trabajo final de integración título: trastorno límite de
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Universidad de Palermo
Trabajo Final de Integración
Título: Trastorno límite de personalidad: Desarrollo de habilidades de
conciencia plena desde el modelo DBT
Javier Sánchez Gómez (L.U.: 33.254)
Tutora: Lic. Gabriela Ramos Mejía
Octubre de 2009
Indice
1. Introducción 42. Objetivo general 43. Objetivos específicos 44. Marco teórico 5
4.1. Trastorno límite de la personalidad 54.1.1. Tratamiento 7
4.2. Terapia Dialéctico Comportamental (DBT) 104.2.1. Entrenamiento de habilidades en DBT 12
4.3. Conciencia plena (mindfulness) 165. Metodología 18
5.1. Tipo de estudio 185.2. Participantes 185.3. Procedimiento 185.4. Instrumentos 19
6. Desarrollo 196.1. Funcionalidad de los talleres de habilidades en DBT 196.2. Taller de habilidades para pacientes 20
6.2.1. Estructura de la clase 246.2.1.1. Meditación inicial 246.2.1.2. Repaso de tareas 256.2.1.3. Presentación de contenidos nuevos 27
6.3. Taller de habilidades para familiares y allegados 306.3.1. Organización del taller para familiares y allegados 31
6.4. Habilidad de conciencia plena en los talleres de habilidades 356.4.1. Conciencia plena en talleres para pacientes 35
6.4.1.1. Conciencia plena al comienzo y fin de cada
clase
36
6.4.1.2. Módulo de habilidades de conciencia plena 376.4.1.2.1. Mente sabia 376.4.1.2.2. ¿Qué se hace? Observar, describir,
participar
39
6.4.1.2.3. ¿Cómo se hace? No emitir juicios,
una cosa por vez, ser efectivo
40
6.4.1.3. Conciencia plena en los otros módulos de
habilidades
41
6.4.2. Conciencia plena en los talleres para familiares y
allegados
43
6.4.2.1. Conciencia plena al comienzo y fin de cada
clase
43
6.4.2.2. Módulo de conciencia plena y regulación
emocional
44
6.4.2.3. Conciencia plena en el resto del taller 457. Conclusiones 468. Bibliografía 48
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9. Anexos 51
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1. Introducción
El presente trabajo se desarrolla en base a la pasantía realizada en el segundo
semestre de 2008, en una fundación terapéutica (Buenos Aires). La misma está
orientada a la clínica psicológica y psiquiátrica, y a la formación de
profesionales en esos ámbitos. En cuanto a la faz clínica, se especializa en la
atención de pacientes con Trastorno Límite de Personalidad, desde un modelo
de tipo cognitivo-conductual denominado Dialectical Behavior Therapy (terapia
dialéctico comportamental, o DBT).
La pasantía implicó, entre otras cosas, participar de las reuniones semanales
del equipo en las que se hace el seguimiento de los pacientes, participar de los
talleres de habilidades (cumpliendo con los mismos de la misma manera que
los pacientes) y asistir a los talleres para familiares. Como resultado se pudo
tener una experiencia personal referida a habilidades (especialmente
conciencia plena) así como una visión integrada del modelo. En base a esa
experiencia, este trabajo se propone dar cuenta del ensamblado de algunos
componentes del modelo, así como del rol clave de las habilidades de
conciencia plena.
2. Objetivo general
Describir el desarrollo de habilidades de conciencia plena en pacientes con
Trastorno Límite de Personalidad y sus familiares, desde el modelo DBT
(Dialectical Behavior Therapy).
3. Objetivos específicos
• Describir la funcionalidad de los talleres de habilidades en el modelo
DBT.
• Describir y comparar la conformación y características de los talleres de
habilidades para pacientes y para familiares.
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• Detallar la modalidad de enseñanza de la habilidad de conciencia plena
en esos talleres, comparando los talleres de habilidades para pacientes
y para familiares.
4. Marco teórico
4.1. Trastorno límite de personalidad
Según el DSM-IV, el trastorno límite de personalidad es una patología del eje 2,
que se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la afectividad, así como notable impulsividad,
que se manifiesta en diferentes contextos (American Psychiatric Association,
2005).
El trastorno afecta al 1 al 2% de población, y es el doble de frecuente entre las
mujeres que en los hombres (Sadock & Sadock, 2004). En estudios realizados
en la Argentina, sobre población carcelaria, adictos, y graduados universitarios,
se encontró una prevalencia entre el 6 y el 8% (Koldobsky, 2005). Del 8 al 11 %
de los pacientes externos, y del 14 al 20% de los internados, están
diagnosticados con este trastorno (Koerner & Dimeff, 2007)
Los criterios diagnósticos que propone el DSM-IV para el trastorno son los
siguientes:
Patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y los afectos, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican
cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación, que se recogen
en el Criterio 5.
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2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas,
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y
devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para
sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida) Nota: No incluir los comportamientos
suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que
suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.
Es habitual la comorbilidad con trastornos del Eje 1, siendo los más habituales
los trastornos del estado de ánimo (52%), abuso de sustancias (14 a 56%),
desórdenes de alimentación (15%) y trastornos de ansiedad (7%) (Zanarini et
al., 2004). También se presenta frecuentemente comorbilidad con otros
trastornos del Eje 2, siendo los más frecuentes los trastornos de personalidad
paranoide, evitativo y dependiente (Zanarini et al., 2004b). Esto trae aparejadas
dificultades adicionales en el tratamiento, más allá de que la comorbilidad
pueda ser sólo aparente, en función de la forma de categorización de DSM
vigente (Ruocco, 2005).
Consistente con esta complejidad, hay estudios que indican que esta población
consume hasta el 40% del total de los recursos de salud mental (Koerner &
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Dimeff, 2007). Asimismo, las frecuentes conductas autolesivas, suicidas,
parasuicidas y consumo de sustancias, así como la estabilidad del cuadro a lo
largo de los años, implican una baja calidad de vida para la población que sufre
este trastorno, así como un elevado riesgo.
Fonagy propone que en las personas que padecen este trastorno opera un
apego desorganizado, típicamente como resultado de experiencias traumáticas
con las figuras parentales como protagonistas. Consistentemente con esto, se
encontró en esta población una alta prevalencia de abuso sexual,
especialmente ocurrida entre los 6 y 12 años. La asociación entre trastorno
límite de personalidad con abuso es tan fuerte que hay autores que lo
proponen como una forma específica de desorden postraumático (Beck et al.,
2004). Consecuentemente, el trabajo sobre ese trauma formará parte del
tratamiento que proponen distintos modelos teóricos (Goodwin, 2005).
El curso del trastorno es muy variable, frecuentemente iniciándose al comienzo
de la edad adulta. Estudios longitudinales comunicaron que no se produce
progresión a la esquizofrenia, pero se observa una alta incidencia de episodios
depresivos mayores (Sadock & Sadock, 2004). La tendencia es que logren
mayor estabilidad en las relaciones y actividad profesional en la cuarta y quinta
década de vida (American Psychiatric Association, 2005). Otros estudios
longitudinales recientes muestran que los sujetos con el trastorno cumplen
criterios de remisión a los 6 años en el 68,6% de los casos, con sólo un 5,9%
de recurrencia, con lo que el pronóstico es mejor de lo que se pensaba
anteriormente para la mayoría de los casos (Zanarini, 2003).
4.1.1. Tratamiento
La American Psychiatric Association estableció recomendaciones para el
tratamiento de esta patología (Sadock & Sadock, 2004). Según las mismas:
• No se prevé que la terapia sea breve.
• Se debe desarrollar una estrecha colaboración entre paciente y
terapeuta.
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• Se establecen roles y responsabilidades claros para ambos.
• El terapeuta es activo y directivo, no un oyente pasivo.
• Paciente y terapeuta establecen un orden de prioridades de manera
conjunta.
• El terapeuta transmite aceptación empática además de la necesidad de
que el paciente controle su comportamiento.
• Se requiere flexibilidad a medida que aparecen circunstancias nuevas,
como factores de stress.
• Se fijan límites, preferentemente acordados entre ambos.
• Se emplean enfoques individuales y grupales concomitantes.
Existen variadas opciones de tratamiento específicos para este desorden de
personalidad. Los más habituales son el enfoque psicodinámico, y el cognitivo
conductual (Oldham, 2004). Asimismo, existe un importante consenso en que
en el tratamiento psicoterapéutico de este trastorno puede incrementar su
eficacia mediante farmacoterapia enfocada en síntomas (Oldham, 2001).
El enfoque psicodinámico enfatiza el trabajo con la transferencia,
especialmente en el aquí y ahora, más que en la infancia temprana (según lo
plantea el psicoanálisis clásico). Kernberg desarrolló un modelo de tratamiento
denominado “terapia enfocada en transferencia” y Gunderson desarrolló la
“terapia exploratoria”. Esas guías de acción son ampliamente utilizadas (Stone,
2005). Existe un modelo de tratamiento psicodinámico con internación parcial
de 18 meses de duración. Los estudios realizados sobre el mismo, muestran
resultados en reducción de conductas autolesivas, menor cantidad de
internaciones post tratamiento, y mejora en el estado de ánimo, relaciones
interpersonales y ajuste social, con respecto al grupo de control (Bateman &
Fonagy, 2001).
Entre las conceptualizaciones del desorden límite de personalidad desde una
perspectiva cognitivo-conductual, se destacan las formulaciones beckianas, el
modelo de modo de esquema de Young, y la terapia dialéctico comportamental
de Linehan (Beck et al., 2004).
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Desde la perspectiva beckiana inicial, es central el rol de las presuposiciones
en este desorden, especialmente las siguientes: “El mundo es peligroso y
malévolo”, “Yo soy débil y vulnerable”, y “Yo soy inherentemente inaceptable”.
La conjugación de esas suposiciones conduce a hipervigilancia y desconfianza
en el otro, pensamiento dicotómico y un pobre sentido de identidad. Esas
suposiciones y características cognitivas serán el foco del tratamiento.
Posteriormente otros autores propusieron sesgos y procesos adicionales a los
mencionados, así como el rol de elementos no verbales en los esquemas
centrales de los pacientes borderline (Beck et al., 2004).
Según el modelo de modos de esquema de Young, algunos de los estados
emocionales son una suerte de regresiones del paciente a estados
emocionales intensos experimentados en la niñez. Esos estados son
conceptualizados como modos de esquema (“schema mode”). Un modo de
esquema es un patrón organizado de pensamiento, emociones y conducta,
relativamente independiente de otras modalidades de esquema. Los pacientes
borderline saltarían repentinamente de un modo a otro. Los modos de esquema
centrales en el borderline son el niño abandonado, el niño enojado-impulsivo, el
modo de padre punitivo, y el de protector desapegado. Adicionalmente, hay un
modo de adulto sano, consistente en el lado saludable del paciente (Beck et al.,
2004).
Sintetizando las prácticas que resultaron efectivas en el tratamiento cognitivo
de trastornos de personalidad, Beck et al. (2004) proponen las siguientes
pautas de actuación:
1. Las intervenciones son más efectivas cuando se basan en una
conceptualización individual de los problemas del paciente.
2. Es importante para el terapeuta y el paciente el trabajar
colaborativamente hacia metas claramente identificadas y
compartidas.
3. Es importante focalizar más de lo habitual en la relación
terapeuta-cliente.
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4. Deben considerarse intervenciones iniciales que no requieran
demasiado autodevelamiento del paciente.
5. Las intervenciones que incrementan la sensación de autoeficacia
del paciente, frecuentemente reducen la sintomatología y facilitan
otras intervenciones.
6. No centrar el tratamiento en intervenciones verbales.
7. Intentar identificar y discutir los miedos del paciente antes de
implementar cambios.
8. Ayudar al paciente a tratar adaptativamente con emociones
aversivas.
9. Ayudar al paciente a afrontar las emociones aversivas que
puedan aparecer en la intervención terapéutica.
10. Anticipar dificultades para el cumplimiento de las tareas.
11. No asumir que el paciente vive en un entorno razonable.
12. La puesta de límites suele ser una parte esencial del
programa de tratamiento.
13. Prestar atención a las propias emociones del terapeuta en
el transcurso de la terapia.
14. Ser realista en lo que refiere a la duración del tratamiento,
metas de la terapia y los estándares, para la autoevaluación del
terapeuta.
4.2. Terapia Dialéctico Comportamental (Dialectical Behavioral Therapy – DBT)
Linehan comenzó a trabajar con mujeres suicidas desde un marco cognitivo-
conductual en la década del 70, y encontró que un alto porcentaje de las
mismas cumplía con criterios de trastorno límite de personalidad. Asimismo,
encontraba permanente cambio de foco en la problemática de cada paciente,
entre una sesión y la siguiente. Atendiendo a esta problemática desarrollo un
modelo terapéutico con rasgos diferenciales a la terapia cognitivo-conductual
tradicional, que denominó Dialectical Behavior Therapy (Terapia Dialéctico
Comportamental, o DBT) (Manning, 2007).
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Esta terapia sumó al tratamiento cognitivo conductual, otras técnicas que no se
asocian tradicionalmente a la terapia cognitiva o conductual, como las
intervenciones paradojales en la línea batesoniana, o trabajar la aceptación de
las emociones y situaciones desde una perspectiva zen (Linehan, 1993).
Linehan reformula el desorden límite de personalidad como un desorden en la
regulación. Hace una revisión crítica de los criterios utilizados en el DSM IV
para definir este desorden, observando que en ocasiones son inespecíficos, no
son suficientemente descriptivos de conductas que puedan observarse, o
utilizan descriptores que pueden resultar peyorativos (por ejemplo, conducta
manipulativa). Parte de la desregulación emocional (caracterizada por un bajo
umbral de activación, alta respuesta, y lento retorno a la calma), como factor
que desorganiza los otros aspectos: desregulación interpersonal, desregulación
conductual, desregulación cognitiva y desregulación del self.
El término dialéctico refiere a una lógica de la patología y visión holística de
mundo pensada en término de polaridades que se integran en una síntesis.
Asimismo, la persuasión del diálogo en terapia está pensada como dialéctica.
En ese sentido, reformula el trastorno límite de personalidad como una falla en
el proceso dialéctico (Linehan, 1993).
En cuanto a la etiología del trastorno, supone una teoría biosocial compuesta
por desregulación emocional debida a vulnerabilidades biológicas, que se
retroalimentan con un ambiente invalidante (Linehan, 1993).
El modelo de tratamiento completo se integra mediante las modalidades de
psicoterapia individual, grupo de entrenamiento en habilidades, consulta
telefónica y consulta de caso para los terapeutas. De todas formas, estas
modalidades pueden condensarse o suplementarse en diferentes contextos
(ej.: internación, atención de un solo terapeuta, etc.) (Linehan, 1993).
DBT propone una serie de presupuestos sobre los pacientes borderline y su
terapia, que resultan útiles para tratar a los pacientes desde esta perspectiva:
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1. Los pacientes hacen lo mejor que pueden.
2. Los pacientes desean mejorar.
3. Los pacientes necesitan hacer las cosas mejor, esforzarse más, y estar
más motivados hacia el cambio.
4. Puede ser que los pacientes no hayan causado todos sus problemas,
pero de todos modos son quienes tienen que solucionarlos.
5. Las vidas de los individuos borderline y suicidas son insoportables de la
manera en que están siendo vividas.
6. Los pacientes deben aprender nuevas conductas en todos los contextos
relevantes.
7. Los pacientes no pueden fracasar en la terapia, sino que el fracaso es
de la terapia.
8. Los terapeutas que tratan con borderline necesitan soporte.
El terapeuta individual ayuda al paciente a inhibir conductas desadaptativas, y
reemplazarlas con habilidades adaptativas. En la terapia individual se produce
la generalización de las habilidades aprendidas en el contexto del grupo de
entrenamiento en habilidades. Las consultas telefónicas están destinadas a
brindar ayuda ante conductas-problema, o para generalizar en la vida diaria las
habilidades aprendidas. Por último, las reuniones de consulta de caso de
terapeutas tienen como finalidad la supervisión de los casos, la coordinación
con los equipos de desarrollo de habilidades, y la prevención del burn-out de
los profesionales implicados con pacientes borderline (Linehan, 1993).
Adicionalmente, pueden integrarse otros recursos, de acuerdo al caso (ej:
farmacoterapia, hospital de día, internación, etc.).
4.2.1. Entrenamiento de habilidades en DBT
Las habilidades que se desarrollan mediante grupos de entrenamiento son:
habilidades básicas de conciencia, habilidades de efectividad interpersonal,
habilidades de regulación de las emociones y habilidades de tolerancia al
malestar (Linehan, 2003). Recientemente se incorporó una nueva habilidad,
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“Caminando el sendero del medio”, referida a validación, aplicación de técnicas
conductistas, y dialéctica (Miller, Rathus & Linehan, 2007).
Una de las dificultades que se presentan en el tratamiento de personas con
desregulación emocional, es el permanente cambio de foco de la terapia. Los
pacientes viven en una montaña rusa emocional, que trae aparejada variedad
de situaciones problemáticas que, a su vez, tiene un importante impacto en sus
emociones. La sensación del paciente es la de vivir en permanentes crisis
sucesivas, y el terapeuta suele encontrarse corriendo con el paciente detrás de
las incidencias de corto plazo, no pudiendo dedicar tiempo a objetivos de
mediano y largo plazo (Linehan 1993).
Para limitar ese efecto, DBT estructura el tratamiento de manera de contemplar
las incidencias de corto plazo, sin perder de vista objetivos de mediano y largo
plazo. Para eso, recurre a tres estrategias estructurales básicas, e íntimamente
relacionadas: definición de etapas de tratamiento, definición de objetivos de
tratamiento de cada una de esas etapas, y desarrollo de habilidades en un
espacio distinto del de la terapia individual.
La definición de etapas de tratamiento es fundamental para poder articular
objetivos de corto y de largo plazo. Esa articulación con el largo plazo es
imprescindible para el alcance de objetivos superadores de la patología: no se
trata solamente de reducir o eliminar los síntomas o conductas problema, sino
de construir una vida que merezca ser vivida. La etapa de pretratamiento tiene
por objetivo la orientación y psicoeducación del paciente, el compromiso con el
tratamiento, y el acuerdo en la definición de metas a alcanzar. La primera etapa
de tratamiento tiene por objeto la reducción de conductas problema, y la
obtención de capacidades básicas. El objetivo de la segunda etapa es la
reducción del estrés postraumático frecuentemente aparejado a este trastorno.
Los objetivos de la tercera etapa de tratamiento son el incremento del
autorrespeto y la consecución de metas individuales.
La primera etapa de tratamiento es aquella en que DBT despliega mayor
cantidad de recursos, en función de la criticidad de los objetivos. Se establece
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una jerarquía de objetivos, de manera de que la agenda de trabajo se
concentre en la consecución de los objetivos de mayor nivel jerárquico.
La jerarquía de los objetivos en la primera etapa de tratamiento es
1. Reducción de conductas suicidas: se refiere a crisis suicidas, conductas
parasuicidas (es decir, conductas autolesivas o de autodaño con o sin
intención suicida), ideación suicida, y expectativas y creencias sobre el
suicidio. La premisa es que “ninguna psicoterapia es efectiva si el
paciente está muerto”.
2. Reducción de conductas que interfieren con la terapia: ejemplo de las
mismas son el abandono de terapia, faltar a sesiones, tener una actitud
no colaborativa, no realizar las tareas o registros solicitados, hostilidad
con otros pacientes en contexto grupal, y conductas que promueven el
burn out del terapeuta (como no respetar los límites personales del
terapeuta previamente explicitados). El terapeuta también debe
considerar sus propias conductas que interfieren con la terapia (como
actuar en términos rígidos y no dialécticos, o mostrar insuficiente respeto
por el paciente olvidando citas, siendo impuntual, no respondiendo las
consultas telefónicas, etc.).
3. Reducción de conductas que atentan contra la calidad de vida: incluye
entre otros el abuso de sustancias, conducta sexual riesgosa,
dificultades financieras, conducta criminal, o conductas interpersonales,
laborales o educacionales seriamente disfuncionales.
4. Incremento de habilidades conductuales
i. Habilidades centrales de conciencia plena
ii. Efectividad interpersonal
iii. Regulación emocional
iv. Tolerancia al malestar
v. Habilidades de self-management
La adquisición de las habilidades conductuales se realizan en talleres
destinados a tal efecto. Esos talleres son adicionales a la terapia individual, y
pueden impartirse en distintas modalidades (individual, grupal, espaciado en el
tiempo, intensivo, etc.).
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El entrenamiento de habilidades en talleres tiene una función táctica dentro de
la etapa 1 de tratamiento. La consulta individual se centra en los primeros tres
puntos de la jerarquía de objetivos previstos para la primera etapa (reducción
de conductas que atentan contra la vida, contra la terapia y contra la calidad de
vida). Más allá de las crisis por las que pueda estar atravesando el paciente
durante esta etapa, el taller de entrenamiento de habilidades es un espacio
diferente del de la terapia individual, con objetivos propios, y frecuentemente a
cargo de facilitadores diferentes al terapeuta encargado del tratamiento.
Uno de los objetivos del tratamiento es el desarrollo de nuevas habilidades en
todos los contextos que fueran relevantes. En ese sentido, la generalización de
las habilidades aprendidas en los talleres será gestionada por el terapeuta
individual, mediante role-playing, ensayos conductuales, tareas, y coaching
(habitualmente telefónico).
Los módulos de habilidades están diseñados para abordar los distintos
aspectos de desregulación. En el cuadro siguiente se muestra la vinculación
entre la conducta desregulada a decrementar, y las habilidades a desarrollar
(Linehan, 1993):
Conductas a reducir: Habilidades a incrementar:Desregulación interpersonal Habilidades interpersonalesDesregulación emocional Regulación emocionalDesregulación conductual y cognitiva Tolerancia al malestarDesregulación del self Habilidades centrales de conciencia
plena (“core mindfulness skills”):
observar, describir, participar, no
juzgar, enfocarse en una cosa a la
vez, ser efectivo)
Adicionalmente, se desarrollan habilidades de self management, no a través de
un módulo de habilidades específico, sino en la circunstancia que se requiera,
principalmente en la terapia individual.
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En lo que refiere a las habilidades básicas de conciencia están compuestas por
versiones psicológicas y conductuales de prácticas espirituales orientales.
Aunque su origen principal es el zen, son compatibles con la mayoría de las
prácticas contemplativas occidentales (Linehan, 2003). Asimismo, las
habilidades de conciencia plena no son solamente un contenido de los talleres
de habilidades, sino que son centrales en la práctica del terapeuta (Robins,
Schmidt & Linehan, 2004).
4.3. Conciencia plena (mindfulness)
Las habilidades básicas de conciencia se articulan alrededor del concepto de
conciencia plena (en inglés, “mindfulness”). Este es un concepto que procede
del budismo. En idioma pali se denomina “sati”, y “mindfulness” es la traducción
al inglés. El significado de sati es “darse cuenta, alerta, atención, aquello que
debe ser recordado” (Siegel, Germer & Olendzki, 2009). Thich Nhat Hanh, un
autor budista, la define como “mantener la propia conciencia viva a la realidad
presente”.
Prácticas similares se emplearon durante milenios en diversas tradiciones
orientales, y en algunas prácticas religiosas de occidente. En las décadas del
60 y 70 hubo un boom de utilización de estas técnicas de mindfulness en
occidente, con finalidad de desarrollo personal, bienestar físico y búsqueda
espiritual. Las prácticas más difundidas en ese momento fueron la meditación
trascendental, y distintas modalidades de yoga (Germer, Siegel & Fulton,
2005).
Posteriormente se amplió su utilización a la mejora de distintos síntomas, como
alteraciones cardiovasculares relacionadas con el stress, dolor crónico,
ideación suicida, depresión crónica y alucinaciones psicóticas (Siegel, Germer
& Olendzki, 2009). Entre las terapias que utilizan mindfulness encontramos
Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), Mindfulness Based Stress
Reduction (MBCT) y Acceptance & Commitment Therapy (ACT).
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Kabat-Zinn, pionero en la aplicación terapéutica de la conciencia plena, la
define como “el darse cuenta que emerge al prestar atención intencionalmente
al despliegue de la experiencia momento a momento, en el momento presente,
y de manera no juiciosa”. Los profesionales del Institute for Meditation and
Psychotherapy utilizan la siguiente definición sintética: “conciencia de la
experiencia presente, con aceptación” (Siegel, Germer & Olendzki, 2009).
DBT define la práctica de mindfulness como un “proceso intencional de
observar, describir y participar en la realidad, sin juzgar, en el momento
presente, y con efectividad” (Robins, Schmidt & Linehan, 2004). Se trata de una
habilidad para desarrollar tanto en el paciente como en el terapeuta, e implica
tanto el entrenamiento de la conciencia plena de tipo meditativo (con un foco
restringido de atención) como aquella más amplia, orientada a participar de la
experiencia del aquí y ahora.
Para la psicología budista, existen dos modalidades de meditación: samatha y
vipassana (Germer, Siegel & Fulton, 2005).
Samatha refiere a las prácticas de meditación concentrada. Usualmente implica
fijar la atención en un único objeto, comparable a un punto de láser fijo sobre
ese objeto. Entre los objetos de meditación concentrada internos usados
habitualmente, encontramos la repetición de palabras (mantra), una imagen
(frecuentemente religiosa), un punto del cuerpo (por ejemplo, la punta de la
nariz) o una sensación kinestésica (por ejemplo, la respiración). Entre los
objetos externos, puede ser la luz de una vela, una imagen sagrada, un
mandala, o incluso un punto fijo en la pared. En la meditación concentrada, la
mente se trae gentilmente al objeto de meditación cuando se descubre que
está distraída (Germer, Siegel & Fulton, 2005). El beneficio que se obtiene es
una mente calma, desapegada del involucramiento emocional y personal.
Vipassana refiere a la meditación de conciencia plena (mindfulness meditation).
En ella, la atención ocupa un espacio más amplio, funcionando como un
reflector que ilumina mayor variedad de objetos, en la medida que estos
aparecen a la conciencia, de a uno por vez. Los beneficios que se consiguen
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son mayor conciencia del estado de la mente, así como la comprensión de la
naturaleza de la mente en sí misma. Una instrucción para la meditación puede
ser “notar qué es lo que predomina en nuestra atención de momento a
momento”. (Germer, Siegel & Fulton, 2005).
5. Metodología
5.1. Tipo de Estudio
Descriptivo
5.2. Participantes
Un taller para pacientes (grupo de hombres), con aproximadamente 6
participantes, de 7 meses y medio de duración, y un taller para familiares, con
16 participantes aproximadamente, de 12 reuniones de duración. Ambos
talleres se realizaron en la institución terapéutica (Buenos Aires), durante el
segundo semestre de 2008.
5.3. Procedimiento
Se participó en un taller de habilidades para pacientes entre los meses de
septiembre de 2008 y enero de 2009, totalizando 20 encuentros. Asimismo, se
participó del taller de habilidades para familiares y allegados desarrollado entre
los meses de octubre y diciembre de 2008, totalizando 12 encuentros. Ambas
actividades se realizaron en la fundación, y se recopiló el material didáctico
utilizado. Adicionalmente, durante este lapso se asistió a las reuniones
semanales del equipo de DBT de esta fundación, así como a algunas
actividades de formación dictadas en el lugar (ej.: posgrado de DBT, curso de
formación para coordinador de talleres de habilidades, etc.).
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5.4. Instrumentos
• Material utilizado en los talleres de habilidades para pacientes y para
familiares.
• Observación participante en los talleres antes mencionados, y
descripción de módulos de desarrollo de la habilidad de conciencia plena
mencionados anteriormente.
6. Desarrollo
6.1. Funcionalidad de los talleres de habilidades en DBT
El desarrollo del entrenamiento en estas habilidades está estandarizado con un
grado importante de detalle, tanto en lo que refiere a la organización de las
clases, instrucciones a los facilitadores, y material bibliográfico a entregar a los
participantes. De todos modos, es esperable el manejo flexible de los mismos.
En la institución, se incluyó en los talleres habituales el módulo de “Camino del
medio”, previsto en los últimos desarrollos del modelo aplicado a adolescentes,
y que se centra en incrementar habilidades de conductas dialécticas,
consideradas un objetivo global de la terapia (Miller, Rathus & Linehan, 2007).
Asimismo, se están añadiendo contenidos específicos sobre Resolución de
Problemas, que apuntan al desarrollo de habilidades de self-management.
En esta fundación se complementa con una modalidad adicional de grupos
para familiares, en los que se brinda psicoeducación sobre el trastorno, y el
entrenamiento en habilidades que faciliten la modificación del entorno
invalidante que supone el modelo para esta patología (Linehan, 1993).
Como se mencionó anteriormente, DBT supone que las distintas
desregulaciones que conforman el trastorno de personalidad borderline, tienen
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su origen en la vulnerabilidad biológica y un ambiente invalidante. Las distintas
desregulaciones que caracterizan al trastorno fueron aprendidas, y por lo tanto
pueden aprenderse habilidades que conduzcan a regular la emoción, la
conducta, las cogniciones y el self.
La forma en que estructuran el desarrollo de habilidades en el centro
terapéutico es a través de talleres, que se realizan en forma paralela a la
terapia individual. Los talleres están estructurados en clases, con contenidos
pautados para cada una de ellas. En esas clases se enseñan y ensayan
repertorios de respuestas más adaptativos. Los aprendizajes serán
generalizados en la terapia individual, ya que el aprendizaje de habilidades
implica poder disponer de las mismas en todos los contextos relevantes.
Asimismo, en muchos casos se promueve la participación de miembros del
grupo familiar en los talleres para familiares. Estos tienen como objetivo la
psicoeducación del familiar, y la enseñanza de habilidades que, en definitiva,
tiendan a modificar el entorno invalidante que se supone en el origen del
trastorno.
6.2. Taller de habilidades para pacientes
En el programa de DBT de la institución se imparten los talleres de habilidades
antes mencionados. Los destinatarios de estos talleres son personas que están
haciendo tratamiento DBT con profesionales de la fundación u otros.
Ocasionalmente llegan personas que hacen otro tipo de terapia. En todo caso,
los participantes tienen que estar en tratamiento mientras permanezcan en el
taller, y el terapeuta individual debe estar de acuerdo con la participación en el
mismo.
En la práctica, pudo observarse que no resulta tan efectiva la participación de
personas que no están en tratamiento con DBT. Al ser en terapia individual
donde se generaliza el aprendizaje, si el terapeuta individual no comparte el
- 20 -
modelo (al menos alguna perspectiva cognitivo-conductual), es poco probable
que ayude a generalizar el uso de las habilidades en situaciones relevantes.
Por el contrario, los terapeutas individuales que trabajan desde DBT, siempre
remiten a las habilidades aprendidas (por ejemplo, ante una situación de crisis),
y los déficits de habilidades son evaluados y forman parte de la
conceptualización del caso.
Previo a la participación en los talleres de habilidades, los instructores de del
centro que dictan los talleres hacen una entrevista de evaluación, en la cual se
confirma que la persona sea adecuada para esos talleres. Los talleres incluyen
a personas con diagnóstico trastorno de personalidad límite o alguna otra forma
de desregulación emocional, trastorno bipolar, impulsividad, antisocial y
consumo de sustancias. No se incluyen en estos talleres personas con
esquizofrenia no compensada, ni retraso mental.
En la entrevista mencionada, y tras definirse su admisión, se entrega el manual
que se usará a lo largo del taller, y se lee el reglamento con las condiciones de
participación. Entre las que podemos destacar está el compromiso de asistir a
las clases y realizar la tarea asignada, la confidencialidad con respecto a lo que
puedan contar los participantes del taller, la obligación de permanecer en
tratamiento para realizar el taller, la prohibición de asistir a clase bajo la
influencia de alcohol, drogas o medicación no prescripta, y la prohibición de
hablar de conductas problemas, internaciones y tentativas de suicidio con los
otros participantes (ya sea en clase o fuera de ella).
Esta última es una regla muy importante, ya que el relato de conductas
problemas y situaciones asociadas suele generar activación en algunos de los
otros participantes, ya sea durante el curso o luego de las clases. Cuando eso
ocurre, se dificulta mucho mantener la clase sobre la habilidad que se
desarrolla, y hay que dedicar atención a las personas que aparezcan más
afectadas. Ante un participante emocionalmente desbordado en el curso (ya
sea por este motivo o por otro), se lo invita a salir de la clase con uno de los co-
instructores, para atender a su malestar.
- 21 -
Asimismo, aunque no se muestren emocionalmente activados, la evocación de
las experiencias de cada uno puede volver a la situación de clase en un
estímulo aversivo que tenderán a evitar en el futuro, como se ejemplificará más
adelante en este trabajo. El sentido de esta regla es el de minimizar la pérdida
de control respecto al objetivo de impartir las habilidades requeridas.
En ese sentido, es importante advertir a los nuevos participantes que, por
experiencia en terapias anteriores, suelen confundir el taller de habilidades con
una forma de terapia de grupo en la que cada uno cuenta sus cosas. Una vez
que participan de la dinámica del taller, y tras estas aclaraciones, se reduce la
frecuencia de ocurrencia de estos episodios.
Por supuesto, en algunas ocasiones la gente viola la norma y menciona
conductas problema. En ese caso, se les recuerda la regla y eso suele ser
suficientemente aversivo como para no repetirlo en el futuro.
En la fundación, los talleres se imparten de manera continuada, en modalidad
semi abierta. Es decir, se sigue la secuencia de los módulos (Regulación
Emocional, Tolerancia al Malestar, Efectividad Interpersonal y Camino del
Medio, separados por el módulo de Conciencia Plena que se repite al final de
cada módulo), y al llegar al último módulo se vuelve a iniciar el ciclo. El ciclo
completo dura aproximadamente 8 meses. Los nuevos participantes ingresan
en los módulos de Conciencia Plena. De esa manera, no pasa demasiado
tiempo desde que se prescribe al cliente la participación en los talleres, y el
inicio de los mismos. Esto también posibilita tener un número de participantes
más o menos estable, dada la irregularidad que pueden mostrar en la
adherencia a los talleres o al tratamiento. Asimismo, permite que los
participantes puedan repetir módulos individuales, si oportunamente no los
completaron, o si necesitan profundizarlos.
La institución optó por realizar talleres separados para hombres y mujeres. Por
un lado, así se reduce la aversividad de los talleres para los pacientes más
inhibidos (ya que en muchos casos, la vergüenza es una de las emociones que
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aparecen desreguladas). Asimismo, reduce los riesgos de vínculos de pareja y
conflictos que deteriorarían el progreso de los tratamientos. El costo es que
también reduce la validez ecológica de algunos aprendizajes, y las
posibilidades de exposición a gente del otro sexo. Aún así, si se generan
parejas dentro de un grupo, las personas deben tomar cursos distintos.
Las clases siempre son impartidas por dos co-instructores, que alternan roles a
lo largo del taller. Uno de ellos está más centrado en dar los contenidos de la
clase. El otro va a observar tanto al co-instructor como al grupo. Si se
incrementa demasiado el malestar emocional de algún participante, el co-
instructor lo acompaña fuera de la clase e intenta alguna técnica de tolerancia
al malestar o conciencia plena. Asimismo, el co-instructor da feedback al
instructor sobre su desempeño, y si actúa de manera invalidante o no
dialéctica. También puede servir de relevo del instructor (por ejemplo, cuando
la discusión de un tema llega a vía muerta), apoyo al instructor principal, o para
volver al tema principal si la clase se está alejando del foco.
La alternancia de instructores también promueve la puesta en escena de
modalidades dialécticas: uno puede mostrarse apoyando una posición y el otro
como abogado del diablo, o uno mostrarse en una posición más radical y el
otro más moderado (al modo de la estrategia de policía bueno-policía malo que
muestran las películas).
A modo de ilustración: en una ocasión, durante el módulo de regulación
emocional, un participante se negaba de manera explícita a prestar atención, y
expresó enfáticamente que no le interesaba ese módulo, porque creía que
observar las emociones es doloroso, y no quería sufrir eso. El instructor
comenzó a explicar el sentido que tenían las clases de regulación emocional en
función del modelo de tratamiento. El paciente siguió insistiendo en su
negativa, y el instructor seguía dando razones. Entonces intervino el co-
instructor, validando el malestar del paciente, e invitándolo a permanecer en la
clase aunque en esa ocasión no tuviera demasiadas ganas. Finalmente el
paciente se quedó en la clase, y participó plenamente. Al final de la clase se le
agradeció el haberse quedado, valorando su esfuerzo. En esta ilustración, los
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instructores ocuparon roles complementarios en las dialécticas
cambio/validación, y razón/emoción.
6.2.1. Estructura de la clase
En la implementación de DBT que realiza la fundación, los grupos tienen entre
5 y 10 participantes, aunque excepcionalmente pueda variar. Si bien un grupo
más grande reduce la posibilidad de participación individual, también garantiza
la asistencia mínima cuando se producen ausencias.
La duración de cada clase es de alrededor de dos horas y media, organizada
de la siguiente manera:
Meditación inicial 5 min.
Repaso tareas 1 hora
Break 10 min.
Presentación contenidos nuevos y asignación tareas 1hora 10 min.
Meditación final 5 min.
6.2.1.1. Meditación inicial
En la institución se comienza cada encuentro con un ejercicio guiado de
mindfulness, habitualmente de meditación, de aproximadamente 5 minutos de
duración. La más habitual consiste en sentarse con la espalda erguida,
adoptando una postura digna, con ojos abiertos o cerrados, y contar de uno a
diez las respiraciones con toda la atención puesta en la respiración. Si la
atención va a otro lado, notarlo y amablemente volver a la cuenta de
respiraciones. Si se pierde la cuenta, o se sigue más allá de diez, amablemente
volver a contar desde uno, sin juzgarse.
Esa práctica de mindfulness (en su modalidad de meditación) cumple varias
funciones. La primera, es ir generando la habilidad de acceder a estados de
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conciencia plena por pequeños períodos de tiempo. Asimismo, sirve para dar
un marco a la clase, intentando limitar la activación emocional que pudiera
existir previa al curso. Del mismo modo, implica concentrar la atención en el
aquí y ahora del taller de habilidades. Dos de los usos habituales de la
conciencia plena son para el manejo de stress y desarrollo de capacidad de
atención y control de impulsos.
La sistematización de ejercicios de mindfulness al comienzo y final de cada
clase no aparece en la bibliografía sobre DBT, sino que es una modalidad que
eligieron en la mfundación para contribuir al desarrollo de la habilidad.
6.2.1.2. Repaso de tareas
Luego se pide a cada participante que cuente si cumplió la tarea encomendada
al finalizar la clase anterior, y que relate su experiencia. Las tareas asignadas
suelen ser ensayos conductuales de las habilidades que se están explicando.
Por ejemplo, para el módulo de habilidades interpersonales, se enseña una
técnica denominada DEAR MAN (destinada a la habilidad de pedir y decir que
no). Se había pedido a los participantes que eligieran alguna situación para
utilizarla, ya sea de sus propios contextos personales o de acuerdo a una lista
de situaciones (entre otras, pedir cambio en un negocio, o un vaso de agua en
un bar en el que no van a comprar nada). Un paciente que suele tener
respuestas de enojo, contó cómo aplicó DEAR MAN cuando tuvo que comprar
un boleto de subterráneo esa semana, y no tenía cambio. Aplicando la técnica,
pudo observar su enojo sin volverse violento o amenazante, y aunque no
consiguió comprar el boleto de subte, pudo conseguir que lo dejen pasar gratis.
En este caso, la respuesta habilidosa se vio naturalmente reforzada en su
ámbito natural, favoreciendo la instalación de este nuevo patrón de conducta.
Durante el repaso de tareas se verifica que empiece la transferencia del
aprendizaje al contexto habitual de los clientes. También es el momento de
evacuar dudas respecto a la clase anterior, y realizar ajustes o correcciones al
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desempeño. Por supuesto, una de las claves del aprendizaje es el refuerzo
positivo: deben registrarse los logros, por pequeños que sean, para
progresivamente acercar la conducta real a la conducta objetivo (aplicando
técnica de shaping – moldeamiento). En el ejemplo del paciente y el boleto de
subte, aún si no hubiera conseguido el resultado deseado, hubiera sido
apropiado reforzar su intento de uso de la habilidad.
Cuando se alcanza algún nivel de confianza entre los participantes, ellos
mismos empiezan a jugar ese rol en el refuerzo. También se invita a los demás
a opinar en la corrección, siempre que lo hagan de manera validante y
discriminando lo que puede ser el punto de vista de cada uno de ellos, respecto
de la manera correcta de hacer las cosas. Si el tiempo lo permite, debe
revisarse la tarea de cada participante.
Es habitual que algún participante no cumpla con las tareas. Esto no debe
pasarse por alto, ya que es una conducta que atenta contra la terapia (objetivo
2 en la fase 1 de tratamiento). Se realiza entonces un breve análisis en cadena
sobre por qué no se hizo la tarea. Esto tiene dos funciones: por un lado,
permite entender la cadena de hechos que impidieron la realización de la tarea,
y permite proponer soluciones por si esas situaciones se presentan
nuevamente (troubleshooting). La segunda función es reforzar negativamente
la no realización de la tarea. Con esa misma finalidad, también se puede invitar
a la persona a salir del salón para completar la tarea en ese mismo momento.
Por ejemplo: en una ocasión un paciente no llevó la tarea cumplida. El
instructor lo invitó a retirarse del salón de clase para completarla afuera,
mientras los demás permanecieron revisando la tarea. En posteriores
ocasiones, cuando esta persona llevaba la tarea completa, solía hacer el
comentario risueño de que la hacía “para que no lo saquen de clase”.
Asimismo, conociendo la dificultad que significaba para él hacer las tareas, era
frecuente que el instructor lo felicitara por su cumplimiento.
El entrenamiento de habilidades se basa en la práctica, de ahí la importancia
de reforzar positivamente cuando hacen la tarea, y negativamente cuando no.
Tanto no hacer la tarea, como faltar al entrenamiento, son conductas que
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atentan contra la terapia. Para ambas, entonces, podemos utilizar el análisis en
cadena que simultáneamente permite entender los motivos de la conducta,
imaginar alternativas para poder hacer la tarea en el futuro, a la vez que se
refuerza negativamente el incumplimiento. Si los incumplimientos se repiten
con demasiada frecuencia, puede ser una buena opción hablar con el terapeuta
individual para que trabaje el tema en sesión.
En la práctica se observó que es muy improbable que todos los pacientes
realicen la tarea. Es habitual algún grado de incumplimiento. Los motivos por
los que no hacen la tarea suelen ser olvidos de realizarla, o que hayan
ocurrido situaciones que los tuvieron especialmente ocupados durante la
semana. Muy ocasionalmente algún paciente dice que no hizo la tarea por no
comprenderla o por que la misma tarea los activa demasiado a nivel emocional.
Una vez repasada la tarea se realiza una pausa. Es especialmente útil para dar
alivio si algún participante está emocionalmente activado. Como se menciona
anteriormente, durante la pausa y en cualquier situación dentro o fuera del
curso, los clientes deben respetar la norma de no hablar sobre conductas
problema e internaciones. Un ejemplo típico del sentido de la norma lo
encontramos cuando no se cumple: en una charla de recreo, un paciente
comenta sobre la clínica en la que estuvo internado, y con otro que estuvo en la
misma clínica intercambiaron comentarios sobre el personal de la misma.
Como resultado, tres pacientes que participaron escuchando esa conversación,
tuvieron recuerdos persistentes sobre sus propias experiencias de internación,
acompañadas con intenso malestar durante toda la semana. Como
consecuencia, costó más el aprendizaje de habilidades que se estaban
trabajando, y se corrió el riesgo de que la situación del taller se transformara en
un estímulo aversivo para esos pacientes.
6.2.1.3. Presentación de contenidos nuevos
En esta parte de la clase se imparten los contenidos referentes al módulo que
se esté tratando en ese momento. Habitualmente implica algún aspecto más
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conceptual, buscando la discusión de esos conceptos. Posteriormente se
describen las nuevas habilidades, se dan ejemplos, y se hacen ensayos (in
situ, mediante role playing, o imaginarios).
A los efectos motivacionales, es imprescindible vincular el sentido que tiene el
aprendizaje de la habilidad para la consecución de los objetivos de corto y largo
plazo. Recordemos que uno de los objetivos de la terapia es el de construir una
vida que merezca ser vivida. Ese objetivo debe especificarse, construirse en la
terapia individual, de acuerdo a lo que cada persona entienda que es la vida
que desea. Entonces hay que enganchar el empleo de las habilidades con el
logro de esos objetivos concretos.
Pero no es suficiente con la vinculación a objetivos de largo plazo. La práctica
de las habilidades tiene que mostrar resultados en el corto plazo. Asimismo,
para que el aprendizaje perdure, no es suficiente con el refuerzo que se realiza
en el taller o en la terapia individual. La práctica de conductas habilidosas se
vuelve autorreforzante. Por ejemplo, las habilidades de tolerancia al malestar, a
medida que se desarrollan, implican menor cantidad de situaciones de crisis,
mejor manejo de las mismas, y sin las consecuencias negativas que
encontraban al no ejercer esas habilidades.
Otro ejemplo claro es con las habilidades de efectividad interpersonal: suelen
mostrar resultados en el corto plazo relacionados a la consecución de objetivos
cotidianos, y en el mantenimiento y/o mejora de la relación con el entorno
(familiar, laboral, etc.).
Por ejemplo, un paciente que fue expulsado de varios colegios por peleas con
sus profesores, descubrió que aplicando algunas técnicas de tolerancia al
malestar, la situación no empeoraba. Sumando a eso habilidades
interpersonales (p.ej.: DEAR MAN), se suspendieron sus escaladas de enojo,
mejorando sensiblemente la relación con los profesores, y pudiendo expresar
sus diferencias de una manera más eficaz.
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Aunque no siempre van a encontrar el refuerzo positivo en el entorno, también
se trabaja para que incrementen las habilidades de refuerzo positivo a sí
mismos, dejando de lado formas autoinvalidantes (ej.: autorreproches).
También se produce aprendizaje por modelado. Habitualmente el instructor
muestra personalmente la aplicación de las habilidades, con ejemplos o en
situaciones que aparecen en el propio curso. En una ocasión, ante un paciente
que incumplía con su tarea, el instructor volvió a solicitárselo aplicando la
misma técnica que se enseña en el módulo de habilidades interpersonales (la
ya mencionada DEAR MAN).
Es importante que el instructor sea consistente en su conducta a fin de que
resulte convincente: por ejemplo, si pide mindfulness a los participantes, él no
debe estar distraído; o si propone hacer descripciones de manera no juiciosa,
no va a ser eficaz si él mismo no lo ejerce. Aquí también el co-instructor, en
tanto observador, ayudará a detectar esas inconsistencias.
DBT enfatiza que es muy difícil que se puedan enseñar habilidades en las que
el instructor no cree. Los participantes reconocen lo genuino de lo que se les
enseña en base a la convicción y entusiasmo que muestran los instructores.
Hacia el final de la clase, se hace un breve repaso, y posteriormente se asigna
tarea para realizar durante la semana. Habitualmente la tarea está pautada en
el mismo manual de los participantes, pero puede haber modificaciones a la
consigna, de acuerdo al criterio del instructor, para hacer foco en algún aspecto
de la habilidad. Se dan ejemplos sobre cómo realizarla, y se busca explicitar
algún grado de compromiso individual sobre la oportunidad que van a tener
para practicar en la semana. Asimismo, se anticipan inconvenientes que
puedan tener para realizar la tarea, proponiendo soluciones a esos
inconvenientes (troubleshooting).
Como ilustración: un participante dijo que no iba a poder hacer su tarea sobre
un aspecto de tolerancia al malestar, ya que en esa semana estaba muy
concentrado preparando exámenes. Entonces el instructor lo invitó a pensar en
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qué momento del día podría aplicar esa habilidad, vinculándola al mismo
proceso de estudiar para el examen.
Dado que se busca un compromiso individual, es fundamental verificar la
semana siguiente si hicieron la tarea. Si el instructor no le da importancia a la
tarea, tampoco se la van a dar los participantes.
Por último, se hace otro ejercicio de meditación, que suele ser más breve que
el inicial, insistiendo en la construcción de las habilidades de conciencia plena,
y aprovechando para que verifiquen su activación emocional, y vuelvan al aquí
y ahora de su vida cotidiana.
6.3. Taller de habilidades para familiares y allegados
El taller de habilidades para familiares es un desarrollo que no está incluido en
el núcleo duro del tratamiento de DBT. Como se mencionó antes, el modelo
tiene como componentes centrales la terapia individual, el entrenamiento en
habilidades para el paciente, y el coaching telefónico. De todos modos,
contempla la inclusión de otras modalidades auxiliares (tratamiento psiquiátrico,
internación, nutricionista, sesiones familiares, etc.) que deberían compartir los
principios básicos de DBT.
El modelo biosocial que DBT adopta para el trastorno límite de personalidad,
supone que en el origen del mismo se puede encontrar una vulnerabilidad
biológica y un ambiente familiar invalidante. El desarrollo de los talleres para
familiares tiene como primer objetivo la modificación de ese ambiente, que
afecta directamente la conducta del paciente, mediante un entrenamiento en
habilidades específicas. A modo de ejemplo, una madre decía que su hija era
manipuladora, que usaba la patología para conseguir ventajas. Otra trataba de
calmar la angustia de su hija diciéndole “No te pongas así por semejante
pavada”. Ambas actitudes parentales son invalidantes, y un objetivo de este
taller es la reducción de esas conductas.
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Asimismo, tiene un objetivo de psicoeducación sobre los trastornos de
regulación emocional. Eso facilita la comprensión de los pacientes por parte de
sus familiares y allegados. Asimismo, al explicarse el modelo biosocial del
trastorno, se valida y desestigmatiza a los padres. Actualmente los padres de
pacientes límite están estigmatizados como lo estuvieron las madres
esquizofrenizantes, o las madres heladera de los autistas (TARA for BPD,
2009).
Otro objetivo es el de disminuir el burn out del cuidador, entrenando en
habilidades para aplicación de límites personales, que posibilite continuar
acompañando a los pacientes. Por ejemplo: una madre sentía que no podía
tener una vida social, o tomar un fin de semana de vacaciones, ya que la hija
en cualquier momento podía requerirla para cuidar a su nieta. Esa situación
tenía agotada a la madre. El taller le sirvió para poder recuperar un espacio
propio, sin que se resienta la relación con su hija o el cuidado que pudiera
necesitar su nieta.
6.3.1. Organización del taller para familiares y allegados
Los destinatarios naturales de este taller son familiares o allegados de
pacientes con desregulación emocional, que estén con tratamiento DBT, previo
acuerdo con el paciente en su terapia individual. Habitualmente se trata de uno
o ambos padres, con mayor asistencia de madres. Dentro de esta población,
hay una minoría de otros parientes o allegados (parejas, hermanos, amigos).
La segunda población en importancia es la de familiares y allegados de
personas con desregulación emocional que no están haciendo DBT y, en
algunas ocasiones, están fuera de tratamiento. No es inusual que por los
efectos del taller en el ambiente familiar, las personas con desregulación
terminen acercándose a algún tipo de tratamiento.
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Si bien el taller está destinado a personas con desregulación emocional
(mayormente borderline), es habitual que participen familiares de personas con
diagnóstico de trastorno bipolar o abuso de sustancias.
En cuanto a criterios de admisión y exclusión, por lo general se acepta a las
personas que deciden hacer el taller
El taller abarca 12 encuentros, de aproximadamente 3 horas cada uno, con una
frecuencia semanal. Son cursos cerrados, es decir, no se incorporan nuevos
participantes una vez iniciado.
Consta de los siguientes contenidos:
• Psicoeducación.
• Conciencia plena y emociones.
• Validación.
• Relaciones interpersonales – DEAR MAN (habilidad para pedir y decir
no).
• Temas básicos de psicología conductual.
• Estrategias de compromiso y resolución de problemas.
• Límites personales.
• Tolerancia al malestar. Cómo afrontar conductas de riesgo.
• Aceptación radical.
• Dialécticas y sendero del medio.
La mayor parte de los contenidos refieren a habilidades que también se
imparten en el taller para pacientes, aunque orientadas a la problemática
específica de la relación con el familiar,
En la primera clase se hace entrega del material de psicoeducación, así como
del manual que acompaña el desarrollo de los contenidos, con sus hojas de
tareas para las distintas habilidades.
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Las clases son dictadas por dos instructores, como en el taller de habilidades
para pacientes. En este caso, la función es la de alternarse en el rol, y prestar
atención a situaciones individuales en un grupo más numeroso.
Los cursos tienen entre 20 y 25 participantes. Cada clase está organizada de
acuerdo al siguiente esquema:
Meditación inicial 5 min.
Repaso tareas 1 h 15 min.
Breaks 15 min.
Presentación contenidos nuevos y asignación tareas 1h 20 min.
Meditación final 5 min.
En el primer encuentro se entrega para completar el test de Zarit (escala de
sobrecarga del cuidador), que se utiliza para medir la sobrecarga de familiares
y allegados. Esa misma escala se toma en el último encuentro, y suele
observarse alguna mejoría, aunque no se realizaron evaluaciones de
seguimiento en el mediano plazo.
Como puede observarse, la organización de cada clase es muy similar a la del
taller de habilidades para pacientes. Este taller también se basa en el
entrenamiento en habilidades. En consecuencia, se mantiene la importancia de
la asignación y revisión de las tareas. Suele encontrarse mucha motivación en
los familiares que participan, con lo cual es más frecuente que las tareas se
cumplan. Los instructores hacen la revisión y corrección de tareas,
profundizando en algún caso, pero con menor nivel de exhaustividad, dada la
cantidad de personas en el grupo.
El cumplimiento de la tarea se refuerza positivamente, recurriendo también a
estrategias de shaping. Una diferencia con el taller para pacientes es que no se
usa el análisis en cadena como refuerzo negativo a quien no hace la tarea, sino
que se trabaja más en estrategias de compromiso. Por ejemplo: en un
matrimonio de participantes del taller, la esposa hacía la tarea, pero el esposo
no. En cada reunión se recordaba al marido que el también tenía que practicar
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si quería desarrollar nuevas habilidades. En una ocasión en la que el marido
trajo su propia tarea realizada, fue felicitado por la instructora.
Asimismo, tampoco existe la norma de no hablar sobre las internaciones y
conductas problema. Por el contrario, se vuelve imprescindible, en especial al
tratar estrategias de resolución de problemas, compromiso y tolerancia al
malestar. Un ejemplo de esto es en las clases dedicadas a cómo enfrentar
conductas de riesgo, en la que casi todos los padres relataron de qué manera
afrontaron episodios suicidas de sus hijos. Es habitual que los familiares se
activen emocionalmente, pero no es el propósito de la actividad, por lo que se
continúa con la clase.
En el break suele continuar el trabajo de los instructores, ya que las personas
traen consultas sobre los problemas que están transitando en ese momento
con sus familiares. Como ilustración de esto, se pudo observar que una madre
recurría cada semana a una instructora para que la coacheara sobre cómo
acompañar la situación de su hija de 20 años, que se negaba a hacer terapia,
con historial de internaciones por abuso de sustancias, y que estaba
encontrándose nuevamente con el grupo con el cual acostumbraba consumir.
La segunda parte de la clase, con la presentación de contenidos nuevos,
también es similar a los talleres para pacientes. En la asignación de la tarea
suele trabajarse con el ejemplo de alguna situación en particular que presente
un familiar. Por ejemplo, en las clases sobre límites personales y teoría
conductista, se trabajó mucho sobre una situación que trajo una madre: su hija
no se hacía cargo de su parte de la limpieza de la casa, y eso dificultaba la
convivencia. Tras restringirse el objetivo al lavado de vajilla y de su propia ropa,
se establecieron estrategias para moldear esas nuevas conductas.
Al finalizar cada clase, y de la misma forma que en los talleres para pacientes,
se realiza un ejercicio de meditación.
Si bien hay contenidos claramente pautados para cada clase, la agenda de
cada día suele adaptarse bastante a las situaciones que presentan los
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familiares. La motivación de los familiares tiene correlato con mucha ansiedad
por resolver situaciones que se están presentando en ese momento.
6.4. Habilidad de conciencia plena en los talleres de habilidades
Como se menciona anteriormente, conciencia plena es el proceso intencional
de observar, describir y participar en la realidad, sin juzgar, en el momento
presente, y con efectividad. El entrenamiento en conciencia plena se basa en
prácticas de la tradición oriental (budista y zen), así como la occidental.
Una de esas prácticas es la de la meditación, habitualmente centrando la
atención en una sola cosa (por ejemplo, la respiración, o la llama de una vela).
Pero existen otras formas de conciencia plena que incluyen distintos tipos de
actividades. Como se menciona previamente, en la tradición budista, samatha
se corresponde con meditación, y vipassana con las otras modalidades de
conciencia plena. La meditación es un tipo de conciencia plena, pero no son
sinónimos, aunque es habitual la confusión de esos términos. En DBT, el
entrenamiento de la habilidad de conciencia plena, no implica solamente la
práctica de meditación.
6.4.1. Conciencia plena en talleres para pacientes
Las habilidades de conciencia plena contribuyen a influir en los distintos
órdenes de desregulación que supone este trastorno (desregulación emocional,
conductual, cognitiva, interpersonal y del self).
El incremento de la habilidad de estar aquí y ahora influye en reducir la
anticipación que encontramos en personas con estilo más ansioso. Asimismo,
reduce las conductas de rumiación que pueden aparecer como rasgos más
obsesivos o depresivos.
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El entrenamiento en esta habilidad también impacta en el control atencional y
en reducir la impulsividad, lo que redunda en mayor eficacia y regulación de la
conducta.
Por último, facilita el reconocimiento de estados de ánimo a los efectos de la
regulación emocional, e incrementa la eficacia de las estrategias de exposición
que pueden intentarse para mejorar la tolerancia al malestar.
Más allá de los talleres de habilidades, también es habitual que se recurra a la
conciencia plena en la sesión de terapia individual, así como en las
oportunidades en que se completan registros entre sesiones.
Las habilidades de conciencia plena se practican o aplican al inicio y fin de
cada clase, en el módulo específico de habilidades de conciencia plena, y
atravesando los demás módulos de habilidades.
6.4.1.1. Conciencia plena al comienzo y fin de cada clase
Cada clase comienza y termina con un ejercicio de meditación. Como se
menciona anteriormente, esta forma de conciencia consiste en concentrar la
atención en una sola cosa (la respiración, o la llama de una vela), y ante
distracciones o pensamientos volver amablemente a ese punto de anclaje
atencional.
En los talleres de esta institución, la consigna más habitual es la siguiente:
“Vamos a observar nuestra respiración. Adoptamos una postura erguida, digna,
que facilite la respiración, sin cruzar manos o pies. Hacemos tres respiraciones
profundas. Seguimos respirando normalmente, concentrando la atención en
nuestra respiración. Con cada inhalación y exhalación vamos contando uno,
dos, tres… así hasta diez. Si nuestra mente se distrae, si aparece algún
pensamiento o emoción, lo observamos sin apegarnos, y amablemente
volvemos a contar respiraciones. Si olvidamos la cuenta, o si notamos que
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seguimos contando once, doce, trece, sin juzgarnos volvemos a la cuenta
desde a partir de uno”.
Ocasionalmente se hace de manera guiada, de manera de ayudar a nuevos
participantes del grupo, o para focalizar en alguna modificación a la consigna.
Se promueve hacer la meditación con los ojos abiertos, especialmente cuando
un participante tiene sueño. Asimismo, se invita a cerrar los ojos a aquellos que
se distraen por tenerlos abiertos. Con la práctica, cada participante tiende a
regularlo por sí mismo.
6.4.1.2. Módulo de habilidades centrales de conciencia plena
Como se mencionó antes, las habilidades de conciencia plena son centrales en
DBT. De hecho, el módulo centrado en estas habilidades se imparte cuatro
veces a lo largo del taller. Conciencia plena abarca dos clases cada vez que se
dicta, y está situado entre el final de un módulo y el comienzo del siguiente.
Las finalidades del módulo son reducir el sufrimiento, aumentar la felicidad,
experimentar la realidad tal cual es, y aumentar la capacidad de concentración
(Stoewsand, 2009).
Consta de tres partes: mente sabia, qué se hace al hacer conciencia plena, y
cómo se hace (ver Anexo I).
6.4.1.2.1. Mente sabia
Se propone a los participantes que reconozcan inicialmente dos estados de la
mente: mente racional y mente emocional. La mente racional se caracteriza
como lógica, fría, con habilidades de planificación. La mente emocional, en
cambio, es emotiva, caliente, impulsiva, y suele involucrar activación fisiológica.
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Tras verificar la comprensión y reconocimiento de esos dos estados, se discute
que no hay un estado mental mejor que otro (la mente racional no es buena, la
mente emocional no es mala), sino que cada una tiene sus atributos que la
hacen necesaria.
Dentro de esa dialéctica, se postula un estado mental que integra a ambos: la
mente sabia. Se presentan ejemplos que permitan reconocerla, invitando a los
participantes a contar su experiencia.
En personas con desregulación emocional, la mente sabia es un estado
elusivo, y muchas veces van a confundir la mente sabia con la certeza que
generan las emociones.
Un ejercicio que se hace para indagar este concepto consiste en meditar con
atención en la respiración y, a la vez, plantear una pregunta a la mente sabia
durante la inhalación. Entonces se debe observar el momento entre la
inhalación y exhalación, y aguardar que en ese momento surja la respuesta
sabia.
La mente sabia es un concepto elusivo que presenta DBT. De todos modos,
puede ser entendido como una metáfora de una mente que puede auto-
aquietarse, contemplando la activación emocional, pero sin seguir
necesariamente la tendencia de acción que la emoción indica. El entrenamiento
de la mente sabia implica el desarrollo de regulación emocional (como opuesto
a la impulsividad y a la disociación), y el desarrollo de conductas adaptativas
dialécticas.
En la práctica, los pacientes lo van reconociendo y es frecuente que ante una
situación en terapia individual, el terapeuta pregunte: “¿Qué diría/haría tu
mente sabia?”. Por ejemplo, un participante que suele actuar con violencia
contó su experiencia con la mente sabia en una de las clases. Mientras
hablaba con su pareja sobre el mobiliario del departamento, ante una respuesta
de ella sintió la urgencia por echarla de la casa. En lugar de actuar el impulso,
consultó a su mente sabia, y se dio cuenta que él quería seguir con su pareja, y
- 38 -
echarla de la casa no era el camino para mantener la relación. Entonces hizo
una especie de time-out, salió a caminar y decidió no volver a hablar ese tema
en lo que quedaba del día.
6.4.1.2.2. ¿Qué se hace? Observar, describir, participar.
El objetivo de estas habilidades es desarrollar un estilo de vida de participación
con conciencia (Linehan, 2003). DBT asume que la participación sin conciencia
es característica de conductas impulsivas y dependientes del estado de ánimo.
La habilidad de observación busca que los pacientes puedan atender hechos y
emociones, sin que necesariamente intenten acabar con ellas cuando resulten
dolorosas ni prolongarlas cuando resulten placenteras (Linehan, 2003).
Este experimentar el momento se basa en enfoques psicológicos orientales, y
en nociones occidentales de exposición no reforzada para extinguir respuestas
de miedo y evitación (Linehan, 2003).
Se pueden trabajar distintos niveles de observación mediante ejercicios. Por
ejemplo, se invita a que cada uno saque una moneda de 10 centavos y la
observe con gran nivel de detalle. Luego se juntan todas las monedas de los
participantes, y cada uno tiene que reconocer la propia. Este ejercicio permite
dar una idea de lo que implica dirigir la atención de manera plena a algo.
Posteriormente, se puede proponer que cada uno observe en detalle la
sensación y la presión de sus puntos de apoyo al estar sentado (en la espalda,
los pies, la cola, etc.). La conciencia de sensaciones corporales puede ser un
recurso para reconocer estados emocionales.
Por último, se invita a mirar con igual grado de detenimiento los pensamientos
y emociones que pasan por la mente, sin aferrarse a los mismos, como si
tuvieran una mente de teflón.
- 39 -
La habilidad de describir permite ampliar la habilidad de comunicación y el
autocontrol (Linehan, 2003). Este aprendizaje requiere que la persona aprenda
a no tomar las emociones y pensamientos como reflejos literales de hechos
ambientales. Por ejemplo, la sensación de miedo no significa que el entorno
sea objetivamente peligroso o amenazante.
Para ejercitarlo, se puede proponer el observar los pensamientos y emociones
que transcurren durante 5 minutos, y etiquetarlos. Las personas llegan a
comprender también que ellos no son sus pensamientos o emociones.
Por último, la habilidad de participar implica poder integrar las otras habilidades
con la acción, de manera fluida. Usualmente se presentan ejemplos de
participación como la habilidad de nadar o andar en bicicleta, que una vez
aprendidas se pueden hacer con plena conciencia, y a la vez de manera fluida.
6.4.1.2.3. ¿Cómo se hace? No emitir juicios, una cosa por vez, ser efectivo
Estas habilidades tienen que ver con cómo observar, describir y participar.
La primera habilidad corresponde a no emitir juicios, y se propone como
alternativa a las personas con TLP, que suelen idealizar o devaluar a los
demás, así como tener juicios autoinvalidantes. La habilidad no consiste en
moderar el juicio, sino evitarlo, y centrarse en la descripción de actos y
consecuencias.
La segunda habilidad consiste en una cosa a la vez, e implica concentrar la
atención en el aquí y ahora, evitando distracciones, rumiaciones o ansiedades
anticipatorias. Esta es una habilidad que requiere incrementar la atención,
muchas veces perturbada por el contexto y la activación emocional.
Ambas habilidades influyen en la tercera, referida a centrarse en la eficacia:
abandonando los debería, centrarse en hacer lo que la situación requiere para
el logro de los resultados.
- 40 -
Para practicar estas habilidades en clase, en una ocasión se usó el juego de
los palitos chinos. Este juego de mesa consiste en separar palitos de un grupo
arrojado al azar sobre la mesa, sin mover los otros. Tras una ronda más
informal, se los invitó a jugar el juego con conciencia plena. Tras cada ronda de
juego, los pacientes compartían sus observaciones. Al jugarlo los pacientes
pudieron observar la emisión de juicios positivos o negativos, sobre el propio
desempeño o el de los otros. Asimismo, evidenciaba de qué forma la ansiedad
interfería con el desempeño, y que la rumiación sobre jugadas anteriores
tampoco lo mejoraba: se empieza de nuevo cada vez que hay que separar un
palito. Por último, centrarse en la eficacia implica jugar según las reglas ese
juego que tocó jugar, sin lamentarse por lo adverso de la disposición azarosa
en que cayeron los palitos.
El módulo de habilidades de conciencia plena no tiene tareas predefinidas en el
manual. Según la situación de los distintos participantes en el taller, se les
propone hacer actividades de conciencia plena durante la semana.
Recordemos que los participantes pueden estar haciendo este modulo por
primera vez o haberlo realizado varias veces anteriormente, con lo cual se
puede profundizar con cada uno el ejercicio de la habilidad. Una opción de
tarea puede ser que realicen una tarea diaria con conciencia plena (por
ejemplo: caminar por un parque, cepillarse los dientes, tomar una taza de té).
Otras tareas pueden apuntar más a la observación de estados emocionales,
observar la emisión de juicios (por ejemplo, viendo gente que se cruzan en la
calle o en un transporte público, o mirando un partido de fútbol o un noticiero
por televisión). Por último, pedirles que noten momentos en que actuaron con
conciencia plena centrándose en ser eficaces, es útil para que la práctica de
esa habilidad sea reforzada naturalmente en los contextos de uso.
6.4.1.3. Conciencia plena en los otros módulos de habilidades
Las habilidades de conciencia plena que vimos anteriormente están
diseminadas en los demás módulos de habilidades.
- 41 -
De manera general, mantenerse en conciencia plena es una condición para
aprovechar cada una de las clases. Habitualmente se hace algún llamado de
atención cuando los participantes están mindless (es decir, desatentos, o
juzgando en lugar de describiendo, etc.), haciendo sonar la campana que
acompaña a la meditación. Asimismo, se invita a que cada uno de los ejercicios
y las tareas sean realizados con conciencia plena, con atención e intención
puesta en los mismos.
Cada habilidad de los demás módulos tiene aspectos en que las habilidades de
conciencia plena son especialmente críticas. A continuación se detallan
algunos ejemplos:
Efectividad interpersonal: En esta habilidad para interactuar con otros, la
suspensión del juicio e interpretaciones sobre la intencionalidad del otro suele
ser crítica. Asimismo, el centrarse en la eficacia evita disipar los esfuerzos que
suelen dedicarse a la discusión. Otro ejemplo es la observación de las
emociones que genera la interacción, en especial al recibir ataques verbales.
Enunciar esas emociones puede ser eficaz, pero actuarlas (por ejemplo,
transformando el enojo en una escalada de discusión) puede alejar de los
resultados que se buscan.
Regulación emocional: Las habilidades de conciencia plena también son
centrales para el reconocimiento y observación de las emociones. La
observación con conciencia plena de las emociones, como olas que suben y
bajan, o nubes que cruzan el cielo, contribuyen a la exposición a las mismas,
con la correspondiente habituación y disminución de respuestas no adaptativas
(por ejemplo, conductas autolesivas).
Tolerancia al malestar: Una vez más, la observación de las emociones es
central. En esta habilidad se enseña a sobrevivir a las crisis sin empeorarlas.
Las habilidades de distracción, de autocalmarse, y de mejorar el momento,
requieren aplicar recursos con plena conciencia para ser eficaces: ante una
crisis, la persona puede recurrir a su lista personal de actividades que le
- 42 -
permitan sobrellevarla, elegir una, y aplicarla con conciencia plena. Pero
también se aplica la conciencia plena en sí misma para mejorar las crisis
mediante prácticas de meditación, respiración, media sonrisa y aceptación
radical.
Sendero del medio: Estas habilidades implican apelar a la mente sabia como
solución dialéctica a situaciones dilemáticas. El recurso de mente sabia
también es muy eficaz en lo referente a habilidades interpersonales y tolerancia
al malestar.
6.4.2. Conciencia plena en los talleres para familiares y allegados
El entrenamiento en habilidades DBT a familiares y allegados contribuye a
generar un ambiente menos invalidante, y que a su vez no refuerce las
conductas problema. Asimismo, contribuye con herramientas de tolerancia al
malestar, manejo de crisis y aceptación radical que disminuyen la fatiga del
cuidador. Las habilidades de conciencia plena en este taller son contributorias
a estos objetivos.
Ese rol subsidiario de la conciencia plena implica que no va a ser la habilidad
más trabajada, aunque frecuentemente se recurra a ella. La conciencia plena
no es una habilidad central (core skill), como sí lo es en los talleres para
pacientes.
6.4.2.1. Conciencia plena al comienzo y fin de cada clase
Como en los talleres para pacientes, se hacen ejercicios de meditación. La
consigna básica es la habitual, concentrando la atención en la respiración, y
volviendo la atención amablemente a la cuenta de respiraciones cuando surja
una emoción o pensamiento.
- 43 -
Esta meditación siempre es guiada. Por un lado, la duración menor del taller
implica que no logre desarrollarse esta habilidad en todas las personas al
mismo nivel que en el taller para pacientes. Por otra parte, se utiliza el espacio
de meditación para trabajar con alguna consigna afín a los contenidos
impartidos ese día (por ejemplo, aceptación radical).
6.4.2.2. Módulo de conciencia plena y regulación emocional
En el programa se contempla una sola clase para trabajar sobre conciencia
plena y regulación emocional. Recordemos que a estos contenidos se dedican
cerca de catorce clases en el taller para pacientes.
A los contenidos de mente sabia y conciencia plena, similares al taller para
pacientes, se añaden aceptación y cambio, y observación de las emociones.
La conciencia plena es una habilidad requerida para la aceptación (aceptar la
realidad tal cual es). Aceptación y cambio son términos de una dialéctica que
debe ser resuelta. Los familiares suelen estar en el polo de forzar el cambio en
el paciente. El desarrollo de habilidades de aceptación incrementa la
probabilidad de logros. Recordemos que la dialéctica implica superar esas
dicotomías, a la vez que se honra a ambas.
En cuanto a la regulación emocional, la conciencia plena es un requisito para
poder observar las emociones, despegándolas del ser y de la tendencia de
acción. Implica cambiar el juicio sobre las personas. Por ejemplo, si la hija
insulta a la madre, esta puede cambiar el juicio “Es malvada” por “Está enojada
o triste”.
Por otra parte, los familiares también pueden tener dificultades en su propia
regulación emocional. La observación de sus emociones, sin responder a la
tendencia de acción, muchas veces puede evitar una escalada de la crisis. Por
ejemplo: la madre puede responder al enojo del insulto del ejemplo anterior
- 44 -
dando una bofetada, o puede observar su propio enojo o tristeza ante el insulto,
y expresarlo de una forma más adaptativa.
6.4.2.3. Conciencia plena en el resto del taller
Como en los talleres para pacientes, las habilidades de conciencia plena de
alguna manera forman parte de las demás habilidades. Sin embargo, el énfasis
en su utilización es menor. El foco del taller para familiares es el de generar un
medio ambiente que acompañe al paciente o, al menos, no incremente las
crisis. En consecuencia, los familiares pueden recurrir a la conciencia plena
para tolerar el malestar que puede aparejar una crisis, separando sus propias
emociones de la conducta-respuesta habitual.
Asimismo, todo lo relacionado con validación implica observar, escuchar a la
persona, sin emitir juicios, aceptando profundamente las respuestas
emocionales del otro (Pechon & Stoewsand, 2008).
La aceptación radical es otra habilidad que requiere desarrollo de conciencia
plena. Aceptar significa ver las cosas como son en el momento presente
(Pechon & Stoewsand, 2008). Esto coincide con las habilidades de observar
que forman parte de la conciencia plena. Tras la observación se deben aceptar
las cosas como son, sin pelearse porque la realidad no es como se desea o
como debería ser. Como propone el budismo, el dolor es inevitable, pero el
sufrimiento es opcional. El sufrimiento surge de sumar la no aceptación al
dolor.
Respecto a la aplicación de habilidades de conciencia plena, aceptación y
tolerancia al malestar, y como síntesis de su aplicación, se transcribe el mail en
el que una madre escribió su experiencia: “Es muy difícil para mí, para los
padres, aceptar que l@s hij@s caminan por cornisas. He aprendido a mirar
calma a veces, a mirar con nervios muchas otras, pero a estar ahí, sin cubrirme
los ojos”.
- 45 -
7. Conclusiones
El presente trabajo tenía por objetivos la descripción del desarrollo de
habilidades de conciencia plena en pacientes y familiares con trastorno de
personalidad borderline en el modelo DBT. Como objetivos específicos,
estaban la descripción de la funcionalidad de los talleres de habilidades, la
comparación entre los talleres para pacientes y los talleres para familiares y
allegados, y profundizar sobre el entrenamiento en conciencia plena en esos
talleres.
Como se pudo ver, los talleres de entrenamiento en habilidades surgen como
un espacio de adquisición de las mismas, diferente de la terapia individual. En
el caso de los pacientes, el entrenamiento brinda habilidades que contribuyan a
mejorar los distintos órdenes de desregulación (emocional, conductual,
interpersonal, cognitiva y del self). En cambio, los talleres de habilidades para
familiares no son centrales al modelo, sino que son una implementación de la
institución que contempla los principios de DBT. La funcionalidad de los
mismos es brindar habilidades que incrementen un ambiente validante (en
tanto es uno de los factores que aparecen en la etiología del modelo biosocial
del trastorno), a la vez que reduzcan el burn out de familiares y allegados.
Si bien en ambos talleres se imparten las mismas habilidades, cambia la
duración de los mismos, así como el énfasis que se pone en las distintas
habilidades.
En lo referente a la enseñanza de conciencia plena, es una capacidad central a
desarrollar por los pacientes. En cambio, si bien es importante para los
familiares, su peso está relativizado en función de otras habilidades tendientes
a fomentar la dialéctica entre validación y cambio.
Las prácticas de conciencia plena, incluyendo meditación, forman parte de este
modelo terapéutico. Esto coincide con la tendencia de otros usos de conciencia
plena y meditación en tratamiento de enfermedades cardiovasculares, stress,
- 46 -
depresión y trastornos de ansiedad (Kabat-Zinn, 2005; Germer, Siegel &
Fulton, 2005). Se puede pensar que la novedad radique en aplicar estas
técnicas contemplativas a un tratamiento conductista procedimentado,
pendulando en esa dialéctica.
Tras la observación de los talleres realizados en la fundación, y luego de
confrontarlos con la bibliografía sobre DBT, resulta destacable el grado de
fidelidad al modelo que presenta. Es probable que en algún caso requiera
mayor adecuación a la idiosincrasia local, o al género de los participantes
(siendo DBT un modelo desarrollado originalmente para mujeres borderline).
La procedimentación del tratamiento, especialmente en fase 1 y 2, hace más
sencilla su implementación. De todos modos, podría pensarse que si el
profesional no desarrolla sus propias habilidades de conciencia plena y de
pensamiento dialéctico, no va a conseguir eficacia en el tratamiento. En ese
sentido, DBT facilita el desarrollo de esas capacidades, por ejemplo con la
realización de reuniones semanales de supervisión grupal obligatorias (que
incluyen algún ejercicio de conciencia plena). Adicionalmente, en la institución
existen espacios para práctica de conciencia plena para pacientes,
profesionales y público general. Es probable que con un mayor desarrollo de
conciencia plena del terapeuta puedan alcanzarse mayores logros aplicando
este modelo.
Asimismo, requerirá mayor pericia del terapeuta una vez superadas las fases 1
y 2 de tratamiento. Tras estabilizarse la desregulación conductual, minimizando
el riesgo suicida y de autolesiones, y una vez relevado el trauma si este
existiera (mediante terapia de exposición prolongada o EMDR), no es
infrecuente que el progreso del paciente entre en una meseta. Como observan
algunos autores, al año de tratamiento se verifica marcada reducción en riesgo
suicida y conductas autolesivas, así como adhesión a la terapia, pero no hay
reducción del sufrimiento emocional, y en el seguimiento de largo plazo se
mantienen algunas situaciones problemáticas (Beck et al., 2004). DBT podría
ganar en eficiencia si pudiera proponer en las etapas posteriores del
tratamiento el mismo nivel de manualización que dispone para los niveles 1 y 2.
- 47 -
Volviendo a las habilidades del terapeuta, la manualización del tratamiento en
las etapas 1 y 2 puede crear la ilusión de sencillez del modelo, llevando a
intentos de aplicación de DBT por profesionales sin el entrenamiento
suficiente.
Por último, si bien se investigó originalmente la eficacia de DBT para mujeres
suicidas con conductas autolesivas, esta terapia se generaliza al campo más
amplio de la desregulación emocional. Existen desarrollos para la aplicación del
modelo a otros cuadros (Dimeff & Koerner, 2007), y aunque la perspectiva
resulte promisoria, aún no cuenta con suficiente evidencia sobre su eficacia. En
consecuencia, podría discutirse la aplicabilidad de DBT standard en cuadros
clínicos en los que no se validó su eficacia. En ese sentido, es saludable el
criterio que plantea Marsha Linehan en un prólogo reciente: DBT es un modelo
vivo, en evolución, e invita a los profesionales a no ser leales a DBT, sino a
aquello que muestre mayor efectividad empírica de acuerdo a la literatura
científica (Dimeff & Koerner, 2007).
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- 50 -
Anexo I
Manual de entrenamiento en habilidades para pacientes
Módulo de conciencia plena
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FICHA DE CONCIENCIA PLENA 1Dominando Tu Mente
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Mente Racional Mente Sabia Mente Emocional
Estados Mentales
FICHA DE CONCIENCIA PLENA 2 “¿QUÉ se hace?”
OBSERVAR
• Aumentá tu conciencia sobre lo que sucede en cada momento.
• Observá sin quedarte atrapada/o en la experiencia. Obervá lasreacciones o impulsos que surgen.
• Tené una “MENTE DE TEFLÓN”, dejá que las vivencias,sentimientos y pensamientos entren y salgan de tu mente sinponerle trabas.
• GUIÁ tu atención como si fuera una linterna.Iluminá algún aspecto de tu interior o alguna cosadel exterior. Iluminá una cosa al la vez yobservalo con toda tu atención.
• Observá tus pensamientos yendo y viniendo, comolas nubes en el cielo. Date cuenta de cada
sentimiento, como suben y bajan, como las olas en el mar.
• Registrá exactamente lo que estás haciendo. Percibí lo que entrapor tus SENTIDOS –tus ojos, oídos, nariz, piel, lengua. Mirá lasacciones y expresiones de los otros.
DESCRIBIR
• PONÉ PALABRAS A LA EXPERIENCIA. Cuando un sentimiento opensamiento sobreviene reconócelo. Describí para vos mismo queestá sucediendo en tu interior. Llamá a tus pensamientos sólopensamientos o a un sentimiento sólo sentimiento. Poné unnombre a tus emociones. Por ejemplo, decí en tu mente, “Latristeza crece en mi interior” o “Los músculos del estómago estántensos” o “La idea de que ‘esto es insoportable’ aparece en mimente”
• Observá que estás haciendo y describilo con palabras. Porejemplo “camino, subo un escalón, otro escalón, otro escalón...”Al viajar en colectivo traducí en palabras lo que observás.
PARTICIPAR
• Hacé lo que sea necesario en cada situación. Integrá laobservación y la descripción del presente y entrá en la situaciónactivamente.
• ENTRÁ en la situación presente y dejá de rumiar. Rumiar es locontrario a participar. Mientras rumiás no estás participando de la
- 53 -
situación actual. Si estás en una reunión continuamente pensando“¿Para que vine? Debería haberme quedado en mi casa…” opensando sobre preocupaciones y otros problemas. En esos casosno se está ni en la fiesta, ni en la casa, ni resolviendo losproblemas.
• PRACTICÁ activamente las habilidades que vayas aprendiendohasta que ellas se transformen en parte tuya, hasta que las usessin ser consciente. Al empezar a practicar uno se siente torpe,inseguro, o cuestionado por aquellos que no comprenden elcambio de conducta. En forma similar sucede cuando se comienzaa tocar un instrumento: suena “feo”. Es necesario mucha prácticapara llegar a tocar habilidosamente.
Como rol activo en tu vida, practicá: Cambiar situacionesperjudiciales. Cambiar tus reacciones perjudiciales a determinadassituaciones. Aceptar la situación y a vos mismo tal como son.
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FICHA DE CONCIENCIA PLENA 3
“¿CÓMO se hace?” NO EMITIR JUCIOS
• Observá, pero NO EVALÚES. Tomá una posición imparcial,no sentenciosa. Centrate en los hechos. Focalizá sobre“qué” sucede, no en si es “bueno” o “malo”, “terrible” o“maravilloso”, si “debería” o “no debería”.
• Intentá no hacer interpretaciones sobre los hechos.Describí las situación en términos de “quién, qué, cuándoy dónde”.
• ACEPTÁ cada momento.
• Cuando te encuentres juzgando, NO JUZGUES TU ENJUICIAMIENTO.
UNA COSA POR VEZ
• HACÉ SOLO UNA COSA POR VEZ. Cuando estés comiendo, comé.Cuando estés caminando, caminá. Cuando te estés bañando,bañate. Cuando estés trabajando, trabajá. Cuando estés en unaconversación, focalizá tu atención en los momentos que estés conla otra persona. Cuando estés pensando, pensá. Cuando estéspreocupada/o, preocupate. Cuando estés planeando, planeá.Cuando estés recordando, recordá. Hacé cada cosa con toda tuatención.
• Si otra acción, u otro pensamiento, u otros sentimientos fuertes tedistraen: DEJÁ LAS DISTRACCIONES, y volvé a lo que estabashaciendo, una y otra, y otra vez.
• CONCENTRÁ TU MENTE. Si te encontrás haciendo dos cosas a lavez, pará y volvé a hacer una cosa a la vez.
SER EFECTIVO
• CENTRATE SOBRE LO QUE FUNCIONA. Hacé lo que necesitahacerse en cada situación. Abstenete de ”lo justo” y lo “injusto”, lo“correcto” y lo “incorrecto”, lo que “debería” y lo que “no debería”.
• Seguí las reglas del juego. Si querés jugar este juego ahora,aceptá las reglas y juega con toda tu atención. Un buen jugadores quien acepta las cartas que le tocan y hace el mejor juegoposible con ellas.
• Actuá tan HABILIDOSAMENTE como puedas. Adaptate a lasnecesidades de la situación. No te empecines en que la situacióndebería ser de una forma u otra. No insistir en lo que es justo oinjusto.
• Mantené la atención en TUS OBJETIVOS dentro de la situación yhacé lo necesario para lograrlos.
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• RENUNCIÁ a la venganza, el enojo inútil, y la rigidez de tusprincipios que sólo puede herirte y no resultar útil.
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Anexo II
Temas básicos de psicología y entrenamiento en habilidades para familiares y
allegados de personas con desorden de la regulación de las emociones
Módulo de conciencia plena y emociones
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