Psicología, Tercer Año. Psicopatología General. Profesor Alejandro Águila Zúñiga. Ayudante Consuelo San Martín.

VIÑETA SOBRE UN CASO CLÍNICO

“OH”

Alumnas: Aileen Fabre Venegas;

Yessenia Fernández Monje;

Gilda Yury Rojas.

Jueves 24 de Abril, 2014.

INTRODUCCIÓN

Para comenzar, cabe reconocer que la noción de “anormalidad” y su relación con la locura ha

sido, a través de la historia una disyuntiva para la psiquiatría y psicología, incluyendo, el

comienzo de diversas teorías en contra o favor de dichas nociones. Según Foucault:

“…antes del siglo XVIII la locura no era objeto sistemático de internamiento y era

considerada fundamentalmente como forma de error o ilusión. Todavía a comienzos de

la Época Clásica la locura era percibida como algo que pertenecía a las quimeras del

mundo… no tenía por qué ser separada de ellas más que cuando adoptaba formas

extremas o peligrosas.” (Foucault, 1996, p. 69).

Sin embargo, en el siglo XIX debido a la Revolución industrial, la que derivó en un

hacinamiento en las ciudades, fenómenos migratorios y precarias condiciones de vida, se

instauró una institucionalización en todas las aristas sociales, entre ellas, la medicina

psiquiátrica. Ahora, ya no se buscaba acabar con el delirio de la locura, sino que el individuo

volviese a considerar la moralidad y el establecimiento como el eje de su comportamiento

(Robert, B. 1985). Evidentemente, la psiquiatría no ha estado alejada de los cambios sociales

y culturales, por lo tanto podemos llegar a la conclusión de que no sólo se le debe considerar

y enfocar desde las teorías médicas, sino también sociales.

La conceptualización de la anormalidad ha variado también con los cambios sociales y

culturales a lo largo de la historia, ya que ha sido la ideología hegemónica de cada época, la

que ha determinado el carácter de “normalidad” y “anormalidad”. Por ejemplo, en el año 56

D.C. se le atribuye al ser humano una concepción dualista, basada en las nociones de carne y

espíritu. San Pablo, en su “epístola a los gálatas” consideraba que lo normal era vivir bajo los

dogmas del espíritu y no los de la carne, por lo tanto, quienes hacían lo último, eran

“anormales”. Sin embargo, esta noción dualista de la sociedad y la ciencia cambió con el

Renacimiento, pues en esta época se comienza a estudiar el enfoque causa-efecto. (Robert,

B. 1985).

Posteriormente, Foucault (1999) afirma que la psiquiatría ha tomado un papel importante,

sobre todo en el campo jurídico, pues ha servido como una especie de higiene pública. Antes

la discusión era quienes son responsables de sus crímenes y quienes no, pero ahora la

cuestión no está en saber si tienen responsabilidad o no, sino que más bien en saber quién es

suficientemente peligroso para la sociedad y quién puede con tratamiento mejorar, adecuarse

a la sociedad y volver a los estándares de normalidad.

Ahora y en relación a la noción de “normalidad” y “anormalidad” anteriormente detallado, se

espera determinar el problema del sujeto OH, presente en la viñeta estudiada, desde una

visión clínica y social, intentando comprender el trastorno no sólo desde el diagnostico, sino

también desde la relación y el contexto. Donde en una primera instancia se tomará lo

detallado para una evaluación multiaxial según el manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales DSM IV-TR (2002), para dar inicio a un análisis de la viñeta clínica,

incluyendo el examen mental correspondiente y posteriormente generar un diagnóstico clínico

y presentar también un diagnóstico diferencial que será expuesto en un apartado final.

En definitiva, se buscará responder a la interrogante presentada en la viñeta clínica, que nos

plantea el desafío de evaluar a un paciente que presenta síntomas característicos de

esquizofrenia, situándonos en el caso de encontrarnos ya ejerciendo como clínicas y

entablando los cuestionamientos éticos y etimológicos que conlleva llegar al diagnóstico de un

cuadro clínico en la realidad.

DSM-IV, EJES Y EVALUACIÓN MULTIAXIAL.

A continuación se describen y detallan las características de los cinco ejes de clasificación

presentes en el Manual Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR

(2002), que se utilizan como parte de un sistema multiaxial de evaluación y clasificación de la

información extraída del paciente; “un sistema multiaxial implica una evaluación de varios

ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al

clínico en el planteamiento del tratamiento y en la predicción de resultados” (DSM-IV-TR,

2002, p. 31).

De esta manera, el uso de este sistema ayuda a los profesionales de la salud mental a llevar

una mejor comunicación en relación a los pacientes y sus historiales clínicos y a llevar un

orden que facilite la comprensión y desarrollo de los diferentes tratamientos, de manera

completa y sistemática para entender y diferenciar los distintos trastornos mentales y

enfermedades médicas.

En definitiva y para llevar a cabo una buena evaluación multiaxial, se deben considerar tanto

los trastornos mentales, enfermedades médicas, los problemas psicosociales y el nivel de

actividad, que se describen y detallan en los diferentes ejes, que promueven una buena

clasificación y orden de los factores que pueden afectar la enfermedad actual del paciente,

promoviendo la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza y aplicación.

Así pues y según lo descrito anteriormente es que se detallan a continuación, cada uno de los

ejes DSM-IV:

EJE I. “ Trastornos clínicos”.

El eje I, corresponde a mencionar, presentar y describir los trastornos clínicos (mentales) que

el paciente pueda presentar, también destaca si se debe aplazar un diagnóstico y si incluye

trastornos originados en la niñez y en la adolescencia, sin incluir problemas de retraso mental

o trastornos de la personalidad.

Entre los trastornos clínicos que se pueden apreciar en la viñeta par el caso de “OH”,

encontramos:

- El motivo de consulta

- Trastorno psicótico inducido por consumo de alcohol, con alucinaciones.

- Psicosis exógena

- Psicosis lúcida

- Abuso de alcohol

EJE II : “Trastornos de la personalidad y retraso mental”

Este eje, se utiliza principalmente, para constatar los métodos de defensa del individuo y sus

características, apreciando también, si existe la presencia de cualidades desadaptativas de la

personalidad. También cabe destacar que la codificación de este eje, no implica que su

patogenia sea diferente a los trastornos codificados en el eje I, es decir puede tener como no

tener relación, se deben registrar de igual manera. También es importante destacar y delimitar

todos los trastornos de este tipo presentes, pues la mayoría de las veces existe más de uno

presente en una misma evaluación multiaxial.

En la viñeta no logran apreciarse trastornos de la personalidad, ni de retraso mental (no se

cuenta con dicha información)

EJE III: “Enfermedades médicas”

Aquí, se detallan aquellas enfermedades médicas, orgánicas que pueden actuar en

causalidad o relación con el trastorno mental actual del paciente, es decir, que son

potencialmente relevantes para la comprensión del estado actual del paciente. Cuando las

enfermedades médicas son causantes de un trastorno clínico, en el eje I se debe especificar

“debido a”, por ejemplo “psicosis debido a…” y cuando la relación es insuficiente, no se debe

especificar en el eje I, más si en el eje II.

- Alcoholismo

- Abstinencia

EJE IV: “ Problemas psicosociales y ambientales”

Se deben registrar los problemas psicosociales y ambientales que afecte o puedan tener

relación con el diagnóstico, también se debe entender que el contexto social y ambiental es

crucial en la comprensión del cuadro clínico y su tratamiento. Para esto, se deben tomar notas

de todo aquello que el clínico juzgue como importante. Entre los factores a describir, se

encuentran las siguientes clasificaciones:

- Problema relativo al grupo primario de apoyo: En la viñeta encontramos que OH fue

abandonado por su esposa e hijos, lo que es un detalle importante a la hora de ver la

información del sujeto, se debe detallar en la evaluación multiaxial.

- Problema relativo al ambiente social: OH vive solo.

- Problema relativo a la enseñanza: no se detalla en la viñeta

- Problemas laborales: no se detalla en la viñeta

- Problemas económicos: se queda sin dinero para seguir comprando alcohol y

bebiendo.

- Problemas de acceso a los Servicios sanitarios: no se registra en la viñeta.

- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o crimen: no se presenta en la

viñeta.

EJE V: “Evaluación de la actitud global”

Este apartado, corresponde exclusivamente a la evaluación realizada por el clínico, que

incluye la opinión de este acerca del nivel general de actividad del sujeto y que se realiza

utilizando la escala de evaluación de la actividad global “EEAG”, que sigue la evolución del

sujeto y que solo se sigue en relación a la actividad psicosocial, social y laboral del sujeto, no

así a sus capacidades físicas. Se divide en 10 niveles de actividad y busca que el sujeto

alcance el mejor nivel posible de actividad global.

En este trabajo a realizar, no se puede llevar a cabo una evaluación de la actitud global, ya

que esta conlleva un seguimiento del sujeto y no se cuenta con dicha información en la viñeta

a trabajar.

ANÁLISIS VIÑETA CLÍNICA

A continuación se realiza un análisis clínico detallado (punto por punto) de la viñeta estudiada

y que destaca los conflictos y problemas apreciados en el paciente “OH”.

El consumo de bebidas alcohólicas se halla profundamente enraizado en la cultura

occidental en general (…) Un consumo regular que exceda los 40 y los 24 g/día de alcohol

para hombre y mujeres, respectivamente, aumenta de manera significativa el riesgo de

diversos problemas médicos y psicosociales, relacionados con el alcohol. (Vallejo, 2006,

pp. 345 - 346).

De este modo, y según menciona Vallejo, el paciente OH presenta problemas de

alcoholismo, ya que, efectivamente excede el consumo diario permitido en hombres y

mujeres. Esto se puede apreciar en el siguiente extracto de la viñeta clínica puesta en

análisis: “estuvo bebiendo por una semana y en forma diaria 2 a 3 botellas de vino.”

Además, Vallejo (2006) menciona que tanto el CIE-10 como el DSM-IV comprenden que el

síndrome de alcoholismo se relaciona con un conjunto de fenómenos comportamentales,

donde el alcohol se convierte en una prioridad por encima de cualquier otra conducta que

antes fuese de gran valor.

“OH viene sin compañía, pues hace pocos meses es abandonado por su esposa e hijos,

que no toleraron más su hábito de consumo alcohólico excesivo, que no pudo ser detenido

pese a sus contantes promesas e intentos de abstinencia”. Es justamente aquí, donde se

observa como OH prioriza la ingesta de bebidas alcohólicas –tal como se señalaba más

arriba- por sobre la compañía y cercanía de su círculo más cercano, es decir, su familia.

“Esa noche empieza a sentirse intranquilo, hipersensible a los ruidos ambientales, con la

sensación de ser observado, además de oír cuchicheos y pasos fuera de su casa.” En este

extracto se puede apreciar cómo el paciente comienza a tener un delirio paranoide. Vallejo

(2006) habla sobre un delirio de perjuicio –en relación al delirio paranoide- en donde se

alberga el de persecución. Es justamente esto último, es decir, la sensación de

persecución, lo que OH está sintiendo.

En la paranoia, las “percepciones en cuanto a estímulos exteriores son correctas, pero la

representación va marcada por la interpretación delirante. En otras palabras, la objetividad

de lo percibido se trastorna por la subjetividad de lo registrado”. (Vallejo, 2006, p. 222). Por

tanto, se podría especular que si bien OH efectivamente escuchó ruidos ambientales, los

deformó y modificó internamente en relación a su delirio, dando como resultado la

sensación de observación y persecución que lo asechaba.

“Espontáneamente, solicita la atención por molestias que iniciaron hace casi 36 horas, con

constantes temblores, sudoración, intranquilidad, angustia, palpitaciones, dolor abdominal

e insomnio. Además, hace dos días se le acabó el dinero y el trago.” En lo anterior, se logra

apreciar un cuadro característico de la abstinencia de sustancias, pues tal como menciona

el manual DSM IV-TR (2002) “la característica esencial de la abstinencia por sustancias

consiste en la presencia de un cambio desadaptativo de comportamiento, con

concomitantes fisiológicos y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso

prolongado de grandes cantidades de sustancias” (p. 228). Es decir, se presentan síntomas

que no pueden ser considerados parte de una enfermedad médica, ni explicados por la

presencia de alguno.

Cabe destacar también, que para tener en cuenta el hecho de encontrarnos en presencia de

un cuadro de abstinencia, se debe considerar la existencia de dependencia a sustancias,

tomando en cuenta hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas de

laboratorio. Se debe discurrir también, el tipo de sustancia en cuestión, que en este caso es

el alcohol.

“Súbitamente el paciente toma sus pantuflas y las arroja hacia la pared. Ante la pregunta

suya para aclarar la causa de este acto, él le señala que es para matar los “bichos” y

“pájaros” que caminan y revolotean alrededor, pero que usted no logra ver.”

En el extracto anterior se visualiza una “alucinación verdadera”, comprendiéndolas como

Capponi (2006) las presenta, es decir, OH vivencia su alucinación visual dentro del campo

de sus precepciones cotidianas, sin embargo, esta no es igual a las demás, ya que es

capaz de percibir algo diferente en ellas, algo que llama de sobre manera su atención, y

que hasta ese momento había sido ignorado. En otras palabras, el ver “bichos” y “pájaros”

en la pared, es vivenciado como algo extraño y extravagante que no pasa desapercibido a

sus estímulos perceptivos. (1 y 2. Revisar Diagnóstico Diferencial).

EXAMEN MENTAL

“El estado mental es la suma total de las observaciones del examinador y sus impresiones

derivadas de las entrevistas iniciales” (Sura, G. p. 96).

Identificación: El paciente se conoce como O.H., vive en un pequeño pueblo precordillerano

en el sur de Chile, tiene 37 años de edad, trabaja como albañil independiente, es casado, vive

en una parcela sólo. Ingresó al hospital en la mañana.

Fuentes de Información: Llega al hospital sin compañía, ya que su esposa e hijos lo

abandonaron por no tolerar más sus hábitos de consumo alcohólico excesivo, que no se

detuvo a pesar de sus promesas e intentos de abstinencia.

Molestia principal: La razón por la cual el paciente se hacer al hospital es debido a constantes

molestias iniciadas hace 36 horas atrás que se expresaban en constantes temblores,

sudoración, intranquilidad, angustia, palpitaciones, dolor abdominal e insomnio.

Descripción general del paciente: El paciente luce intranquilo, con mirada suspicaz y muy

atenta a los estímulos del entorno.

Actitud hacia el examinador: El paciente es colaborador, esto se refleja en primer lugar en el

hecho de que se haya acercado por cuenta propia al hospital. Además, esto se refleja en el

momento en que se le pregunta por la causa que lo lleva a tener la reacción de lanzar las

pantuflas hacia la pared, en donde el paciente responde abiertamente la razón que hay detrás

de sus actos.

Vivencia Deliriosa: El paciente, de manera súbita, toma sus pantuflas y las lanza hacia la

pared. Lo que justifica diciendo que es para matar a unos bichos y pájaros que caminan y

revolotean, pero que el terapeuta no logra ver.

DIAGNOSTICO CLÍNICO

Se logra apreciar en la viñeta, como el cuadro clínico actual del paciente se ve afectado

directamente por el uso de sustancias (alcohol), específicamente cuando se detalla que

estuvo bebiendo por 1 semana y en forma diaria 2 a 3 botellas de vino diario, hasta hace 2

días cuando se le acaba el dinero y el trago. Demostrando con esto, que existe la presencia

de un cambio desadaptativo del comportamiento, con factores fisiológicos y cognoscitivos

involucrados (DSM-IV, 2002). Espontáneamente solicita la atención por molestias que

iniciaron hace casi 36 horas, con constantes temblores, sudoración, intranquilidad, angustia,

palpitaciones, dolor abdominal e insomnio. Es decir, el hecho de que el malestar se haya

presentado justo la noche posterior a dejar de beber alcohol, podría involucrar un cuadro que

se ve inducido por un síndrome específico de la sustancia que provoca el malestar clínico o el

cese de este, especificando problemas de abstinencia.

Ahora, cabe destacar y reconocer qué tipo de problema se presenta en el caso de “OH”,

donde invariablemente se podría confundir con diversos cuadros clínicos (especificados en el

apartado de diagnóstico diferencial), pero que en definitiva consideramos, se remite

específicamente a un trastorno psicótico inducido por sustancias (alcohol) con

alucinaciones y de inicio durante la abstinencia. Entendiendo, que la característica

esencial de este tipo de trastornos, se remite a la presencia de alucinaciones o idea delirantes

(DSM IV-TR, 2002), siendo las primeras las que se ven con mayor claridad dentro del caso

estudiado; Súbitamente el paciente toma sus pantuflas y las arroja hacia la pared. Ante la

pregunta suya para aclarar la causa de este acto, él le señala que es para matar los “bichos” y

“pájaros” que caminan y revolotean alrededor, pero que usted no logra ver. Así pues, aunque

vemos y reconocemos la presencia de abstinencia en este cuadro clínico, creemos que este

diagnóstico sería más acertado, pues los síntomas van más allá de un síndrome de

abstinencia y se ven de cierta manera agravados por el tipo de alucinación y situación del

paciente, además se entiende según el manual DSM-IV-TR, que “los trastornos psicóticos

inducidos por sustancia solo se producen en asociación con estados de intoxicación o

abstinencia, pero pueden persistir durante semanas” (2002, p. 381).

Entendemos también, que este tipo de trastornos no se encuentran necesariamente con

precedentes en el historial clínico del paciente y que no se asocian ni relacionan

necesariamente con otro cuadro clínico que pueda presentar el paciente (DSM IV –TR, 2002).

También es importante entender que muchas veces el cuadro clínico de la psicosis inducida

por sustancias no se resuelve inmediatamente después de retirar el agente que la causa y

aparece muchas veces también durante la abstinencia, sobre todo en el caso del consumo de

alcohol.

Nos encontramos entonces, frente a una psicosis lúcida, pues el paciente se muestra atento

y con un foco claro, situación que se puede explicar en el hecho de que se dirija por su propia

cuenta al centro de salud y que se presente atento ante los estímulos del medio Usted al

entrevistar a OH se percata de la intranquilidad, con mirada suspicaz y muy atento a los

estímulos del medio. “Se habla de conciencia lúcida cuando estos "acontecimientos"

transcurren en un escenario iluminado por el foco de la atención, por lo cual aparecen cada

uno de los fenómenos individuales y el conjunto de todos ellos de un modo claro, distinto,

organizado y coherente” (Plaza, 1992, p.3), Entonces podemos considerar la presencia de una

psicosis lucida, ya que en la viñeta logra entenderse que el sujeto se encuentra ubicado en el

tiempo y espacio, lo que según Plaza (1992) es definitorio en este tipo de psicosis, aunque en

el periodo de tiempo tiendan a padecerse cierto tipo de delirios, incluyendo el hecho de

sentirse paranoico por las “voces y gente que rodean su hogar” antes de asistir al centro de

salud.

Por último, parece importante destacar que el tipo de psicosis al que nos vemos enfrentados

es claramente de tipo exógeno, pues se debe, según lo entendido en la viñeta, al consumo y

cese de consumo de alcohol. Comprendiendo, que estos cuadros se inician de manera

brusca, aunque muchas veces no son definitorias ni apreciables en el inicio del cuadro, sino

que van en cierto aumento (CIE-10, 1992).

En definitiva, podemos definir que el paciente se encuentra en presencia de un cuadro de

psicosis lúcida de origen exógeno, específicamente un trastorno psicótico inducido por

consumo de alcohol con alucinaciones e inicio durante la abstinencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Alucinosis:

En relación al hecho de ver “bichos” y “pájaros” que caminan y revolotean alrededor, es que

se puede apreciar un primer Diagnóstico Diferencial. Es decir, anteriormente se mencionó que

se trataba de una alucinación verdadera, sin embargo, es posible caer en la creencia de que

es una alucinosis. Ambos términos son extraídos de Capponi (2006). De este modo, tanto una

alucinación verdadera como una alucinosis aparecen en el espacio externo con una

corporeidad. Sin embargo, en la alucinosis el individuo reconoce su carácter patológico,

llegando incluso a cuestionarse y criticar sus vivencias, es decir, el paciente se da cuenta de

que el fenómeno que está experimentando no cabe dentro del campo de la percepción, sino

que es un fenómeno aparte, posiblemente producto de su campo interno. Teniendo en cuenta

esto es que resulta posible vislumbrar que no se trata de una alucinosis, ya que en la viñeta

clínica no se logra apreciar si esto último ocurre o no, es decir, no es posible inferir si OH

termina por admitir su estado alucinógeno como patológico o no.

2. Delirium:

Siguiendo el análisis de la alucinación visual que presenta OH, es posible relacionarlo a un

Delirium, el cual el DSM-IV-TR (2002), lo comprende en una de sus ramas como inducido por

sustancias que provocan efectos fisiológicos directos, debido a la abstinencia de tales

sustancias; aspecto que calza con el caso de OH. Sin embargo, el delirium también

comprende que en el sujeto se presenta una alteración de la conciencia, expresada en una

disminución de la capacidad de mantener o dirigir la atención al entorno. Este último elemento

es completamente incongruente con el paciente del presente análisis, ya que OH jamás tiene

una alteración de la conciencia, es más, se encuentra completamente lúcido y atento a los

estímulos de su entorno. Es por esto que aquí encontramos un segundo Diagnóstico

Diferencial.

3. Esquizofrenia:

En relación al cometido que solicitan al comienzo de la viñeta, con esto, determinar la

posibilidad de que se trate de un cuadro de esquizofrenia, es que se concluye –considerando

todos los datos del presente análisis- que la esquizofrenia es un diagnóstico diferencial. A

pesar de que presenta alucinaciones y puede ser confundido con el caso OH, no se puede

diagnosticar esta enfermedad si hay un consumo de sustancias implicadas, en el presente

caso, el alcohol. Ya que, la esquizofrenia es considerada una psicosis de tipo endógena, es

decir, aquellas ligadas a la herencia y a la constitución; a diferencia de la psicosis exógena

que se origina por causas externas (Ortuño & Gutierrez-Rojas, 2011). Es decir, la exógena

tiene un fundamento corporal conocido, en este caso –como ya se mencionó- el alcohol;

mientras que las endógenas tienen un fundamento corporal desconocido; elemento que

constituye la diferencia fundamental para el presente caso.

CONCLUSIONES Y REFLEXIONES

A raíz de la presente viñeta, consideramos que instaurar un análisis clínico debe ser metódico

y especifico, tomando en cuenta no sólo el aspecto clínico, sino también el relacional. Con

esto nos referimos a que no nos sirve de nada vislumbrar el estado del paciente desde una

visión fisiológica, como alguna lesión cerebral, problemas genéticos, entre otros, si no

conocemos la historia del sujeto. Por eso, discurrimos, que no sólo basta con tener un buen

diagnostico, sino también es necesario tener poder de narración que nos permita establecer

un dialogo con el paciente, mediante el cual se pueda esclarecer las causas que lo llevaron a

la situación actual, pues, si no hubiésemos sabido algo respecto al factor abandono por parte

de su familia y el alcohol, tal vez lo hubiésemos quedado con la primera instancia, la

esquizofrenia, medicándolo de mala manera, lo que tal vez, hubiese consistido en un perjuicio

irreversible para el paciente.

En definitiva, podemos concluir que en un buen trabajo clínico es indispensable contar con

herramientas que nos entreguen una información completa del paciente, no podemos

centrarnos solamente en los signos y síntomas mostrados en la actualidad, pues como ya se

ha dicho, es fundamental un estudio del historial completo del paciente y tal como se

menciona en el DSM IV-TR (2002), es ideal fomentar el uso de términos biopsicosociales,

sobre todo en clínica, para no caer en sobrediagnósticos ni en errores típicos por no

comprender completamente el tipo de síntoma al que nos enfrentamos.

REFERENCIAS

American Psychiatric Association. (2002). Manual de diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. DSM-IV-TR®. Barcelona: Masson.

Capponi, R. (2006). Psicopatología y semiología psiquiátrica. Santiago de Chile: Editorial

Universitaria.

CIE-10 (1992). Decima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Cap. V

(F): Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.

Foucault, M. (1996). La vida de los hombres infames. Cap. 4: Psiquiatría y antipsiquiatría. La

Plata: Altamira.

Foucault, M. (1999) Los anormales. Buenos Aires: Fondo de Cultura.

Ortuño, F. & Gutiérrez-Rojas, L. (2011). Psicosis. Granada, España: Clínica Universidad de

Navarra.

Plaza, L. (1992). Psicosis exógenas agudas. Vol. XX. Universidad de Chile.

Robert, B. (1985). Balance del siglo XIX: la medicina. Barcelona: Edición y Estudio Preliminar

J.M. Calbet y J. Corbella.

Sura, G. (1982) Historia Clínica y Examen Mental. En “Psiquiatría”, Gomberoff, M. y Jiménez,

JP.

Vallejo, J. (2006). Introducción a la Psicopatología y a la psiquiatría. Barselona: Masson.