tractem bé el dolor? aprenguem a fer-ho. sabadell 15 de juliol de 2014

Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!

Grup ATDOM de la CAMFIC

Sabadell 15 de juliol

De què parlarem?

• Generalitats• Dolor nociceptiu somàtic/visceral• Dolor neuropàtic• Tractament del dolor en pacient

amb demència• Control del dolor en pacients amb

opioides

Generalitats i conceptes

Definició de dolor

“Experiència sensorial (objectiva) i emocional

(subjectiva) desagradable, associada o no a una

lesió tissular, o que es descriu com les

manifestacions pròpies d’aquesta lesió”

IASP-1979

Component sensorial o nociceptiu del dolor

Constitueix la sensació física dolorosa.

És la conseqüència de la transmissió dels

estímuls lesius a través de les vies nervioses des

dels receptors fins al còrtex cerebral.

Component afectiu o reactiu (emocional)

Modela l’anomenat patiment associat al dolor.

Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.

Per començar amb la introducció, algunes definicions…

Definicions

Opiaci: es refereix a l’origen de la substància. Deriva de l’opi (per extensió es diuen així tots els derivats de la morfina)

Opioide: substància endògena o exògena que té un efecte similar a la morfina i que poseeix activitat intrínseca.

Definicions Co-analgèsic: Fàrmac amb acció analgèsica

malgrat el seu us primari no sigui el tractament del dolor (antidepressius i anti-convulsivants)

Co-adjuvant: fàrmac sense acció analgèsica però que administrat amb analgèsics contribueix a disminuir el llindar del dolor (corticoides)

Tot i que cada cop més parlem només d’ADJUVANTS

Definicions Al·lodínia: Dolor davant un estímul que

normalment no el produeix. Causàlgia: Dolor urent, al·lodínia, hiperpatia

després de la lesió traumàtica d’un nervi, associat a alteracions vasomotores.

Disestèsia: Sensació anormal desagradable, espontània o evocada, amb o sense dolor.

Hiperalgèsia: Augment de la resposta dolorosa.

Definicions Hiperestèsia: Augment de la sensibilitat

tàctil i tèrmica. Hiperpatia: Sensibilitat extrema,

especialment davant l’estimulació repetida. Hipoestèsia: Disminució de la sensibilitat

tàctil i tèrmica. Parestèsia: Sensació anormal no

desagradable, espontània o evocada: formigueig

Dolor

La funció del dolor agut és generar una resposta de protecció contra l’agressió (actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil.lar...)

Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a activador de resposta de protecció, i passa a ser una patologia

Classificació del dolorClassificació del dolor

Classificació del dolor

Segons fisiopatologia: •Nociceptiu: Somàtic / visceral •Neuropàtic •Mixte•Psicògen•Idiopàtic

Segons patró : Continu / intermitent / irruptiu

Segons temps d’evolució agut / crònic

Dolor nociceptiu (somàtic/visceral)

Relacionat amb l’estimulació progressiva de fibres nervioses sensibles al dolor (os, vísceres, músculs).

Histologia: inflamatòria Respon bé als analgèsics i sobretot als

antiinflamatoris. Classificació:

Somàtic Visceral

Per estimulació dels receptors del dolor situats a les estructures musculoesquelètiques profundes i cutànies superficials.

Ben localitzat, metamèric

Profund, intens, continuat.

Factors que agreugen el dolor:

Durant la nit (inflamatori)

Amb la càrrega i amb la mobilització. (mecànic)

Assenyalat amb el dit. (ex: dolor metàstasis òssies)

Dolor nociceptiu somàtic

Dolor nociceptiu visceral

Per estimulació dels receptors viscerals, causat per infiltració, distensió o compressió d’òrgans dins la cavitat toràcica o abdominal.

Mal localitzat, difús i amb irradiació cutània, mal definit (referit), intermitent.

Assenyalat amb la mà. Sovint associat a respostes autonòmiques

(nàusees, vòmits, sudoració...). Ex: còlic hepàtic

Dolor neuropàtic

És greu, debilitant i d’inici retardat respecte a la lesió original. El dolor persisteix o fins i tot s’intensifica durant setmanes, mesos o anys després de la lesió.

Es tradueix en símptomes com les parestèsies, el formigueig, la cremor, l’al·lodínia i la hiperalgèsia

Respon escassament als analgèsics i antiinflamatoris. Sovint cal utilitzar coanalgèsics (antidepressius, anticomicials).

Dolor Neuropàtic

Neuropatia diabètica Neuràlgia postherpètica Dolor radicular per patologia del raquis Dolor postamputació Dolor per lesió nerviosa posttraumàtica Dolor per lesió o infiltració nerviosa per procés oncològic Neuropaties diverses: per fàrmacs, inflamatòries,

autoimmunes o hereditàries Neuràlgia del trigèmin Síndrome de dolor regional complex de tipus 1 (distròfia

simpàtica reflexa) Dolor central post-lesió vascular cerebral o lesions

medul·lars

ExemplesPerifèric

• Neuropatia diabètica perifèrica

• Neuràlgia postherpètica, del trigemi

• Síndrome del túnel carpiàCentral

• Dolor neuropàtic postictusSímptomes comuns2

• Dolor cremant, lancinant…

• Parestèssies, Disestèssies

• Hipersensibilitat tàctil, tèrmica…

Exemples

• Dolor per inflamació

• Dolor post-fractura

• Artrosi

• Dolor post-operatori visceral Símptomes comuns2

• Fixe i continu

• Agut

• Pulsàtil

Exemples

• Lumbàlgia amb radiculopatia

• Radiculopatia cervical

• Dolor oncològic

Dolor mixte amb component

Neuropàtici

Nociceptiu

Dolor neuropàticDesencadenat per una

lesió o disfunció primària

del sistema nerviós (central o perifèric)1

Dolor nociceptiuCausat per

una lesió delsteixits corporals

(músculo-esquelètic, cutani o visceral)2

Tipus de dolor

International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

Característiques del dolor

Dolor somàtic

Dolor visceralDolor

neuropàtic

OrigenEstimulació

dels nociceptors

Estimulació dels

nociceptorsLesió nerviosa

Funció nerviosa Normal Normal Anormal

Localització de la lesió

Teixit (pell, múscul,

òs...)

Visceral, abdominal, toràcic...

Nervis

Descripció

Sord, agut, constant,

ben localitzat

Difús, inespecífic,

difícil localització, intermitent,

referit

Cremor, formigueig, lancinant

Sensacions anormals

Cap CapHabituals (alodinia,

hiperalgèsia)

Resposta de l’analgèsia

Sí Sí Mala resposta

Classificació segons el seu curs

Continuat o dolor de base. Intermitent. Irruptiu.

TRACTAMENT DOLOR IRRUPTIUMEDICACIÓ

DE BASE

SOBREDOSIFICACIÓ

DOLOR

PERSISTENT

TEMPS

Classificació segons el seu curs

Classificació segons durada

Dolor agut : < 1 mes (símptoma de malaltia)

Dolor crònic: >1 mes més enllà de la curació (malaltia per se)

Dolor Crònic Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2006 un 33% de la població diu que té molts problemes o problemes

moderats de dolor/malestar.

La prevalença de dolor crònic en la població adulta del territori espanyol és del 23,4% (més freqüent en dones i en els grups de més edat)

Constitueix la primera causa de visita a l’atenció primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu, 15% intens, 8-12% neuropàtic pur)

Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

Dolor Crònic

70% osteomuscular

10-20% neurològic-neuropàtic

8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)

Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010

Dolor crònic

És el que persisteix passat més d’1 mes del temps

normal de curació. Actualment s’accepta com a punt

arbitrari de divisió entre dolor agut i dolor crònic un

temps de 6 mesos. És en sí mateix malaltia, no

compleix funció d’alarma.

Cada cop està més clar que cal relacionar aquest dolor

amb memòria de dolor, lligada a la creació i

potenciació a llarg termini de xarxes neuronals

medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la

sensació de dany.

Abordatge: perspectiva bio-psico-social que permeti un abordatge a mida, tenint present particularitats culturals en l’expressió del dolor, factors físics i psicosocials.

Dolor crònic

Peculiaritats del dolor oncològic

Dolor oncològic

En fases precoces: 20-50% dels pacients en tenen

En fases tardanes: 55-95%• 40-50% moderat/intens• 20-30% molt intens

Després de l’absència de tractament curatiu, constitueix la complicació més temuda.

Etiologia dolor oncològic

Relacionat amb el tumor: 75-80% nociceptiu, neuropàtic i mixte.

(Segons tipus de tumor, major incidència de dolor) Relacionat amb el tractament:15-20%

postradioteràpia, postquimioteràpia, postcirurgia. No relacionat amb el tumor: 3-5%

dolor muscular, osteomuscular, processos infecciosos.

Dolor irruptiu Exacerbació aguda del dolor de ràpida aparició,

curta durada i de moderada a elevada intensitat Apareix espontàniament o bé relacionat amb un

desencadenant concret Predictible o impredictible Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat Cal distingir-lo de:

Dolor final de dosi: relacionat amb inadequat control del dolor crònic

Mal control del dolor basal EXCLUSSIVAMENT EN DOLOR ONCOLÒGIC

Tipus de dolor irruptiu

Dolor incidental: previsible. Apareix com a resposta a

un estímul voluntari (caminar, afaitar-se) o involuntari

(tossir, estornudar...)

Dolor espontani: No desencadenant conegut però

relacionat amb la patologia de base.

ProcedimentalProcedimental: relacionat amb maniobres realitzades al : relacionat amb maniobres realitzades al

pacient (ex. Cura d’una úlcera, tacte rectal...)pacient (ex. Cura d’una úlcera, tacte rectal...)

Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%), Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),

neuropàtic (15%) o mixte (30%). neuropàtic (15%) o mixte (30%).

Característiques del dolor irruptiu

Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts

(10 segons - 3 hores)

Intensitat: de moderat fins insuportable

Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)

Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 14 crisis)

Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

Incidental: 55% - 60%

Algorisme de Davies

Anamnesi sistemàtica del dolor

A paricióL ocalitzacióI ntensitatC aracterístiquesI rradiacióA nalgèsia

No es pot mesurar, però es pot avaluar

Escales de valoració:

Escales verbals-categòriques Escales numèriques-categòriques Escala visual analògica (EVA) Escales gràfiques-mixtes

Valoració de la intensitat del dolor

EVA <3: Dolor lleu

EVA 3-5: Dolor moderat

EVA >5: Dolor moderat / sever

EVA >7: Dolor sever

Escala visual analògica (EVA)

Dolor oncològic:criteris de mal control

Dolor basal amb EVA >3, durant més de 48-72 h de durada

Més de 3 episodis de dolor iruptiu diaris durant més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les crisis

Dolor total

Alguns autors han proposat el concepte de dolor total per referir-se a la suma de la sensació nociceptiva amb els aspectes psicològics, socials i espirituals de cada persona.

“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.

Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital Medicine Publications, 1967.

Dolor total

Dolor oncològic: Què significa el dolor pel pacient?

Mal pronòstic o mort propera, sobretot quan empitjora.

Disminució de l’autonomia (empitjorament de la funció física i social).

Disminució del benestar i de la qualitat de vida.

Per a tractar el dolor

Haurem de diagnosticar abans de tractar

El tractament ha de ser Individualitzat Multidimensional Revisat regularment

Principis generals de tractamentdolor oncològic

El tractament del dolor es basa en l'ús racional d’analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S .

Identificar la causa del dolor abans de tractar. Cal definir objectius realistes del control del

dolor. Cal creure el dolor que refereix el malalt. La potència de l’analgèsic la determina la

intensitat del dolor, no la supervivència. Sempre que sigui possible, la via oral és la

d'elecció.

Freqüentment són necessaris fàrmacs adjuvants.

L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris fixos, anticipant-se al dolor.

Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis de dolor.

La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar l'alleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició

d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments.

Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents

Principis generals de tractamentdolor oncològic

Peculiaritats de l’escala analgèsica de la OMS

Escala analgèsica OMS

L´OMS va publicar al 1986 una guia per a tractar el dolor oncològic basada en tres esglaons terapèutics, amb l’objectiu de legitimar l’ús dels opioides majors.

Aquesta escala ha estat criticada per la manca d’estudis controlats que en demostrin la validesa, i per proposar tractaments segons la intensitat del dolor, enlloc de tenir-ne en compte la fisiopatologia.

Es tendeix a retardar la utilització del tercer esglaó, per la por d’utilitzar els opioides majors, i degut a una major accessibilitat als fàrmacs del primer i segon esglaó. Se sol menystenir la importància dels efectes secundaris de fàrmacs com ara els AINE utilitzats a dosis altes.

Escala analgèsica OMS T. anestèsiquesT. anestèsiquesT. quirúrgiquesT. quirúrgiques

Analgèsics opioides potentsAnalgèsics opioides potents::Morfina .Oxicodona.Morfina .Oxicodona.Buprenorfina, Metadona Buprenorfina, Metadona Fentanil, HidromorfonaFentanil, Hidromorfona+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides

Analgèsics opioides dèbilsAnalgèsics opioides dèbils::CodeïnaCodeïnaDihidrocodeïnaDihidrocodeïnaTramadolTramadol+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opioides

Analgèsics no opioides:Analgèsics no opioides:ParacetamolParacetamolAASAASAINEAINEMetamizolMetamizol+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics

Dolor lleu

Dolor intens

Dolor moderat

Tractament dolor oncològic

Analgèsics no opioidesAnalgèsics no opioides

+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics

Analgèsics opioides dèbilsAnalgèsics opioides dèbils

+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opioides+/- coanalgèsics; +/- anlagèsics no opioides

Analgèsics opioides potentsAnalgèsics opioides potents

+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides

T. Anestèsiques T. quirúrgiquesT. Anestèsiques T. quirúrgiques

Atenció a la família

+

Suport emocional

+

Comunicació

Cas 1

Pacient de 55 anys d'edat amb antecedents d’artrosi generalitzada i DM2 controlada amb hipoglucemiants orals. Explica dolors toràcics opressius al fer esforços pels que no ha consultat.

Consulta per lumbàlgia crònica, aguditzada els últims dies fins a fer-se insuportable.

Tractament habitual amb Paracetamol pel dolor.

Cas 1

La visitem i presenta: Dolor a nivell lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, moderat, sense irradiació.

Exploració física

Dolor palpació paravertebral lumbar esquerra, dificultat mobilització.

RX: Lumbartrosi

Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor:

A) nociceptiu visceral

B) neuropàtic

C) nociceptiu somàtic

D) psicogen

Cas 1

Cas 1

i el tractarem amb:

A) AINES

B) Tramadol

C) Paracetamol

D) opioides majors

Cas 1

Cas 1

Escala analgèsica OMS T. anestèsiquesT. anestèsiquesT. quirúrgiquesT. quirúrgiques

Analgèsics opioides potentsAnalgèsics opioides potents::Morfina .Oxicodona.Morfina .Oxicodona.Buprenorfina, Metadona Buprenorfina, Metadona Fentanil, HidromorfonaFentanil, Hidromorfona+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics ; +/- analgèsics no opioides

Analgèsics opioides dèbilsAnalgèsics opioides dèbils::CodeïnaCodeïnaDihidrocodeïnaDihidrocodeïnaTramadolTramadol+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opioides+/- coanalgèsics; +/- analgèsics no opioides

Analgèsics no opioides:Analgèsics no opioides:ParacetamolParacetamolAASAASAINEAINEMetamizolMetamizol+/- coanalgèsics+/- coanalgèsics

Dolor lleu

Dolor intens

Dolor moderat

Primer esglaó: Analgèsics no opioides

Paracetamol Dosi: 650-1000 mg/4-6h (màxim 3.2 g/dia) vo.

En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g.

Augmentar intèrval dosis en insuf renal.

El paracetamol en dosis superiors a 3 g/dia té un risc gastrointestinal (GI) augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes 1.

No té activitat antiinflamatòria

Vida mitja: 3-4 hores

Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció

L’alcohol incrementa risc de toxicitat (competència amb la via metabòlica).

1 National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthiritis: the care and manegement of osteoarthritis in adults. London: NICE, 2013.

Paracetamol

Per les situacions cròniques, com l’artrosi i la lumbàlgia,

el paracetamol es generalment recomanat com un tractament de primera línia, tot i que la seva utilització de forma continuada per al tractament del dolor a l’artrosi no ha demostrat benefici

Day R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). BMJ. 2013;346;f3195 [R,I]

Pirazolones

METAMIZOL

Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral

Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO (fitxa tècnica: 500-575 mg/6-8h, 7-10 dies)

Dosi màxima: 8 g/dia Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica.

AINEs

Grup nombrós de fàrmacs amb diferències farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.

Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.

Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opioides proporcionen una analgèsia additiva.

Recomanar administració amb aliments.

IBUPROFÈ Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/6-8 h o 600 mg/12 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un

interval de mitja hora entre elles

DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia Únic AINE que no interacciona amb efecte antiplaquetari

AAS (donar 2 hores després de l’AAS)

NAPROXÈN Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

AINEs

AAS i AINEs: normes d’utilització

Evitar administrar alhora més d’un AINE

Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI (erradicar HP), major edat

Evitar dosis màximes i administració continuada

Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA

Avaluar la funció renal basal i en intèrvals regulars durant el tractament (especial atenció si presa IECAs o AraII)

Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)

Aceclofenac <100 >100

1,4 (0,6-4.1)2,3 (0,5-10,7)

Ibuprofèn <1200 1200-1799 >1800

2.1,1 (1.2-3.8)8,6 (2,7-27,1)33 (4,2-266,4)

Diclofenac <75 75-149

1.8(1-3.1)4.2 (2,3-7.6)

Dexketoprofèn <50 >50

2.3 (0.6-11.6)18.5 (2.4-139.2)

meloxicam 5,7 (2,2-15)

Naproxèn <750 >750

7.6(3.5-16.2)13.4(5.4-33.3)

Piroxicam 15,5 (10-24,2) >20: 31.7(11.8-85.4)

Ketorolac 24,7 (8-77)

Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)

Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)

RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS

Butlletí groc maig-juny 2004

RISC HDA PER AINEs I ANALGÈSICS

• Coxibs: RR = 1,81 (IC 95%, 1,17-2,81)• Diclofenaco: RR = 1,89 (IC 95%, 1,16-3,09)• Ibuprofeno: RR = 3,97 (IC 95%, 2,22-7,10)• Naproxeno: RR = 4,22 (IC 95%, 2,71-6,56).

Els inhibidors selectius de la COX-2 estaven associats amb menys risc de sagnat GI, tot i que un metanàlisi recent demostra que tots els AINE presentaven un risc augmentat GI (perforació, obstrucció i hemorràgia digestiva)

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects on non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 31 de agosto 2013. 382(9894):769-79.

El mateix metanàlisi indica que el Naproxè es un AINE que sembla segur (risc de malaltia cv similar al dels pacients que no prenen AINE)

Dels AINE no selectius, el Diclofenac té el risc més alt d’IAM (1,7, IC 95% 1,31-2,37) similar als COX-2 selectius.

L’Ibuprofè en dosis de 2.400 mg/dia, també presenta augment del risc d’IAM, efecte no estadísticament significatiu en dosis de 1.200 mg/dia (grau de recomanació A).

El risc d’ictus no està associat als AINE

Risc càrdio-vascular dels AINEs

Risc Gastrointestinal Baix* Moderat* Elevat*

Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis eficaç més baixa possible

AINE més IBP AINE més IBP

Risc CV alt* Naproxè més IBP Naproxè més IBP AINE contraindicat

Recomanacions per reduir el risc gastrointestinal associat als AINE en funció del risc GI i cardiovascular dels pacients

*Risc GI: baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors de risc (antecedent d’úlcera complicada o ús concomitant d’AAS o anticoagulants). Si hi ha antecedent d’úlcera s’ha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és erradicar-lo.**Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixes. Atenció interacció Naproxè.IBP: inhibidors de la bomba de protons

Tornem al cas. Quin AINE li donarem?

A) Diclofenaco 50 mg/8h

B) Naproxeno 500 mg/12h

C) Ibuprofeno 600 mg/8h

D) Celecoxib 200 mg/12h

Cas 1

Cas 1

És eficaç el tractament tòpic amb AINE?

Per l’artrosi i la lumbàlgia, es recomana l’ús de Paracetamol (en dosis mitges de 650 mg/6-8 h) i AINE tòpics abans de considerar els AINEs orals, especialment per tractaments a llarg plaç

Per majors de 75 anys, en la mesura del possible, indicar tractament tòpic abans que un AINE oralDay R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). BMJ. 2013;346;f3195 [R,I]

National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. London: NICE; 2013.

Utilitzar profilaxi en pacients que necessitin antiinflamatoris no esteroideus (AINE) i amb factors de risc per desenvolupar gastropatia:

• Major de 65 anys.• Antecedents d’úlcera pèptica.• Tractament amb anticoagulants, corticoides o AAS• Dosis altes AINEs

•HP: factor de risc independent (mirar si antecedent ulcus)

Mark Feldman et al.,NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity, UpToDate 2014

Increment de 2,2X1.000 tractats

A la nostra pacient, li pautem IBP?

Cas 1

Cas 1

Segon esglaó: Opioides febles

Codeïna

Agonista pur Codeïna morfina (7-10% deficitaris de

l’enzim) Analgèsia incerta, impredictible ineficient en

monoteràpia Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO Dosi màxima: 240 mg/dia Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,

vòmits, mareig

CYP2D6

Tramadol Agonista pur Doble activitat analgèsica: opioide i inhibidor de la

recaptació de serotonina i noradrenalina Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc Dosi màxima: 300-400 mg/dia Especialment útil en dolor neuropàtic Reduir dosi en avis i insuficiència renal Menys somnolència i restrenyiment que codeïna

però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica) (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion)

Efectes secundaris digestius freqüents

Combinacions d’analgèsics a dosis fixes en el tractament del dolor crònic?

Dosis (mg)paracetamol

/codeïna

Benefici relatiu vs

placebo

NNT(IC del 95%)

Benefici relatiu vs

paracetamol

NNT(IC del 95%)

1.000/60 4,8 (2,6-8,8) 2,2 (1,7-2,9) 1,4 (1,1-1,8) 5,1 (3,1-14,5)

600-650/60 2,4 (1,9-2,9) 4,2 (3,4-5,3) 1,3 (1,1-1,5) 8,2 (5,0-22,7)

Alleujament del dolor, al menys del 50%, durant 4-6 hores amb dosis úniques de paracetamol més codeïna

en comparació a placebo i paracetamol sol

Efectes adversos paracetamol 600-650-codeina 60 vs placebo

Somnolència NNH

Mareig -vertigenNNH

11 (7-8) 19 (11-50)

Paracetamol-codeïnaParacetamol-codeïna

Paracetamol-tramadol (325-37,5 mg)

Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut)

AC: ↓dolor (lumbàlgia, osteoartritis, artritis reumatoïde, fibromiàlgia, neuropatia diabètica) en comparació amb placebo. ¡¡2 punts en una escala de 0-10¡¡

Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia.

5-15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5 pacients va deixar el tractament .

AC comparats amb paracetamol-codeïna: no diferències

No estudis a llarg termini (1 estudi de 180 dies, neuropatia diabètica)

Cas 2

Pacient de 34 anys que presenta dolor localitzat a fosa renal esquerra, que irradia cap endavant.

El dolor és intermitent, acompanyat de nàusees i vòmits, i disúria

A l’exploració el pacient està afebril, inquiet, suat, destaca PPLE positiva. Abdomen anodí

Dolor localitzat a fosa renal esquerra, que irradia cap endavant; és intermitent, acompanyat de nàusees i vòmits, i disúria. És un dolor:


B) neuropàtic


D) psicogen

Cas 1

Cas 2

Dolor a nivell dorso-lumbar, punxant, fix, augmenta amb la mobilització, intens, sense irradiació. És un dolor:


B) neuropàtic


D) psicogen

Cas 1

Cas 2

i el tractarem amb:

A) AINES

B) Tramadol

C) Buscapina

D) opioides majors

Cas 1

Cas 2

Actualment es considera que el mecanisme fisiopatològic del dolor al còlic nefrític es la distensió de la càpsula renal per la obstrucció i subseqüent alliberació de prostaglandines locals, essent l’espasme uretral resultant una resposta que contribueix molt poc al quadre.

Cas 1

Tractament del còlic nefrític

El medicament d’elecció és el diclofenac 75mg im i es pot repetir a les 1-2h

Triar la posició que menys dolor li causi, fer l’activitat física que toleri, escalfor (millor humida) i si és possible, que es fiqui a una banyera plena d’aigua. També insistir en una ingesta hídrica adequada 2-3 l/dia

Els AINE tenen una eficàcia superior als opaicacis en la millora del dolor per còlic nefrític

No hi ha evidència que s’hagi de mantenir el tractament analgèsic més enllà de l’episodi agut


Si comparem opiacis i AINE,una revisió sistemàtica de 20 ECA mostra que els pacients que reben AINE aconsegueixen majors reduccions en les escales del dolors i que és menys probable que els pacients que reben AINE requereixin analgèsia de rescat a curt termini que els que prenen opioides.


Precisament, aquesta revisió sistemàtica conclou que els opioides, concretament la Petidina, s’associen amb una major incidència de vòmits. (Holdgate et al., 2004).


No sembla raonable recomanar la utilització de la hioscina (buscapina), fora dels casos en que no sigui possible administrar els analgèsics més efectius, i si fos necessari, seria preferible associada a metamizol


I altres dolors viscerals?

Còlic biliar: diclofenac o metamizol + metoclopramida

Dispèpsia: mesures no farmacològiques

Diverticulosi: mesures no farmacològiques i si no funciona, laxants

Dona de 70 anys. AP: DM-2 en tractament amb ADO

Ve amb la seva filla que ens explica que té un dolor a regió lumbar esquerra des fa 2 dies.

Cas 3

Descriu el dolor com a intermitent , episòdic, de breu durada, intens, com si la tallessin

Després de les crisis resta dolor somort, continu amb formigueig, d’intensitat moderada.

Cas 3

EF : PPL esq dubtosa Hiperestèsia a palpació superficial. No signes de ciatàlgia No erupcions

Cas 3

El dolor que té és:

A) nociceptiu visceral B) neuropàtic C) nociceptiu somàtic D) psicogen

Cas 3

L’endemà la pacient torna, perquè li ha aparegut una erupció amb vesícules seguint un dermatoma a la regió lumbo-sacra esquerra.

Què té?

herpes zòster

Cas 3

DOLOR NEUROPÀTIC

Prevalença / incidència del dolor neuropàtic en diferents patologies

El 20-24% dels diabètics experimenten NPD dolorosa1.

El 25-50% dels pacients >50 anys amb herpes zoster presenten NPH. (≥3 mesos després de la curació de l’exantema)1. 80 % en els majors de 80 anys 4

Un terç dels pacients amb càncer pateixen dolor neuropàtic (aillat o amb dolor nociceptiu)2 Els pacients amb càncer i dolor neuropàtic tenen pitjor control del dolor.5

El 7% dels pacients amb lumbàlgia presenta dolor neuropàtic associat3

1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Davis y Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 3. Deyo y Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 – 3704. Bowsher D. The lifetime occurrence of herpes zoster and prevalence of post-herpetic neuralgia: a retrospective

survey in an elderly population. Eur J Pain. 1999;3:335-42.5. Neuropathic Cancer Pain: What are we dealing with? How to manage it? Onco Targets and Therapy, 17 april 2014.

I per confirmar que el dolor és neuropàtic...

El dolor és neuropàtic si la

puntuació és ≥4

1

1. R Gálvez y Colls. Eur J Pain 2006;10(Suppl 1): S238

VPP= 41% VPN= 89%

Quin tractament pautem?

1) Tramadol

2) Gabapentina

3) Amitriptilina

4) 1) + 2)

5) 1) + 3)

Cas 3

Pautem: valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies (tramadol fins 100 mg / 8 h) Amitriptilina 10mg nit pasta a l’aigua+ictiol per assecar les lesions

Però 4 mesos després, tot i que les lesions cutànies han desaparegut, persisteix el dolor amb les mateixes característiques

Què té?

Una neuràlgia postherpètica

Cas 3

Persistint el dolor quin tractament proposem?

ADT

FAES

IRSN

opioides

majors ?

Cas 3

Tractament dolor neuropàtic Antidepressius tricíclics

Amitriptilina: únic amb indicació aprovada per fitxa tècnica

Antidepressius d’acció mixta Duloxetina / Venlafaxina

Antiepilèptics Gabapentina / Pregabalina / Carbamazepina

/Oxcarbacepina Ttm tòpic:

Pegat Lidocaïna 5% (pegats al 5%, d’elecció en NPH) / Pegat Capsaïcina 8%

Agonistes opioides: Oxicodona / Tramadol

Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàticSubcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall d'Hebron i Servei d’Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut

Nivells d’evidència tractament del dolor neuropàtic

Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Desembre 2010. Hospital Vall d’Hebron.

FÀRMACNNT (IC 95%)

ND NPH

ADT 2.1 2.6Venlafaxina 4.6 Duloxetina 5.2 Gabapentina 3.9 4.4 Pregabalina 3.9 4.9 OxCBCP 5.9 Tramadol 3.4 4.8 Oxicodona 2.6

TractamentTractament

N.Attal. EFSN guidelines on the farmacological tretment of neurophatic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010:1113-1123

Tractament farmacològic del Dolor Neuropàtic

Capsaïcina

Les dades d’eficàcia són escasses, sempre s’ha comparat amb placebo i els resultats són contradictoris.

Crema 0,075%: Indicada en la millora del dolor moderat a greu en la neuropatia diabètica dolorosa que interfereix en les activitats diàries i que no han respost a altres tractaments.

Pegats 8%: dolor neuropàtic perifèric, excepte la neuropatia diabètica, toxicitat local (diagnòstic hospitalari).

Lidocaïna

Pegats al 5% per alleujament simptomàtic de la neuràlgia postherpètica (al·lodínia).

Evidències insuficients per recomanar-lo de primera línea (Cochrane Database Syst Rev 2007).

16% reaccions cutànies (erupció, irritació, pruïja, cremor, dermatitis, vesícules..).

Cas 4

Pacient de 80 anys, demència Alzheimer GDS 7. La família comenta que està més inquieta del que és habitual.

Un cop descartada la infecció, com a clínic, que pot fer per saber si la pacient té dolor o no?

Avaluació del pacient amb demència i dolor El caràcter subjectiu del dolor suposa un

gran inconvenient per la seva valoració. La declaració del propi pacient (l’autoavaluació) és la font més fiable i vàlida d’avaluació

Descartats els mètodes d’autoavaluació, la recomanació és observar les conductes que puguin reflectir dolor.

Conductes que poden reflectir dolor

Expressions facials: boca tancada, llavi superior muntat, “ceño fruncido”

Gemecs, crits Moviments corporals: punys

tancants, punys difícils d’obrir, moviments no coordinats, frecs cutanis repetitius.

Canvis a les relacions interpersonals: agressivitat, combativitat, descens de les interaccions socials

Canvis als paràmetres d’activitat o rutines: rebutjar l’aliment, canvi de la gana, canvi en el patró de la son.

Canvis en l’estat mental: plor, augment de la confusió, irritabilitat, estrés.

Conductes que poden reflexar dolor

A tenir present

Les demències vasculars tenen incrementat el component emocional del dolor i les fronto-temporals presenten una major tolerància al mateix.

Per afavorir l’avaluació, millor permetre que un familiar o el cuidador estiguin presents en l’anamnesi

Escales per avaluar el dolor en pacients amb demència avançada

PAINAD

Escala EDAD

Podria ser que els pacients dements, quan estan agitats, el que tinguin sigui dolor no controlat???

Classificació dels opioides

Long Acting Opioids (LAO): Formulacions d’opioides de lliberació controlada

amb una durada de l’efecte analgèsic de 8 a 72 h i lent inici de acció

Short Acting Opioids (SAO): Formulacions d’opioides de lliberació normal o

ràpida amb una durada de l’efecte analgèsic de 4 a 8 h i un inici d’acció als 30-40 minuts

Rapid Onset Opioids (ROO): Formulacions d’opioides de lliberació inmediata

amb una durada d’efecte analgèsic de 1 a 2 h i un inici d’acció als 3-15 minuts

Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO

Morfina

Gold Standard: fàrmac d’elecció en el tercer esglaó d’analgèsia.

Via oral preferentment. Individualitzar la posologia. La morfina NO té sostre terapèutic

(excepte dosis molt altes si apareixen efectes adversos).

Recomanar laxants d’entrada.

Efectes adversos de la morfina

Freqüents:

Nàusees i vòmits (15-30%) (sobretot primeres 24-48 h)

Somnolència (20-60%) (sobretot primeres 24-48 h)

Restrenyiment (40-70%)(cal associar-hi sempre laxants)

Sequetat de boca

Efectes adversos de la morfina

Infreqüents:

sudoració, retenció orina, hipotensió postural, alt. cognició (confusió, al.lucinacions, deliri), depressió respiratòria, mioclònies, hiperalgèsia, pruïja, toxicitat greu (sedació i confusió important

amb mioclònies i hiperalgèsia. És excepcional)

Titulació El període d’increment gradual de les

dosis d’opioides fins a aconseguir un adequat balanç entre analgèsia i efectes secundaris rep el nom de titulació.

Històricament la titulació s’ha realitzat amb morfina d’alliberament normal però la titulació amb morfina d’alliberament modificat és igualment d’eficaç segons indiquen els estudis.

Titulació de la dosi Inici:

Pacient verge opioides: MFN alliberament normal 5mg vo cada 4h MFN alliberament modificat 10mg vo cada 12h Via subcutània: clorur mòrfic 2.5mg sc cada 4h

Pacient provinent d’un altre opioide, consultar dosi equianalgèsica (si prèviament opioide dèbil, reduir un 25% la dosi teòrica que surtiria en fer la conversió) (20mg MFN=120mg tramadol=200mg codeïna)

Dosi de rescat: Corresponent a un dosi de MFN alliberament normal EN MFN alliberament modificat, utilitzar MFN alliberament normal vo a

dosis d’entre un 10 i un 20% de la dosi total diària (habitualment 1/6)

Normes bàsiques administració Morfina

Administrar a hores fixes. Mai a demanda (sí dosi de rescat).

Inci: 5-10mg/4h de morfina ràpida v.o. o 10mg/12h de morfina alliberament modificat

Doble dosi nocturna (abans d’anar a dormir) Els primers dies revisar a diari la dosi. Augmentar la dosi total diària afegint la quantitat

administrada en dosis de rescat

Quan iniciem morfina, recomanar laxants

Si somnolència intensa i persistent: disminuir 25-50% la dosi.

A les 48 h de mantenir una dosi estable passar a retardada/12 h (calcular la dosi total de morfina ràpida i dividir per 2). Iniciar la primera dosi de morfina retardada al mateix temps que es dóna l’última dosi de ràpida.


L’alternativa a la VO és la transdèrmica (si la dosi diària és estable) amb Fentanil, o la subcutània (equivalència 1:2 respecte a l’oral).

Si els efectes secundaris són intolerables (rar) disminuir dosi, fer rotació d’opioides (oxicodona,metadona), canviar via administració. Hidratació


Formulació Solució Aquosa Morfina

Clorhidrat de morfina o solució aquosa de morfina.....................1 mg/1 ml* Qsp*.....................................................1000 ml

(msa)***

* Podem demanar concentracions de 0.5 fins 10 mg / ml** qsp: quantitat suficient per a un màxim de 1000 ml en cada recepta*** msa: mesclis segons art

Cas 5

Pacient ATDOM de 96 anys polimedicada, diagnosticada de neoplàsia colon sense possibilitat de tractament curatiu.

Ens ha manifestat el seu desig de rebre el tractament al domicili.

Havíem decidit iniciar tractament amb morfina oral: Pautem 2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM

Cas 5

Amb això serà suficient?

A) Sí, la pauta està ben ajustada.B) No, haurem d’associar paracetamol per si no

es controla el dolor.C) No, sempre haurem de prescriure també la

dosi extra (per a pics de dolor) i un laxant.D) No, sempre afegirem un antiemètic.

Cas 5

Tractament :

2,5mg/4h (5mg per la nit) de SAM Prescriure un laxant Indicar la dosi de rescat Anotar les dosis de rescat que prengui Avisar sobre els possibles efectes secundaris i

la seva solució

Dolor irruptiu: dosi extra o de rescat (DR)

Dosi equianalgèsica de morfina equivalent a 1/6 de la dosi TOTAL diària (DTD)

Fins a 1 cop cada hora Si el pacient necessita 3 o més rescats al dia,

s’ha d’incrementar la dosi diària total de morfina en un 30-50%.

Si ho fem amb citrat de fentanil (CFOT), la dosi inicial acostuma a ser de 400 mcg

Cas 5, calculem:

La pacient ha pres: 2,5mg/4h de SAM 4 rescats de 2,5mg

2,5 x ...= .... 2,5 x ...= ....

+

...... mg Dosi total diària

Cas 5, calculem:

La pacient ha pres: 2,5mg/4h de SAM 4 rescats de 2,5mg

2,5 x6 = 15 2,5 x4 = 10

+

25 mg Dosi total diària

Però no control del dolor

Cas 5

25mg SAM total al dia Modificar el tractament (no control del dolor):

Augmentar un 30-50% la dosi total diària: 25mg x 30= 750 /100= 7,5mg 25mg+ 7,5 mg = 33mg Nova Dosi total

dia Dosificació:

36mg/ 6 = 6mg/4h (calcular els ml) Dosi de rescat: 36mg/ 6 = 6mg

Cas 5

Dolor controlat amb: 10mg/4h + 1 dosi de rescat

DTD: (1Omg x 6 ) + 10mg= 70 mg/24h

70 mg/2: 35 mg /12h alliberació retardada

+ DR= 10mg alliberació ràpida (70/6=11,6)

Recomanacions del tractament amb morfina

Dosi inicial: Adult sà sense tractament previ amb mòrfics:

5-10mg/4h Adult sà en tractament previ amb mòrfics:

10mg/4h Adult amb afectació de l’estat general,

insuficiència renal o hepàtica o pacient gran: 2,5-5mg/4h

Recomanacions: Administració rellotge en mà Doblar la dosi nocturna – a valorar

individualment Prescriure dosi de rescat No oblidar els laxants Reavaluar a les 48h

Recomanacions del tractament amb morfina

Si la pacient portes un altre tractament…

Si la pacient portés un pegat de 25mcg de morfina… quin medicament li donaríeu de rescat? Quina dosi de fentanil? Quina dosi de morfina ràpida?

Si la pacient portes un altre tractament…

Si la pacient portés un pegat de 25mcg de morfina… quin medicament li donaríeu de rescat? dosi de fentanil: 200 mcg morfina ràpida: 25mcg 45

mg/dia de morfina; 45/6: 7mg de morfina ràpida

I si portés morfina sc?

El mètode sempre és el mateix Sumar totes les dosis diàries: les

pautades i les extra Si no hi ha control del dolor, pujar un

30% la DTD La dosi de rescat és 1/6 de la DTD

I si ens plantegem passar a via sc

Recordem: portava 10 mg/4h+ 1 DE= 70 mg/dia Només passar a via sc pot suposar olor controlat Pas de via oral a via sc, dividir entre 2 De manera que la dosi serà 5mg via sc i la dosi

extra 5mg

Fentanil

Opiaci sintètic. Per al tractament del dolor crònic sever, tant d’origen oncològic com no.

L’efecte analgèsic s’inicia a les 12-18 hores d’instaurar el tractament motiu pel qual requerirà analgèsia inicial afegida. No recomanat en el tractament del dolor agut ni en el oncològic intens d’inici. IR IH: reduir dosisEmbaràs: C Lactància:evitar

Fentanil

Pegats transdèrmics 12,25,50,75,100 ug/h Comp. Per llepar (Actiq) 200,400, 600 ug Comp. amb aplicador bucofaringi (Actiq) 200, 400,

600, 800, 1200, 1600 ug. Pulveritzacíó nasal (Pecfent) 100 i 400 ug/puls Eferv. Abstral sl i Effentora 100, 200, 400, 600,

800 ug.

Fentanil:Fentanil transdèrmic

El fentanil transdèrmic té menys repercussions en la percepció de qualitat de vida en alguns aspectes concrets.

Té millor tolerància gastrointestinal.

És igual de segur i eficaç.

Normes d’utilització

S’ha d’aplicar cada tres dies En zones sense pèl (s’ha de tallar el cabell, no

rasurar-lo, per evitar excoriacions) Anar canviant la localització No escalfor directa Es pot tallar el pegat? La fitxa tècnica ho

desaconsella pel risc d’alliberament inadequat del fàrmac, tot i que és una pràctica habitual utilitzada

Comoditat d’aplicació

Més útil en pacients que pateixen vòmits o problemes gastrointestinals

Produeix menys restrenyiment que la resta d’opiacis

Avantatges Fentanil respecte Morfina

Inconvenients Fentanil

Efectes adversos típics del opiacis Irritació o al·lèrgia a la zona de contacte amb pell Elevat cost Menor facilitat per ajustar les dosis (però es

poden utilitzar dosis de rescat amb Fentanil transmucós o Morfina oral)

Retard en l’inici de l’acció analgèsica (aplicar el primer pegat en llevar-se, al mateix temps que administrem una darrera dosi de Morfina oral)

Pas de morfina a fentanil TTS

Valorant que la proporció de MFN FNT és:

Cal calcular la dosi de FNT en 24 (ja que es mesura en mcg/h).

Exemple: 70 mg Morfina Dosi total diària x 10 = 700 mcg Fentanil en 24h 700 mcg Fentanil en 24h 700/24 =

229,19,1 mcg / h mcg / h FNTFNT

1 MFN 10 FNT

Pas de morfina a fentanil TTS, altres possibilitats

1) Dividir per 2 la dosi total equianalgèsica de morfina oral utilitzada les darreres 24 h i arrodonir a la baixa.

2) Determinar la dosi total de morfina oral utilitzada en les darreres 24 h i seleccionar la dosi de fentanil segons la taula:

Morfina oral(mgr/d)

Fentanil TTS (mcg/h)

0-88 25

89-148 50

149-208 75

209-268 100

269-328 125

329-388 150

389-448 175

449-508 200

Pas de morfina a Fentanil

35mg/12h = 70mg Morfina

Morfina oral(mgr/d)


0-88 25

89-148 50

149-208 75

209-268 100

269-328 125

329-388 150

389-448 175

449-508 200

• Si prenien morfina oral lenta prendran al matí la darrera dosi i s’aplicarà el pegat.

• Si prenien morfina oral o sc ràpida prendran la mateixa dosi cada 4 h durant 12 h des de l’aplicació del pegat.

A la pràctica, per calcular la dosi d´equivalència entre morfina oral i fentanil es fa dividint per dos la dosi de morfina i arrodonint a la baixa

(Ex: 130 mg/dia de morfina oral correspondrien a un pegat de 50 mcg/h de fentanil)

Pas de morfina oral a fentanil transdèrmic

Valorant que la proporció de MFN FNT és:

Cal calcular dosi FNT en 24 h (ja que es mesura en mcg/h)

Exemple: FNT 25 mcg / h 25 x 24h = 600 mcg / en 24 h 600mcg FNT en 24 h / 10 = 60 mg MFN / en 24 h 60 mg MFN en 24 h/ 6 dosis al dia = 10 mg MFN / 4 h

VO

Pas de fentanil TTS a morfina

1 MFN 10 FNT

Pas de fentanil TTS a morfina

1) Determinar la dosi total de morfina oral segons la taula:


Morfina oral(mgr/ d)

25 45

50 90

75 135

100 180

125 225

150 270

175 315

200 360

225 405

250 450

275 495

300 540

Es recomana esperar unes 12 h després de retirar el pegat abans d’administrar la MFN, donat que queda un dipòsit de medicació a la pell

Buprenorfina

Opiaci major (agonista parcial) amb bona potència analgèsica, però menor que Morfina

Té sostre terapèutic (no a les dosis utilitzades habitualment)

Presentacions: pegats transdèrmics (Transtec ®, Triquisic® 35, 52.5 i 70 mcg/h), comprimits sublinguals (Buprex ® 0,2 mg) i amp. (Buprex ® 0,3 mg/1ml)

No precisa receptes d’estupefaents Dosi de rescat:

buprenorfina sl Tramadol o Morfina

Oxicodona

Derivat semi-sintètic opiaci Agonista pur amb afinitat receptors i . Estudis en models animals semblen indicar que pot

ser més efectiva que la MFN en el dolor neuropàtic. Dosi inicial si no opiaci major 5 mg/12h. L’oxicodona d’alliberament modificat presenta un

patró bifàsic d’alliberament i absorció que permet que ràpidament s’assoleixin nivells en sang que es mantindran fins a 12h.

Relació equianalgèsica MFN 1:2

Oxicodona

Efectes secundaris: igual Morfina, però menys pruïja, nàusees i al·lucinacions.

Ajusts de dosi si IR o IH. Comprimits d’alliberació retardada no es poden

partir ni mastegar (podria absorbir-se de forma ràpida una dosi potencialment letal) .

Actualment es comercialitza en altres països en combinació fixa amb AAS i paracetamol.

Contraindicat en nens i embarassades. Eliminació més lenta en dones que en homes (25%)

No tenim massa experiència d’ús a l’Atenció Primària.

Llarga vida mitja (risc d’acumulació) i grans variacions interindividuals que dificulten dosificació.

Es considera d’ús especialitzat. Utilitat en rotació d’opiacis en aparició d’efectes

secundaris de la Morfina. D’elecció en el dolor neuropàtic i els de resposta

insuficient a altres opiacis.

Metadona

Hidromorfona

Opiaci potent derivat semisintètic de la morfina

Indicació:tractament del dolor crònic intens

Factor de conversió amb la morfina 1:5 (1 mg d´hidromorfona equival a 5 mg de morfina)

A dosis equianalgèsiques, perfil d´efectes adversos similars al de la resta d´opiacis

No ha demostrat millorar l’eficàcia i seguretat de la morfina. No hi ha assajos clínics que la valorin com a estratègia de rotació d’opiacis.

Hidromorfona

TAPENTADOL

L’únic opiaci realment nou des de fa molts anys, que comercialitzat amb el nom de Palexia®

Agonista receptors µ i inhibidor recaptació de la noradrenalina

L’efecte sobre la via adrenèrgica sembla que explicaria el seu millor funcionament sobre el dolor neuropàtic, i el fet de produir menys efectes adversos i i de menor intensitat ( menys nàusees, restrenyiment i vòmits; menys mareig i somnolència). Sí + cefalea

Palexia® Formes de lliberació immediata:

50 mg cada 4 a 6 h. El primer dia es pot prendre una dosi addicional 1 h després de la primera dosi.

No sobrepassar els 700 mg el primer dia ni dosis de manteniment superiors a 600 mg.

I.H. moderada: administració cada 8 h. No es recomana una dosi diària > a 150 mg.

Formes de lliberació prolongada: 50 mg cada 12h Si cal,augmentar 50 dos cops al dia cada 3 dies. I.H.

moderada: administrar una cop al dia. I.Renal no hi ha estudis.

Palexia

TARGIN

Oxicodona clorhidrat + Naloxona clorhidrat

Alliberació perllongada (administració cada 12 hores)

Evita la disfunció intestinal induïda per opioids (nàusees/vòmits, restrenyiment, dolor abdominal...)

Comercialitzat a Alemanya des de 2006

®

TARGIN :mecanisme dácció

LÓxicodona té baix metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat 60-87%): passa a torrent circulatori i arriba a SNC on súneix i activa els receptors opioids produïnt lÁNALGÈSIA.

La Naloxona té elevat metabolisme de primer pas hepàtic (biodisponibilitat <7%): eliminació gairebé íntegra i no arriba a SNC.

®

TARGIN®

Presentacions: (oxicodona/naloxona) ràtio 2:1

- 5 mg/2,5 mg (dosi de titulació)- 10 mg/5 mg (equival a tramadol 100 mg/12 h

i a fentanil 25 μg/h)- 20 mg/10 mg- 40 mg/20 mg

(envàs de 56 comprimits)

Targin

RESUM PRÀCTIC, preguntes:

1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta?

2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una

pauta?

3. Quina serà la dosi de rescat?

4. Cada quan es pot administrar un rescat?

5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h?

6. Com passem de manera pràctica d’un pegat de fentanil a

MFN ràpida? I de fentanil a MFN?

7. Com passaríem de morfina ràpida a oxicodona?

RESUM PRÀCTIC, respostes:

1. Amb quina dosi de MFN ràpida iniciarem una pauta? 5-10mg/4h (2.5 mg gent gran, o

5mg/6-8h)

2. Amb quina dosi de MFN alliberació retardada iniciarem una pauta? 10mg/12h

3. Quina serà la dosi de rescat?

Equivalent a una dosi de MFN ràpida (1/6 DTD, si pauta inici 5mg/4h 5mg

rescat); o bé 400µg citrat fentanil oral transmucós; o 100µg fentanil bucal o sublingual

4. Cada quan es pot administrar un rescat? Cada hora

5. Quina serà la dosi de morfina, un cop revisada a les 24h? La dosi prèvia i li sumem els

rescats que ha necessitat

6. Com passem de manera pràctica de MFN ràpida a pegat fentanil? I de fentanil a MFN?

Dividint per dos i arrodonint a la baixa

p.ex MFN 60mg DTD/2= 30pegat 25

Pegat 25µg/h x 24h= 600μg/10= 60mg MFN

7. Com passaríem de morfina a oxicodona? Dividint per 2 la dosi de morfina

Naloxona

Antídot de la intoxicació per opiacis: Morfina Fentanil Metadona

Buprenorfina --- es considera que no té antídot

Pauta: [0.4- 2 mg ] sc, im o ev. Es pot repetir cada 2-5 minuts Presentacions: ampul·les 0.4 mg. Màxim 30 mcg / kg

Criteris fracàs opiaci Aparició d’efectes secundaris:

Somnolència Neurotoxicitat per opiacis Digestius: nàusees, vòmits, ili paralític Dermatològics: diaforesis Depressió respiratòria

Quan no hi ha milloria del dolor* després d’haver augmentat la dosi el 100% (3 increments del 33%) en un temps no superior a 5 dies sense aparició de toxicitat per l’opiaci

*Reducció del dolor del > 50% de l’EVA

Toxicitat per opiacis

Somnolència i/o enlentiment psicomotor sense alteració cognitiva.

Neurotoxicitat opioide (delirium, mioclònies, hiperalgèsia)

Toxicitat digestiva (nàusees, vòmits, ili paralític)

Toxicitat dermatològica: diaforesi Insuficiència respiratòria / edema pulmonar. Miosi

Factors de risc per la NTO Dosis altes d’opiacis Tractaments prolongats amb opiacis Alteracions cognitives o deliri previs Tractament amb benzodiacepines INSUFICIÈNCIA RENAL Deshidratació Edat avançada

Consisteix en canviar un opiaci per un altre per tal de:

aconseguir una millor resposta analgèsica controlar efectes secundaris que farien suspendre l’opioide.

S’ha de fer en règim hospitalari o per equips especialitzats

Està indicat en: Dolor refractari o difícil Ràpida aparició de tolerància a opiacis Dolor mal controlat amb efectes secundaris

Rotació d’opiacis

Opiodes en el dolor crònic

Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat altres tractaments

En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha establit l’etiologia del dolor, intensitat i repercusió.

Haver descartat suficientment tota possibilitat de tractament etiològic.

No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que tinguin relació directa amb el dolor

No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no

farmacològiques per una unitat de dolor Haver respost positivament a un tractament de prova.

Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ; :Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

Opioides en dolor crònic no oncològic

Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia. També es pot iniciar el tractament amb l’associació tramadol-paracetamol.

Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi diària s’aconsella passar a formulació retardada per facilitar el compliment.

En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a 30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre opioide.

Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

Opioides en dolor crònic no oncològic

Malgrat l’eficàcia analgèsica inicial dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un tractament per dolor crònic no oncològic.

Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat són:

Tolerància farmacològica Hiperalgèsia induïda per opioides. Fenònems de retirada subtil o intermitent. Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.

Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence. Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

Altres efectes secundaris dels opiacis

Endocrinològics

Amb dosis de 100mg MFN o equivalent, a partir 1 mes tractament

Disminució nivells testosterona per GNRHLH i FSH i per acció directa gonadal, estrògens i progesterona, pics cortisol, hormona creixement: afecta líbido, disfunció erèctil, disminueix massa muscular, cansament, trastorns menstruals…

Alteracions de la massa òssia Alteracions immunològiques

Capacitat immunosupressora dosi-depenent tant en dolor agut com crònic (sobretot els opiacis amb una major afinitat pels receptors μ)

http://www.ihconline.org/UserDocs/Pages/Spanish_opioid_consent_form.pdf

INFAC 2013

Esther Limó[email protected]@elimonramirez

Aina Perelló[email protected]

MOLTES GRÀCIES!

tractem bé el dolor? aprenguem a fer-ho. sabadell 15 de juliol de 2014

Healthcare