CASO 2

La ingestión de organofosforados es una causa más frecuente de intoxicación en los sectores Agroindustriales. Dos niños de 14 y 12 años de edad, ingresan al servicio de urgencias del Hospital por deterioro agudo del nivel de conciencia. Antes del ingreso, en el centro de salud de su comunidad rural, se les administró metoclopramida, y bromuro de ipratropio para resolver un cuadro de vómitos y secreciones bronquiales .Luego han sido remitidos a un servicio de urgencias de un hospital y allí comienza a los pocos minutos un cuadro de confusión y pérdida del nivel de conciencia, con pupilas puntiformes.

SOLUCIÓN

1. Que Tratamiento de desintoxicación se debe realizar a los pacientes intoxicados por benzodiacepina y por organofosforados.

INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS

Tratamiento:

1. Medidas de soporte y pruebas de laboratorio: Realizar ABCD Suspender la vía oral (por la depresión del SNC) e intubar si el Glasgow ≤8. Observar al paciente mínimo 24 horas, y tratar el coma, la hipotensión e la hipotermia si ocurren. En caso de intento suicida, consulta por siquiatría.

2. Descontaminación y técnicas de eliminación: No se recomienda el lavado gástrico por alto riesgo de broncoaspiración Algunos emplean carbón activado solamente si el paciente: (a) no tiene de compromiso del estado de conciencia y (b) el antecedente de ingesta es menor a 30 minutos. No sirven la diuresis forzada, ni la diálisis para remover las benzodiazepinas.

3. Antídotos. El antídoto específico es un antagonista del receptor de las benzodiacepinas: flumazenil (lanexat®, Roche, registro INVIMA 2008 M-010237 R2), ampollas 0.5 mg/5mL. Este antídoto tiene un volumen de distribución alto (1 L/kg), vida media corta (50 min), baja unión a proteínas (50%) y alta liposolubilidad, atravesando rápidamente la barrera hemato-encefálica y reversando la sedación inducida por benzodiacepinas. Se recomienda sólo en aquellos casos selectos en los cuales hay coma y depresión respiratoria, debido a que la intoxicación es rara vez fatal y el antídoto puede inducir hipotensión, arritmias o alteraciones hemodinámicas y puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia de epilepsia, aumento de la presión intracraneana, ingestión concomitante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, hidrato de cloral y cocaína, e

incluso puede precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiazepinas.Si se decide administrar flumazenil, la dosis es un bolo de 0.2 mg (0.01 mg/kg, en niños) por vía intravenosa pasado en 30 segundos (recordar que la vía oral tiene baja biodisponibilidad), y continuar con un bolo de 0.3 mg a 0.5 mg para infundir en 1 min hasta un máximo de 3 mg en adultos (ó 1 mg en niños). Su efecto (reversión de coma) debe iniciar 1 a 2 minutos luego de administrada y persistir por 1 a 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiazepina involucrada (momento en el cual se puede considerar repetir la dosis del antídoto).

INTOXICACIÓN POR ORGANOSFORADOS

Tratamiento Evaluación inicial y manejo de urgencias : El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE. En estos pacientes es esencial una adecuada aspiración de secreciones. Se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico, ya sea con baño corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional y catártica. En los casos de intoxicación por vía cutánea el paciente debe ser lavado con abundante agua y jabón, recordando que todo el personal médico y de enfermería debe tener las precauciones necesarias para evitar convertirse en otra víctima de intoxicación. En cuanto al lavado gástrico, este no debe retardar la administración del tratamiento específico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche la presencia de restos tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con intubación orotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiración.

Manejo Específico: Atropina: se utiliza para el manejo de los efectos muscarínicos por competición de receptores con la acetilcolina. La atropinización debe iniciarse una vez esté asegurada la vía aérea. La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV (niños 0,02 a 0,05 mg/kg), evaluando la respuesta a intervalos de cinco a diez minutos, buscando como guía terapéutica la aparición de signos de atropinización como aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de secreciones respiratorias, midriasis, resequedad o normalidad de piel y mucosas, y vigilando la aparición de angina, excitación de origen central (delirio, alucinaciones) y retención urinaria. En pacientes con intoxicaciones severas, posteriormente se puede requerir un goteo contínuo de atropina entre 0,01 y 0,08 mg/kg/h que deberá retirarse gradualmente para evitar bradiarritmias. Oximas: actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo fosfato. Idealmente deben ser empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión irreversible entre el tóxico y la colinesterasa. Aunque existen diferentes oximas y protocolos de administración, la más empleada es

la pralidoxima (amp 1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30 minutos, seguido de una infusión continua a 8 mg/ kg/h por 24 horas. Otra alternativa es la administración de 1 a 2 g por vía IV o IM cada cuatro horas. Varios estudios han comparado la administración de pralidoxima mediante infusión contínua versus bolos cada cuatro horas, encontrando que la infusión contínua a 1 g/h por 48 horas después del bolo inicial, se realciona con una reducción en la dosis requerida de atropina, en la necesidad de intubación al ingreso, y en la duración del soporte ventilatorio. Diferentes autores recomiendan reservar el uso de oximas para los pacientes con intoxicaciones moderadas a severas por organofosforados. Dentro de sus efectos adversos se ha descrito hipertensión, náuseas, cefalea, taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas durante las primeras 24 horas de la intoxicación aguda por organofosforados, ha demostrado una disminución en la incidencia del síndrome intermedio y una recuperación más rápida de los efectos a nivel del sistema nervioso central. Sulfato de magnesio: algunos estudios han mostrado que la administración de este medicamento a una dosis de 4 g/día, se relaciona con una disminución en el número de días de hospitalización y en la rata de mortalidad, cuando se instaura en forma temprana, sin que se haya encontrado relación con las dosis requeridas de atropina y oximas. También se ha empleado para el manejo de la hipertensión y algunos tipos de arritmias que se pueden presentar durante la intoxicación aguda por organofosforados.

Manejo de complicaciones: Si se presentan convulsiones la primera elección son las benzodiacepinas a dosis usuales. En caso de sindrome intermedio, se debe realizar intubación orotraqueal y traslado a UCI. Se debe realizar monitorización electrocardiográfica para el manejo específico de las arritmias. En el caso de intención suicida se recomienda la valoración por psiquiatría. La valoración del paciente a las 2-4 semanas después de haber sido dado de alta es importante para evaluar la presencia de signos de neuropatía retardada; para ello se requiere la confirmación mediante neuroconducciones y electromiografía y el inicio de rehabilitación.

2. Consulta los antídotos que aplican en los casos de intoxicación que están analizando.

El antídoto conocido para las benzodiacepinas es el flumazenil. Su uso se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresión respiratoria secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencionó suele ser raro. El suministro de flumazenil puede implicar riesgos en aquellos pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones

hemodinámicas, igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presión intracraneana, ingestión concomiante de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsionantes o cocaína, y síndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la mayoría de los casos innecesario y puede ser muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una dosis sus efectos en 1-2 minutos y persisten en 1-5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2 mg IV (0.01mg/kg en niños), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, necesidad, hasta un máximo de 3 mg en adultos y 1 mg en niños.

Los antídotos conocidos para los organofosforados son:Atropina El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinérgica, y es la base del tratamiento de los pacientes con IA por IOF . La atropinización debe comenzarse tan pronto como la vía aérea sea permeable. La dosis inicial será de 1-5 mg IV (en niños, 0,02-0,05 mg/kg IV), repetidos a intervalos de 5-10 min, o en perfusión continua en intoxicaciones graves.La atropinización sólo es útil frente a los síntomas muscarínicos, y ha de pretender únicamente combatir aquéllos que comprometan la vida del paciente, como son la hipersecreción bronquial y las bradiarritmias. La aparición de signos de atropinización, como la midriasis y la sequedad de la piel y las mucosas, pueden también servirnos como guía terapéutica. Una atropinización excesiva no está exenta de riesgos, como son la paralización del intestino (con la dificultad para eliminar el tóxico allí acumulado) o la aparición de un delirio atropinico 

OximasLas oximas son útiles para combatir los síntomas nicotínicos en la IA por IOF. Aunque son efectivas frente a muchos IOF, su utilidad no está demostrada en las intoxicaciones por dimetoato y fenitrotión.El mecanismo de acción de las oximas consiste en reactivar la CE mediante la eliminación del grupo fosfato de la enzima. Este mecanismo es diferente al de la atropina, y por tanto la administraci6n de las oximas debe complementarse con la de la atropina. Las oximas deben emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que una vez que se produzca la unión irreversible IOF-CE son poco efectivas.A pesar de que estos fármacos nunca se han experimentado en un amplio estudio, e incluso recientes comunicaciones desaconsejaban su uso, hoy hay una tendencia general a utilizarlas. Los efectos secundarios de las oximas incluyen los bloqueos aurículo-ventriculares y otras arritmias graves, además de manifestaciones digestivas indeseables.La dosis recomendada de pralidoxima es 1-2 gr IV. La dosis de obidoxima es de 250mg IV. En la actualidad muchos autores prefieren la obidoxima a la pralidoxima, ya que es más potente, más rápida en actuar y atraviesa mejor la barrera hematoencefálica.

3. ¿Qué se hace en caso que el paciente intoxicado presente insuficiencia renal?

En este caso se podría recomendar una hemodiálisis. Hemodiálisis: La diálisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias tóxicas de la circulación. Consiste en hacer circular la sangre arterial a través de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusión, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la eliminación del tóxico circulante, en relación al uso de diuresis forzada; además permite corregir las anormalidades de líquidos y electrolitos. Se requiere que el tóxico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja unión a proteínas plasmáticas y su volumen de distribución (Vd) sea menor de 1 L/kg.

4. ¿En qué consiste el circuito de información toxicológica?

Nos vamos a referir principalmente a la información pasiva, ya que la información activa podrá tener gran variedad de modalidades dependiendo de las características de la Información Toxicológica y de los lectores a los que pueda ir dirigida. El proceso de información pasiva consta de cuatro fases:a) Recepción de la consulta.b) Búsqueda de la respuesta. c) Emisión del informe. d) Seguimiento del caso.

5. Elabora un diagrama del circuito de la información toxicológica para

los casos asignados que aplique desde el ingreso del paciente intoxicado hasta que sale del servicio de urgencias.

6. Consulta sobre un Centro de información Toxicológico, Cuáles son las funciones de un Centro de información Toxicológico, su importancia en las emergencias por intoxicación.

Definición: Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico Son servicios especializados que suministran información, en principio a toda la comunidad, en materia de intoxicaciones.

Estructura y Funcionamiento: Las Directrices están dirigidas a dar una orientación general y no un modelo único, por lo que habrán de adaptarse en cada país.

Requerimientos mínimos: • 24 horas, 365 días del año • Servicio de información vía telefónica• Proveer información basada en la experiencia profesional • Garantizar la calidad del servicio, independientemente desde donde se brinde. • El servicio es provisto por personal calificado.•Se brinda información a profesionales médicos y otro personal de salud que atiende pacientes intoxicados. • Número telefónico directo dedicado al servicio de información toxicológica y con costos mínimos para quien consulta.

Principales funciones:- Información y asesoría - Toxicovigilancia/Farmacovigilancia y prevención.- Tratamiento de intoxicados.- Antídotos.- Diagnóstico de laboratorio.- Investigación. - Accidentes químicos.- Educación y capacitación.- Información y asesoría (Información sobre sustancias químicas: Toxicidad y

riesgos, Propiedades fisicoquímicas y toxicológicas, Efectos).- Asesoría en diagnóstico, pronóstico y tratamiento de intoxicaciones.- Asesoría en toxicología ocupacional, evaluación, manejo, prevención y

control de riesgos químicos.

Referencias bibliográficas:

Farrell S, Fatovich TM. Chapter 35- Benzodiacepines. In: Shannon: Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4th ed. 2007. 22:249-262. Fernández D., Mancipe L., Fernández D. 2010. Intoxicación por organofosforados. Volumen 18. Revista facultad de medicina. Recuperado de http://www.scielo.org.co/pdf/med/v18n1/v18n1a09.pdf