torch

TORCH

DOMÍNGUEZ EZPINOZAALINANERI PEÑA JOSUÉ

VÁZQUEZ LÓPEZ CANDY

El feto y el recién nacido que adquieren infecciones en útero durante el primer, segundo o tercer trimestre pueden tener lo que se denomina “Infección congénita”

VÍAS DE INFECCIÓN NEONATAL

• Vía hematógena: El microorganismo invade el torrente circulatorio materno, atraviesa la placenta y a través de la sangre del cordón umbilical llega al feto.• Vía canal del parto: El microorganismo infecta el tracto genital de

la madre y durante el parto el recién nacido toma contacto con él.• Vía ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital materno

y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.

El síndrome Torch se puede expresar de las siguientes formas:1. Reabsorción embrionaria2. Aborto3. Infección placentaria con infección fetal4. Retardo del crecimiento intrauterino con infección fetal5. Parto prematuro con infección fetal6. Mortinato7. Recién nacido infectado sintomático8. Recién nacido infectado asintomático

EPIDEMIOLOGIA

• Se calcula que cada año 276.000 recién nacidos fallecen durante las primeras cuatro semanas de vida en el mundo debido a anomalías congénitas.

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMA GONDII

• Protozoario en forma de media luna, con un solo núcleo central.• Periodo de incubación 5 – 23 días • Clase I: infección humana

congénita• Clase II: Asociada a la reactivación

de las infecciones crónicas • Clase II: animales > humanos

Enfermedades Infecciosas Principios y Practica 7ª Ed Mandell, Douglas y Bennett ELSEVIER 2012

• Formas de transmision:• Via oral• Via congenita

• Formas de vida• Occito: producto del

ciclo sexual de los gatos• Taquizoito: forma

asexual invasora transmisión materno fetal

• Bradizoito: Quiste tisular


• Riesgo de infección:• Semana 6-20 : 21%• Semana 21 – 30: 63%• Semana >30 : 89%

• Secuelas en Recién nacidos: • Primer trimestre: 11%• Segundo trimestre : 4%• Tercer trimestre: cerca del 9%

Williams Obstetricia 23ª Ed Mc Graw Hill 2011 F Gary Cunningham, Kenneth J, Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong

PREVENCIÓN

I. Cociendo la carne a temperaturas seguras

II. Descortezando o lavando a conciencia frutas y verduras

III. Limpiando superficies y utensilios de cocina que contienen carne cruda, pollo, mariscos o frutas y verduras no lavadas.

IV. Usando guantes y cubrebocas al cambiar la camilla de los gatos o delegando esta area

V. Evitando alimentar a los gatos con carne cruda o mal cocida y manteniendo a los gatos en el interior


CUADRO CLÍNICO MATERNO

• Asintomatico • Fatiga• Fiebre• Dolor Muscular• Exantema maculopapular• Linfadenopatia cervical y posterior

En los adultos con buena respuesta inmunológica , la infección inicial confiere inmunidad y la infección previa al embarazo casi elimina cualquier riesgo de transmisión vertical.

La infección en las mujeres con mala respuesta inmunologica puede ser grave.


CUADRO CLÍNICO NEONATAL

Triada Clásica• Coriorretinits• Hidrocefalia• Calcificaciones intracraneales

• TETRADA DE SABIN + CONVULSIONES

Los RN clinicamente afectados pueden presentar • afección generalizada• bajo peso • hepatoesplegnomegalia • ictericia • anemia


DIAGNOSTICO

La IgG antitoxoplasma surge una a dos semanas después de la infección, alcanza su maximo en uno a dos meses y por lo general persiste de por vida, a veces en altos títulos.

Los anticuerpos IgM aparecen a los 10 dias despues de la infección y se vuelven negativos al cabo de 3 o 4 meses. No se deben utilizar para Dx de infección aguda


PERFIL SEROLOGICO DE TOXOPLASMA “Palo alto Medical Foundation Research Institute”

La serie de pruebas comprende:Prueba del colorante de Sabin

FeldmanELISA para IgM de doble

emparedadoELISA para IgA e IgGPrueba de Aglutinación diferencial


DIAGNOSTICO PARA TOXOPLASMOSIS CONGENITA

PCR de liquido amniótico a las 18 SDG o posteriorEcografía que muestre hidrocefalia y/o calcificaciones

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2012

TRATAMIENTO

1.Espiramicina reduce el riesgo de infección congénita

2.Pirimetamina y Sulfonamidas para infeccion materna primaria

3. Si se diagnostica la infección fetal mediante pruebas prenatales, se utiliza Pirimetamina, Sulfonamidas y Acido Folinico para erradicar los parasitos de la placenta y el feto


PRONOSTICO El pronostico de los RN con toxoplasmosis no tratada es malo.La importancia del diagnostico materno oportuno, el tratamiento prenatal y durante la lactancia ha permitido reducir la frecuencia de las secuelas neurológicas graves.

TORCH profesor Manuel Diaz Villegas

CITOMEGALOVIRUS

CITOMEGALOVIRUS

• Herpes virus de doble cadena de ADN.• Tiene capacidad de reactivación. • Periodo de incubación de 3 a 12 semanas• Afecta aproximadamente a 0,5%-1,5% de

nacimientos.• El CMV aumenta la tasa de seropositividad

con la edad.• Factores riesgo de infección: ubicación

geográfica, clase socioeconómica, exposición de trabajo.

•Marino Teresa et al. Viral Infections and Pregnancy. Jan 28, 2010. Obstetrics and gynecology articles.

• Transmisión vertical de CMV:• Vía trasplacentaria infección

congénita por CMV• Secreciones cervico vaginales 50%• Leche materna

• Infección congénita por CMV: • CMV primaria • Reactivación de la madre.


TRANSMISIÓN• La transmisión vertical en cualquier etapa del embarazo.

• Secuelas graves infección en primer trimestre.

• Riesgo global de infección mayor en el tercer trimestre.

• El riesgo de transmisión al feto en infección primaria es:• 1er trimestre 30%

• 2º trimestre 45%

• 3er trimestre 65-70%


CLÍNICA• La mayoría (90%) infecciones por CMV asintomáticos.

• 11 – 12 %:pérdida auditiva neurosensorial tardia• 6.5% retraso psicomotor tardio

• Sintomas y signos (10 - 15%): • Microcefalia• Trombocitopenia, anemia, ictericia• Hepatoesplenomegalia• Retraso del crecimiento intrauterino• Mortalidad: 30%• Secuelas neurológicas (50 - 60%): retraso mental (45-90%), y / o pérdida de

audición neurosensorial (30-65%), dificit visual (15-30%)•Marino Teresa et al. Viral Infections and Pregnancy. Jan 28, 2010. Obstetrics and gynecology articles.

CLÍNICA Y PRONÓSTICO

Fundamentos de Obstetricia (SEGO).2007

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA


• Indicaciones:

• Clínica compatible con infección materna• Marcadores ecográficos fetales• Pliegue nucal aumentado persistente con cariotipo normal (>16s)

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

• Seroconversión en la gestación• IgG e IgM positivas• IgM >> 12 meses• IgG :

• Avidez elevada (>=0.8) : infeccion > 3 meses• Avidez baja (<0.2) infeccion < 3 meses• Avidez intermedia (0.2-0.8): tiempo indeterminado

DIAGNÓSTICO SEROLOGICO

• IgG positiva e IgM negativa• Indica infección primaria pasada hace mas de 2-3 meses. • Vigilar marcadores ecograficos

• DNA viral en sangre materna

DIAGNÓSTICO DE TRANSMISIÓN FETAL:

• Amniocentesis con amplificación del DNA viral en la LA (PCR)• S: 90 – 95%E: 95-100%

• Muy elevada después de la 6-7 sem • Siempre después de la sem 21• Marcadores USG +• IgG + ó IgG/IgM +

DNA-CMV PCR LA…. INTERPRETACIÓN

• Indetectable: • Control ecografico 28 y 36 s• Determinacion en orina del RN

• Positivo: • Deteccion de marcadores de afeccion fetal para determinar pronostico

perinatal.

MARCADORES ECOGRAFICOS DE AFECCION FETAL.• SNC- Ventriculomegalia- Hidrocefalia- Calcificaciones periventriculares- Focos ecogenicos

intraparenquimatosos- Vasos hiperecogenicos en talamos- Cuerpo calloso hipoplasico

• Cerebelo hipoplasico• Lesiones destructivas y

hemorragicas• Anomalias de la sulcacion y

de las circunvoluciones cerebrales• Quistes de fosa posterior

MARCADORES ECOGRAFICOS DE AFECCION FETAL• CIR• ASCITIS• HIDROPS• HIPERECOGENICIDAD

INTESTINAL• Focos hiperecogenicos

hepaticos• Hepatomegalia

MARCADORES BIOLOGICOS Y VIROLOGICOS EN SAGRE FETAL

• Plaquetopenia (>>70 000)• Beta 2 microglobulina elevada (>=11.5 mg/l)• IgM CMV positiva• DNAemia positiva y elevada (>30 000 copias/ml)

ASESORAMIENTO Y SEGUIMIENTO FETAL EN INFECCION CONFIRMADA

• Tomar en cuanta que del 17 al 20% presentaran secuelas a corto y largo plazo• Pronostico de acuerdo a trimestre en el que se adquirió la infección• Ecografía cada 2 semanas• Neurosonografia cada 4 semanas (pronostico de secuelas neurologicas)• RM intracraneal a las 30 – 32 semanas

PREVENCIÓN PRIMARIA

• Niños menores de 3 años • Lavado frecuente de manos

con agua caliente y jabon despues del contacto con saliva y orina• Evitar compartir cubiertos y

vasos con niños

CONSEJO PRECONCEPCIONAL• 6 meses hasta intentar

nueva gestacion• Ó • 3 determinaciones negativas

(1 cada mes)• Seguimiento de IgM hasta su

negativizacion NO ES BUENA HERRAMIENTA.

POSTNATAL

• SOSPECHA O DIAGNOSTICO EN EL RN:• Confirmar en 2 semanas• Prevenir riesgo de sordera

• DETERMINACION DE IgG CMV EN PARTOS PREMATUROS < 32 SEM O < 1500GR

• Riesgo de sepsis

PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestación GUIAS CLÍNICAS MEDICINA MATERNO-FETAL SERVICIO DE OBSTETRICIA – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 14

TRATAMIENTO

• Ganciclovir • Alta nefrotoxicidad• 12 mg /kg/dia

• 6 semanas en afeccion neurologica

• Vanganciclovir• 32 mg /Kg/dia

• Inmunoglobulina G especifica 200U/kg• controvertido

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