda para entender que estos patrones no son ataques o mala conducta deliberada.

IntervenciónNo hubo otras intervenciones que proveer a los padres (de algunas veces la escuela)

con una discusión del conocimiento presente acerca de SMD, respuestas a cualquier pregunta, y la disponibilidad de contacto de seguimiento si es necesario. Los trastornos comórbidos si eran problemáticos eran tratados como con otro cualquier otro paciente.

Cuestionario de correlaciones y asociaciones Las correlaciones significantes fueron todas no paramétricas (rango de coeficiente de

correlación de Sperman’s). El puntaje de comorbilidad (numero de diagnóstico DSM – IV en adición a SMD) correlacionado con el perfil sensorial corto (p<0.001) y la escala de comportamiento repetitivo (p=0.001). El perfil sensorial corto y la escala de comportamiento repetitivo estaban correlacionadas (p<0.001). La categoría táctil en el perfil sensorial corto se correlaciono con los dominios de compulsividad e igualdad de la escala de comportamiento repetitivo (p=0.001 y <0.001 respectivamente). El filtro auditivo en el perfil sensorial corto refiere al grado de control sobre la distracción causada por sonidos; es la otra categoría que tiene las correlaciones mas significativas con la comorbilidad (p=0.0017). La escala de severidad de estereotipia correlacionada con la escala de comportamiento repetitivo (p=0.001) y con un perfil sensorial corto (p=0.009). (Los detalles de esta correlación se muestran en la tabla SIV, publicada en línea). Análisis de las variaciones fueron realizadas en asociación del cuestionario de fuerzas y dificultades. La comorbilidad fue asociada con altas calificaciones en la categoría de estrés emocional (p=0.005, f=4.38, grados de libertad [df]=4 n2=0.321), ADHD (p=0.003, f=4.81, df=4, n2 =0.312), impacto en la vida (p=0.004, f=4.63, df=4, n2 =0.334) y desorden del comportamiento (p=0.22, f=3.58, df=3, n2 =0.221). Como medida del patrón de severidad la escala de severidad de estereotipia fue asociada con el cuestionario de fuerzas y dificultades, dominios de la dificultad del comportamiento (p=0.041, f=2.83, df=4, n 2 =0.261), ADHD (p=0.036, f=2.94, df=4, n2 =0.269), y el impacto en la vida (p=0.004, f=2.85, df=4, n2

=0.263)

Discusión Este estudio es el primero que reporta las mejoras que son en gran parte

representadas por un expediente para desempeñar los estereotipos en privado en ves de en público, y no necesariamente debido a la reducción de movimientos per se. La formación de comportamiento gradual ha sido descrita antes en los estereotipos de niños ciegos. A través del curso de varios años, 33% de las series de Mahone mostró mejoramiento. Este es un marcado contraste a nuestras series, donde 25 de 39 mostraron mejora. A pesar que esto es patrón crónico, como han señalado, el resultado, en nuestro grupo es mas positivo, a pesar de los muchos años que puedan ser requeridos.

Hay muchas similitudes entre nuestros resultados y estudios previos, incluyendo la edad temprana de comienzo, predominancia masculina y desencadenantes de excitación y aburrimiento. Resultados tabulados están mostrados en la tabla uno con información de comparación de 3 otras series de casos de niños.

Tabla 1 : Comparación de cuatro estudiosÍtems Tan (n=10) Mahone (n=40) Harris Estudio

presente (n=42)Razón hombre: mujer

7 de 10 hombres 63% hombre 62% hombre 31 hombres

Seguimiento y (SD)

3 años 6 meses – 10 años

7 años 11 meses (3 años 6 meses)

6 años 10 meses (5 años)

4 años 8 meses (2 años 10 meses)

Edad de comienzo

21 meses ≤3 años en 90% NA Todos ≤3 años; media 17 meses

Historia familia, SMD

NA NA 25% 13

Miembro inferior involucrado

5/10 18% NA 22

Curso 2/10 resuelto; otros sin cambio

33% mejoró, 5% resuelto, 13% peor, 50% sin cambio

27% mejoró, 10% peor

De 39: 25 mejoraron (4 se detuvo), 0 peor, 9 sin cambio, 5 inseguro

Desencadenante Excitado, estresado, fascinado con estímulo visual

Excitación 70%, aburrimiento 23%, fatiga 18%, ansiedad 28%

NA Excitación 40, ensueño activo 35, aburrimiento 7, fatiga 2

Subjetivo Sin incomodidad, le gusta

NA Excitación/feliz Excitación/feliz, le gusta, facilita fantasía

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

5/10 25% 30% 16

Tics NA 18% 18% 18Síndrome de Tourette

NA NA NA 11

OCD NA 5% 12% (OCD+OCB) 2OCB NA 5% 3Edad primera vez visto

Media 5 años 8 meses

6 años 8 meses NA 6 años 4 meses

Retraso medio NA 5.7 (3) NA 5 años (2 años 4 meses)

Comorbilidad 2/10 NA 54% 30Formación En caso nº 2 NA N/A 21Vocalización 2/10 NA N/A 22Muecas faciales NA NA 20% 14SMD: trastorno de movimiento estereotipado, NA no aplicable o no provisto, OCB comportamiento obsesivo compulsivo, OCD trastorno obsesivo compulsivo.

ComorbilidadLas altas tasas de comorbilidad de SMD con ADHD y trastorno de tic no son

sorprendentes en la población clínica que puede ser afectada por la tendencia de referencia. Sin embargo, hubo dos hallazgos inesperados. Primero, la frecuencia de OCD y OCB fue bajo, 2

y 3 individuos respectivamente (similar a las frecuencia de 5% OCD y 5% OCB en Mahone) que encontraste al síndrome de Tourette, donde OCD/OCB es común (48% en la base de datos internacional del síndrome de Tourette). Esta proporción en SMD es baja, aún cuando se compara con niños con el síndrome Tourette en la misma edad. Segundo una proyección positiva para DCD estuvo presente en 16 participantes, mucho mas alto que rangos reportados en la población general (una prevalencia cerca del 5%) y la población con el síndrome de Tourette (16.7% en nuestros pacientes clínicos con el síndrome de Tourette). Estos patrones diferentes de comorbilidad sugieren que SMD pueden involucrar algún tipo de mecanismo subyacente del cerebro o circuitos que tics.

Diferenciación de SMD de otros trastornos Uno de los resultados mas notables de nuestro estudio (consistente con estudios

previos) fue el retraso prolongado (5 años) en diagnostico y la alta proporción de confusión con otros trastornos especialmente con el trastorno de tics. Los tics también pueden co-ocurrir con SMD, complicando el diagnostico futuro. La ocurrencia de vocalizaciones en la mitad y muecas faciales en un tercio de nuestros pacientes con SMD confunde con el síndrome de Tourette mucho más. El punto importante de diferenciación es que estos ocurren como parte del desempeño de SMD no en otros tiempos (a menos que también tenga tics que son usualmente diferentes en un personaje.

A pesar que existan algunas similitudes entre SMD y tics, hay varias características que ayudan a diferenciarlas. Las edad al comienzo es mas joven para SMD (edad media 17 meses SD9) y el rango de edades al comienzo es mas estrecho (5-36 meses) para el síndrome de Tourette en nuestra clínica (n=828) las figuras correspondientes son 5 años 10 meses (SD 2 años 4 meses) y rango de 21 años (1 -22 años) en la base de datos internacional del síndrome de Tourette.

La severidad de los tics tiende a aumentar hasta la adolescencia temprana, mientras en este estudio SMD gradualmente mejora durante la niñez. El SMD es mucho mas probable de ocurrir en ráfagas o combates prolongados que son muchos mas largos que los tics (el ultimo es usualmente corto, parecido a un espasmo y de ocurrencia azarosa) y puede ser rítmico. Niños con tics a menudo niegan su presencia y les desagrada su falta de control sobre ellos; a los tics no se les ponen sobrenombres. Los tics en el síndrome de Tourette típicamente consisten en tipos múltiples y cambiantes y localizados, mientras los patrones de SMD tienden a ser muchos mas variables (a menudo únicos), y a menudo mas complicado en el comienzo que los tics. Es usualmente claro que los estereotipos ocurren durante estados mentales positivos específicos., mientras que los tics están asociados al “estrés”. Los tics por lo tanto son experiencialmente un tanto diferente.

OCD y OCB también pueden ser confundidos con movimientos con estereotipia de algunos de los patrones pueden verse como un acto compulsivo complejo. Sin embargo, las compulsiones son generalmente asociadas con un pensamiento obsesivo subyacente y nos son experimentados como placenteros o deseables. Las compulsiones tienden a ocurrir durante periodos de ansiedad mientras los estereotipos tienden a ocurrir durante excitamiento positivo o aburrimiento.

Los estereotipos son comunes en ASD y son incluidos en el criterio de DSM – IV para el trastorno autista y asperger. Es nuestra opinión basada en la experiencia clínica que los patrones de movimiento de SMD nos son distinguibles para esos en ASD solamente por su descripción motora. Características distinguibles son la presencia de anormalidades de socialización y calidad de comunicación en ASD. En casos donde el diagnostico esta en duda, uno debe examinar el funcionamiento tal del niño a través de evaluaciones estandarizadas en ASD.

El agrupar los comportamientos motores repetitivos con “intereses restringidos” en el criterio de diagnostico del trastorno autista y en el síndrome de asperger ha resultado en un

criterio heterogéneo confuso que es probablemente la fuente de algunos diagnósticos errados de SMD y ASD.

Últimamente, las convulsiones son sospecha ocasional pero deberían ser distinguidas de SMD por una observación cuidadosa, historia y también en prueba de laboratorio.

Implicaciones clínicas“Si es que todo lo que tienes es un martillo, todo parece como un clavo”, dice el

antiguo refrán. Si el patrón de SMD no es identificado correctamente y es como una categoría diagnostica más familiar, puede ser aplicado como ASD o el síndrome de Tourette. Durante el tiempo en que el niño esta comprometido en la actividad, pueden aparecer “fuera de toque” y por lo tanto esquivo, aumentando la probabilidad de un diagnóstico falso de ASD. El otro resultado desafortunado es el de atribuir todos los movimientos y vocalizaciones en la categoría del síndrome de Tourette. Preguntas de exploración clínica para la clasificación de diagnóstico están disponibles en la tabla SII.

Una pregunta importante si es que estos patrones son patológicos, ej.: un “t5rastorno”, o son una variable del desarrollo. A pesar que el DSM-IV especifica que la angustia es usualmente experimentada por sus padres o profesores, no los niños. Cualquier discapacidad será más de trastornos comórbidos que de los mismos movimientos. (no deberíamos olvida la historia de otro comportamiento repetitivo: masturbación fue considerada patogénica, requiriendo esfuerzos vigorosos de prevención e intervención).

Por el SMD parece ser dimensional (Hasta que punto debería ser considerado el tratamiento, si es que hubiese uno efectivo=. Si es que, contrariamente a la noción común de que los movimientos estereotipados no tienen sentidos, ellos juegan un papel en el desarrollo conveniente en algunos individuos, el tratamiento puede ser contradictorio. En el caso de SMD no auto-agresivo, el fomento de sistemas de tolerancia que involucra la clarificación de significados para la familia y la escuela, el fomento de hacer el patrón privado puede no ser apropiado. EN algunos casos, más severos, la ausencia de intervenciones específicas basadas en evidencia y replicados, la modificación del comportamiento puede ser considerada. El único estudio de tratamiento en que tenemos conciencia de terapia de inversión de hábito y refuerzos diferenciales de otros comportamientos fue de ayuda para 12 niños altamente motivados.

Los seguimientos médicos son recomendados para trastornos comórbidos.

Implicaciones de la investigaciónSería de interés el comparar esta información con información equivalente de otros

grupos clínicos. Puede ser que ADHD comórbida prediga un retraso más largo del patrón de SMD volviéndose privado, o la severidad de patrones más grandes; sin embargo este es un presente incierto y puede requerir un estudio más grande con un diseño longitudinal. La correlación significativa de los ítems sensoriales con la escala de comportamiento repetitivo, escala de severidad de estereotipo, y escalas de comorbilidad y probablemente una indicación que el fenómeno sensorial y motor están relacionados entre sí a una complejidad de trastornos del neuro desarrollo. Estas asociaciones ameritan investigación futura, pero no son por sí mismos sorprendentes.

LimitacionesVarias limitaciones importantes requieres ser apreciadas. Cierta informa fue obtenida

por recuerdos de los padres, que puede no ser precisas. Los descubrimientos de este estudio en una clínica de especialidad puede no ser generalizada en poblaciones diferentes. Los desencadenantes de categorizaciones involucran estados mentales inferidos. Algunos niños más viejos les avergonzaba mostrar su patrón completo frente a un extraño y se dependía de los padres para indiciar que una adecuada muestra de la estereotipia fue obtenida por observación directa o grabación de video o ambos. La figura de prevalencia de DCD fue

derivada de un cuestionario de proyección, no por evaluaciones de terapia Ocupacional. Un problema mayor para el campo, afectando esto y todos los otros estudios, es la falta de una taxonomía comprensiva y bien aceptad de patrones motores repetitivos, en las cuales variables asociadas se evaluaban. Finalmente, no hubo grupos iguales para comparar.

ConclusiónSMD ocurre en niños que son de otra forma normales en su desarrollo como también

en aquellos con otros trastornos. Niños con SMD tienen altos rangos de comorbilidad y puede tener rasgos más altos de DCD que la población general. SMD puede ser usualmente distinguidas de tics por su edad temprana de comienzo, duración ritmo, patrones menos cambiantes y por la experiencia subjetiva. En nuestra opinión clínica que los patrones de movimientos de SMD no son distinguibles de aquellos en ADF solamente por su descripción motora. En este caso, una serie de niños sin ASD o discapacidad intelectual, el SMD mostró un curso general de mejora asociado con un traslado del desempeño a una locación menos pública en la mayoría de los niños.

A pesar que los patrones de SMD comienzan como involuntarios y al parecer sin propósito, luego en la niñez pueden adquirir la función de facilitar fantasía placenteras o regulación de la excitación y por lo tanto ser realizadas de una manera mas consiente y deliberada. A pesar que el tratamiento para los patrones de movimiento por si solo puede no ser necesario, el diagnóstico apropiado y la diferenciación de otros trastornos es esencial para proveer información importante a los padres y profesores acerca de este trastorno pobremente entendido. Instrucciones futuras sugeridas para la investigación están disponibles en la tabla SV, publicad en línea.

Material On-lineEl siguiente material esta disponible en línea para este artículo.Tabla SI: Criterio para el trastorno de movimiento estereotipado en DSM-IVTabla SII: Preguntas de exploración inicialesTabla SIII: Preguntas de seguimiento para el trastorno de movimiento estereotipadoTabla SIV: Correlaciones (rango de coeficiente correlacionado de Spearm’s)Tabla SV: Instrucciones futuras.

Traducción por Alexandra González:D

¡¡¡¡Éxito!!!!