Trabajos Originales

EL ENFISEMA BITLOSO EN LA PRIMO-INFECTION TTJBERCULOSA DEL NlfiO

Pot los Dres. JORGE PENA CERECBDA y ALEJANDRO' M1ACCIONIScrvicio de Bronco-Pulmona-res del Hospital Manuel Arriaran, Catedras de ios Profssotcs

Arturo Baeza Goni y Julio Mwieghello R.

Introduction.

De&de hace algunos anog, hernos tc-nido ocasion do observar, on el curso dola primoinfecdon pulmonar del lactan-te y del nino pequeno, imageries aereasquo hacian sospechar, radlograficamen-te, la caverna tuberculosa; pero cuyae-volucion be-nigna, fugaz en muchoscasos, permitia formular el diagnosticodc enfisema obstructive localizado.

La literatura medica es muy escasa aeste respecto. El enfisema buloso basido descrito principalmente en el cur-so de neumopatias agudas de tipo neu-monico o bronco-neumonico, en las c'ua-les, durante mucho tiempo, fue cataloga-do, erroncamente, como absceso pulmo-nar.

Con el conocimiento de las imageriespseudo-cavitarias, del tipo del enfisemabuloso, se ba puesto en duda el concep-to clasico so'bre la benignidad del verda-dero absceso pulmonar en el niiio, asicomo la existencia de las cavernas fu-gac'es o imagenes aefeas circunscritas quese observan en el curso de la primo-in-feccion tuberculosa y que evolucionanparalelamente a un infiltrado benigno,generalmente de tipo atelectasico.

Maraghliano1, el ano 1912 en Roma;Fishberg2, en 1917; Samson3, en 1918;Evans4, en 1919; Amberson5, en 1924,y otros, dan el primer paso hacia el co-nocimiento cle las imagenes pseudo-cavi-tarias al dejar claramente establecida laexistencia de imagenes aereas o hidro-aereas anularcs que no corrcsponden adestruction del parenquima pulmonar.Estos autores. se referian principalmentea pneumotorax, a bidroneumotorax en-

quistados o interlobares y al enfisemasub-plo-ural. Fue Laurell0, de Alemania,en 1929, el primero en referirse al enfi-sema localizado del parenquima pulmo-nar como causante de imagenes pseudo-cavirarias.

Postoriormcnte, numeroso's autoresban precisado las caracteristicas radio-graficas y clinicas del enfisema obstruc-tive localizado1, termino introducido araiz de los estudios de Chevalier-Jack-son, el que ha dcmostrado la importan-cia patogenic'a do la obstmccion bron-quial de tipo valvular. Los termrnos dcenfisema bulo-so, pn-eumatocele, cavernasbenlgnas, pseudo^cavernas o pseudo-abs-cesos, son sinonknos y se refieren a unainisma entidad anatomo-clinica.

La mayor contribucion clinica al co-nocimiento de estas p'Seudo-cavcrnas onel nino ha sido' hecha por Benjamin yChilde7, en 1939, con 16 casos de enfi-soma, encontrados en procesos neumo-nicos, y por Caffey8, -en 1940, con 20casos, tambien en cl curso do procosospulmonares agudos. Almklov y HatofPencontrarani 7 casos de pnournotocelc en50 Tieumonias en el nino (14 %), bus-cando cl proceso en radioscopias seria-das.

En Chile, la unica comunicacion dcconjuntc fue hccha el ano 1948 potlos Ores. Hasbun y Mcneghcllo10, c'on13 observaciones de enfisema bulosoasociado a procosos pulmouares agudosde tipo neumonico o bronco-neumonico.

Sobro el enfisema asociado a la tu-berculosis pulmonar, bay muy pocas co-municaciones. Miller11, en 1933, dio aconocer el caso de un enfermo con tu-berculosis pulmonar cronic'a, avanzada.

{[o tipo fibraso., en el cual una gran bulauo oJif isema, en el lobulo superior iz-qiiionlo, comprobada en la autopsia, ori-gino el diagnostko errado do cavernalubcrculo,sa t Spivok1-, on 1936, dio aconocor 4 casos d<_> onfisema obstructi-ve, de t ipo iob;ir o pulmonar, debido a(••b:irnccion parcial d-o un bronqnio ,prin-dpfj.1 por ics'ono.s tuberculoses. Mira-£i;? i ; i

? on 1940, precise major los carac-U>tos (j.'-J of i f i sema. cbstructivo on lasi uborail^sis fibrosas. Para ostc antor,I ro? son Ics process fundamontalcs quepiK-don dar origcn a la imagon pseudo-cnvibria; el enfisem;» obstructive loca-li/r.do dol narenquima pulmonar, el on-f i soma bulcso snb-p1oural y los pnoumo-lorax enquistados. Front o al problerna^iagaostico cteo qua, independientemen-te de la rap i da desaparidon de la ima-gen, nl ostiidio clinico y radiologicO' deloiiformo,, po?iO' ya on la pista del verda-dro (liagnosiico.

Gnggenheim"1"4, en 1947, clasifico IOFtipos de onf isemn quo so pueden oncon-trar en ol c;:r^o flc la tuberculosis pul-uionar, on 5 grnpos: 1) EnfiRoma in-?:rafocal; 2) Enfisema porifocal; 3) En-fis^ina 1oidf\so; 4) Enflsoma intersticial,y 5) E i i f i s o n i a d i fuso coinponsatorio,T / - s trcs priv.inro0 so deben a obstruc-t ion bronqnkl do i ipo valvular, El cn-fi?e]na buloso lo oncuo-ntra prof o rent o-ir.onto on bs formas do ttibefcnlosis cro-;; 'ca, fibroma.

Patos^nia.

So con^co bleu gracias a los o; jtudiosdo la oscuola de~ Jackson y colaborado-ros, quionos ban dnTiiostrado la oxisto'n-r i ; » de una lotion de tipO' valvular on olb r o n q u l o -itVrento do la z^na enfisoniU"tosa, Una ob^truc'ci.on bronquial, doacrn.'rd': con ol. co^nocldC' esquouia doJu.ck-'O'n, puode wor do' 4 tipos.

r) Tipo valvnla do cierro. La -obs-traccion bronqnial {>s cojn.plcUK

2) Tipo valvula do paso: ol airc 011-t r a y salo con dlf icul tacl .

3) Tipo valvnla do retenclon. quepermite la entrada del ai.ro, poro no su

a, y

4) ripo valvnla do reloncioji iuv< ir-tida, quo pormitO' la salida dol a ire, po-ro no su entrada.

Estos diferentes tipos de obstruccionbronquial original! tres grandes slndro-:uas: a) La atelectasia (tipos 1 y 4) ;b) cl sindroma pseudo-asmalico (t ipo2), y c) e! cnfiwoma obstructivo (tipo3).

La obstruccion bronqnial, tipo valvn-la do roteTicion, al permitir la cmlradadel aire durantc la inspiracion v impo-dir ^u .salicia duraiiio la a.spiracion, orl-gina la distension forzada de los alveo-Jos corrospondientes al brouquio com-promotido. Segun cl calibre de cstobronquio, el enfisoma obstructive serabuloso. sogmontario o lobar o inclusopuodo nbarcar todo un campo pulmonar.Guggonhoirn14 ha insistido en que mu-cbos de ostos enfiscmas. que abarcan uniobulo o todo un pulmon, ban c.ido con-siderados orronoamonte como onfisemascompensatorios, cnando1 en realidad sondo tipo obstructive).

Como lo ha demostradO' la oscuela deJackson, ol bronqnio so contrac durantoia cspiracion y so dilata duranto la ins-piracion, lo que favoroco el mocam'.smovalvular .

Lay cansas do la obstruccion bron-quial son variadas: las ma^ frecnentesparocon ser Ics exudadop mucosos ospe-cos, on los. procesos inflamatorios agudos,ol cuerpo extrano y la compresion bron-quial extrinseca por adenopatia en laprimo-infeccion tuborculosa intra-toraci-ca. En. ostos casos, ospocialmonle en hisfornns rociontes, la cansa mas frecuontodo obstruccion os el edema y la tnmefac-cior localizados do la mucosa bronqnialcorrospondienlo a la zcua del gangliocompromotido, dobidos. a la ociasia lin-fa t ica . Esta mucosa. quo^ al oxainenbroncoscopico no prescnta lusiones cspc-cificas macroscopicas, constituye nn pnn-to do monor resistoncia a las infcccionosbanales dol arbol -rospiratorio, produ-cicndose, do esta manora, exudados mu-cosos o muco-purulontos que llogan aobstruir el lumen bronquial on formaparcial o total. La obstrnccion bronquialpnode hacerse tambien a distancia, oclu-

BULOSO. — J. Pena y A. Maccioni. 243

yen do ramificaciones do menor calibrePor ultimo, se producen ulceraciones yperforaciones de la pared bronquial, quoponen en comunicacion el ganglio casci-ficado con el lumen, dando salida a ma-sas caseosas que pucde-n, a su vez, obs-truir un bronquio, parcial o totalmente.

En la mayoria de nuestrcs casos hc-mos observado el enfisema buloso enlas primer as fascs dc la tuberculosisganglio-bronquial, o sea, en el periododo la tumefaccion simple do la mucosa.

Los do<s factores que entran en jucgoen la patogenia del enfisema obstructi-ve, o sea, el obstaculo bronquial y lacontraccion espiratoria, son cleraentosnecesarios, pero no suficientes. En lasobstrucciones de los bronquios dc se-gundo y terccr ordenes, es indispensa-ble que el proceso inflamatorio pulmo-nar impida "la respiracion colateral" delos lobulillos por bloquco de los poresalvcolares: de Kohn, como lo ha demos-trado Van Allen experimentalmente enel perro.

El aire de la bula enfisematosa pue-de desaparecer por difusion en los alveo-los vecinos, por ruptura en un bron-quiolo o por remocion de la obstructionvalvular. En el primer caso, la dosapa-ricion del enfisema se haco lentamente;en el segundo y tercero desaparece enforma rapida. Finalniente, la transfor-macion del mecani&mo valvular de re-tencion en valvula de cicrre con obstruc-cion total del bronquio, desarrolla laatelectasia en el sitio del enfisema ori-ginal.

Diagnostico.

En su forma mas tipica, cl enfisemaobstructive localizado se caracteriza.T ra-diograficamente, por < (una sombra sntily pulida, igual a una linea trazada a la-piz, que circunda un espacio lleno de ai-re, en cl cual el dibujo pulmonar estadisminuido o au^e-nte" (Benjamin yChilde7).

La forma de dicbo espacio es mas omenos anular y mas raramonte ovoidea,alargada o lobulada. Cuando hay li-quido? este aparece perfectamente hori-

zontal. Estas imagenes pueden ser' uni-cas o multiples y cvolncionan en formamas o menc-s fugaz, en semanas o me-ses; pero hay cason de anos do dura-cion. Aparecen tanto en el curso de neu-mopatias agudas como on la tuberculosispulmonar, son do evolucion benigna,scmiologicamente mudas y asintcmal i-cas. No alteran el recuonto ni la sedi-mentacion globular.

El diagnostico de enfisema buloso,associado a un proceso pulmonar agudode tipo neumonico, es gene-raiment umuy facil, porque muchos dc estos ca-rac'teres so presentan frecuontenicnte yporque el curso clinico brcvo aclara laduda diagnostica. Se le pnede confun-dir con el absceso pulmonar en cl pc-riodo agudo o con un quiste pulmonarcongenito.

El problema diagnostico sc complicasobremanera cuando el enflsema bulosoaparece en el curso do la tuberculosispulmonar, porque, muy a niemido, lasimagenes radiologicas no son nitidas,sino borrosas, o bien, irregulares. Ade-mas, su per'sistencia es generalmente demosos y aun de anos.

Por otra parte>, el proceso tubcrculoso,por si misino, puedo producir ficbre,mat estado general y scdimentacioncsolevadas, sin quo ncccsariamente sea ca-sooso y cxcavado.

E>e ahi lasi dificultados diagnosticas.En general, cuando el tojido caseoso senecrosa y elimina para formar una ca-vcrna, cspocialmcnle en el lactante, pro-duce un cuadro gravisimo que terminacasi sicmpre con la vida del enfermo, yasea por diseminacion broncogena o mi-liar. En el Sen'icio de Bronco-pulmona-res del Hospital Arriaran, on una revi-sion de 236 primo-infocciones en me-norcs de 3 anos, 20 prescntaron caver-iia. De estos, 18 fallecieron y 2 cura-ron: uno por tratamiento con neumoto-rax (sin control posterior) y en el otrono se establecio con seguridad el diag-nostico de cavcrna. Probablemento lacstreptomicina mejoro el pronostico dcestos claadros, a pesar dc que su acciones insegura en las lesiones ya caseifica-das.

244 ENFISE-MA BULOSO. -- J. Pefh y A. Maccioni.

Homos podido comprobar ol hechodescrito por Symon y Redeker, do lac-tantes con cavernas tuberculosas queconger van su buen estado general poralgun ticmpo, .para agravarse rapida-mente en la fase final; pero no hemosobservado la curacion dc verdaderas ca-vernas en el lactante, incluso con estrep-tomicina. Creemos que esto,s' casos c'o-rresponden mas bien a pseudo-cavemasdo! tipo d-el enfisorna obstructive. Elverdadero mecanismo de curacion deuna caverna se realiza por rotraccion delanillo cavitario y proliferacion de la ci-catriz que engloba e inactlva las lesio-nes. La desaparicion rapida de una ca-verna a la pantalla, se ha explicado porla teoria de Coryllos15, es decir, por laobstruccion del bronquio de drenaje yla formacion de un foco ca&eoso cerra-do. Este material se va acumulando ensu interior, paulatinamente, hasta llenarla cavidad (caverna empastada). Sinembargo, el proceso se mantienc activoy evolutive.

Autores como Salkin, Cadden y MeIndol18 se oponen al concepto de Cory-llos. Han demostrado que puedcn habercavidades .sin comnnicacion con ol arbolbronquial y que pueden aumcntar de ta-mafio, absorber aire o liquido y dar sig-nos cgteto-acusticos.

En el niiio es frecuente observar lallamada caverna de intervalo o residualque se r'odea de un tejido fibroso o cal-cificado y que no comunica con el arbolbronquial. Esta caverna puede set elpunto de partida, despues de un perio-do de latencia mas o menos variable, aveces de anos, de graves procesos de re-infeccion.

Miraglia13 scsticnc que la desapari-cion dc una cavcnia a la radiologia, enel curso de pocas semanas cs un fenome-no rarisrimo, por no dccir iuiposible,cuando no .se ha sometido al enfermo aalguna Intervencion colapsoterapica. Detodos modos, aunquc csta desa,paricionsea posible por el mecanismo descritopor Coryllos, lo1 cicrto es que el fococaseoso persistc, aunque no comuniquecon el exterior.

El problema sc complica mas a an conla existencia de las llamadas cavernasinsufladas. El mismo mecanisrno valvu-lar que da orlgen a la bula de enfisema,puede producir, en una caverna, rapidoscambios de volumen cuando existe unobstaculo on el bronquio de drenaje. Es-tas cavernas insufladas pueden dar ima-gones redondoadas y de limites netos,^emejantes a las descritas en el enfisemaobstructivo. Solamente por el estudiodel enfermo en con junto y especialmen-to por el curso clinico del proceso, podo-mos estableccr ol verdadero diagnostico.

Ademas de la caverna tuberculcsa, eldiaguo.stico diferencial es necesario ha-cerlo con el a'bsceso pulmonar, el pneu-motorax o pioneumotorax cnquistados,los quistos congenitos del pulmon y elquiste hidatidico vaciado.

Absceso pulmonar. — El comienzoagudo, la^ fiebre elevada, la leucocitosisalta, la vomica._ la presencia de fibraselasticas en el desgarro y el curso clinicoson elementos de juicio muy impottan-tes para el diagnostico. Radiologica-mente, ol absce&o pulmonar, en sus pri-nieras fases, es do contornos irregula-res y difusos, en contrast^ con el enfise-ma buloso que tiene forma regular ybordes nitidos.

Pneumotorax o pio-neumotorax en-quistado o interlobar. — El diagnosticodiferencial es radiologico, observandoal pacicnte en diferentes posiciones yaiigulps. ^ De este modo, es posible dis-tinguii- si^el tejido pulmonar rodea o noa las cavidades aeroas o si estas se en-cuentran en el espacio plearal, en cuyocaso os posible observar el pulmon co-lap,sado.

Quiste pulmonar cougenito. — Expe-rimenta variaciones de tamano con lares-piracion y aumeuto de la luminosi-dad durante la inspiracion. La radiogra-fia de contraste pone de manifiesto laausencia de foliaje.

Quiste hidatidico vaciado. — Los an-tccedentes de vomic'a, las reacciones es-pecificas, el hemograma y radiologica-mente, ol slgno del camalote y ol del do-ble arco nos ponen sobre la pista deldiagnostico. La radiografia contrastada

ENFISEiwA BU'LOSO. — J. Pena y A. Maccioni. 245

muestra una amplia comunicacion de lacavidad con los bronquios. En el en-fisema buloso, el lipiodol no penetra onla bula onfisematosa.

Tratamiento.

En primer lugar, hay que tratar latuberculosis, y-a sea recur riendp a laestreptomicina, o bien, al trafamientogeneral higienico-dietetico. De esta ma-nera so logra mejorar el estado generaly una reduccion de las masas gangliona-res mediastinales que, en los c_asos quenos ocupan, so-n; las determinantes de lasobstrucciones bronquiales que produccnel eufisema buloso.

Fuera de estos tratamientos, es con-veniente recurrir a la bronco-aspiracion,con el objeto de remover los exudadosbronquiales y cuando hay una lesion lo-calizada de la mucosa, se deben em-plear topicos locales (nitrato de plata oestreptomicina). Despues de obtenida lapermeabilizacion del bronquio, se recu-rre a las nebulizaciones con penicilinao con estreptomicina durantc un tiempomas o menos largo, hasta obtener la ci-catrizadon de las lesiones bronquiales.

Si estos tratamientos se hacen precoz-mente, se logra la desaparidon de lasbulas de enfisema &n forma rapida; porel contraric, si se inician cuando ya lainfiltracion pulmonar ha alcanzado aun cierto grado de fibrosis o cuando laslesiones bronquiales han dejado una es-tenosis, los resultados son mas alcato-rios.

De todas maneras, podemos decir queBO existe un tratamiento propio del en-fisema buloso, cuya curacion esta condi-cionada a multiples factores relacionadoscon las lesiones propias de la primo-In-foc'cion tuberculosa del nino.

Casuist tea.

CASO N^ I. — J. R. — Obs. N" 48/45244. —Edad: 1 sno 3 meses.

Antecedentes. — Sin antecedents de contagio tu-berculoso.

Enfermedad actual. — S'e inicia -en julio <le 1948con tos, inapetencia y decaimiento. AI examen se

comprueba U'n niiio disirofico y raquitico, con malestado general. Fiebre de tipo remitente. Al examenpulmonar revela- nutidez, resj>iraci6n. soplante y al-gunos estertores finos en la mi tad superior del he m it 6-rax .derecho. Mantoux al 1 x 1,000 positive. Sedi-mentation: 90 mm en una bora. Baciloscopia posi-tiva.

Radiografia (i30-VIII-48). — Sombra denea, deinf i l t rac ion pulmonar, que compromete los tres cuar-tos superiores del pulmon dereoho, ob&zrvandose dosimagenes claras en su interior, -de forma redondeada1

y de limite interne bien precise. ( jNeumonia caseo-s a ? ) .

Broncoscopia (18-X-48). — Mucosa de la tra-quea y bronquios de coloracion mas intensa que lonormal. Espolon engrocado. La embocadura del bron-quio derecho esta .estrschada y semeja una glotis.

Tratamiento y evolucion, — El estado general me-jora poco a poco con el tratamiento bigie'nico-dicte-tico. Las temperaturas tienckn a normalizarsc, subcde ipeso y ks sedimentaciones bajan.

Radiografia (22-X-48). — Tomada 4 diss despuesde la broncoscopia. 'Revela una sola imagen aerea.de forma alargada, y de limite interne bien precise.La sombra -de infiltracion persiste coa los miamos ca-

racteres.A los 4 mes«s d> hospitalizacion se inicia el trata-

miento con estreptomicina a las dosLs de 200 miligra-mos diarios con un total dz 15 gramos en 78 dias.

Radiografia (10-XII-48). — Ha disminoido li-geramente la infil traoion de la mitad superior deredha.La Jmagen aerea se ha reducido notablemente de ta-mano. Un nusvo control r^diografico, del 28 de fe-ll re ro de 1949, revela la desaparicion de la imagenaerea.

Radiografia (19-IV-49). — Disminucion de la•infiltraci6n. Se vuelve a v«r una pequena imagen ae-r;a en su parte inferior.

Se da de alta en bnena-9 condiciones generales.Los controls radiograficos postcriores indican li

dismimicion paulatina de la infiltracion. Quedan pe-quenas cavidades r^don^kadas. que .se interpretan co-mo dilataciones bronquiales residualosj.

Reingresa en abril dc 1950, con on <uadro de me-ningitis tuberculosa. Fallccc 3 dias despues. La au-top^ia comprobo la msningitis. En el sitio de la le-sion polmonar solo quedaban algunos t r ac tus flbroso::residuales.

Comentario. — Se trata de un lactan-te de 1 ano 3 meses de edad, distrofico,con nial estado general, que presenta le-siones infiltrativas de casi todo el pul-

246 EN'FISEMA BULGSO. — J. Pena y A. Maccioni.

mon derocho con imagencs aereas quehacen pensar on una neumonia caseosareblandocida. Sin embargo, la evolucionos favorable, porque la infiltracion ticn-de a desaparoccr paulatinainente y el es-tado general mejora. Las imageries ae-reas se- inodifican de taniano y cambiande iiumero, para desaparecer en un plazodo 6 meses. So estableco el diagnosticodo atelectasia de los lobnlos superior yinodio derecho^ con formacion de enfise-nia buloso.

CASO N'-> 2. — F. R. C. — Obs. N* 47/20558.- - Ed ad: 4 afios 5 incs^s.

Antccedent.es — Convivio con U'n enfermo de tu-berculosis pulmonar.

Enfe rmedad ac tua l , -— Se Inicia en octubrc dc 1948con un cuadro agudo, que se interpreto como neu-monia derccba y que. a -pesar del t ratamiento con pe-nidlina y sulfas, no mejoro compljta'men'ts. Cont inuecon fiebre en las tardes y tos catarral en las mana-nas y noches.

FIG, N'-1 1.

Al ingrcso a-1 hospital, en noviembre de 1948, seencuentra un n tno con buen estado general, con unsindroma de condensacion ^n el tercio superior delhemitorax derecho que, z, la radiografia pulmonar(6-XI-48) aparece como una sombra homogenei queocupa todo el lobulo superior derecho, con una ima-gen aerea «n la parte alta. Temperatures sub-febriles.Scdimentacion: 96 mm en una 'hora. Mantoux al1 x 1.000 positivo. Baciloscopias y cultivcw para el

bacilo dc Koch rep-etidamente negatives. El hemogra.-ma niuestTa 'una ligera anemia con 12,000 globulosblancos, sin dteraciones patologicas. j,a broncoscopia:io rcvelo lesiones especiiicas.

'Evolucion y tratami-ento. — Sc t ra to con nebullza-ciones de pcnicilina durante un mes aproximadamcnte.Su evolution f u c favorable, porque mejoro el apeti lo,la temperatura se normalizo. las sedimentaciones des-cendieron y .el buen estado general se mantuvo.

Una segunda radiografia (23-XI-48) , 17 diasd^3pues de la p r imora , mostro una nueva imagen aniu-lar, de limite interno precise, sin nivel liquido y unao dos imagenes anula-res mas peq'uenas. La sombra deinfiltracion d isminuyo apreciablementc. (Fig. K'1 1).

Una terccra radiografia (27-XI-48) , 4 dias mastarde, revelo un aumen to dc tamaiio de la^ sombrasanulares.

La radioscopb de control, practicaca una scmanadespues, permit io vcr una so^a imagen aerea, que yano fue pos'bh observar en enero de 1949.

La ul t ima radiograf ia (19-IV-49) solo revela fi-nos t r a c iu s linealt-s *n la union del tercio mcdio y su-perior cerechos,

Comentario, — Nino de 4 anos 5 me-aos de edad, que presenta una atelectasiadel lobulo tnipcrior derecho, probable-mente en relacion con una adenopatiatraqueo-bronquica tuberculosa. En el in-terior de la condensacion atelectasica socbservan imagenes aereas e hidro-aereascon los caractere.5 del enfisema obstructi-ve localizado: limite interno neto, cam-bios de tamaiio, de numero y de locali-zacion y que desaparecen en lapsos quevarian entrc algunos dias y 2 meses.Ademas, confirman este diagnostico, elbuen estado general, la cvolucion benig-ua y la ausencia de sintomas exudativos.

CA.^a N^ 3. — R. G. B. — Obs. N* 48/38908.— Edad: 2 anos.

Antecedences. — Convivio con un enfermo de tu-berculosis pulmonar. Padre luetico, en tratamiento,

Enfermedad actual. -— Se inicio -en octnbre de 1947con un cuadro bronquial sub-agudo, seguido de in-fartos ganglionares sub-maxilares bilaterales que fistu-Hzaron.

A! examen de ingreso sc comproho un nino en re-gular estado general, enflaquecido. 'Peso: 10' kilos.Afcbril. Examen fisico pulmonar: negative. Man-toux al 1 s 1,000: positivo. Sedimentacion: 35 mm.

ENFISEMA BULOSO, J. Peiia y A. Macdoni. 247

copias y cultivos para el Koch: repetidamentenegatives.

Radiografia (23-11-48). •— A'denopatia para-tra-queal e hil iar derech-as. Sombra homogenea, de inf i l t ra-cion pulmonar, en el tercio medio derec-ho y para-hiliarinferior .csei mismo iado, donde se aprecia uua imagcnclara, d? limites no bien precises y que se proyectaen el piano posterior. Esta iraagen se observa mae ni-lidamenie a ia radioscopia.

Broncoscopia. — Solo re vela congestion y edemadifuso de la mucosa traquco-brcmquial, con abuudan-le .wcrccion inuco-pumlenta.

Radiografia (1MII-48). — O sea, 7 dias des-pue.i de la primera, revela que la Imogen clara ya noes visible y en su lugar hay uiij sombra mas o menoshomogenea, de borde extern-o circular, situada en laregion para-caraiaca derocha, hacia los pianos poste-

rioiHS.

Tratamiento y evolucion, — Fue tratado con cs-i: rep I''-'mi cm 2 intramuscular a las dosis de 200 mih-gramos diarios, hasta completar 20 gramos y pomadade estreptomicina al 10 % localmente.

La evolucion fue favorable, .porqu^e m,;jor6 el es-fr.do general, subio de peso y las sedimentacioncs scnormr/Hzzron. Sin embargo, pertdstia la. imagen dcatclccta&ia, aunque mas reducida, un mes mas tarde.

Los controles radiografkos posteriores revelan lad-sminucion p?ulat ina de la sombra dc infiltracion•pulmonar, hasta s:u dwaparicion total en un plazo de4 m-eses.

Cornentario. — Nino de 2 anos quoproaenta una adenopatia paratraqueal ehiliar dercchas y una souibra atelectasi-ca del tercio medio derecho. En la regionpara-hiliar inferior derecha se observauna imagen clara, situada en los pianosposteriores, que desaparece en una se-mana, para ser reemplazada por unasombra de tipo atelectasico, que se borrapostcrionnente.

CASO Ne 4. — J. S. — Obs. N* 47/30729. —Hdad: 2 anos 10 meses.

Antecedtntes. — Convivio 6 meses con enfcrmode tuberculosis pulmonar.

Enfermedad actual. — Se inicia en agosto de1947 con un cuadro agudo, febril, a raiz del cualqueda con fiebre, tos y disnea.

Al examen de ingreso se encnentra un nlno en buenestado general y nutritive. Peso: 13,800 g. Cutvatermica: irregular. Al cxameri pulmonar se comprue-ba una ligera disminucion de la sonoridad en la baa;

i'/j'^'uicrda con estertores hiim^dos de medianas burbu-jas.

HI ;:Ludio radio;6gico del 26 de agoslo de 1947revela una sombra c^nsa y difusa que comprometccl tcicio m^cio y parte del tercio inferior izquierdo,con uni zona clara en la region escapular izquicrda,•-ospe^hada ae excavacion. Mantoux al 1 x 1,000 ne-gative. Sedimentacion: 48 mm en una hora. Hcmo-grama: discreia anemia; globules bbn-cos, 9 ,800; s;ngrandt:s ^Itencionss patologicas. Mod^rada d-csvia-cion hacia la izqukrda.

Evolucion y tratamiento. — Tratado con nebuli-zaciones de penicilina por la pos'bilidad de un absce-£0 pulmcnar . mejoro su eatado general y st hizo:.febril. Subio de pe&o. Sin embargo, a los 6 dias dcsu ingreso, se comprutba un aumento de la sombrade maltracion pulmonar a la radioscopia, sombraque ahora ooupa casi todo el campo izquierdo, conuna imsgcn clara con nivel hidro-aereo, en su partesuperior. Diez diss despues, la opr.cidad 5-2 extiendea todo el hemi-tomx izquierdo, el que esta inmovil,Al examen fisico pulmonar se encuentra solo una li-gera disminucion de la sonoridad y alg^unos estcrio-res hiimcdos tn todo el campo izquierdo. No tuvovomica ni desg^rro. El Msntoux se hi?o positive alos 18 dias cd ingreso. Despues de 25 examenes nc-gativos, el cultivo para el Kcoh del contenido gastri-co resulto positive.

Radicgrafla (13-X-47), — Ya no se a-precir, l.iimagen clara. La zona de inf i l t racion h;, disminuidoy aparccc una .di-seminacion dc •clementos micro-nodu-lares en cl campo izquierdo y mas discrctos en elderecho, Bucn cstado general. A febril. Subs dc pcjjo.

Radiografia (15-XII-47), •—- Igual aspecto,Radiografia (3-III-48). -—- Nuevamen.te se hace

visible la imagen a-erea en cl tercio medio izquierdo.Persiste la infi l tracion y los elementos de disemina-cion.

En mayo de 1948 ya no se observa la imagen claraa rad-ioscopia. El 30-XI-48, un nuevo control ra-diograiico muestra una aprsciable disminucion dc laslesioncs. No sc ofcerva imagen aerea.

Se da de alta nfebril. con nruy buen estado general.Sedimentnciones y hcmogramas normales.

Los controles radios-;6picos po..'.iteriores revelan unadisminucion progresiva de k infiltracion y de los ek-mcntos nodulares y tn en;ro de 1949 solo se aprc-ci.in li^cros i ractus p^ra-hiliaree izquicrdos.

Comentario. — Nino do 2 anos 10meses de edad, que ingresa por una gransombra do infiltracion atelcctasica, queocupa la mayor parte del campo izquier-

248 ENFISEMA BU'LOSQ. — J. P*na y A. Maccioni.

do y en cuyo interior se observa unagran iraagen hidro-aerea. La evohicionafebril, salvo en los primeros dias; elbnen estado general, la ausencia do vo-mica o desgarro, de leucocitosis y lasimagenes acrcas fugaces, permiten des-cartar un absce&o pulmonar.

La aparicion de elementos nodulafesy el hallazgo del bacilo do Koch en <?1contenido gastrico, permiten preci&ar la.etiologia tubereulosa del proceso. La evo-lucion fugaz de la imagen aerea, su des-aparicion,bru&ca, para reaparecer pocosmeses mas tarde y borrarse definitiva-mente despues, nog hacen eliminar eldiagnostico de caverna tuberculosa, a pe-sar del hallazgo del bacilo de Koch enel contenido gastrico.

Por otra parte, la evohicion benignade la sombra infiltrativa, a pesar de nobaberse instituido un tratamiento especi-fico, habla a favor de su caracter atelec-tasico con formacion de enfisema buloso.

CASO N* 5. — Y. A. — Obs. N* 49/56423, —Edad: 3 anos.

Antecedentes. — Sin importancia.Enfermedad actual. — Se iuicia en abril de 1949,

a raiz de un cuadro agudo febril, aparentemente gri-p'3'1, con palidcz, decaimiento y anorexia. Al examende ingreso se encuentra una nlna en buen estado nu-tritive, palida y cuyo €xamen pulmonar es aegativo.Mantoux 1 x 1,000, positivo. Cultivo positive parael Koch. Sedimentacion: 44 ram.

Radiografia (29-IV-49). .- Adenopatia hiliarderechi. Sombra de mediana intensidad, de infiltra-cion pulmonar -en el tercio inferior derecho, con unapeqrucna zona clara en su interior. La radiografh' la-teral muestra que la opacidad se iproyecta en relaci6ncon el lobnlo medio y p-resenta1 limites netos (aspectode atelcctasia). La imag-en clara se proyecta algo misborrosa.

Broncoscopia (20-VI-49). — A nn centimetrode la embocadura del bronquio derecho se observauna tumefaccion, por detras de la cu'al salen trocitosdz material cascoso.

Tratamiento y tvolucion. — A la semana de in-greso se inkio el tratamiento con estrep-tomicina a lasdosis de 200 miligramos cada- 12 koras haiata co-m-pletar 38 gramos.

La -cvolucion fne muy favorable, siempre afebri!,con buen tstado general y buen apetito. Examen fi-

sico pulmonar negative. Sedimentadones normales.Hemograma: ligera; anemia hipocroma.

P^sde fines de junio, o sea, deopufs de la broncos-copia, se agregaron al tratamisnto 2 nebultzacionesdlarias con estreptomicina a las dosis de 50 miligra-mos cadi una.

Tres me^es despues d< practicada la primers b-ron-coscopia, se hizo un nuevo control y se -pudo obser-var un aspecto rnuy semejantc al anterior; pero seipusicron en. evidencii granulaciones alrededor ds unaperforacion broriq-uial. Estas granulaciones fueron ex-tirpadas y cauterizadas.

Una tercera bronco&copia, realizada 14 dias mastarde. mu«stra eolo un levantamieiuo de la mucosa,

Radiografia (P-VIII-49). — .Desaparici6n de laimagen aerea. Persiste la sombra de tipo atelectasico.

Radiografia (2-1-50). — Se han reabsorbido lassombras del iiemi-torax derecho.

Comentario. — Nina de 3 aiios deedad, que presenta una primo-infecciontuberculosa activa, con adenopatia hiliarderecha, atelectasia parcial del lobulo me-dio e imagen clara en su interior, catalo-gada como enfisema buloso por el cursobenigno del proceso, por la ausencia desintomatologia clinica pulmonar, por sucoexistencia con una atelectasia y porsu evolucion fugaz en 35 dias.

La enferma presento, ademas, unaperforacion bronquial comprobada a labroncoscopia, con eliminacion de masascaseosas que, seguramente, fueron lascausantes de la atelectasia y del enfise-

buloso.

CASO N* 6. — R, S. G. — Obs. N? 47/34645.— Edad: !• afio 4 me&es.

Antecedentes. — • Sin importancia.Enfermedad actual. — Se inicia en octubre de

1947, a raiz de un sarampion, con detairaiento, ano-rexia y tos catarral. Al examen de ingreso se encuen-tra un lactante distrofico, cuyo examen (pulmonar re-vela respiraci6n ruda ha^ia la axila derecha y estertcr-res hunvedos en «1 tercio superior de ese lado. Fiebrcirregular. Mantcrux a3 1 x 100 positive a los 170dias de koepitalizadon. Sedimentacion ekvada.

Radiografia (24-XI-47) . — Infiitraci6n homo-genea- de los tres cuartos superiores del pnlan6n dere-cho, en la que pocos dias mas tarde se observa unaimagen clara, anular, con aspecto de excavaci6n.

Treinta y ocho baciloscopias y cultivoe para *1bacilo de Koc*h resultaron negatives. El Isemograma

ENFI&EMA BULOSO. — I. Pena y A. Maccioni. 249

revd6 nna liger.a anemia mkrocitica fcipocrdmka, con11,000 globules blancos, sin alteraciones patologkas.

La broncoscopia da solo congestion difusa de lamucosa.

Traitimiento y evolucion. — Fue tratado s61o sin-tomatkamente y evoludono en forma favorable, conpequenas alzas febriles. Muy buen estado general, Su-bio de peso. Los signos pulmonares del comienzodesaparecieron completamente.

Los controles radioscopkos seriados 'muestran ladesarparkion de la imagen clara el 21 de enero da1948 y 20~ dias despues, o sea, el l l de febrero, apa-recen tres pequienas imageries claras en el interior d£la sombra de infiltracion pulmonar.

Radiografia (23-TI-48). — Se observa una solaimagen aerea en la zona infiltrativa, que desapareccen un control radiografico posterior.

Radiografia (7-VIII-48). — La infiltracion se hared-utido de tamano y se observan ganglios para-traqneales derechos.

Uos meses despues, octubre de 1948, los examenesradioscopkos indican la desa<parkion total de la ima-gen pulmonar y 'Una induraci6n de la adenopatia.

Comentario. — Lactante de 1 ano 4meses, que presenta una sombra de infil-tracion del lobulo superior derecho, conuna imagen clara, sospechada, al comien-zo, de neumonia caseosa excavada. Pos-teriormente se desecha esta posibilidaddiagndstica por la evolucion favorabledel cuadro, a pesar de no haberse insti-tuido un tratamiento especifico. Ade-mas, por la fugacidad y variabilidad detamano de las imagenes, se confirma eldiagnostico de atelectasia con enfisemabnloso.

CASO N» 7. — F. Y. — Sanatorio Los Gnindos.— Edad: 2 arTos 5 meses.

Antecedentes. —- Convivio con enfermos de tu-berculosis pulmonar.

Enfcrmedad actual, — Se inicia en agosto de 1945con decaimiento, anorexia y baja de peso. Al ingresose encnentra un nino afebril, con bnen estado general,regular estado nntritivo y cuyo examen pulmonar so-lo revela algunos e&tertores bronquiales diseminados-Sedimentacion normal. Mantonx al 1 x 1,000 posi-tivo. Baciloscopia negativa.

Radiografia (18-VIII-45). — Sombra de media-na intensidad, de infiltracion pirlmonar, que ocup'ael tercio superior derecho con una imagen de excava-ci6n en su interior, Adenopatia hiliar derecha.

Tratamiento y evohicion. — Se 'bizo tratamientosanatorial y dietetico dur'a.nte 6 meses. Evoluciono afe-bril, con buen estado general y sedimentaciones nor-males. Los controles radioscopkos revelan Ja desapa-ricion de la imagen aerea al cabo de 2 meses. Lt som-bra infiltrativa pulmonar se fue reduciendo paoilatina-mente hasta desaparecer casi por complete, al ano deevolucion (Radiografia: 15-VII-46).

El ultimo control, en mayo de 1949 (3 anosdespues), solo indica una induracion del hilio dere-cho. Buen estado general.

Comentario. — Nino de 2 anos 5 me-ses, que presenta una primo-infecciontuberculosa con atelectasia del tercio su-perior derecho, en cuyo interior se obser-va una imagen clara que se borra a los2 meses. La sombra infiltrativa desapa-rece al cabo de- 1 ano.

La evolucion benigna del proceso, conbuen estado general, sedimentacioiiesnormales y apirexia, permit-en descartarotros diagnosticos como absceso pulmo-nar o lesiones tuberculosas excavadas yformular el diagnostico de atelectasia yenfisema buloso.

CASO N9 8. — M. B. M. — Obs. N* 49/65644.— Edad: 6 anos.

Antecedentes. — Ambos padres padecen de tuber-culosis pulmonar.

Enfennedad actual. — rSe inicia en diciembre de1949 con tos coqueluchoidea, dolor al kemitoraxizqnierdo, cefalea, decaimiento y anorexia. Al exaonende iugreso, el 13 de diciembre de 1949, se encuen-tra una nina en mal estado nutritivo, decaida, pali-da, afebril y ouyo exaanen pulmonar solo revela es-tertores bronquiales difnsos en ambos campos. Man-toux al 1 x 1,000 positive. Sedimentacion: 40 mmen una bora. Baciloscopias repetidamente negativas.Leucocitosis de 10,000 gldbulos biancos, con escasasgranulaciones pato!6gicas.

Radiografia (15-XII-49). —• Sombras difosas queocupan gran pa.rte del hemitorax izquierdo. Dosgrandes imagenes aereas d» limites netos, en la regi6nsub-clavicular y en la base mjuierda.

Tratimiento y evolucion. — Se trat6 con oebu-lizaciones de penicilina durante 20 dias, regimen hi-gienko-dietetico. Evolncion afebril. Mejoro bastantesu estado nutritivo. Sedimen-taciones normales.

Radiografia (20-1-50). — Las sombras del hemi-torax izquierdo persisten iguales. No se aprecian lasimagenc-s aereas. En el hemit6rax derecho se obser-van nodulos pequefios, aislados, en el tercio superior.

250 EN-FISEMA BULCSO. — J. Pena y A. Maccioni.

Comentario. .— Nina de 6 aiios deedad, con marcados antecedents de con-tagio tuberculoso, que ingresa por lesio-nes infiltrativas difusas del tercio supe-rior y de la base del pulmon izquierdocon imagenes aereas, bien circunscritas,que desaparecen espontaneamente al cabode 35 dias. Existen, ademas, lesionesnodulares, de tipo hematogeno que pos-teriormente aumentan hasta comprometerambos campos pulmonares.

CASO Ns 9. — A. P. V. — Obs, N' 49/58952.— Gdad: 7 meses.

Antecedente^. —• Madre enferma de tuberculosispulmonar.

Enfermedad actual. — Se inicia en junio de 1949,nn mes antes de su ingreso, con am cuadro febril,aparencemente gripal, a raiz del cuad quedo con febri1-culas. decaimiento y tos persistente.

Al examen se encuentra un lactante en b-uen estadonutritivo. Peso: 7,300 gramos. Palidez, di&nea, ro-sario costal cuyo examen pulmonar revela sub-matidezen todo el campo deretfho con broncofonia y soplosuave en el tercio .superior y region axilar. Mantouxpositive a los 2 meses de hospitalizaci6n. Cultivopara el KoCh positive. Sedtmentacion: 25 mm en 1bora.

Radiografia (16-VIII-49). — Adenopatia para-traqueal derccba. Sombra de mediatna intensidad, deinfiltracion pulmonar, en el tercio .medio derecho. Pe-quenia imagen aer.ea. alargada, vecina al hilio derecho,con caracteres de enfisema obstructivo.

"Evoliuoion y tratamiento. — Fue tratado con es-treptomicina intra-muscular desde su itigraso a las do-sis de 120 miligraraos cada 12 'ho-ras, basta comple-tar 20 gr'sanos. Evo'luciono con alzas febriles aisla-dafl, regular estado general. La sediraentacion se nor-ma-Hz6. Subio de peso.

Radiografias (27-VIII-49 y 2-XI-49). — No seobserva la imagen aerea. Las demas lesion-es persistencon iguales c'lracteres,

Comentario. •— Lactante de 7 meses,que ingresa por una primo-infeccion tu-berculosa caracterizada por adenopatiapara-traqueal derecha e infiltracion deltercio medio derecho con una imagenaerea, alargada, vecina al hilio, con ca-racteres de enfisema obstructivo y quedesaparece al cabo de 11 dias. La in-filtracion pulmonar fue desapareciendopaulatinamente en un lapso de 5 meses.(Atelectasia).

CASO N'-' 10. — H. Z. L, — Oba. N9 49/60939.— Edad: 1 ano 2 meses.

Antecedentes. — Convivio con un enfermo dt tu-berculosis pulmonar basta abril de 1949.

Enfermedad actual. — Se -inicia en septiembre de1949 con temperatura, anorexia, tos, diarreas y vo-mitos.

Al exarn?n se encuentra- un nifio enflaquecido, conun peso <Ie 7 kilos, con rest-os de :exantema. morbili-fonne. Tos persistente. Palidez.

Examen pu'lmonar: Discreta diaminucion de la so-noridad en la base dterecba, con alguinos frotes pleu-rales en esa zona. Mantoux positive,

Stdimentacion: 31 mm. Baciloscopias negativas.Broncoscopia (21-XII-49). — Engrosamiento del

espolon, a expensas de su cara derec'ba, que estrecfaael Lumen bronquial casi en su mitad.

'Radiografia (12-IX-49). — Derrame pleural mar-ginal inferior derecho. Sombra de infiltracion pul-monar, no bisn homogenca, en la base derecha con unaimagen aerea, de limites iietos y de forma redonde^-da en su interior. Sospecha. de adenopatia para-tra-queal e 'hiliar ckrechas. En la radiografia lateral, lasombra se proyecta en rrlacion .con el -lobule medio.

Tratamiento y CTohjcidn. — Se trato con aatrepto-micina, a las dosis de l!?0 mihgramos cada 12 boras,hasta completar 18,30-0 miligramos en un plazo de2 meses. Con este tratamiento la. temperatura se nor-malizo, las sedimentaciones disminuyeron y el estadogeneral mejoro notablemcnte.

Una broncoscopia el 5 de enero <ie 1950 indica'Una reducci6n considerable de la tumefzccion delbronquio derecho.

Radiografia (30-IX-49). — Se observa >un aumen-to de tamano de la i-magen aerea. R^sto sin variado-nes.

Radiografia (6-XIT-49). — .Desaparece la som-bra pleural. La infiltracion pulmonar y la imagenaerea ban disminuido coasiderablementc. Estas lesio-asp persisten casi con los mismos caracteres en la ra-diografia del 3 .de febrero de 1950.

Comentario. — Lactante de 1 ano 2meses, que ingresa por una infiltraciondel lobulo medio con una imagen anularen su interior, la qne experimenta varia-ciones de tamano en su evolucion. Ac-tualmente persiste, aunque muy reduci-da y con poca nitidez. La imagen ate-lectasica ha disminuido considerable-mente.

Se ha llegado al diagnostics de enfise-ma buloso y de atelectasia del lobulo

ENFISEMA BULOSO. — J, Pena y A. Macoioni. 251

medio, tomando en consideracion la evo-lucion benigna del proceso, los caracte-res radiologicos do la imagen aerea (for-ma redondeada, limites iietos y varia-ciones do tamano) y la coexistencia delesiones obstructives del bronquio dere-cho.

CASO N- 11. — A. C. V. — Obs. N* 48 /39977 .— Edad: 11 anos.

Antecedences. — Padre enfetmo de tuberculosis {pnl-monar.

Enfermedad actual. —- Se inicia en rnarzo de 1948con un cuaoro agudo, febril, a raiz d-cl cual quedocon tos y dc-sgarro m'atinal.

FIG. 2

Al examen die ingreso se encuentra una nifia conmal estado general, .enflaquecida, con un peso de 22kilos, cuyo examen pulmonar re-vela una discreta dis-minucion del murmiullo vesicular y estertores bron-quiales en. la b'ase derecha. Disfonia. Mantoux posi-tivo. Scdimentacion: 93 mm en 1 hora. BacHosco-p(a positiva. Hemograma: 'kucocito&is de 10,700, 11-

gera anemia.

Broncoscopia (6-IV-48). — Congestion difusat$e la nrucosa con abundantc secre-cioti. L:iringe conformaciones papilomatosas, cuyo estudio histologicopone de manifiesto una tuberculosis productiva.

Radiografia (24-111-48). — Sombra densa, de li-mites netos, de forma triangular, que ocupa tfl an-gulo cardio-diafragmatico derecho. For enctma de esta

sombra x ve parcialmente una tmagcn anular que se

ckstaca nitidamente en la radiografia antero-laterald-erecha, en forma de circulo, como trazada a coni'pas,de superficie interna lisa, con <un pequeno nivel Hqui-•cro y rodeada ce un delgado anill-o mis denso (tig.N'-k 2) , Pueden, ademas, obseryarse pequenias calci-fi-caciones en la region hiliar inferior derecha y ga-n-^lios d^ la bifurcation.

La radiografia con medio de contraste permite vercilatacio.nes bronquia'les ds aspecto ononiliforme en fllobulo inferior derecho. ALgunas ramificaciones apa-reccn cortadas bru'scamente, especia-Lmente las q.ue co-rrespondten a la zona de la imagen anular, en la qneno penetra el lip'odol.

Tratami-ento y evoluci6n. — Se trat6 con estrep-tomicina por via intramuscular a las dosis de 500miligramos diarios, ba-sta completar 30 gramos y connebuliza-ciones de estreptomicina en namero de 2 aldia y ipor -esp-acio de 3 meses.

El estado general mejoro francamente, se norraali-zaron lai; tamperaturas, subio 3Vi kilos de peso en 2meses. La sedimentacion bajo a 15 mm en 1 hora.Se aclaro la voz, sin que fuera. posible observar le-siones especificas a la lanngoscopia.

Los controles radiosc6picos y radiograficos seriadosrevelaron la tpersistencia de la imagen amuiar, la qnepresenta aumentos y disminuciones de tamano de po-cos <ii2s de duracion.

A los 4 meses de cnfermedad, la radiografia late-ral muestra, fuera dz la imagen ya descrita, otra zonaclara, ovoidea, inmediatamence por dentro de la sorn-bra ca.rdiaca.

Las baciloscopias se mantiencn positivas.Trasladada al Sana-tano de Putaendo, se le practi-

ca neumotorax y deapues neumoperitoneo, que fue-ron abandonados por inefkaoej. Al ano 10 meiaes decontrol, la imagen aeVea desaparece, persistiendo s61o lasombra triangular de atelectasia.

Comentario. — Nina de 11 anos deedad, que presenta atelectasia parcial ybronquiectasias del lobulo inferior dere-cho, junto c'on una gran imagen bidro-aerea con los caracteres clinicos y radio-logicos del enfisema buloso.

El diagnostico diferencial, entre el en-fisema buloso puro y la caverna tuber-culosa o el absceso cronico insuflados, nopuede establecerse con certeza. Creemosmis probable esta ultima hipotesis, pueslas baciloscopias positivas pueden expli-carse por las lesiones laringeas.

Cuadro Slndptlco.

Oaso EdadN'* Sexo

1 1 anb3 m.

J. R. masc.

2 4 anos5 m.

F. R. masc.

3 2 anosR. G, masc.

4 2 anos10m.

J. S. masc.

5 3 anosY. A. fem.

6 1 :no4 m .

R. S. fern.

7 2 a fibs5 m.

F. Y. masc.

8 6 anocM. B. fern.

9 7 tmj^esA. P. masc.

10 1 ano2 m .

H. Z. masc.

11 11 anosA. C. fern.

Diagnostico

Atelectasia lob. sup. y mc-dio der. Enf. buloso mul-tiple.

Atelectasia' lob. sup. der.Enf. unico.

Atekctasia. 1 ];3 medio der.Adenop. hiliar y paratr.der. Enf. unico.

Atelectasia total izquierda.Enf. buloso unico.

Atelectasia parcial lob. me-dio. Adenopatila hiliar der.Etif. unico.

Atelectasia lob. sup. der.Enf. buloso 'multiple.

Atelectasia tercio sup. der.Enf. buloso unico.

Lesiones tbc. difusas delpulmon izquierdo. Enf.bul. multiple.

Atelectasia ter-cio medioder. Enf. buloso unico.

Atelectasia lob. medio.Enf. buloso unico.

Tbc. laringea. Bronqukc-tasias atelectasia 16b. inf.der. ^Caverni insuflada?jA.bsc«so insuflado?

Duraci6n EnfisemaRecidivas

6 meses.R.: al mes 20 dias.Persist: 1 m. 20' d.

1 7 dias.Recidiva: enf. mul-tiple. Persists : 2 m.

7 dias.Tiempo control ob-B2rv.aci6n: 2 a. 4 m.

1 mzs 17 dias.Recidiva; 7J/> m.Persiste: 2 m.

3 5 dias.Tiempo control :1 a.

1 mes 27 dias,Recidiva: a lo«s 20d. Persiste: 70 d.

2 meses.Tiempo controlobs.: 3 a. 9 m.

35 dias.Tiempo control :4 m.

1 1 dias.Tienvpo control:5 m.

Persiste.Tiempo control:5 m.

I ano 10 meses.Tiempo control:2 a.

Broncoscopia

Estrechez embo-cadura br. der.

Congestion y ede-ma difuso muco-sa.

Congestidn ede-ma y sec. mnco-purul.

Congestion y ede-ma region tra-queal inferior.

Perforaci6n br.principal der.

Congestion difusade la mucosa.

No se hizo.

No se bizo.

No se bizo.

Estrechez embo-csdura br. der.

Tbc. product, la-ringea. Conges-tion br. difusa.

Tratamiento

Bstreptom.D. C'.: 200' mg.D. T.: 15 g.

Nebulizaciones depenkilina.

Estreptom.D. D.: 200 mg.D, T.: 20 g.

Nebulizaciones depenidlina.

Estreptom.D. D.: 400 mg.D. T.: 38 g.

Bronco-aspi-raci6n.

Sanatorial.

Estreptom.(en trat.)

Estreptom.D. D.: 240 mg.D. T.: 20 g.

Estreptom.D. D,: 300 mg.D. T.: 18 g.

Estreptom.D. D.: 500 m«.D. T.: 30 g.

D. D. = dosis diaria — D. T. = dosis total.

ENFI&EMA BULOSO. — J. Pcna y A. Maccioni. 253

Comentario. sivas que evolucionan paralelamente conla lesion primitiva, sin que exista una

Hemos estudiado 11 enfermos con pri- relacion entre ellas en cuanto a su du-mo-infeccion tuberculosa, en los cuales radon, a su forma o a sn tamano. Solose ban podido observar imagenes aereas en uno <je nuestros enfennos no fue po-pulmonares que, por sus caracteristicas sibie observar una imagen bien caracte-clinicas y radiologicas, hemos catalogado ristka de atelectasia, sino mas bien le-como enfisema obstructivo localizado. siones nodulares extensas (caso N9 8).

Este sindrome, en la gran mayoria de 3 Diseminaciones hematogenas. —los cases, se ha presentado en ninos pe- £1L <jos enfermos (Nos. 4 y 8) se com-quenos, especialmente por debajo de los probaron nodulos hematogenos de in-3 anos. tensidad variable, acompanando al enfi-

En cuanto al sexo, se aprecia en nues- sema, con a sin atelectasia y sin quetra casuistica un ligero predominio de los aparentemente se modificara la evolu-varones (7 varones y 4 mujeres). cion de estas ultimas lesiones,

Respecto a las relaciones del enfise- 4. Lesiones endobronquiales. — Lama buloso con las lesiones _ que_ comun- broncoscopia se practice en 8 de nues-mente se observan en la primo-infeccion tros enfermos: en 3 de ellos existia unatube-rculosa del nino, podemos dividir- tumefaccion localizada de la mncosa, conlas en los siguientes grupos: estrechez del lumen bronquial, en rela-

1. Adenopatias. — Se observaron en cion con ganglios inter-traqueo-bronqui-7 casos en forma bien manifiesta; en los cos. En el caso Np 5 se observo una per-demas no fue posible su comprobacion foracion bronquial y en el N9 11 lesio-debido a las extensas lesiones pulmona- nes proliferativas es,pecificas de la la-res cone omit antes. Estas adenopatias ringe. En los 3 casos restantes solo ha-fueron encontradas exclusivament^ en el bia congestion y edema difusos de lalado derecho, en el hilio y region pa- mucosa. En log enfermos, en que sera-traqueal. Los ganglios inter-traqueo- comprobo obstruccion bronquial, estabronquicos estaban comprometidos en 4 correspondia al mismo lado de la atelec-de los 8 casos en que se practice la bron- tasia y del enfisema buloso.*C°^OPKI!'i . Desde un punto de vista clinico, en

_ 2. Atelectasia. — Es, sin duda, la le- la mayoria de nuestros enfermos el cua-sion que acompana con mayor frecuen- dro se inicio en forma aguda, con sig-cia al enfisema buloso, lo que se explica nos de actividad manifiesta. Este be-porque ambas obedecen a un mecamsmo cho, unido al marcado compromiso delvalvular. En nuestra casuistica encontra- estado general en algunos enfermos ymos 10 casos con atelectasias segmenta- al hallazgo del bacilo de Koch en el con-rias o lobares. Esta lesion precede siem- tenido gastrico (casos Nos. 1, 4, 5, 9pre al enfisema buloso, el cual aparece y 11), dificulto, en las primeras eta-generalmente en los dos primeros meses pas, el diagnostico diferencial con lade su evolucion (10 casos), y solo ex- caverna tuberculosa. En estas ciroms-cepcionalmente despues de este plazo. tancias es dificil precisar el diagnosticoPor otra parte, el enfisema buloso des- de neumonia caseosa excavada o de ate-aparece siempre antes que la atelectasia lectasia con enfisema buloso Esta difi*que lo acompana. Generalment-e su du- cultad se acentua cuando un obstaculoracion oscila entre algunos dias y varies bronquial, de tipo valvular, se localizan^eses. en el bronquio de drenaje de la caver-

En 4 casos se presentaron recidivas na, constituyendose la llamada "caver-del enfisema buloso (casos Nos. 1, 2, 4 na insuflada", cuyos caracteres radiolo-y ^ 6 ) (ver cuadro). Por otra parte, tarn- gicos corresponden a los que se conside-bien se suelen observar, en el interior ran como tipicos del enfisema buloso.de la atelectasia, imagenes bulosas suce- El absceso pulmonar cronico y la bron-

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quiectasia absedada tambien puedenasociarse al enfisema obstructive locali-zado cuando se reunen las mismas con-diciones que en las lesiones anterior-men descritas (caso N9 11).

For todos estos hechos, no pueden serconsiderados como patognomonicos delenfisema buloso en la tuberculosis in-f an til, sus signos radiologicos mas carac-teristicos, a saber: la nitidez de los c'on-tornos de la imagen aerea y los bruscoscambios de forma y de tamano que seobservan en el estudio radiologico se-riado, Estos signos se encuentran conmucho mayor frecuencia en el enfisemabuloso asociado a procesos pulmonaresagudos de tipo neumonico o bronco-neumonico; pero en la primo-infecciontuberculosa ^ del niiio es muy frecuentoque estos signos radiologicos no se pre-senten con nitidez, por el contrario, lasimagenes aereas son a veces borrosas, decontornos difusos, de formas irregularesy con pocas variaciones de tamano.

En cuanto al tratamiento, en 6 casosse empleo la estreptomicina para-ente-ral, asociada o no a las nebulizacionescon la misma droga. Los resultados deesta terapeutica sobre las lesiones de laprimo-'infeccion (in filtra clones, adeno-patias, etc.) ban sido muy satisfacto-rios, como asimismo sobre los sintomasgenerales (temperatura, apetito, peso,etc.). Sin embargo, dada la rapidez eirregularidad con que evoluciona a me-nudo el enfisema buloso, no nos cs posi-ble precisar hasta que punto la accionde la estreptomicina haya influido so-bre la desaparicion do esta lesion. Esprobable que su curacion sea mas rapi-da en los casos tratados, a pesar de queno podemos asegurarlo en nuestra ca-suistica por el reducido numero de ob-serva clones.

Resumen.

Los autores presentan 11 observacio-nes de enfisema buloso asociado^ a laprimo-infeccion tuberculosa del nino.

Despues de nna breve revision de labibliografia, resumen la patogenia del

sindrome y llaman la atencion hacia lasdificultades del diagnostico diferencialentro la neumonia caseosa excavada y ]jatelectasia con enfisema buloso, dificul-tad que se acentua en la llamada caver-na insuflada, Consideran que los signosradiologicos caracteristicos del enfisemabuloso, a saber: la nitidez de los con-tornos de la imagen aerea y los bruscoscambios de forma y de tamano, no seobservan con regularidad en la primo-infeccion tuberculosa, pues muchas vec'eslas imagenes son irregulares y borrosas.

Desde un punto de vista clinico, elcuadro se inicio, en la mayoria de losenfermos, en forma aguda: con signos deactividad manifiesta, y en algunos ca-sos, con grave compromise del estadogeneral. Sin embargo, en todos los en-fermos la evolucion fue muy favorable,hasta llegar a la curacion total con osin tratamiento con estreptomicina.

Las lesiones pulmonares concomitan-tes fueron las siguientes:

1) Adenopatias en 7 casos; 2) Ate-lectasia pulmonar en 10 casos; 3) Le-siones hematogenas en 2 casos, y 4) Le-siones endo-bronquiales en 5 de los 8casos en que se practice la broncoscopia:estrechez bronquial localizada en 3 ca-sos, en uno perforacion bronquial y enel otro lesiones proliferativas cspecificasde la laringe.

Summary.

The authors present 11 cases histo-ries of children with a primary pulmo-nary complex and a simultaneous bu-llous emphysema.

First they briefly review the litera-ture, then they summarize the pathoge-nesis of this syndrome and refer to thedifficulties in making the diferentialdiagnosis between a cavitary caseouspneumonia and a case of atelectasis plusa bullous emphysema. They considerthat the radiological findings caracteris-tic of the latter condition such -as theclear outline of the air shadow and thesudden changes of shape and size, are

ENFISEMA BULQSO. — J. Pefia y A. Maccioni. 255

not observed regularly in the primaryctage of the tuberculous infection, whichgenerally gives irregular and hazy sha-dows.

From a clinical point of view in themajority of the cases the symptoms be-gan acutely with .signs of great activi-ty and in some cases with a markedinvolvement of this general condition.Nevertheless in all patients the coursewas eventually favorable whether ornot streptomycin was used.

The concomitant pulmonary lesionswere the following: adenopathics in 7cases; pulmonary atelectasis 10 cases;hematogenous lesions 2 cases; endo-bronchial lesions in 5 out of 8 cases inwhich bronchoscopy was done. Theseendobronchial lesions were the follo-wing; localized bronchial stenosis in 3cases, bronchial perforation in one andproliferative specific laryngeal lesionsIn another.

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