trabajo de graduaciÓn -...
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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALACENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE
MÉDICO Y CIRUJANO
FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DECAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA E
HISTOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA
Estudio descriptivo prospectivo de los factores de riesgo asociados en 70pacientes diagnosticadas con lesiones cervicales de cambios menores y
mayores por Colposcopía e Histología entre los meses de marzo a mayo de2007, que consultaron a la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de
Zacapa.
RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR
MÉDICO Y CIRUJANO
Chiquimula. Guatemala, junio de 2007.
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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALACENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE
MÉDICO Y CIRUJANO
FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DECAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA E
HISTOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA
Estudio descriptivo prospectivo de los factores de riesgo asociados en 70pacientes diagnosticadas con lesiones cervicales de cambios menores y
mayores por Colposcopía e Histología entre los meses de marzo a mayo de2007, que consultaron a la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de
Zacapa.
TRABAJO DE GRADUACIÓNPRESENTADO AL HONORABLE CONSEJO DIRECTIVO
POR
RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR
EN EL ACTO DE INVESTIDURA COMO
MÉDICO Y CIRUJANO
EN EL GRADO ACADÉMICO DE
LICENCIADO
Chiquimula. Guatemala, junio de 2007.
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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALACENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE
MÉDICO Y CIRUJANO
RECTOR
LIC. CARLOS ESTUARDO GÁLVEZ BARRIOS
MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO DEL CENTRO UNIVERSITARIO DEORIENTE
PRESIDENTE: MSc. Mario Roberto Díaz Moscoso
SECRETARIO: MSc. Nery Waldemar Galdámez Cabrera
REPRESENTANTE DE PROFESORES:MSc. Benjamín Alejandro Pérez ValdésMCPA. Gildardo Guadalupe Arriola Mairen
REPRESENTANTE DE EGRESADOS A NIVEL DE LICENCIATURA:Ing. Agr. Walter Orlando Felipe Espinoza
REPRESENTANTES DE ESTUDIANTES:TAE. Renato Esteban Franco GómezTAE. Vanesa Noemí Moterrosa Morales
COORDINADOR ACADÉMICO: Ing. Agr. Edwin Filiberto Coy Cordón
CHIQUIMULA, JUNIO 2007.
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Chiquimula, 8 de junio del 2007
Ingeniero AgrónomoMario Roberto Díaz MoscosoDIRECTORCentro Universitario de Oriente –CUNORI-
Señor Director:
De manera atenta se le informa que el Bachiller: RAÚL ERNESTO CABRERA
SILIÉZAR carné universitario Número 200041988 ha presentado el Informe Final
de su trabajo de tesis titulado “FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON
IMPRESIÓN CLÍNICA DE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES
POR COLPOSCOPIA E HISTOLOGÍA”, el cual fue realizado en el HOSPITAL
NACIONAL DE ZACAPA y fue asesorado por el Dr. Otto René Chicas Soto,
quien avala y dictamina favorablemente en relación al estudio.
Por otro lado, se considera que el mencionado trabajo cumple con los requisitos
mínimos para la elaboración de trabajos de investigación y los contemplados en el
Reglamento del Programa de Tesis de Grado de los Centros Regionales
Universitarios vigente en el Centro Universitario de Oriente, por lo que se
recomienda autorizar los trámites necesarios para la sustentación del examen
público previo a otorgársele el titulo de Medico y Cirujano.
Sin otro particular.
“ID Y ENSEÑAD A TODOS”
Dr. Luis Rodrigo Torres AlvarezCoordinador Docente de Tesis/Investigación.
Nota: la información y conceptos contenidos en el presente trabajo es responsabilidad única del autor.
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Chiquimula, junio de 2007.
SeñoresMiembros Consejo DirectivoCentro Universitario de OrienteUniversidad de San Carlos de GuatemalaChiquimula, Ciudad.
Respetables Señores:
En cumplimiento a lo establecido por los estatutos de la Universidad de SanCarlos de Guatemala y el Centro Universitario de Oriente, presento aconsideración de ustedes el trabajo de graduación titulado:
FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DECAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA EHISTOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA.
Como requisito previo a optar el titulo profesional de Medico y Cirujano, enel Grado Académico de Licenciado.
Esperando que el presente trabajo de investigación llene los requisitos parasu aprobación, me suscribo.
Atentamente,
f) ___________________________________RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR
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RESUMEN
La investigación se enfocó al estudio de factores de riesgo en 70 pacientesdiagnosticadas con lesiones cervicales de cambios menores y mayores en laclínica de colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, y se desarrolló deconformidad con las directrices metodológicas requeridas en la Carrera de Médicoy Cirujano del Centro Universitario de Oriente. Para el efecto se planteó elsiguiente objetivo general: Identificar los factores de riesgo de lesiones de cambiosmenores y mayores en las usuarias de la unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa.
Como objetivos específicos se definieron los siguientes: determinar la frecuencia ydistribución de factores de riesgo para cáncer cervicouterino; establecer el tipo delesión más frecuente en dichas pacientes y determinar el tratamiento ofrecido a laspacientes con hallazgos positivos para dichas lesiones.
La investigación comprendió el periodo del 1 de febrero al 1 de junio del año 2007.
Los resultados obtenidos, muestran que la población estudiada estabacomprendida entre las edades de 18 a 65 años y que los factores de riesgopresentados principalmente fueron: Edad Temprana en inicio de relacionessexuales (coitarquia) puesto que un 94 % de la población a estudio iniciaron suvida sexual activa antes de los 20 años; aunado a esto su pudo observar ademásque 31 % de las encuestadas ha tenido mas de 3 parejas sexuales durante la vidaaumentando aún más el riesgo de sufrir dicha patología. Otros factores de riesgoencontrados fueron: Multiparidad, puesto que el 67 % de las pacientes han tenidomás de 3 hijos durante su vida, uso prolongado de métodos anticonceptivos yaque 59 % de las pacientes han utilizado algún método de planificación familiar,principalmente el método inyectable trimestral (Depo-Provera) por tiempoprolongado.
Con respecto al Tabaquismo y/o Alcoholismo se determino que solamente el 13%y 21 % de las pacientes encuestadas realizaban dichos hábitos respectivamente,no obstante estos estaban presentes sea de manera individual o asociados en50% de los casos diagnosticados como lesión cervical de cambios mayores.
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INDICE GENERALPágina
Resumen…………………………………………………………………… viiÍndice general.…………………………………………………………….. viiiIntroducción………………………………………………………………… 1
CAPITULO IMARCO CONCEPTUAL…………………………………………………. 3
A) Antecedentes del problema………………………………….…. 3B) Justificación……………………………………………………….. 4C) Determinación del problema…………………………………….. 5
a. Definición del problema…………………………………. 5b. Alcances y limites……………………………………….… 5
i. Geográfico…………………………………………. 5ii. Institucional………………………………………… 5iii. Personal……………………………………………. 5iv. Temporal……………………………………………. 6
CAPITULO IIMARCO TEORICO………………………………………………………… 7Revisión Bibliográfica……………………………………………………… 7
COLPOSCOPIA……………………………………………………. 7La colposcopía ayer y hoy………………………………… 7Equipo para colposcopía…………………………………. 8Bases de los procedimientos para el examencolposcópico………………………………………………… 10Técnica con solución salina………………………………. 10Principios de la prueba con acido acético……………….. 10Principios de la prueba de Schiller(solución yodoyodurada de Lugol)………………………... 12Indicaciones para la colposcopía…………………………. 12
Clasificación de las lesiones preneoplasicas………………….. 13Características clínicas de las NIC……………………………… 15Diagnostico Y clasificación de las neoplasiaintraepitelial cervical por citología………………………………. 15Diagnostico colposcópico de la neoplasiaintraepitelial cervical (NIC)…………………………………………. 16Diagnostico y clasificación de laneoplasia Intraepitelial cervical por histopatologia…………… 17Etiopatogenia de las lesiones precancerosasdel Cuello uterino………………………………………………….….. 18
Infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV)como factor de riesgo para NIC…………………………….. 18Verrugas y cáncer……………………………………………. 18Conducta sexual como factor de riesgo para NIC………… 19Consumo de tabaco como factor de riesgo para NIC……. 19
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Alto número de embarazos como factor deriesgo para NIC………………………………………………….19Sistema inmunológico deprimido como factorde riesgo para NIC……………………………………………… 20Uso prolongado de anticonceptivos como factorde riesgo para NIC………………………………………………20Baja condición socioeconómica como factorde riesgo para NIC………………………………………………21Factores nutricionales como factor de riesgo para NIC……. 21
DETECCION PRECOZ DEL CANCER CERVICO-UTERINO…….. 21TRATAMIENTO………………………………………………………….22
Tratamiento conservador de las displasias del cérvix…… 22Como proporcionar asistencia contínua a las pacientes…….22Resultados después de la evaluación colposcópica…………24Resultado de la colposcopía normal.………………………….24Infección genital…………………………………………………. 24Leucoplasia (hiperqueratosis)………………………………….24Condilomas……………………………………………………….24NIC I……………………………………………………………….24NIC II-III……………………………………………………………25Cáncer invasor……………………………………………………25Mujeres que requieren investigaciones diagnósticasadicionales………………………………………………………..25Embarazadas…………………………………………………….26
PRONOSTICO…………………………………………………………...27
CAPITULO IIIMARCO METODOLOGICO…………………………………………………….28
1. Objetivos……………………………………………………………….281.1 Objetivo general………………………………………………….281.2 Objetivos específicos…………………………………………….28
2. Variables………………………………………………………………29a) Población y muestra………………………………………… 32
3. Análisis……………………………………………………………… 324. Instrumento……………………………………………………………32
CAPITULO IVMARCO OPERATIVO………………………………………………………… 33
A. Técnica de recolección de datos………………………………..... 33B. Trabajo de campo……………………………………………………. 33C. Procesamiento de la información………………………………….. 33D. Proyecto piloto………………………………………………………… 33E. Cronograma de actividades………………………………………… 34
CAPITULO VMARCO ADMINISTRATIVO……………………………………………… 34
A) Recursos…………………………………………………………… 34a) Recursos humanos………………………………………... 34b) Recursos materiales………………………………………… 34
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CAPITULO VIPresentación de resultados……………………………………………… 36Cuadro 1…………………………………………………………………… 36Cuadro 2…………………………………………………………………… 37Grafica 1…………………………………………………………………… 37Cuadro 3…………………………………………………………………… 38Grafica 2…………………………………………………………………… 38Cuadro 4…………………………………………………………………… 39Grafica 3…………………………………………………………………… 39Cuadro 5…………………………………………………………………… 40Grafica 4…………………………………………………………………… 40Cuadro 6…………………………………………………………………… 41Grafica 5..…………………………………………………………………. 41Cuadro 7…………………………………………………………………… 42Grafico 6…………………………………………………………………… 42Cuadro 8............................................................................................. 43Cuadro 9…………………………………………………………………… 43Cuadro 10…………………………………………………………………. 44Cuadro 11…………………………………………………………………. 44Cuadro 12…………………………………………………………………. 45Cuadro 13…………………………………………………………………. 46
CAPITULO VIAnálisis e Interpretación de los resultados……………………………… 47
CAPITULO VIICONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………. 50
Conclusiones………………………………………………………… 50Recomendaciones………………………………………………….. 51
Referencias bibliográficas…………………………………………………. 52APÉNDICES…………………………………………………………………... 54
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INTRODUCCION
El ser humano sin duda ha batallado contra el cáncer a través de suexistencia. Una de las primeras descripciones escritas sobre el cáncer y sutratamiento se encuentra en un papiro egipcio que data de alrededor del año 3000a.c. A partir de estos datos y a través de los años se ha conocido sobre este y susetapas iniciales, sin ser excepción el Cáncer de Cervix, el cual desde muchotiempo atrás se conoce al respecto. En el año 1947 ya se definía a la enfermedadpreinvasiva (NIC) como una de las etapas iniciales, evidenciándose que de notratarse dicha patología podría progresar a un Carcinoma Cervicouterino. Sinembargo, los progresos en la valoración citológica y epidemiológica que se dieronen la década de los 20 y a lo largo del siglo pasado, han hecho posible identificarlesiones tempranas que de ser tratadas adecuadamente remitensatisfactoriamente en el 100 % de los casos.
Por lo expuesto anteriormente se hace un estudio descriptivo realizado enla Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, departamento deZacapa, durante los meses de febrero a junio del año 2007, que trata sobre“Factores de Riesgo en mujeres con diagnostico de Lesiones de cambios Menoresy Mayores Cervicales diagnosticadas por Colposcopía e Histología”, la cual constade un objetivo general el cual es “Identificar los factores de riesgo de lesiones decambios menores y mayores en usuarias de la unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa”. Los objetivos específicos son: “determinar la frecuencia ydistribución de factores de riesgo para cáncer cervicouterino, establecer el tipo delesión más frecuente en dichas pacientes y determinar el tratamiento ofrecido a laspacientes con hallazgos positivos para dichas lesiones”.
El trabajo desarrollado está conformado en siete Capítulos, siendo estos:
Capitulo I: Marco Conceptual, en el cual se describe antecedentes del problema,justificación y determinación del problema.
Capitulo II: Marco Teórico, en el cual se expone una revisión bibliografica a cercadel tema investigado.
Capitulo III: Marco Metodológico, en el cual se establecen los objetivos, variables aestudio, estadísticas e instrumentos utilizado.
Capitulo IV: Marco Operativo, donde se expone las operaciones realizadas parallegar a la resolución del problema, incluyendo técnica de recolección de datos,trabajo de campo, procesamiento de la información, proyecto piloto y grafica deGrant.
Capitulo V: Marco Administrativo, donde se describen los recursos y materialesutilizados para llevar acabo la investigación.
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Capitulo VI: Análisis e Interpretación de los resultados, en el que se muestrancuadros resumen y gráficos con sus respectivos comentarios de los resultadosobtenidos concluida la investigación.
Capitulo VII: Conclusiones y Recomendaciones basadas de los objetivospreviamente establecidos.
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CAPITULO IMARCO CONCEPTUAL
D) ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
El cáncer Cervico-uterino es la lesión maligna, del aparato genital femenino,más frecuente en América Latina y el Caribe, se calcula que en la región de lasAméricas se presentan alrededor de 68,000 casos nuevos de este tipo de cáncercada año.(4)
Según estudios realizados en países latinoamericanos como Cuba, México,Perú y Uruguay; muestran que el Cáncer Cervico-uterino ocupa los primeroslugares junto al cáncer de mama en lo que se refiere a muertes por tumores.
La tasa de incidencia ajustada por edad para países como Uruguay fue dede 32,8 por 100.000, para el año 2000. Estos índices son superiores a los deIsrael (4,2), Canadá (10,2), Cuba (19,9) y algunas ciudades de Argentina (BahíaBlanca: 23,2). Algunos países latinoamericanos han presentado tasas deincidencia similares (Brasil: 31,2; Argentina, ciudad de Concordia: 31,1) osuperiores: Perú (Trujillo: 54,6). (3)
En Guatemala según datos de la Organización Mundial de la Salud y laOrganización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) el Cáncer del Cervix es laprimera causa de muertes en mujeres de edad reproductiva, y la segunda causade muertes en mujeres de cualquier edad; y según datos del Instituto Nacional deCancerología (INCAN).(13) El cáncer más común en la mujer guatemalteca es elcáncer de cuello uterino (cervix), representando por lo menos el 60% de todos loscánceres ginecológicos. Sin embargo, aunque se cuentan con estos datosestadísticos alarmantes, no existen estudios en nuestro país que aborden elaspecto epidemiológico de dicha patología. (3,18)
Por otro lado es importante hacer mención de factores epidemiológicosrelacionados con el Cáncer Cervicouterino; como lo son la edad de la primerarelación sexual, múltiples parejas sexuales, multiparidad, tabaquismo, usoprolongado de anticonceptivos, y el que más se ha relacionado con dichapatología, la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) principalmentepor el virus del papiloma humano (HPV).
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B) JUSTIFICACION
El cáncer Cervico-uterino es la primera causa de morbilidad y mortalidadpor cáncer en los países en desarrollo.1 Se informan más de 500,000 casosnuevos anuales y constituye 7.6% del total de muertes por cáncer en la mujer anivel mundial, por lo cual se considera una prioridad en los servicios de salud.(8)
Dentro de las regiones consideradas como de riesgo para CáncerCervicouterino se encuentran América Latina, el Caribe, África y el sudeste deAsia. En Centroamérica, el índice estimado estandarizado por edad es de 44 por100,000 y en África las tasas varían de 26 a 40 por 100,000 en diversas regionesdel continente. En 1990 la incidencia más alta de cáncer cervical se registro enHaití (92 por 100,000). En las regiones del mundo menos desarrolladas la tasa es1.6 veces mayor que en las desarrolladas (8)
En Guatemala el cáncer de cervix sigue siendo la primera causa de muertede mujeres en edad reproductiva, afectando a estas en la etapa mas productiva desu vida tanto social como económicamente, según datos estadísticos del área desalud del departamento de Zacapa en los últimos 3 años se han reportado 19casos de mortalidad por dicha patología, no se encontraron datos sobremorbilidad asociada en dichas pacientes; además no se cuenta con estudios queevalúen factores de riesgo para Cáncer Cervicouterino. Desde hace 2 años y 6meses en el Hospital Nacional de dicho departamento, se inauguro la unidad deColposcopía, en la cual se realizan aproximadamente entre 380 a 400 estudioscolposcópicos por año, pero no se cuenta con estudios que relacionen los factoresepidemiológicos de riesgo en las mujeres diagnosticadas con lesiones de cambiosmenores y/o mayores cervicales y menos aun con programas de prevención anivel local sobre esta enfermedad, por lo que es de vital importancia llevar a caboun estudio donde se conozcan los factores de riesgo de las pacientes que acudena consulta.
Datos obtenidos del documento de registro de mortalidad, Sistema de Información Gerencial en Salud -SIGSA 2. 2006.
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C) DETERMINACION DEL PROBLEMA
a) Definición del Problema
¿Influyen los factores de riesgo en los cambios cervicales menores y/o mayoresdiagnosticados por colposcopía e histología en mujeres con vida sexual activaatendidas en la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa?
b) Alcances y Limites
i) Geográfico
La presente investigación se realizo en la cabecera departamental deZacapa, la cual se encuentra ubicada a 141 Km. de la ciudad capital por laCarretera Interamericana CA-10. En dicha área predomina el clima calido, latemperatura oscila entre: máxima de 43 oC y la mínima es de 16 oC. Cuenta conMunicipalidad de primera categoría; el área aproximada es de: 517 Km2. Nombregeográfico oficial: Zacapa. Colinda al norte con los municipios de Estanzuela y RíoHondo; al Oeste con Huite y Estancuela; al este con Gualan y la Unión; al sur conLa Unión, Jocotan y Chiquimula. Para principios del año 2007 Zacapa contaba conuna población aproximada de 211,118 habitantes. Su Latitud es 14° 58' 21" N,Longitud 89° 31' 42" O y Altitud 220 msnm; su idioma es el Español. (9)
ii) Institucional
El Hospital Nacional de Zacapa fue inaugurado el 8 de marzo 1959, situadoen la cabecera departamental y atiende a la comunidad nor-oriental contando concapacidad de doscientas camas; Posee la capacidad de prestar atención en lascuatro ramas más importantes (Medicina Interna, Cirugía General,Gineco-Obstetricia y Pediatría) además de presta servicios de especialidadescomo Radiología. Cardiología, Ultrasonografía, Gastroenterología yTraumatología. Desde el mes de febrero del año 2002 se iniciaron a realizarestudios colposcópicos de manera no oficial, y es hasta el mes de Agosto del 2004cuando se decide impartir un curso sobre colposcopía a todos los médicosGineco-obstetras de dicho hospital como parte del “Programa de Prevención deCáncer Invasivo” del ministerio de salud publica y asistencia social (MSPAS)quedando inaugurada la Unidad de Colposcopía de manera oficial el 25 de agostodel mismo año. Actualmente tiene 2 años y 6 meses de estar funcionando, endicha unidad se evalúan a todas las pacientes referidas de Centros y puestos desalud del área, realizando aproximadamente de 380 a 400 estudios colposcópicosanualmente.
iii) Personal
La presente investigación se realizó en toda paciente referida a la unidad decolposcopía del Hospital Nacional de Zacapa con impresión clínica de lesiones decambios menores/mayores cervicales.
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iv) Temporal
El periodo de realización de la presente investigación fue del 15 de Marzo al15 de mayo del 2007.
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CAPITULO IIMARCO TEORICO
Revisión BibliográficaCOLPOSCOPIA
La colposcopía ayer y hoy
Podemos definir la colposcopía como un medio de investigación con el cuales posible reconocer, delimitar y diagnosticar los diferentes aspectos normales yanormales del exocervix, la vagina y los genitales externos. Nace en Alemania enla década de 1920 se difundió lentamente en ese país por autores como Limburg,Mestwerd, Ganse; después en Suiza con Wespi, Glatthaar, De Watteville; enAustria con Antoine y Grunberger; en Italia con Cattaneo que en 1940 hizo traduciren italiano con el titulo “Introduzione alla Colposcopía” el texto de Hinselmann,edición posterior a 1933, en la que ya se habla de la prueba del acido acético.Luego de esto la colposcopía se difunde con rapidez en países sudamericanos, enespecial Brasil y Argentina.(17)
La colposcopía nació por obra de Hans Hinselmann, quien estabaconvencido de que la observación a simple vista y la palpación eran insuficientespara diagnosticar el carcinoma del cuello uterino en su fase inicial, y que lautilización de un auxiliar óptico permitiría un diagnostico más exacto. Por lo tanto,ideo y puso a punto un aparato que permitiera observar con aumento (el aumentooriginal de Hinselmann era x 10) el epitelio exocervical y vaginal. El método sedenomina “colposcopía”, o sea, la observación de la vagina y del tracto del cuelloendovaginal.(17)
El merito de Hinselmann, aparte de haber ideado el instrumento, es el dehaber reconocido y descrito una serie de lesiones asociadas con frecuencia con elcarcinoma invasor y, por medio del estudio de los correspondientes hallazgoshistológicos, haberle dado el significado de lesiones precancerosas. Clasificoestas lesiones llamadas “áreas matrices del carcinoma” en cuatro categorías quemás tarde se redujeron a dos: “atipias epiteliales simples” y “atipias epitelialesagravadas”. De estas observaciones derivo la posibilidad conceptual delreconocimiento del carcinoma preclínico. (17)
Fue hasta la década de 1970 cuando se acepto la colposcopía como mediodiagnostico de segundo nivel después de un examen citológico anormal, comomedio que permitía una biopsia guiada y también como medio que excluía lanecesidad de la conización tradicionalmente utilizada por indicación citológica.(17)
Nacida como recurso de diagnostico temprano del carcinoma del cuellouterino, la colposcopía ha presentado en el curso de los años una caracterizaciónmás precisa de sus posibilidades diagnosticas y una ampliación de susposibilidades de aplicación practica, hasta convertirse en un instrumentoindispensable para el ginecólogo en el estudio de los mas diversos cuadros de lapatología cervical, vaginal, vulvar y, en la actualidad, también peneana.
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De las primeras observaciones de Hinselmann deriva no solo la posibilidadde impostar de modo correcto el problema del diagnostico precoz del carcinomadel cuello uterino, sino también de introducir y de efectivizar el concepto deprofilaxis de la enfermedad, dado que el reconocimiento y el tratamiento de laslesiones precancerosas constituyen el mejor método de acción preventiva.
A estos meritos de la colposcopía se suman las ventajas que derivan de laposibilidad de localizar con exactitud las muestras para biopsia, de efectuar conmayor precisión tratamientos locales, de controlar a distancia los resultados detratamientos locales de diverso tipo y de reconocer la existencia de procesosinflamatorios oligosintomaticos. Otro aspecto interesante es el relacionado con laposibilidad de evidenciar después del tratamiento con solución de Lugol lapersistencia de signos de estimulación estrogénica en mujeres menopaúsicas,sobre la base de la persistencia de yodopositividad del epitelio pavimentosoestratificado. La posibilidad de reconocer la presencia de las modificaciones decarácter viral del virus Harper simple (HVS), han ampliado ulteriormente lasindicaciones de la colposcopía y valorizado su importancia.
Por ultimo, la colposcopía ha encontrado en estos últimos años unaposibilidad de valoración integrada, sobre todo para el estudio de la topografía dela unión escamocilindrica y de las áreas de transformación de localizaciónendocervical, mediante el empleo de la microcolposcopia.(17)
Equipo para Colposcopía
Hinselmann (1925) fue el primero en describir el equipo colposcópico básicoy su uso, y estableció los fundamentos para la práctica de la colposcopía. Uncolposcopio es un microscopio de campo estereoscópico, binocular, de bajaresolución, con una fuente de iluminación potente de intensidad variable queilumina el área bajo examen.(12,17)
El cabezal del colposcopio, que alberga los elementos ópticos, contiene lalente objetivo (en el extremo del cabezal situado más cerca de la paciente queestá en exploración), dos lentes oculares que emplea el colposcopista paraobservar el cuello uterino, una fuente de iluminación, filtros verde, azul o ambospara interponer entre la fuente de iluminación y el objetivo, una perilla paraintroducir el filtro, una perilla para cambiar el aumento del objetivo (si elcolposcopio tiene aumentos múltiples) y una perilla para enfoque fino. El filtro sirvepara eliminar la luz roja y así facilitar la visualización de los vasos sanguíneos, quese ven oscuros. El colposcopio tiene un mando que permite inclinar el cabezalhacia arriba y abajo, para facilitar la exploración del cuello uterino. La distanciaentre las dos lentes oculares puede ajustarse a la distancia interpupilar delexplorador, a fin de lograr una visión estereoscópica. Cada lente ocular tieneescalas de dioptrías grabadas que permiten la corrección visual de cadacolposcopista. La altura del cabezal al piso puede ajustarse con la perillacorrespondiente, de modo que la colposcopía pueda efectuarse con el exploradorsentado cómodamente y sin tensión en la espalda.(12,17)
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Los colposcopios modernos por lo general permiten graduar el aumento,comúnmente entre 6x y 40x, con aumentos intermedios, por ejemplo, 9x, 15x, 22x.Algunos equipos más avanzados y costosos pueden contar con un zoom eléctricopara modificar el aumento. Los 32 colposcopios más sencillos tienen un nivelúnico fijo de aumento, como 6x, 9x, 10x, 12x ó 15x. Casi todo el trabajo con elcolposcopio puede realizarse dentro del intervalo de 6x a 15x. Un menor aumentoofrece una vista más amplia y mayor profundidad de campo para la exploracióndel cuello uterino. Más aumento no necesariamente es mejor, ya que a cambio sepierden otras cosas: el campo de visión se estrecha, la distancia focal se acorta yse requiere más iluminación. Sin embargo, un mayor aumento puede revelarcaracterísticas más finas, como vasos sanguíneos anormales.(12,17)
La ubicación de la lámpara en el colposcopio debe ser accesible parafacilitar su cambio cuando sea necesario. Algunos colposcopios tienen lámparasmontadas en el cabezal; en otros, la lámpara está montada fuera de este y la luzse conduce al cabezal a través de un cable de fibra óptica. Esto último permiteusar lámparas de mayor intensidad, pero la iluminación total puede disminuir si elcable se dobla o se tuerce. Las lámparas de los colposcopios pueden serhalógenas, de xenón, de tungsteno o incandescentes. Generalmente se prefierenlas halógenas, ya que producen una luz intensa luz blanca. La intensidad de lafuente de iluminación puede ajustarse con un potenciómetro.(12,17)
Para enfocar el colposcopio, se ajusta la distancia entre el objetivo y lapaciente, colocando el instrumento a una distancia de trabajo correcta. Loscolposcopios suelen tener un ajuste de enfoque fino de modo que, si la distanciaentre la base del aparato y la mujer se mantiene fija, puede modificarseligeramente el enfoque del aparato usando la manilla de enfoque fino. La distanciade trabajo (distancia focal) entre el objetivo y la paciente es muy importante; si esexcesiva (mayor de 300 mm), es difícil para el colposcopista alcanzar a la pacientey si es demasiado corta (menos de 200 mm), puede ser difícil usar instrumentostales como la pinza de biopsia al tiempo que se mantiene el campo bajo visión conel aparato. Suele ser adecuada una distancia focal de 250 a 300 mm. Cambiar losobjetivos modifica el aumento y la distancia de trabajo.
Los colposcopios son bastante pesados y por ello se montan en soportesde piso con ruedas, se suspenden de un soporte del techo o se fijan a la mesa deexploración o a una pared, a veces con un brazo flotante que permite un ajustemás fácil de la posición. En los países en desarrollo, es preferible usarcolposcopios montados en un soporte de piso con ruedas, ya que son más fácilesde manipular y pueden moverse dentro del consultorio o entre varios consultorios.
En algunos colposcopios pueden agregarse accesorios tales como un ocularlateral para enseñanza, cámara fotográfica (figura 4.2) y cámara de video CCD.Sin embargo, aumenta considerablemente el costo del equipo. Tales accesoriosse agregan en la mayoría de los colposcopios mediante un divisor del hazluminoso. Este separa el haz luminoso en dos partes y envía la misma imagen alpuerto de exploración y al puerto accesorio. Los sistemas colpofotográficos sonútiles para obtener registros de los resultados colposcópicos y para el control decalidad. Los accesorios para enseñanza y para videocolposcopia pueden ser útiles
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para mostrar y comentar los hallazgos en el momento mismo. Con una modernacámara CCD conectada a un puerto digitalizador, es posible crear imágenesdigitales de alta resolución a partir de las imágenes colposcópicas.(12)
Bases de los procedimientos para el examen colposcópicoTécnica con solución Salina
El componente fundamental de la práctica colposcópica es el examen delas características del epitelio cervical tras la aplicación de solución salina, ácidoacético diluido entre el 3% y el 5% y solución yodoyodurada de Lugol en pasossucesivos. El estudio del patrón vascular del cuello uterino puede resultar difícildespués de aplicar las soluciones de ácido acético y de yodo. Por ello, es útil laaplicación inicial de solución salina fisiológica para estudiar minuciosamente laarquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable usar un filtro verde para ver losvasos con más nitidez.(12,13)
Principios de la prueba con acido acético
El ingrediente clave en la práctica colposcópica, la solución de ácido acéticodel 3 al 5%, se aplica generalmente con un aplicador de algodón (torundas dealgodón sostenidas con una pinza de anillos, o hisopos rectales grandes opequeños) o con un rociador pequeño. La solución coagula y despeja el moco. Secree que el ácido acético causa hinchazón del tejido epitelial, en particular delepitelio cilíndrico y de cualquier zona de epitelio escamoso anormal. Causa unaprecipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y lascitoqueratinas. Por tal razón, el efecto del ácido acético depende de la cantidad deproteínas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio. Cuando se aplicaácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa decélulas superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células másprofundas contienen más proteínas nucleares, el ácido acético no penetra losuficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el colordel estroma subyacente. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC)experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínasnucleares e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, elpatrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve difícil de ver, al tiempo que elepitelio toma un color blanco. Esta reacción se denomina acetoblanqueo yproduce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del epitelioescamoso normal circundante, un efecto que comúnmente se distingue a simplevista.(12,13)
En casos de NIC de bajo grado, el ácido acético debe penetrar hasta eltercio más profundo del epitelio (donde se ubica la mayoría de las célulasanormales, con una alta densidad nuclear). Así pues, la aparición de laacetoblancura se demora y es menos intensa por la menor cantidad de proteínasnucleares, en comparación con las zonas con NIC de alto grado o cáncer invasorpreclínico. Las zonas con NIC de alto grado y cáncer invasor se tornandensamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ácidoacético, debido a su mayor concentración de proteínas nucleares anormales y a la
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presencia de un gran número de células displásicas en las capas superficiales delepitelio.
La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y el cáncer en estadiosiniciales. También se observa en otras situaciones en las cuales hay más proteínanuclear, por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, la zona detransformación congénita, el epitelio que está en regeneración y cicatrización(asociado con inflamación), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma. Si bienel epitelio acetoblanco asociado con la NIC y el cáncer invasor preclínico enestadios iniciales es más denso, grueso y opaco, con bordes bien delimitadosrespecto del epitelio normal circundante, el acetoblanqueo que se presenta en lametaplasia escamosa inmadura y el epitelio en regeneración es menos pálido,delgado, a menudo translúcido y con una distribución difusa, sin bordes biendefinidos. El acetoblanqueo debido a inflamación y cicatrización por lo común sedistribuye de manera amplia en el cuello uterino y no se limita a la zona detransformación. Los cambios acetoblancos asociados con metaplasia inmadura ycambios inflamatorios desaparecen rápidamente, casi siempre entre 30 y 60segundos.(12,13)
El acetoblanqueo asociado con NIC y cáncer invasor aparece de inmediatoy persiste durante más de un minuto. El efecto del ácido acético desaparecemucho más lentamente en las lesiones de NIC de alto grado y cáncer invasorpreclínico en estadios iniciales que en las lesiones de bajo grado, la metaplasiainmadura y los cambios subclínicos debidos al VPH. Puede durar entre 2 y 4minutos en caso de lesiones de alto grado y cáncer invasor.
También ocurre acetoblanqueo en la vagina, la piel de la región ano-genitalexterna y la mucosa anal (véase el cuadro 4.2). La intensidad de la reacción deacetoblancura varía en una misma paciente y de una paciente a otra. La reaccióna menudo se acompaña de otros signos visuales en la misma zona y no esespecífica de la preneoplasia intraepitelial. El cáncer invasor puede seracetoblanco o no; sin embargo, suele tener otras características distintivas quealertarán al colposcopista. Por estas razones, es necesario un entrenamientopráctico para adquirir conocimientos, aptitudes y experiencia en la colposcopía. Elaprendizaje de la colposcopía requiere de una práctica supervisada más extensaque los demás procedimientos endoscópicos, debido a la interpretaciónmicroscópica que debe hacerse in vivo, además de los aspectos técnicos delprocedimiento en sí.
Como ya se ha dicho, el objetivo principal de la colposcopía es detectar lapresencia de NIC de alto grado y de cáncer invasor. Para ello, es necesarioobservar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con precisión las anomalías,evaluar su grado de anormalidad y tomar las biopsias apropiadas. El registrocolposcópico y las biopsias tomadas por un colposcopista son indicadoresimportantes de la gestión de calidad en las clínicas o consultorios de colposcopía.
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Principios de la prueba de Schiller (solución yodoyodurada de Lugol)
El fundamento de la prueba de Schiller es que el epitelio escamosometaplásico original y el epitelio escamoso metaplásico maduro recién formadocontienen glucógeno, en tanto que la NIC y el cáncer invasor contienen escaso oningún glucógeno. El epitelio cilíndrico no contiene glucógeno. El epitelioescamoso metaplásico inmaduro por lo general no contiene glucógeno o, enocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades. Por su parte, el yodo esglucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a lacaptación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno. Así pues, el epitelioescamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba onegro tras la lugolización. El epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, peropuede cambiar ligeramente de color debido a una capa delgada de solución deLugol; las zonas de epitelio escamoso metaplásico inmaduro pueden no teñirsecon el yodo o bien teñirse de manera parcial. Si hay descamación (o erosión) delas capas de células superficiales e intermedias a consecuencia de afeccionesinflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y semantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba circundante. Laszonas de NIC y de cáncer invasor no captan el yodo (ya que carecen deglucógeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Laszonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen con el yodo. Los condilomaspueden no teñirse con yodo o, en ocasiones, teñirse de manera parcial. Serecomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en la prácticacolposcópica, ya que puede ayudar a identificar las lesiones que se pasaron poralto durante el examen con solución salina y con ácido acético, así como delimitarla extensión anatómica de las zonas con mucha mayor precisión, lo cual facilitaráel tratamiento.(12,13)
Indicaciones para la Colposcopía
Cuando se dispone de un colposcopio y un colposcopista capacitado, hayvarias indicaciones para este examen, de las cuales la más frecuente son losresultados positivos en las pruebas de tamizaje cervical. El motivo más comúnpara solicitar una colposcopía es la citología cervical anormal, generalmentedescubierta como resultado de un estudio de tamizaje. Las anomalías de altogrado notificadas en la citología, como la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) dealto grado (NIC 2 y NIC 3) pueden relacionarse con un carcinoma cervicouterinoinvasor de células escamosas o un adenocarcinoma subyacente. Dicho tipo delesiones son conocidas como Lesiones Preneoplasicas.(14)
Los criterios para solicitar la colposcopía en algunos centros, por ejemplo,en los países en desarrollo donde se cuenta con ella, permiten practicarla deinmediato en las mujeres con anomalías de bajo grado, mientras que en otroslugares, por ejemplo, en los países desarrollados, se les cita cada seis meses pararepetir el estudio citológico hasta por dos años y solo se envía a colposcopía aaquellas pacientes con anomalías persistentes o progresivas. Cabe destacar quelas mujeres con lesiones de bajo grado (NIC 1) en la citología tienen másprobabilidades de presentar una lesión de alto grado que se descubriría en lacolposcopía; quizás un 15% de aquellas con atipia y un 20% con NIC 1 en la
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citología pueden albergar lesiones de mayor grado (Shafi et al., 1997). En lospaíses en desarrollo, es aconsejable que las mujeres con NIC de cualquier gradoen la citología sean remitidas a colposcopía, por la posibilidad de errores declasificación en el informe citológico y de una deficiente vigilancia periódica.(14)
Los resultados anormales en la citología suelen preocupar a la mujer, lomismo que el hecho de someterse a un examen colposcópico. Vale la pena haceralgunas advertencias de tipo clínico. Si el médico observa característicassospechosas en el cuello uterino, es recomendable enviar a la paciente a unexamen colposcópico, independientemente de los resultados de la citología.Asimismo, la presencia de una zona de leucoplasia (hiperqueratosis) en el cuellouterino debe motivar un examen colposcópico, ya que la leucoplasia no solopuede encubrir una lesión, sino también impedir la toma adecuada de muestras dela zona para citología. Aún no se sabe con certeza si las mujeres con verrugasano-genitales externas tienen mayor riesgo de NIC; aunque está claro que debensometerse a citologías periódicas, se desconoce si el examen colposcópico lesofrece algún beneficio (Howard et al., 2001).(14)
Todavía se estudia el papel de la aplicación de ácido acético entre el 3% yel 5% y la subsiguiente inspección visual del cuello uterino bajo lente de aumento(IVAA) o sin aumento (IVA), así como la inspección visual con soluciónyodoyodurada de Lugol (IVL) en cuanto técnicas de tamizaje (Universidad deZimbabwe, estudio JHPIEGO, 1998; Denny et al., 2000; Belinson et al., 2001;Sankaranarayanan et al., 2001). Las mujeres que dan positivo en estas pruebaspueden ser enviadas a colposcopía para excluir NIC de alto grado o cáncerinvasor subyacentes.(14)
CLASIFICACION DE LAS LESIONES PRENEOPLASICAS
Desde el punto de vista histológico, estas lesiones se desarrollan en la zonade transformación del cuello uterino. Esta mucosa de transición, en la cual seencuentran glándulas endocervicales en el estroma, y un epitelio escamosopluriestratificado en la superficie, se ha formado por un proceso de metaplasiaescamosa del primitivo epitelio endocervical, evertido hacia la porción vaginal araíz de los cambios hormonales que acompañan la pubertad y las gestaciones. Lazona de transformación queda entre medio del exocérvix original y del endocérvixoriginal, estableciendo una nueva unión escamo columnar.(5)
Biológicamente tiene propiedades muy particulares pues se ha originado apartir de una hiperplasia de células subcilíndricas que son células conpotencialidad de diferenciación tanto hacia la línea escamosa como hacia la líneaglandular. Esta mucosa transicional constituye un territorio favorable a los viruspapilomas humanos y las infecciones en esa zona son más proclives a persistirque las infecciones por virus papiloma que afectan otras áreas del cérvix o de lavagina. El estroma bajo la mucosa de transición, presenta generalmente signos deinflamación inespecífica, la cual podría de alguna manera desconocida coadyuvaren el proceso de oncogénesis. Las desembocaduras de las glándulasendocervicales atrapadas en la zona de transformación, se ocluyen con facilidadparcial o totalmente por el proceso de metaplasia escamosa, dando origen aquistes de retención que se conocen como quistes de Naboth y contribuyen a
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deformar la superficie de la zona de transformación. La neoplasia intraepitelialse origina en la zona de transformación, mientras que el epitelio exocervicaloriginal es relativamente resistente a la transformación neoplásica. Es llamativoque zonas de metaplasia escamosa de ubicación alta en el canal endocervical,lejos de la unión escamo-columnar, no sean asiento de transformación neoplásica.Es muy importante estudiar cuidadosamente la zona de transformación del cuellouterino, para tener éxito en la pesquisa de las lesiones precursoras del carcinomaescamoso invasor. Estas consideraciones biológicas deben tomarse en cuenta almomento de realizar una toma citológica de Papanicolau, que deben incluir enla muestra dicha zona de transición. Estudios recientes demuestran que altomar el PAP con la espátula de Ayre, quedan sectores de la zona detransformación sin raspar en 14% de los casos, y esto contribuye a incrementar elnúmero de exámenes falsos negativos por “inadecuada toma de muestra”,especialmente en mujeres multíparas que son las que presentan cuellos demorfología más irregular.(5)
Las lesiones precursoras del carcinoma escamoso del cuello uterino son lasNeoplasias Intraepiteliales Cervicales, abreviado NIC. Existe el NIC 1, NIC 2 yNIC 3. Por definición son lesiones intraepiteliales, que no invaden el estromaendocervical.(5)
NIC III o carcinoma in situ o displasia severa. Son lesiones intraepitelialesconstituidas por células con caracteres morfológicos de malignidad en todo elespesor del epitelio, pero que no invaden al estroma, Es precursora de cáncerinfiltrante. El epitelio está constituido en todo su espesor por una poblaciónuniforme de células escamosas con muy escaso citoplasma (aumento de larelación núcleo-citoplasmática),dispuestas apretadamente por lo cual no seobservan con facilidad los límites intercelulares y los núcleos adquieren unadisposición vertical (pérdida de la polaridad). Los núcleos son grandes,hipercromáticos, pleomórficos, sin nucléolos y presentan abundantes mitosis enlos tres tercios del epitelio. Algunas mitosis son atípicas y son características de latransformación neoplásica de este epitelio. Se reconoce con facilidad el límiteentre este epitelio neoplásico y su estroma adyacente. Este límite puede ser recto,o abollonado por el empuje de la población neoplásica en activa proliferación. Elestroma subyacente a la NIC III presenta abundantes capilares de neoformación ymayor celularidad que el estroma normal.(5)
NIC II o displasia moderada: Son lesiones intraepiteliales con los caracteresmorfológicos de desdiferenciación de maduración celular descritos para el NIC III,pero que predominan en los dos tercios inferiores del epitelio, con conservación dela madurez celular en el tercio superior epitelial.Tanto el NIC II como el NIC III tienen una alta probabilidad de evolucionarespontáneamente hacia un carcinoma escamoso infiltrante, y por eso se las haagrupado bajo el concepto de LESIONES INTRAEPITELIALES DE ALTOGRADO O DE CAMBIOS MAYORES.(5)
NIC I es una lesión intraepitelial en que hay alteración morfológica similar al de lainfección por virus papiloma humano (HPV), con acantosis (aumento de grosorepitelial), papilomatosis (profundización de papilas estromales), hiperplasia de
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células basales y parabasales epitelial, hiperqueratosis y paraqueratosis. Por lainfección del HPV hay efecto citopático celular epitelial que se manifiesta con lapresencia de coilocitos en las capas superficiales epitelial, que son célulasepiteliales cuyo citoplasma es claro y bien delimitado a expensas de una granvacuola degenerativa citoplasmática perinuclear. El resto del citoplasma estácondensado y engrosado en la periferia, lo que determina que la vacuola presenteun límite muy definido. Estas células pueden presentar alteraciones nuclearescomo binucleación, nucleomegalia, hipercromasia y retracción nuclear. Esteconjunto de alteraciones corresponde a una infección productiva por virus HPVtanto de bajo grado (HPV6, 11) como de alto grado (HPV 16, 18, 31, 33, 35 etc.).No existe ninguna manera de predecir por la morfología si éste es causado porvirus de alto o de bajo grado.(5)
Se les considera al NIC I y a la infección por virus papiloma humano (HPV) unaLESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO O DE CAMBIOS MENORES, yaque tienen baja predisposición a desarrollar cáncer Cervicouterino invasor.(5)
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS NIC
No existen síntomas específicos ni características clínicas que indiquen lapresencia de NIC. Sin embargo, muchas de estas lesiones pueden aparecerblancas tras aplicar ácido acético al 3-5% y ser yodonegativas después de aplicarLugol, pues el epitelio de la NIC contiene escaso o ningún glucógeno.(13)
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIA INTRAEPITELIALCERVICAL POR CITOLOGIA
La NIC puede detectarse por examen microscópico de las células cervicalesen un frotis teñido por la técnica de Papanicolau. En estas preparacionescitológicas, se evalúan los cambios de cada célula para el diagnóstico y laclasificación de NIC. En cambio, el examen histológico de los tejidos permiteexaminar otras características. Evaluar citológicamente la NIC basándose en loscambios nucleares y citoplasmáticos suele ser muy difícil (figura 2.1).(13)
La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son característicasconstantes de todas las células displásicas (figura 2.1). La mayor intensidadtintorial (hipercromasia) es otra característica destacada. Las células displásicassiempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos. Los
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núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC debajo grado (las figuras mitóticas y los nucléolos visibles son poco comunes enestos frotis), mientras que la anomalía de los núcleos de células parabasales ybasales indica NIC de alto grado. El tamaño del núcleo respecto de la cantidadrelativa de citoplasma (relación núcleo/citoplasma) es una de las bases másimportantes para evaluar el grado de NIC (figura 2.1). Las mayores relaciones seasocian con grados más avanzados de NIC. En general, en un frotis cervical seobservan células con diversos grados de alteración, lo que conlleva bastantesdificultades y una buena dosis de subjetividad al presentar los resultados. Laexperiencia del citólogo es sumamente importante en el informe final.(13,14,15)
DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIALCERVICAL (NIC)
El diagnóstico colposcópico de la neoplasia cervical requiere conocer ysaber reconocer sus cuatro características principales: la tonalidad e intensidaddel acetoblanqueo, los bordes y el contorno superficial de las zonas acetoblancas,el patrón vascular y la tinción de yodo. La colposcopía con biopsia dirigida sedescribe como el método de referencia o el patrón de oro para el diagnóstico delas lesiones cervicouterinas precancerosas (Singer y Monaghan, 2000). Lasensibilidad de la colposcopía para diagnosticar la neoplasia cervical varía de un87% a un 99%, pero su especificidad es inferior, se halla entre un 23% y un 87%(Mitchell et al., 1998; Belinson et al., 2001).(12,13)
Las características colposcópicas de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC)se describen en este capítulo para dotar al principiante con aptitudes que lepermitan distinguir los hallazgos colposcópicos asociados con la NIC de alto grado(NIC 2-3) de los de las lesiones de bajo grado (NIC 1). La existencia de una solacaracterística anormal no constituye un indicador determinante de que exista unalesión; la coexistencia de características anormales en un área localizada de lazona de transformación aumenta la probabilidad de una lesión. Es obvio que serequiere una aptitud considerable para diferenciar entre las lesiones de bajo grado,la metaplasia escamosa inmadura y ciertas afecciones inflamatorias. Antecualquier duda, se insta al principiante a obtener biopsias y a examinar loshallazgos histopatológicos con el anatomopatólogo. La estrecha colaboración conel patólogo es insoslayable y útil para acrecentar las propias aptitudesdiagnósticas. Al final de este capítulo, se presenta un sistema que le permite alcolposcopista calificar las anomalías. Este sistema es útil como base paraseleccionar las zonas para la biopsia. Es esencial biopsiar las peores zonas, esdecir, aquellas que presentan las características más graves en sus cambios.(12,13)
Los hallazgos colposcópicos de una zona de transformación anormal oatípica pueden incluir la totalidad de la zona de transformación, pero por lo generalsolo afectan a una porción de ella y puede haber lesiones diferenciadas múltiples.Generalmente existe un límite neto entre el epitelio normal y el anormal.(14)
Las características colposcópicas que permiten diferenciar una zona detransformación anormal de la normal son las siguientes: tonalidad de las zonasacetoblancas; patrón superficial de las zonas acetoblancas; límite entre las zonas
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acetoblancas y el resto del epitelio; características vasculares y cambioscromáticos después de la lugolización.
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIALCERVICAL POR LA HISTOPATOLOGIA
Puede sospecharse NIC por examen citológico con la técnica dePapanicolaou o mediante examen colposcópico. El diagnóstico final de NIC seestablece por examen histopatológico de una biopsia cervical con sacabocados ouna muestra de escisión. Se valora si una muestra tisular cervical presenta NIC yen qué grado, en función de las características histológicas de diferenciación,maduración y estratificación de las células y de las anomalías de los núcleos. Paraclasificar la NIC se observa la proporción del espesor epitelial que presenta célulasmaduras y diferenciadas. Los grados más avanzados de NIC suelen tener unamayor proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas y solo unadelgada capa superficial de células maduras, diferenciadas.(12,13)
Al realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como ladilatación, la mayor relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el polimorfismo yla variación del tamaño nuclear (anisocariosis). A menudo existe una fuertecorrelación entre la proporción del epitelio que presenta maduración y el grado deanomalía nuclear. Las figuras mitóticas de las células en división son pocofrecuentes en el epitelio normal y, cuando existen, se ven solo en la capaparabasal. Conforme se incrementa la gravedad de la NIC aumenta el número defiguras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales superficiales. Cuantomenos diferenciado es un epitelio, más alto es el nivel en que pueden versefiguras mitóticas. Las configuraciones anormales de las figuras mitóticas tambiénse tienen en cuenta al establecer el diagnóstico final.(13)
En la NIC I existe buena maduración, con mínimas anomalías nucleares ypocas figuras mitóticas. Las células indiferenciadas se encuentran en las capasepiteliales más profundas (tercio inferior). Se observan figuras mitóticas, pero nomuchas. Pueden verse cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH entodo el espesor del epitelio.(13)
La NIC II se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobretodo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nuclearesmás marcadas que en la NIC I. Pueden verse figuras mitóticas en toda la mitadinferior del epitelio.(13)
En la NIC III, la diferenciación y la estratificación pueden faltar por completoo existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes figuras mitóticas.Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figurasmitóticas tienen formas anormales.
Una estrecha relación entre citólogos, histopatólogos y colposcopistasmejora la notificación en las tres disciplinas. En particular, ayuda a diferenciar losgrados más leves de NIC de otras afecciones con las que pueden confundirse.
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ETIOPATOGENIA DE LAS LESIONES PRECANCEROSAS DEL CUELLOUTERINO.
Un factor de riesgo es toda característica o circunstancia detectable deuna persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en laprobabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un procesomórbido. Estos pueden ser de tipo genético, ambiental, biológicos y psicosociales,que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de unproceso.(20)
Algunos estudios epidemiológicos han identificado varios factores de riesgoque contribuyen a la aparición de precursores del cáncer cervicouterino y delpropio cáncer. Entre dichos factores figuran la infección con ciertos tiposoncógenos de papilomavirus humanos (VPH), las relaciones sexuales a una edadtemprana, la multiplicidad de compañeros sexuales, la multiparidad, el usoprolongado de anticonceptivos orales, el consumo de tabaco, la pobreza, lainfección por Chlamydia trachomatis, la carencia de micronutrientes y un régimenalimentario con pocas frutas y verduras (CIIC, 1995; Bosch et al., 1995; Schiffmanet al., 1996; Walboomers et al., 1999; Franco et al., 1999; Ferenczy y Franco,2002).(7,20)
Infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV) como factor de riesgopara NIC
Verrugas y Cáncer
Esta firmemente establecido la relación causal del Virus del PapilomaHumano (HPV) con el cáncer del cuello uterino y con el de varios otros sitios;Según el trabajo de Shope en 1933 quien estableció por primera vez una relaciónentre papilomavirus y el cáncer; aunque desde mucho tiempo antes sesospechaba una posible relación entre el cáncer cervical y un agente infeccioso detransmisión venérea. En 1842, Rigoni y Stern describieron una relación entre elcáncer cervical y la actividad sexual, observando estos que casi nunca seencuentra cáncer cervical en vírgenes y es más común en prostitutas.(3)
En la era moderna, estudios epidemiológicos demuestran que el riesgo decáncer cervical es mucho mayor en mujeres que comienzan su vida sexual aedades más tempranas y que tienen un mayor número de parejas sexuales.Posterior a haber descubierto la relación entre las verrugas genitales y el HPV,Meisels y Fortín señalaron que las características citológicas de dichas verrugaseran semejantes a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) leve y sugirieron unarelación entre ambos procesos.
La lista actual de HPV relacionados con cáncer incluye cuatro tipos de altoriesgo (tipos 16,18,31 y 45) y nueve de riesgo intermedio (tipos33,35,39,51,52,56,58,59 y 68) de los 115 tipos diferentes de HPV registrados en elbanco de datos de secuencias de HPV y de todos ellos hasta en un 75% de loscánceres cervicales hay infección por los tipos 16,18,31 y 45.(3)
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Conducta Sexual como factor de riesgo para NIC
Se considera el principal factor de riesgo. El inicio precoz de relacionessexuales (antes de los 20 años) y el número de compañeros sexuales aumentan elriesgo de cáncer cervicouterino. Se ha demostrado la presencia de VPH cervical ovulvar en un 17-21% de las mujeres con una pareja sexual y en 69-83% de lasmujeres con 5 o más parejas sexuales.(2,16)
La promiscuidad sexual del hombre también constituye un factor de riesgodado que en sus múltiples contactos sexuales se contamina con virus de papilomahumano que trasmite después a su pareja. (2)
En población de prostitutas la frecuencia de infección por virus de altoriesgo VPH-16, 18, 31 y 58 es hasta 14 veces más frecuente que en la poblacióngeneral.(2)
Consumo de Tabaco como factor de riesgo para NIC
Las mujeres fumadoras tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer delcuello uterino que las mujeres no fumadoras. Estudios de investigación handemostrado que en el moco cervical (sustancia que reviste la mucosa del cuellodel útero) hay una concentración elevada de sustancias provenientes del fumadode tabaco. El tabaquismo parece estar firmemente asociado con la aparición delesiones cervicales precancerosas y cáncer. El tabaquismo se encuentra entre loscofactores ambientales más uniformemente identificados con la probabilidad deinfluir en el riesgo de padecer cáncer cervicouterino; los estudios revelan que elriesgo para las fumadoras actuales al menos duplica el de las no fumadoras.(2,11)
Alto Número de Embarazos como factor de riesgo para NIC
Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo favorecen eldesarrollo de las infecciones por VPH.
Los datos compartidos de ocho estudios de casos y testigos sobre el cáncerinvasivo del cuello uterino y dos estudios sobre el carcinoma in situ (CIS),efectuados en cuatro continentes, sugieren que las mujeres con tres o cuatroembarazos de término tenían un riesgo 2,6 veces más alto de aparición de cáncercervicouterino que aquellas que nunca habían dado a luz; las mujeres con sietepartos o más, presentaron un riesgo 3,8 veces mayor.
Otros estudios corroboran esta relación positiva encontrada entre la paridadelevada y el cáncer de cuello uterino. El motivo fisiológico de esta asociación estápoco claro; las posibilidades incluyen factores hormonales vinculados al embarazoo traumatismo cervicalAsociado con el parto.(2,11)
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Sistema Inmunológico Deprimido como factor de riesgo para NIC
Factores genéticos o enfermedades como el SIDA, medicamentos,consumo de drogas, etc. que provocan la depresión del sistema inmunológico dela persona predispone al desarrollo de cáncer ano-genitales y del cuello uterinoante la presencia de la infección por virus de papiloma humano. Las mujeresinfectadas por el VIH contraen más fácilmente los tipos delVPH de alto riesgo y tienen mayor probabilidad de presentar lesionesprecancerosas (y de aparición más rápida), que las mujeres seronegativas paraVIH, del mismo grupo etario. Sin embargo, hasta la fecha, está poco claro lamagnitud del incremento del riesgo de cáncer cervicouterino entre estasmujeres.(2,11)
Uso Prolongado de Anticonceptivos como factor de riesgo para NIC
El uso prolongado de anticonceptivos se ha vinculado con la persistencia deinfecciones por virus del papiloma humano. Estudios científicos han estimado quelas mujeres que utilizan anticonceptivos orales por más de 5 años duplican elriesgo de contraer cáncer cervicouterino.
“Muchos casos de cáncer cervicouterino pueden prevenirse medianteprácticas de tamizaje apropiadas.
Quienes utilizan anticonceptivos orales en lugares en los que se cuenta conservicios de detección deberían recurrir a ellos, tal como se aconseja a otrasmujeres. Sin embargo, en muchos entornos se carece de estos servicios; amenudo, los riesgos de morbilidad y mortalidad del embarazo son altos en estosentornos y los anticonceptivos orales combinados son uno de los pocos métodosanticonceptivos ampliamente disponibles. Incluso, dado que la paridad parece serun factor de riesgo de cáncer cervicouterino, el uso de los anticonceptivos oralespuede reducir el riesgo de cáncer cervicouterino atribuible a la paridad. No debenegarse a la mujer el uso de anticonceptivos orales combinados simplementeporque la mujer no puede obtener acceso a los servicios de detección.Probablemente, el riesgo de mortalidad materna por la falta de uso deanticonceptivos sobrepasaría ampliamente cualquier riesgo adicional de cáncercervicouterino para la mayoría de las mujeres.(2)
Las investigaciones indican que hay una relación potencial a largo plazoentre el uso prolongado de anticonceptivos orales y la aparición de cáncercervicouterino.
Un análisis de los datos compartidos de diez estudios de casos y testigos,de pacientes con cáncer invasivo del cuello uterino o con CIS, sugiere que el uso alargo plazo de los anticonceptivos orales podría aumentar hasta cuatro veces elriesgo de cáncer cervicouterino en las mujeres infectadas con el VPH.
A la espera de los resultados de varios estudios actualmente en marcha, laOMS convocó una reunión de expertos que se centró en el cáncer cervicouterino,
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los anticonceptivos orales y la paridad. El grupo publicó recomendaciones que seoponen a cambiar la práctica de prescribir anticonceptivos orales.(2)
Baja condición socioeconómica como factor de riesgo para NIC
Se considera que una baja condición socioeconómica es un factor de riesgode numerosos problemas de salud, incluido el cáncer cervicouterino; en particular,en entornos de bajos recursos. Las mujeres con una baja condiciónsocioeconómica a menudo tienen bajos ingresos, limitaciones para acceder a losservicios de atención de salud, nutrición deficiente y escasa concientizaciónacerca de los temas de salud y de una conducta preventiva. Todos estos factorespueden hacerlas más proclives a enfermarse o a padecer enfermedades quepueden prevenirse, como el cáncer cervicouterino. Si bien algunos investigadoreshan postulado que las prácticas higiénicas deficientes o las malas condicioneshigiénicas pueden aumentar el riesgo de infección por el VPH o de cáncercervicouterino, no existen pruebas uniformes que sustenten esta aseveración.(2,11)
Factores Nutricionales como factor de riesgo para NIC
Aunque los estudios científicos no son concluyentes se considera que unadieta baja en antioxidantes, ácido fólico y vitamina C favorece la persistencia de lainfección por virus de papiloma humano y la evolución de las lesiones de CIN I aCIN II, III y cáncer cervicouterino.(16)
DETECCION PRECOZ DEL CANCER CERVICO-UTERINO
Un programa de detección precoz de cáncer de cuello uterino tiene porobjetivo disminuir la Incidencia y la Mortalidad por Cáncer de cuello uterino, para locual se realizan una serie de acciones destinadas a pesquisar, diagnosticar ytratar las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales de alto grado (NIC II Y NIC III)Todas las mujeres que sean tratadas adecuadamente por una lesión precursorade esta naturaleza, tienen excelente pronóstico, pues la curación de un carcinomain situ o un NIC III completamente extirpado es de prácticamente un 100%.
Las lesiones de menor significación como los NIC I o las cervicopatías porvirus papiloma, han sido objeto de numerosos estudios de seguimiento, en loscuales se ha demostrado que la mayoría (62%) desaparece espontáneamente, un16% progresa a una lesión de alto grado en el curso de tres años, y un 22%persisten como tales. En base a estos antecedentes se ha establecido que debenser controladas citológicamente y si progresan a una lesión de Alto Grado se deberealizar un tratamiento más activo. Mientras sean Lesiones Intraepiteliales de BajoGrado no es necesario someterlas a tratamiento porque de hacerlo secomprometería una importante cantidad de recursos asistenciales, sin que estamedida influya significativamente en el objetivo de disminuir la incidencia y lamortalidad por cáncer de cuello uterino. Si por circunstancias especiales, lapaciente no puede cumplir con un programa de control periódico, el médicotratante tomará la decisión más oportuna según su criterio.(5)
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TRATAMIENTOTratamiento Conservador De Las Displasias Del Cerviz
Llevan como objetivo sólo la supresión por destrucción o excisión de losepitelios enfermos para conservar el útero y sus funciones.(1)
Incluyen:a) Criocoagulación.b) Diatermocoagulación.c) Termocoagulación.d) Cauterización.e) Láser.f) Conización.
La criocoagulación cristaliza los líquidos intracelulares, hace estallar lascélulas, trombosa los vasos capilares sanguíneos y anestesia las fibras nerviosasterminales. Se logra una destrucción hística. La diatermocoagulación (LEEP: LoopElectrical Excision Procedure) (LLETZ: Large Loop Excisión of the TransformationZone). Permite excisión y destrucción con electrodos de Asa, Bola y Aguja,buenos resultados (97%).(1)
La termocoagulación aunque se utiliza temperatura mayor a 100°C se leconoce como coagulación fría (cold coagulation), destruye las áreas afectadas, nollega a la base o criptas de las glándulas epiteliales por lo que requiere muchavigilancia postratamiento.(1)
La cauterización es muy usada pero requiere mucha vigilanciapostratamiento.
El rayo láser (CO2) actúa por vaporización-destrucción y con la ayuda delcolposcopio se pueden “ver y tratar” las lesiones que se encuentren.La conización quirúrgica es excisional y permite el estudio histopatológico sinalteraciones tisulares. Aunque es un procedimiento ambulatorio, requiere hacerloen un quirófano. La conización también se puede hacer con asa diatérmica yláser.(1)
Como proporcionar asistencia continua a las pacientes
Cuando se le diagnostica a una mujer infección genital, hay que comenzarel tratamiento con prontitud siguiendo las normas de la OMS. Si bien puede serpreferible tener el diagnóstico de NIC firmemente establecido antes de iniciar eltratamiento, en muchos entornos de bajos recursos puede comenzarse a tratar enfunción de los resultados de la primera colposcopía, para maximizar la coberturade tratamiento. (15)
La atención de las mujeres con lesiones NIC 1 lesiones puede seguir unade las siguientes vías: (i) tratamiento inmediato o (ii) seguimiento y ulteriortratamiento si la lesión persiste o si progresa después de 18 a 24 meses. Todaslas mujeres con lesiones NIC 2 y NIC 3 deben tratarse por crioterapia o LEEP. (15)
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Las que son diagnosticadas de carcinoma invasor deben recibir tratamientocon prontitud.
Puede volverse a explorar a las embarazadas diagnosticadas de NIC dealto grado alrededor de las 28 semanas de gestación. Si la enfermedad estáestabilizada, se puede examinar a la mujer 2 ó 3 meses después del parto, paraestablecer el diagnóstico definitivo por biopsia y tratar las lesiones comoconvenga.
Es conveniente citar a las mujeres tratadas por NIC entre 9 y 12 mesesdespués del tratamiento.
La planificación de la atención médica a una mujer después de suevaluación colposcópica inicial es principalmente responsabilidad delcolposcopista. Es apropiado que la mujer participe en el proceso decisorio. Laatención depende generalmente de la evaluación final, tras haber integrado loshallazgos colposcópicos con los informes histopatológicos. Los planes cambian sila mujer está embarazada. Deben detallarse explícitamente en el expedientemédico y comunicarse con claridad a la paciente tan pronto como sea posible. Encondiciones ideales, los informes histopatológicos (de biopsia, LEC, LEEP ocitología) le llegarán al colposcopista en el plazo de tres semanas desde que sehizo la colposcopía. La crioterapia o la LEEP son las dos formas de tratamientoabordadas en este manual (véanse capítulos 12 y 13), pero debe recalcarse quecada una tiene indicaciones específicas y deben usarse solo cuando se satisfacentodos los criterios de admisibilidad para la terapia específica. En la figura 11.1 semuestra un plan general de manejo que puede adaptarse en los entornos de bajosrecursos.(15)
Generalmente, es preferible tener el diagnóstico de la neoplasiaintraepitelial cervical (NIC) firmemente establecido antes de tomar una decisiónsobre el manejo y de ofrecer cualquier tratamiento. Sin embargo, puede haberexcepciones a esta regla. Por ejemplo, en muchos entornos, particularmente enlos países en desarrollo, puede ofrecerse tratamiento en la primera visita paracolposcopía, sobre la base de la evaluación colposcópica, para maximizar lacobertura de tratamiento (de otro modo, las pacientes perdidas para elseguimiento no recibirían tratamiento de sus lesiones). Si la decisión es tratar concrioterapia, pueden efectuarse una o más biopsias dirigidas antes de la crioterapia,pues este tipo de tratamiento no genera muestras tisulares para el examenhistológico. Una muestra hística tomada antes de instituir la terapia ablativaayudará a confirmar la naturaleza histológica de la lesión tratada a posteriori. Loscolposcopistas expertos también pueden emplear este enfoque para maximizar lacobertura de tratamiento y reducir al mínimo el número de visitas al consultorio enalgunos entornos. Sin embargo, este enfoque puede dar lugar a un significativogrado de sobretratamiento. Aunque se supone que los métodos de tratamientocomo la crioterapia y la LEEP son seguros, y tienen poca probabilidad deasociarse con secuelas a largo plazo y complicaciones, aún resta establecerfirmemente las implicaciones posteriores de tal sobretratamiento. Por otro lado, esprobable que ese sobretratamiento pueda, hasta cierto punto, proteger contra el
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desarrollo futuro de la NIC, en vista de la ablación de la zona de transformacióndonde ocurren la gran mayoría de las lesiones de NIC.(1,15)
Resultados después de la evaluación colposcópicaResultado de la colposcopía normal
En la mayoría de las mujeres con un cuello uterino normal, la evaluaciónmediante el colposcopio da lugar a una evaluación satisfactoria del cuello uterino.Si se observa la unión escamoso-cilíndrica y no existe signo colposcópico algunode NIC o de cáncer invasor, la mujer debe ser dada de alta y puede reanudar laparticipación en el programa de tamizaje, si existe uno en la región (¡que no es elcaso en muchos países en desarrollo!). De otro modo, se le puede recomendarrepetir el examen de tamizaje después de tres a cinco años.(15)
Infección genital
Si se diagnostica una infección genital, debe instituirse un rápidotratamiento según las normas de la OMS (WHO, 2001). El uso del metronidazoloral está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, pero puedeemplearse con seguridad en el segundo y tercer trimestres. Debe advertirse aquienes lo toman no consumir alcohol mientras reciben el medicamento o hasta 24horas después de ingerir la última dosis. Las pacientes con sífilis avanzadapueden requerir tratamiento prolongado con antibióticos. No existe tratamientoconocido para las infecciones por herpes genital, pero el curso de los síntomaspuede modificarse si se inicia tratamiento sistémico con aciclovir o susanálogos.(15)
Leucoplasia (hiperqueratosis)
La leucoplasia debe biopsiarse y remitirse para el examen histopatológico,para descartar la neoplasia cervical subyacente.(15)
Condilomas
Los condilomas deben biopsiarse y las lesiones exofíticas exocervicaleslocalizadas pueden ser tratadas mediante tratamiento ablativo con crioterapia oelectrofulguración o con tratamiento escisional como la LEEP. (15)
NIC I
Si el diagnóstico final en una mujer es NIC I, el manejo clínico puede seguiruno de los siguientes cursos: (a) tratar de inmediato la lesión o (b) seguir a lamujer citológica o colposcópicamente y luego tratarla si la lesión es persistente oprogresiva después de 18 a 24 meses y, si se produce regresión, darla de alta delconsultorio de colposcopía. En el contexto de los países en desarrollo, puededecidirse tratar a la mujer inmediatamente, porque muchas no regresan para unavisita de seguimiento. Si se decide tratar a la mujer con crioterapia o LEEP, debeprogramarse al menos una visita de seguimiento entre 9 y 12 meses después deltratamiento (véanse capítulos 12 y 13). Después de la crioterapia y la LEEP, la
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curación del cuello uterino es macroscópicamente evidente a las 3 ó 4 semanas;los aspectos citológicos y colposcópico seguirán reflejando los efectos curativos oregenerativos durante aproximadamente tres meses. (15)
Si la visita de seguimiento no revela signo alguno de enfermedadpersistente, la mujer puede ser dada de alta del consultorio de colposcopía yasesorada para participar en el programa de tamizaje, si existe uno en la región.De otro modo, puede recomendársele repetir el examen de tamizaje después detres a cinco años. Si durante la visita de seguimiento se halla enfermedadpersistente, deben llevarse a cabo investigaciones apropiadas y el tratamientoadecuado con crioterapia, LEEP o conización mediante bisturí. (15)
NIC II-III
Todas las mujeres con lesiones de cambios mayores (NIC II o NIC III)deben ser tratadas con crioterapia o LEEP. Deben respetar estrictamente losprotocolos de manejo y concurrir para una visita de seguimiento entre 9 y 12meses después del tratamiento. La mujer puede ser dada de alta del consultoriode colposcopía si la visita de seguimiento no revela signo colposcópico o citológicoalguno de enfermedad persistente y se le puede recomendar reanudar laparticipación en un programa de tamizaje, si existe uno en la región, o puedeseguírsela después de tres a cinco años. Si se detecta enfermedad persistente, sedebe instituir el tratamiento apropiado.(15)
Si se efectúa una LEEP por NIC de cualquier grado y el informehistopatológico de una muestra de la LEEP indica la posibilidad de una escisióninadecuada de los bordes exocervicales o endocervicales, se debe efectuar unacuidadosa evaluación en tres visitas de seguimiento con citología, si se dispone deella, y colposcopía, con atención especial al conducto cervical, a los 3, 9 y 15meses. El problema de los bordes afectados requiere un manejo cuidadoso. Si sedetecta enfermedad persistente en cualquier visita de seguimiento, la pacientedebe ser seguida y tratada apropiadamente. Si existen pruebas citológicas, deLEC o colposcópicas de una lesión persistente, y los límites pueden verse y estándentro del alcance de un cono de LEEP, se puede efectuar entonces eseprocedimiento. De otro modo, debe realizarse una conización con bisturíconvencional para asegurar la remoción completa de la lesión. Si los resultadosson normales en las tres visitas de seguimiento, la paciente puede reingresar a unprograma de tamizaje, o ser seguida una vez en tres o cinco años.(15)
Cáncer invasor
Un diagnóstico de carcinoma escamocelular invasor o de adenocarcinomarequiere derivación inmediata para el tratamiento definitivo con cirugía oradioterapia (o ambos), con quimioterapia o sin ella.(15)
Mujeres que requieren investigaciones diagnósticas adicionales
Algunos casos evaluados mediante colposcopía requieren investigacionesde diagnóstico más amplias antes del tratamiento. Un pilar en tal investigación es
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la conización convencional con bisturí. Si la lesión de NIC invade mucho elconducto cervical (más de 1,5 cm.) o si no se visualiza su límite superior, estáindicada la conización con bisturí. A las mujeres con cualquier informe citológicode anomalía que indique posible displasia glandular se les debe efectuar un LEC,además de la evaluación colposcópica. Si el LEC no brinda indicios de lesiónglandular (pero sí lo hace la citología), puede indicarse la conización con bisturí.La citología que sugiere adenocarcinoma o las pruebas histológicas de displasiaglandular o adenocarcinoma deben ser seguidas por una conización con bisturípara evaluar a fondo el grado y la gravedad de la enfermedad. Si se detecta unadenocarcinoma, debe tratárselo definitivamente cuanto antes.(1)
Embarazadas
El embarazo puede ser la primera oportunidad de una mujer para sometersea tamizaje para el cáncer cervicouterino como parte de la atención prenatalcorriente. En este caso, a menudo se la puede enviar a colposcopía después deun resultado citológico anormal antes de la mitad del embarazo. Se tratan másadelante las posibilidades y recomendaciones usuales sobre cómo debeprocederse en cada caso. Los colposcopistas deben saber que las lesionesobservadas en el cuello uterino gestante pueden tornarse más pequeñas despuésdel parto debido a la retracción del cuello uterino. Las lesiones tenderán a migrardespués del parto hacia el orificio cervical externo debido a la inversión (locontrario de la eversión) del epitelio cervical. Por consiguiente, una lesión seguidaen el período posparto puede parecer más pequeña y ubicarse más en elconducto que en el ectocérvix.(1)
Durante el embarazo, se considera un manejo adecuado basar eldiagnóstico de trabajo en una evaluación colposcópica de la NIC sin confirmaciónbiópsica. Ante la menor sospecha de que la enfermedad pueda ser un cáncerinvasor, debe obtenerse una biopsia. Ya que la derivación y el diagnósticocolposcópico ocurren generalmente cerca de la mitad del embarazo, cuando sesospecha una NIC de alto grado, la mujer puede reexaminarse alrededor de las 28semanas de gestación. Los exámenes citológicos y colposcópicos debenrealizarse en ambas visitas. Si el diagnóstico citológico o colposcópico cambia aun grado más grave de anomalía en cualquiera de las visitas de seguimientodurante el embarazo, se debe obtener una biopsia dirigida con sacabocados. Si laenfermedad es estable, la mujer puede evaluarse en los 2 a 3 meses que siguenal parto para el diagnóstico definitivo mediante biopsia y el manejo apropiado decualquier lesión. Los planes de manejo para las visitas de seguimiento de mujeresdespués del parto dependen del diagnóstico final y corresponden a los descritospara las no embarazadas.(1)
El parto vaginal puede permitirse si, confirmada la microinvasión o la NIC,se planifican la revaloración y el tratamiento posparto definitivo. Estas mujeresdeben citarse para la revaloración definitiva entre las 8 y 12 semanas posparto.Antes de una nueva colposcopía, el cuello uterino debe haber involucionado osanado completamente.(1)
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PRONOSTICO
El cáncer cervicouterino como sabemos tiene dos etapas o fases biendefinidas: la preinvasora y la de invasión. Hay interrogantes por parte de lapaciente, de la familia, y del especialista o mejor del equipo de especialistas; esteúltimo a su vez deberá responder sus propias interrogantes.El mayor número de casos debería estar en etapa preinvasora, si la detecciónprecoz funciona correctamente. El objetivo del tamizaje de la población es detectarla neoplasia en esta fase. La curación será 100%, y el impacto al disminuir lastasas de mortalidad será importante. Entre la segunda y tercera década de la vidaestá la población, más expuesta a la neoplasia intraepitelial, de modo que laoportunidad es inmejorable para cumplir los objetivos de detección temprana. (1)
Entre más temprana sea la etapa en la que se ha diagnosticado la lesióncervical, el tratamiento que se aplique tendrá más éxito. Así mismo el pronósticoserá mejor.
Evolución:
NIC I 60% regresan sin tratamiento. 20% persisten. 20 % progresan a unalesión mayor.
NIC II 50% regresan y 50% progresan a una lesión mayor.
NIC III 80-100% progresan a cáncer invasor.(1)
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CAPITULO IIIMARCO METODOLOGICO
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Identificar los factores de riesgo en lesiones de cambios menores ymayores en las usuarias de la unidad de Colposcopía del Hospital Nacionalde Zacapa.
1.2OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar la frecuencia y distribución de factores de riesgo para cáncercervicouterino.
Establecer el tipo de lesión más frecuente en dichas pacientes.
Determinar el tratamiento ofrecido a las pacientes con hallazgos positivospara dichas lesiones.
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2. VARIABLES1. Cuantitativa
1. Edad2. Paridad3. Coitarquia4. Menarquia
2. Cualitativa1. Tabaquismo2. Alcoholismo3. Uso de anticonceptivos4. Escolaridad5. Infecciones de transmisión sexual previas6. Colposcopía7. Estudio de Papanicolau
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DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN CONCEPTUAL. UNIDAD DE MEDIDATIPO DE
VARIABLE INSTRUMENTODE MEDICION
1. EdadNumero de años de una persona contados a partir de sunacimiento. Cantidad en Años
Cuantitativa Boleta derecolección de
datos
2. Paridad
Habitualmente, la paridad se designa con el número totalde embarazos y se representa por la letra "P" o la palabra"para".
No. de hijos que una mujer puedetener durante su vida reproductiva Cuantitativa
Boleta derecolección de
datos
3. Coitarquia
Primera relación sexual que supone el comienzo de la vidasexual.
Edad a la que sucedió.
Cuantitativa
Boleta derecolección de
datos
4. Menarquia
Primera menstruación que supone el comienzo de lafunción menstrual cíclica. Suele aparecer entre los 9 y 17años de edad.
Edad a la que sucedió.
Cuantitativa
Boleta derecolección de
datos
5. Tabaquismo
Es la adicción que presenta un individuo al tabaco,provocada principalmente por uno de sus componentesactivos, la nicotina, acaba degenerando en el abuso de suconsumo o tabaquismo.
No. de cigarrillos consumidos por día.
Cualitativa
Boleta derecolección de
datos
6. Alcoholismo
Dependencia extrema de un consumo excesivo de alcoholque se asocia a un patrón acumulativo de alteraciones dela conducta.
No. de bebidas alcoholicasconsumidas por dia.
Cualitativa
Boleta derecolección de
datos
7. Uso de Anticonceptivos Medicación esteroidea para la anticoncepción. Los dosesteroides principales que se utilizan son la progesteronay una combinación de progesterona y estrógeno. Estosactúan inhibiendo la producción de la hormona liberadorade gonadotropina por el hipotálamo, con lo que la hipófisisno segrega gonadotropinas que estimulen la ovulación.Esto hace que el endometrio sea delgado y el mococervical espeso, evitando la penetración del esperma.
------- Cualitativa
Boleta derecolección de
datos
8. Escolaridad Proceso de socialización y aprendizaje encaminado aldesarrollo intelectual y ético de una persona
No. de años escolares aprobados.Cualitativa
Boleta derecolección de
datos9. Infecciones deTransmisión Sexual(ETS)
Enfermedad contagiosa habitualmente adquirida medianterelaciones sexuales o contactos genitales.
ETS padecidas durante el transcursode la vida. Cualitativa
Boleta derecolección de
datos
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10. Colposcopia Exploración de la vagina y del cuello uterino con uncolposcopio.
--------- Cualitativa Boleta derecolección de
datos11. Papanicolau Esta prueba es un examen citológico en que se toman
muestras de células epiteliales, en la zona de transicióndel cuello uterino, en busca de atipias celulares queorienten (no diagnostiquen) a la presencia de una posibleneoplasia de cuello uterino.
--------- CualitativaBoleta de
recolección dedatos
32
3. Población y muestra
Para la selección de la población a estudio se tomo a todapaciente que consultó a la unidad de colposcopía del hospitalnacional de Zacapa con impresión clínica de cambios menores y/omayores cervicales.
3) ANÁLISISLa información se analizó a través de ordenar las variables
como cuantitativas y cualitativas, los datos cualitativos se analizaronutilizando porcentajes y gráficas, los datos cuantitativos se analizarona través de frecuencias de clase y gráficos así como porcentajes. Lainformación se almaceno en los programas de computación MicrosoftAccess y Microsoft Excel 2003.
4) INSTRUMENTO
Para la obtención de los datos se utilizó una boleta derecolección de información (ver anexo), la cual sirvió para obtenerdatos sobre: Datos generales (edad, lugar de procedencia, estadocivil); Datos Gineco-Obstétricos (Menarquia, Coitarquia, HistoriaObstétrica, Matrimonio o parejas sexuales previas, Uso de métodosanticonceptivos, Infecciones de transmisión sexual previas,Exámenes ginecológicos previos); Hábitos (tabaco, alcohol, drogas)grado de escolaridad; Diagnostico colposcópico e histológico;Exámenes complementarios realizados (biopsia, prueba de Schiller,Aplicación de Acido Acético) y Tratamiento ofrecido a la paciente.
33
CAPITULO IVMARCO OPERATIVO
F. TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS: Para la recolección delos datos se utilizó una boleta (ver anexo) que fue numerada en ordencorrelativo, la que sirvió para tener información sobre: Datos generales,Datos Gineco-Obstétricos, Hábitos y Escolaridad, Diagnostico(colposcópico e histológico) y Tratamiento Ofrecido. Dicha boleta fuellenada con los datos obtenidos de toda paciente que consultó por primeravez y que fue referida con hallazgos clínicos de IVAA (Aplicación de AcidoAcético) positivo y/o lesiones sospechosas al examen ginecológico y que alexamen colposcópico se llego a una impresión clínica de lesión cervical decambios menores y/o mayores.
G. TRABAJO DE CAMPO: En la clínica de colposcopía del HospitalNacional de Zacapa, durante los días lunes, miércoles y viernes en unhorario de 8:00-12:00 am desde el 15 de marzo al 15 de mayo del presenteaño, se llevó acabo la recolección de datos descrita con anterioridad.Posteriormente se compararon los resultados del estudio histológico de laspacientes a las que se les tomó biopsia de la lesión cervical encontrada almomento de la realización del estudio colposcópico y se anotó posterior atener ambos diagnósticos confirmados el tratamiento y/o conducta definitivadado a las pacientes.
H. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION: Se clasificaron yorganizaron las boletas por medio de la asignación de un numerocorrelativo, luego se procedió a procesar las variables de acuerdo a suscategorías; por medio de arreglos de frecuencia de cada una de ellas, paraluego construir cuadros y gráficas, así como para el almacenamiento de lainformación se utilizaron los programas de computación Microsoft Access yMicrosoft Excel 2003.
I. PROYECTO PILOTO: Consistió en escoger a un grupo de 15 de laspacientes que consultaron a la unidad de colposcopía y que cumplían loscriterios para la presente investigación, para así validar el instrumentousado y hacer las correcciones correspondientes a los errores encontradosantes de iniciar la recolección de datos, así como también probar elprograma de computación.
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E. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (GRAFICA DE GRANT) DEL PROYECTO DE TESIS “FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CONIMPRESIÓN CLINICA DE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES, POR COLPOSCOPÍA E HISTOLOGÍA” REALIZADO DE
FEBRERO A JUNIO DE 2007
ACTIVIDAD FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIOElección del Problema ESolicitud y Aprobaciónde la investigación.
E
Planteamiento delproblema
E
Elaboración delprotocolo.
EElaboración del MarcoTeórico.
E
Primera Revisión delTrabajo.
E
Recolección de Datos ESegunda Revisión delTrabajo.
E
Tabulación y Análisis EElaboración de InformeFinal
E
Ultima Revisión EImpresión yReproducción delInforme FinalEntrega del InformeFinal
E
Presentación E
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CAPITULO VMARCO ADMINISTRATIVO
B) RECURSOSa) RECURSOS HUMANOS
i. Responsable de la Investigación: P.A.E Raúl Ernesto CabreraSiliézar.
ii. Un médico asesor.iii. Un médico gineco-obstetra colposcopista.iv. Todas las mujeres que consultaron a la unidad de
Colposcopía con impresión clínica y colposcópica de lesionescervicales de cambios menores y/o mayores.
b) RECURSOS MARTERIALESi. MATERIALES Y SUMINISTROS
Papel y útiles de EscritorioLibros y revistasÚtiles de oficina
ii. MOBILIARIO Y EQUIPOEquipo de reproducciónMobiliario y equipo de oficinaEquipo de colposcopía
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CAPITULO VIPresentación de Resultados
Cuadro 1Distribución por edad y procedencia de las usuarias de la Unidad de Colposcopía
del Hospital Nacional de Zacapa de marzo a mayo 2007.
Edad
Procedencia
18 a23años
24 a29años
30 a35años
36 a41años
42 a47años
48 a53años
54 a 59años
60 a65años Total
Frecuencia 6 5 5 0 4 2 1 0 23Zacapa Porcentaje 26% 22% 22% 0% 17% 9% 4% 0% 100%
Frecuencia 1 1 2 2 0 0 1 0 7Estanzuela Porcentaje 14% 14% 29% 29% 0% 0% 14% 0% 100%
Frecuencia 2 0 4 0 1 0 0 0 7Río Hondo Porcentaje 29% 0% 57% 0% 14% 0% 0% 0% 100%
Frecuencia 1 3 2 1 0 2 1 0 10Teculután Porcentaje 10% 30% 20% 10% 0% 20% 10% 0% 100%
Frecuencia 0 3 2 1 3 0 1 0 10Usumatlán Porcentaje 0% 30% 20% 10% 30% 0% 10% 0% 100%
Frecuencia 1 0 3 0 0 0 0 1 5Gualán Porcentaje 20% 0% 60% 0% 0% 0% 0% 20% 100%
Frecuencia 0 0 1 0 0 0 0 0 1San Diego Porcentaje 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100%
Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 0Huite Porcentaje 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0
Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 0Cabañas Porcentaje 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0
Frecuencia 0 0 0 0 0 0 0 0 0La Unión Porcentaje 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0
Frecuencia 1 1 0 2 2 0 0 1 7Otro Porcentaje 14% 14% 0% 29% 29% 0% 0% 14% 100%
Frecuencia 12 13 19 6 10 4 4 2 70TOTAL Porcentaje 17% 19% 27% 9% 14% 6% 6% 3% 100%
FUENTE: Instrumento de Recolección de Datos; Factores de Riesgo en mujeres con ImpresiónClínica de Cambios Menores y Mayores Cervicales, Diagnosticadas por Colposcopía e histología.
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Cuadro 2
Coitarquia por edad en años de las Usuarias de la Unidad de Colposcopía delHospital Nacional de Zacapa de marzo a mayo 2007.
No. de pacientesCoitarquiarango de edad
en años Frecuencia Porcentaje< 16 35 50%
17-20 31 44%> 20 4 6%Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujeres con impresiónclínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadas por colposcopía e histología”.
Gráfica 1
Fuente: Datos obtenidos del Cuadro 2: “Coitarquia por edad en años de lasusuarias de la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa de marzoa mayo 2007”.
Coitarquia por edad en años de las usuarias de la Unidadde Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa de marzo
a mayo 2007.
50%44%
6%
< 1617-20> 20
38
Cuadro 3Paridad de las usuarias de la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de
Zacapa de marzo a mayo 2007.
Población
Paridad Frecuencia Porcentaje
<3 hijos 23 33%
3 a 5 hijos 28 40%
> 5 hijos 19 27%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujeres con impresiónclínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadas por colposcopía e histología”.
Gráfica 2
FUENTE: Datos obtenidos del Cuadro 3: “Paridad de las usuarias de la Unidad deColposcopía del Hospital Nacional de Zacapa de marzo a mayo 2007”.
Paridad de las usuarias de la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional deZacapa de marzo a mayo 2007.
33%
40%
27%
<3
3 a 5
> 5
39
Cuadro 4Utilización de métodos de planificación familiar por las usuarias de la Unidad de
Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, marzo a mayo 2007.
Población
Uso de anticonceptivos Frecuencia Porcentaje
Si 41 59%
No 29 41%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
Gráfica 3
FUENTE: Datos obtenidos del cuadro 4: Utilización de métodos de planificaciónfamiliar por las usuarias de la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional deZacapa, marzo a mayo 2007.
Utilización de métodos de planificación familiar por las usuariasde la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa,
marzo a mayo 2007
59%
41%SiNo
40
Cuadro 5
Métodos de planificación familiar más utilizado por las usuarias de la Unidad deColposcopía del Hospital Nacional de Zacapa de marzo a mayo 2007.
Población
Método de Anticoncepción Frecuencia Porcentaje
Orales 13 32%
T de Cobre 2 5%
Inyectable Trimestral 22 54%
Implantes subdermicos 1 2%
Quirúrgico 3 7%
Total 41 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
Gráfica 4
FUENTE: Datos obtenidos del cuadro 5: “Métodos de planificación familiar masutilizado por las usuarias de la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional deZacapa de marzo a mayo 2007.
Métodos de planificación familiar mas utilizado por las usuarias de la Unidadde Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa de marzo a mayo 2007.
13
2
22
13
0
5
10
15
20
25
1
Orales T de Cobre Inyectable Trimestral Implantes subdermicos Quirúrgico
41
Cuadro 6
Numero de parejas sexuales de las usuarias de la Unidad de Colposcopía delHospital Nacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
PoblaciónNo. de Parejas
Sexuales Frecuencia Porcentaje
< 3 48 69%
3 a 5 21 30%
>5 1 1%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
Gráfica 5
FUENTE: Datos obtenidos del cuadro 6: “Numero de parejas sexuales de lasusuarias de la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, marzo amayo de 2007”.
Numero de parejas sexuales de las usuarias de la Unidad de Colposcopía delHospital Nacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
69%
30%
1%
< 3
3 a 5
>5
42
Cuadro 7
Enfermedades de transmisión sexual, Unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
PoblaciónInfecciones de
Transmisión Sexual Frecuencia Porcentaje
Si 26 37%
No 44 63%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de Recolección de Datos; Factores de Riesgo en mujerescon Impresión Clínica de Cambios Menores y Mayores Cervicales, Diagnosticadaspor Colposcopía e histología.
Gráfica 6
FUENTE: Datos obtenidos del cuadro 7: Enfermedades de transmisión sexual,Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
Cuadro 8
Enfermedades de transmisión sexual, Unidad de Colposcopíadel Hospital Nacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
37%
63%
Si
No
43
Consumo de tabaco en las usuarias de la unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
Población
Uso de Tabaco Frecuencia Porcentaje
Si 9 13%
No 61 87%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
Cuadro 9
Consumo de alcohol en las usuarias de la unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
Población
Ingesta de Alcohol Frecuencia Porcentaje
Si 15 21%
No 55 79%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
Cuadro 10
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Escolaridad de las usuarias de la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional deZacapa, marzo a mayo de 2007.
PoblaciónGrado de Escolaridad Frecuencia Porcentaje
Ninguna (0) 19 27%Primaria Incompleta (1) 18 26%Primaria Completa (2) 12 17%
Secundaria Incompleta (3) 14 20%Secundaria Completa (4) 6 9%
Diversificado Incompleto (5) 0 0%Diversificado Completo (6) 1 1%Universidad Incompleta (7) 0 0%Universidad Completa (8) 0 0%
Total 70 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
Cuadro 11
Diagnostico Colposcópico según edad, Unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
Lesiones PrecancerosasCambios Menores Cambios MayoresEdad en
años Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje18 a 23 a 11 19% 1 9%24 a 29 a 12 20% 1 9%30 a 35 a 18 31% 1 9%36 a 41 a 5 8% 1 9%42 a 47 a 7 12% 3 27%48 a 53 a 1 2% 3 27%54 a 59 a 4 7% 0 0%60 a 65 a 1 2% 1 9%Total 59 100% 11 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
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Cuadro 12Diagnostico Histológico según edad. Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional
de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
Diagnostico HistológicoNIC I NIC II NIC III Carcinoma Otros
Edad Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %18 a 23
a 3 25% 0 0% 0 0% 0 0% 2 22%24 a 29
a 1 8% 0 0% 1 20% 0 0% 4 44%30 a 35
a 4 33% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%36 a 41
a 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%42 a 47
a 3 25% 0 0% 2 40% 0 0% 3 33%48 a 53
a 0 0% 0 0% 2 40% 1 50% 0 0%54 a 59
a 1 8% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%60 a 65
a 0 0% 0 0% 0 0% 1 50% 0 0%Total 12 100% 0 0% 5 100% 2 100% 9 100%
FUENTE: Instrumento de recolección de datos; “Factores de riesgo en mujerescon impresión clínica de cambios menores y mayores cervicales, diagnosticadaspor colposcopía e histología”.
* Nota: Del total de la población evaluada (70 pacientes), a 30 se les realizóBiopsia de Lesión Cervical, sin embargo 1 muestra fue clasificada comoInsatisfactoria y 1 paciente no presentó su biopsia al Departamento de Patología.
46
Cuadro 13
Tratamiento brindado según Diagnostico Histológico y Colposcópico. Unidad deColposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, marzo a mayo de 2007.
TRATAMIENTO
Crioterapia Histerectomía Referencia OtrosDiagnosticoHistológico Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
NIC I 9 23% 0 0% 0 0% 3 14%
NIC II 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
NIC III 0 0% 0 0% 5 83% 0 0%
Carcinoma 0 0% 0 0% 1 17% 1 5%
Otros 4 10% 0 0% 0 0% 5 24%
Sin Biopsiar 27 68% 1 100% 0 0% 12 57%
Total 40 100% 1 100% 6 100% 21 100%
FUENTE: Instrumento de Recolección de Datos; Factores de Riesgo en mujerescon Impresión Clínica de Cambios Menores y Mayores Cervicales, Diagnosticadaspor Colposcopía e histología.
Nota: Del total de la población evaluada (70 pacientes), 40 pacientes no se lestomó biopsia de lesión cervical y a 30 se les realizó Biopsia de Lesión Cervical; sinembargo, 1 muestra fue clasificada como Insatisfactoria y 1 paciente no presentósu biopsia al Departamento de Patología.
47
CAPITULO VIANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
Las lesiones precancerosas del cuello uterino diagnosticadasoportunamente y tratadas de manera adecuada remiten con éxito en un 100 % delos casos. Es por ello que una adecuada evaluación de aquellos factores de riesgoque favorecen al aparecimiento de las mismas es de gran importancia paraanticiparse al surgimiento de estas.
En el caso del presente estudio se logró determinar, mediante la encuesta a70 pacientes que consultaron a la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional deZacapa durante los meses de marzo a mayo de 2007 comprendidas entre lasedades de 18 a 65 años que los factores de riesgo presentados principalmentefueron: Edad Temprana en inicio de relaciones sexuales (coitarquia) puesto queun 94 % de la población a estudio iniciaron su vida sexual activa antes de los 20años, tomando en consideración lo descrito en la literatura es de esperar queaumente el riesgo para cáncer cervicouterino en dichas pacientes; aunado a estosu pudo observar además que 31 % de las encuestadas ha tenido más de 3parejas sexuales durante la vida aumentando aún más el riesgo de un 69 a 83%de padecer dicha patología. Otros factores de riesgo encontrados fueron:Multiparidad, puesto que el 67 % de las pacientes han tenido más de 3 hijosdurante su vida, en dichas pacientes aumenta el riesgo de padecer cáncerCervicouterino 2.6 veces más, y si tomamos en cuenta que los cambioshormonales que ocurren durante cada embarazo favorecen la infección por elVirus del Papiloma Humano (HPV) esta cifra se duplica. Se pudo conocer tambiénque 59 % de las pacientes han utilizado algún método de planificación familiar,principalmente el método inyectable trimestral (Depo-Provera) por tiempoprolongado, pues según lo referido por el 70% de dichas pacientes tenían ohabían hecho uso de el por más de un año continuo.Con respecto al Tabaquismo y/o Alcoholismo se pudo determinar que solamenteel 13 y 21 % de las pacientes encuestadas realizaban dichos hábitosrespectivamente. Sin embargo, llama la atención el hecho que 16 % de laspacientes fueron diagnosticadas colposcopicamente con lesiones de cambiosmayores y 24% fueron diagnosticadas por histología como NIC III o Carcinoma,estando presente dichos hábitos sea de manera individual o asociados en 50 % dedichos casos.
De las pacientes a las cuales no se les realizo biopsia (40 pacientes), al100% de ellas se les diagnosticó lesión cervical de cambios menores y de estas,65% utilizaban métodos de planificación familiar, 65% habían tenido 3 o mas hijosdurante la vida y 23% del total (40 pacientes) habían tenido 3 o más parejassexuales.
48
A continuación se hace un comentario (análisis) de cada uno de los cuadros ygraficas de resultados obtenidos.
Análisis cuadro 1Respecto al lugar de procedencia, se encontró que la mayoría de usuarias eranoriginarias de los municipios (61%) y de estos las procedentes de los municipiosde Usumatlán y Teculután ocupan los dos primeros lugares en número deconsultas con 14% cada uno. Las pacientes originarias de la cabeceradepartamental fueron un 33 % del total de pacientes; entre estas, el 26 % estacomprendido en el grupo etáreo de 18 a 23 años lo que nos indica que lapoblación consultante es una población joven, encontrándose una menorproporción de consultas (4 %) en aquellas comprendidas entre los 54 a 65 años.
Análisis cuadro 2, Grafica 1Se determinó de acuerdo a las pacientes encuestadas, que el 50 % de ellastuvieron su primera relación sexual antes de los 16 años mientras que solamenteen un 6 % de ellas ocurrió después de los 20 años.
Análisis cuadro 3, Grafica 2Se determinó que 67% de la población a estudio han tenido más de 3 hijos,teniendo 40 % de ellas de 3 a 5 partos, mientras que un 27 % han tenido más de5 hijos.
Análisis cuadro 4, Grafica 3En relación a la utilización de algún método de planificación familiar tanto pasadocomo al momento del estudio, un 59 % de las encuestadas aseguró haber usado oestar utilizando algún método de planificación familiar; de dichas pacientes un 70%tenían más de un año de uso del mismo.
Análisis cuadro 5, Grafica 4El 54 % de las pacientes encuestadas utilizaron o utilizan la Inyección Trimestral(Depo Provera) como método de planificación familiar, Seguido de estas seencuentran las usuarias de Métodos Orales con 32 %, mientras que solamente un14 % ha optado por utilizar otro tipo de método, principalmente quirúrgico debido aparidad satisfecha según manifestaron al momento de la encuesta.
Análisis cuadro 6, Grafica 5Con respecto al número de parejas sexuales que las encuestadas han tenidodurante su vida un 31 % han tenido más de 3 parejas sexuales, mientras que un69 % afirmo haber tenido menos de 3 parejas sexuales durante su vida.
Análisis cuadro 7, Grafica 6En relación al padecimiento de Enfermedades de Transmisión Sexual, un 37 % delas encuestadas aseguro haber padecido algún tipo de estas, sin embargosolamente 11.5 % de ellas conocía al respecto de su enfermedad. El 88.5%restante desconocía que tipo de enfermedad había padecido.
49
Análisis cuadro 8Se determinó que 13 % de las encuestadas consumen tabaco, 60 % de ellasconsumen de 1 a 5 cigarrillos al día y 40 % de 5 a 10 cigarrillos por día.
Análisis cuadro 9Al preguntar respecto a la ingesta de alcohol por parte de las pacientesencuestadas, 21 % afirmo consumir alcohol; 25 % aseguro hacerlo regularmente,mientras que el 75 % restante solo ocasionalmente.
Análisis cuadro 10Con respecto al grado de escolaridad de las pacientes a estudio, se pudodeterminar que solamente 30% habían culminado la educación primaria completa,mientras el 70% restante no la terminaron o bien no habían asistido nunca a laescuela.
Análisis cuadro 11Posterior a realizar la encuesta, se pudo establecer que un 84 % de las pacientesevaluadas colposcópicamente presentaban una lesión cervical con cambiosmenores, mientras un 16 % fue clasificado con lesión cervical de cambiosmayores. La mayoría de pacientes que presentaron lesiones de cambios menoresse encontraban entre las edades de 18 a 35 años, mientras aquellas quepresentaron lesión de cambios mayores se encontraban principalmente entre los42 a 53 años.
Análisis cuadro 12Con respecto al diagnóstico histológico de las pacientes a quienes se les tomobiopsia de la lesión cervical encontrada al examen colposcópico (30 pacientes),40% presentaban NIC I, seguido por 17% con NIC III y 7% del total de pacientesbiopsiadas se les diagnostico Carcinoma; El 30% fue diagnosticada comoCervicitis y 6% del total no se pudo determinar diagnostico histológico.
Análisis cuadro 13De las pacientes diagnosticadas con NIC I (40% de las pacientes biopsiadas) a75% se les proporcionó Crioterapia y al 25% otro tipo de tratamiento; de laspacientes con diagnóstico de NIC III (5 pacientes) el 100% fue referida a otrocentro asistencial para manejo mas adecuado; mientras que las pacientes condiagnóstico de Carcinoma (7%) 50 % fue referida al INCAN (Instituto Nacional deCancerología de Guatemala) y el 50 % restante (1 paciente) fue ingresada paramanejo intrahospitalario.
50
CAPITULO VIICONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONESCon base en los resultados obtenido se llega a las siguientes conclusiones:
1. Se determinó que los factores de riesgo mayormente asociados a lesionesde cambios menores y mayores en las usuarias de la Unidad deColposcopía fueron: Coitarquia temprana (94% de la población a estudio),Múltiples parejas sexuales (31% de las pacientes con mas de 3 parejassexuales durante la vida), Multiparidad (67% de las pacientes han tenidomás de 3 hijos), uso de métodos de planificación familiar por tiempoprolongado (59% de las pacientes han utilizado métodos de planificaciónfamiliar, principalmente Inyección Trimestral, de estas 70% tenían más de12 meses de uso continuo del mismo); Alcoholismo y Tabaquismo con 21 y13 %, respectivamente.
2. Se estableció que el tipo de lesión presentada por la mayoría de laspacientes al momento del estudio Colposcópico fue Lesión Cervical deCambios Menores, estando presente dicho tipo de lesión en un 84 % de laspacientes evaluadas.
3. A un 43% de las pacientes en estudios se les realizó biopsia de la lesióncervical al momento del examen colposcópico, estableciéndose comodiagnostico histológico más frecuente la Neoplasia Intraepitelial Cervical(NIC) grado I con 40 % de los casos, seguido por Cervicitis (y otrosdiagnósticos) con 30%, Neoplasia Intraepitelial Cervical grado III con 17% yCarcinoma con 7%; No se logró establecer diagnóstico histológico en 6% (2pacientes) de las pacientes biopsiadas debido a que no presentaron biopsiaal servicio de Patología para su respectivo estudio histológico, sedesconoce la causa.
4. En cuanto al tratamiento definitivo ofrecido a las pacientes, segúndiagnóstico colposcópico y/o histológico se logró determinar que: al 75% delas pacientes con diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Cervical grado I seles dio tratamiento con Crioterapia, mientras que al 25% restante se optópor otro tipo de tratamiento o acción (ej. Suspensión del uso deanticonceptivo inyectable); El 100 % de las pacientes diagnosticadas conNeoplasia Intraepitelial Cervical grado III fueron referidas a otros centrosespecializados para manejo más adecuado; De las pacientesdiagnosticadas con Carcinoma, 50% fue referida a Instituto Nacional deCancerología de Guatemala (INCAN), y en 50 % se tomo otro tipo deconducta (ingreso para manejo intrahospitalario).
51
RECOMENDACIONES
Con fundamento en los resultados y conclusiones, se hacen las siguientesrecomendaciones:
1. A las autoridades en salud se recomienda que:a) Se evalué de manera detenida el uso de Depo Provera, evaluando la
sustitución de éste por otro método de planificación familiar,principalmente en las usuarias de Centros y Puestos de Salud dondemayormente se administra este tipo de método anticonceptivo.
b) Se realice programas preventivos, de manera que se logre determinarde manera oportuna la población en riesgo para el desarrollo de estetipo de lesiones.
c) Se lleven acabo programas de adiestramiento en Colposcopía conmayor frecuencia, pues es de vital importancia el conocimiento de dichocampo para la detección oportuna de este tipo de lesiones.
d) Se realicen charlas periódicamente dirigidas a las usuarias del primernivel de atención en salud, en las cuales se les haga saber de maneraclara sobre los factores de riesgo a que se exponen para el desarrollode Cáncer Cervicouterino.
e) Se realice un estudio sobre factores de riesgo a mediano plazo, o quese continúe con el presente, para determinar con mayor profundidad larelación de estos con las lesiones de cambios menores y mayores.
f) Se elabore un Protocolo de manejo de las pacientes diagnosticadas conlesiones cervicales de cambios menores y mayores.
2. A las usuarias de la Unidad de los servicios de Salud se recomienda serealicen con mayor frecuencia exámenes ginecológicos, principalmente si inicianvida sexual activa o uso de métodos de planificación familiar desde tempranaedad.
52
Referencias Bibliograficas
1. Abella Morales, E. 2005. Manejo de la neoplasia intraepitelial cervical enmujeres embarazadas atendidas en el hospital Bertha Calderón Roque.Tesis Doctora Gineco-Obstetra. Nicaragua, Universidad Nacional Autónomade Nicaragua. 42 p.
2. Alliance for Cervical Cancer Prevention, EE.UU. 2003. Factores de riesgode cáncer cervicouterino: indicios hasta la fecha (en línea). Consultado 20mar. 2007. Disponible en http://www.fire.or.cr/mayo03/notas/jovenes.htm
3. Apgar, BS; Spitzer, M; Brotzman, GL. 2004. Colposcopía, principios ypráctica. México, Editorial McGraw-Hill Interamericana. 467 p.
4. Cabezas Cruz, E.1998. Conducta frente a la NIC (en línea). Revista Cubanade Obstetricia y Ginecología 24(3). Consultado 20 mar. 2007. Disponibleen:http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138600X1998000300008&script=sci_arttext
5. Dabancens, A. 2002. Cuello uterino, lesiones inflamatorias y preneoplasicas(en línea). Chile. Consultado 20 mar. 2007. Disponible enhttp://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2006/medicina/cervix.pdf
6. Fernández, P. 1997. Metodología de la investigación / determinación defactores de riesgo (en línea). Coruña, ES. Consultado 20 mar.2007.Disponible en http://www.fisterra.com/mbe/investiga/3f_de_riesgo/3f_de_riesgo.htm
7. Fletcher, H. 1989. Epidemiología clínica (en línea). Barcelona, ES.Consultado 20 mar. 2007. Disponible en http://geosalud.com/VPH/epivph.htm
8. Gonzáles Sánchez, JL. 2002. Infección por virus del papiloma humano(hpv) de alto y bajo riesgo en mujeres con NIC: características diferenciales(en línea). Revista de Ginecología y Obstetricia de México 70(1).Consultado 20 mar. 2007. Disponible en http://scielo-mx.bvs.br/scielo.php?pid=S0300-90412002000100003&script=sci_arttext&tlng=es
9. INE (Instituto Nacional de Estadística, GT). 2002. INE: base de datos Censopoblacional 2002 (en línea). Guatemala. Consultado 20 de mar. 2007.Disponible en www.ine.org.gt
10. Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos. 2000. Cáncercervicouterino: tratamiento por etapas (en línea). Consultado 20 mar. 2007.Disponible en http://geosalud.com/Cancerpacientes/cacervicouterino4.htm
11.Jones III, HW; Wentz, AC; Burnett, LS. 2004. Ginecología de Novak. Trad.F Garcia Roig.13 ed. México, Editorial McGraw-Hill Interamericana. 1,156 p.
53
12.Lucas, E. 2004. La colposcopía y el tratamiento de la neoplasia intraepitelialcervical: manual para principiantes (en línea). Lyon, FR, OPS/OMS.Consultado 20 mar. 2007. Disponible en:http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=1
13.________. 2004. La colposcopía y el tratamiento de la neoplasiaintraepitelial cervical: manual para principiantes (en línea). Lyon, FR,OPS/OMS. Consultado 20 mar. 2007. Disponible en:http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=2
14.________. 2004. La colposcopía y el tratamiento de la neoplasiaintraepitelial cervical: manual para principiantes (en línea). Lyon, FR,OPS/OMS. Consultado 20 mar. 2007. Disponible en:http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=3
15.________. 2004. La colposcopía y el tratamiento de la neoplasiaintraepitelial cervical: manual para principiantes (en línea). Lyon, FR,OPS/OMS. Consultado 20 mar. 2007. Disponible en:http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=11
16.Muñoz Retana, C. 2007. Epidemiología del virus del papiloma humano (enlínea). San José, CR. Consultado 20 mar. 2007. Disponible enhttp://geosalud.com/VPH/epivph.htm
17.Palo, G De. 1997. Colposcopía y patología del tracto genital inferior. 2 ed.Buenos Aires, AR. Editorial Medica Panamericana S.A. 524 p.
18.Rivas Valverde, C. 2006. Viviendo con el cáncer (entrevista). Guatemala,INCAN.
19.Vox Latina, GT. 2005. Encuesta exclusiva: sexo en Guatemala (en línea).Consultado 20 mar.2007.Disponible en http://www.prensalibre.com/pl/especiales/ME/sexoenguate/index.html
20.Wikimedia fundation 2002, US. 2002. Enciclopedia Libre (en línea). EE.UU.Consultado 20 mar. 2007. Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Factor_de_riesgo
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APÉNDICES
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APÉNDICE 1BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS
“FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLINICADE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES, POR
COLPOSCOPÍA E HISTOLOGÍA”No. Correlativo______________ No. de Examen Colposcópico_____________
Datos Generales:
Edad en años: ______
Lugar de Procedencia:Zacapa ___ Estanzuela___ Teculután___ Usumatlan___Cabañas___Río Hondo ___ Huite___ La Unión____ San Diego ___ Gualan ___ Otro ___
Estado Civil:Soltera ___ Casada ___ Unida ___ Divorciada ___ Viuda ___
Datos Gineco-Obstétricos:Menarquia (edad en años cuando ocurrió):
<10 ___ 10___ 11___ 12___ 13___ 14___ 15___ 16___ 17___18___ > 18___
Coitarquia (edad en años cuando ocurrió):<10 ___ 10___ 11___ 12___ 13___ 14___ 15___ 16___ 17___
18___ > 18___
Historia Obstétrica:- No. de Gestas: 0___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ > 5___- No. de Paras: 0___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ > 5___- No. de Abortos: 0___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ > 5___- No. de Partos por Cesárea: 0___1___ 2___ 3___ 4___ 5___ > 5___
Uso de Anticonceptivos:Utiliza actualmente:___ (Por cuanto tiempo lo hautilizado?___________________) Utilizo en el pasado ___ (Hace cuantotiempo? ___________ Por cuanto tiempo? ____________) Nunca ha utilizado ___
Que tipo de Anticonceptivo utiliza o utilizo en el pasado:Orales ___ Inyectable ___ (Mensual___ Trimestral____) T de Cobre ___Implantes subdermicos ___ Parches___ Esterilización Quirúrgica ___Varios___ Otro ___No. de Parejas Sexuales previas:
Ninguno ___ 1 ___ 2___ 3___ 4___ 5___ >5___Infecciones de Transmisión Sexual previas:
No sabe ___Si ___ No ___Cual _______________________________________________________
56
Exámenes ginecológicos previos:Si ___ No ___Cual:________________________________________________________
Hábitos y Escolaridad:Grado de Escolaridad: ___________ Ninguna (0) Primaria Incompleta (1)Primaria Completa (2) Secundaria Incompleta (3) Secundaria Completa (4)Diversificado Incompleto (5) Secundaria Completa (6) Universitaria Incompleta(7) U. Completa (8)Hábitos:Fuma o ha fumado anteriormente: Si___ (cuantos cigarrillos/día: 1-5___ 6-10___>10_____) No___Bebe o ha bebido anteriormente: Si ___ (Frecuencia: Ocasionalmente___Frecuentemente___ Diariamente___) No ___
Diagnostico y Tratamiento Ofrecido:
Tipo de Lesión Diagnosticada por Colposcopía:CAMBIOS MENORES____ CUAL:______________________________CAMBIOS MAYORES____ CUAL: _____________________________METAPLASIA____ EROSION____ ECTOPRION____
Examen (es) Complementario(s) Realizado(s) :Biopsia _____ Prueba de Schiller ____ (positiva ___ negativa___) Aplicaciónde acido acético____ (positivo___ negativa___) NINGUNO_____ Otro____Cual:__________________________________________________________
Tipo de Lesión Diagnosticada por Histología:NIC I___ NIC II___ NIC III___
HPV___ CERVICITIS___ ENDOCERVICITIS___ OTRO: ___Cual: ____________________________________________________
Tratamiento Ofrecido:Crioterapia___ Conización___ Histerectomía ___ Otro___ Cual:__________________________________________ Ninguno ____
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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GUIA DE BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS
Instrucciones:
La investigación fue realizada en la Unidad de Colposcopía del HospitalNacional de Zacapa, ubicado en el Barrio “El Cementerio” de la ciudad de Zacapa.La boleta de recolección de datos se aplicó a toda paciente que consultó a laUnidad de Colposcopía con impresión colposcópica e histológica de lesiones decambios menores y/o mayores cervicales, durante el tiempo transcurrido desde el15 de marzo al 15 de mayo de 2007.
Instructivo para llenar la boleta
No. Correlativo___ Se numeró en orden correlativo por cada paciente encuestadadel número 1 en adelante.
No. de examen colposcópico___ Se anotó el numero de examen colposcópicorealizado según el libro de registro de la Unidad de Colposcopía.
Datos generales:
Edad___ Se anotó la edad en años cumplidos.
Lugar de procedencia___ Se marcó con una x el lugar de procedencia delpaciente, según el municipio del cual procede.
Estado Civil___ Se marcó con una x el estado civil de las pacientes.
Datos Gineco-Obstétricos:
Menarquia___ Se marcó con una X la edad correspondiente en la cualocurrió dicho acontecimiento, siendo las opciones en años de los 10 a 18 años.
Coitarquia___ Se marcó con una X la edad correspondiente en la cual ocurriódicho acontecimiento, siendo las opciones en años de los 10 a 18 años.
Historia obstétrica___ Aquí se marcó una X para cada número de gestas,partos, Abortos y Cesáreas previas; teniendo las opciones de 0 a 5 o más paracada una de las opciones evaluadas.
Uso de anticonceptivos___ En dicha pregunta se interrogó sobre el usoactual o pasado de métodos de planificación familiar; marcando con una Xcualquiera de las opciones mencionadas, así mismo el tiempo que lo utilizó outiliza actualmente; además se anotó si la paciente nunca ha utilizado ningúnmétodo de planificación familiar.
58
Tipo de anticonceptivo utilizado___Se marcó con una X el método de planificaciónutilizado en el pasado o actualmente en toda paciente cuya respuesta sea positivaa la pregunta previa, Asimismo la paciente que utilizó(a) método inyectable, sedescribirá de igual manera si este es mensual o trimestral.
No. de parejas sexuales___ Se marcó con una X el número de parejassexuales que la paciente haya tenido durante su vida, siendo las opciones delnumero 0 a 5 o mayor que dicho numero.
Infecciones de transmisión sexual previas___ Se interrogó a la paciente sobre elpadecimiento de infecciones de transmisión sexual durante su vida.
Exámenes ginecológicos previos___ Se interrogó a la paciente sobre larealización de exámenes ginecológicos previos, siendo estos el papanicolau y lacolposcopía. Asimismo se preguntó sobre el tiempo transcurrido desde el últimoexamen realizado, anotando este en meses.
Hábitos y escolaridad:
Grado de Escolaridad___ Se preguntó a la paciente sobre el grado de escolaridadobtenido, describiendo cual de las opciones numeradas que se presentan a ella esla que le corresponde, siendo las opciones las siguientes: Ningún grado deescolaridad (0) Primaria Incompleta (1) Primaria Completa (2) SecundariaIncompleta (3) Secundaria Completa (4) Diversificado Incompleto (5)Secundaria Completa (6) Universitaria Incompleta (7) U. Completa (8)
Hábitos___ Se preguntó a la paciente sobre el consumo de alcohol y/o tabaco yla frecuencia con la que realiza dicho habito, marcándose con una X si larespuesta es afirmativa (si__) o negativa (nunca___) Para la frecuencia con querealiza dicho habito se dan las siguientes opciones siendo para el consumo dealcohol Ocasionalmente, frecuentemente y diariamente (dicha respuesta serátomada subjetivamente); y para el consumo de tabaco: 1-5 cigarrillos/día, 6-10cigarrillos/día y mayor de 10 cigarrillos/día
Diagnósticos y tratamientos ofrecidos:
Tipo de Lesión diagnosticada por Colposcopía___ Se preguntó al examinadorexperto de la Unidad de Colposcopía sobre la impresión colposcópica de la lesiónobservada clasificándose como de cambio menor o mayor.
Exámenes complementarios___ Aquí se marcó con una X si al momento delexamen colposcópico se realizó pruebas complementarias, dándose las siguientesopciones: Biopsia, Prueba de Schiller, Aplicación de Acido Acético, Otra(describiéndose cual) y ninguna. Para las pruebas de Schiller y de Acido Acéticose marcara con una X si fueron negativas o positivas en caso de haberlasrealizado.
59
Tipo de lesión diagnosticada por histología___Se preguntó en la Unidad dePatología del Hospital Nacional de Zacapa sobre los resultados de biopsiasrealizadas a las pacientes incluidas en el presente estudio. Marcandoposteriormente en la boleta de recolección de datos con una X cualquiera de lassiguientes opciones: NIC I, NIC II, NIC III, HPV, Cervicitis, Endocervicitis, Otro(describiéndose cual es el diagnostico realizado)
Tratamiento Ofrecido___ En esta sección, se marcó con una X cual es eltratamiento ofrecido a la paciente, sea este brindado en el mismo momento delexamen o posterior a el, dándose las siguientes opciones: Crioterapia, Conización,Histerectomía, otro (describiéndose cual es el tratamiento ofrecido) y Ninguno.
Área para Observaciones:
En esta sección se dejó un espacio abierto para hacer anotaciones especialessobre hallazgos o tratamientos opcionales, así mismo para describir si quedapendiente la realización de exámenes complementarios o citas control.
60
APÉNDICE 2MARCO MUESTRAL
COLPOSCOPIAS
No boleta Registro ColposcópicoEdad en años
Procedencia Estado Civil
1 136/07 35 USUMATLAN CASADA2 137/07 46 ZACAPA UNIDA3 138/07 44 RIO HONDO UNIDA4 139/07 31 ZACAPA UNIDA5 140/07 30 GUALAN CASADA6 141/07 19 RIO HONDO CASADA7 142/07 18 TECULUTAN CASADA8 143/07 47 ZACAPA UNIDA9 144/07 54 USUMATLAN SOLTERA
10 145/07 26 USUMATLAN CASADA11 147/07 21 ZACAPA UNIDA12 148/07 27 ZACAPA CASADA13 150/07 33 SAN DIEGO UNIDA14 152/07 33 ZACAPA UNIDA15 153/07 33 GUALAN UNIDA16 154/07 31 ESTANZUELA CASADA17 155/07 61 GUALAN UNIDA18 156/07 21 GUALAN UNIDA19 158/07 19 ESTANZUELA SOLTERA20 161/07 52 TECULUTAN CASADA21 162/07 22 ZACAPA CASADA22 163/07 54 ZACAPA CASADA23 164/07 35 RIO HONDO CASADA24 165/07 38 ESTANZUELA CASADA25 166/07 46 OTRO CASADA26 167/07 34 GUALAN UNIDA27 168/07 43 OTRO CASADA28 169/07 58 ESTANZUELA CASADA29 170/07 30 ZACAPA UNIDA30 171/07 42 USUMATLAN UNIDA31 173/07 27 TECULUTAN UNIDA32 175/07 28 ZACAPA UNIDA33 176/07 40 ESTANZUELA CASADA34 177/07 39 USUMATLAN SOLTERA35 180/07 28 USUMATLAN UNIDA36 181/07 39 OTRO VIUDA37 182/07 42 USUMATLAN CASADA38 183/07 22 ZACAPA UNIDA39 184/07 21 ZACAPA UNIDA40 185/07 50 ZACAPA UNIDA41 189/07 39 TECULUTAN CASADA
61
42 190/07 28 USUMATLAN CASADA43 191/07 48 ZACAPA UNIDA44 192/07 22 RIO HONDO CASADA45 194/07 47 ZACAPA UNIDA46 195/07 51 TECULUTAN UNIDA47 197/07 30 ESTANZUELA UNIDA48 198/07 23 OTRO CASADA49 200/07 24 TECULUTAN UNIDA50 201/07 30 ZACAPA CASADA51 202/07 30 RIO HONDO UNIDA52 203/07 33 RIO HONDO CASADA53 204/07 28 OTRO UNIDA54 205/07 29 TECULUTAN CASADA55 206/07 34 TECULUTAN UNIDA56 207/07 33 TECULUTA UNIDA57 208/07 26 ZACAPA UNIDA58 209/07 32 RIO HONDO CASADA59 210/07 44 USUMATLAN UNIDA60 211/07 19 ZACAPA UNIDA61 212/07 65 OTRO UNIDA62 213/07 40 OTRO CASADA63 215/07 30 ZACAPA UNIDA64 216/07 33 USUMATLAN UNIDA65 217/07 21 ZACAPA UNIDA66 218/07 28 ZACAPA UNIDA67 219/07 55 TECULUTAN UNIDA68 220/07 47 ZACAPA UNIDA69 221/07 24 ZACAPA UNIDA70 222/07 27 ESTANZUELA CASADA