ANAMNESIS PARA PACIENTES CON DISFEMIA

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre:____________________________________________________________

Fecha de nacimiento:_______________________edad_______________________

Domicilio:___________________________________________________________

Situación civil:_____________________________Hijos_______________________

Profesión u oficio______________________________________________________

Lugar de trabajo, estudios, curso:_________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Estructura familiar, ambiente familiar, personas con las que vive, número de

hermanos, lugar que ocupa en la familia, nombre de la madre, edad, nombre del

padre, edad, ocupación, nivel educacional. Existe otro miembro de la familia que

presente el mismo problema, lazo consanguíneo con el evaluado.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Posee algún informe médico, patologías presentes, patologías crónicas,

intervenciones quirúrgicas, tratamientos farmacológicos permanentes, tratamientos

farmacológicos actuales.

MOTIVO DE CONSULTA:

¿Cual es el motivo que le ha inducido a visitar al fonoaudiólogo?________________

____________________________________________________________________

ENCUESTA PARA EL PACIENTE

1.- Evito hablar._______________________________________________________

2.- Evito pronunciar ciertos sonidos._______________________________________

3.- Dejo que alguien hable por mí._________________________________________

4.- Dejo que alguien termine las palabras que yo no puedo decir.________________

5.- Cambio una palabra por otra.__________________________________________

6.- Cuando leo, omito la palabra que no puedo decir.__________________________

7.- Uso algunos sonidos o movimientos para empezar a hablar._________________

8.- Evito mirar a mi oyente.______________________________________________

9.- Me da vergüenza hablar en público.____________________________________

10.- Trato de hablar despacio y con cuidado.________________________________

11.- Me detengo y pienso antes de empezar a hablar._________________________

12.- Pienso que los demás se van a reír cuando voy a hablar.___________________

13.- Interfiere en el desarrollo de su actividad diaria esta situación._______________

14.- Cree que perjudica su rendimiento laboral o escolar esta situación.___________

ANTECEDENTES PSICOLOGICOS

Posee algún informe psicológico,(Diagnostico) ______________________________

____________________________________________________________________

Capacidad de atención:_________________________________________________

Conducta emocional: __________________________________________________

¿Cómo influye el entorno familiar y social, sobre su desarrollo emocional y afectivo?

____________________________________________________________

Personalidad o carácter:________________________________________________

Nivel de autoestima:___________________________________________________

Ansiedad: ___________________________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Evolución escolar: Grado de dificultad para el aprendizaje: Conducta en el aula:

Nivel de interacción o participación en el aula: Adaptación al aula, Lateralidad

hemisférica, (zurdo o diestro)____________________________________________

____________________________________________________________________

ANTECEDENTES SOCIALES

Le produce la tartamudez algún grado de dificultad en sus relaciones en la escuela,

en el trabajo, con su familia o en sus relaciones sociales?______________________

____________________________________________________________________

Recibe Apoyo familiar: (de quien mas y de quien menos)__________________________

____________________________________________________________________

Se siente cómodo hablando con su famita __________________________________

Desde su perspectiva que cree usted que es lo que mas dificulta, (vergüenza, miedo,

timidez, frustración, etc) su relación en el ámbito social y Cómo le afecta este

problema en los hábitos de su vida diaria?_________________________________

____________________________________________________________________

EVALUACION DEL HABLA:

Desde su perspectiva considera que su habla posee un o una adecuada/o:

Nivel de fluidez:_________________________________________________

Ritmo del habla: ________________________________________________

Fonación :_____________________________________________________

Respiración____________________________________________________

Grado de tensión en los órganos articulatorios:________________________

Nivel de expresión: ______________________________________________

Nivel de comprensión:____________________________________________

¿Presenta o ha presentado algún tipo de retraso del habla o lenguaje? (cual y

cuando)_____________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Cuándo se presentó por primera vez?_____________________________________

Cuándo empezó a hacerse más regular?___________________________________

En qué tipo de situaciones le sucede más?_________________________________

(Reseña descriptiva de todo lo que el paciente cree que afecta su habla,

interlocutores, situaciones, estados de animo etc) ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Usted considera que cuando habla produce:

Repetición de sílabas o palabras:_________________________________________

Paro espasmódico:____________________________________________________

Angustia:____________________________________________________________

CUANDO TARTAMUDEA:

¿Utiliza algún tipo de estrategia para superarlo?_____________________________

____________________________________________________________________

Ha estado anteriormente en terapia para este problema,(cuanto tiempo)_______________

_________________________________________________________________________________

Resultados obtenidos en los tratamientos utilizados para detener la tartamudez:

(formales o informales):__________________________________________

____________________________________________________________________

Situaciones en las que usted siente que tartamudea más:______________________

____________________________________________________________________

Desde su punto de vista, durante el tiempo que ha durado la entrevista, ¿ha

tartamudeado más, menos, o igual que lo habitual?___________________________

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ENCUESTA PARA LAS MADRES O CUIDADORES (si es menor de edad

preguntas sí / no)

1.- .Me molesta cuando tartamudea?______________________________________

2.- .Me enojo cuando tartamudea?________________________________________

3.-. Evito hablar con el o ella?____________________________________________

4.- .Termino las palabras o frases que el o ella no puede decir?_________________

¿Por qué?_______________________________________________________

5.- .Evito mirarlo(a) cuando habla?________________________________________

6.- .Le pido que hable despacio y con cuidado?______________________________

7.- .Converso con el o ella sobre lo que le pasa?_____________________________

8.- .Me pongo nerviosa cuando hablo con el o ella?___________________________

9.- .Cuando esta mas tranquilo(a) y habla mejor se lo digo?____________________

10.- .Pienso que es algo que se pueda “contagiar o pegar” a otros?______________

11.- .Pienso que lo hace porque quiere?____________________________________

12.- .Pienso que lo hace porque no se da cuenta?____________________________

13.- Usted cree que puede estar imitando a otra persona?_____________________

14.- .Espero que termine la frase completa aunque tartamudee?_________________

15.- .Hay otros familiares que lo molestan? Identifíquelos______________________

_______________________________________________________________

16.- .En el barrio o en la escuela lo molestan?_______________________________

17.- Que espera usted de la terapia?______________________________________

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FONOAUDIOLOGO/A

ANAMNESIS PARA DISFEMIAY

ANAMNESIS DE HABLA

CATEDRA: TRASTORNO DE HABLA Y DEGLUCION EN NIÑOS Y ADULTOS PROFESORA: PAULINA CARRASCO ALUMNA: ANGELICA VERDUGO FONOAUDIOLOGIA VI SEMESTRE UAC - SEPTIEMBRE 2012

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA TRASTORNO DE HABLA

IDENTIFICACIÓN:

Nombre____________________________________________________________

Fecha Nac. : _______________________________Edad_____________________

Profesión u ocupación _______________________Fecha: ____________________

Estado civil________________________________Hijos______________________

Teléfono: ___________________________________________________________

Examinador: ________________________________________________________

Motivo de Consulta:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Vino por su voluntad o alguien le recomendó visitar al fonoaudiólogo y ¿quien?

____________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos Familiares:_______________________________________

____________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos personales:_______________________________________

____________________________________________________________________

Malos hábitos orales:__________________________________________________

____________________________________________________________________

Consulta o tratamiento anterior por trastorno de habla.________________________

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Observación sobre Tipo y modo respiratorio:

____________________________________________________________________

Observación de OFAs

:___________________________________________________________________

Antecedentes Escolares:

____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS:

Ha estado alguna vez en terapia psicológica y por quê?_______________________

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Desde su perspectiva se considera usted una persona nerviosa, ansiosa, temerosa,

normal: _____________________________________________________________

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Otros antecedentes relevantes:

____________________________________________________________________

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CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE

1.- Evito hablar._______________________________________________________

2.- Evita pronunciar algunos sonidos______________________________________

3.- Se cansa cuando habla. _____________________________________________

4.- Hay fonemas que le cueste pronunciar más que otros______________________

5.- Desde cuando usted siente que tiene problemas para hablar_________________

6.- Usted siente que su habla es fluida_____________________________________

7.- Desde su perspectiva su habla es rápida, lenta o normal____________________

8.- Siente que al hablar tartamudea_______________________________________

9.- En que situación le cuesta mas hablar__________________________________

10.- Si repite sílabas o palabras cuales son más frecuentes____________________

11.- Usa algunos sonidos o movimientos para comenzar a hablar________________

12.-. Interfiere en el desarrollo de su actividad su problema de habla._____________

13.- Prefiere que alguien hable por usted.___________________________________

14.- Evita mirar a su interlocutor__________________________________________

15.- Siente vergüenza o miedo al hablar en público.___________________________

16.- Trata de hablar despacio y con cuidado.________________________________

17.- Pienso antes de empezar a hablar.____________________________________

18.- Cree que se van a reír cuando usted hable_____________________________

19.- Que le gustaría lograr con la terapia fonoaudiológica______________________

FONOAUDIOLOGO