La toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusión en el mundo; ataca a casi todos los mamíferos y a algunas aves.

Enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los síntomas inespecíficos que causa en el adulto humano, adquirida por la madre durante el embarazo puede convertirse en una enfermedad catastrófica para el feto.

Por lo tanto, el médico debe conocer muy bien esta parasitosis, en especial sus particularidades durante la gestación, con el fin de formular un tratamiento efectivo.

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMA GONDII Es una enfermedad

sistémica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta en el mundo aproximadamente de dos a tres millones de personas.

La infección por toxoplasma puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática.

La aguda es el principal y mayor problema de las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos in útero, que son los más susceptibles a la contaminación por el parásito .

El Toxoplasma Gondii puede agruparse en tres especies:

— TG-1 (altamente virulenta)

— TG-2 (moderadamente virulenta)

— TG-3 (levemente virulenta)

El parásito adopta diversos estados según la fase de su desarrollo

OOQUISTE Es un diploide de 10 a 12 micras,

rodeado por una membrana muy resistente, y es el resultado de la fusión de un elemento macho (microgameto) y de un elemento hembra (macrogameto), es decir, una reproducción sexual (gamogonia) que se desarrolla en el intestino del gato, considerado como huésped definitivo.

Es eliminado en las heces de este animal y bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y oxigenación logra la esporulación, para posteriormente conducir a la forma infestante, denominada esporozoito

CICLOEVOLUTIVODEL T. GONDII

Fase proliferativa en los huéspedes intermediarios, constituida por múltiples animales de sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser humano.

Fase enteropeitelial, que se desarrolla en el intestino del gato y otros felinos, considerados huéspedes definitivos.

EPIDEMIOLOGÍA *La exposición al T. gondii

durante el embarazo es un evento relativamente común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles, vale decir, en aquellas sin anticuerpos previos.

En términos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no se repite en embarazos consecutivos.

*Sin embargo, pueden verse casos exóticos de una reactivación durante dos embarazos en pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH .*La incidencia de la infección se incrementa con la edad y se ha reportado en menores de 10 años un 32 por ciento y en mayores de 60 hasta el 65,3 por ciento.

PATOGENIA La toxoplasmosis es

frecuentemente asintomática; los signos clínicos, cuando los hay, son generalmente variados, y por lo tanto en todos los casos el diagnóstico serológico tiene un valor fundamental.

En el estudio de esta patología se denomina:

— Toxoplasmosis adquirida, aquella que ocurre después del nacimiento.

— Toxoplasmosis congénita, cuando la infección ocurre durante el embarazo y se transmite por vía transplacentaria al feto.

COMPORTAMIENTO INMUNOLÓGICO

Cuando el parásito ingresa al organismo es inmediatamente fagocitado por los monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamente.

A partir de este momento, lo que constituye un estímulo antigénico, se inicia en la madre una respuesta inmune: la formación de anticuerpos antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.

Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las células linfoides, donde quiera que ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrófagos, la información inmune es deficiente y habrá una respuesta inmunológica celular.

Es muy poca la información que hay sobre la producción de anticuerpos IgG por el feto; su posible detección es difícil porque son mimetizados por los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.

CUADROCLÍNICODE LAGESTANTE

La transmisión congénita de la toxoplasmosis constituye el aspecto más importante de la infección en el ser humano.

Existe unanimidad de criterio por parte de los investigadores en el mundo al considerar la entidad como congénita cuando la mujer adquiere la infección durante el embarazo. Y no tiene aceptación en aquellos casos en que la adquiere antes de la gestación. La gestación de una madre con toxoplasmosis puede terminar en aborto, y el bebé nacer infectado o no.

Uno de los mayores problemas de la enfermedad radica en el hecho de que generalmente no es reconocida por la clínica y en el 90 por ciento de los casos es asintomática.

Las manifestaciones más comunes son:

*linfadenopatía, en ocasiones con febrículas, cefalea, malestar general; los ganglios más afectados son los su praclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales; puede haber compromiso del hígado y el bazo.

La coroidorretinitis es poco frecuente en la fase aguda, y en un porcentaje relativamente bajo puede presentarse parto pretérmino.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales, el citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa

COMPROMISO FETAL Y NEONATAL *En la actualidad existen

publicaciones sobre los riesgos de padecer o no la enfermedad con relación a la edad del embarazo. Cuando se adquiere en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el embrión no tolera la agresividad del parásito y las lesiones pueden alcanzar el 17 por ciento.

Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segundo trimestre puede ocasionar el 24 por ciento de las lesiones fetales, como hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales y coroidorretinitis. Se ha descrito también retardo motor, alteraciones del tono muscular y reflejos propios del recién nacido.

GRAVEDAD DE LATOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

*Otra presentación en el neonato es la enfermedad sistémica tipo “sepsis”, con mala perfusión; compromisos hepático, hematológico, pulmonar y cardíaco; que es clínicamente parecida a otras formas infecciosas congénitas como el citomegalovirus, la rubeola e incluso el herpes sistémico. Lo ideal es llegar al diagnóstico etiológico lo más pronto posible, pues existe una relación clara entre la mortalidad inicial y la instauración de un tratamiento adecuado.

En el lactante los síntomas pueden ser fundamentalmente neurológicos, al igual que luego del período neonatal inmediato; puede presentar trastornos convulsivos o compromiso motor intenso, pero inespecíficos, con o sin afección ocular, que es la tercera forma de manifestación .

La afección ocular más frecuente es la coroidorretinitis, pero existen también lesiones retinianas, microftalmias, cataratas, panuveitis, sinequias posteriores y severa opacidad del cuerpo vítreo.

DIAGNÓSTICO *El diagnóstico de la infección por

Toxoplasma gondii se puede establecer mediante métodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentran el aislamiento del parásito, ya sea de sangre o líquidos corporales, por medio de inoculación a ratones o en cultivo de tejido.

Las pruebas utilizando líquido amniótico o sangre fetal se han considerado como las más específicas y sensibles de las utilizadas actualmente, solo que son dispendiosas y muy demoradas, por lo cual no es frecuente su uso en la práctica clínica.

También se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del feto o recién nacidos y la evidencia del microorganismo, en secciones de tejido y líquidos corporales

Diagnóstico fetal *Las pruebas serológicas, en

particular IgG, IgM e IgA, practicadas en sangre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos a causa de que sólo de un 25 a un 35 por ciento de los fetos infectados son capaces de producir IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestación. La situación es peor aún debido a que alrededor de la semana 20 la sensibilidad de la detección de la IgM en sangre fetal es tan sólo del 10 por ciento.

A pesar de que la transmisión al feto es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que se adquiere la infección, la manifestación de alteraciones estructurales y funcionales es mayor cuando la infección se presenta entre las semanas 10 y 20.

FARMACOTERAPIA. ESTADOACTUAL • Pirimetamina. Es la droga ideal

para el tratamiento de la toxoplasmosis en el embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa. Produce anemia y leucopenia en casi el 40 por ciento de los pacientes. Después de 2 meses de tratamiento diario se puede continuar su administración 3 veces por semana, con resultados de similar efectividad.

• Sulfadiazina. Actúa como antagonista competitivo del PABA para el parásito. Tiene acción sinérgica con la primetamina, por lo tanto se debe usar conjuntamente, por el mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida por la sulfadoxina

Tratamiento materno *Cuando se ha comprobado la

enfermedad en la madre pero sin evidencia de compromiso del feto se deben sopesar los riesgos y los beneficios de una eventual terapia.

Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como la pirimetamina y la sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen niveles importantes de toxicidad materna.

La infección materna persistente sin tratamiento crea el riesgo potencial de que nuevas formas activas del parásito se liberen a partir de formas quísticas que se encuentran en los tejidos maternos y la placenta.

Tratamiento materno-fetal

*Espiramicina: 3 millones UI cada 8 horas, vía oral, por tres semanas. Luego suspender y administrar 2 dosis, 1 vez cada semana, sulfadoxina (500 mg) más pirimetamina (25 mg) vía oral, 3 veces al día, y 10 g de levadura de pan o cerveza (como ácido folínico) vía oral el mismo día.

Al finalizar este ciclo debe realizarse un cuadro hemático (por el riesgo de anemia megaloblástica atribuible a la pirimetamina) y después reiniciarlo con espiramicina y posteriormente el de pirimetamina-sulfadoxina-levadura hasta el final del embarazo, siempre desde la vigésima semana.

Profilaxis • Manejo adecuado de los

excrementos de gato. • Lavado de manos de personas

que manipulen tierras, carnes, o tengan contacto con animales caseros o el tratar la carne en salmuera. La manipulación debe hacerse con guantes desechables.

• Evitar que los gatos ingieran carne cruda. Éstos deben ser alimentados con enlatados y alimentos cocidos, para disminuir la infección.

• Evitar el contacto con animales.

• No ingerir carnes crudas o mal cocidas