traornost s vasculare s - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/93239.pdf · pulmonar ht pulmonar ... •...

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Capítulo 08 ... [trastornos vasculares]

8.1.HIPERTENSIÓN PULMONARhT Pulmonar SISTÓLICA > 30 mmhg.hT Pulmonar DIASTÓLICA >15 mmhg.

HtP PrecaPIlar> Afecta a las arterias pulmonares y sus ramas.> Desde Arterias pulmonares hasta las arteriolas.

• Se establece gradiente entre:~ la presión diastólica pulmonar (elevada).~ y la presión capilar pulmonar (PCP, no

elevada).

HtP PoStcaPIlar> (Postcapilar = Aumento de presión en cuña =

Presión de enclavamiento pulmonar).> Afecta a todo el circuito pulmonar.> También afecta a vénulas pulmonares.> Comienza por aumentar la Presión de venas

pulmonares y el aumento de la presión se trans-mite al territorio arterial pulmonar. Ejemplo típi-co: Estenosis Mitral.• El aumento de presión afecta de forma si-

métrica a:~ Venas pulmonares.~ Presión capilar pulmonar.~ Presión arterial pulmonar.

cauSaS de HIPertenSIón Pulmonar

PRIMARIA O IDIOPÁTICA

SECUNDARIA> Estasis venoso:

• Aumento de presión en cavidades izquierdas. • hipoxemia: estímulo potente para Vaso-

constricción pulmonar.• Es la causa más importante de hipertensión

pulmonar.• Esta hTP se corrige con oxígenoterapia.

> Embolia pulmonar.> hepatopatías crónicas, drogadicción intravenosa,> parasitosis broncopulmonares (esquistoso-

ma...).> Otras: fumarato de aminorex, fentermina, fenflu-

ramina.

8traStornoSVaSculareS

Neumología 03. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4817/Neumologia-03-Aula-Mir.html

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8.2.HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA> Mujeres de 30 a 50 años.> hay una forma familiar con afectación del gen

hPP1 (de la familia del TGFbeta).> La alteración de este gen predispone a las célu-

las musculares lisas de las arteriolas pulmona-res a la proliferación.

anatomía PatológIcaTres patrones histológicos:

1. ARTERIOPATÍA PLEXIFORME> La más frecuente:

• hipertrofia de la media.• Fibrosis de la Intima y proliferación “en ca-

pas de Cebolla”.• Lesiones Plexiformes: prolongaciones de la

hipertrofia hacia la luz arterial.> Es más frecuente en Mujeres.> Es la lesión específica pero no es patognomónica.

• hay Arteriopatía Plexiforme también en:~ Cardiopatías con Shunt izquierda - de-

recha (CIV, CIA).~ Cirróticos con hipertensión portal.

2. ARTERIOPATÍA TROMBÓTICA> Frecuencia hombres = Mujeres.> Necrosis fibrinoide.

3. ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA PULMONAR

> Menos del 10% de los casos.> Fibrosis de venas y vénulas, a veces con afecta-

ción arteriolar.> A veces puede acompañarse de aumento de

Presión en cuña g oJo!• única hTP primaria con presión Postcapilar

alta.

clínIca> Taquipnea. hiperventilación.> Uno de los motivos más frecuentes de consulta

es la disnea de esfuerzo.• Muchas pacientes son estudiadas inicial-

mente en el Servicio de Cardiología.> Sincope de Esfuerzo: caída brusca al suelo con

pérdida de conciencia porque falta riego a nivel cerebral.

> Dolor precordial de esfuerzo g Diagnóstico di-ferencial con Angina.

> Clínica general de Insuficiencia Cardíaca,• porque el Ventrículo derecho acaba fallan-

do: Edemas, hepatomegalia, cianosis,…• Aumenta el riesgo de muerte súbita, riesgo

que parece relacionado con la presencia de fibrilación auricular, con la que se perderia la contribución de la sistole auricular al lle-nado del ventrículo.

> Mal pronóstico: Supervivencia media desde el diagnóstico: 5 años.

dIagnóStIco> hipoxemia corregible con oxígeno.> hipocapnia.> Disminución de la DLCO.> Típicamente la radiografía de tórax no muestra

infiltrados ni ocupación pulmonar.> Si se hacen Gammagrafía y Arteriografía pul-

monares pensando en un cuadro de embolismo pulmonar son normales o muestran defectos difusos.

> Cateterismo cardíaco:• Se utiliza para realizar el test vasodilatador.• Presión en Cuña o de Enclavamiento:

~ Normal excepto en algunos casos de enfermedad venoclusiva.

> Datos de hipertensión pulmonar:• Onda a del Pulso Venoso Yugular aumen-

tada, por contracción brusca de AD para vencer la hipertensión (ver Cardiología).

• Persistencia del Foramen Oval g CIA Os-tium secundum.

• Soplo diastólico de Insuficiencia Pulmonar g Soplo de Graham-Steele.


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• S2 fuerte (aumento del componente pulmo-nar del segundo tono cardíaco).

> ECG: Signos de crecimiento del Ventrículo de-recho: g • Bloqueo de rama derecha.• Onda R alta en precordiales Derechas (V1 y V2).• Eje derecho.

Hipertensión Pulmonar Primaria



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tratamIento> EN principio todos deben recibir tratamiento

con anticoagulantes y, además:• Vasodilatadores:

~ Antagonistas del calcio;~ Prostaciclina.

- Iloprost: prostaglandina inhalada.- Teprostinilo. SC ó IV- Mejoran la clínica, no la supervi-

vencia.~ Bosentán (nuevo).

- Antagonista del receptor de la en-dotelina.

~ SIldenafilo.- Inhibidor de la fosfodiesterasa-5- Parece tener una eficacia similar al

óxido nítrico inhalado.

> Para saber si responderá a los vasodila-tadores se puede hacer una prueba tera-péutica con adenosina o prostaglandinas intravenosas.• Se valora como respuesta positiva el

descenso de más del 20% de las resis-tencias pulmonares sin disminución de tensión arterial ni gasto cardíaco.



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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO VASODILATADOR

Test de VD con PG

Positivo Negativo

Clase Funcional

NYHA

IVIIIII

Bosentan

Inhibidor PDE 5

Bosentan

Inhibidor PDE 5

Prostaciclina iv

Prostaciclina

inhalada

Prostaciclina i.v.

+-

Bosentan/

Inhibidor PDE 5

I - III

Ag Canales

Ca

Respuesta mantenida

Sí No

Clase Funcional

NYHA

> Anticoagulantes orales:• Algunos estudios parecen indicar que con-

siguen aumentar la supervivencia, tal vez al reducir el riesgo de embolismo pulmonar que en estos enfermos puede ser mortal.

> Trasplante de Pulmón y Corazón o Trasplante unipulmonar (mejor).• El aumento de supervivencia con ellos no

es excesivamente prometedor.

298_una paciente diagnosticada de hipertensión

pulmonar primaria en clase funcional ii, muestra míni-ma reducción en la resistencia vascular tras la admi-nistración de adenosina intravenosa. ¿cuál es, entre los siguientes, el tratamiento médico de elección?:

1) Prostaciclina.2) Anticoagulantes.3) Diltiazem.4) Carvedilol.5) Nitratos.

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

ARTERIOPATÍA PLEXIFORME

CLÍNICA

FALLO DERECHO

DOLOR – DISNEA Y

SÍNCOPE DE ESFUERZO

DIAGNÓSTICO

HIPERTENSIÓN PULMONAR

GAMMAGRAFÍA NORMAL

CATETERISMO CARDÍACO

CON PRUEBA VASODILATADORA.


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• Algunos autores recomiendan en cualquier caso en pacientes graves (clases funcionales III y IV), independientemente de la prueba vasodilatado-ra, dar prostaglandinas o sildenafilo.

8.3.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

ePIdemIología> Incidencia 1 caso/ 1000 habitantes y año. Au-

menta con la edad (1 caso/100 habitantes en personas > 85 años)

> Mortalidad a 30 días del 12%

PatogenIa: tromboSIS VenoSa

> Causa más del 95% de casos de TEP.• El otro 5% es por Trombosis in situ o émbo-

los cardíacos.> Origen: Venas profundas de las piernas.> Factores asociados al desarrollo de Enfermedad

tromboembólica Venosa:• Edad avanzada• Inmovilización (reposo, hospitalización).• Cirugía previa• Neoplasia (mayor riesgo con tratamiento

quimioterápico).• Estados de trombofilia.• Uso de anticonceptivos hormonales• Embarazo, puerperio.

> Detección:• La mejor prueba:

~ ECO-Doppler.• Pletismografía de impedancia. g por enci-

ma de la rodilla.• Fibrinógeno marcado. g por debajo de la

rodilla.• Flebografía: muy sensible, pero cruenta.

FISIoPatología> Se conbinan alteraciones de:

• Espacio muerto:~ La hipoxemia del embolismo pulmonar

se debe sobre todo al fenómeno de es-pacio muerto que aparece en las zonas mal perfundidas.

~ También se desarrolla un aumento de las resistencias vasculares pulmonares que contribuye a la hipertensión pul-monar.

• Efecto shunt (cortocircuito):~ La oclusión de un vaso provoca un au-

mento de flujo en el resto del árbol vas-cular con el efecto llamado “perfusión obligatoria de zonas mal ventiladas”.

~ En las zonas con isquemia se puede producir atelectasia (colapso alveolar por alteración de los neumocitos).

clínIca> Lo más frecuente: DISNEA SUBITA:

• Taquipnea, acompañando a la Disnea.• Taquicardia.• Nerviosismo, Ansiedad.

> Sincope g solo en 5% casos.

TRATAMIENTO

DICUMARÍNICOS MÁS

RESPUESTA A VASODILATADORES

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

NO RESPUESTA

CLASE FUNCIONAL II

BOSENTÁN O SILDENAFILO

CLASE III

BOSENTÁN O SILDENAFILO O PROSTAGLANDINAS

CLASE IV

PROSTAGLANDINAS (AÑADIR OTRO?)


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> Infarto Pulmonar. 10%:• Signos que aparecen más frecuentemente

si hay infarto pulmonar:~ Dolor torácico de tipo pleurítico (varía

con la tos y los movimientos).~ hemoptisis.~ Roce y derrame pleural.

> Signos de trombosis venosa profunda:• Pueden ser de gran ayuda para sospechar el

diagnóstico de embolia pulmonar.• Sin embargo, solo un tercio de pacientes

tienen signos clínicos de TVP (Trombosis Venosa Profunda) oJo!

> Signos de Cor Pulmonale Agudo:• Fallo cardíaco derecho por aumento de re-

sistencias pulmonares.

dIagnóStIco> La primera prueba en el proceso diagnóstico

en un paciente con sospecha de embolismo pulmonar es el cálculo de la probabilidad pre-test (antes de realizar medición del Dímero D) para definir probabilidad clínica alta, media o baja. Para ello se tienen en cuenta los factores de riesgo así como las escalas de probabilidad (escala de Wells, escala de Ginebra).

Escala de Wells et alPrimera posibilidad diagnóstica de TEP

Signos de TVP

TEP o TVP previas

FC > 100 lat/min

Cirugía o inmovilización en las 4

semanas previas

Cáncer tratado en los 6 meses previos o

tratamiento paliativo

Hemoptisis

Probabilidad clínica

Baja

Intermedia

Alta

Improbable

Probable

3

3

1.5

1.5

1.5

1

1

0-1

2-6

> 7

< 4

> 4

Escalas Puntos

1. RX TÓRAX> Normal, lo más frecuente.> Si hay alteraciones, lo más frecuente es eleva-

ción del hemidiafragma o derrame pleural.Cuando hay Infarto Pulmonar:> Triangulo de WESTERMAK: zonas hiperclaras

distales a la obstrucción.> Joroba de HAMPTON: en zona isquémica, in-

filtrados junto a la pleura.Atelectasias Laminares: por déficit de Surfactante que deja de producirse en los Neumocitos tipo II no irrigados.

2. GASOMETRIA> hipoxemia.> CO2:

• Normal.• hipocapnia g lo más frecuente (Por hiper-

ventilación).• Alcalosis respiratoria, por Taquipnea.

3. ECG> Normal en la mayoría de los casos. Sólo hay

taquicardia sinusal.> Puede haber signos de Sobrecarga de Cavida-

des Derechas:• Bloqueo de rama derecha.• Elevación de Onda R en V1 y V2 (precordia-

les derechas).• Morfología S1Q3T3: Indica sobrecarga agu-

da de Cavidades derechas.

S1Q3t3:- En Derivación I: Onda S grande.- En Derivación III: Ondas Q y T grandes.


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4. MEDICIÓN DE LOS DIMEROS D> Prueba útil para despistaje inicial.> Alto valor predictivo negativo:

• Si son normales y la sospecha clínica no es alta, es muy poco probable que se trate de un embolismo pulmonar.

385_un paciente de 65 años de edad y con enfer-

medad pulmonar obstructiva crónica (ePoc) presenta aumento progresivo de su disnea a lo largo de varios días con aumento de tos y expectoración verdosa. el médico que le atiende considera que hay muy baja probabilidad clínica de que exista una tromboembolia pulmonar añadida (teP), pero no obstante realiza un test de dimero-d por técnica eliSa que es negativo. ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

1) Debe realizarse arteriografía pulmonar para des-cartar el TEP.

2) Debe iniciarse inmediatamente tratamiento anti-coagulante con heparina.

3) El test de dímero-D por ELISA carece de sensibi-lidad en el diagnóstico de TEP.

4) Se puede descartar embolia pulmonar en este caso, dada la baja probabilidad clínica junto con la negatividad del dímero-D por ELISA.

5) En la agudización de la EPOC no es necesario valorar la posible existencia de una TEP añadido que actúe como desencadenante. > [?] 385.

5. GAMMAGRAFÍA> De Perfusión:

• La gammagrafía más útil:~ Debe estar alterada, con defectos seg-

mentarios.~ oJo! si es absolutamente normal, des-

cartar TEP.> De Ventilación:

• Es específica de TEP si los defectos exis-tentes en la de perfusión no coinciden con defectos de ventilación.~ Si coincidiera con defectos de perfu-

sión se podria explicar por una hipo-ventilación con aumento reactivo de resistencias vasculares.


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6. TAC HELICOIDAL> Es el mejor método diagnóstico incruento.> Sensibilidad del 90%, especificidad del 90%.> Se trata de un estudio con contraste, con las

contraindicaciones propias del mismo.> Es muy eficaz detectando émbolos proximales.> Su protagonismo en el diagnóstico del em-

bolismo ha ido aumentando progresivamente. Actualmente es la primera opción como prue-ba de imagen antes que la gammagrafía, salvo que el paciente tenga fracaso renal o alergia al contraste.

7. ARTERIOGRAFÍA> La más sensible y específica (gold estándar).

Sólo está indicada si hay duda.> La de mayor valor predictivo negativo.> No diagnostica bien los trombos pequeños.

8. ECOCARDIOGRAFÍA> Puede demostrar abombamiento del tabique y

crecimiento de cavidades derechas.

DIAGNÓSTICO EMBOLIA PULMONAR

TÉCNICAS DE IMAGEN

Paciente con sospecha clínica elevada

y/o dímeros D elevados

Riñones sanos – no alergia al contraste

TC torácica

Insuficiencia renal o alergia al contraste

Gammagrafía

Si son normales: Angiografía resonancia

NOTA: Esta última usa como contraste

gadolinio, que no es nefrotóxico (a diferencia

de los contrastes yodados de la TC)

Si no son diagnósticas:

Eco doppler de las piernas

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL EMBOLISMO PULMONAR.

Distinguimos dos situaciones:

1. SI SE PUEDE UTILIZAR ANGIO TAC

Sospecha clínica de TEP

PC pretest (escalas o empíricas)

Baja Moderada Alta

DD. VIDAS o

turbidimétrico

DD. VIDAS o

turbidimétrico

(-) (+)(-) (+)

Individualizar

Angio-TC

(-) (+)

Ecografía venosa

(-)(+)

PC baja PC moderada PC alta

ArteriografíaTEP excluida


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2. SI NO SE PUEDE UTILIZAR ANGIO TACSospecha clínica de TEP

PC pretest (escalas o empíricas)

Baja Moderada Alta

DD. VIDAS o

turbidimétrico

DD. VIDAS o

turbidimétrico

(-) (+)(-) (+)

Individualizar

Gammagrafía

Alta

probabilidad

Ecografía venosa

(-)(+)

PC baja PC moderada PC alta

ArteriografíaTEP excluida

No

concluyente

Normal

tratamIento> Para iniciar el tratamiento basta con una alta

sospecha clínica. Por ejemplo un cuadro de do-lor y disnea en paciente con signos de trombo-sis venosa profunda.

> heparina Sódica (i.v.) 7 - 10 días. g • Control con TTPA.• También es válido tratamiento con heparina

de bajo peso molecular (hBPM: enoxapari-na 1 mg/Kg/12h). Actualmente ésta se está imponiendo como de primera elección.~ hay que reducir las dosis en caso de

insuficiencia renal.• En la mujer embarazada no se pueden dar

anticoagulantes, por lo que se continúa el tratamiento con heparina hasta la fase precoz del parto en que se revierten sus efectos con protamina, reinstaurándose el tratamiento a las pocas horas del parto y continuando posteriormente con warfarina.

400_mujer de 70 años hipertensa con insuficiencia

renal crónica moderada que acude por disnea súbita con signos de trombosis venosa en miembro inferior derecho. en las pruebas complementarias destaca una hipoxemia de 55 mmHg, hipocapnia de 24 mmHg y ta-quicardia sinusal a 115 lpm en el ecg. las plaquetas y la coagulación están dentro de los límites de refe-rencia. el dimero d es de 981 ng/ml y la creatinina de 3,5 mg/dl. ¿cuál de las siguientes actitudes le parece más adecuada en este momento?:

1) Solicitar TC helicoidal torácico iniciando perfu-sión con heparina sódica a 1000 Ul/h.

2) Iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular a dosis de 1mg/kg cada 12 horas.

3) Administrar 5000 UI de heparina sódica y solicitar gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión.

4) Solicitar ecografía con doppler de miembros inferiores para confirmar el diagnóstico tras ad-ministrar 1mg/kg de heparina de bajo peso mo-lecular.

5) Solicitar arteriografía pulmonar y administrar 5000 UI de heparina sódica.

ELECCIÓN DEL TIPO DE HEPARINA

EN EL EMBOLISMO PULMONAR

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

• PRIMERA ELECCIÓN EN PACIENTES ESTABLES

HEPARINA NO FRACCIONADA

••••

PACIENTES CON HIPOTENSIÓN

ALTO RIESGO DE SANGRADO

INDICACIÓN DE TROMBOLISIS

INSUFICIENCIA RENAL (CCr menor de 30)

> Anticoagulantes:• Se comienzan a dar desde el primer día y se

mantienen durante tres meses.• Cuando, en una semana aproximadamente,

se alcancen valores estables del INR en tor-no a 2,5 puede suspenderse la heparina.

> TEP Masivo: se usan si hay hipotensión, ines-tabilidad hemodinámica, fallo de ventrículo derecho:• Trombolíticos:

~ Estreptokinasa.~ rTPA.

• Si no es posible la trombólisis: Trombecto-mía - Embolectomía.


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PROFILAXISSi hay Trombosis venosa profunda:> heparina (subcutanea) de bajo peso molecular.

• Anticoagulantes orales 3 meses.> Filtro en vena cava en enfermos de muy alto

riesgo:• El filtro de la vena cava también puede ser

el tratamiento de elección para pacientes con trombosis venosa y embolismo pul-monar que por su situación (hemorragia activa...) no puedan recibir tratamiento anticoagulante.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

CON ANTICOAGULANTES

Primer episodio

provocado

Primer episodio

no provocado

Dos o más

episodios o

trombofilia

3 meses

Al menos 3 meses

Indefinido

nota: EPISODIOS PROVOCADOS SON LOS DEBI-DOS A UN FACTOR TRANSITORIO (CIRUGÍA, IN-MOVILIZACIÓN, TRAUMA…)EN CASO DE TRATAMIENTO INDEFINIDO SE MAN-TIENE EL INR ENTRE 2 y 3 LOS SEIS PRIMEROS MESES Y POSTERIORMENTE CONSIDERAR BA-JAR A 1,5-2.

TRATAMIENTO DEL

EMBOLISMO PULMONAR

NORMOTENSIÓN +

VENTRÍCULO DERECHO NORMAL

ANTICOAGULACIÓN

O FILTRO DE VEN A CAVA INFERIOR (VER TEXTO)

HIPOTENSIÓN

ANTICOAGULACIÓN (O FILTRO CAVA) Y

TROMBOLISIS O EMBOLECTOMÍA

NORMOTENSIÓN +

HIPOCINESIA VENTRÍCULO DERECHO

INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO

GUIAS DE REFERENCIA PARA EL CONSENSO. EMBOLIA PULMONAR

1. Tratar EP y trombosis venosa profunda con he-parina (NF o BPM) al menos 5 días (recomen-dable 10) y hacerla coincidir con cumarínicos al menos 4 días.

2. Suspender la heparina cuando se haya alcanza-do un INR terapéutico al menos dos días.

3. En pacientes con factores de riesgo reversibles mantener la anticoagulación tres meses. Quie-nes tengan un estado de trombofilia se suele recomendar warfarina para mantener un INR de entre 2 y 3 durante seis meses y de entre 1,5 y 2 de ahí en adelante (si no hay nuevos episodios).

4. El uso de trombolíticos debe individualizarse. Son candidatos ideales.• Pacientes con inestabilidad hemodinámica.• Enfermos con trombosis ileofemoral masiva.

5. Se recomienda filtro de vena cava inferior en pacientes:• En quienes el tratamiento anticoagulante

está contraindicado o fracasa.• Con embolia recurrente crónica e hiperten-

sión pulmonar.• Sometidos a embolectomía pulmonar.

8.4.EMBOLIAS NO TROMBÓTICAS1. embolIa graSa

> La más frecuente de las NO trombóticas.> Politraumatizados con fracturas de huesos lar-

gos.> Latencia de 12 - 36 h oJo! g

• Después, deterioro cardiológico y neuroló-gico brusco.

• Evolución a distrés respiratorio.• Típico Petequias en parte superior del tórax,

cuello y conjuntiva.• Anemia y Trombocitopenia.

> Tratamiento:• Corticoides y heparina.


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2. embolIa de líQuIdo amnIótIco

> Causas:• Cesárea.• Abruptio placentae (=desprendimiento pre-

maturo de placenta normalmente inserta).> Muy alta mortalidad. CID.

8.5.OTRAS ANOMALÍAS VASCULARESFíStula arterIo - VenoSa del Pulmón

> Congénita: Rendu-Osler (telangiectasia familiar).> Adquirida: Cirróticos, estenosis mitral.> Clínica: hemoptisis, hipoxemia, policitemia,

embolia paradójica.> Radiografía: Imagen nodular (bases).> Diagnóstico: arteriografía.> Tratamiento: Cirugía.

Síndrome de mcleod.Pulmón HIPerclaro unIlateral (SWyer-JameS)

> hipoplasia de la Arteria pulmonar Derecha o Izquierda.

> Infecciones, bronquiectasias.

Síndrome de la cImItarra

> Pulmón hiperclaro por hipoplasia de arteria pul-monar derecha, asociado a Dextrocardia.

> El drenaje venoso pulmonar va a la Vena Cava inferior, describiendo en su recorrido una ima-gen parecida a una cimitarra (=sable arabe).

SecueStro Pulmonar> Zona pulmonar que queda aislada en el desarro-

llo embrionario.> Recibe vascularización sistémica (no pulmonar).> Localización más frecuente: Lóbulo inferior iz-

quierdo.

Puede ser:

INTRALOBAR> Situado por dentro de la pleura visceral.

• El más frecuente:~ La irrigación es sistémica (por la Aorta;

no por la Art. Pulmonar) y ~ El drenaje venoso pulmonar es Normal

(shunt izquierda-izquierda).~ Asintomático durante la infancia.~ El diagnóstico es arteriográfico.

EXTRALOBAR> Situado por fuera de la pleura visceral.

• Irrigación y Drenaje venoso sistémicos. Shunt izquierda-derecha.


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