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Transporte y consumo de oxígeno: perspec4va macrocirculatoria
Gonzalo Leoz Abellanas F.E.A. Medicina Intensiva
Talavera de la Reina
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¿Cuál es el órgano diana de la Medicina Intensiva?
FILOSOFÍA
¿Cuál es el síndrome principal manejado por la
Medicina Intensiva?
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1-‐ AGRESIÓN: Sepsis; Trauma; Quemado; Cirugía; SCA; PAG; etc.
2-‐ VASODILATACIÓN
3-‐ ↑ PERMEABILIDAD VASCULAR
INTRODUCCIÓN: ENDOTELIO y SRIS
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4-‐ ESTADO PROCOAGULANTE
5-‐ HIPOPERFUSIÓN TISULAR
6-‐ DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA: hTA, SDRA, LRA, SCA…
INTRODUCCIÓN: SRIS Y ENDOTELIO
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• ♂ 66 A. Precipitación de 3-4 metros. • TA 125/65 mmHg; FC 125 lpm; FR 30 rpm; SaO2 98% (FiO2
28%); Tª 36 ºC; BMT 150 mg/dL). • GCS = 15. Sudoroso. Intranquilo.
CASO CLÍNICO
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• BQ: Cr 0,9 mg/dL; Urea 55 mg/dL; Na+ 143 mEq/L; K+ 4 mEq/L; Cl-‐ 105 mEq/L; Br 1 mg/dL; Tn-‐I 2,4 ng/dL.
• HG: Leuc 13.400 (82% N); Hb 9 g/dL; Hto 28%; Plaq 240.000. • Coagulación: AP 85%; TTPA 36”; Fib 200 mg/dL. • GA: pH 7,36; PaCO2 25; PaO2 90; EB(b) -‐7 mmol/L; Lac 5 mmol/L; Hb 7 g/
dL; Hto 22%
Shock hemorrágico
CASO CLÍNICO
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SHOCK
SHOCK
CIRCULACIÓN ESTRESADA
METABOLISMO CORPORAL
AUMENTADO
• O2 • Sustratos
• CO2 • Desecho
HIPOXIA TISULAR
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RESPIRACIÓN MITOCONDRIAL
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GLUCOLISIS
32 ATP
2 ATP
4 Kcal/g
0,26 Kcal/g
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Entrega de O2 = Gasto cardiaco x Contenido arterial de O2
ENTREGA DE O2 (DO2)
(DO2) (GC) (CaO2)
1,38 mL O2 / g Hb
Unido a Hb
Disuelto
0,003 mL O2 / mmHg PaO2
CaO2 = (1,34 x [Hb] x SaO2) + (0,003 x PaO2)
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ENTREGA DE O2 (DO2)
CaO2 = (1,34 x [Hb] x SaO2) + (0,003 x PaO2)
Monitorizar SaO2 y Hb
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CONSUMO DE O2 (VO2)
CaO2 = (1,34 x [Hb] x SaO2) + (0,003 x PaO2)
CvO2 = (1,34 x [Hb] x SvO2) + (0,003 x PvO2)
TEJIDOS
VO2
VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) [120-‐160 mL/min/m2]
¿Cuál es el requerimiento metabólico de O2 (MRO2)?
Saturación venosa mixta
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ACOPLAMIENTO DO2 ─ VO2
Tasa de extracción de O2 [22-‐30%]
100
150
200
50
150 300 450 600 750
< 500 mL/min/m2
= 70%
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q Si VO2 ≥ MRO2 → Metabolismo aerobio.
q Si VO2 < MRO2 → Disoxia (anaerobiosis).
DEUDA DE O2
MRO2 t (min)
VO2 (mL/min/m2)
A pie de cama, la mejor forma de saber si existe deuda de O2 es medir el lactato
Lactato ≥ 4 mmol/L → Disoxia
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DEUDA DE O2
Aparecerá deuda de O2 en 3 escenarios: 1. ↓ DO2 superando la EO2 máxima. 2. ↑ MRO2 (situación hipercatabólica). 3. ↓ EO2 (edema intersicial).
TEJIDOS
↓Difusión O2
Aumenta distancia
↑Permeabilidad endotelial
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APLICACIÓN PRÁCTICA
CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
SvO2
Alterna4va
CATÉTER VENOSO CENTRAL (yugular/subclavio)
ScvO2
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APLICACIÓN PRÁCTICA EO2
Alta Normal
Lactato
<2 2-‐4 >4 DISOXIA
SaO2
>90% <90%
GC
↓ N ó ↑
Hb
>7,5 <7,5
Otras • ↓MRO2 (sedoanalgesia, VM, Tª, pH…) • ↓Edema inters4cial
OPTIMIZAR
OPTIMIZAR
OPTIMIZAR
OK DMO
NO SÍ
OK
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¿HEMODERIVADOS PARA ↑CaO2?
Estrategia restric4va
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SIMPLIFICACIÓN PRÁCTICA (SvO2)
Ecuación de Fick
DaO2
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UTILIDAD DE LA SvcO2
SvcO2 70-‐80%
Am J Respir Crit Care Med 2011;184:514-‐520
Lactato < 2 mmol/L
¡No olvidar lactato!
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• El SRIS es la vía final común de la mayoría de la patología críica.
• Si no tratamos correctamente un SRIS ocurrirá hipoxia isular y shock, con DMO y muerte.
• El shock se produce cuando VO2 < MRO2 • En el paciente críico el VO2 suele ser dependiente del DO2.
• La monitorización de SvcO2 y lactato permiirán un manejo precoz de la deuda de O2.
• El tratamiento de la deuda de O2 incluirá la opimización del CaO2 y el DO2, la reducción de la MRO2 y la facilitación de la EO2.
CONCLUSIONES