Toma de decisiones en bioética

La serie de increíbles adelantos técnicos, los cuestionamientos morales, culturales y los limites económicos o de asistencia social; son algunos de los aspectos que delimitan el espacio de acción que permitirá una toma de decisiones respecto a temas bioéticos.

Las situaciones de enfermedad y relacionales son elementos fundamentales en el proceso de toma de decisiones; todo esto confluye en las circunstancias propias en las que se ha presentado un conflicto determinado, no son sin embargo decisiones que quedaran delimitadas solo al momento en que fueron tomadas, muchas de ellas tendrán repercusiones en el futuro, por lo que un conflicto debe ser enfrentado de una forma en que al menos a nivel de conciencia se sepa con un buen nivel de certeza que se ha actuado de la mejor manera posible.

Muchas veces las consecuencias no serán las deseadas pero si las posibles dentro de cada circunstancia concreta; la toma de decisiones relaciona las circunstancias presentes de un conflicto con acciones que la llevaran hacia el futuro, en este sentido la toma de decisiones también está fundamentada en el conjunto de experiencias y valores que de algún modo capacitan a cada persona para dar respuesta a los diferentes problemas que pueden enfrentar a lo largo de la vida.

En este sentido se propone una serie de pasos que nos ayudan a formular una respuesta de una forma muy eficiente y considerando los diferentes factores aprovechando las herramientas propias de la razón.

1) Investigar la Situación: implica conocer la definición del problema, el diagnóstico; con esta información se pueden establecer incluso algunos objetivos. Es necesario que los responsables del paciente pierdan el temor de cuestionar al personal médico o de enfermería responsables de atender a su familiar enfermo. Es importante conocer los derechos con los que se cuenta en la institución en la que se atiende al enfermo. Cuando hay tiempo suficiente es importante poder consultar a otros médicos de esta manera se tendrá una mayor certeza sobre los tratamientos posibles para cada caso. En este sentido y bajo la premura que puede envolver algunos casos no se contara con el tiempo para hacer la investigación pertinente, sin embargo desde la realidad y los datos de los cuales se pueda echar mano se tratara de dar una respuesta, que será la mejor posible con los elementos con los que se cuenta. Es de vital importancia mantener los canales de comunicación entre los familiares responsables del paciente y frente al equipo médico, se entiende que se tiene derecho a saber, a preguntar pero siempre con respeto, tomando en cuenta que el personal médico también está sujeto a altos niveles de estrés.

2) Reflexionar sobre las Alternativas de solución o tratamientos: una vez que se ha investigado, preguntado o consultado la situación de un paciente, se tendrá en

algunos casos distintas posibilidades de tratamiento, en algunos casos solo habrá una opción y en otros se tendrá que reconocer el límite y prepararse para iniciar el cuidado paliativo. Cuando el enfermo está en pleno uso de facultades intelectuales, se le informara de la mejor manera posible su situación; sin presionarle de ninguna forma, manifestándole el apoyo, se le preguntara sobre lo que desea. Cuando no se puede conocer la voluntad del enfermo, en base a los datos aportados por el personal médico, es importante que los familiares más cercanos puedan generar un consenso sobre las estrategias a seguir frente a la situación del paciente de esta manera se evitara cargar toda la responsabilidad en una sola persona y generar sentimientos negativos de duda o culpa.

3) La toma de decisión; cuando los profesionales cuentan con una serie de alternativas, tendrán que Evaluar cada una de ellas, informando oportunamente a los familiares, y dando el margen de autonomía propio de la seriedad de una decisión de este tipo, algunas preguntas que pueden ser útiles:

¿Es viable la alternativa? ¿Se cuenta con los recursos necesarios para llevar a cabo la alternativa? ¿Satisface la alternativa todas las obligaciones jurídicas y éticas?

Además se tendrá que cuidar que el resultado esperado tenga una perspectiva razonable de beneficio para el paciente, si no es así no debería de procederse ya que se estaría aumentando el sufrimiento del enfermo de manera innecesaria. Es muy importante que los familiares asuman este tipo de conclusiones y puedan organizarse para proveer de la atención necesaria a su familiar enfermo en caso de que se inicie una atención de tipo paliativo.

4) Asumir y monitorear la evolución del paciente en base al tratamiento elegido; Cuando se ya se ha elegido una alternativa que se considera la mejor aplicable, los profesionales de salud deben mantenerse al tanto de la evolución del paciente, igualmente los familiares deberán mantener el cuidado y la comunicación con el personal médico, de esta forma se garantiza el poder responder lo más adecuadamente posible ante los eventos que se presenten en torno al paciente. No se debe olvidar que al centro de cualquier circunstancia médica se está tratando con personas concretas, se debe siempre de respetar su condición y dignidad.

Revisemos la toma de decisiones desde distintas posturas y conceptos bioéticos

Desde la bioética se entiende que el dialogo es la vía más eficaz en la generación de acuerdos, no es excluyendo al paciente o a los familiares que se resuelven los conflictos, la vía del dialogo es la que ha permitido poder responder de una forma más holística a las diversas situaciones que se presentan a además de que ha favorecido la integración responsable del mismo paciente y familia en el tratamiento.

La bioética médica se distingue actualmente por las características propias de ser una disciplina racional, pluralista y secular; metodológicamente esto le ha permitido establecer métodos de análisis y procedimientos de resolución de los conflictos y dilemas, mediante una metodología procedimental y la consecuente toma de decisiones lo más correctamente posible aterrizadas a cada caso concreto.

Veremos algunos enfoques actuales de bioética y sus aplicaciones en la toma de decisiones, si bien la postura humanista es la más extendida las otras posturas se encuentran también activas en alguna medida.

El método principalista recurre al lenguaje de los principios y de las consecuencias. Se determinan principios elementales con los que se analizan los casos concretos y las consecuencias que se seguirán en cada caso particular de la aplicación de esos principios, siendo tal el método que más adecuado para la toma de decisiones éticas en la clínica médica. Constituye un marco referencial que atiende a ciertas pautas (principios y reglas) destinadas a brindar un cierto orden sistemático a la reflexión y deliberación, desde el planteo del problema hasta la emisión del dictamen (recomendación) del caso, debiendo siempre primar la prudencia.

El término “Beneficencia”, indica procurar el bien del paciente en las intervenciones biomédicas, y aún más allá de la clínica médica, es decir la toda sociedad se compromete en asistir al desvalido procurándole el bien.

El término “No-maleficencia”, obliga a no dañar al paciente, respetando su integridad psicofísica. Igualmente partimos del ámbito médico y familiar estamos todos obligados a no hacer el mal a otros.

El concepto de “Autonomía”: nos hace referencia a que todo ser humano debe ser considerado y respetado como un agente moral autónomo, ordenando el respeto a la dignidad y a la autodeterminación de las personas, debiendo acatarse la decisión del paciente competente adecuadamente informado, cuya libertad no puede ser coartada; también preceptúa la protección de todas aquellas personas cuya capacidad de autodeterminación no es completa o se encuentra restringida la tutela de dichos pacientes recae en los familiares más próximos y cuando estos no existen en el personal médico, que estará comprometido en actuar lo que le convenga más al paciente.

Quizás resulta complicada la aplicación de dichos principios por eso, prudentemente recurriremos a un principio de balance o de ponderación complementario donde lo que se hace es estimar riesgos y beneficios; se trata de evaluar la calidad de vida, esto se puede prestar a la confusión de tratar de dar respuesta desde un punto de vista economicista sin embargo, referido al ámbito biomédico, atiende, en esencia, a las actuales condiciones de vida de un paciente determinado, comparadas con las que él juzga aceptables o deseables o

con las que resulten efectivamente posibles, con el fin de mejorar esas condiciones de vida, en función de su propio beneficio y bienestar,

Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carácter público, es decir, se refieren a nuestra relación con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos los seres humanos, en el orden de su vida biológica y social, estos aspectos corresponden a un compromiso social al que cada sujeto o institución se debe apegar.

El principio de autonomía pertenece al ámbito privado de cada persona, ya que responde al desarrollo de su proyecto de vida, y dicha persona lo tiene que gestionar de acuerdo con sus ideales. El principio de justicia y no-maleficencia se deben de anteponer siempre a nivel institucional y estatal en cuanto que se salvaguarda el espacio que hace posible gestionar el bien o beneficio para una persona en las circunstancias en las que se encuentre y las garantías que le permiten a una persona determinada ejercer su autonomía.

Es muy importante entender que el principio de “justicia” se aplica en materia social distribuyendo de forma justa los recursos sanitarios (se habla aquí de “justicia sanitaria”); se interpela de forma directa a la competencia encargada de responder a los distintos reclamos que es necesario atender (por ejemplo, para proteger la igualdad de acceso de todos a los servicios de salud y, en su caso, conceder la primacía en la adjudicación o utilización de determinados recursos), evitándose todo proceder discriminatorio. En cuanto a la relación médico-paciente (de naturaleza prioritariamente contractual), prima la justicia conmutativa, por ejemplo, prestar al paciente el tratamiento convenido y en las condiciones acordadas -y no otro-, salvo razones médicas justificadas que aconsejen variar el plan terapéutico establecido, como ser la posibilidad de tratar una alteración inesperada en el seno de otra intervención programada, o si se prefiere, de emergencia-, bioéticamente es importante una excepción a la regla del consentimiento informado, cuando las circunstancias obligan a actuar bajo extrema urgencia.

Aspectos subjetivos del principio de Autonomía y de Beneficencia

Este punto viene planteado desde el ámbito humano de las relaciones privadas. Se considera desde lo subjetivo, valora lo bueno o malo de las situaciones y se enmarca públicamente entre lo que está autorizado, es decir lo que cada quien libremente puede hacer.

Desde el enfoque casuístico se emplea el lenguaje de los “casos” y las “máximas”, desde esta perspectiva nos damos cuenta que no existen “hechos” sin “valores” y que no hay modo de juzgar caso alguno desde principios éticos generales ya que se estaría omitiendo la real variabilidad que nace desde la subjetividad de cada persona, se procede al análisis de casos concretos (que conjugan los hechos y los valores) desde “máximas” de actuación, las que, en cuanto tales, condensan la sabiduría práctica del momento, siendo de carácter probable y amoral.

También podemos ver que la experiencia moral es siempre casuística, en el sentido de que el análisis se efectúa desde las máximas y existe siempre más de una máxima aplicable, la deliberación se centra en una ordenación y jerarquización de esas máximas.

El modelo narrativo

En cuanto a la ética narrativa (que, al igual que el casuismo, rechaza cualquier sistema de principios), apelando a la razón discursiva, centrándose los hábitos y actitudes, que emanan de los valores personales, la ética narrativa, postula que ellos deben entenderse como historias, interpretando a estos conflictos como un desacuerdo en los hábitos y en el carácter, es decir, en la trama básica de la historia (entendida como un proceso, dinámico y vital, que se narra). En este sentido el procedimiento narrativo trata de evitar los conflictos intentando entender la historia narrada del contexto en que el fenómeno de la enfermedad acontece.

Este método resulta particularmente útil en medicina familiar y comunitaria, por su tendencia a la prevención y educación, el límite estaría frente a las situaciones que en el ámbito hospitalario dependen prácticamente siempre con la toma urgente de decisiones diagnósticas o terapéuticas por lo cual el método narrativo no resulta idóneo para el tratamiento de este tipo de acontecimientos.

Procedimiento de análisis decisional

En la práctica concreta del ámbito hospitalario frente a una situación que quizás es más común en donde se tiene cierta urgencia pero la situación permite llevar adelante un protocolo de atención, se da un dialogo basado en el lenguaje de los hechos y de los valores. Los primeros serían los datos biológicos de la historia clínica, nivel de consideración técnico, sobre los cuales se monta luego el problema de los valores morales a un nivel de consideración ético, este tipo de abordaje ha sido asumido como propio por el llamado -análisis decisional-, siendo racional aquella decisión que optimiza el resultado aún en condiciones de incertidumbre.

Es cierto que las decisiones clínicas se fincan en una lógica probabilística y que al médico no se le puede requerir certeza (sino prudencia, racionalidad y razonabilidad), pero el análisis decisional clásico sólo toma en cuenta las consideraciones de los hechos, no así los valores, ya que parte del cálculo de utilidad esperada de cada alternativa existente, y, a la vista de todas ellas, identifica la que considera óptima, marginando así, por y con ello, a los valores, opiniones y deseos de las personas implicadas en cada caso, entre las cuales aquí se encuentra nada menos que el paciente. Por ello, a la ponderación estadística de los diversos cursos de acción (utilidad objetiva) se añade la ponderación de los intereses de dichas personas (utilidad subjetiva), proceso por cierto complejo, pero que se ha advertido que conduce a una mejor calidad asistencial. Esto no quiere decir que el tratamiento cambie, de hecho se sugerirán los que se consideren medicamente óptimos en base a lo que se desea

lograr en un caso determinado, lo que cambia es que se toma en cuanta al paciente, a los familiares y eso aumenta en calidad humana las propuestas médicas.

Referencias Bibliográficas

Durand, G. La bioética, Desclée de Brouwer, Bilbao 1992.

Gracia, D., Métodos de análisis de los problemas éticos en la clínica médica”, Separata de los Anales de la Real Academia de Medicina, t. CIX, Cuaderno Segundo, Madrid 1992, pp. 371 - 386.

Gracia, Diego: Procedimientos de decisión en ética clínica, EUDEMA, Madrid 1991.

De Lora P. – Gascón M., Bioética, Alianza Editorial, España 2008, pp. 125 – 206.