tobillo

LESIO

NES

DE TO

BILLO

ESGU

INCE/F

RACTU

RA

Hospital Dr. Arturo Hillerns Larrañaga. Puerto Saavedra

Marcela Coello HiguerasInterna Kinesiología

2011

INTRODUCCION

Las lesiones de tobillo son lesiones muy comunes en la vida diaria.

Dependiendo del nivel de energía de la lesión puede ser esguince o fractura.

Aproximadamente la mitad de los esguinces de tobillo se producen durante una actividad deportiva. La otra mitad en accidentes cotidianos.

Las fracturas son menos frecuentes pero de mayor complejidad

TOBILLO

Tibia/Fibula/Astrágalo

–Subastragalina: astrágalo-calcáneo –Sindesmosis tibio-fibular

Movimientos: Flexión dorsal/Flexión plantar/Pronación/Supinación

Kapanji. “Fisiología articular. Miembro inferior”, Ed. Medica panamericana, Madrid, España 1999

LIGAMENTOS

(1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Kapanji. “Fisiología articular. Miembro inferior”, Ed. Medica panamericana, Madrid, España 1999

El ligamento lateral está compuesto por 3 fascículos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo

El ligamento interno es el ligamento deltoideo

La articulación sub-astragalina está estabilizada por los ligamentos calcáneo-maleolares y el ligamento en palizada (calcáneo-astragalino)

Lateral

Medial

Oblicua Dorsal

(1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Posterior

MOVILIDAD

Eje de movilidad oblicuo postero-inferior

Articulación Tibiotarsiana• 20° de flexión dorsal• 40° de flexión plantar

Articulación subtalar• 40° Inversión • 20° Eversión

Posiciones • Close-packed: Flexión dorsal máxima• Loose-packed: 10° flexión plantar y posición media

entre la eversión e inversión máxima

Eversores: Fibular Largo y Corto.

Inversores: Tibial posterior y Anterior.

Dorsiflexores: Extensor Largo del 1 dedo, Extensor Largo Común de los dedos y Tibial Anterior.

Pantiflexores: triceps Sural, Tibial Posterior, Flexor Largo Común y Flexor Largo del primer dedo.

ESGUINCE

Es una lesión que puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo ligamentario.

Ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación.

Reacción inflamatoria

Ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local

EPIDEMIOLOGIA

12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia.

15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes

El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo (LLE), lesionándose fundamentalmente el ligamento tibiotalar anterior (TTAA)

44% de los lesionados presentan algún tipo de secuelas un año después (dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional).

Con mayor frecuencia entre los 21-30 años

FACTORES DE RIESGO

Sobrepeso.

Esguinces previos.

Sexo femenino.

Alteraciones propioceptivas.

Mal balance muscular.

Tendón calcaneo rigido o poco flexible.

CLASIFICACION

• Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos.

Grado I

• Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. La exploración puede revelar un cajón anterior y/o una inversión forzada positivos

Grado II

• Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía

Grado III

MECANISMO DE LESION

INVERSION:

Distension o desgarro de los ligamentos laterales

Inversión NO pura: Inversión, rotación externa y panti flexión

El astragalo rueda sobre el maleolo medial

EVERSION:

Afecta al ligamento deltoide, ligamento medial y ligamento tibiofibular

DORSIFLEXION:

Se combina con eversión, rotación externa y flexión plantarProduce desgarro del ligamento tibiofibular y del gastronecmio.

CUADRO CLINICO

Grado I dolor leve, mínima pérdida de función, leve alteración de la sensibilidad local, inflamación escasa o inexistente y motilidad normal a la exploración.

Grado II dolor, pérdida moderada de la función, inflamación y en algunos casos inestabilidad ligera o moderada.

Grado III muy doloroso, con pérdida importante de la función, inestabilidad manifiesta, sensibilidad anormal e inflamación. La sangre y el líquido sinovial que se acumulan en la cavidad articular producen inflamación, aumento de la temperatura local y equimosis. El aumento de volumen, puede ser instantáneo, progresivo y alarmante.

TRATAMIENTO MEDICO

Primera etapa• Protección del tobillo con bota corta de yeso, la que se deja

abierta o semi-abierta, sin taco. Rellenar con almohadillas los espacios que quedan alrededor de los maleolos para comprimir uniformemente.

• Pasadas las primeras 48-72 horas pueden iniciarse hidroterapia drenar edema y residuos y de esa manera disminuir el dolor y rigidez.Segunda etapa

• Desaparecidos los signos de inflamación aguda (edema), entre los 5-10 días, se retira la bota de yeso y se coloca bota corta de yeso ambulatoria con taco de marcha. Se mantiene por 4-6 semanas.Tercera etapa

• Rehabilitación

EVALUACION KINESICA

A N A M N E S I S

Antecedentes generales

Molestias actuales ▪ Localización,

tiempos▪ Escala EVA▪ Estado local antes

de la lesión▪ Estados de co-

morbilidad

Evolución de la lesión▪ Tratamientos

Anamnesis social▪ Ocupación ▪ Hobbies/ deportes▪ Antecedentes

traumáticos Evolución de la salud

INSPECCIÓNDolor (intensidad, frecuencia, duración, localización)Estado de la piel (coloración, humectación, temperatura)Trofismo muscularPosición antiálgicaAcortamientos muscularesRetracciones de tejidoDeformidades

PALPACIÓNSensibilidad de ligamentosPalpar tibia y fíbula ante potencial fractura, también sensibilidad de la base del 5º MTT.

PRUEBAS ESPECIALES

Prueba del cajón Inestabilidad del tobillo, evalúa integridad de estructuras que evitan el desplazamiento anterior de la tibia sobre el talo. En condiciones normales no excede los 3 mm de desplazamiento.

Prueba de tensión vara Evalúa integridad de los ligamentos laterales del tobillo.

Prueba de tensión valga (Prueba de Kleiger) Evalúa inestabilidad del lado medial del tobillo.

Prueba de Tilt Talar Evalúa integridad del ligamento calcáneofibular.

Movilidad articularDorsiflexión (0º-20º)Plantiflexión (0º-45º)Inversión (0º-30º)Eversión (0º-25º)

EVALUACION KINESICA

Objetivos de tratamiento

Fase Aguda

Disminuir Dolor e Inflamación

Proteger de la carga de peso

Educación al paciente

Fase de Recuperación funcional

Recuperar y mantener rango de movimiento

Reeducar motricidad.

Reeducar propiocepción y postura

Mejorar estabilidad y resistencia del tobillo

Educación al paciente

TRATAMIENTO KINESICO

Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema)

Aplicar hielo (actúa reduciendo la inflamación y controlando el dolor)

Vendaje compresivo (para prevenir la inflamación)

Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el dolor)

Deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas

ETAPA AGUDA

Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología Serra Gabriel SPRINGER

INMOVILIZACION 72 HORASManejo conservador de los esguinces del tobillo. Movilidad temprana / Conservative treatment for ankle sprains. Early mobility

Ultrasonido: aplicación de US por un tiempo de 5 minutos, con una intensidad de 0.8 watt/cm2, en modalidad pulsátil con una frecuencia de 3 MHZ y un área de radiación efectiva (ERA) de 1 cm2.

Vendaje funcional: aplicación que permite la movilidad articular funcional del resto de las estructuras del tobillo-pie, e inmoviliza parcialmente las estructuras dañadas.

Fisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología Serra Gabriel SPRINGER

EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES EN CADENA CINETICA ABIERTA(CCA)

• Musculatura dorsi-flectora: 4-5 series de 10 repeticiones.• Musculatura eversora: 4.5 series de 10 repeticiones.

EJERCICIOS DE FLEXIBILIZACION EN CCA

• Para tendón calcáneo: 10 repeticiones. Cada una se mantiene 30 segundos y relaja 30 segundos.

REEDUCACION PROPIOCEPTIVA EN CCA

• Sentado, ambos pies sobre disco de equilibrio, durante 5 minutos.

ETAPA SUB- AGUDA

KISNER, COLBY. Ejercicio terapéutico: fundamentos y técnicas. Paidotribo, 2005

EJERCICIOS ACTIVOS CONTRARRESISTIDOS EN CADENA CINETICA CERRADA(CCC) (sesión 9-10)

• De pie, doble simétrico. Para tríceps sural: 2-3 series de 15-20 repeticiones

REEDUCACION PROPIOCEPTIVA EN CCC

• De pie, ambos pies sobre disco de equilibrio, durante 5 minutos.• De pie, el pie afectado sobre el disco, durante 3 minutos.

EJERCICIOS DE FLEXIBILIZACION EN CCC

• De ambos tendones calcáneos, sobre cuña. 10 repeticiones. Cada una se mantiene 30 segundos y relaja 30 segundos.

• Del tendón calcáneo del lado afectado. 10 repeticiones. Cada una se mantiene 30 segundos y relaja 30 segundos.

ETAPA CRONICA


FRACTURA

Es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

La fractura de tobillo incluye la fractura de maléolos interno y externo así como superficie distal de tibia y peroné.

Fracturas tratamiento y rehabilitación, Stanley Hoppenfeld-Vasanla L. Murthy MARBAN 2001 Pág. 405-424

EPIDEMIOLOGIA

Mujeres › 50 años

15% Tabaquismo y masa corporal aumentada

18% Actividad deportiva

28% zapatos de tacón alto

Tipos • Maleolares 66%• Bimaleolares 25%• Trimaleolares 7%• Abiertas 2%

CLASIFICACIÓN

• La clasificación toma en cuenta:• Mecanismo de

lesión• La dirección de

la fuerza deformante.

Supinación-aducción

Supinación-RE

Pronación-abducción

Pronación-RE

Clasificación Lauge-Hansen

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

SUPINACIÓN Y ADUCCIÓN


SUPINACIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA


PRONACIÓN Y ABDUCCIÓN


PRONACIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA


CLASIFICACIÓN DANIS-WEBERA debajo de la sindesmosis

B nivel de la sindesmosis

C por encima de la sindesmosisBEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

AO/OTA

A infrasindesmótica

B transindesmótica

C suprasindesmótica

Maisonneuve Bordillo: avulsión posterior tibia LeForte-Wagstaffe: avulsión de tuberosidad fibular anterior Tillaux-Chaput: avulsión de borde tibial anterior Tuberositarias mediales Astilla


ESTUDIO RADIOLÓGICO

AP, lateral y mortaja (15° RI) Línea ósea consensada

subcondílea Ángulo talo-crural (8° a 15°) Espacio claro de la mortaja ‹ 4mm Espacio claro tibio fibular Inclinación del talo

TAC RMN Gammagrafía ósea Artrografía

TRATAMIENTO INICIAL

Reducción

Heridas abiertas y abrasiones

Inmovilización con férula

Miembro elevado

Frío local

TRATAMIENTO CERRADO

Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta• Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas• Sin radiografías en seguimiento

Fracturas inestables reducción anatómica estable• Radiografías semanales durante 4 semanas

DESVENTAJAS:• No reducción exacta del talo• No reduce otros desplazamientos

• Fracturas laterales de maleolo interno• Fractura maleolo posterior

TRATAMIENTO ABIERTO

Fx estables con fx osteocondrales de cúpula o cuello de taloFx inestables desplazamiento del talo o ensanchamiento de la mortaja

Distasis tibiofibular

Fx maleolar interna desplazada

Fx abierta

COMPLICACIONES

Pérdida de reducción

Consolidación defectuosa

Seudoartrosis

Infección y necrosis

Movilidad limitada

Artrosis de tobillo y artritis postraumática

Distrofia simpática refleja

EVALUACIÓN KINÉSICA

ANAMNESIS Antecedentes generales Molestias actuales

▪ Localización, tiempos▪ Escala EVA

Evolución de la lesión▪ Tratamientos

Anamnesis social▪ Ocupación ▪ Hobbies/ deportes▪ Antecedentes traumáticos

Evolución de la salud▪ Estado local antes de la lesión▪ Estados de co-morbilidad

Mecanismo de lesión

Supinación + Adducción

Supinación + Eversión

Pronación + Abducción

Pronación + Eversión

Pronación + Dorsiflexión

Equino + rodilla extendida

Dorsiflexión súbita

FRACTURAS

LESIÓN AQUILES

Inspección Dolor: Escala E.V.A

Estado de la pielAumento de volumen: perímetros bimaleolar , supramaleolar

Trofismo muscular: 10 cm y 20 cm supramaleolar

Palpación Elementos óseosElementos blandos

Interlínea articular anterior

Interlínea y ligamentos laterales

Sindesmosis

Interlínea articular posterior

Ligamento deltoideo

Interlínea medial

Fuerza muscular

Pruebas especiales Tensión vara Tensión valga Prueba del cajón anterior Equino y eversión forzada

Evaluación de la movilidad Goniométrica

▪ Flexión dorsal 10°-20°▪ Flexión plantar 30°-40°

Funcional▪ Comparación bilateral


Disminuir dolor e inflamación

Disminuir edema

Mejorar amplitud de movimiento

Mantener fuerza muscular

FASE AGUDA:

Crioterapia 20 minutos. TENS: Convencional, 20 minutos. Ejercicios activos de ortejos Ejercicios isométricos de

cuádriceps Movilización pasiva de tobillo Marcha 3 apoyos 2 tiempos

(bastones y pie indemne) extremidad comprometida sin carga.KISNER, COLBY. Ejercicio terapéutico: fundamentos y técnicas. Paidotribo, 2005

FASE SUB-AGUDA

Disminuir el dolor

Disminuir el edema

Mejorar rangos articulares

Aumentar fuerza muscular

Reeducar la marcha

Hidroterapia (según cicatrización)

Ejercicios activos de ortejos y rodilla

Ejercicios isométricos de cuádriceps

Ejercicios Activo asistido y libre de tobillo

Ejercicios de propiocepción Cadena cinética cerrada

Marcha con bastones sin apoyo

Marcha en paralelas Masoterapia sobre la cicatriz Entrenamiento ergonómico

(bicicleta)


FASE CRONICA

Mejorar rangos articulares

Fortalecer musculatura de tobillo, rodilla y cadera.

Educar propiocepción.

Educar marcha.

Hidroterapia Ejercicios Activos y auto asistidos de tobillo en

todos los plano de movimiento Ejercicios de fortalecimiento de tobillo y

articulaciones vecinas (cadera, rodilla) Entrenamiento ergonómico (bicicleta) con carga. Ejercicios de propiocepción. Reeducación de marcha con un bastón; en

progresión, descarga total de peso sin dispositivos de ayuda


MANEJO CONSERVADOR DE LOS ESGUINCES DEL TOBILLO. MOVILIDAD TEMPRANA / CONSERVATIVE TREATMENT FOR

ANKLE SPRAINS. EARLY MOBILITY

Echegoyen Monroy, Soledad; Miguel, Antonio; Rodríguez, María Cristina. Universidad de Barcelona. Barcelona.2005

Objetivo. Pronto regreso a las actividades deportivas de jugadores de fútbol soccer amateur, con la ventaja de evitar largos periodos de inmovilización.

Material y métodos. De un total de 571 lesiones registradas en los integrantes de los equipos vecinales durante las temporadas de 2001,2002 y 2003, 113 casos fueron esguinces del tobillo (28.7 por ciento). La edad de los jugadores fue de 13 a 30 años.

Programa de rehabilitación progresiva : 1) hielo y vendaje adhesivo durante 72 horas, 2) movimientos activos y estimulación eléctrica a partir de las 72 horas, 3) ejercicios de propiocepción, así como de estiramiento y fortalecimiento sural a las 48 horas, 4) saltos y carrera en una pista de 50 metros con 10 por ciento de inclinación.

Resultados. La recuperación total en 78 casos de esguince grado I se obtuvo en 2 a 65 días, promedio 10.7 y en 34 casos de grado II se obtuvo en 3 a 52 días, promedio 16.2 Únicamente hubo un caso grado III, que requirió cirugía por inestabilidad del tobillo, después de 251 días.

Conclusión. El tratamiento dirigido, temprano y dinámico reduce el periodo de incapacidad en esguince del tobillo grados I y II.

REFERENCIAS


CHARALAMPOS Z, THORDARSON D. Lesiones sindesmales de tobillo. J am Acad Surg. 15; 330-339, 2007.

KALTERBORN F. Movilización manual de las articulaciones de las extremidades. Olaf Norlis Bokhandel, Noruega. 1986.

KISNER, COLBY. Ejercicio terapéutico: fundamentos y técnicas. Paidotribo, 2005.

West. “Secretos de la reumatología” Ed. Mc Graw- Hill interamericana, Mexico 1997 , Pag. 418-419

Nordin M y Frankel V. “ Biomecanica básica del sistema musculoesqueletico”Ed. Mc Graw- Hill interamericana, Tercera edición.

Kapanji. “Fisiología articular. Miembro inferior”, Ed. Medica panamericana, Madrid, España 1999.

http://www.med.uchile.cl/apuntes/medicina/medfisica5/apintes1/MUSCULOESQUELETICO%202001.doc

http://www.uc.cl/dge/salud/html/contenido/medica/esguinces.htm

http://www.tutraumatologo.com/esguince.html



http://www.uc.cl/dge/salud/html/contenido/medica/esguinces.htm

http://www.tutraumatologo.com/esguince.html

tobillo

Documents