UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MÉDICO CIRUJANO

Exploración del Sistema Endocrino

Módulo de Práctica Clínica II

Dr:

Alumno: Flores López José Luis.

Grupo: 1257

02/10/2015

Índice.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ENDOCRINO

A) CURVA DE TEMPERATURA Y OTROS DATOS DE SIGNOS VITALES

Termometría

La termometría es una maniobra clínica que tiene por objeto determinar la temperatura corporal a través del termómetro. Se podrán conocer las variaciones que tenga la temperatura a través de gráficas, ya que la mayoría de los procesos morbosos cursan con ascensos o descensos de la temperatura corporal.

Se divide a la termometría en directa e indirecta:

-Termometría directa: se aplica el dorso de la mano derecha o izquierda durante 50 a 60 segundos, tiempo suficiente para percibir las variaciones de la temperatura que existan y siempre se hará la maniobra en regiones homologas. Esta maniobra sirve para reconocer procesos locales del tipo de las neoformaciones vasculares, procesos inflamatorios, abscesos subcutáneos o traumatismos recientes.

-Termometría indirecta: es el método más empleado para conocer la temperatura corporal, se emplea el termómetro

En el organismo la temperatura se modifica poco en las 24 horas, llegándose a obtener variaciones hasta de 2 a 10 décimas de mercurio. Sin embargo pueden existir variaciones de varios grados en climas calientes, al realizar ejercicios violentos, durante la digestión, exceso de ropa, niños pequeños, etc. También se ha señalado disminución de la temperatura con el frio y en ciertos estados patológicos que cursan con metabolismo basal bajo.

Reglas generales de la termometría

El paciente se encontrara en completo reposo físico y mental. Si esta consiente y coopera se hará la toma de la temperatura bucal o axilar y si esta

inconsciente o en niños pequeños se recomienda tomar la temperatura rectal. La columna de mercurio estará por debajo de 34°C antes de realizar la maniobra

clínica. Se harán tomas de la temperatura cada seis horas y se harán graficas de la curva

febril que presente Resultados de la termometría

Resultados de la termometría

Con el empleo sistemático de esta maniobra clínica vamos a obtener la medición de la temperatura corporal y las modificaciones que pueda sufrir como es la elevación o “hipertermia” o descenso o “hipotermia”.

La fiebre o hipertermia es una elevación temporal o sostenida de la temperatura corporal por encima de las cifras medidas estándar, casi siempre va a ser secundaria a cualquier proceso infeccioso, neoplásico, traumático, degenerativo a vascular. En cualquier tipo de fiebre es necesario hacer un registro de ella cada seis horas para hacer gráficas y poder determinar su etiología.

Fiebre continúa. Es aquella que presenta oscilaciones menores de medio grado centígrado y que al descender nunca llega a alcanzar las cifras medias estándar.

Fiebre subcontinua. Es aquella que presenta oscilaciones menores de un grado centígrado y que al descender la fiebre nunca alcanza las cifras medias estándar.

Fiebre renitente. Es aquella que presenta oscilaciones mayores de un grado centígrado y que al descender la fiebre nunca alcanza cifras medias estándar.

Fiebre intermitente. Es aquella que presenta oscilaciones mayores de dos grados centígrados y que al descender la fibra llega a límites normales.

Fiebre hética. Es aquella que presenta oscilaciones mayores de dos o más grados y que al descender la fiebre lo hace por debajo de las cifras medias estándar.

B) EXPLORACIÓN REGIONAL

Cabeza

El estudio de las proporciones reciprocas entre las diversas partes que se integran la cabeza y el resto del organismo tiene gran valor en la semiología clínica.

La altura de la cabeza tomada estando la boca cerrada y desde el vértex al mentón viene a ser, según el canon medio europeo, siete veces y media a ocho inferior a la talla total. Esta proporción se altera a favor a la cabeza en los niños y en sujetos en los que persisten los rasgos infantiles, en los pícnicos, en los hipergonadales (la desproporción se debe a la cortedad de las piernas) en los acondroplasicos, lo contrario ocurre en los sujetos de habito leprosomatico o asténico, gigantismo hipofisario etc.

Deformaciones craneales

Las deformaciones craneales resultan de condiciones distintas, de la afección primaria de huesos con precoz y tardía osificación de las suturas i de una anormalidad cerebral, (hidrocéfalo, megaencefalo, microencefalo) la cual influye a su vez el ulterior desarrollo del cráneo.

Las principales deformaciones craneales secuentes a un estado morboso previo del encéfalo o de sus cubiertas son:

Microcefalia. Notable pequeñez de la caja craneal. En el varón, se admite cuando el perímetro cefálico es inferior a 53 cm y en la mujer si es menor de 52 cm. El cráneo

suele estar deformado; a veces se acompaña de oxicefalia o turricefalia (vértice de la cabeza puntiagudo). La talla es baja, con frecuente retraso mental. En el síndrome de seckel, la cabeza semeja la de un pájaro por el contraste de una gran nariz, ojos y dientes de dimensiones normales con el reducido tamaño cefálico. Su grado extremo constituye la nanocefalia.

Macrocefalia: el crecimiento craneano es armónico (volumen craneano y macizo facial grandes) puede observarse en sujetos normales o con déficit mental. En la displasia fibrosa, se acompaña de hipertrofia de los maxilares y tórax cifociliotico.

Hidrocefalia. Motiva un crecimiento craneano de tipo disarmonico (gran volumen cefálico y pequeño macizo facial). En las congénitas y posnatales, se separan las suturas óseas, abultan las fontanelas y resaltan las venas de las regiones frontales. En los casos menos pronunciados la dilatación de la cabeza es discreta, observándose solo en la frente (frente olímpica). Es una condición que resulta del desequilibrio entre la producción y resorción del LCR.

Anencefalia: La ausencia del encéfalo no es total; consiste en una anomalía del desarrollo del SNC que reduce el contenido de la cavidad craneal o la protuberancia del bulbo raquídeo.

Acrania: la neuro discinesia se acompaña de una acrania y en el lugar que ocuparía la bóveda ósea se instala una vesícula exencefalica recubierta de piel, que puede ser normal e incluso cubierta de pelo o hallarse adelgazada y atrófica de color rojizo al transparentar las formaciones angiomesenquimatosas subyacentes. La cara es ancha, la boca grande y a ambos lados de la nariz, achatada, unos globos oculares sobresalen del macizo facial al asentarse en una de las cavidades orbitarias rudimentarias. La cabeza unida al tronco por un cuello muy corto, acentúa aun más la apariencia simiesca de estos sujetos.

Deformaciones por sinostosis

Varían extraordinariamente. Las deformaciones craneales de origen óseo provienen, según los casos, de una afección general del tejido óseo (raquitismo, sífilis, endocrinopatías etc.) o de la obliteración prematura (sinostosis) de una o varias suturas. Cuando una sutura se oblitera precozmente, antes del nacimiento o en la primera infancia, los dos huesos que la forman no se desarrollan mas en los bordes soldados, resultando naturalmente, en este punto una suspensión de desarrollo de la caja craneal. Por otra parte, al encontrarse la masa cefálica detenida en su expansión a nivel de la sinostosis dirige sus esfuerzos a otros sitios a todas aquellas regiones que han conservado libre sus suturas determinando en ellas abultamientos llamados <<de compensación>>.

Escafocefalia. Sinostosis de la sutura sagital. La bóveda del cráneo a la vez muy estrecha y muy alargada parece un barco con la quilla hacia arriba. A veces existe exoftalmia, estrabismo y neuritis óptica

Oxicefalia (cráneo en torre o campanario, turricefalia) el cráneo ha crecido excesivamente en altura a consecuencia de haberse soldado prematuramente las suturas coronarias y sagital da la impresión de un cráneo que ha sido comprimido lateralmente entre dos planchas. La nariz tiende por lo general a alargarse verticalmente. El maxilar superior esta incurvado hacia delante. La oxicefalia señalada con cierta constancia en la ictericia hemolítica eritroblastosis y politecmia se acompaña a veces con exoftalmia, disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral, sordomudez y anomalías congénitas como la sindactilia. En el gargolismo (síndrome de Hurler) coexisten acrocefalia, facciones toscas con depresión manifiesta del dorso de la nariz, opacidad corneal, déficit mental y, además, manos en forma de pala y relativa hepatosplenomegalia.

. La longitud máxima del cráneo no es anteroposterior en la línea media sino oblicua de un lado a otro es decir diagonal. Se debe a obliteración prematura de las suturas coronal y lamboidea.

Cráneo reniforme: visto desde arriba, recuerda la forma de un riñon. La parte excavada (la que representa el hilio comprende el lado de la sutura coronal que se ha soldado de modo prematuro el lado opuesto esta mas o menos abombado.

Cráneo natiforme: los huesos parietales se encuentran fuertemente abombados. La bóveda craneana aparece formando un surco en dirección sagital y el esqueleto de la cara comparada con la del cráneo, parece hacer sufrido una detención en su desarrollo.

Cráneo en reborde de Apert: en la osteogénesis imperfecta tardía. Debido a su fragilidad de los huesos de la bóveda, que aparecen como apergaminados, se hunden en la base, como si el paciente llevara un casco, marcándose un relieve circunferencial a modo de reborde. El cráneo es notablemente braquicéfalo. A veces se acompaña de fragilidad ósea, sordera y escleróticas azules (síndrome de Eddowe- Van der Hoever).

Caput cuadratum: por osificación insuficiente de la cubierta craneal, la cabeza aplanada en la región occipital y prominente en la frontal y parietal. En conjunto forma cuadrada.

Hipertelorismo: aumento patológico de la distancia interorbitaria, se debe a un retraso en el desarrollo fetal ya que las orbitas tienen, en el feto, tendencia de estar lateralizadas.

Cara

Diversas enfermedades pueden diagnosticarse casi únicamente a través de esta valoración. Así, una facies inexpresiva, abotargada, con caída de las pestañas y depilación del tercio externo de las cejas sugiere hipotiroidismo. Al contrario, una facies con mirada viva y brillante, retracción palpebral y exoftalmos sugiere una enfermedad de Graves-Basedow. Es característico del hipogonadismo en los varones, una facies con edad aparente superior a la real y con pérdida de vello. Una facies con rasgos muy prominentes, es decir, prognatismo y nariz grande, puede corresponder a una acromegalia. En el síndrome de Cushing, suele presentarse una cara rojiza y de luna llena. Si existe una hipersecreción de ACTH y/o MSH el aspecto del paciente será el de una facies hiperpigmentada.

El examen de la boca abarcará la exploración de las encías y de las mucosas, que pueden presentar pigmentaciones sugestivas de enfermedad de Addison. Debemos observar el aspecto de la lengua, agrandado en la acromegalia, hipotiroidismo y en las amiloidosis; las micosis linguales, asociadas al hipoparatiroidismo primario, enfermedad de Addison y a la candidiasis mucocutánea crónica.

En la exploración ocular podemos observar exoftalmos y retracción palpebral sugestivos de la enfermedad de Graves-Basedow. Debemos valorar la agudeza visual, la campimetría y el fondo de ojo, que pueden estar alterados en la retinopatía diabética y en la patología hipofisaria tumoral.

Folículos pilosos: Es útil valorar el aspecto del cabello, áspero, seco y con tendencia a la caída en el hipotiroidismo. Al contrario, suele ser fino y frágil en el hipertiroidismo.Debemos, también, tener en cuenta su distribución. Una calvicie de tipo masculino en la mujer sugiere androgenización.

El signo de Chvostek 

El signo de Chvostek (también conocido como signo de Weiss) es uno de los signos de tetania observado en situaciones de hipocalcemia. El signo se refiere a una reacción anormal a la estimulación del nervio facial.

Cuando el nervio facial es atrapado en el ángulo de la mandíbula (por ejemplo el músculo masetero), los músculos faciales del mismo lado del rostro se contraerán momentáneamente (típicamente una contracción de nariz o labios) a causa de la hipocalcemia (por ejemplo en patologías endocrinas como hipoparatiroidismo, pseuodohipoparatiroidismo  o enfermedades carenciales como la hipovitaminosis D lo que resulta en una hiperexcitabilidad de los nervios.

Aunque clásicamente se describe en situaciones de hipocalcemia, el signo puede también encontrarse en situaciones de alcalosis respiratoria, como es el caso de situaciones de histeria en donde hay hiperventilación, caso en el que existe una disminución del ion calcio libre en el plasma sin tener una disminución de la calcemia en sí.

Cuello

El relieve de la laringe en la piel, en forma de proa, en el hombre adulto se conoce como “bocado o nuez de Adán”, destacando más en los hiperviriles delgados.

La exploración de la glándula tiroides implica su inspección, palpación y auscultación. Comience la evaluación solicitando al paciente que coloque la cabeza en hiperextensión de modo que la piel del cuello este lo más tirante posible. Observe la presencia de cualquier asimetría. Tras ofrecer al paciente un sorbo de agua y después de que este se coloque de nuevo en hiperextensión, solicítele que trague agua. La deglución puede poner de manifiesto la presencia en el cuello de una glándula tiroides aumentada de tamaño. En este caso, observe si es asimétrica o simétrica. Un aumento en el tamaño de la glándula tiroides puede ser solamente visible cuando se realiza la inspección lateral.

La palpación de la glándula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los nódulos como la asimetría de posición son más difíciles de detectar si se aprieta en exceso. Los dedos deben deslizarse suavemente por la glándula. Se palpa para determinar su tamaño, configuración, consistencia y sensibilidad al tacto, así como la presencia de cualquier tipo de nódulo. Haga que el paciente trague agua mientras palpa el movimiento del istmo tiroideo, desplace ligeramente la traque hacia la izquierda para palpar el lóbulo derecho de la glándula; la tiroides debe moverse debajo de los cartílagos cricoides, coloque el ´pulgar izquierdo en la porción inferior izquierda del cartílago cricoides, sujete el lado derecho del cuello del paciente e introduzca sus dedos por detrás del esternocleidomastoideo derecho. Pida al paciente que trague un vez más e intente palpar el lóbulo derecho entre el pulgar y los dedos, notando sus bordes laterales. Para explorar el lóbulo izquierdo coloque sus manos en las posiciones especulares correspondientes, al palpar por encima del cartílago cricoides podrá detectar la presencia del lóbulo piramidal de la tiroides, en caso de que el paciente lo tenga.

Si llegan a palparse los lóbulos de la glándula tiroides deben ser pequeños, de superficie lisa y sin nódulos. La glándula debe elevarse libremente al tragar, la consistencia del tejido tiroideo debe ser firme pero flexible. Un tejido áspero o una sensación de grava al tacto indican que se ha producido un proceso inflamatorio; si existen nódulos es preciso determinar su numero, si son lisos o irregulares y duros o blandos. La presencia de una tiroides aumentada de tamaño y sensible al tacto puede ser un indicio de tiroiditis.

Siempre que la tiroides este aumentada de tamaño deben auscultarse los tonos vasculares con la campana del estetoscopio. En situación de hipermetabolismo, el aporte sanguíneo aumenta espectacularmente y se oirá un soplo vascular o un suave sonido deslizante.

Bocio

Es el aumento del tamaño de la tiroides. Si este es pequeño y difuso, otorga al cuello una forma redondeada por desaparición del relieve esternocleidomastoideo y de los canales pretraqueales (cuello tiroideo); los que son muy grandes motivan una deformación anestésica muy llamativa.

La palpación de la tumoración tiroidea precisa sus características como consistencia (blanda, elástica o dura; uniforme o irregular); movilidad (si se mueve en qué sentido si esta adherida a las estructuras vecinas; si sigue los movimientos de la laringe durante la deglución), sensibilidad, etc.

Bocio basedowiano y simple eutiroideo. Son elásticos y blandos al tacto, con la diferencia de posible hiperestesia de la piel (signo de Lian), demografismo (signo de Marañón) y apreciables por la palpación, índice de su gran vascularización en el primero.

Bocio nodular. Se caracteriza por la existencia de uno o varios nódulos. Cuando son grandes, suelen estar encapsulados; los nódulos corresponden a zonas de tejido tiroideo afectadas por el proceso de hiperplasia (involución).

Bocio intratoracico o retroesternal. A causa de su situación profunda a la entrada del tórax; dificulta la circulación venosa del retorno, que traduce por la ingurgitación más o menos acentuada de las venas yugulares. Esta dificultad aumenta si hacemos que el enfermo eche la cabeza hacia atrás al mismo tiempo que eleva ambos brazos; con esta maniobra se produce un ensanchamiento del orificio superior del tórax, en el que se encuentra atravesada la masa de bocio, con lo que aumentan los signos de compresión, la cara se congestiona, las venas del cuello se ingurgitan, la respiración de dificulta y la voz y la tos de vuelven roncas y opacas.

Tiroiditis aguda y supuradas (inflamación de una glándula tiroides hasta entonces intacta) y estrumitis subaguda (inflamación de una glándula previamente agrandada y bociosa). Motiva una tumefacción glandular más o menos densa pero siempre dolorosa al tacto y espontáneamente hacia nuca y oídos.

Cáncer y tiroiditis o estrumitis crónica fibrosa. Hipertrofia progresiva y asimétrica de la glándula. Ambas (sobre todo en la última) adquiere gran dureza y se adhieren a estructuras vecinas. En la estrumitis crónica fibrosa, no se infartan los ganglios cervicales, que sucede precozmente en el cáncer; con notable frecuencia, la metástasis ganglionar es mayor que la lesión tiroidea inicial.

Pterygium colli

Es el nombre de un pliegue cutáneo que desde la inserción de las orejas descienden hasta los hombros con un aspecto alado del borde externo del cuello. La causa que da lugar a estas bridas congénitas no es conocida. Integra el síndrome de Turnner.

Exploración de tórax

Al explorar el tórax en busca de signos que pueden orientarnos hacia un proceso endocrino, nos fijaremos, en primer lugar, en su configuración externa, así como el tamaño y aspecto de las mamas. Atenderemos, en particular, al aparato respiratorio y al corazón.

La glándula tiroides es el único órgano endocrino que puede situarse en el interior del tórax. En ocasiones, el bocio intratoracico (tiroides hipertrófico descendido) propende a comprimir precozmente la vena yugular interna, provocando dilatación de las venas superficiales del cuello, que se hace mas manifiesta al elevar los bazos (signo de Marañón).

En el cáncer de tiroides, existen adenopatías cervicales a veces tan voluminosas como precoces. En la acromegalia, llama la atención el gran desarrollo torácico con cifosis cervicodorsal, clavículas robustas y esternón prominente.

Al considerar las mamas debe diferenciarse la seudoginecomastia (lipomastia) resultado del acumulo de grasa en un varón obeso, feminoide o ambos, de la ginecomastia verdadera desarrollada en todos los elementos. El aumento uni o bilateral de su tamaño son posibles en la pubertad, acromegalia e hipogonadismo masculino pospuberal sin alcanzar, en tales casos, un tamaño excesivo.

La hipertrofia mamaria es posible en mujeres normales (a veces con carácter familiar) y su aumento (macromastia) puede obedecer a factores genéticos.

La galactorrea (secreción mamaria no fisiológica) se observa en el tumor hipofisario secretor de prolactina (prolactinoma), en l a acromegalia, en el hipotiroidismo y tras la ingesta de múltiples fármacos (metoclopramida, ansiolíticos, fenotiacinas y derivados, anovulatorios, etc.); y la agalactia en el síndrome de Sheehan (trastornos hipotálamo-adenohipofisarios).

El corazón y el aparato circulatorio en conjunto se dejan influir por las alteraciones del funcionamiento de las glándulas de secreción interna, pero estas, como autentico motivo de cardiopatía, no tienen gran importancia en clínica si se exceptúa el hipertiroidismo.

En la cardiopatía hipertiroidea, objetivamente el síntoma dominante es la taquicardia que casi siempre excede las 100 sístoles/min, estas pueden ser de origen sinusual o por taquiarritmias secundaria a fibrilación auricular. El ECG aclara este punto, son frecuentes altos voltajes de P, gran alteración de T y depresión de ST. También se pueden registrar extrasístoles de diversos orígenes. El pulso es saltón, habiendo una gran presión diferencial por aumento de la sistólica y descenso de la diastólica. Los síntomas subjetivos mas frecuentes son palpitaciones, precordialgias y disnea. Si el cuadro persiste, aparecen complicaciones como la fibrilación auricular, dilatación cardiaca y fallo miocárdico irreversible.

En la cardiopatía hipertiroidea, salvo la disnea y algunas veces dolores anginosos, puede ser ignorada por el paciente. El pulso es normal o lento, con presión diferencial pequeña por disminución de la sistólica. El ECG evidencia pequeño voltaje de ORS y la T isoeléctrica o invertida. En la radiografía del tórax, aparece agrandamiento cardiaco global (a menudo existe derrame pericárdico) con pedículo vascular ancho. Poca amplitud de los movimientos sistólicos de los bordes cardiacos.

En la cardiopatía addisoniana, hay corazón pequeño con anomalías electrocardiográficas de disminución del voltaje, prolongación del PR y QT y aliteraciones de re polarización. Taquicardia. Hipotensión (en individuos previamente normotensos, es habitual encontrar las sistólicas de 80 mm Hg e incluso inferiores) con reducción de al diferencial. Tendencia al ortostatismo.

En el síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario) y en el síndrome de Cushing (hipercriticismo glucocorticoide) existe hipertensión sistodiastolica con hipertrofia cardiaca.

En el feocromocitoma (hiperfunción medulosuprarrenal) existe hipertensión arterial. Se señalan dos formas, la persistente (suelen superar los 170-110 mm Hg) y la paroxística provocada por descargas súbitas de catecolaminas. El ascenso tensional se acompaña de cefalgia, opresión precordial, sudoración, ansiedad, temblor, dolores abdominales y palidez. Suelen durar 10-15 min y repetir con frecuencia de intensidad variable.

En la pan hipopituitarismo, el puso es lento y poco lleno, los tonos cardiacos apagados y el corazón se advierte pequeño a los rayos X.

En la acromegalia, existe un gran aumento de tamaño de las vísceras incluyendo el corazón, no existen anomalías tensionales ni electrocardiográficas. En el hipoparatiroidismo, la hipocalcemia explica la prolongación del espacio QT (sístole eléctrica) y el aplanamiento de la onda T: en el ataque grave, la fase inicial del complejo ventricular (QRS) es baja la onda T, muy elevada.

En el hiperparatiroidismo primario, los signos cardiovasculares consisten en palpitaciones y eretismo con acortamiento del intervalo QT.

Genitales

La exploración de los genitales externos es de suma importancia en Endocrinología, especialmente en las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

Unos genitales externos ambiguos, tanto en el hombre como en la mujer, y en especial en la edad infantil, deben hacernos pensar en un seudohermafroditismo. La presencia en la mujer de un clítoris aumentado de tamaño representa un signo importante de virilización.

La palpación testicular es fundamental para diagnosticar los hipogonadismos y la criptorquidia. Debemos efectuarla con las manos calientes para evitar el reflejo cremasteriano y con el paciente en decúbito supino o en cuclillas. Con la mano izquierda palpamos el canal, mientras que con la derecha exploramos el escroto y el orificio externo del canal inguinal.

El hallazgo de un escroto vacío sugiere una anorquia (falta de testículos) o una criptorquidea (falta del descenso testicular). En los casos de hipogonadismo hipogonadotrófico palparemos unos testículos pequeños y de consistencia blanda, como si se tratasen de testículos prepuberales. Por el contrario, en el síndrome de Klinefelter, que es un hipogonadismo hipergonadotrófico, es característico el hallazgo de unos testículos pequeños y de consistencia dura.

En el niño, un pene pequeño nos orientará hacia cualquiera de los tipos de hipogonadismo, pero sin confundirlo con un pene enterrado, situación muy frecuente en niños obesos en los que siendo el pene de tamaño normal se oculta en la grasa púbica, lo que da una apariencia de pene pequeño sin serlo realmente.

Por el contrario, un pene aumentado de tamaño en el niño es sugestivo de pubertad precoz o seudopubertad precoz. Si se trata del primer caso, los testículos estarán también aumentados de tamaño y de consistencia, por encima de lo que cabría esperar para la edad cronológica del individuo, pero en concordancia con el

tamaño del pene. Por el contrario, en la seudopubertad precoz, generalmente los testículos son de tamaño y consistencia concordantes con la edad cronológica del niño, es decir, prepuberales.

Brazos y piernas

Valoraremos su longitud y robustez, tamaño de manos y pies, también anomalías ungueales.

En el hipogonadismo masculino o femenino en la época prepuberal, los sujetos experimenta un pronunciado crecimiento estatural adquiriendo proporciones eunucoides, con predominio de la braza sobre la talla y de las extremidades sobre el tronco. La distancia pubis-pies rebasa largamente la del vertex-pubis.

En el síndrome de Marfan, se registra de manera llamativa la longitud de sus extremidades; las manos alargadas, con los dedos afilados y ligeramente flexionados.

En la pubertad precoz que suele ser mas frecuente en niñas y constitución hipergenital, las extremidades cortas y robustas contrastan con la altura normal del tórax; estos parecen mas altos sentados que estando de pie.

En la acromegalia y gigantismo hipofisario, el excesivo crecimiento se observa en las extremidades pero no en el tronco, los huesos son largos, anchos y solidos.

En la miopatía hipotiroidea podemos encontrar una hipertrofia de la masa gemelar. Para explorar la alteración miopática de la fuerza de la cintura pelviana y extremidades inferiores utilizamos la maniobra del taburete, que consiste en demostrar, en los casos de miopatía, la incapacidad del paciente para levantarse de aquél sin ayuda.

En el hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercorticismo e hiperparatiroidismo, puede apreciarse mediante la exploración de la fuerza o el tono muscular, un déficit en la fuerza o en el tono muscular sugestivos de miopatía.

Es también característico del hipertiroidismo de Basedow el mixedema pretibial, que consiste en una induración violácea de la piel en la región pretibial y que es de causa autoinmune.

En las mujeres climatéricas, es frecuente la artrosis de la rodilla (gonartría), suelen ser obesas y con manifiesta predilección por los oficios en que tienen que pasar la mayor parte del día de pie (empleadas de comercio, cocineras, etc.), la artropatía es simétrica, con gran participación ósea, lo que le confiere un aspecto peculiar la presencia de abundantes pelotones de grasa a nivel dela pata de ganso, rodeando la voluta y hueco poplíteo.

Manos

En el hipertiroidismo podemos descubrir un temblor fino de las manos al extender forzadamente los brazos hacia adelante y con los dedos abiertos.

En la acromegalia, aumentan de tamaño y adquieren un aspecto tosco por el crecimiento de los huesos y de las partes blandas. Las uñas son grades, gruesas y recubiertas

parcialmente de carne. Estos pacientes necesitan guantes y zapatos cada vez mayores.

En la enfermedad de Addison, la coloración morena de la mano, en especial a nivel de los nudillos y de las líneas que surcan su cara palmar, contrasta con el tinte blanco mate de las uñas, su tacto frio y viscoso remeda el de la mano de un enfermo con colapso circulatorio grave, las uñas son a veces estriadas y excepcionalmente pigmentadas

En la distrofia adiposo genital (Sx de Babinski-Frohlich) y enanismo hipofisario, la mano es pequeña y a veces con una especial mengua del dedo meñique.

En la acondroplasia y en el cretinismo, pueden observarse manos pequeñas, cuadrada, carnosas,

dedos sensiblemente de la misma longitud; índice y medio por una parte; anular y meñique, por otra, divergencia delas falangetas.

En el hipotiroidismo, iniciado en periodo temprano, la mano es pequeña con los dedos cortos y gruesos. La piel es gruesa, escamosa, fría, seca de color amarillo y surcos marcados. Las uñas atróficas crecen con lentitud y son quebradizas con resquebrajaduras.

En el hiperfoliculinismo, llaman la atención los dedos uniformemente engrosados, tanto en la punta como en la base; impresiona a la vista y tacto como algo suculento y congestivo de la piel lisa y mórbida.

Signo de trousseau

Conocido también como la mano de partero. Se trata de un espasmo muscular por la presión de las arterias y

nervios. Se puede evidenciar de forma latente en la tetania, se trata de una

contracción muscular tónica secundaria a la descarga espontanea de

las fibras motoras de los nervios periféricos, comprimiendo la parte media del brazo con el tensiómetro, se

observa que los dedos de la mano se colocan en hiperflexión y el dedo pulgar en aducción forzada, al mismo tiempo la mano se ahueca.

Pies

En la acromegalia, al igual que en las manos, aumentan de tamaño y adquieren un aspecto tosco por el crecimiento de los huesos (con proliferación periostica9 y de las partes blandas. Las uñas son grandes, gruesas recubiertas parcialmente de carne.

En caso de lesión isquémica grave ocurren zonas de necrosis, caracterizadas por color negro de la piel.

Pie diabético

Es una alteración clínica de base etiopatogenica neuropatica inducida por la hiperglucemia sostenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenamiento traumático, produce lesión y/ ulceración de los pies a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a amputaciones. Existen manifestaciones neuropatías clínicas como son dolor, ardor, endurecimiento y parestesias. Las manifestaciones de la arteriopatia son hipotrofia muscular y cambios de coloración de la piel (manchas color ocre).

El pie del diabético clínicamente se clasifica como de alto y bajo riesgo de ulceración. Alto riesgo si presenta cualquier dato siguiente: ulcera previa, perdida de la sensibilidad, deformidad en el pie por compromiso circulatorio, o que no tenga autocuidado del pie. Bajo riesgo se considera en ausencia de los factores de riesgo mencionados.

La mayoría de las personas con pie diabético presentan enfermedad arterial periférica. La isquemia y la infección pueden estar presentes también.

La neuropatía es una complicación microvascular que produce pérdida de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presión anormal, heridas y úlceras. La isquemia está producida por la enfermedad vascular periférica. La infección a menudo complica tanto la

neuropatía como la isquemia. En casos avanzados de perdida de la sensibilidad se produce mal perforante plantar, con lesiones ulcerativas tróficas, casi siempre indoloras y sin signos inflamatorios. Se pueden localizar en el talón, a la altura de las articulaciones metatarsofalángicas o en el primer dedo del pie.

Clasificación de las ulceras del pie diabético

Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):

GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICA0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,

dedos en garra, deformidades óseas

1 Úlceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel2 Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar

hueso, infectada

3 Úlceras profundas más absceso

Extensa, profunda, secreción y mal olor

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

Clasificación de Meggit-Wagner de la sesión del pie diabético

La neuropatía motora aparece al final afectando los músculos intrínsecos del pie con atrofia de los interóseos, causando un desequilibrio entre los extensores y flexores largos. Esto produce protrusión de las cabezas metatarsianas con deformidad de los dedos en forma de martillo. Se altera la biomecánica del pie cambiando los puntos de apoyo, y modificándose la marcha normal. Las fuerzas de fricción excesivas en la piel plantar ocasionan callosidades y la presión continua produce ulceraciones sobre las cabezas metatarsianas. Ulceras neurogénicas o “mal perforante plantar” ocurren a nivel de las primeras, segundas y quintas articulaciones metatarsofalángicas. En la planta los callos gruesos pueden actuar como cuerpo extraño causando daño a tejidos blandos con extravasación sanguínea y de suero de los capilares, siendo un medio de cultivo para que bacterias locales o externas produzcan un absceso, el cual generará que la infección invada más fácilmente la articulación adyacente y la cabeza del metatarsiano, ocasionando osteomielitis.

Piel

En el hipotiroidismo iniciado en periodo temprano, la piel de las manos es gruesa, escamosa, fría, seca, de color amarillo y surcos marcados. La uñas atróficas crecen con lentitud y son quebradizas, con resquebradujas y surcos transversales.

En el hipertiroidismo la piel en las manos en fina, sedosa, suave, caliente y sudorosa. Las uñas pueden separarse del lecho ungueal lo que indica onicolisis ( uñas de Plummer); los cabellos son finos y lisos.

En el hipotiroidismo la piel asume coloración pálida, cérea, como consecuencia de la acumulación de caroteno debido al retraso del metabolismo para transformarla en vitamina A, y por la propia anemia. La hipocalorigénesis y la atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas vuelven la piel reseca, áspera, descamada y fría, y puede adquirir el aspecto de “piel de papiro”. Las uñas son frágiles y aparecen surcos transversales múltiples sobre las mismas; los pelos y el cabello son escasos, secos, sin brillo y quebradizos.

Mixedema pretibial. Las lesiones dérmicas en el mixedema pretibial afectan la cara anterilateral de la pierna, pero no se limitan necesariamente a la región tibial. Las lesiones consisten en placas brillantes de color rojo castaño y rugosas. Semejan “piel de cerdo”, son indoloras pero a veces pueden causar síntomas compresivos con insuficiencia vascular.

La hiperpigmentación de la piel puede preceder a las otras manifestaciones causadas por disminución de glucocorticoides. En general aparece en áreas de roce y cicatrices. La hiperpigmentación sólo se observa cuando la hipofunción suprarrenal es primaria y se debe a incremento de la ACTH y beta-lipotropina (BLTH).

En la diabetes mellitus se debe buscar necrobiosis diabética, que se manifiesta por placas atróficas de límites nítidos, color parduzco y bordes salientes. También pueden observarse lesiones flictenoides, a veces de gran volumen, principalmente en miembros inferiores. Con frecuencia se encuentran lesiones inflamatorias en la piel, con gran destrucción de tejidos tipo abscesos, flemón o ántrax, principalmente en la nuca y el dorso.

La piel se engruesa en el gigantismo y la acromegalia

Estrías rojo vinosas a nivel del abdomen y tórax en el síndrome de Cushing

Alteraciones causadas por exceso de esteriodes sexuales

El pelo púbico precede al surgimiento del desarrollo mamario; es común el acné.

En la mujer adulta, la hipersecreción de andrógenos ocasiona hirsutismo o virilismo. El hirsutismo se caracteriza por la presencia características masculinas, esto es, de color oscuro grueso y rizado, con implantación varonil. El estimulo androgénico intenso determina el virilismo, en estos casos, el hirsutismo se vuelve exagerado y surgen otras de pelo con alteraciones, como caída temporal del cabello, calvicie, hipertrofia del clítoris, engrosamiento de la voz, hipertrofia muscular, hábitos masculinos y amenorrea.

Bibliografía

-Henry M. Seidel, Jane W. Ball. “Manual Mosby de exploración física”. 5ta edición, Editorial Elsevier Mosby, 2008.

-Celmo Celeno Porto. “Semiología medica”. Tercera edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana.

-Suros, “Semiología medica y técnica exploratoria”, Séptima edición, Salvat, México.