UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Salud Pública I.

Primera unidad Fundamentos de la Salud Pública

Cuaderno de trabajo y selección de textos

Ciclo escolar 2009-2010

Directorio FACULTAD DE MEDICINA, UNAM. 

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director

Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General

Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado

Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares

Dr. Melchor Sánchez Mendiola Secretario de Educación Médica

Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Secretario Administrativo

Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación y Desarrollo Institucional

Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo

Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Técnica del H. Consejo Técnico

Dr.Guillermo Robles Díaz Coordinador de Investigación

Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas

Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educación Médica Continua

Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

Dra. Laura Moreno Altamirano Jefa del Departamento

Dr. Rafael González Guzmán Coordinador de Enseñanza

Lic. Laura V. Orozco Rodríguez Jefa de la Unidad Administrativa

COMPILADORES

Dr. Rafael González Guzmán Coordinador de Enseñanza

Dr. Julián Alcalá Ramírez J Jefe de Materia de Salud Pública I

COLABORADORAS

Rosa Isela Romero Islas Apoyo editorial y secretarial

Verónica Manzano Segundo Apoyo secretarial

 

Página

Presentación 4

1.- Panorama epidemiológico del mundo y México 5

Ejercicio 1. Poniendo nombres a una gráfica Ejercicio 2. Cuestión de prioridades

10 11

2.- El proceso salud enfermedad.

Conceptos generales sobre la salud y la enfermedad 12

Ejercicio 3. Explicando una enfermedad 14

San Martín H. La noción de salud y la noción de enfermedad. En: Salud y enfermedad. 4a. ed.México: La Prensa Médica Mexicana; 1981. p. 7-13.

15

Gurney C, Rodman H. Los niveles de la aplicación de la medicina preventiva. En: Pre-ventivemedicine for the doctor in his community. 3a. ed. 1965. (traducción)

21

Mac Mahon. Conceptos de causa. En: Principios y métodos de la epidemiología. Méxi-co: LaPrensa Médica Mexicana; 1965.

37

Krieger N, Zierler S. What explains the public health? A call for epidemiologic theory. En: New Ethic for Public's Health, OUP (traducción). Nueva York; 1999. p. 45-52.

47

Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspecti-ve (traducción). Int J Epidemiol 2001 Aug. p. 668-677. Mapas conceptuales de los distintos modelos

50

61

Medición de la salud y la enfermedad en poblaciones Ejercicio 4. Picaduras de alacrán en México

66

Medición de la salud y la enfermedad de la población. Tomado de: Módulos de princi-pios de epidemiología para el control de enfermedades. Segunda edición. Unidad 3, OPS-OMS, Washington DC 2002, Serie Paltex Número 24.

67

3.- Medicina y Salud Pública 77

Ejercicio 5. Y cuando despertamos la salud pública seguía ahí. 78

Navarro, Vicente, Concepto actual de la Salud Pública, en Salud Pública 79

Vega Franco L. La salud colectiva como responsabilidad social. En: La salud en el con-texto de la nueva salud pública. México: Editorial El Manual Moderno/Facultad de Medi-cina, UNAM2000. p. 13-28

85

Rose G. Sick individuals and sick populations. (traducción). 1999. p. 28-38. 101

Dan E. Beuchamp Public Health as Social Justice. En: New Ethics for Public's Health, OUP(traducción). Nueva York; 1999. p. 101-109.

109

4.- El médico general, la Atención Primaria de Salud y la Salud Pública

133

Ejercicio 6. Silenciosa epidemia mortal. 134

López Moreno Sergio, Atención Primaria de Salud, en Factores de Riesgo en la Comu-nidad I, Elementos para el estudio de la salud colectiva, Facultad de Medicina UNAM.

136

ÍNDICE

3

E l material que presentamos a continua-ción tiene como objetivo facilitar el

aprendizaje de la primera unidad “Fundamentos de la Salud Pública” de nuestra asignatura. Cuenta con dos tipos de materiales: un cuaderno de trabajo que sirve de guía para que el alumno trabaje los distintos contenidos temáticos que se abordan a lo largo de la unidad y una se-lección de textos de apoyo para los traba-jos que se van sugiriendo en el cuaderno.

En esta unidad abordaremos 4 grandes temas.

• Iniciaremos con una panorámica muy general de la problemática de salud y enfermedad que vivimos actualmente en el mundo y en México. Esto nos per-mitirá contar con una aproximación a qué problemas de salud se enfrentará el alumno y futuro médico en su práctica profesional. En particular describiremos la situación de salud en México partir de dos planteamientos: la transición epidemiológica y la epidemiología de la desigualad.

• Posteriormente pasaremos a desarrollar algunas herramientas conceptuales que nos permitan comprender y situar el proceso salud enfermedad en el ser humano. Examinaremos aquí distintos modelos explicativos de la génesis y de-sarrollo de la salud enfermedad y su uti-lidad para comprender algunos de los principales problemas de salud identifi-cados en el tema anterior.

• Con el tercer tema ubicaremos las dis-tintas formas a través de las cuales la medicina estudia y actúa ante el proce-so salud enfermedad. Desarrollaremos aquí el nivel de análisis y acción de la clínica y de la salud pública. En el cam-po de esta última estudiaremos las dis-tintas disciplinas que involucra tanto

para explicar su objeto de estudio como para actuar al nivel poblacional.

• En el cuarto y último tema se estudiará el papel que tiene la salud pública de-ntro de la práctica de la medicina gene-ral a partir de una estrategia llamada Atención Primaria de Salud en la cual participan distintos profesionales de la salud y dentro de la cual, el médico de-sarrolla tareas tanto clínicas como de salud pública.

Para cada uno de estos cuatro temas, en el Cuaderno de Trabajo se presenta una exposición general tras la cual se sugiere el trabajo sobre algunos problemas o ejer-cicios. En el Cuaderno se hace referencia y se ubican las distintas lecturas de apoyo, incluidas en esta edición, así como algunas otras fuentes de información disponibles en biblioteca o en Internet.

Presentación:

4

Tema I Panorama epidemiológico del mundo y de México. Son muchas las formas través de las cuales la salud de un individuo puede verse afectada; algunas formas involucran principalmente me-canismos genéticos alterados que impiden una adecuada adaptación a ambientes comunes, esto afecta el equilibrio interno del organismo o la mente y produce sufrimiento. Otras formas de afectarse la salud son producto principal-mente de la exposición a diversos elementos ambientales que rebasan las posibilidades de resistencia del ser humano conduciendo al des-equilibrio, la discapacidad o la limitación de la expresión de potencialidades humanas. La gran mayoría de los daños a la salud, sin embargo son producto de una compleja interacción en-tre las estructuras y procesos humanos genéti-ca y evolutivamente creados con los muy diver-sos componentes del ambiente en el que vivi-mos. De manera análoga a la salud de los indi-viduos, la salud de las poblaciones humanas es afectada por la composición genética de estas poblaciones interactuando desde la etapa in útero hasta la vejez con las mas diversas condi-ciones ambientales que son, a su vez, natural y socialmente creadas.

De acuerdo a lo expresado arriba, para conocer la situación de salud o enfermedad de un individuo, tendríamos que estudiar su equi-librio interno, la expresión de sus capacidades y potencialidades, así como su bienestar o su-frimiento. Mientras que para conocer la situa-ción de salud de una población, será necesario conocer las formas a través de las cuales se reproduce, se adapta al ambiente, expresa sus capacidades y potencialidades, y también las formas a través de las cuales sus individuos (o grupos de individuos) enferman, la cantidad de ellos afectados, la edad a la que suceden estos daños, así como las formas específicas de morir presentes en la población (causas, edades, sexo, etc.).

A continuación se presentan algunos de los rasgos más generales de la situación de la salud y la enfermedad en el mundo y en Méxi-co.

La población mundial y nacional La Organización Mundial de la Salud (OMS) es-tima que la población mundial creció en pro-

medio 1.5% anual entre 1995 a 2005, llegando en este último año a 6,463,605 millones de personas. De éstas se estima que 49% viven en áreas urbanas. En global en 2005 había una ta-sa de fertilidad de 2.6 hijos por mujer y una tasa de embarazo en adolescentes de 5%. Para 2005, cerca de 18% de la población adulta era analfabeta y el producto nacional bruto per cápita era de 9,420 dólares.

Naturalmente las cifras anteriores son da-tos que resultan de promediar situaciones bas-tante distintas entre regiones y entre países. Así, por ejemplo, la tasa de crecimiento de la población en África es 12 veces más alta que en Europa, su proporción de personas en el me-dio urbano es, junto con la del sudeste asiático mucho más baja que en Europa y su ingreso per cápita anual es nueve veces menor al promedio europeo. De hecho, no son pocos los países africanos donde más de 50% de su población sobrevive con menos de 1 dólar diario. De ahí que no sea válido hablar de una forma de vivir de la población mundial, sino de varias formas bastante distintas. Las diferencias en esperan-za de vida al nacer (EVN) entre regiones, países

Nacional hombres mujeresTotal 106,451,679 52,929,290 53,522,389

- 1 1,932,782 988,008 944,7741 - 4 7,910,869 4,041,232 3,869,6375 - 9 10,787,326 5,506,651 5,280,675

10 - 14 11,351,855 5,785,788 5,566,06715 - 19 10,813,366 5,478,372 5,334,99420 - 24 10,168,219 5,107,900 5,060,31925 - 29 9,449,289 4,713,655 4,735,63430 - 34 8,639,462 4,282,790 4,356,67235 - 39 7,625,560 3,756,452 3,869,10840 - 44 6,572,211 3,219,096 3,353,11545 - 49 5,462,113 2,657,618 2,804,49550 - 54 4,270,531 2,063,754 2,206,77755 - 59 3,279,198 1,571,112 1,708,08660 - 64 2,562,450 1,213,968 1,348,48265 - 69 2,003,096 933,604 1,069,49270 - 74 1,495,956 682,441 813,51575 - 79 1,009,365 449,297 560,06880 - 84 612,135 265,200 346,93585 - + 505,896 212,352 293,544

Población según sexo y grupo de edad, México 2005

Fuente: CONAPO, 2002. Proyecciones de la Población de México 2000 - 2050.

Cuadro 1.

5

e incluso dentro de países (incluido el nuestro) pueden llegar a ser muy grandes, por ejemplo en muchos países de África la EVN es de 48 años en hombres y 50 en mujeres, mientras que en la región europea está en 69 y 77 años respectiva-mente.

La población mundial, regional y de cada país, está compuesta por personas de distintas edades. Las proporciones que ocupa cada grupo de edad dentro del total configuran lo que se conoce como estructura etárea. Así, tenemos países con proporciones más altas de niños, de adultos en edad productiva o de viejos. Por ejemplo, los países europeos tienen una propor-ción de viejos mucho mayor que los africanos o los latinoamericanos.

La estructura de edad la población está de-terminada por sus niveles de natalidad y de mortalidad así como por las edades a las que tiende a producirse la muerte dentro de ellas. Como estos determinantes están cambiando, la

estructura etárea de la población también se está transformando, en general transitando de una estructura mas joven hacia una más vieja. Esta transición demográfica es también desigual entre países; en algunos ha sido rápida y hoy tienen poblaciones con una pirámide de base estrecha y cúspide ancha, mientras que en otras el proceso ha sido más lento y tienen ahora una proporción importante de su población ubicada en los grupos intermedios. A esta fase temporal con muchos adultos jóvenes se le ha llamado “bono demográfico” pues permitiría una mayor productividad. México se encuentra en esta fa-se, sin embargo, parece no estar usando el bono por el alto desempleo, el subempleo y la migra-ción hacia el norte (cerca de medio millón de personas emigran cada año).

En la Gráfica1 se muestra la estructura etá-rea en México en 4 distintos años, dos con datos de censos nacionales y los otros dos con proyec-ciones elaboradas por el Consejo Nacional de

1970 2000

2025 2050

80-+

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10.-14

5.-9

0-4

012345

millones

0 1 2 3 4 5

millones

80-+

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10.-14

5.-9

0-4

0123456

millones

0 1 2 3 4 5 6

millones

80-+

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10.-14

5.-9

0-4

0123456

milones

0 1 2 3 4 5 6

millones

80-+

75 - 79

70 - 74

65 - 69

60 - 64

55 - 59

50 - 54

45 - 49

40 - 44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10.-14

5.-9

0-4

012345

millones

0 1 2 3 4 5 6

millones

Fuente: 1. Compendio histórico, estadísticas vitales, Estados Unidos Mexicanos, 1893 – 1993, Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación. SSA. 2. XII Censo General de Población y Vivienda, INEGI, 2000. 3. Proyecciones de la Población de México 1996 – 2050. CONAPO.

Grafica 1. Estructura etárea en México 1970 a 2050.

6

Población. Resaltan los grandes cambios que se operarán en los próximos años con un claro en-vejecimiento para el 2050. Estos cambios de-mográficos son producto de que han disminuido la natalidad y la fecundidad y a que la mortali-dad también ha disminuido, sobre todo en los grupos de menores edades. Así como sucede a nivel mundial, en México, existen también gran-des diferencias entre regiones, estados y muni-cipios, de forma que existen distinta natalidad, mortalidad y estructuras poblacionales como en un mosaico que repite a escala las diferencias mundiales.

La situación de salud y enfermedad. Las diversas formas de vida de la población en distintas regiones y países se reflejan en muy diversos patrones o perfiles de salud y enfer-medad, y se reflejan también en muy distintas formas de atender la sociedad sus problemas de salud. La OMS ha usado una clasificación de las enfermedades en tres grades grupos llamada GBD (pues se originó en un estudio llamado Glo-bal Burden of Disease). Estos tres grupos co-rresponden a distintas formas de vivir, enfer-mar y atender los problemas de salud:

En el primer grupo se encuentran las enfer-medades infecciosas, las perinatales, las maternas y aquellas resultado de una nutrición deficiente.

En el segundo tenemos las enferme-dades no transmisibles (donde se agru-pan los cánceres, la diabetes, las enfer-medades cardiovasculares, varias enfer-medades del hígado, el enfisema, etc.)

En el tercero se agrupan las lesiones intencional o accidentalmente produci-das.

Aunque la clasificación es muy gene-ral puede decirse que las enfermedades del primer grupo se vinculan a condi-ciones de pobreza extrema, sobre todo del medio rural y suburbano muy pobre, así como a falta de atención médica.

El segundo corresponde a las condi-ciones de vida actuales en las grandes ciudades, y también más ataca más in-tensamente a sectores urbanos pobres.

Y el tercero corresponde a los fenómenos de violencia (homicidio y suicidio) y accidentabili-dad propios de la vida urbana y rural.

Correspondiendo a las distintas formas de vida de las poblaciones, la carga relativa de en-fermedad por cada grupo es distinta. Como se aprecia en el cuadro 2 (página siguiente) el pe-so específico de estos grandes grupos de causas dentro la distribución de años de vida saludable perdidos es totalmente distinto. Mientras que en África, el sudeste asiático, y medio oriente las enfermedades transmisibles representan en-tre 55% y 83% de los años de vida saludable per-didos (por enfermedad y por muerte) en Europa estas apenas llegan al 11%. En México las enfer-medades transmisibles representan el 27%, las no transmisibles el 54% y las lesiones el 19% del total de años de vida saludables perdidos.

En el transcurso del siglo pasado, a nivel glo-bal se observó un disminución progresiva de la carga de enfermedad por enfermedades del pri-mer grupo, mientras que las enfermedades del segundo grupo (no transmisibles) aumentaron notablemente en frecuencia. A este proceso se le ha llamado transición epidemiológica, misma quque se ha desarrollado de manera muy distin-ta en todo el mundo: mientras que en algunos

Grafica 2. Evolución de algunas causas de muerte México, 1930 a 1990

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3 4 5 6 7

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Tumores malignos

Enf. endócrinas, de la nutrición, del metabolismo e inmunidad

Enfermedades del aparato circulatorio

7

8

íses, la transición se ha desarrollado disminu-yendo de manera muy importante la carga por enfermedades infecciosas, en otros países, co-mo el nuestro, muchos latinoamericanos, afri-canos y asiáticos, la transición ha sido mucho más lenta, polarizada entre regiones con ma-yor avance y zonas con un gran rezago y con muy altos niveles de desigualdad.

La transición demográfica y la epidemiológi-ca, son procesos que se determinan el uno al otro: si cambian los perfiles de enfermedad, por ejemplo disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas, más frecuentes y severas en edades tempranas, entonces se pro-ducirán cambios en la estructura etárea de la población, está tenderá a tener más viejos. A la inversa, los cambios demográficos como el envejecimiento de la pirámide de población se manifestarán en cambios en el perfil de salud y enfermedad, haciendo que sean más fre-cuentes las enfermedades no transmisibles que afectan más a este grupo de edad (ver Gráfica 3). Ambas transiciones a su vez son producto de cambios ambientales socialmente creados, de forma que las relaciones sociales que esta-blecen los seres humanos para producir y distri-buir sus productos generan distintas formas o modos de vivir y por tanto distintas formas de ser de las poblaciones y distintas formas de en-fermar y de morir. Hemos señalado que en el mundo actual uno de los principales rasgos de

estos perfiles demográficos y epidemiológicos es la desigualdad, correspondiendo a las desigual-dades e inequidades sociales imperantes.

Estas desigualdades se manifestarán también en los recursos destinados a la atención a la sa-lud. En la Gráfica 4. se resume cómo se distribu-

ye la carga de la enfer-medad y los recursos de atención a la salud en las distintas regiones del

mundo. Resalta que los países de la OCDE con poco más del 20% de la población mundial y me-nos de 20% de los años de vida perdidos por disca-pacidad concentren sin embargo cerca del 90% del gasto mundial en atención a la salud. La ciencia, la razón y la éti-ca no parece que estén gobernando nuestro mun-do...

0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0

< 1

5 - 9

15 - 19

25 - 29

35 - 39

45 - 49

55 - 59

65 - 69

75 - 79

85 Y MAS

Transmisibles No transmisibles Lesiones

Gráfica 3. Distribución porcentual de las defunciones por enfermedades transmisibles, no transmisibles y lesiones según grupo de edad, 2001

Gráfica 4.

9

Ejercicio 1.

Poniendo nombres a una Gráfica.

Observe usted con atención la gráfica de la parte inferior de la página. Trabajando en equipos de 4 a 6 personas, describan lo que se muestra en ella de la manera más sintética posible. Vuelvan a observar la Gráfica y señalen si existe algo que se salga de los patrones generales que observan. Si es así, planteen una hipótesis que pueda explicar esta “anomalía”. Busquen información que respalde o refute la hipótesis que formularon. Final-mente, intenten responder ¿a qué enfermedades específicas se referirá cada grupo de en-

fermedades (transmisibles, no transmisibles, lesiones)?

0 20 40 60 80 100

< 1

5 - 9

15 - 19

25 - 29

35 - 39

45 - 49

55 - 59

65 - 69

75 - 79

85 Y MAS

Transmisibles No transmisibles Lesiones

Distribución porcentual de las defunciones por enfermedades transmisibles, no transmisibles y lesiones según grupo de edad, 2001

OJO: En CD anexo se proporciona la información estadística necesaria.

10

Ejercicio 2.

Cuestión de prioridades

Durante el siglo pasado y los seis años del presente el peso relativo de las enfermedades trans-misibles, maternas, perinatales y asociadas nutrición deficiente ha disminuido dentro del con-junto de causas de enfermedad y muerte. En su lugar, las enfermedades no transmisibles han aumentado en su incidencia, prevalencia y mortalidad. Hoy en México estas últimas están entre las primeras causa de muerte. Según esto la prioridad en las políticas, estrategias y acciones de

Salud Pública debe estar en las enfermedades no trasmisibles.

Sin embargo, cuando se examina cómo se distribuyen socialmente estas muertes, el pa-norama se complica un poco. En la tabla de abajo se presenta una descripción de la mortalidad del 20% más pobre de la población mundial . Cuando a esa población se aplican las tasas de muerte del 20% más rico se puede estimar cuántas de las muertes ocurridas entre el 20% más pobre son considerables como “muertes en exceso”. Con ambos datos podemos saber en primer lugar, qué proporción de las muertes observadas por cada grupo de causas es “excesiva” (tercera columna) y en segundo lugar, del total de muertes “en exceso” cuál es la proporción

que corresponde a cada grupo de causas. (cuarta columna de la tabla).

Vistas las cosas así, ¿podemos considerar a las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y por nutrición deficiente como de baja prioridad en la agenda en salud? ¿Qué datos podremos obtener de este tipo de desigualdades en México? ¿Cómo influyen en nuestra deter-

minación de prioridades?

Muertes en exceso entre el 20% más pobre de la población , 1990 (en miles)

Causas de muerte Número actual de

muertes (A) Núm. de muertes en

exceso (B)

Contribución al ex-ceso de mortalidad

(B/A %)

Distribución de las muer-tes en exceso

Grupo I: enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y por nutrición deficiente

8159 7517 92.1% 77.0%

Grupo II: enfermedades no transmisibles

4449 1438 32.3% 14.7%

Grupo III: lesiones intencio-nales y accidentales

1315 805 61.2% 9.3%

Todas las causas 13,923 9760 70.1% 100%

Tomado de: Patrik Heuveline, Michel Guillotb, Davidson R. Gwatkinc Las desiguales tendencias de la transición epide-miológica. Social Science & Medicine, v55 (2002) pp 313-322.

11

Tema II Modelos explicativos de la salud y de la enfermedad. En la parte anterior hicimos un breve recuento de la situación de salud y enfermedad de la po-blación en mundo y en México. Mediante dos ejercicios identificamos los principales proble-mas de salud.

Dado que la salud y la enfermedad son el objeto de estudio y de trabajo de los médicos, revisaremos ahora algunos conceptos básicos sobre qué es ese objeto de la medicina, para posteriormente revisar y usar algunos modelos explicativos.

Algunos conceptos generales sobre la salud y la enfermedad. Si queremos definir ¿que es la salud y la enfer-medad? podemos empezar diciendo que no son cosas independientes que tengan una existencia propia y separada de los seres vivos (y de los humanos en particular). Sin personas no hay enfermos, ni tampoco sanos. La enfermedad, tampoco es algo con existencia propia que pasa de una persona a otra; en este sentido la deno-minación enfermedad transmisible es equívoca. Lo que se transmite son algunos agentes gene-radores de enfermedad presentes en algunas personas hacia otros que no los tienen. Estas últimas podrán entonces pasar de la salud a la enfermedad (o no).

Si salud y enfermedad no son una cosa, en-tonces deberán referirse más bien a un estado de cosas en la persona. Así, cuando decimos que las personas están sanas o que están enfer-mas nos estamos refiriendo a distintas formas de un orden de cosas del cuerpo y de la mente. Una persona puede entonces estar en un estado o en otro, o transitando de uno hacia otro. En este último sentido es que se habla del proceso salud enfermedad para referirse a un cambio constante entre ambos estados como polos ex-tremos dentro de un continuo.

En realidad el proceso más general que se desarrolla es el proceso de la vida, que es como

una forma de fluir de la materia a través de complejas formas de organización. La vida es como un río: a través de sus intrincados contor-nos fluyen gotas de agua que tal vez solo pasen una vez por ese río, mientras que el río mantie-ne el mismo contorno mucho más tiempo. La salud y la enfermedad son así formas polares a través de las cuales transcurre la vida. En los seres vivos que cuentan con formas de repro-ducción sexuada, la enfermedad y la muerte de los individuos parecen ser incluso parte del pro-pio programa de la vida, en la medida en que garantizan un adecuado reemplazo de indivi-duos viejos por jóvenes, como mejor condición para la especie.

Pero, ¿cómo saber si una persona o pobla-ción presentan alguna enfermedad, o bien si están sanos? Un viejo aforismo de la medicina definió a la salud como “la vida en silencio de los órganos.” En consecuencia, la enfermedad tendería a identificarse con el síntoma, esto es la presencia ruidosa de la pérdida de la salud. Sin embargo, podríamos poner muchos ejem-plos de cómo pueden existir serios problemas en la estructura o funcionamiento del cuerpo sin que ello sea sintomático (por ejemplo mu-chos cánceres avanzan mucho tiempo de mane-ra silenciosa). De ahí que surgiera un nuevo aforismo que dice: “no hay enfermedad sin se-de” para el cual la presencia de alteración en la estructura, es decir la lesión, definiría la presencia de enfermedad, independientemente de si esa lesión se acompaña de síntomas o no. El hallazgo de células anormales en un Papani-colaou, así mostrará la enfermedad antes de que genere ningún síntoma.

Pero la alteración de la estructura tiene que leerse a partir de su repercusión en la función. Si esta última no se altera los cambios estructu-rales representan meras variantes del proceso vital, como los son nuestras huellas digitales, las formas de nuestro iris o la peculiar forma de disposición individual de nuestros vasos retinia-nos. Para el fisiólogo del siglo XIX, la enferme-dad es tal si se altera la función más allá de las posibilidades de mantener el equilibrio (físico o mental). Pueden entonces haber situaciones de desequilibrio funcional previas a las lesiones estructurales evidentes, e incluso aparente-

12

mente precediéndolas; por ejemplo la pérdi-da de las función de coagulación parece pre-ceder a las lesiones (hemartrosis) en los hemofílicos. Y decimos aparentemente, por-que en el hemofílico la alteración estructu-ral se encuentra en el nivel molecular, mas precisamente en el ADN del cromosoma X. Esta definición molecular tenderá a estable-cer mejor los vínculos entre la alteración de la estructura y la función propias de la en-fermedad.

Pero estas definiciones resultan insufi-cientes si no se juzgan a partir de un marco mas amplio, el de la subjetividad del indivi-duo, así como de la definición de ésta por sociedad y la cultura. Así, la salud y la en-fermedad son conceptos construidos indivi-dual y colectivamente por personas que vi-ven dentro de una sociedad y dentro de una cultura. Quedarán así definidas en función de polaridades como la de bienestar y ma-lestar, capacidad y discapacidad, o limita-ción y potencialidad. Para ser consideradas como enfermedades quedarán así ubicadas aquellas condiciones del cuerpo o de la mente que generen malestar, que repercu-tan en una disminución de las capacidades o bien que impidan el pleno desarrollo de las potencialidades. Y la actividad humana diri-gida a promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad será n o meramente una activi-dad de “ingenieria” biopsiquica, sino una acción orientada hacia el bienestar y el ple-no desarrollo de las capacidades y potencia-lidades humanas. De hecho, no son pocos los estudiantes de medicina que dicen haber escogido esta profesión precisamente porque desean estos objetivos...

Salud y enfermedad, finalmente, no son solo atributos de los individuos, sino también lo son de las poblaciones que éstos confor-man para mantener la identidad de las orga-nizaciones de la vida. Estamos entonces en condiciones de definir la salud y enfermedad de las poblaciones en términos de la capaci-dad que tienen para re-producirse, para des-arrollar su vigor físico, intelectual y cultural, y por aquellas características de individuos o grupos de individuos que puedan limitar aquellos atributos.

Modelos explicativos de la salud y la enfer-medad. Pero, ¿ qué, cómo, y quien son los responsa-bles de la salud y la enfermedad tanto de individuos como de poblaciones? Para res-ponder a estas preguntas se han elaborado diversos modelos explicativos. Por ejemplo en los inicios del siglo XIX había un modelo que dividía a las enfermedades en dos gru-pos: miasmáticas y contagiosas en función de la forma en que las personas las adquir-ían. Las primeras se adquirían producto de que a las personas llegaban emanaciones llamadas miasmas que contenían esencias mórbidas aparentemente producto de putre-facciones en el ambiente (entraba aquí por ejemplo el cólera); las enfermedades conta-giosas, en cambio, eran transmitidas direc-tamente de una persona a otra sin que me-diaran miasmas (por ejemplo la sífilis). En algunos momentos incluso había grandes dis-cusiones sobre la naturaleza miasmática o contagiosa de tales o cuales enfermedades, y posteriormente entre modelos miasmáticos o microbiológicos de la enfermedad. Como sea, este tipo de modelos permitía compren-der la enfermedad y diseñar acciones para controlar su difusión.

Con el desarrollo del conocimiento cientí-fico fueron surgiendo nuevos modelos más poderosos y útiles para el entendimiento y la acción ante la enfermedad, y en la actuali-dad se siguen construyendo modelos por ejemplo que expliquen las interacciones en-tre genes, ambiente y sociedad en la pro-ducción de la enfermedad.

En los textos que se presentan a continua-ción se plantean algunos de estos modelos: historia natural de la enfermedad (Laevel y Clark), red de multicausalidad Mc Mahon), modelo psicosocial (Cassel), modelo históri-co social (varios), modelo ecosocial (Krieger).

Te recomendamos realizar el ejercicio de contraste de modelos que se expone en la siguiente página.

13

Ejercicio de contraste de modelos

Explicando una enfermedad.

Con los resultados obtenidos en el trabajo sobre el ejercicio 1 tienes las 20 principales causas de muerte en nuestro país. Forma equipos de 4 a 6 personas y cada equipo seleccione una enfermedad de entre esas 20 procurando que los tres grandes grupos de la clasificación GBD (Global Burden of Disease) utilizada por la OMS, queden incluidos. Elaboren un esquema de los principales conceptos incluidos en cada modelo e intenten explicar mediante un esquema la enfermedad que seleccionaron; contraste que elementos quedan explicados y que elemen-tos no quedan explicados con cada uno de los modelos.

14

PROBLEMAS DE LA DEFI�ICIO� DE �ORMALIDAD En medicina la palabra "normal" se usa comúnmente

como sinónimo de salud. En los diccionarios lo

normal' se define como el promedio de lo que no

se desvía de cierto valor medio. Pero en biología lo

normal es algo más que un promedio: un valor

normal corresponde a variaciones más o menos

finas alrededor de un promedio características para

una población dada en su ambiente específico. El

hombre está sometido a la variación biológica

constante en tal forma que sus características

anatómicas, fisiológicas, psicológicas, etc., no admi-

ten un modelo fijo. Entre las personas que llamamos

normales existen grandes variaciones respecto al

peso, estatura, temperatura, presión arterial, inte-

ligencia, agudeza auditiva y todas las carac-

terísticas biológicas imaginables.

De tal modo que esta definición estadística de

la normalidad no se ajusta mucho a la realidad.

Pero cuando una característica estructural o funcio-

nal se desvía significativamente de lo normal en for-

ma que produce síntomas no usuales o inconve-

nientes a nuestra biología, entonces la variación pa-

sa a constituir una "anormalidad." Lenta o brus-

camente se pasa de la normalidad a la anormalidad

sin que exista una frontera nítida entre lo nor-

mal y lo anormal. La variación ecológica está li-

gada tan íntimamente al ambiente que a veces

sucede que lo que es considerado normal en un

lugar puede ser anormal en otro diferente. Por

ejemplo, la presión arterial y la tasa de glóbulos

rojos en la sangre serán normalmente diferentes en

la población de La Paz, Bolivia, que vive a cerca

de 4 000 m. de altitud que en la población de

Arica, Chile, que vive a nivel del mar, a pocos

cientos de kilómetros de distancia de la anterior.

Si lo que es normal en biología varía en relación a las condiciones del ambiente de la población consi-derada, resulta que no pueden definirse limites netos entre la normalidad y la anormalidad. Estas varia-ciones pueden observarse ambiente entre grupos de una misma sociedad que viven en ambientes di-ferentes (por ejemplo, tasas de aglutininas diferen-tes en las poblaciones urbanas y rurales) y aun en grupos del mismo ambiente debido a que las inter-acciones son complejas porque se refieren a las

características individuales del huésped, del agente o agentes y a las de los factores condicionantes y favorecedores del ambiente. Mientras más comple-jo es el organismo vivo, más complejas son sus inter-acciones con el ambiente y más difícil será definir los conceptos de normalidad y anormalidad. La com-plejidad máxima se alcanza en la especie humana.

Ante esta situación es preciso colocar el problema de la manera siguiente: ¿normal o anormal, en rela-ción a que?

Desde el punto de vista biológico, la normalidad

corresponde a las exigencias y necesidades de nuestra

fisiología en el contexto de nuestra ecología, lo cual

no es tan facial de precisar. Por ejemplo, no es facial

precisar las condiciones normales de confort

térmico para un grupo de personas consideradas nor-

males (como es el caso de la calefacción central

en los hoteles o en los vagones de ferrocarril y la

diversidad de sus reacciones).

Desde el punto de vista sociológico, la normalidad

aparece como un valor mucho más relativo aun y

muy variable. Por ejemplo, un comportamiento

normal en nuestras sociedades será el que correspon-

de al modelo impuesto o esperado por un tipo de

estructura social determinada; a la inversa, un

comportamiento anormal será aquel que corres-

ponde a necesidades diferentes a las que dominan en

lo social.

Es necesario aclarar el campo en el que se defi-

nen y se aplican los conceptos de anormalidad y

anormalidad, así como los de salud y enfermedad,

de lo contrario perpetuamos ambigüedades y confu-

siones en los términos. Es preciso admitir que el

valor del ser humano, sano o enfermo, normal o

anormal, sobrepasa el de su salud o de su enferme-

dad, de su normalidad o su anormalidad y que lo que

determina toda acción sanitaria, su sentido y su evo-

lución, es el valor reconocido al hombre que es varia-

ble entre lo absoluto y lo relativo.

Si el valor de partida es el hombre, la salud y

la enfermedad, lo normal y lo anormal, no pue-

den figurar como normas debido a que la condi-

ción humana es de ser, a la vez, sano y enfermo,

normal y anormal, o variar todo el tiempo entre

estos estados según el tiempo y los ambiente y según

las circunstancias ecológicas.

La noción de salud

y la noción de enfermedad

15

2

U� E�FOQUE A�ALITICO DE LAS �O-CIO�ES DE SALUD Y DE E�PERMEDAD

Considerar la salud como un estado biológico

y social estático no es realista: la noción de salud

implica ideas de variación y de adaptación conti-

nuas, tanto como la enfermedad implica ideas

de variación y de desadaptación. No puede, ento-

nes, admitirse que la salud sea la sola ausencia

de enfermedad y viceversa: entre los estados

de salud y de enfermedad existe una escala de

variación, con estados intermediarios, que va de

la adaptación perfecta (difícil de obtener) hasta

la desadaptación que llamamos enfermedad.

Tanto la salud como la enfermedad pre-

sentan síntomas clínicos directos y, en estas

condiciones, ambos estados se excluyen mutua-

mente. Pero no sucede lo mismo con la salud

y la enfermedad latente no percibida. Por ejem-

plo, un porcentaje importante de la población

adulta de Europa tiene lesiones arterioscleróticas

en sus vasos (como lo demuestran las autop-

sias), pero sólo un pequeño porcentaje pre-

senta los signos clínicos; lo mismo sucede

16

3

con la desnutrición en los países de escaso de-

sarrollo. Otra verificación: los exámenes de salud

realizados en personas aparentemente sanas des-

cubren, en cierto porciento notable, síntomas

patológicos o de anormalidad; a la inversa, el

examen completo de individuos que no se sien-

ten con buena salud puede que no indique

ningún signo de anormalidad.

El paso de la salud a la enfermedad comienza

con un periodo silencioso de incubación valido

para todo tipo de enfermedades, periodo que

puede ser muy corto o muy largo. Al comienzo

(ver cuadros página anterior), cuando recién

se insinúa la influencia perturbadora de la adap-

tación, el proceso ya es activo pero no tenemos

medios técnicos para descubrirlo. En una se-

gunda etapa, aún preclínica, podríamos diag-

nosticarlo si pudiéramos aplicar todas las técni-

cas de laboratorio de que hoy disponemos y si el

público se preocupara de los controles periódicos

de salud. En una tercera etapa ya hay síntomas

más o menos manifiestos a los que el paciente

puede o no dar importancia y que el médico

puede o no descubrir. En la etapa final, la

desadaptación provoca la reacción intensa del

organismo (como defensa final) en tal forma que

el proceso patológico interfiere con la función

normal del organismo y aun con la vida del

paciente. Precisamente, la gravedad de una

enfermedad depende del grado de interferencia

funcional que provoca.

Salud y enfermedad, dos grados extremos en la variación biológica, son, pues, la resul-tante del éxito o del fracaso del organismo para adaptare física, mental y socialmente a las condiciones de nuestro ambiente total. Por lo tanto, un "individuo sano es aquel que mues-tra y demuestra una armonía física, mental y social con su ambiente, incluyendo las variacio-nes (puesto que ningún estado biológico es defi-nitivo, salvo la muerte), en tal forma que puede contribuir con su trabajo productivo y social al bienestar individual y colectivo. Se trata entonces de un estado orgánico de equilibrio entre el medio interno y el medio externo del individuo. Estado que toma en cuenta las dife-rencias genéticas entre los individuos y las diferencias en sus condiciones de vida.

Considerada en esta forma la salud no es un hecho inevitable que recibimos por herencia o que no recibimos. más concretamente un pro-

grama, que puede desarrollarse bien, mal o me--dianamente en relación a nuestro equipamiento biológico y en relación a los múltiples factores, adversos y favorables, del ambiente con los cuales nos enfrentamos diariamente.

Por esto mismo, la salud es un estado muy

variable que debe ser constantemente cultivado,

protegido y fomentado. El factor más impor-

tante para lograr esto es el nivel de vida y la

calidad del ambiente en el que vivimos; por

nuestra parte, nuestros conocimientos en relación

a los riesgos del ambiente (nivel de educa-

ción para la salud) y nuestro comporta-

miento en relación a la salud.

Parece razonable considerar este enfoque bio-

lógico - ecológico como una forma objetiva de

analizar las nociones de salud y enfermedad y

de establecer la siguiente fórmula para el

equilibrio dinámico entre salud y enfermedad:

Según esta concepción, la noción de salud

puede ser reemplazada por la de "estado com-

pensado" o de "equilibrio dinámico." En el

estado de compensación, el organismo tie-

ne la posibilidad fisiológica de incluir una

agresión externa en tal forma que quede li-

mitada y no alcance a provocar el desequili-

brio percibido como enfermedad por el indivi-

duo. De esta manera, la noción de salud es

también el reflejo de capacidades orgánicas

de tolerancia, de compensación y de poder de

adaptación.

A la inversa, el pasar a un estado patoló-

gico es la expresión de un desequilibrio, de

una descompensación, de una intolerancia a

los agentes agresores externos, de una des-

Potencial genético del individuo

+ Capacidad de adaptación del hombre

y la población a su ambiente

+ Riesgos y peligros

para la salud en el ambiente _____________________

Equlibrio dinámico

entre salud y enfermedad

17

4

adaptación. La noción de descompensación im-

plica que los diversos mecanismos por los

cuales el organismo habría podido contrarrestar

la agresión actúan de manera negativa amplifi-

cando los fenómenos patológicos. Por ejem-

plo, la hipertermia es un mecanismo de com-

pensación y de lucha contra un estado infec-

cioso pero, al mismo tiempo, la fiebre es perci-

bida por el enfermo como un síntoma pa-

tológico negativo. El medico sabe el signifi-

cado de la alta temperatura y sabe también

que puede ser el punto de partida de nuevos des-

equilibrios capaces de conducir al enfermo a

un estado de mayor gravedad y aun a la muer-

te.

Esta concepción dinámica de la salud y de

la enfermedad (compensación - descompensa-

ción) permite comprender la evolución es-

pontánea a la curación de un porcentaje im-

portante de enfermedades, aun sin ningún

tratamiento. Explica también el papel de

muchos medicamentos que refuerzan la

resistencia y la capacidad de compensación

del organismo sin actuar directamente contra

la causa de la enfermedad.

En resumen, la concepción de la normali-

dad y de la anormalidad, de la salud y de

la enfermedad, implica un conjunto com-

plejo de nociones en el que se integran la bio-

logía, la fisiología, la ecología, la sociología

y las dimensiones económicas de la noción

de salud con la experiencia de cada indi-

viduo y el valor que cada uno asigne a la

vida humana. En todo caso, las nociones de

salud y enfermedad se expresan siempre, y

se controlan, en relación a la interdepen-

dencia del individuo con la sociedad y su am-

biente total.

AMBIGÜEDADES DE LAS DEFI�ICIO-

�ES DE SALUD Y DE E�FERMEDAD

Es urgente y útil redefinir el concepto de sa-

lud propuesto por la Organización Mundial

de la Salud (OMS) porque , s iendo muy

noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No

nos sirve como objetivo en una planificación

racional de la salud.

La salud no logra ser un fin en sí misma si

no va acompañada del goce pleno y equili-

brado de las facultades del hombre sano, del

disfrute del bienestar, y de su contribución

productiva al progreso social. Es decir, la sa-

lud requiere más que una definición bio-

lógica: tiene que tener en cuenta todos los

factores que intervienen en su determinación y

variación (ecología, ambiente, sociedad, cultura,

etc.). Por otro lado, el concepto de salud es

dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la

época y más exactamente con las condiciones de

vida de las poblaciones y las ideas de cada época

(relaciones de producción). De aquí que la idea

que la gente tiene de su salud no es siempre la

correcta; esa idea está siempre limitada por

el marco social en que la gente actúa.

Comparar la salud con una sensación de bien-

estar físico, mental y social complica mucho el

problema de evaluación o medida del estado

de salud, debido a que introduce un factor

altamente subjetivo, ya que toda frustración

podría ser considerada como enfermedad. Por

otro lado, este tipo de definición de la salud

olvida que ella es un estado esencialmente va-

riable y la coloca así en el piano de la utopía irrea-

lizable.

En estas circunstancias, ¿cómo definir un

estado de salud que pudiera ser alcanzado re-

18

5

almente por toda la población y que pudiera

ser mantenido en forma prolongada? ¿Cómo defi-

nir ese estado que significaría un grado de sa-

lud con el mínimo posible (dentro de nuestros

recursos reales) de disturbios físicos, psicológicos

y sociales?

En las condiciones actuales (y futuras, según

las previsiones de las Naciones Unidas) del mun-

do, donde coexisten socieda-des humanas con

muy diferentes condiciones de vida y de am-

bientes sociales, no parece realista la noción

de "salud absoluta" ni de mantenerla como es-

peranza utópica. Mas concreto parece el

aceptar la noción de una "salud relativa" y va-

riable, es decir, el aceptar niveles de salud

que pueden incluir ciertos grados de anormali-

dad e incluso un cierto porcentaje de enfermedad

no percibida. Esta noción de salud relativa se

define en relación a las posibilidades que cada

sociedad tiene de apreciar objetivamente el es-

tado de salud de cada individuo y de la pobla-

ción.

Si todo esto es verdadero, ¿cómo podemos

entonces definir la salud?

Para el profesor Lambert, subdirector del Laboratorio de Antropología Física de Paris, "toda definición de la salud debe tener en cuenta la facultad de adaptación humana."Para nosotros la "salud es una noción relativa que re-posa sobre criterios objetivos y subjetivos (adaptación biológica, mental y social) y que aparece como un estado de tolerancia y compen-sación físico, psicológico, mental y social fuera del cual todo otro estado es percibido por el individuo y/o por su grupo, como la manifes-tación de un proceso mórbido."

Esta tolerancia que define la noción de salud relativa puede ser apreciada globalmente a nivel de la población de una manera estadística, pero ella constituye de todas maneras la síntesis que cada uno puede hacer de su esta-do de salud a través de su percepción, personali-dad, educatión, ingresos económicos, experiencia y el valor que concede a la vida humana, Sin embargo, la ambigüedad esencial de la noción de salud impide actualmente dar una definición absoluta evaluable a través de criterios objeti-vos.

La OMS adopta un enfoque prospectivo y dinámico pero que no resulta alcanzable en to-

das las sociedades: "la salud es un estado de bienestar completo (físico, psíquico y social) y no solamente la simple ausencia de enfermedad o de invalidez." Esta definición presenta un objetivo a obtener y puede, pues, integrarse en la planificación de la salud. Pero el objetivo formulado es difícilmente alcanzable aun para los países más desarrollados; es completamente inalcanzable en los países menos desarrollados donde la mayoría de la población vive en condi-ciones ambientales infrasanitarias y donde, lógica-mente, el bienestar debe ser mas raro.

Algunos países del Tercer Mundo, especial-mente los africanos, han propuesto la llamada "definición estratégica de la salud" que esti-pula que "el mejor estado de salud de la po-blación de un país corresponde al mejor esta-do de equilibrio entre los riesgos que afectan la salud de cada individuo y de la población y los medios existentes en la colectividad para controlar estos riesgos, teniendo en cuenta la cooperación activa de la población." Esta es una definición operacional que se acerca más a la realidad de cada país o región.

Milton Terris, del �ew York Medical College,

dice que la salud tiene dos aspectos: uno subje-

tivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro ob-

jetivo que implica "la capacidad para la fun-

ción." Sobre esta base Terris modifica la de-

finición de la OMS en la siguiente forma: "Salud

es un estado de completo bienestar físico, mental

y social y de capacidad para la función, y no

sólo la ausencia de enfermedad (en cualquier

grado) o de invalidez."

R. Dubos, ecologista francés, define la sa-

lud como "el estado de adaptación al medio y

la capacidad de funcionar en las mejores

condiciones en este medio." Esta es una defini-

ción ecológica que tiene el mérito de no opo-

ner la salud a la enfermedad, la medicina

clínica a la salud pública, los médicos clínicos a

los higienistas, como sucede a veces con algunas

otras definiciones.

El profesor Cornillot, decano de la Facul-

tad de Medicina de Bobigny, en la cual trabaja-

mos actualmente (1978), piensa que la ambi-

güedad de la noción de salud impide formular

una definición absoluta evaluable por criterios

objetivos. Para el "la salud es una noción perfec-

tamente subjetiva: no reposando sobre ningún cri-

19

6

terio objetivo de carácter biomédico o socioe-

conómico, la salud aparece como un estado de

tolerancia y de compensación física, psicológica,

mental y social fuera del cual toda otra situa-

ción es percibida como enfermedad."

Hay definiciones de la salud en relación a la

actividad y la capacidad de trabajo productivo.

Pero la salud no es sólo capacidad para el tra-

bajo y la producción. El ser humano es más

que una máquina productora. La salud es, cier-

tamente, una finalidad en si misma, pero no

tiene sentido si no conduce al bienestar y a

cierta alegría de vivir en sociedad.

En resumen, no parece hoy posible definir la salud en términos absolutos y sólo objetivos; tampoco pensar que ella es la simple ausen-cia de enfermedad. La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social, alegría de vivir), aspectos objetivos (capacidad para la fun-ción) y aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo).

De todas estas definiciones resulta con clari-dad que el problema de la salud y de la enfer-medad no es solo privativo del médico clínico, ya que siempre esta relacionado con el am-biente de vida de la población y del indivi-duo, con su cultura y educación, con los com-portamientos sociales, con el nivel de desarrollo social.

Y la enfermedad, ¿cómo la definimos?

Después de todo lo que hemos explicado, la definición tradicional de la enfermedad como la ausencia de salud tampoco tiene hoy vali-dez debido a la existencia de grados de enferme-dad que impiden su diagnóstico y su percepción por el enfermo.

La enfermedad es un estado de desequilibrio

ecológico en el funcionamiento del organismo

vivo. La enfermedad no tiene sentido sino en

función del hombre tomado como una unidad

biológica - psícológica - social. La atención exclu-

siva sobre la etiología orgánica es considerada hoy

como insuficiente (multicausalidad de los fenóme-

nos biológicos). En esta forma la enfermedad

podría definirse como "un desequilibrio biológico-

ecológico o como una falla de los mecanismos de

adaptación del organismo y una falta de reac-

ción a los estímulos exteriores a los que esta

expuesto. Este proceso termina por producir una

perturbación de la fisiología y/o de la ana-

tomía del individuo."

20

Los objetivos de la medicina preventiva.

Los objetivos finales de la práctica médica, den-tal y de salud pública, tanto si se practica en la oficina, en la clínica, en el laboratorio o en la comunidad en su totalidad son: promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la prolongación de la vida. Estos objetivos coinciden con la definición de medicina pre-ventiva, expuesta en el capítulo primero: "la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y mental y la eficiencia". Los objetivos de la Medicina Preventiva son pues, la promoción de una salud positiva u óptima, prevenir la pérdida de la salud y las incapacidades cuando la enfer-medad se presenta.

La salud como un estado relativo.

De acuerdo con la definición de la Organi-zación Mun-dial de la Salud, "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la au-sencia de la enfermedad o dolencia". Un concepto más dinámico de la salud es el que ha presentado Perkins: "La salud es un estado de relativo equilibrio de la es-tructura y funciones del cuerpo como resultante de un acertado y dinámico ajuste frente a las fuerzas que tien-den a perturbarla. No es una interacción pasiva entre el organismo y las fuerzas que inciden sobre él, sino una respuesta activa de las energías corporales que trabajan para su reajuste."

Todos tenemos salud en algún grado; los que están en excelente condición sin queja alguna, los que están bastante bien, aquellos que están a nivel y los que están definitivamente enfermos. Así pues, la salud pue-de concebirse como una escala graduada, como suce-de con la enfermedad y la invalidez. Puede ser afecta-da por agentes patógenos vivos o inanimados, por las características adquiridas o inherentes al hombre y por muchos factores del ambiente donde vive.

La enfermedad como un proceso de múlti-

ple causalidad.

El proceso morboso en el hombre depende de las ca-racterísticas de los agentes patógenos (vivos o inanima-dos), de las características del hombre y de sus respues-tas a los estímulos productores de enfermedad que emergen del ambiente o dentro del hombre mismo.

Tanto la salud como la enfermedad no son estáticas o estacionarias. Detrás de cada situación de salud o de enfermedad está el fenómeno de una alteración casi constante. Estas situaciones son procesos continuos: una lucha por parte del ser humano para mantener un balance positivo contra las fuerzas biológicas, físicas, mentales y sociales que tienden a perturbar el equilibrio de la salud. Las potencialidades para el éxito de la lu-cha del hombre por el mantenimiento de su salud se manifiesta en sus mecanismos de defensa tanto externos como internos, contra los estímulos productores de enfermedad, por el gran margen de seguridad y reser-vas tisulares y por los procesos de reparación de los cuales es capaz. Por lo que respecta a las enfermeda-des transmisibles, la salud depende del resultado de un fenómeno biológico: la competencia de seres vivos, el hombre y los parásitos por el alimento, el abrigo y condiciones convenientes de propagación. Con respec-to a las enfermedades no transmisibles, la salud del ser humano es el reflejo de su éxito en combatir los agen-tes patógenos inanimados. Estos agentes pueden proce-der del hombre mismo como resultado de la herencia, o de los cambios en las funciones fisiológicas, o como hacen los agentes infecciosos, pueden proce-der del ambiente fuera del hombre como resultado de su incapacidad o fracaso para enfrentarse a los estímu-los patógenos externos. Cualquiera que sea la fuente o tipo de estímulo patógeno y cualquiera que sea la magnitud de la respuesta humana, el resultado es un proceso. La enfermedad no es una entidad estáti-ca, sino un proceso que realmente empieza antes de que el hombre sea afectado.

Los niveles de aplicación de la

medicina preventiva Dr. E.Gurney Clark

Dr. Hugh Rodman Leavell

Capítulo número 2 del libro Preventive medicine for the doctor in his comunity

Tercera edición, 1965.

Traducción: Dr. Miguel Silva Martínez, Dra. Fidela Luna Barradas

21

2

La condición de salud es el resultado de fuerzas interaccionando constantemente y la ocurrencia de la enfermedad en individuos o su distribución entre gru-pos puede entenderse mejor por la consideración de causas múltiples que influyen en la relación agente – huésped en el medio ambiente tanto antes, como duran-te el proceso patógeno. Una causa es aquello que pro-duce un resultado o efecto. El complejo proceso de la desviación de la salud es el resultado de una cadena continua de causas y efectos y no una causa específica.

El concepto de causa única ganó ímpetu con el ad-venimiento de la era bacteriológica, hasta el grado de que causas relacionadas con el huésped y el ambiente fueron a menudo olvidadas, en su entusiasmo por el aislamiento de agentes vivos específicos. Muchos creyeron que cuando el agente y el modo de trans-misión están identificados, el problema de la preven-ción estaba resuelto. No es razonable ni realista suscri-bir tal concepto. El microbio de la tuberculosis es la única causa de la enfermedad llamada tubercu-losis. Solo una parte de aquellos cuyos tejidos han sido inva-didos por este organismo tienen tuberculosis clínica. Las causas adicionales descansan en el medio ambien-te, en los hábitos y costumbres, la constitución y la nutrición de aquellos infectados con el Mycobacterium tuberculosis. Un exceso de flúor en le agua cau-sa manchas en el esmalte solo cuando se toma durante el período temprano de la dentición. El agente causal de la sífilis es el Treponema pallidum; pero no todos los que se exponen a él desarrollan la enfermedad, o no todos los que enferman siguen el mismo curso; los hombres y las mujeres reaccionan distinto y exis-ten también importantes diferencias en la reacción. La causación en las enfermedades transmisibles no puede ser explicada solamente sobre bases bacteriológicas, dado que una explicación así ignora completamente el hecho de que hay dos organismos vivientes involucra-dos –el hombre y el microorganismo- y que ambos interaccionan y actúan bajo fuerzas exteriores. Las cau-sas no bacteriológicas del cólera y su prevención y con-trol fueron descritas por Show mucho antes de que fue-se descubierto Vibrio. Aun con el descubrimiento de nuevos agentes vivientes específicos, no se desprende de ello que todos los factores en la génesis y el com-portamiento de una enfermedad se han descubierto, como se ilustra ampliamente por la tifoidea, cuyas cau-sas son muchas ambientales.

Cuando alguna o todas de las múltiples causas de un proceso patológico son determinadas, la preven-ción depende de tomar las medidas apropiadas para contrarrestar o interrumpirlas. Perkins ha descri-to toda la filosofía de la prevención en una simple frase: "Oponerse o interrumpir una causa es preve-nir o disipar su efecto", este es el objetivo de la medici-na preventiva. Tal acción ha sido un principio en la medicina preventiva aplicada a grupos o individuos. Su

aplicación a un individuo o familia descansa en la co-munidad del médico privado. Él necesita sólo seguir la señal de Paul, quien le urge a ir detrás del paciente y preocuparse por las circunstancias bajo las cuales es probable que se desarrolle la enfermedad humana. Las preguntas deben buscarse tanto en el "porqué" como en el "cómo". El médico, o epidemiólogo clínico, como lo llama Paul debería

"...empezar con el individuo enfermo y cautelosamente dirigirse hacia fuera para establecer dónde fue que enfermó el indi-viduo –el hogar, la familia y el trabajo. Él estará ansioso por buscar a otros miem-bros de la familia o de la comunidad que están potencial o actualmente enfermos. Esto le ayudará a situar a su paciente en el patrón al que pertenece más que a verlo como a una persona enferma solitaria que súbitamente salió de un estado saludable, y también la ayudará a dar un juicio tanto del paciente como de la situación."

No hay realmente nada nuevo en este concepto –éste es la "alma y corazón de la práctica de la medicina de familia"; pero, con la práctica de la medicina des-plazándose del hogar al hospital, hay el peligro de que este concepto puede perderse. Paul insiste en que hay mucho que ganar en este enfoque y el clínico puede abrir una senda, puesto que él es uno de los que carga con la responsabilidad del trabajo.

La historia natural de la enfermedad.

Cada condición de salud o enfermedad en el hombre tiene su origen en otros procesos antes que el hombre mismo sea involucrado. Por ejemplo, el hombre es el re-servorio del Plasmodium, pero nuevas infecciones palúdicas dependen del agente y de las condiciones del ambiente fuera del ser humano: la presencia del mos-quito Anopheles, las condiciones ambientales propicias para su propagación y los hábitos y costumbres del hombre en relación con los dispositivos para su protec-ción. Otro ejemplo es el envenenamiento por plomo que depende de las condiciones del ambiente que llevan al agente patógeno (plomo) al hombre: ejemplo el uso de baterías desechadas como combustible en hogueras abiertas que determina la inhalación de humos. La unión de portadores genéticos de enferme-dades hereditarias y de ciertos genotipos conduce a padecimientos hereditarios en los hijos. Así, fuerzas o causas precipitantes y predisponentes pueden estar ope-rando continuamente en el ambiente de trabajo o de la vida del ser humano. La herencia, los factores económi-cos y sociales o el ambiente físico pueden crear un estí-mulo patógeno mucho tiempo antes que el hombre y el agente empiece a interactuar para producir la enferme-dad. Esta interacción preliminar entre los factores po-tenciales del agente, del huésped y del ambiente en la producción de la enfermedad, puede ser denominada periodo de prepatogénesis.

22

3

El curso de una enfermedad en el hombre, desde la primera interacción con los estímulos provo-cadores de enfermedad hasta los cambios que produce en la estructura y función, hasta que el equilibrio es recobrado o alcanzado, o hasta que el defecto, la invalidez o la muerte resulta, puede ser llamado el curso natural de la enfermedad o período de patogéne-sis. El hombre interactúa con un estímulo (una situa-ción ambiental, un agente infeccioso, una fuerza físi-ca, una sustancia química, etc.) y responde con cam-bios tisulares o con un tipo alterado de reacción en la cual los cambios tisulares no son demostrables con los métodos actuales (ciertas enfermedades mentales, etc.); los cambios tisulares o las reacciones altera-das son seguidas a menudo por signos y síntomas y un curso más o menos típico hasta que la enfermedad termina, ya sea por el tiempo transcurrido o por el tratamiento. Por ejemplo, un mosquito infectado en un ambiente incontrolado inyecta plasmodios a un ser humano: entre 5 y 14 días, los gametoci-tos aparecen en la sangre, seguidos tras de una pos-terior incubación, por los signos y síntomas carac-terísticos de la malaria. Estos signos y síntomas se re-crudecen periódicamente a menos que sean interrum-pidos por algún tratamiento. De la misma manera, vapores de plomo procedentes de fuentes en el am-biente, penetran al tracto respiratorio, logran su acceso a la sangre, se depositan en los huesos y tras de incrementos suficientes pueden producir un estímulo el cual se traduce en una respuesta: cambios tisulares y los signos y síntomas e la intoxicación por plo-mo.

Un gene dominante de uno de los padres puede combinarse con uno similar o con un gene recesivo del otro miembro de la pareja y crear un estímulo, el cual producirá un proceso patógeno característico de tal combinación, por ejemplo la Corea de Huntington.

Estas y otras enfermedades pueden diagnosticarse clínicamente, por ejemplo, después de un conocido período de incubación, de períodos con incrementos añadidos de agentes no infecciosos, de períodos de respuesta tisular a otros tipos de estímulos patógenos. El proceso que precede al horizonte clínico es mejor conocido que aquel que tiene lugar antes. La informa-ción inadecuada acerca del proceso preclínico es una notable laguna de los conocimientos de la medicina.

La combinación de los procesos de esto s dos per íodos ( e l p roceso en e l ambiente, prepatogé-nesis y el proceso en e l hombre , pa togénes i s , puede se r llamado, con propósitos de prevención, la historia natural de la enfermedad.) Esta h i s t o r i a c o m p r e n d e t o d a s l a s interrelaciones del agente, el huésped y el ambiente afectando todo el pro-ceso y su desarrollo desde la primera fuerza que creó el estímulo patógeno en el ambiente o en cua l -quie r par te a t ravés de la respuesta resultante en

el hombre, hasta los cambios que tienen lugar condu-ciendo a l d e spe r fec to , a l a i nva l idez , a l a recuperación o a la muerte.

Con el concepto de múltiple causalidad, la historia natural de la enfermedad tal como se define aquí, y el alejamiento progresivo de la salud hada la enfer-medad, defecto, invalidez y muerte, es posible construir un esquema para la aplicación de las medi-das preventivas. Puesto que los elementos causales de la enfermedad pueden provenir de agentes patógenos vivos o inanimados, del ambiente que rodea al hombre o del hombre mismo, estos factores en la ocurrencia de la enfermedad deben ser examinados con detalle, si las causas han de ser interceptadas y preveni-dos sus efectos.

Los agentes patógenos definidos como sustancias o elementos cuya presencia o ausencia pueden iniciar o perpetuar un proceso patológico, pueden ser nutrimen-tos, físicos, químicos y biológicos. Su contribución a la producción de la enfermedad depende de sus ca-racterísticas biológicas, químicas o físicas de la re-acción que estimulan en el hombre, sus fuentes y reservorios en la naturaleza y los vehículos y las condi-ciones de diseminación al hombre. El ambiente se defi-ne como el conjunto de todas las condiciones exter-nas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de un organismo. Así, los factores ambientales en la pro-ducción de la enfermedad pueden estar relacionados no solo con los aspectos físicos del ambiente, sino también con los factores sociales, económicos y biológicos que inciden sobre la salud física y mental del hombre. Tal visión amplia del ambiente sugiere que comprende todas las cosas, excepto el hombre mis-mo. Éste, en verdad, puede ser el caso, pero existien-do agentes patógenos específicos y siendo sus carac-terísticas tan importantes y jugando en la producción de la enfermedad un papel tan importante, están conside-rados aquí como una categoría aparte del ambiente, aunque sean inseparables de él. Entre los factores humanos del huésped en la ocurrencia de la enfer-medad y en su distribución están la edad, el sexo, los hábitos y las costumbres, los mecanismos de defensa generales y específicos, la constitución heredada y sus reacciones y características psicológicas.

La prevención, por tanto, a cualquier nivel de aplicación en la progresiva historia natural de cual-quier enfermedad, depende del conocimiento de las múltiples causas relacionadas con los factores del agente, del huésped y del ambiente y de la facilidad con que estas causas pueden ser interceptadas o contra-rrestadas. La prevención requiere la construcción e interposición de barreras de varias especies contra la interacción de estos elementos. El grado de éxito en la prevención depende de lo completo que sea el conoci-miento que se tenga acerca de la historia natural de la enfermedad, de la oportunidad de aplicar este cono-

23

4

cimiento y de su real aplicación. No es necesario cono-cer todo acerca de la historia natural para iniciar medi-das preventivas, pues en muchos casos el éxito completo no puede alcanzarse debido a que la infor-mación actual es demasiado escasa. No obstante, la intercepción de cualquiera de las causas en cualquier estadio de la prepatogénesis o más adelante puede sur-tir efecto en el proceso mórbido, previniendo su poste-rior desarrollo a lo largo de las líneas de deterioro de la salud del hombre. Este concepto epidemiológico per-mite la inclusión del tratamiento en el esquema de pre-vención, puesto que el tratamiento interrumpe el proce-so; en este sentido, es preventivo. Este concepto abre también la puerta al que ejerce la medicina preventiva a un espectro más amplio de actividades potenciales en las cuales las medidas preventivas pueden ser aplicadas más pronto y con mayor amplitud.

�iveles de prevención.

La prevención, como se usa en este texto, tiene el mis-mo significado que tuvo en los tiempos de Isabel: "preceder o llegar antes" y de acuerdo con el moderno diccionario, la definición de prevenir es "anticiparse, preceder, hacer imposible por una provisión adelanta-da". Tal prevención requiere una acción anticipatoria basada sobre el cocimiento de la historia natural para hacer improbable el inicio de un posterior progreso de la enfermedad. El que utiliza los modernos conoci-mientos y lo mejor de su habilidad para promover la salud, prevenir la enfermedad y la invalidez y pro-longar la vida, practica medicina preventiva. Esto sig-nifica una buena práctica médica y odontológica para los individuos y sus familias y una buena práctica de la salud pública para las comunidades (ver esquema núm. 2 - 3.)

La prevención puede ser realizada en el período prepatogénico con medidas diseñadas para promover la salud general óptima o por la protección específica del ser humano contra agentes patógenos o por el estableci-miento de barreras contra los agentes del ambiente. Este procedimiento ha sido llamado prevención prima-ria.

Tan pronto como el proceso patógeno es descubri-ble, muy temprano en la patogénesis, la prevención secundaria puede realizarse por medio de un diagnósti-co temprano y un rápido y adecuado tratamiento. Cuan-do el proceso de patogénesis ha progresado y la enfer-medad ha avanzado más allá de sus primeros estadios, la prevención secundaria puede realizarse también por medio de un adecuado tratamiento para prevenir las secuelas y limitar la invalidez. Más tarde, cuando el des-perfecto y la invalidez han sido detenidos, la pre-vención terciaria se lleva a cabo por la rehabilitación.

Dentro de estas tres fases de prevención, hay cuan-do menos cinco distintos niveles en los cuales puede aplicarse las prácticas preventivas, dependiendo de lo

completo que sea el conocimiento de la historia natural. No hay fases estáticas o asiladas de prevención, sino que constituyen una continua equivalencia con la histo-ria natural de cualquier enfermedad.

El esquema 2-2 muestra estos cinco niveles de apli-cación de las medidas pre-ventivas en relación con la historia natural de la enfermedad como se muestra en el esquema 2-1. El esquema 2-3 ofrece las medidas pre-ventivas generales, bien conocidas de todos, clasifica-das según su punto más efectivo de aplicación en la historia natural

Prevención primaria.

Promoción de la salud. Los procedi-mientos utilizados para promover la salud, no están dirigidos a un padeci-miento particular sino que sirven al bienestar y la salud en general. La educación higiénica y la motiva-ción son de vital importancia en este aspecto. Los capí-tulos que siguen enfatizan la importancia de la salud en general en la prevención de enfermedades específi-cas. Los procedimientos que promueven la salud in-cluyen un buen nivel de nutrición ajustado a las fases del desarrollo vital, tomando en consideración el perio-do de rápido crecimiento y desarrollo en la infancia y niñez temprana, los cambios fisiológicos asociados con la adolescencia, las demandas extraordinarias del embarazo y las variaciones en los requerimientos nutri-cionales de los viejos comparados con los del joven adulto.

Las actividades de promoción de la salud a través de la satisfacción de las necesidades para un desarrollo óptimo de la personalidad, se discuten en otro capítulo. En éste se enfatiza lo mucho que puede hacerse en casos individuales o de grupo a través del consejo y educación apropiada de los padres para que propor-cionen los requerimientos ambientales al adecua-do desarrollo de la personalidad de los niños. Se verá que la atención a la familia y a los individuos no es por si misma suficiente para fomentar un completo estado de bienestar físico, mental y social. La extensión a la vida de la comunidad puede también ser un importan-te factor para promover la salud individual y de grupo.

Otro item en el capítulo de la promo-ción de la salud es la casa adecuada, la recreación y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. La educación sexual y el consejo pre y matrimonial pueden te-ner un efecto específico sobre la exposición a las enfer-medades venéreas, pero efectivo de aplicación en la historia natural. en general, ellos promueven la salud a través de una influencia favorable en el ajuste matrimo-nial.

La genética, tiene un componente promocional de la salud en su importante contribución al aumento de la producción y rendimiento de razas y variedades de los animales y plantas, lo cual da por resultado el

24

5

desarrollo de una mejor fuente de alimentos. Además de la contribución de la genética a la protección es-pecífica, el avance considerable en el estudio del ma-nejo de las mutaciones ha traído tremendas implicacio-nes para la promoción de la salud en el futuro.

Los exámenes selectivos periódicos para la sa-lud, aunque diseñados primitivamente para la detección más temprana de procesos mórbidos, puede también promover la salud por su básica instancia a las per-sonas para que se examinen antes de que estén enfermas. Las oportunidades para guiarlos en el cuida-do de su salud en tales circunstancias, son grandes. Además, los aspectos educativos en la prevención del cáncer no necesitan limitarse a señalar los signos tempranos de la enfermedad, sino que pueden jugar un papel importante en la propaganda de la promo-ción general de salud que se requiere para toda la po-blación.

Finalmente, puesto que cada uno tiene salud en algún grado, cada padecimiento que lleva al paciente hacía el médico, le ofrece a éste la oportunidad de aconsejarlo, no solo que concierne al tratamiento de su enfermedad y la prevención de una posterior limi-tación como consecuencia de ella, sino también en lo concerniente al mantenimiento de la salud po-tencialmente remanente del paciente. Extendien-do este consejo al resto de la familia, puede tenerse un considerable afecto en la promoción de la salud en un gran círculo de individuos.

Protección específica. Esta prevención en un senti-do convencional comprende las medidas aplicables a una enfermedad en particular o a un grupo de enferme-dades.

Para interceptar las causas de la enfermedad an-tes que comprometa a l hombre. Grandes progre-sos se han hecho a este nivel de aplicación de las me-dias preventivas a través de minuciosos estudios en el laboratorio, en la clínica y en la población. Estas investigaciones han producido el conocimiento de los detalles de la historia natural de muchos padecimien-tos. Las lecciones aprendidas a través de los años en el estudio de las epidemias y enfermedades transmi-sibles, que han conducido a las medidas preventivas específicas pueden ahora ser aplicadas en la investiga-ción de otros padecimientos que afectan a grupos de individuos. Mucho se ha realizado en la protección específica de enfermedades no transmisibles, pero las esperanzas para su futuro desarrollo son grandes.

Antes de la era bacteriológica, las medidas preven-tivas fueron formuladas sobre bases más o menos empíricas como r e s u l t a d o d e d e t a l l a d o s e s t u -d i o s epidemiológicos. El descubrimiento de los agen-tes infecciosos de la enfermedad, pronto condujo a una amplia prevención con mayor seguridad. Conocido el agente, estudios específicos fueron hechos en el labora-

torio, en la clínica y en el campo acerca de los ciclos vitales de los microorganismos y se idearon los medios para interrumpir estos ciclos y proteger al hom-bre contra la infección. Igualmente, el descubrimiento de agentes de enfermedades no infecciosas, las reaccio-nes que producen en el huésped humano y sus fuentes en el medio ambiente, permite que se tomen me-didas para interceptarlos antes que la patogénesis se inicie. La protección específica contra los riesgos tóxi-cos en la industria muestra la aplicación de este ni-vel como una parte importante de los programas de !a higiene del trabajo. Los adelantos en el conocimiento de la nutrición han indicado las medidas de protección específica necesaria para la prevención de muchos tras-tornos nutricionales. El agente, en la mayoría de es-tos padecimientos, excepto en la obesidad, es una defi-ciencia cualitativa y cuantitativa de los nutrientes es-pecíficos. Existen, sin embargo, otras múltiples causas relacionadas con el huésped y su ambiente. Los hábitos dietéticos pueden producir malnutrición o la inadecua-da asimilación de alimento ingerido puede contri-buir a este padecimiento. El ambiente es de particular importancia, no solo en su aspecto físico relacionado con la producción de elementos alimentarios, sino tam-bién en sus componentes sociales y económicos, pues ellos afectan la capacidad de comprar los alimentos necesarios para mantener una buena nutrición.

Aunque existe un conocimiento insuficiente relacio-nado con las fases prepatogénicas de la compleja histo-ria natural del cáncer, existen aspectos de la prevención del cáncer que caen dentro del nivel de protección es-pecífica: todos aquellos que tienen que ver con la su-presión de varios agentes carcinogenéticos y con el tratamiento de las lesiones precancerosas.

Las medidas protectoras específicas son aplica-bles a otros muchos padecimientos, como la alergia, las enfermedades que atacan los sentidos, los acciden-tes, la fluorosis dental, la caries dental y el bocio.

Los genetistas han contribuido objetivamente a las medidas protectoras específicas, mostrando la impor-tancia de la detección de portadores genéticos de enfer-medades hereditarias. Las potencialidades de este cam-po de la medicina preventiva requieren una posterior exploración para proporcionar al médico nuevos ins-trumentos. El foco primario de cualquier programa de medicina preventiva aplicado al individuo, es la protec-ción específica.

Puesto que causas múltiples de proce-sos patógenos existen en la comunidad, la casa y el medio de trabajo, deben contrarrestarse con medidas específicas aplica-bles al agente, al huésped y al ambiente. Ciertos agen-tes se combaten con la purificación del agua, alejamien-to de desechos, enterrando el material radioactivo, con el blindaje de las máquinas, suplementos alimenticios, luz ultravioleta, control de vapores nocivos, etc. Las

25

6

causas pueden contrarrestarse en muchos casos a través de la inmunización, mejorando los hábitos nutriciona-les, estimulando las actitudes personales de higiene, el uso de drogas supresivas y el empleo de ropa y másca-ras protectoras en la industria. Los factores del ambien-te, además de los ya mencionados anteriormente, pue-den contrarrestarse drenando los pantanos, mejorando las casas, controlando los insectos vectores y mejoran-do los factores socioe-conómicos perjudiciales.

Prevención secundaria.

Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Los objetivos fundamentales del diagnóstico y trata-miento oportuno son:

1) Prevenir la diseminación a otros si se trata de una enfermedad transmisible, curar o detener el proce-so patógeno para prevenir complicaciones o secuelas y prevenir la incapacidad prolongada. La búsqueda de casos en los periodos tempranos de la enfermedad, cuando el tratamiento es más efectivo, ha sido el prin-cipio básico de los programas de control de la sífilis y tuberculosis y ahora es un aspecto importante en el control de las enfermedades crónicas y el cáncer. El diagnóstico temprano y la adecuada atención a los pa-decimientos nutricionales, mentales, alérgicos y otras enfermedades han probado la eficacia del ataque en la historia natural de estas enfermedades a nivel clínico.

La promoción de la salud no es aplicable a enferme-dades específicas y todavía no se utiliza ampliamente: las medidas de protección específica para muchas en-fermedades son aun desconocidas, pero la prevención por el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, ha recibido la atención concentrada en la educación médica y dental desde hace muchos años. La adopción e un programa positivo de medicina preventiva, por la profesión médica, para el individuo incluyendo el exa-men selectivo periódico, colocarán a grandes grupos de la población en la mira de este nivel de prevención.

La prevención por el diagnóstico tem-prano y el tratamiento oportuno puede ser mostrada refi-riéndose a la historia natural de la sífilis y a su au-mento en los años pasados. Hay poca duda que el pre-sente estado del control de la sífilis resulta de un amplio incremento en la aplicación del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. No se debe minimizar las necesi-dades de las actividades de promoción de la salud tales como la educación sexual y la mejoría de las con-diciones socioeconómicas, para prevenir cierto número de casos de sífilis y no pueden ponerse en duda la efec-tividad de las medidas profilácticas al momento de la exposición en la prevención de infecciones sifilíti-cas. El éxito de los programas de control de la sífilis depende en gran parte en encontrar los casos bajo observación durante el proceso clínico, tan pronto co-mo sea posible. Estas medidas de control son preventi-vas no solo para el paciente mismo, quien de esa mane-ra escapa al proceso de la enfermedad, sino también

para otros que son protegidos contra la exposición del agente infectante.

Algunas enfermedades, como la fluorosis dental (esmalte manchado) no se manifiestan hasta que el proceso patógeno está en curso. Los signos más tem-pranos de esta enfermedad, son los actuales métodos de detección, son aparentes solo cuando la enfermedad está establecida y ninguna medida puede ser aplicada. Sin embargo, la detección de la fluorosis dental puede conducir al tratamiento de la fuente de agua de la comunidad y finalmente la prevención de la enferme-dad en otras personas.

Limitación de la incapacidad. Este nivel incluye la prevención o el retraso de las consecuencias de una enfermedad clínicamente avanzada. Solo el reconoci-miento tardío debido a un incompleto conocimiento del proceso patógeno, sirve para separar este nivel de pre-vención del anterior. El aspecto preventivo en este per-íodo del desarrollo de la enfermedad involucra el trata-miento del proceso más o menos avanzado de la enfer-medad. El hecho de que el alejamiento del estado de salud ha sido llevado hasta el extremo, señala el fracaso de la prevención en períodos más tempranos en la his-toria natural de la enfermedad. Muchas personas que llegan a la atención médica con enfermedades descu-biertas como avanzadas enfatizan la necesidad de la profesión y dental de aplicar los conocimientos existentes en una escala más amplia para la preven-ción del padecimiento. También es imperativo conti-nuar la investigación clínica, epidemiológica y de labo-ratorio que pueden ampliar el horizonte de la detección clínica de tal manera que la enfermedad pueda ser descubierta lo más pronto posible en su evolución. Esto es de particular importancia en las enfermedades crónicas, como las cardiorenales y artritis y en aquellos estados mórbidos asociados con el proceso de la vejez.

En este nivel tardío de la prevención de la enferme-dad, ciertos cambios en el ambiente económico pueden ayudar a prevenir las secuelas, pero las medidas pre-ventivas son primordialmente terapéuticas, dirigidas hacia el huésped, para detener el proceso patógeno y prevenir posteriores complicaciones y secuelas. Las pre-guntas que invariablemente surgen, en la mente del médico que trata estos casos avanzados son: ¿Qué cir-cunstancias permitieron que este individuo alcanzara tal estado avanzado de la enfermedad? ¿Qué podría haberse hecho para interrumpir el progreso en un perío-do más temprano? Las contestaciones pueden ser acu-satorias en el punto en que el médico o la comunidad fracasaron en la aplicación del conocimiento a la mano o pueden provocar el estímulo para desear la explora-ción de algunos de los factores desconocidos en la his-toria natural de la enfermedad, de tal manera que nuevas medidas preventivas puedan ser ideadas para la más temprana interrupción de procesos patógenos de tal especie.

26

7

Prevención terciaria

Rehabilitación: esto es más que detener el proceso patógeno, es también la prevención de una invalidez completa, posterior a la estabilización de los cambios fisiológicos y tisulares. Su objetivo positivo es devol-ver al sujeto afectado a su lugar útil en la sociedad y hacer uso máximo de sus capacidades remanentes. En muchos de los padecimientos que afectan al hombre, faltan medidas de protección específica y de limitación de incapacidades por medio del tratamiento médico y la medicina tiene que depender de la rehabilitación para enseñar a todos los afectados el modo de vivir y tra-bajar tan eficazmente como sea posible. La rehabilita-ción tiene sus componentes físicos, mentales y sociales. Esta basado en el principio subyacente de la medicina preventiva en el que la responsabilidad del médico va más allá del tratamiento médico o quirúrgico de la en-fermedad. Esta responsabilidad empieza antes que la enfermedad inicie su desarrollo y termina solo cuando el paciente incapacitado ha sido entrenado de tal mane-ra que pueda vivir y trabajar con lo que le quedó. Muy pocos pueden negar que la rehabilitación constituye una fase de la responsabilidad médica.

El éxito de la rehabilitación depende de las facilida-des adecuadas en los hospitales, en la comunidad y en la industria. Esto vincula, entre otras cosa, la colo-cación selectiva, la satisfacción a las potencialidades de empleo, la terapia ocupacional en hospitales y en algu-nos casos, las colonias protegidas.

El concepto presentado coloca los rasgos distintivos de la promoción de la enfermedad en un marco basado en la historia natural de la enfermedad. Es el primer paso para atraer a todos aquellos interesados en la salud a un punto común de partida para su propia y específica contribución al bienestar y salud del hombre. Sus fundamentos descansan en la evaluación de la salud en forma graduada y el concepto de que el alejamiento de la salud hacia la enfermedad es un proceso que involucra la interacción de agentes patógenos, el hom-bre y las condiciones y características del ambiente. La evolución de cada padecimiento específico del ser humano, sigue un proceso más o menos constante, que surge antes de que el hombre sea afectado, lo cual puede llamarse historia natural del padecimiento. Está claro que el conocimiento puede faltar en muchos de los eslabones de causalidad y en los efectos que contribuyen a una particular historia natural, pero la aplicación práctica de medidas preventivas en uno u otro nivel, no requiere esperar el total conocimiento de todas las causas y sus efectos.

El esquema 2-4 se muestran las relaciones de las prácticas de la medicina preventiva, la historia natural de la enfermedad y los niveles de prevención. La sec-ción de arriba (definición y práctica de la medicina preventiva) indica la unidad básica de la práctica priva-

da y la salud pública. La parte central (historia natu-ral de cualquier enfermedad) muestra la naturaleza de los problemas que requieren atención. La parte inferior (niveles de prevención) demuestra los puntos de ataque posible para aquellos interesados en la medicina pre-ventiva. El concepto epidemiológico que se muestra en el esquema 2-4 revela un objetivo común de la salud pública y de la práctica médica y dental y enfatiza la necesidad de un equipo de trabajo en los servicios de salud.

La historia natural de la sífilis y los nive-

les de prevención.

La compresión de las características biológicas del tre-ponema, agente de la sífilis, y de las reacciones del huésped humano, ha añadido mucho al conocimiento del patrón de esta enfermedad, lo que ha contribuido a su prevención y control. Sin embargo, para su erra-dicación o su reducción a la mínima importancia tanto en los EE.UU., como en todo el mundo, una con-sideración sobre los relevantes factores del ambiente, deben tomarse en cuenta.

Historia natural

El esquema 2-A, siguiendo el patrón del esquema 2-1 muestra la historia natural de la sífilis. El microorga-nismo específico alcanza la órbita biológica del ser humano a través de la interacción de una variedad de factores del huésped y del ambiente durante el período prepatogénico. Si el hombre se infecta o no, depende de las características biológicas de este microorganis-mo, de los hábitos y mecanismos de defensa del hom-bre en relación con el tiempo, pero puede sobrevivir a la congelación rápida de menos 76 grados centígrados por casi un año. Este agente se encuentra infectante por 26 horas en el material sifilítico de autopsia. Se inmoviliza a 41 grados en 2 horas. El hombre es su huésped obligado, y las infecciones experimen-tales en animales no son persistentes. Este agente no ha sido cultivado en medios artificiales. Estos hechos tienen una directa relación con la conducta del microor-ganismo en la naturaleza. En las treponematosis más primitiva (frambesía, bejel y sífilis endémica) el micro-organismo encuentra amplias condiciones favorables para existir en la piel húmeda en las áreas tropicales y se disemina por el estrecho contacto corporal como enfermedad no venérea. Estas condiciones propicias fueron negadas al treponema con el avance de la civili-zación, la movilización a áreas menos húmedas y el cambio en el tipo de ropa.

Bajo estas circunstancias, solo en las membranas mucosas de los genitales y en la boca, existen condicio-nes invariablemente encontradas que permiten la sobre-vivencia del T. pallidum por largos períodos suficientes para invadir los tejidos. Por lo tanto, estas característi-cas determinar el reservorio de la infección, dictan el modo de transmisión y materialmente afectan la inter-

27

8

acción huésped-parásito.

Factores ambientales. La influencia de uno o un grupo de estos factores no puede ser medida con preci-sión, pero hay poca duda que el ambiente, interpretado ampliamente como se ha dicho aquí, juega un impor-tante papel en la iniciación y perpetuación de la sífilis y que los esfuerzos deben ser dirigidos hacia la mitiga-ción de las fuerzas del ambiente si la prevención ha de tener éxito. Algunos de estos factores son analizados en los estudios cooperativos en el aspecto social y educa-cional del control de enfermedades venéreas.

El ambiente socioeconómico y sus efectos en el hombre. El efecto del ambiente ( geografía, tiem-po, clima, etc.) en el huésped humano y su relación con los microorganismos específicos, como ha sido demostrado por Hudson, ha alterado las manifesta-ciones de la enfermedad bajo diferentes condiciones climáticas en tal magnitud, que los modelos clínicos de la enfermedad relacionados con treponemas mor-fológicamente indistinguibles, han recibido dife-rentes nombres como sífilis endémica, frambesía, bejel y mal del pinto.

Los elementos culturales en la existen-cia y disemi-nación de las enfermedades venéreas en USA, discuti-dos por Ennes y sus colaboradores, están señalados por "contactos sexuales fugaces de variedad no comercial, inestabilidad familiar, obstáculos para un matrimonio temprano y en menor extensión por el alcoholismo y el eroticismo de la propaganda americana". También exis-ten "frustraciones que proceden de la falta de nivel social acompañadas de desigualdades sociales y econó-micas". Los aspectos éticos también tienen que ver con la falta de un patrón ético sexual, Lo cual "rompe el balance razonable entre los hechos de la vida moderna y la sabiduría del pasado".

Poca duda existe de que la personalidad de un individuo (factor del huésped) influye en su conducta. La personalidad, es a su vez, el producto de muchas presiones y circunstancias ambientales. Existe un acuerdo general de que el ambiente social puede ser conductor en forma particular de la infección. Por ejemplo. El bajo ingreso, casa sin comodidades y una inadecuada oportunidad de recreación, contribuyen a la perpetuación de la sífilis en una comunidad. El éxito de un control organizado en la comunidad de-pende de la magnitud y accesibilidad de los servi-dos de laboratorio, la extensión de la investigación de contactos y a la aplicación de los procedimientos de examen prenatal y prematrimonial.

Es un acuerdo general entre los responsables de los estudios sociológicos citados arriba, que la prevención y control dependen de una atención adecuada a las cau-sas mencionadas previamente y la extensión de la edu-cación higiénica general, educación sexual, al control legal ba-sado en el reforzamiento legal de la represión

a la prostitución y más servicios accesibles de salud pública. Se ha señalado que la educación higiénica "es el primer campo de acción ya que la ignorancia es significante en la predisposición a la infección" y que "la ignorancia de la biología cuenta mucho en la enfer-medad venérea". Los padres han sido indolentes en lo que se refiere a estas responsabilidades y ellos mismos no están informados. Las escuelas han sido negligentes y deben tomar un papel más activo. Sin embargo, el contexto de la educación sexual no es fisiológico o mecanicista, sino que la educación para la salud y las relaciones humanas tornan en cuenta el desarro-llo físico, emocional y social..

Factores del huésped. Algunos de estos factores han sido mencionados en conexión con los factores del agente y del ambiente: hábitos, costumbres, actitudes, desarrollo de la personalidad. Educación sexual, uso de profilácticos, etc. El hombre es el único reservorio de la infección sifilítica. En la naturaleza la sífilis se ha encontrado solo en la especie humana. La infección puede ser trasmitida artificialmente a ciertos anima-les, pero muere espontáneamente sin trasmitida a otros de su misma especie. El hombre, como reservo-rio de la enfermedad, la trasmite a otros, dependiendo de: 1) el resultado de la interacción complicada del huésped-agente, 2) de los hábitos y costumbres del huésped. En vista del hecho de que la viabilidad del microorganismo depende de la humedad, la oportuni-dad de exponerse a él dependen de la intimidad del contacto, de la conducta sexual del huésped y de los hábitos relacionados con la profilaxis. Cuando las secreciones húmedas infectadas del huésped enfer-mo entran en relación con el nuevo huésped, el micro-organismo puede: 1) fallar en su acceso y anidamien-to; 2) ganar acceso, anidar, multiplicarse y producir una infección sin reacciones reconocibles temprana-mente por la clínica (infección asintomática); o 3) ga-nar acceso, anidarse, multiplicarse y producir las reac-ciones características diagnosticables de la sífilis tem-prana, período de patogénesis (interacción huésped-agente.) Después de que el treponema ha penetrado y se ha establecido en los tejidos hay reproducción en el sitio de la inoculación; La diseminación desde la puerta de entrada por medio de las vías linfática y sanguínea ocurre en pocas horas, de manera que la profilaxis en un lapso mayor que este tiempo, inclu-so si esta llegara a la escisión del sitio de inoculación, no prevendrá la enfermedad. La sífilis es una infección generalizada casi desde el principio, siendo llevado el microorganismo desde la puerta de entrada original hasta todos los tejidos del cuerpo por medio de la co-rriente sanguínea que actúa como transporte pasivo. Así, es posible que el microorganismo sea trasmitido a otro huésped por medio de una transfusión sanguínea antes de que haya cualquier evidencia clínica o seroló-gica de la infección en el donador infectado. La disemi-

28

9

nación del treponema por vía sanguínea durante esta fase temprana del período de incubación, es probable-mente la causa de todas las manifestaciones tard-ías de la enfermedad.

Después de un período variable que va de 10 días a 10 semanas (promedio 3 semanas), la primera lesión manifiesta de la enfermedad aparece; en el esquema 2-5 A se representa por una línea que alcanza el horizonte clínico. Esta es la sífilis primaria y al tiempo en que aparece el chancro las reacciones serológicas son negativas. Es muy importante recordar no obstante que en la mayoría de los casos la infección es seguida de una reacción tisular en el sitio de la inoculación y que las reacciones tisulares generalizadas usualmente siguen a la diseminación del microorganismo, ambos fenómenos pueden faltar o ser tan ligeros que escapan a ser notados. La infección puede progresar sin lesiones demostrables. El mecanismo preciso que opera para suprimir las lesiones visibles no está muy bien com-prendido; puede depender de un solo factor o una com-binación de factores, como la magnitud de la dosis in-fectiva, el sitio de la inoculación, la edad del pacien-te, la influencia de hormonas sexuales o el embarazo, o la administración de penicilina durante el período de incubación como profilaxis o como tratamiento para cualquier otro padecimiento.

La leve, superficial y no destructiva lesión primaria, se agranda y generalmente es seguida por una infla-mación indolora en la región de los ganglios linfáticos. Pronto, los anticuerpos pueden ser detecta-dos en la sangre y las pruebas serológicas se tornarán positivas. Sobre las 4 o 6 semanas o más, aún sin trata-miento específico el chancro empieza a involucionar espontáneamente, y los resultados de la diseminación a través de la corriente sanguínea y la subsiguiente repro-ducción del treponema se manifiesta con lesiones gene-ralizadas en la piel y superficies mucosas: el brote se-cundario. Durante este estado secundario pueden ocu-rrir también reacciones moderadas caracterizadas por malestar, linfadenopatía general y otras manifestacio-nes de toxemia. Estas y las lesiones clínicas persisten por un período variable de tiempo que va desde po-cos días hasta varios meses y que a su vez desaparecen espontáneamente como se muestra en el esquema 2-5 A por la línea que cae abajo del horizonte clínico. Estas lesiones tempranas de la sífilis están caracterizadas por una reacción tisular y la presencia de grandes cantida-des de T. pallidum; son superficiales, no son destructi-vas, altamente infecciosas y por lo común curan sin dejar cicatriz. Con la curación los treponemas desapa-recen generalmente tanto de la piel como de las muco-sas.

Después de esto, un período indeterminado de la-tencia clínica (desde semanas hasta años) sigue sin signos exteriores de infección durante este período el individuo infectado es reconocido como sifilítico solo

por medio de una reacción serológica positiva. El per-íodo de latencia puede ser interrumpido durante los primeros años por la recurrencia de lesiones con recaída secundaria o recurrencia en la piel, en las membranas mucosas, en los ojos y en el sistema ner-vioso central. Después de un período impredecible de años, las reacciones tisulares no infecciones, tardáis pueden ocurrir en la membranas mucosas, el siste-ma nervioso, cardiovascular y otros sistemas. La agre-sión del treponema por una y la resistencia del hués-ped.

La lucha biológica durante años puede terminar en una relación más o menos simbiótica entre los dos orga-nismos, como resultados de que en una gran pro-porción de casos la salud del hombre no es afectada. Esto no significa que no deban hacerse esfuerzos para mejorar las oportunidades del huésped puesto que no es posible predecir en cual dirección va a cambiar el ba-lance de fuerza opuestas, Así la relación agente-huésped puede terminar en una "cura espontánea "; o en sífilis con un resultado positivo de las prue-bas.

En el estudios de las sífilis no tratada, de Oslo, Noruega, una alta proporción de sifilíticos no pre-sentaron signos serios de la enfermedad, pero 30% mostraron las manifestaciones tardías en los sis-temas cardiovascular y nervioso y un 10.8% murieron como consecuencia de la enfermedad. Además la tasa de recaídas secundarias fue alta (25%) e induda-blemente se produjeron muchos casos de sífilis conyu-gal y congénita.

No hay inmunidad natural del hombre en relación con las sífilis. El huésped reacciona a la presencia del microorganismo desarrollando un estado de inmunidad adquirido o resistencia, que influye en la curación es-pontánea de las lesiones recientes, lo protege contra la introducción de nuevos microorganismo, resistente la agresividad en grados variables de la microorganismo presentes en los tejidos y en el 70% de los casos aproximadamente, mantiene la latencia clínica du-rante toda la vida (incluyendo las curas espontáneas.) Hay alguna evidencia de que factores como el sexo, embarazo raza y constitución afectan la relación hués-ped-parásito.

La transmisión de la sífilis depende de ciertas con-diciones de la reacción agente-huésped, de la satisfac-ción de los requerimientos biológicos del microorga-nismo y de ciertos hábitos y costumbres del hués-ped. Por lo tanto. Para la transmisión es necesario que: 1) el microorganismo escape del huésped infectado en número suficiente, 2) sea transmitido apropiadamente bajo las condiciones que satisfagan sus requerimiento biológicos y 3) que logre acceso encontrado puertas de entrada apropiadas en el nuevo huésped, las superficies húmedas proporcionan canales por los cuales escapa el microorganismo y el contacto íntimo, usualmente el

29

10

coito, ofrece las condiciones necesarias para condu-cirlo a la puerta de entrada correspondiente en el nuevo huésped. El microorganismo recientemente im-plantado se establece bajo las condiciones de humedad y calor que duren el tiempo suficiente para permitir las penetración de las barreras del hués-ped.

Las lesiones húmedas infecciosas están presente solamente durante la sífilis primaria, secundaria y re-caídas. Los líquidos del cuerpo y las secreciones (saliva, semen, flujo vaginal) de personas sifilíticas en varios estadios de la enfermedad has sido estudiados experimentalmente y con frecuencia se ha demostrado que contienen microorganismos durante los períodos recientes de la sífilis cuando las lesiones están presen-tes y solo raramente, o casi nunca, durante los estadios tardíos, cuando hay lesiones visibles. La sangres es un portador pasivo de los microorganismos y parece ser infectiva principalmente durante el período de incuba-ción y mientras las lesiones primarias y secundarias están presentes. Actualmente, la explicación aceptada de la infección in útero es circulación con transferen-cias del microorganismo al feto.

La transmisibilidad, por tanto, depende de: 1) dura-ción de la infección, 2) presencia de lesiones húme-das, 3) infectividad de las secreciones, 4) los re-servorios tisulares del microorganismo, 5) contac-to íntimo con suficiente número de microrganismos y 6) puertas de entrada accesibles en el individuo suscep-tible que satisfagan los requerimiento biológicos del microorganismo.

�iveles de prevención

Estos niveles se muestran en el esquema 2-5 B tal co-mo deben aplicarse durante la historia natural de la enfermedad. Las múltiples causas que contribuyen en la historial natural de la sífilis, hacen necesario que se tomen en cuenta muchas fuerzas que operan tanto antes, como después de que la patogénesis se inicia en el individuo. Es necesario que a acción preventiva se dirija contra en agente, el huésped y el medio ambiente en cada uno de los niveles de prevención, hasta donde nuestros conocimientos lo permitan.

Promoción de salud. Como en otras enfermedades, las medidas de promoción de la salud, pueden tener un efecto específico sobre la sífilis. Pero son realizadas para un posterior bienestar y salud. Por ejemplo, la educación sexual tienen un efecto general favoreciendo el ajuste matrimonial y por lo tanto promueven la salud. Específicamente, deben tener un efecto sobre la exposición a la sífilis.

Protección específica. La profilaxis, exámenes prenatales y lucha contra la prostitución comerciali-

zada tienen un efecto protector y constituyen las úni-cas medias disponible en ausencia de medios de vacu-nación.

Diagnóstico temprano y tratamiento opor-tuno. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno han sido los principios básicos del con-trol de la sífilis durante muchos años. Los procedi-mientos influidos se muestran en el esquema 2-5 B.

Limitación de incapacidades. Las medidas de búsqueda de casos de sífilis latente llevan muchas per-sonas a tratamiento, lo cual asegura la prevención de la incapacidad y aún de limitaciones, en caso de sífilis terciaria avanzada.

Rehabilitación. La ceguera sifilítica y los pacien-tes luéticos con enfermedades cardíacas o paráli-sis no están ahora en una situación sin esperanza, si en este nivel se aplica la prevención de la invalidez total.

Control. No hay duda de que se sabe mucho acerca del control de la sífilis. Existe un considerable opti-mismo respecto a su posible eliminación, pero muchas lagunas en el conocimiento aún de tienen el camino hacía la completa erradicación de la enfermedad. Por ejemplo, el T. pallidum aún no ha sido cultivado en medios artificiales; no hay elementos inmunizantes; pero se sabe acerca de los mecanismos que contribuyen a la historia natural de las infecciones no tratadas, la duración de la infecciosidad, los mecanismos de inmu-nidad, los mecanismos de infección en útero, la se-lectividad del microorganismo para ciertos tejidos o la naturaleza de la reagina sobre la que se basan las pruebas serológicas.

Además, para aquellos que suscriben que el concep-to de que la frambresía, el bejel, el pinto, etc., son enti-dades clínicas de la misma enfermedad, -el punto de vista de la treponematosis emitida por Hudson y otros es "una ilusión esperar una civilización libre de sífilis, mientras la frambesía permanezca rampante en el mundo".

Las lagunas de conocimiento y la evi-dencia de la existencia de sífilis incontrolada en muchas áreas locales, son amplias advertencias de que la vigilancia no debe debilitarse. Este es el tiempo de aumentar las fuerzas del control de la sífilis para solucionar estos problemas en todas partes del mundo y continuar la vigilancia, especialmente en las áreas de más riesgo potencial.

30

11

31

12

32

13

33

14

34

15

35

16

36

Capítulo 2

Conceptos de causa

I Definción

Ciertos eventos o circunstancias tienden a seguir a otros en el tiempo. Al-

gunas de estas asociaciones cronológicas tienen cualidades que con-

ducen al observador a referirse a ellas como asociaciones entre causa y

efecto, tomándose al evento o característica que aparece primero como la

causa del evento o característica que aparece más tarde. La repetida obser-

vación de una secuencia de eventos, o de circunstancias, permite suponer

que es probable que un efecto determinado aparecerá a continuación de una

causa determinada. Sin embargo, como indicó .Hume:17' "No somos capa-

ces, muchas veces, de descubrir algún poder o conexión necesaria, alguna

cualidad que ligue el efecto a la causa y haga que el uno sea consecuencia

infalible de la otra. Sólo encontramos que en verdad un evento, de hecho,

sigue al otro."

Entonces, ¿qué es' lo que nos induce a pensar que ciertas relaciones son

causales? La palabra causa es un nombre abstracto y, como la palabra

belleza, tendrá diferentes significados en contextos diferentes. Ninguna

definición será igualmente apropiada para todas las ramas de la ciencia.

La epidemiología persigue el propósito práctico de descubrir relaciones que

ofrezcan posibilidades para la prevención de la enfermedad y para este

propósito, se puede definir una asociación causal corno la existente entre

dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o

en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. En ciertos casos, se

37

2

debe suponer la posibilidad de alteración y se puede justificar la clasifi-

cación presuntiva de una asociación como causal. La genética humana es

una ciencia basada enteramente en asociaciones que pueden ser clasificadas

como causales sólo de manera presuntiva. Sin embargo, la idea de altera-

bilidad es un componente básico de los conceptos epidemiológicos de

causalidad.

TIPOS DE ASOCIACIO�

Para comprender las derivaciones del uso del término asociación causal, es ne-

cesario describir algunas de las maneras como pueden relacionarse las categor-

ías de eventos o circunstancias. Por "categoría" de cosas se comprende todas

las que posean las características específicas que permiten que se las clasifique

juntas; por ejemplo, diabéticos, que engloba a todas las personas con diabetes,

o defunciones, que es distinto de la muerte de un individuo. En su relación

recíproca, dos categorías pueden estar:

A. No asociadas estadísticamente (independientes)

B. Asociadas estadísticamente

1. Asociación no causal (secundaria)

2. Asociación causal

a) Indirecta

b) Directa

Esta clasificación ilustra una progresión frecuente en la investigación de

una relación, desde la demostración de la existencia de asociación esta-

dística, hasta la demostración de que la asociación es causal y, por último,

hasta la comprobación de que es una causa directa.

Asociación estadística

Si una ca tegor ía de eventos acontece en una c ie r ta proporc ión X de

un grupo de personas, y otra categoría en una proporción y, los dos

t ipos de eventos irán juntos en algunos miembros del grupo, en una pro-

porción que en realidad es igual al producto XY de las dos proporciones

separadas . Cuando una de estas categorías es una enfermedad y la otra un

atributo experiencia del hombre, habrá un número de individuos que

presenten tanto la experiencia como la enfermedad. Si bien, en un sentido

no técnico, la enfermedad y la experiencia están asociadas en dichos indi-

viduos, esto no e s e v i d e nc i a d e a so c i a c i ó n e s t a d í s t i c a . L a a so -

c i a c i ó n e s t a d í s t i c a , o simplemente la asociación quiere decir que la pro-

porción de individuos que presentan ambos eventos es significativamente

más alta, o bien significativamente más baja, que la proporción que se

38

3

predice a base de la consideración simultánea de las frecuencias separa-

das de ambas categorías.

Si bien el contenido del último párrafo es bastante obvio, no debería igno-

rarse su principal corolario. La asociación estadística se establece para

categorías y no para circunstancias individuales. Por ejemplo, supongamos

que 100 personas son inoculadas con una vacuna contra cierta enfermedad

infecciosa y que 100 personas que no se pueden diferenciar del primer

grupo reciben un sustituto innocuo. Durante una epidemia subsiguiente, a

pesar de que los dos grupos tuvieron similar exposición al riesgo, 20 de las

personas vacunadas y 50 de las no vacunadas contrajeron la enfermedad.

Puesto que es improbable que esta diferencia sea debida al azar, podemos

decir que existe una asociación estadística entre la vacunación y el hecho

de permanecer libre da la enfermedad y, en vista de los criterios que se

tratarán más adelante, que esta asociación es probablemente de tipo cau-

sal. Sin embargo, no es posible decir que la vacunación determinó que

todas las personas de la serie vacunada permanecieran libres de la enferme-

dad, puesto que hubieron casos de personas no vacunadas que no la con-

trajeron. Dentro del marco de estos resultados, aun es posible que hubie-

ran personas que contrajeron la enfermedad a causa de la vacunación, aun

cuando la tendencia general fue en la dirección opuesta.

Por supuesto, la información sobre una experiencia de grupo podría suge-

rir la probabilidad de la existencia de asociación causal en un caso indivi-

dual. Cuanto mayor es la asociación entre las dos categorías de eventos, reve-

lada por la experiencia de grupo, hay mayor posibilidad de que la suposición

sobre la existencia de una asociación causal en un caso específico sea correcta.

Así, la frecuencia de la enfermedad en la serie no vacunada hubiera sido 99

por ciento y en la serie vacunada hubiera sido uno por ciento, habría habido

una probabilidad muy alta de que la ausencia de la enfermedad en cualquie-

ra de los individuos vacunados hubiera sido debida a la vacuna. En tales

circunstancias, es probable que fuera correcto afirmar que la ausencia de

enfermedad en un determinado individuo estuvo relacionada causalmente

con la vacunación. La validez de la afirmación depende, sin embargo, de la

experiencia total y no de cualquiera observación hecha en el citado individuo

(observación diferente del hecho de que él fue uno de los vacunados que

permaneció libre de la enfermedad).

Asociación causal y asociación no causal

Sólo una minoría de las asociaciones estadísticas son causales en el sentido de

la definición, que requiere que el cambio en uno de los participantes en la aso-

ciación determine alteración del otro. El gran número de asociaciones es-

tadísticas que no satisfacen este requisito son descritas, algunas veces, co-

39

4

mo asociaciones secundarias. Las asociaciones estadísticas no causales son,

generalmente, el resultado de la asociación de ambas categorías de eventos

con una tercera. Por ejemplo, si la categoría A está asociada causalmente

tanto con la categoría B como con la categoría C (esto es, A precede tanto a

B corno a C e influye sobre ellas )., B y C también estarán asociadas es-

tadísticamente. Sin embargo, la asociación entre B y C no es causal, ya que

no existe la posibilidad de alterar C por medio de la manipulación de B,

ni de alterar B por la manipulación de C. Este tipo de asociación es

común. Por ejemplo, se ha notado que la inyección de neoarsfenamina (B) en

consultorios externos para enfermedades venéreas está asociada con la apa-

rición de ictericia, la ictericia salvarsánica (C). Como el nombre lo indica,

por un tiempo largo, el medicamento fue considerado como la causa de la

ictericia, hasta que se descubrió que la asociación era el resultado de la aso-

ciación causal tanto de la ictericia como de la inyección de neoarsfenamina con

un tercer factor, el tratamiento de la sífilis (A).

'Una vez que se ha demostrado que existe asociación estadística ¿cómo se

puede determinar si ésta es causal o no?, esto es, ¿se afecta B si se altera A? El

procedimiento más satisfactorio es la experimentación directa. Este procedimiento

suele estar al alcance del laboratorista, pero rara vez está al alcance del epide-

miólogo. Más aún, en ciertas asociaciones, la causa supuesta puede no ser sus-

ceptible de manipulación; si bien el conocimiento de si la relación es causal,

o no, podría en este evento ser de poco valor inmediato, pudiera ser impor-

tante desde el punto de vista del desarrollo del conocimiento acerca de en-

fermedad.

A falta de datos experimentales, tres tipos de consideraciones son útiles para

diferenciar las asociaciones epidemiológicas causales de las secundarias:

1. Secuencia en el tiempo. Para que una relación sea considerada causal,

los eventos que se consideran causantes deben preceder a los que se

piensa que son efectos. Cuando no se puede determinar con precisión la

secuencia de eventos (situación frecuente en las enfermedades crónicas),

por lo menos debe existir la posibilidad de dicha secuencia.

2. Firmeza de la 'asociación. Cuanto mayor sea la firmeza de la asociación

entre dos categorías de eventos, es más probable que dicha asociación sea

causal (por ejemplo, cuanto más alta sea la razón de incidencia de B des-

pués de A, sobre incidencia de B sin A) . Si la causa sospechada es una

variable cuantitativa, la existencia de una relación entre la dosis y la res-

puesta (esto es, una asociación en que la frecuencia del efecto aumenta

a medida que se incrementa la exposición a la causa), generalmente se

considera como manifestación de una relación causal, aunque aun en

una relación causal dicha asociación puede no existir en todos los nive-

les de exposición a la causa.

40

5

3. Relación con el conocimiento existente. Aquí entran en juego varias considera-

ciones:

a) Una hipótesis causal basada en evidencia epidemiológica es apoyada por

el conocimiento de un mecanismo celular, o subcelular, que la hace

razonable a la luz del conocimiento existente en las ciencias pertinentes.

A falta de este apoyo, por lo menos debe existir la creencia de que

dicho mecanismo es posible.

b) Está en favor de una hipótesis causal la evidencia de que la distri-

bución de la enfermedad en una población es similar a la distribución

del supuesto factor causal. La presencia de grandes discrepancias entre

los dos patrones, no explicables en términos de otros factores causales,

tiende a debilitar la fuerza de una hipótesis causal.

c) Puede ser pertinente la evidencia obtenida por medio del proceso de

exclusión. Cuanto mayores hayan sido los esfuerzos para encontrar

explicaciones no causales de una asociación, si estos esfuerzos no han te-

nido éxito, más inclinado se está a creer que la asociación es causal.

En ausencia de experimentación directa, la calificación de una relación como

causal no es fácil ni objetiva. Son frecuentes las diferencias de opi-nión

resultantes de la colección de datos y de la interpretación subjetivas. Se re-

comienda cautela al suponer que una relación es causal; en ocasiones, sin

embargo, dicha cautela se exagera al extremo de no reconocer la reali-

dad. Como dijo Thoreau: 367 "Alguna evidencia circunstancial es muy contundente,

como cuando se encuentra una trucha en la leche." Cuando la obtención de

la evidencia experimental es impráctica, o no es ética, se llega a un punto,

en la acumulación de pruebas, en que es más prudente actuar sobre la base

de que la asociación es causal y no esperar a conseguir ulterior evidencia.

Si existiera controversia o discusión, ésta debería centrarse sobre la deci-

sión a la que lleva el punto alcanzado, y no sobre la pregunta imposible

de responder de si se ha "probado" la hipótesis causal o no.

Asociación causal directa e indirecta

Al comienzo de la sección anterior (pág. 17 ), mencionamos una asociación

estadística, entre dos categorías de eventos, que era explicable en términos de

la asociación de ambos con una tercera categoría. Debe distinguirse este

tipo de asociaciones, de otras asociaciones causales en las cuales una tercera

variable ocupa una etapa intermedia. Así, si A está causalmente relaciona-

da con D (siendo A la causa y D el efecto) y D está causalmente relacionada

con B (D la causa, B el efecto), habrá una relación causal entre A y B, aun-

que se dice que la asociación es indirecta. Por ejemplo, el tratamiento de

la sífilis, de por sí, no produce ictericia, pero es uno de los factores asocia-

dos con el uso de jeringas no limpias. Ulterior investigación de la ictericia sal-

41

6

varsánica indicó que el componente "jeringa no limpia" era responsable de la

ictericia y no el tratamiento de la sífilis. Sin embargo, como un cierto número

de casos de ictericia presumiblemente no se presentarían si no se tratara la

sífilis, la asociación entre el tratamiento de la sífilis y la ictericia es cau-

sal, aunque en forma indirecta.

La distinción entre relación causal directa y relación causal indirecta es

relativa. Las limitaciones de nuestros conocimientos pueden hacer que

nos parezca directa una relación que, en realidad, es indirecta. En el ejem-

plo anterior, la asociación de ictericia con el tratamiento de la sífilis era

indirecta y la asociación de ictericia con jeringa no limpia era directa. Sin

embargo, ulterior investigación reveló que la ictericia estaba asociada no con

jeringas "sucias" per se, sino con la inyección de pequeños restos de suero

humano asociado con el uso de las jeringas no limpias. Este descu-

brimiento determinó un cambio del nombre del padecimiento que se llamó

entonces "hepatitis por suero." Sin embargo, posteriormente se encontró que la

ictericia estaba asociada directamente, no con el suero, sino con la presen-

cia del virus de la hepatitis en el suero. Así, en el presente, una asociación

con el virus es directa y la asociación con el suero es indirecta. Futuros

estudios podrían, algún día, revelar qué atributos específicos o componen-

tes moleculares del virus podrían ser considerados factores cau-sales más

directos. El conocimiento de los factores causales nunca será refinado hasta

el punto en que sea posible decir que ésta es la asociación directa última y

que no intervienen otras asociaciones.

La significación práctica de las asociaciones causales en el desarrollo de los

programas preventivos no depende necesariamente de qué tan direc-tas

sean. Primero, puede que no se hayan identificado todavía asociaciones

más directas y, por consiguiente, no haya otro camino que hacer uso de

las asociaciones obviamente indirectas en los programas preventivos. Por

ejemplo, el conocimiento de la asociación entre ausencia de escorbuto y dietas

con contenido de frutas frescas y legumbres, fue puesto en uso práctico

centenares de años antes del aislamiento de la vitamina C. La prevención de la

viruela ciertamente precedió por casi 200 años a la virología moderna. Segundo, las causas más directas, aunque conocidas, pueden no ser sus-

ceptibles de alteración económica, en tanto que las indirectas sí pueden serlo.

Por ejemplo, las medidas preventivas contra la hepatitis por suero están

dirigidas contra la deficiente higiene de las jeringas y no específicamente hacia

la remoción del virus de la hepatitis. Varios decenios después del descu-

brimiento de los microorganismos asociados con las enfermedades entéri-

cas, las medidas preventivas, por lo menos en los Estados Unidos de Améri-

ca y en Europa, están orientadas principalmente hacia la provisión de agua

y alimentos limpios y no contra microorganismos específicos.

42

7

LA RED DE LA CAUSALIDAD

Se han estudiado los tipos de asociación que pueden existir entre dos

categorías de eventos. En realidad, los hechos nunca dependen de causas

únicas. El concepto de "cadenas de causalidad," aunque común, tiene el

defecto de la simplificación excesiva. En la figura 2 se muestran algunos de

los componentes que entran en la asociación causal entre tratamiento para

la sífilis y hepatitis. Cuando se piensa que sólo se muestran algunos de los

componentes principales; que éstos están indicados como clases amplias de

eventos y no como eventos menores múltiples integrantes de cada clase; que

cada componente mostrado es en si el resultado de una compleja genea-

logía de antecedentes, y que no se muestra la miríada de efectos de estos

componentes, diferentes de aquellos que contribuyen a la aparición de la

ictericia, entonces es evidente que las cadenas de causalidad representan

sólo una fracción de la realidad y debe considerarse toda la genealogía más

propiamente como una red, que en su complejidad y origen queda más

allá de nuestra comprensión.

Afortunadamente, para poner en ejecución medidas preventivas, no es nece-

sario comprender los mecanismos causales en su integridad. Aun el cono-

cimiento de un pequeño componente puede permitir algún grado de preven-

ción.

El concepto del mecanismo de cadena es que muchas variables pueden estar

relacionadas con un efecto individual por medio de un mecanismo directo

-indirecto en el cual C está causalmente unido a D, D a E, E a F y así

sucesivamente hasta que, finalmente, tal vez Q juegue una parte impor-

tante en el desarrollo de la enfermedad. Se puede notar que muchas varia-

bles, aparte de aquellas que están directamente en la cadena, entran en la

genealogía en cada eslabón de la cadena. Consecuentemente, cuanto más

larga es la cadena más débil es la asociación. Le prevención eficaz de la

enfermedad depende del hallazgo de un elemento de la cadena que pueda

ser eliminado y que esté suficientemente cerca de Q, en el mecanis-mo, de

modo que su eliminación produzca sobre Q un efecto sustancial. Así, en

las clínicas de enfermedades venéreas, se puede prevenir la inyección

del virus de la hepatitis en diferentes puntos de la cadena; donde quiera

que se rompa la cadena se prevendrá la enfermedad, aunque no se haya

intentado, por ejemplo, alterar el estado de inmunidad del paciente suje-

to a tratamiento.

El efecto que la eliminación de Q tendrá sobre la incidencia total de la

enfermedad dependerá de la importancia relativa de Q con respecto a

otros factores, originados en fuentes independientes, también relaciona-

dos causalmente con la enfermedad. El efecto de estas variables independien-

tes puede considerarse como aditivo; la eliminación de cualquiera de ellas pue

-de tener un efecto apreciable sobre la frecuencia de la enfermedad, pero,

43

8

44

9

sin embargo, permanece el efecto de los otros factores. Por ejemplo, la

eliminación de la hepatitis asociada con el uso de jeringas no limpias

durante el tratamiento de la sífilis tendrá sólo efectos muy indirectos sobre la

enfermedad originada en otra fuente, tal como transfusiones sanguíneas.

CAUSALIDAD Y PREVE�CIO�

Se puede pensar que la etiología de una enfermedad tiene una secuencia

que consta de dos partes: 1) eventos causales que ocurren antes de cual-

quiera respuesta corporal inicial, y 2) mecanismos intra corpóreos que

conducen desde la respuesta inicial hasta las manifestaciones características

de la enfermedad. Por ejemplo, pudiera ser que los rayos ionizantes, al

penetrar en una célula de la medula ósea, produjeran una mutación espe-

cífica, en una proporción muy alta de casos y, que, si las circunstancias

fueran apropiadas para la reproducción de la célula alterada, el paciente

desarrollará leucemia. Así, podemos describir la secuencia etiológica como 1) la serie de eventos previos que pusieron los rayos ionizantes en contacto con

una célula susceptible de la medula ósea, seguida por 2) la serie de even-

tos iniciados con la mutación y terminados con la muerte del paciente.

Esta simplificación permite reconocer que la prevención, y por lo tanto

la epidemiología, está interesada predominantemente en aquellas sucesio-

nes de eventos que permiten a tipos específicos de individuos exponerse a

tipos específicos de ambientes, mientras que la terapéutica está interesada

en los mecanismos corporales que finalmente dan como resul-tado los

síntomas y signos manifiestos de la enfermedad. Esta distinción puede

llevar a que los practicantes de la epidemiología difieran de los practi-

cantes de la terapéutica en lo que respecta al concepto de lo que constitu-

ye una importante asociación causal. Por ejemplo, el terapeuta puede estar sa-

tisfecho con saber que la deficiencia de una secreción pancreática es una

importante causa de la diabetes mellitus, puesto que si se remedia esta defi-

ciencia se modifican significativamente los síntomas de la enfer-medad. Sin

embargo, para propósitos de prevención es pertinente conocer la causa de la

deficiencia pancreática.

Si el conocimiento de las asociaciones causales se busca predominante-

mente por su aplicación práctica, es deseable también determinar otro as-

pecto: los efectos colaterales de la alteración de la causa. Porque así como

cualquier efecto tiene causas múltiples, se puede esperar que la alteración

de cualquiera causa tenga efectos múltiples, además del que se busca, y

en cualquier programa de prevención debe cuidarse que los efectos colate-

rales producidos por la alteración de la causa sean aceptables. En la pre-

vención de la fiebre tifoidea, por ejemplo, un ligero sabor a cloro en el

45

10

agua de suministro público es, aparentemente, un precio aceptable por

verse libre del peligro de la fiebre tifoidea, pero, en cambio, los habitan-

tes de muchas comunidades han expresado su opinión en el sentido de que

la pronosticada reducción de la caries dental no justifica los supuestos

riesgos que podría acarrear la fluoración de los suministros de agua.

Sin embargo, es importante conocer las asociaciones causales que no

ofrecen posibilidades preventivas ya sea porque la causa es inalterable o

porque los efectos colaterales son inaceptables. Dicho conocimiento per-

mite planear estudios más efectivos enfocados hacia la identificación de

asociaciones causales que sí ofrezcan posibilidades preventivas. Por ejem-

plo, el conocimiento de la asociación entre la edad y las tasas de enferme-

dad es un requisito básico para los estudios epidemiológicos de las enfer-

medades crónicas, aunque dicha asociación carezca de aplicaciones pre-

ventivas.

46

L a epidemiología es una ciencia sumamente

ambiciosa. Provee las bases para entender y

alterar los patrones sociales de salud y enfermedad.

Estos patrones reflejan una interacción compleja de

la experiencia social y biológica de la gente. Esta

interacción integra la riqueza y pobreza de la vida

humana con los mecanismos de la patogénesis de

las enfermedades. Entender esta interacción es el

reto fundamental que encaran los epidemiólogos.

Puesto que nuestro trabajo es explicar qué es lo

que le da forma a los patrones de enfermedad más

que explicar qué es lo que hace que un individuo

enferme, nosotros tenemos que pensar conciente-

mente sobre estos lazos. A tal pensamiento podría-

mos llamarle la materia de la teoría epidemiológi-

ca.

A pesar que la teoría epidemiológica conduce

mucho del trabajo que hacen los epidemiólogos,

nosotros rara vez lo reconocemos como tal. A lo

que nosotros actualmente llamamos teoría en epi-

demiología , típicamente se refiere a estudiar meto-

dología. La comunicación de nuestras ideas es

explícita sobre los sustentos metodológicos de

nuestros diseños de estudio y análisis. Distingui-

mos múltiples formas de error que podrían explicar

nuestros resultados. Asumiendo que el papel del

error no es muy grande, explicamos nuestros

hallazgos a la luz de otros conocimiento sobre pro-

cesos biológicos, y a veces sociales. Pero ¿dónde

mencionamos explícitamente la teoría usada para

entender la interacción entre procesos biológicos y

sociales que dan forma a la salud pública?

La poca atención de nuestra disciplina a la teoría

epidemiológica es relativamente reciente. Cuando

la epidemiología fue pensada por primera vez co-

mo una disciplina definida concientemente en los

albores del siglo 20 , el primer profesor de epide-

miología Wade Hampton Forst, insistió en la nece-

sidad de desarrollar teorías que explicaran la distri-

bución de la enfermedad en poblaciones. Alejándo-

se del enfoque usual de la historia natural de la

enfermedad en individuos, en 1927 él argumenta-

ba:

“En la búsqueda de hechos sobre la distribución

de la enfermedad, el propósito es siempre llegar a

un mejor entendimiento de su naturaleza, fuentes,

medios de dispersión y eventualmente su control.

Esto implica que los hechos deben estar relaciona-

dos unos con otros de una manera ordenada a fin

de establecer una teoría o filosofía de la enferme-

dad…”

Llamados semejantes para elaborar teoría epide-

miológica se hicieron en los 1930´s en dos textos

destacados: “Epidemics and Crowd Diseases: An

Introduction to the Study of Epidemiology de Ma-

jor Greenwood y Salud y Ambiente de Edgar Sy-

denstricker. Estos trabajos, sintetizando el conoci-

miento epidemiológico de la época, subrayaron la

importancia de las desigualdades sociales como

determinantes de la enfermedad en conjunción con

los factores biológicos.

En contraste con estos investigadores, los epide-

miólogos actuales enfatizan acercamientos creati-

vos y efectivos para modelar la causación y expli-

Epidemiology, 7 de enero de 1997 pp 107-109

Traducción: Rafael González Guzmán, Profesor del Depto. de Salud Pública, Facultade de Medicina, UNAM.

¿QUÉ EXPLICA LA SALUD PÚBLICA? U� LLAMADO PARA LA TEORÍA EPIDEMIOLÓGICA.*

Nancy Krieger y Sally Zierler.

Sr Jordan: ¿No hay nada que no sea prosa o verso?

Maestro de filosofía: No, señor, ¡lo que no es prosa, es verso! Y lo que no es verso es

prosa.

Sr Jordan: Y cuando una habla, ¿qué es?

Maestro de filosofía: prosa.

Sr Jordan: ¿Cómo? Cuando yo digo, Nicola, tráeme mis pantuflas y mi gorro de dormir,

es eso prosa?

Maestro de filosofía: Si señor.

47

car los efectos del error. Estos acercamientos han

sido interpretados como la sustancia de nuestro

campo. De manera notable, como otros han co-

mentado, nosotros rara vez nos preguntamos:

¿cuáles son las bases ideológicas y teóricas para

conceptuar y articular explicaciones con sentido de

la salud poblacional?

Teoría epidemiológica vs teorías de la cau-sación y el error.

Nosotros creemos que es útil distinguir tres contex-

tos para la teoría en nuestro campo: (1) teorías epi-

demiológicas que enmarquen nuestras preguntas

etiológicas, (2) teorías causales que forman la base

de los modelos matemáticos de la causación de la

enfermedad, y (3) teorías del error que influye en

nuestros diseños de estudio, análisis e interpreta-

ción.

¿Qué queremos decir por teorías epidemiológicas

vs teorías de la causación y el error? Por teorías

epidemiológicas, nosotros nos referimos a ideas

interconectadas acerca de qué explica la salud po-

blacional. Estas teorías, por definición, incorporan

parámetros sociales y biológicos. Ellas organizan

un complejo cuerpo de conocimientos en interrela-

ciones coherentes entre las enfermedades resultan-

tes y hacen explícitos sus supuestos filosóficos e

ideológicos sobre porqué, en palabras del notable

epidemiólogo británico Goeffrey Rose, algunas

poblaciones –y no simplemente algunos individuos

– están más enfermas que otras. Ejemplos de tales

teorías incluyen la biomédica, del estilo de vida,

cultural, conductual y de producción social de la

enfermedad.

Alternativamente, por teorías de la causación,

nosotros nos referimos a ideas interconectadas que

explican las relaciones entre causa efecto. Estas

relaciones típicamente se expresan en la forma de

modelos esquemáticos o matemáticos que son usa-

dos en muchas disciplinas. Ejemplos de construc-

ciones teóricas relevantes de estos modelos inclu-

yen causas necesarias, suficientes y componentes y

los efectos aditivos y multiplicativos. Por teorías

del error, nosotros nos referimos a ideas interco-

nectadas que explican la distribución del error en el

diseño, conducción y análisis en estudios científi-

cos. Sus conceptos teóricos operativos incluyen

sesgos de confusión, selección e información, mala

clasificación y error aleatorio. La aplicación de

estas teorías de la causación y el error en la investi-

gación epidemiológica, constituye el núcleo meto-

dológico de nuestra ciencia.

Porqué es importante la teoría epidemioló-gica.

A continuación ofrecemos el siguiente ejemplo

para ilustrar la importancia de la teoría epidemioló-

gica. Contrastemos dos teorías distintas –estilo de

vida y producción social de la enfermedad- como

marcos para generar hipótesis tocantes a una sim-

ple pregunta: ¿qué explica la distribución de la in-

fección por virus de la inmunodeficiencia/SIDA?

La teoría de estilos de vida explica los determi-

nantes de la ocurrencia de la enfermedad en la po-

blación como conjuntos de factores conductuales o

culturales que están distribuidos entre las poblacio-

nes. Esta teoría ha dominado la investigación en

VIH, así como gran parte de la agenda de la Salud

Pública para la prevención de la transmisión del

mismo. El primer reporte del Centro de Control de

Enfermedades (CDC) de la supresión inmune que

posteriormente sería llamada SIDA propuso la si-

guiente hipótesis basada en el estilo de vida: “El

hecho de que esos pacientes fueran todos homo-

sexuales sugiere una asociación entre algún aspec-

to de un estilo de vida homosexual o una enferme-

dad adquirida a través de contacto sexual y neu-

monía por Pneumocystis en esta población”. Otros

factores de riesgo de estilo de vida mencionados en

la literatura son “promiscuidad”, uso de drogas

inyectables, prostitución, o en el caso de mujeres

que no caben en estas categorías, ser “compañeras

sexuales de” hombres que están dentro de los gru-

pos de riesgo de VIH. Actualmente, aunque el

término “estilo de vida” pueda usarse, rara vez la

teoría del estilo de vida es mencionada como tal.

Expertos en otras disciplinas, sin embargo, explíci-

tamente identifican la teoría de los estilos de vida

como un marco conceptual importante que dirige

el conocimiento epidemiológico acerca del VIH:

¿Qué significa establecer el estilo de vida como

una explicación para la distribución del VIH en y

entre poblaciones? El estilo de vida implica que los

individuos elijen entre distintas opciones, y que

estas elecciones son posibles de cambiar si se otor-

ga un incentivo suficiente. La prostitución, por

ejemplo, es tratada como una actividad que las mu-

jeres adoptan para dedicarse a ella, aunque la moti-

vación para hacer tal elección es raramente señala-

da (a veces implícitamente se dice que es un hábito

o un deseo por “dinero fácil”). Así, las ideas expli-

cativas interconectadas llamadas teoría del estilo

2

48

de vida establecen: (1) los individuos escogen for-

mas de vivir que tienen consecuencias en la salud;

(2) lo que los epidemiólogos miden en un nivel

poblacional son agregados de estas elecciones indi-

viduales, y (3) intervenciones individualizadas pue-

den alterar la distribución de estas elecciones y en

ultima instancia la enfermedad. Estos supuestos no

establecidos, pero poderosos, son frecuentes en la

literatura epidemiológica en VIH (y en otras enfer-

medades). Los investigadores basan sus hipótesis

de estudio, diseños e interpretaciones en estos su-

puestos. Por ejemplo, la investigación sobre la base

de las premisas de un marco de estilos de vida se

enfoca en el uso inadecuado de condones (y de

agujas estériles) como la principal explicación para

los patrones de la incidencia de VIH entre y a

través de diferentes regiones geográficas.

En contraste, una teoría de la producción social

de la enfermedad conceptualiza los determinantes

de la distribución de la enfermedad como relacio-

nes sociales y económicas forjadas por una estruc-

tura social política y económica. Los grupos socia-

les definidos por estas relaciones son protegidos o

lesionados diferencialmente por su posición relati-

va entre ellos. Los términos usados para expresar

estas relaciones incluyen clase social, género y

sexismo y raza/etnia y racismo. La imposición de

las desigualdades inherentes a estas relaciones

afectarán desigualmente la salud y bienestar de ca-

da grupo.

¿Qué podría significar atribuir a las relaciones

económicas y sociales un papel en la explicación

de la distribución de VIH entre y a través de pobla-

ciones? La vigilancia en VIH basada en este acer-

camiento enfatiza los vínculos entre riesgo aumen-

tado de infección por VIH y ser parte de grupos

definidos por su deprivación económica y discrimi-

nación racial. La investigación relacionada al tema

explícitamente hablará de políticas sociales y prio-

ridades políticas (por ejemplo, disponibilidad de

viviendas para grupos de bajos ingresos, empleo y

proporcionar educación) como cofactores críticos

en la diseminación geográfica del SIDA en los Es-

tados Unidos. En el caso de las mujeres y el SIDA,

las teorías de la producción social de la enfermedad

guiarán a los epidemiólogos a investigar cómo las

desigualdades económicas basadas en el género

pueden afectar la capacidad de las mujeres para

determinar el uso sexual de sus cuerpos. Esta teoría

también explicará la prostitución como una estrate-

gia económica de sobrevivencia que tiene su propia

economía política. Los estudios de prostitución y

VIH reconocen la compleja estructura ocupacional

de ésta, la que incluye una variedad de condiciones

de trabajo que afectan el riesgo de exposición al

VIH. Reflexionando sobre la deprivación social de

las prostitutas estas condiciones incluyen la locali-

zación del trabajo (en la calle, en clubes, burdeles u

hogares privados), características de los clientes,

control del trabajador(a) sobre si prestará servicio,

control del trabajador(a) sobre los servicios que

prestará y opciones para la protección de violencia

física o psíquica, así como de enfermedades de

transmisión sexual.

Así, las teorías sobre la producción social de la

enfermedad proveerán ideas explicativas interco-

nectadas que establecen: (1) la posición social rela-

tiva de las personas moldea sus exposiciones, in-

cluyendo sus comportamientos; (2) lo que los epi-

demiólogos miden a nivel poblacional son atributos

de estas posiciones sociales, y (3) las intervencio-

nes a nivel poblacional cambiarán las condiciones

estructurales que causan la deprivación material y

social, y por tanto alterarán la distribución social de

la enfermedad. Las hipótesis que surjan de esta te-

oría propondrán explicaciones de la transmisión del

VIH con relación a: clase social, acceso a recursos

relacionados con la salud, condiciones en el sitio de

trabajo y discriminación basada en el género, la

raza/etnia, orientación sexual y otros atributos.

Epidemiología y sociedad.

Como sugieren estos dos ejemplos contrastantes,

las ideas para los estudios, la elaboración de hipóte-

sis y el surgimiento del conocimiento inician con

un marco teórico. Este marco, al que estamos lla-

mando teoría epidemiológica, determina amplia-

mente lo que nosotros sabemos, lo que considera-

mos cognoscible y lo que ignoramos. Entonces,

nosotros sostenemos que la teoría epidemiológica

debería ser ampliamente conocida y debatida en

nuestra investigación y entrenamiento. Después de

todo, la teoría epidemiológica, y no la metodología,

es lo que distingue a nuestra disciplina de otras

ciencias de base poblacional (por ejemplo, la de-

mografía o la sociología cuantitativa) igualmente

preocupadas sobre los diseños de estudio válidos,

el análisis de datos y la inferencia causal. La teoría

epidemiológica también distingue nuestro campo

de otras disciplinas biomédicas debido a que su

foco está solamente en procesos biológicos (por

ejemplo, patogenia) mientras que el nuestro está en

las vías sociales y biológicas que explican la distri-

bución de la enfermedad en poblaciones.

3

49

Teoría

E n epidemiología social, hablar de teoría es hablar, simultáneamente, de sociedad y de biología. Co-

mo argumentaré, es hablar de incorporación. El asun-to es cómo, literalmente, se incorpora, biológicamen-te, el mundo a nuestro alrededor, un mundo en el cual somos solo una especie biológica entre muchas y cuyo trabajo e ideas, literalmente, han transformado la faz de la tierra. Para conceptuar y elucidar los miles de procesos biológicos y sociales que resultan en la incorporación y sus manifestaciones en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones, necesitamos teoría. Esto se debe a que la teoría nos ayuda a es-tructurar nuestras ideas, así como para explicar co-nexiones causales entre fenómenos específicos en y entre dominios específicos, por medio de conjuntos de ideas relacionadas y cuya plausibilidad puede ser puesta a prueba por la acción humana y el pensa-miento1-3. Discutir con las nociones de causación sus-cita, no solo discusiones filosóficas complejas sino también, en el caso de la epidemiología social, asun-tos de responsabilidad y de intervención: no basta meramente con invocar nociones abstractas de “sociedad” y de “genes” sin cuerpo. En vez de ello, la pregunta central se convierte en ¿quién y qué son los responsables por los patrones poblacionales de sa-lud, enfermedad y bienestar, como se manifiestan en el pasado y el presente, y en las cambiantes desigual-dades sociales en salud?

No es sorprendente que teorizar sobre las desi-gualdades sociales en salud vaya a fondo. Una razón es que es muy obvio que los patrones poblacionales de buena y mala salud reflejan las distribuciones po-blacionales de deprivación y privilegio. En el Corpus Hipocráticus4 y en los textos tempranos de la antigua medicina china5 pueden encontrarse comentarios en este sentido. Las observaciones en las disparidades en salud, sin embargo, no necesariamente se tradu-

cen en un entendimiento común de la causa; es por esto que la teoría es la clave. Considérese solo los siglos de debate en los EUA sobre la mala salud de los negros americanos. En los 1830´s y 40´s escue-las contrarias preguntaban: ¿se debe a que los ne-gros son intrínsecamente inferiores a los blancos? –el punto de vista mayoritario–; ¿o porque ellos son es-clavizados? –como argumentaban el Dr. James McCune Smith (1811-1865) y el Dr. James S. Rock (1825-1866), dos de los primeros médicos afro ame-ricanos reconocidos6. En el debate contemporáneo, las preguntas son: ¿las causas descansan en malos genes? ¿malos comportamientos? ¿ó la acumulación de malas condiciones de vida y de trabajo nacidas de notorias políticas sociales pasadas y presentes?7-8 La tensión fundamental, entonces y ahora, está entre teorías que buscan causas de las desigualdades so-ciales en la salud, en características innatas versus impuestas, o individuales versus sociales.

Aun a pesar del papel clave de la teoría, explícita o implícita, en orientar lo que será visto, o lo que no se verá, en lo que consideremos cognoscible o irrelevan-te, y en lo que consideremos factible o irresoluble, es escasa la literatura articulando marcos teóricos que orienten la investigación y debates en epidemiología social –y en epidemiología en su sentido amplio–9-12. En este artículo, en consecuencia, anoto el surgimien-to de la autodenominada epidemiología social a me-diados del siglo XX, reviso las teorías clave usadas por los epidemiólogos sociales y subrayo la necesidad de desarrollar teorías útiles para el siglo XXI. La “epidemiología social” gana un nombre…

Construida sobre modelos holísticos de salud desarrollados entre la primera y segunda guerras mundiales13 y en el marco de la medicina social crea-da en los 1940´s14-16, es en la mitad del siglo XX que la “epidemiología social” adquiere su nombre como

Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI: una perspectiva ecosocial*

Nancy Krieger

Departamento de Salud y Comportamiento Social, Harvard School of Public Health Palabras clave: Ecología, epidemiología, género, desigualdad, ciencia política, psicosocial, raza/etnia, racismo, clase social, determinantes sociales de la salud, ciencia social, socioeconómico, teoría

“Ambos, pensamiento y hechos son intercambiantes, pero solo si los cambios en el pensamiento se ma-nifiestan por ellos mismos en hechos cambiados. Inversamente, hechos nuevos fundamentales pueden ser descubiertos solo a través de un nuevo pensamiento.” Ludwig Fleck (1935) Genesis and Develop-ment of a Scientific Fact.1 “Una vez que uno reconoce que el estado del arte es un producto social, uno es más libre de mirar críti-camente la agenda de nuestra ciencia, su marco conceptual y metodologías aceptadas y de hacer elec-ciones concientes de investigación.” Richard Levins y Richard Lewontin (1987) The Dialectical Biologist.2

*International Journal of Epidemiology, Aug 2001 V30 pp 668-677 Traducción: Rafael González Guzmán, Profesor del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM

50

tal. El término, aparentemente, aparece por primera vez en el título de un artículo publicado por Alfred Yankauer en la American Sociological Review en 1950: “The relationship of fetal and infant mortality to residential segregation: in inquiry into social epi-demiology”17, un tema nuevo para su época. Yan-kauer posteriormente fue el editor del American Journal of Public Health. El término reaparecerá en la introducción de uno de los primeros libros que unen ciencias conductuales y médicas, editado por E. Gartly Jaco, publicado en 1958: “Patients, Phys-hicians and Illness: Sourcebook in Behaivoral Scien-ce and Medicine”18, y está incluido en el título del siguiente libro de Jaco, “The Social Epidemiology of Mental Disorders: a Psiquiatric Survey of Texas”, publicado en 196019. En 1969 existe ya una fami-liarización del campo tal que Leo G. Reeder presen-ta un discurso en la Sociedad Sociológica America-na llamado “Social epidemiology: an appraisal”20. Definiendo la “epidemiología social” como “el estu-dio del papel de los factores sociales en la etiología de la enfermedad”, él afirma que la “epidemiología social… busca extender el campo de investigación para incluir variables y conceptos desprendidos de una teoría” – llamando, en efecto, al matrimonio de los marcos sociológicos con la investigación epide-miológica.

En poco tiempo el término “epidemiología so-cial” fue incluido en la literatura epidemiológica. Aparecieron artículos con títulos como: “Contributions of social epidemiology to the study of medical care systems”, publicado por S. Leonard Syme en 197121, y “Social epidemiology and the prevention of cancer”, publicado por Saxon Graham et al en 197222. A fin del siglo, es publicado el pri-mer libro con el título Social Epidemiology, coedita-do por Lisa Berkman e Ichiro Kawachi23. A pesar de estos avances, es sensato, sin embargo, darse cuenta de que entre los cerca de 432,000 artículos indexados en Medline por la palabra “epidemiología” entre 1966 y 2000, sólo 4% emple-an la palabra “social”, y –como a Reeder segura-mente le decepcionaría saber- menos del 0.1% están adicionalmente indexados por el término “teoría”. Es evidente que existe un espacio para el mejoramiento y la reflexión. Tendencias teóricas actuales en epidemio-logía social.

La epidemiología social contemporánea, sin embar-go, no se encuentra sin teorías. Las tres principales teorías invocadas por los epidemiólogos sociales son: (1) psicosocial, (2) producción social de la en-fermedad y/o economía política de la salud, y (3) teoría ecosocial y marcos de multiniveles relaciona-dos.

Todas buscan elucidar principios capaces de explicar las desigualdades sociales en salud, y to-das representan lo que yo llamaría teorías de la

distribución de la enfermedad, la cual presupone pero no puede reducirse a las teorías de la causa-ción de la enfermedad. En lo que difieren es en sus respectivos énfasis en diferentes aspectos de las condiciones biológicas y sociales que dan forma a la salud de la población, en cómo integran las expli-caciones biológicas y sociales y por tanto en sus recomendaciones para la acción.

Teoría psicosocial.

Empecemos con la teoría psicosocial. Como típicamente ocurre con las teorías científicas1-3, su génesis puede ser ubicada en problemas que los paradigmas previos no explicaban, en este caso, ¿porqué no todas las personas expuestas a gérme-nes se infectaban? y ¿porqué no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad?25-26 Una res-puesta, dada por primera vez en los 1920´s13,27 y refinada en los 50´s, años en los que la epidemio-logía estudia más intensamente el cáncer y las en-fermedades cardiovasculares, es expandir el marco etiológico de un simple “agente” a el de “agente, huésped y ambiente”28,29. A pesar de esta expan-sión conceptual, varios supuestos restrictivos aun permean el lenguaje del nuevo marco. Por ejemplo el término “Agency” (traducido al español como in-tervención), permanece vinculado al de agente que es, típicamente una entidad exógena que actúa en un huésped particular; la terminología se derrite al considerar ¡un “huésped” que tiene un “agente”! El “Ambiente”, por otra parte, sirve como una categor-ía que incluye todo, sin distinciones entre el mundo natural, del cual somos parte los humanos y el cual podemos transformar, y las instituciones y prácticas sociales que, como humanos, creamos y que de lo cual podemos hacer responsable a cualquier otro. Ganando complejidad y sin una responsabilidad explícita sobre el papel de lo social, el modelo se vuelve progresivamente difuso y por 1960 nace la red de la causalidad sin araña10 (“spiderless web of causation”).

La importancia del modelo “agente-huésped-ambiente” para el modelo psicosocial se muestra en el título de uno de sus artículos aun definitorios: la última obra de John Cassel (1921-76) “La contri-bución del medio social a la resistencia del hués-ped”30. Este artículo, publicado en el American Jour-nal of Epidemiology en 1976, año de la muerte de Cassel, se desarrolla sobre marcos elaborados en los 1940´s y 50´s vinculando la vulnerabilidad a las enfermedades al stress físico y psicológi-co.13,28,29 Plantea que en las sociedades “modernas” la exposición a agentes patógenos es omnipresente. Cassel argumenta que para explicar la distribución de la enfermedad, entonces, debe-mos investigar los factores que afectan la suscepti-bilidad.

La pregunta que encara la investigación epide-miológica es, entonces, ¿existen clases o categorías

2 51

de factores ambientales que son capaces de cam-biar la resistencia humana de manera importante creando subconjuntos de la población más o menos susceptibles a estos agentes ubicuos en nuestro ambiente?30

Para Cassel, en las naciones prósperas los facto-res modificadores no incluirían preferentemente el “estado nutricional, la fatiga, el sobre trabajo, o co-sas por el estilo”30. Factores más prometedores podrían ser lo que el llama “medio social” que inclu-ye los factores psicosociales generados por la inter-acción humana. 30

La hipótesis central de Cassel es que el “medio ambiente social” altera la susceptibilidad del hués-ped afectando la función neuroendócrina. Su lista de factores psicosociales relevantes incluye: jerar-quías dominantes30, desorganización social30 y cambio social rápido30, status marginal en la socie-dad que incluye el aislamiento,30 privación y, ac-tuando como un amortiguador de lo anterior, la “ventaja psicosocial” dada por “apoyo social” 30. Desde el punto de vista de Cassel, estos factores psicosociales, considerados juntos, explican el rom-pecabezas de porqué grupos sociales particulares tienen un riesgo desproporcionado de enfermeda-des por demás distintas, por ejemplo, tuberculosis, esquizofrenia y suicidio. Desplazando la atención de la “etiología específica” a la “susceptibilidad gene-ralizada” –sabiendo que las enfermedades que una persona llega a tener dependen de sus exposicio-nes previas–30 Cassel llega a la conclusión de que, en sus propias palabras, la intervención mas facti-ble y prometedora para reducir la enfermedad será “mejorar y fortalecer los apoyos sociales más que reducir la exposición a estresores” 30.

Después de la investigación de Cassel florecerá la epidemiología psicosocial. Entre 1966 y 1974, las palabras “psicosocial” y “epidemiología” juntas aparecen sólo en 40 artículos de Medline; entre 1995 y 1996 este número sube a cerca de 1200. Indicando que hay “en el aire” nuevas ideas, surgen nuevos términos –tales como psiconeuroendocrino-logía31, psiconeuroinmunología32 y biopsicosocial33- cuyos prefijos señalan algunos conceptos importan-tes que aun no han surgido. Afortunadamente nue-vas adiciones que ganan influencia son apreciable-mente más cortas. Una de ellas es “alostasis”, intro-ducida como una alternativa a “homeostasis” en 1988 por Peter Sterling y Joseph Eyer para describir sistemas que logran equilibrio a través del cam-bio.34 Su concepto sucesor “carga alostática”, es entonces introducido por Bruce Mc Ewen para des-cribir “el uso y desgaste de la sobreactividad o sub-actividad crónica” de sistemas “que protegen al organismo en respuesta al stress interno y externo”, incluido “el sistema nervioso autónomo, el eje hipo-tálamo-hipofisiario-adrenal y los sistemas cardiovas-cular, metabólico e inmune” 35. Una nueva implica-ción es que los estresores psicosociales pueden ser patógenicos directamente mas que alterar sólo la

susceptibilidad. De manera consonante con la pers-pectiva emergente de cursos de vida –la cual esta-blece que el estado de salud a cualquier edad refle-ja no solo las condiciones actuales, sino las circuns-tancias previas, desde la vida in útero–36 la “carga alostática” llama la atención sobre los efectos de largo plazo tanto de estresores agudos como cróni-cos. Otro nuevo trabajo extiende la perspectiva de Cassel al enfocarse en el “capital social” y en la “cohesión social”, los cuales –a pesar de que son definidos de manera distinta por diversas escuelas- 37 están construidos (y discutidos) como ventajas psicosociales a nivel poblacional las cuales mantie-nen a la población sana a través de influenciar nor-mas y fortalecer los lazos de la “sociedad civil”. 38-41

En resumen, entonces, el marco psicosocial diri-ge la atención a respuestas biológicas endógenas en respuesta a las interacciones humanas. Su foco está en las respuestas al stress y, en las personas estresadas, en la necesidad de apoyos psicosocia-les. Se le concede menos atención, teórica y empíri-camente a: (1) quién y qué genera agresiones y amortiguadores psicosociales y (2) cómo su distri-bución –junto con agentes físicos, químicos o bio-lógicos, ubicuos o no- está sostenida por políticas sociales y económicas. El tiempo también ocupa el asiento trasero, excepto en lo que se refiere a perio-dos de cambio social rápido, y la pregunta de qué niveles de cambio de stress son suficientes para explicar las tendencias seculares en la enfermedad y muerte, recibe poca atención. Si esto es así, para-fraseando al penúltimo lamento de Aaron Antonovs-ky´s42 (1923-1994), el estudio de porqué una per-sona nada bien y otros se ahogan cuando son echa-dos a un río desplaza al estudio de quién esta sien-do arrojado a la corriente –y qué más puede haber en el agua. Preguntarse sobre estos últimos proble-mas, no obstante, nos lleva a otras escuelas de pensamiento.

Producción social de la enfermedad / eco-nomía política de la salud.

Un segundo marco teórico, en consecuencia, atribuye la “agencia” (de ser agente de) a la metáfo-ra de “contra corriente y a favor de la corriente” invocada crecientemente en la epidemiología social actual. 43-45 Regresando a los análisis de la salud de los 1830´s y 40´s, así como de los 1930´s y 40´s, esta escuela de pensamiento –emergiendo de los políticamente turbulentos 1960´s y 70´s- se enfoca en lo que ella llama “producción social de la enfer-medad” y/o “economía política de la salud” 46-48. Sus artículos aparecen con títulos tales como: “Un caso para reenfocar contra la corriente: la econom-ía política de la enfermedad” 49, “La producción so-cial de la enfermedad” 50 y –recordando los oríge-nes marxistas y su defensa de los análisis “materialistas” de la salud: “La hipertensión en la sociedad americana: una introducción a la epide-

3 52

miología materialista histórica” 51. Estos y otros artí-culos semejantes, sin embargo, son publicados en revistas que no están en la lista regular de revisión de muchos epidemiólogos –por ejemplo, el Interna-tional Journal of Health Services, fundado en 1971 por Vicente Navarro52, y el Review of Radical Politi-cal Economics. 53 Por 1979, los amplios contornos teóricos de esta tendencia fueron comprimidos en dos libros: The Political Economy of Health, de Les-ley Doyal, una analista británica de política sanita-ria46 y Epidemiología, Economía Medicina y Política de Jaime Breilh, un epidemiólogo ecuatoriano. 48

Estos nuevos análisis, surgiendo en parte como una crítica a la proliferación de teorías del “estilo de vida” que culpan a la víctima, y que enfatizan la “responsabilidad” de los individuos para “elegir” los así llamados “estilos de vida saludables” y así luchar mejor contra el stress, 46,54-56 explícitamente señalan los determinantes económicos y políticos de la salud y la enfermedad, incluidas las barreras estructurales a la gente para vivir saludablemente. 46-48,53-58 Se ocupan de las prioridades de acumula-ción del capital y su reforzamiento por el Estado, de tal forma que los menos pueden permanecer ricos (o enriquecerse más) mientras que los más son pobres59 –refiriéndose ya sea a naciones o a clases sociales en un país específico. Los determinantes de la salud, revalorados de esta manera, se anali-zan en relación a quién se beneficia de qué políti-cas y prácticas específicas y a qué costo. Sus pro-blemas centrales incluyen: ¿Cómo la prioridad de acumular capital sobre las necesidades humanas afecta la salud, tal como se evidencia en la lesiva organización del trabajo y la exposición a sustancias peligrosas, inadecuados esquemas de pagos de salarios, la contaminación ilícita y la mercantiliza-ción de virtualmente toda actividad, necesidad o deseo humanos? ¿Cuál es, también, el impacto en la salud pública de las políticas estatales que impo-nen estas prioridades? –ya sea por la regulación o desregulación de las corporaciones, fortunas indus-triales y tasas de interés; o por aprobación o revoca-ción (o apoyo o abandono) de tarifas de impuestos, acuerdos de comercio, leyes laborales y ambienta-les; o por los niveles absolutos o relativos de gasto en programas sociales versus los militares o en las prisiones; o por relaciones diplomáticas con otros países a través de la dominación económica o inclu-so su invasión militar. La hipótesis subyacente es que las instituciones y sus decisiones, políticas y económicas, son quienes crean, fortalecen y perpet-úan los privilegios sociales y económicos y la des-igualdad, y por tanto, son la raíz –o la causa “fundamental”- 60 de las desigualdades en salud. Retrabajando los temas de responsabilidad e inter-vención, estos análisis teóricos examinan la interde-pendencia de las manifestaciones institucionales e interpersonales de las injustas relaciones de poder; las fuentes para contrarrestar estas condiciones adversas son replanteadas: no más “amorti-

guadores” sino estrategias para el “empodera-miento” de la comunidad (no sólo de los individuos) y cambio social. 56

Dentro de esta tendencia, los análisis concep-tuales y empíricos iniciales se dirigieron predomi-nantemente a las desigualdades de clase en la sa-lud y entre naciones. 56,61,62 Los problemas actuales relacionados con esto incluyen: ¿cuáles son los im-pactos en la salud de la creciente desigualdad en el ingreso, de los programas de ajuste estructural im-puestos por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, 39,63-67 de las políticas neoliberales a favor de desmantelar el estado de bienestar, o de los acuerdos de libre comercio impuestos por la Organización Mundial de Comercio? Otros análisis se dirigen a las desigualdades sociales que involu-cran raza/etnia, género y sexualidad, y como actúan a en y a través de distintas posiciones económicas y entre y a través de diversas sociedades. Algunos asuntos relevantes tratados son: ¿cuáles son las consecuencias en la salud por sufrir formas econó-micas y no económicas de discriminación racial7-8, o de la dominación y abuso del hombre sobre la mu-jer68-70, o de los civiles y militares que vergonzosa-mente discriminan física y verbalmente a lesbianas, gays y transexuales? 71-75 Los movimientos de justi-cia ambiental emergentes, asimismo, proporcionan una atención crítica a las decisiones empresariales y la complicidad gubernamental en la transferencia de residuos tóxicos a los países pobres y a las regio-nes pobres de los países ricos, especialmente a las comunidades de color pobres. 63,76 El llamado a la acción implícito en estos marcos es así, al menos por políticas públicas saludables, especialmente por políticas redistributivas para reducir la pobreza y la desigualdad en el ingreso, 77,78 si no es que por “campañas más amplias por el desarrollo sustenta-ble, libertad política y justicia social y económica” 68

De acuerdo a la perspectiva de producción so-cial de la enfermedad / economía política de la sa-lud surgen cuatro implicaciones para la acción. Una es que las estrategias para mejorar la salud de la población requieren de una visión de justicia social, respaldada por una organización activa para cam-biar políticas y normas sociales y económicas injus-tas. 63,68,79 Otra es que si no se atiende la equidad social, tanto el crecimiento económico como las acciones de salud pública, podrían agravar las des-igualdades en salud, si ese crecimiento económico exacerba la desigualdad económica80 y si las inter-venciones en salud pública son más accesibles y aceptables para los individuos ricos. 60 Una tercera es la mayor familiarización con el campo emergente de los derechos humanos –complementado por los análisis de quién se favorece negando o violándo-los– que posiblemente mejorará la eficacia en el mundo real del trabajo de los epidemiólogos, pro-veyéndolo de un marco de trabajo sistemático para delinear la responsabilidad gubernamental para promover la salud, establecida, en primera instan-

4 53

cia, bajo la Declaración Universal de los derechos Humanos de 1848 y su reconocimiento de la indivi-sibilidad e interdependencia de los derechos civiles, políticos, económicos sociales y culturales. 81 Y la cuarta es que los epidemiólogos sociales deberían ser actores clave para asegurar la viabilidad de la actividad de monitorear las desigualdades sociales en salud; trabajo sin el cual –que es el que tenemos que hacer– es imposible medir el progreso y los obstáculos para reducir dichas desigualdades socia-les en salud. 61,62,77,78,82

Sin embargo, a pesar de sus contribuciones in-valuables en la identificación de los determinantes sociales de la salud en la población, la perspectiva de producción social de la enfermedad / economía política de la salud, aporta pocos principios de qué es lo que están determinando esos determinantes. 10 La biología es opaca. Enfocándose en los riesgos relativos entre grupos sociales especificados, estos análisis se basan en apreciaciones críticas de la distribución poblacional de factores de riesgo y pro-tectores, muchos de los cuales, irónicamente, son características a nivel individual identificadas por la investigación epidemiológica tradicional. En el caso del cáncer de mama, por ejemplo, los análisis de-berían enfocarse en los determinantes sociales de una variedad de factores de riesgo reproductivos (por ejemplo, edad de la menarca, uso de anticon-ceptivos orales, edad a y número de embarazos), pero podrían estar tan constreñidas como los análi-sis convencionales en la explicación de la porción de casos no atribuibles a dichos factores. 83,84 Un énfasis en las “causas sociales fundamentales” 60 tampoco ofrecerá principios para pensar de inicio a fin, sistemáticamente, cuáles intervenciones y políti-cas de salud pública se necesitan para estrechar las desigualdades sociales en salud en la dirección de asegurar estándares de vida adecuados y redu-ciendo la desigualdad económica. En el fondo está el famoso argumento de Thomas McKeown (1914-1988) de que el declive en la mortalidad por enfer-medades infecciosas en el Reino Unido y Estados Unidos era debido principalmente a una mejora en la nutrición, y no a intervenciones médicas. 85,86 Sin embargo, como Simón Szreter y otros historiadores de la salud pública han demostrado, esto sólo es cierto a medias: mientras que la atención médica per se puede reclamar poco crédito en el declive de la incidencia o mortalidad después de la Segunda Guerra Mundial, el crecimiento por sí solo tampoco mejora la salud. En la otra dirección, políticas es-pecíficas de salud pública, por ejemplo aquellas de limpieza del agua o la de eliminar tuberculosis bovi-na, fueron también de fundamental importancia. 87-

89 Dicho de otra manera, importan ambas: mejorar los estándares de vida y las intervenciones no económicas (aunque cuenten con costos y conse-cuencias económicas). Moverse de una lógica de “lo uno o lo otro” a una de “ambos” requiere de marcos multinivel que integren un razonamiento

biológico y social e historia; paso entonces a ver los nuevos esfuerzos teóricos en epidemiología social construyéndose sobre las ideas previas inculcadas por la “medicina social” en los 1940´s. 14-16

Teoría ecosocial y perspectivas multinivel dinámicas.

Tal vez, un signo del fermento del pensamiento en epidemiología social actual es el hecho de que las descripciones gráficas de los nuevos marcos para explicar los patrones de la distribución de la enfer-medad, se niegan a permanecer en un solo plano. En lugar de las imágenes previas –sean las de un triángulo conectando “agente”, “huésped” y “ambiente”28 o una “cadena de causas” 90 acomo-dados a lo largo de una escala de organización bio-lógica, de la “sociedad” a “partículas moleculares o submoleculares” 9, o una red de la causalidad sin araña en dos dimensiones, 91 o una gráfica “causal” en forma de pastel- 92 las nuevas imágenes son multidimensionales y dinámicas. 10,45,93 La termino-logía, también ha cambiado evocando literalmente –y no tanto metafóricamente- las nociones de eco-logía, situando a los humanos como una especie notable entre muchas otras, cohabitando, des-arrollándose en y alterando a nuestro dinámico pla-neta. Me referiré a tres marcos explícitamente nom-brados:

1.- teoría “ecosocial”, un término que introduje en 1994, con la metáfora visual de un fractal de un arbusto de vida entretejida en cada escala, micro a macro, con el entramado social que los diferentes grupos sociales diariamente refuer-zan o buscan alterar. 10 2.- “eco epidemiología”, propuesta por Mervyn Susser en 1996, con su imagen de “cajas chi-nas” refiriéndose a “sistemas interactivos” ani-dados, cada uno con sus estructuras y relacio-nes localizadas, 93 y, 3.- la “perspectiva de sistemas ecológico socia-les” invocada por Anthony Mc Michael en 1999, ilustrada por un cubo en el que se representa el “presente pasado” y cuyos tres ejes se extien-den de lo individual a lo poblacional, de lo próxi-mo a lo lejano, de lo estático/modular al curso de vida, lo cual se proyecta hacia el futuro. 45

Su meta no es una teoría totalizadora que expli-que todo (y por tanto nada), sino generar un conjun-to de principios integrales (y comprobables) útiles para guiar la búsqueda y la acción, como la teoría de la evolución (escrita ampliamente, con interpre-taciones contrapuestas) dirige las disciplinas bio-lógicas que van de la paleontología a la biología molecular. 2,94-96 Y, específicamente en el caso de la teoría ecosocial, su imagen de fractal deliberada-mente da origen al análisis de los patrones actuales y cambiantes de salud, enfermedad y bienestar en relación a cada nivel de organización biológica,

5 54

ecológica y social (por ejemplo, célula, órgano, orga-nismo individual, familia, comunidad, población, sociedad, ecosistema) como se manifiestan en ca-da escala, sean relativamente pequeños y rápidos (por ejemplo catálisis enzimática) o amplios y lentos (por ejemplo, infección y renovación de los suscepti-bles para una enfermedad infecciosa específica).

Es revelador, para cada uno de estos marcos, la incorporación en su nombre del prefijo “eco” o el término “ecológico”. La ecología, después de todo, es una ciencia dedicada al estudio de la evolución de las interacciones entre los organismos vivos y la materia inanimada y la energía, en el tiempo y el espacio. 97,98 Temas centrales a una aproximación ecológica son los concernientes a:

1.- escala: referente a las dimensiones cuantifi-cables de fenómenos espacio temporales obser-vados, ya sean medidos en nanosegundos o milenios, micras o kilómetros; 2.- nivel de organización: teorizado o inferido, en relación a jerarquías anidadas (unas dentro de otras), de individuos a poblaciones a ecosiste-mas; 3.- estados dinámicos: reflejando la interacción de “entradas” animadas e inanimadas y “salidas”, con el reconocimiento de que los fenó-menos y procesos operativos pueden ser depen-dientes de la escala (por ejemplo, los factores relevantes de la autorregulación corporal de la temperatura corporal difieren de aquellos involu-crados en la autorregulación de la temperatura global de la tierra); 4.- modelaje matemático: usado para iluminar cómo agrupamientos de organismos y procesos trabajan juntos, usando tanto modelos mínimos idealizados y modelos detallados –ambos para proporcionar inteligilibilidad a lo complejo y debi-do a que los experimentos en gran escala son rara vez posibles; 5.- entendimiento de fenómenos únicos en rela-ción a procesos generales: en el caso de las poblaciones, por ejemplo, no hay dos bosques idénticos, sin embargo, tienen importantes ca-racterísticas y procesos en común relevantes para entender su génesis, longevidad y degrada-ción o declive. Reconociendo, sin embargo, la importancia de

los procesos sociales, políticos y económicos en la formación de los perfiles epidemiológicos, dos de estos marcos –”ecosocial” y “perspectiva de siste-mas ecológico-sociales”– adicional y explícitamente indican en sus variados nombres que el análisis ecológico no sustituye o es una metáfora del análi-sis social. Mas bien, distinguen la teoría ecológica de las diversas teorías sociales bajo las cuales des-cansan estos y otros marcos epidemiológico socia-les. Al hacer esto, estos marcos se suman a otras perspectivas teóricas que invocan a la “ecología” como una metáfora, por ejemplo “ecología social” o “ecología humana” cuyo uso de analogías orgánicas

oscurece la responsabilidad de las divisiones y pro-cesos sociales reinterpretándolos como fenómenos “naturales” (por ejemplo migración a las ciudades y el cambio en la situación social como análogo a la descendencia de las plantas). 99,100

Estos marcos epidemiológico sociales multinivel son aun esquemáticos, simples principios de un mapa mental. Se requiere mayor elaboración; plan-tear sus problemas, tal vez pueda espolear al traba-jo que se necesita realizar. De manera concomitan-te sus aplicaciones explícitas a la investigación etiológica y a las posibles intervenciones apenas se están iniciando. Desde una perspectiva ecosocial, sin embargo, es posible formular varios constructos que inicialmente pueden servir como una agenda mental para la investigación epidemiológica. Cen-trados en la pregunta guía de “¿quién y qué condu-ce los patrones actuales y cambiantes de desigual-dades en salud?”, el acercamiento ecosocial (pero no necesariamente los otros marcos multinivel) abarca ampliamente la perspectiva de la produc-ción social de la enfermedad, ayudando a incorpo-rarla en los análisis biológicos y ecológicos igual-mente ricos. Así, los constructos ecológico-sociales al menos incluyen: 7,10

1.- encarnación (incorporación; (en inglés embo-diment), un concepto que se refiere a cómo, literalmente, incorporamos biológicamente, el mundo material y social en el cual vivimos, de la concepción a la muerte; un corolario es ningún aspecto de nuestra biología puede entenderse sin el conocimiento de las formas de vida indivi-duales y sociales. 2.- vías de encarnamiento, estructuradas si-multáneamente por: (a) arreglos sociales de poder y propiedad y formas cambiantes de pro-ducción, consumo y reproducción y (b) limitacio-nes y posibilidades de nuestra biología, como están establecidas por la historia evolutiva de nuestra especie, nuestro contexto ecológico y nuestra historia individual, esto es, trayectorias de nuestro desarrollo biológico y social. 3.- acumulación interactiva entre exposición, susceptibilidad y resistencia, expresada en vías de incorporación, con cada factor y su distribu-ción, conceptualizados en múltiples niveles (individual, vecindario, regional, nacional, inter o supranacional) y en múltiples dominios (por ejemplo, hogar, trabajo, escuela u otros estable-cimientos públicos), en relación a nichos ecológi-cos relevantes y manifiestos en procesos que se desarrollan en escalas espacio tiempo múltiples. 4.- responsabilidad e intervención, expresada en vías de y conocimiento sobre el encarnamiento, en relación a instituciones (gobierno, negocios y sector público), hogares e individuos y también la responsabilidad e intervención de los epide-miólogos y otros científicos sobre las teorías usadas e ignoradas para explicar las desigualda-des sociales en salud; un corolario es que, da-

6 55

das distintas posibles explicaciones causales a diferentes escalas y niveles, los estudios epide-miológicos deberían nombrar y considerar explíci-tamente los beneficios y limitaciones de su esca-la y nivel de análisis particulares.

Con estos constructos en mano, podemos iniciar a elucidar los patrones de salud, enfermedad y bien-estar de las poblaciones como expresiones biológi-cas de relaciones sociales, y podemos, igualmente, empezar a ver cómo las relaciones sociales influyen nuestro más básico entendimiento biológico1,2,7,101 –y nuestras construcciones sociales de la enferme-dad–1,102 y por tanto generando potencialmente nue-vo conocimiento y nuevos terrenos de acción.

Considérese, como un ejemplo, el fenómeno del embarazo en relación al riesgo de cáncer. Permítase-nos iniciar con el cáncer de mama. Como es bien sabido, el embarazo disminuye el riesgo de cáncer de mama en el curso de la vida si ocurre temprana-mente, pero posteriormente aumenta el riesgo, espe-cialmente si ocurre después de los 35 años. Este fenómeno a menudo es usado para explicar, en par-te, porqué la incidencia de cáncer de mama aumen-ta con el ingreso y porqué su tasa ha subido durante el siglo XX (incrementos mayores o menores se de-ben a la menor edad de la menarca), dado que las mujeres más educadas tienden a tener niños siendo mayores, y el nivel educacional de las mujeres, espe-cialmente en las sociedades desarrolladas ha esta-do, generalmente en ascenso. 83,84 Es de notar que los tres marcos epidemiológico sociales –psicosocial, producción social de la enfermedad y ecosocial– podrían mostrar cómo las condiciones sociales, in-cluyendo status social de la mujer, disponibilidad de tecnología de control natal y acceso al aborto, afec-tan la edad al primer embarazo. 84,103 Un enfoque ecosocial, sin embargo, se cuestionará más allá de los determinantes sociales de la edad al primer em-barazo, para preguntarse cómo el embarazo en sí mismo es conceptualizado en relación con el cáncer de mama. 84 Los conceptos de “encarnamiento”, “vías de encarnamiento” y la “interacción dinámica y acumulativa entre exposición, susceptibilidad y resis-tencia” deberían requerir analizar el embarazo en relación con la biología del desarrollo de la mama (especialmente la maduración de los lóbulos y duc-tos y también las tasas alteradas de apoptosis) así como sus efectos en el sistema endocrino (síntesis de hormonas hacia la mama y alteración en la mag-nitud y frecuencia de las fluctuaciones hormonales) y el sistema cardiovascular (vascularización aumenta-da de la mama). 84,104 Un asunto relacionado con la “responsabilidad e intervención”, así como con la escala y el nivel, adicionalmente discutiría con los puntos de vista de género que establecen a las hor-monas como determinantes primarios de la salud de las mujeres. 68-70,105 El resultado neto sería recon-ceptualizar el embarazo no simplemente como una “exposición” sino también como un proceso biológico

capaz de alterar la susceptibilidad a carcinógenos exógenos. 84,104,106 Este es en parte el pensamiento bajo la nueva investigación etiológica en cáncer de mama y contaminación ambiental; si las “respuestas” no están aun como relaciones causa-les, al menos la pregunta está hecha. 106-108

Un pensamiento fresco e integrador parecido ha motivado a un estudio reciente que incluye hombres y mujeres, el cual se pregunta si las relaciones entre paridad y la incidencia de cáncer se deben a la bio-logía del embarazo o a otros factores sociales “que influyen a, o son influenciados por, el tamaño de la familia”. 109 Causalmente, la paridad está igualmente asociada entre hombres y mujeres con riesgo de tres tipos de cáncer: oral y faríngeo (reflejando un mayor uso de tabaco entre hombres y mujeres sin niños, tema que merece ser investigado en si mismo) y melanoma maligno para el cual la asociación pari-dad-riesgo ha sido previamente interpretada sólo en términos hormonales, y solo para mujeres. Para dos sitios, tiroides y enfermedad de Hodgkin, sin embar-go, la paridad se asocia con su incidencia sólo entre mujeres. Una implicación de estos hallazgos es no suponer que la paridad ejerce efecto sólo por proce-sos biológicos relacionados con el embarazo; la alter-nativa es considerar el significado social de la pari-dad aun cuando la biología del embarazo sea rele-vante. Las divisiones simplistas de lo social y lo bio-lógico no son suficientes.

Considérese también, cómo una perspectiva eco-social puede contribuir a desenredar el inexplicable exceso de riesgo de hipertensión en afroamericanos. 7 Yendo más allá de eclécticos conjuntos de factores de riesgo puramente psicológicos o económicos, los cuatro constructos ecosociales pueden ser usados sistemáticamente para proponer seis vías discretas multinivel vinculando expresiones de discriminación racial y su incorporación biológica a lo largo de la vida. 7 Estas son:

1.- deprivación social y económica: por ejemplo, la segregación, residencial y ocupacional, permite una mayor deprivación económica entre los afroamericanos y una mayor probabilidad de vivir en colonias sin buenos supermercados; el riesgo de hipertensión es aumentado por dietas bara-tas, altas en grasa y sal y bajas en vegetales; también, la deprivación económica aumenta el riesgo de nacer prematuramente, y por tanto le-sionando el desarrollo renal y aumentando la probabilidad de retención crónica de sal; 7,8,110-112 2.- sustancias tóxicas y residuos peligrosos: la segregación residencial incrementa el riesgo de exposición a la pintura con plomo en viviendas viejas y a agua contaminada con plomo de los carros abandonados (debida a una mayor proxi-midad de las casas de las calles o “freeways”); el plomo daña la función renal, aumentando el ries-go de hipertensión; 7,8,110,113,114 3.- trauma socialmente inflingido: percibir, recor-dar o prever discriminación racial interpersonal

7 56

produce miedo e ira, disparando la respuesta de pelear o huir; la descarga crónica de esta vía, au-menta la carga alostática, conduciendo a mayor riesgo de hipertensión. 7,8,34,35,110,111,115,116 4.- mercantilización dirigida de bienes: la comer-cialización dirigida de bebidas con alto contenido de alcohol a las comunidades negras aumenta la probabilidad de uso dañino de alcohol para redu-cir sentimientos desagradables; el exceso de con-sumo de alcohol aumenta el riesgo de hiperten-sión; 112,117 5.- inadecuado cuidado de la salud: una pobre detección y manejo clínicos de la hipertensión entre los afroamericanos aumenta el riesgo de hipertensión no tratada y descontrolada; 112,118 6.- resistencia a la opresión racial: los recursos individuales y comunitarios y los movimientos so-ciales para la lucha contra el racismo y para reivin-dicar la dignidad, con la aplicación e implementa-ción de la legislación para ilegalizar la discrimina-ción racial, reduce el riesgo de hipertensión entre los afroamericanos. 7,8,110,119

Adoptando los determinantes sociales ignorados por los acercamientos biomédicos, el enfoque ecoso-cial así, resitúa las diferencias raciales alegadas en biología (por ejemplo, función renal, presión sanguí-nea) como expresiones mutables e incorporadas de racismo. 101 Enfatizando sobre la responsabilidad, se extiende más allá de las explicaciones psicosociales basadas en el “coraje” y “hostilidad” 120,121 hacia fenómenos sociales –en este caso discriminación interpersonal e institucional– mostrando esas res-puestas como mediadas por vías materiales. Ilumi-nando la interacción acumulativa entre exposición, susceptibilidad y resistencia, avanza más allá de los análisis de producción social de la enfermedad típica-mente enfocados en las disparidades raciales y étni-cas en la posición socioeconómica en los adultos51 para realzar la discriminación entre estratos de clase en especial del impacto biológico de la deprivación económica en la vida temprana. 7,8,36,110 Estimulando la integración conceptual, el enfoque ecosocial, de-fiende la investigación coordinada y la acción con-ciente de las múltiples vías específicas y engranado a las actuales y cambiantes tasas de hipertensión, bajo la permisa de que nuestra humanidad común nos demanda no menos que esto si estamos para enten-der y rectificar las desigualdades sociales en salud. 81,112 Así, más que el simple agregar “biología” a nuestros análisis “sociales” o factores “sociales” a nuestros análisis “biológicos”, el marco ecosocial ini-cia a mostrar un acercamiento integrado más sis-temático capaz de generar nuevas hipótesis, mas que reinterpretar factores identificados por un solo acer-camiento (por ejemplo biológico) en términos de otro (por ejemplo social). Sugiriéndonos que mucho traba-jo está por hacerse, sin embargo, pocas de las vías ha sido estudiadas extensamente, y la fecha menos de 25 estudios epidemiológicos han investigado explíci-

tamente las consecuencias somáticas de la discrimi-nación racial –apenas un 0.06% de los cerca de los 4000 artículos indexados por la palabra clave “raza” en Medline desde 1966. 7

Conclusión: la teoría importa.

En conclusión, la teoría importa: tanto para definir la epidemiología social como para distinguir las ten-dencias en este campo. Estos diversos marcos nos invitan a pensar crítica y sistemáticamente sobre las conexiones íntimas e integrales entre nuestra existen-cia social y biológica –y especialmente en el caso de las teorías de producción social de la enfermedad y la ecosocial, a decir quién se beneficia con, y es respon-sable de, las desigualdades sociales en salud. Al en-focar nuestra atención en los sub teorizados y sub investigados determinantes biológicos y sociales con-jugados de la distribución de la enfermedad, estas teorías, aun en forma naciente, potencialmente pue-den dar nuevos campos de acción –y subrayar que la teoría, sin acción es una promesa vacía.

Finalmente, está por verse si alguno de los tres marcos teóricos discutidos en este artículo –psicosocial, producción social de la enfermedad / economía política de la salud y ecosocial y otros mar-cos multinivel emergentes– están mejor situados pa-ra guiar la investigación epidemiológico social en el siglo XXI. Si no es con estas teorías, se necesitará elaborar, sin embargo, otros marcos para lograr la capacidad de los epidemiólogos sociales para anali-zar y proveer de evidencia útil para ubicar las miles de formas en que nosotros incorporamos y transfor-mamos el entremezclado social y biológico en el que vivimos, amamos, trabajamos, jugamos, peleamos y morimos. Para generar los datos requeridos para pro-bar y refinar nuestros marcos teóricos, la prioridad debería darse así a: (1) dar mayor valor a monitorear las desigualdades sociales en salud, de forma que los datos disponibles estén estratificados por clase, género y raza/etnia y cualquier otro grupo social suje-to a deprivación social y económica y discriminación, para medir el progreso y obstáculos en la reducción de las desigualdades sociales en salud, (2) financian-do investigación etiológica interdisciplinaria para identificar los determinantes sociales y biológicos conjuntos de la enfermedad en escalas espacio tem-porales y niveles de organización adecuados, y (3) financiando intervenciones basadas en los hallazgos de esta investigación –con la aprobación de las tres áreas prioritarias determinadas por coaliciones inclu-yendo a los sectores de la sociedad más amenazados por las desigualdades sociales en salud.

Si los epidemiólogos sociales están para obtener claridad sobre las causas y barreras para reducir las desigualdades sociales en salud, la teoría adecuada nos es un lujo sino una necesidad. El viejo adagio dice: “si tu no preguntas, no sabes, y si tu no sabes, no puedes actuar”. 123 A fin de cuentas, es la teoría la que inspira nuestras preguntas, la que nos permite

8 57

ver un mundo lejano más saludable que en el que vivimos, y la que nos da el conocimiento profundo, la responsabilidad y la obligación de traducir esta visión a la realidad. ¿Quién creará esta teoría? La tarea es nuestra.

Agradecimientos

Gracias a Sofia Gruskin, Mary Basset, George Davey Smith, y también a dos revisores anónimos, por sus comentarios de ayuda. Ningún financiamiento de ningún grant apoyaron este proyecto. Un pequeño honorario, sin embargo, fue pagado por los organi-zadores de la “Conferencia Teoría y Acción” para la cual fue presentada una versión preliminar de este artículo Referencias. 1 Fleck L. Genesis and Development of a Scientific Fact. Chicago: University of Chicago Press, 1935. 2 Levins R, Lewontin R. The Dialectical Biologist. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1987. 3 Ziman J. An Introduction to Science Studies: The Philoso-phical and Social Aspects of Science and Technology. Cam-bridge: Cambridge University Press, 1984. 4 Airs, Waters, Places. In: Lloyd GER (ed.). Hippocratic Writ-ings. London: Penguin Books, 1983, pp.148–69. 5 Veith L (transl.). Huang Ti Ne Ching Su Wên. The Yellow Emperor”s Classic of Internal Medicine. Berkeley: University of California Press, 1966. 6 Krieger N. Shades of difference: theoretical underpinnings of the medical controversy on black-white differences, 1830–1870. Int J Health Services 1987;7:258–79. 7 Krieger N. Discrimination and health. In: Berkman L, Kawa-chi I (eds). Social Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2000, pp.36–75. 8 Williams DR. Race, socioeconomic status, and health. The added effects of racism and discrimination. Annals NY Acad Sci 1999;896: 173–88. 9 Stallones RA. To advance epidemiology. Annu Rev Public Health 1980; 1:69–82. 10 Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc Sci Med 1994;39:887–903. 11 Krieger N, Zierler S. What explains the public”s health?—a call for epidemiologic theory. Epidemiology 1995;7:107–09. 12 Schwartz S, Susser E, Susser M. A future for epidemiol-ogy? Annu Rev Public Health 1999;20:15–33. 13 Lawrence C, Weisz G (eds). Greater than the Parts: Holism in Biomedicine, 1920–1950. New York: Oxford University Press, 1998. 14 Galdston I (ed.). Social Medicine: Its Derivations and Ob-jectives. The New York Academy of Medicine Institute on Social Medicine. New York: Commonwealth Fund, 1947. 15 Ryle JA. Changing Disciplines: Lectures on the History, Method and Motives of Social Pathology. London: Oxford University Press, 1948. 16 Porter D. The decline of social medicine in Britain in the 1960s. In: Porter D (ed.). Social Medicine and Medical Soci-ology in the Twentieth Century. Amsterdam and Atlanta: Rodopi, 1997, pp.97–119. 17 Yankauer A. The relationship of fetal and infant mortality to residential segregation: an inquiry into social epidemiol-ogy. Am Sociol Review 1950;15:644–48. 18 Jaco EG. Introduction: medicine and behavioral science. In: Jaco EG (ed.). Patients, Physicians and Illness: Source-book in Behavioral Science and Medicine. Glencoe, IL: The

Free Press, 1958, pp.3–8. 19 Jaco EG. The Social Epidemiology of Mental Disorders; A Psychiatric Survey of Texas. New York: Russell Sage Founda-tion, 1960. 20 Reeder LG. Social epidemiology: an appraisal. (Revised version of a paper read at the annual meeting of the Ameri-can Sociological Association, San Francisco, September, 1969). In: Jaco EG (ed.). Patients, Physicians, and Illness. 2nd Edn. New York: The Free Press, 1972, pp.97–101. 21 Syme SL. Contributions of social epidemiology to the study of medical care systems: the need for cross-cultural re-search. Med Care 1971; 9:203–13. 22 Graham S, Schneiderman M. Social epidemiology and the prevention of cancer. Prev Med 1972;1:371–80. 23 Berkman L, Kawachi I (eds). Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2000. 24 Krieger N. Epidemiology and social sciences: towards a critical reengagement in the 21st century. Epidemiol Re-views 2000;11:155–63. 25 Greenwood M. Epidemics and Crowd-Diseases; An Intro-duction to the Study of Epidemiology. London: Williams & Norgate, 1935. 26 Dubos RJ. Mirage of Health: Utopias, Progress, and Bio-logical Change. New York: Doubleday, 1959. 27 Frost WH. Some conceptions of epidemics in general (1928). Am J Epidemiol 1976;103:141–51. 28 Gordon JE. The world, the flesh and the devil as environ-ment, host, and agent of disease. In: Galdston I (ed.). The Epidemiology of Health. New York: Health Education Council, 1953, pp.60–73. 29 Galdston I (ed.). Beyond the Germ Theory: The Roles of Deprivation and Stress in Health and Disease. New York: Health Education Council, New York Academy of Medicine, 1954. 30 Cassel J. The contribution of the social environment to host resistance. Am J Epidemiol 1976;104:107–23 31 Smythies JR. Perspectives in psychoneuroendocrinology. Psychoneuroendocrinology 1976;1:317–19. 32 Masek K, Petrovicky P, Sevcik J, Zidek Z, Frankova D. Past, present and future of psychoneuroimmunology. Toxicol 2000;142:179–88. 33 Engel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals. Annals NY Acad Sci 1978;310:169–87. 34 Sterling P, Eyer J. Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology. In: Fisher J, Reason J (eds). Handbook of Life Stress, Cognition, and Health. New York: John Wiley & Sons, 1988, pp.629–49. 35 McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators: allostatis and allostatic load. N Engl J Med 1998;338:171–79. 36 Kuh D, Ben-Shlomo Y (eds). A Life Course Approach to Chronic Disease Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 1997. 37 Portes, A. Social capital: its origins and applications in modern sociology. Annu Rev Sociol 1998;24:1–24 38 Kawachi I, Berkman L. Social cohesion, social capital, and health. In: Berkman L, Kawachi I (eds). Social Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2000, pp.174–90. 39 Wilkinson RG. Unhealthy Societies: The Afflictions of Ine-quality. London: Routledge, 1996. 40 Lynch JW, Davey Smith G, Kaplan GA, House JS. Income inequality and mortality: importance to health of individual incomes, psychological environment, or material conditions. Br Med J. 2000;320: 1200–04. 41 Baum F. Social capital: is it good for your health? Issues for a public health agenda. J Epidemiol Community Health 1999;53:195–96.

9 58

42 Antonovsky A. Unraveling the Mystery of Health: How People Manage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey-Boss Publishers, 1987, pp.90–91. 43 McKinlay JB, Marceau LD. To boldly go ... Am J Public Health 2000;90: 25–33. 44 Susser M. Should the epidemiologist be a social scientist or a molecular biologist? Int J Epidemiol 1999;28:S1019–22. 45 McMichael AJ. Prisoners of the proximate: loosening the constraints on epidemiology in an age of change. Am J Epi-demiol 1999;149:887–97. 46 Doyal L. The Political Economy of Health. London: Pluto Press, 1979. 47 Conrad P, Kern R (eds). The Sociology of Health and Ill-ness: Critical Perspectives. New York: St Martin”s Press, 1981. 48 Breilh J. Epidemiologia Economia Medicina y Politica. Mexico City, Mexico: Distribuciones Fontamara, 1988 (4th edition; 1st edition published in 1979 by Universidad Cen-tral del Ecuador). 49 McKinlay JB. A case for refocussing upstream: the politi-cal economy of illness. From: Applying Behavioral Science to Cardiovascular Risk, Proceedings of American Heart Asso-ciation conference, Seattle, WA, 17–19 June 1974, pp.7–17; republished in: Jaco EG (ed.). Patients, Physicians, and Illness: A Sourcebook in Behavioral Science and Health. New York: Free Press, 1979, pp.9–25. 50 Conrad P, Kern R. Part One: The social production of dis-ease and illness. In: Conrad P, Kern R (eds). The Sociology of Health and Illness: Critical Perspectives. New York: St Martin”s Press, 1981, pp.9–11. 51 Schnall PL, Kern R. Hypertension in American society: an introduction to historical materialist epidemiology. In: Con-rad P, Kern R (eds). The Sociology of Health and Illness: Critical Perspectives. New York: St Martin”s Press, 1981, pp.97–122. 52 Navarro V. Editorial: a beginning. Int J Health Services 1971;1:1–2. 53 Eyer J, Sterling P. Stress-related mortality and social or-ganization. Review of Radical Political Economics 1977;9:1–44. 54 Crawford R. You are dangerous to your health—the ideol-ogy and politics of victim blaming. Int J Health Services 1977;7:663–80. 55 Navarro V. Crisis, Health, and Medicine: A Social Critique. New York: Tavistock, 1986. 56 Tesh SN. Hidden Arguments: Political Ideology and Dis-ease Prevention Policy. New Brunswick, NJ: Rutgers Univer-sity Press, 1988. 57 Sanders D. The Struggle for Health: Medicine and the Politics of Underdevelopment. Houndsmill, Basingstoke, Hampshire, and London: Macmillan, 1985. 58 Turshen M. The Politics of Public Health. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1989. 59 Townsend P. Why are the many poor? Int J Health Ser-vices 1986;16: 1–32. 60 Link BG, Phelan JC. Editorial: understanding sociodemo-graphic differences in health—the role of fundamental social causes. Am J Public Health 1996;86:471–73. 61 Kitagawa E, Hauser P. Differential Mortality in the United States: A Study in Socio-Economic Epidemiology. Cam-bridge, MA: Harvard University Press, 1973. 62 Black D, Morris JN, Smith C, Townsend P. The Black Re-port (Report of the Working Group on Inequalities in Health). London: Penguin, 1982. 63 Kim JY, Millen JV, Irwin A, Gershman J. Dying for Growth: Global Inequality and the Health of the Poor. Monroe, ME:

Common Courage Press, 2000. 64 Bijlmakers LA, Bassett MT, Sanders DM. Health and Structural Adjustment in Rural and Urban Zimbabwe. Upp-sala, Sweden: Nordiska Afrikainstitutet, 1996. 65 Wise P, Chavkin W, Romero D. Assessing the effects of welfare reform policies on reproductive and infant health. Am J Public Health 1999; 89:1514–21 66 O”Campo P, Rojas-Smith L. Welfare reform and women”s health: review of the literature and implications for state policy. J Public Health Policy 1998;19:420–46. 67 Scott-Samuel A. Health impact assessment—theory into practice. J Epidemiology Community Health 1998;52:704–05. 68 Doyal L. What Makes Women Sick? Gender and The Politi-cal Economy of Health. New Brunswick, NJ: Rutgers Univer-sity Press, 1995. 69 Fee E, Krieger N. Women”s Health, Politics, and Power: Essays on Sex/ Gender, Medicine, and Public Policy. Amity-ville, NY: Baywood Publishers, 1994. 70 Ruzek SB, Olesen VL, Clarke AE (eds). Women”s Health: Complexities and Differences. Columbus: Ohio State Univer-sity Press, 1997. 71 Solarz AL (ed.). Lesbian Health: Current Assessment and Directions for the Future. Committee on Lesbian Health Research Priorities, Neuroscience and Behavioral Health Program and Health Sciences. Washington, DC: National Academy Press, 1999. 72 AMA Council on Scientific Affairs. Health care needs of gay men and lesbians in the United States. JAMA 1996;275:1354–59 73 Krieger N, Sidney S. Prevalence and health implications of anti-gay discrimination: a study of black and white women and men in the CARDIA cohort. Coronary Artery Risk Devel-opment in Young Adults. Int J Health Services 1997;27:157–76. 74 Meyer IH. Minority stress and mental health in gay men. J Health Social Behavior 1995;36:38–56. 75 Becker E. Harassment in the military is said to rise: more gays abused, legal groups report. New York Times, 10 March 2000, p.A15. 76 Committee on Environmental Justice, Health Sciences Policy Program, Health Sciences Section, Institute of Medi-cine. Toward Environmental Justice: Research, Education, and Health Policy Needs. Washington, DC: National Acad-emy Press, 1999. 77 Shaw M, Dorling D, Gordon D, Davey Smith G. The Widen-ing Gap: Health Inequalities and Policy in Britain. Bristol: The Policy Press, University of Bristol, 1999. 78 Whitehead M, Scott-Samuel A, Dahlgren G. Setting targets to address inequalities in health. Lancet 1998;351:1279–82. 79 Krieger N, Birn AE. A vision of social justice as the founda-tion of public health: commemorating 150 years of the spirit of 1848. Am J Public Health 1998;88:1603–06 80 Szreter S. Economic growth, disruption, deprivation, dis-ease, and death: on the importance of the politics of public health for development. Popul Develop Rev 1997;23:693–728. 81 Mann JM, Gruskin S, Grodin MA, Annas GJ (eds). Health and Human Rights. New York: Routledge, 1999. 82 Krieger N, Chen JT, Ebel G. Can we monitor socioeco-nomic inequalities in health? A survey of US Health Depart-ments” data collection and reporting practices. Public Health Reports 1997;112: 481–91 83 Kelsey JL, Bernstein L. Epidemiology and prevention of breast cancer. Annu Rev Public Health 1996;17:47–67. 84 Krieger N. Exposure, susceptibility, and breast cancer

10 59

risk: a hypothesis regarding exogenous carcinogens, breast tissue development, and social gradients, including black/white differences, in breast cancer incidence. Breast Cancer Res Treat 1989;13:205–23. 85 McKeown T. The Origins of Human Disease. Oxford: Basil Blackwell, 1988. 86 McKeown T. The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis. London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1976. 87 Szretzer S. The importance of social intervention in Britain”s mortality decline c.1850–1914: a re-interpretation of the role of public health. Soc Hist Med 1988;1:1–37. 88 Fairchild AL, Oppenheimer GM. Public health nihilism vs pragmatism: history, politics, and the control of tuberculo-sis. Am J Public Health 1998;88:1105–17. 89 Porter D. Health, Civilization, and the State: A History of Public Health from Ancient to Modern Times. London: Routledge, 1999. 90 Duncan DF, Gold RJ, Basch CE, Markellis VC. Epidemiol-ogy: Basis for Disease Prevention and Health Promotion. New York: Macmillan, 1988. 91 MacMahon B, Pugh TF, Ipsen J. Epidemiologic Meth-ods. Boston: Little, Brown & Co., 1960, pp.18–22. 92 Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown & Co., 1986, p.588. 93 Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiol-ogy: II. from black boxes to Chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996;86:674–77. 94 Mayr E, Provine B (eds). The Evolutionary Synthesis: Perspectives on the Unification of Biology; with a new preface by Ernst Mayr. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1998. (1st Edn: 1980). 95 Lewontin RC. The Triple Helix: Gene, Organism, and Environment. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2000. 96 Sober E. Philosophy of Biology. 2nd Edn. Boulder, CO: Westview Press, 2000. 97 Roughgarden J. Primer of Ecological Theory. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 1998. 98 Peterson DL, Parker VT (eds). Ecological Scale: Theory and Application. New York: Columbia University Press, 1998. 99 Alihan MA. Social Ecology: A Critical Analysis. New York: Columbia University Press, 1938 [reprinted: New York: Cooper Square Publishers, Inc., 1964]. 100 Honari M, Boleyn T (eds). Health Ecology: Health, Cul-ture, and Human-Environment Interaction. London: Routledge, 1999. 101 Krieger N. Refiguring “race”: epidemiology, racialized biology, and biological expressions of race relations. Int J Health Services 2000;30:211–16. 102 Rosenberg CE, Golden J. Framing Disease: Studies in Cultural History. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1992. 103 dos Santos Silva I, Beral V. Socioeconomic differences in reproductive behaviour. IARC Scientific Publications 1997;138:285–308. 104 Russo J, Russo IH. Toward a unified concept of mam-mary carcinogenesis. Progress Clin Biol Res 1997;396. 105 Oudshoorn N. Beyond the Natural Body: An Archae-ology of Sex Hormones. New York: Routledge, 1994. 106 Davis DL, Axelrod D, Osborne M, Telang N, Bradlow HL, Sittner E. Avoidable causes of breast cancer: the known, unknown, and the suspected. Annals NY Acad Sci 1997;833:112–28. 107 Wolff MS, Toniolo PG. Environmental organochlorine exposure as a potential etiologic factor in breast cancer.

Environ Health Perspectives 1995;103(Suppl.7):141–45. 108 Krieger N, Wolff MS, Hiatt RA, Rivera M, Vogelman J, Orentreich N. Breast cancer and serum organochlorines: a prospective study among white, black, and Asian women. J Natl Cancer Inst 1994;86:589–99. 109 Kravdal O. Is the relationship between childbearing and cancer incidence due to biology or lifestyle? Examples of the importance of using data on men. Int J Epidemiol 1995;24:477–84. 110 Krieger N, Rowley DL, Herman AA, Avery B, Phillips MT. Racism, sexism, and social class: implications for studies of health, disease, and well-being. Am J Prev Med 1993;9(Suppl.):82–122. 111 Anderson NB, Myers HF, Pickering T, Jackson JS. Hy-pertension in blacks: psychosocial and biological perspec-tives. J Hypertens 1989;7:161–72. 112 Lopes AA, Port FK. The low birth weight hypothesis as a plausible explanation for the black/white differences in hypertension, non-insulin-dependent diabetes, and end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1995;25:350–56. 113 Sorel JE, Heiss G, Tyroler HA, Davis WB, Wing SB, Ragland DR. Black-white differences in blood pressure among participants in NHANES II: the contribution of blood lead. Epidemiol 1991;2:348–52. 114 Lanphear BP, Weitzman M, Eberly S. Racial differ-ences in urban children”s environmental exposures to lead. Am J Public Health 1996;86:1460–63. 115 Clark R, Anderson NB, Clark VR, Williams DR. Racism as a stressor for African Americans. A biopsychosocial model. Am Psychol 1999;54:805–16. 116 Krieger N, Sidney S. Racial discrimination and blood pressure: the CARDIA study of young black and white adults. Am J Public Health 1996;86:1370–78. 117 Moore DJ, Williams JD, Qualls WJ. Target marketing of tobacco and alcohol-related products to ethnic minority groups in the United States. Ethnicity Dis 1996;6:83–98. 118 Svetkey LP, George LK, Tyroler HA, Timmons PZ, Burchett BM, Blazer DG. Effects of gender and ethnic group on blood pressure control in the elderly. Am J Hy-pertens 1996;9:529–35. 119 Cooper R, Steinhauer M, Miller W, David R, Schatzkin A. Racism, society, and disease: an exploration of the social and biological mechanisms of differential mortality. Int J Health Services 1981;11:389–414. 120 Gentry WD. Relationship of anger-coping styles and blood pressure among Black Americans. In: Chesney MA, Rosenman RH (eds). Anger and Hostility in Cardiovascular and Behavioral Disorder. Washington, DC: Hemisphere, 1985, pp.139–47. 121 Brosschot JF, Thayer JF. Anger inhibition, cardiovascu-lar recovery, and vagal function: a model of the link be-tween hostility and cardiovascular disease. Annals Behav Med 1998;20:326–32. 122 Krieger N, Davey Smith G. Re: “Seeking causal expla-nations in social epidemiology” (letter). Am J Epidemiol 2000;151:831–32. 123 Krieger N. The making of public health data: para-digms, politics, and policy. J Public Health Policy 1992;13:412–27.

11 60

61

62

63

64

65

Medición de la situación de salud y enfermedad en poblaciones.

Ejercicio 3.

Picaduras de alacrán en México

En muchos estados del país la picadura de alacrán está entre las primeras 20 causas de consulta médica. En el año 2005 se reportaron 247,976 casos de picadura de alacrán a nivel nacional. De ellos fallecieron 57 personas. La distribución de casos y defunciones por entidad federativa se expone en el cuadro de abajo

EntidadCasos

nuevosPoblación Defunciones

Nacional 247976 106,451,679 57

Aguascalientes 1761 1,044,014 0

Colima 9726 591,350 0

Durango 5775 1,554,948 3

Guanajuato 26419 5,065,338 1

Guerrero 33154 3,260,576 18

Jalisco 50313 6,814,808 4

Michoacán 27036 4,227,017 3

Morelos 31559 1,717,252 6

Nayarit 13466 997,654 8

Puebla 16575 5,536,997 1

Querétaro 4469 1,601,101 0

Sinaloa 6785 2,771,148 2

Sonora 5248 2,487,066 3

Zacatecas 3037 1,416,865 0

Los demás 12653 67365545 8

Fuentes: Información epidemiológica de morbilidad 2005, Secretaría de Salud;

Proyeciones de población INEGI, 2005

Casos nuevos y defunciones por piacdura de alacrán según

entidad federativa, México, 2005

Edad

Casos

nuevos Poblacion Defunciones

-1 1964 1,932,782 8

1 a 4 22139 7,910,869 34

5 a 9 28116 10,787,326 3

10 a 14 32068 11,351,855 2

15 a 19 29185 10,813,366 1

20 a 24 23853 10,168,219 0

25 a 44 62581 32,286,522 1

45 a 49 11209 5,462,113 1

50 a 59 15990 7,549,729 2

60 a 64 6608 2,562,450 2

65 y mas 13931 5,626,448 3

No dato 332

Total 247976 106,451,679 57

Casos nuevos y defunciones por picadura de alacrán en

según grupo de edad México, 2005

Fuentes: Información epidemiológica de morbilidad 2005, Secretaría de

Salud; Proyeciones de población INEGI, 2005

Al recontar la información sobre los casos nuevos de picaduras de alacrán y las defunciones por esta causa en México, según grupo de edad de los afectados

¿En qué entidades es más frecuente la picadura de alacrán? ¿En cuales es mas alta la mortalidad?, ¿En cuá-les es más alta la letalidad? ¿Como calcularlas?...

¿A qué edades es más frecuente la picadura de alacrán? ¿En cuáles es más alta la mortalidad?, ¿En cuáles es más alta la letalidad? ¿Como cal-cularlas?...

En este cuaderno puede encontrar un texto que le indique cómo resolver estas preguntas...

Base de datos mortalidad 2005, SS

Base de datos mortalidad 2005, SS

66

MEDIDAS DE FRECUENCIA

Como revisamos en la Unidad 2 del MOPECE, el enfoque epidemiológico parte de la observación de

hechos en la población. Estos hechos son la presencia de enfermedad, la exposición a determinados fac-

tores, u otros atributos o eventos de interés. Son "de interés" porque consideramos que, eventualmente,

actuando sobre ellos podremos modificar en forma positiva la realidad observada. El segundo aspecto de

este enfoque epidemiológico es la cuantificación, es decir, asignar números a los hechos y para ello nos

valemos de procedimientos estadísticos básicos como los descritos hasta ahora en esta Unidad. Así, me-

dir la frecuencia u ocurrencia de tales hechos en la población es una tarea fundamental. Para medir la

frecuencia de enfermedad en la población, el epidemiólogo recurre a tres conceptos muy importantes:

probabilidad, riesgo y tasa.

En su acepción más sencilla, la probabilidad es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea, el

número de veces que se espera ocurra un evento a futuro. El riesgo a lasalud es una medida que refleja la

probabilidad de que se produzca un efecto o daño a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido.

La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v.g., de sano a enfermo) y, por

tanto, también expresa un riesgo. Sin embargo, a diferencia del riesgo, la tasa involucra la experiencia de

exposición de la población en unidades efectivas de tiempo-persona.

Número de eventos que ocurren dentro de un número de eventos posibles

Probabilidad de experimentar un efecto adverso o daño en un tiempo determinado.

Medida de la rapidez de cambio de un fenómeno dinámico por unidad de población

y de tiempo (tiempo-persona de exposición).

La probabilidad es medible o cuantificable y su valor numérico se sitúa entre O y 1 (siendo 1 la certeza

absoluta). Por conveniencia se puede expresar como un número decimal, una fracción o un porcentaje.

El riesgo es también medible y se obtiene a partir de un cociente o fracción. En sentido estricto, al igual

que la probabilidad, su valor se situaría entre O y 1. Se suele expresar como un valor de la fracción mul-

tiplicado por una constante.

La tasa es la medida clásica de la epidemiología. Tiene 3 componentes básicos:

• un numerador, que corresponde al número de individuos que experimenta el evento de interés

(v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario);

• un denominador, que corresponde al número total de individuos en la población expuestos o en

riesgo de presentar el evento; y,

• un período de tiempo específico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de interés y la

población que ha estado expuesta efectivamente.

De ahí que la tasa pueda asumir un valor de O a infinito y se expresa en número de eventos que ocurren

en un tiempo-persona de exposición, que es la característica fundamental de la tasa.

Como se puede apreciar, la tasa combina en una sola expresión las tres dimensiones básicas del análisis

epidemiológico: persona, lugar y tiempo. Aplicada correctamente, la tasa no solamente es una medida de

frecuencia de enfermedad en la población, sino una medida del riesgo de enfermar en la población. De

Unidad 3: Medición de las condiciones de salud

y enfermedad en la población

Probabilidad:

Riesgo a la salud:

Tasa:

Tomado de: Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Segunda edición. Unidad 3,

OPS-OMS, Washington DC 2002, Serie Paltex Número 24. 67

esta forma, al emplear tasas podríamos comparar la frecuencia y riesgo de enfermedad en diferentes po-

blaciones, diferentes subgrupos de la misma población o diferentes periodos de tiempo en la misma po-

blación.

PREVALENCIA E INCIDENCIA

Las clásicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia, que veremos en

esta Unidad. Más específicamente, revisaremos la incidencia acumulada, y la tasa de incidencia. Aun-

que de uso común, el término "tasa de prevalencia" debe evitarse, pues no representa una tasa en tanto

no es una medida dinámica; una denominación más apropiada es proporción de prevalencia, que tam-

bién revisaremos.

Medidas de morbilidad

En la cuantificación de las condiciones de salud y enfermedad en la población, resulta imprescindible

el uso de indicadores que faciliten su descripción y análisis. Se considera que estos estimadores son con-

vencionales, pues el consenso científico-técnico y la práctica avalan su utilidad como herramientas rele-

vantes para la interpretación de los perfiles de enfermedad en la población, con fines comparativos.

Para que puedan responder a las necesidades de las poblaciones en forma adecuada, los servicios de

salud deben efectuar sistemáticamente mediciones con el objeto de precisar la frecuencia de las condi-

ciones de salud relevantes en la comunidad. Por ejemplo, reconocer que existen 700 personas en la co-

munidad con diagnóstico de lepra es una información esencial para organizar los recursos existentes y

obtener, desde otro nivel del sistema si fuera preciso, el apoyo adicional requerido para la atención de

todos los enfermos. Así, el recuento delos casos de una enfermedad es una medida de gran importancia

que sirve para orientar los servicios a la magnitud de los recursos necesarios.

El recuento de nacimientos permite estimar la cantidad de niños menores de 1 año de edadque existen

en una comunidad en un año determinado. Esta medida puede ser usada, por ejemplo, para proyectar la

cantidad de vacunas necesarias para inmunizar a dicha población en eseaño. Esta información podrá

tener mayor precisión si, además, se conoce también el númerode defunciones en menores de 1 año

ocurridas en esa misma comunidad en el año considerado. Es decir, en una población y tiempo

específicos, el número de niños a vacunarse puede seroperacionalmente definido como el número de

niños sobrevivientes al primer año de vida yse puede estimar por la diferencia entre el número de

nacidos vivos y número de defuncionesen menores de 1 año de edad.

En consecuencia, la enumeración o recuento de casos de enfermedad, nacimientos y defunciones,

junto con estimados censales de la población y sus características, constituyen los datosbásicos que

permiten a los servicios de salud obtener un mejor conocimiento sobre las condiciones de salud y

enfermedad en las poblaciones y, por tanto, desempeñarse más eficientemente.

Por otra parte, es prácticamente imposible conocer la magnitud real de la morbilidad enuna

población debido a múltiples y complejos factores, que van desde la diversidad de la percepción cultural

sobre salud y enfermedad y la presencia de casos subclínicos (ver secciónsobre historia natural de la

enfermedad) hasta la inaccesibilidad a los servicios de salud y lafalta de confianza en la asistencia

médica. No obstante, es la disponibilidad de registros debuena calidad lo que hace posible obtener

estimaciones epidemiológicamente válidas, quenos acercan al conocimiento de la realidad y nos

permiten modificarla positivamente.

Consideremos, como ejemplo, un área geográfica determinada en un país de AméricaLatina. En la

población se observaron 60 casos de tuberculosis en el año 1995. Un nuevorecuento en el 2000 demostró

la existencia de 80 casos en la población.

68

¿Cuál sería la mejor explicación de la diferencia observada entre los dos años? Loshechos que podrían

explicar la diferencia observada se pueden resumir como sigue:

• la atención a los enfermos y las demás medidas de control fueron inadecuadas y por ello se produ-

jo un aumento en el número de casos;

• las medidas de búsqueda activa y/o un cambio en la definición de caso de tuberculosis permitieron

una mejor identificación de casos antes desconocidos, dando la impresión de aumento de la enfer-

medad en la población; ciertos factores socioeconómicos, independientes de las medidas de con-

trol, provocaron un aumento de la enfermedad (v.g., crisis económica—desempleo—

desnutrición); y/o,

• hubo un aumento de la población local, por crecimiento natural o por inmigración neta (v.g.,

atracción por oferta de empleo en áreas de desarrollo industrial).

Si relacionamos el número de casos con el total de la población existente en los dos años tendremos:

Observamos que si bien hubo un aumento de 60 a 80 en el número de casos, también aumentó de

30.000 a 50.000 la población en el mismo periodo. Por tanto, lo que deseamos comparar es la diferencia

entre 60 casos en 30.000 personas y 80 casos en 50.000. Es decir,

60 casos vs: 80 casos ,

30, 000 habitantes 50,000 habitantes

Un cálculo sencillo nos permitirá la comparación más directa:

en 1995: 60 / 30.000 = 0,0020

en 2000: 80 / 50.000 = 0,0016

Con el fin de facilitar la comparación, expresando la proporción en números enteros y nodecimales, se

acostumbra multiplicar el resultado por 100, 1.000, 10.000 o 100.000, segúnnuestra conveniencia o si-

guiendo una convención preestablecida. En el ejemplo, si multiplicamos el resultado de la división entre

casos y población por 10.000, obtendremos:

En 1995: 20 casos por 10,000 habitantes

En 2000: 16 casos por 10,000 habitantes

69

Ello nos permite indicar que hubo una disminución de la prevalencia de tuberculosis enese período de

tiempo y en esa comunidad latinoamericana.

El cálculo realizado fue el de la proporción de prevalencia de la tuberculosis (en el área específica,

en los años 1995 y 2000).

Como ya se mencionó, la prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma encuenta el

inicio ni duración de la enfermedad. Su denominador no necesariamente corresponde a la población en

riesgo, es decir, a aquella población expuesta y susceptible de donde surgen los casos. Sin embargo, la

prevalencia es un indicador de gran importancia en salud pública, pues provee una medida del volumen

o carga de enfermedad en una comunidad o población en un momento dado —información esencial en

la planeación de los servicios de salud.

Desde el punto de vista epidemiológico, hay mayor interés en conocer específicamente cuántos casos

nuevos de una enfermedad aparecen en una población durante un período de tiempo. Más concretamen-

te, es importante conocer cuántos casos nuevos surgen de una población que está en riesgo de padecer

una determinada enfermedad o daño a la salud; es decir, un indicador de la rapidez de cambio del proce-

so dinámico de salud y enfermedad en la población. La medida de ocurrencia de casos nuevos de enfer-

medad en una población en riesgo en un tiempo determinado se denomina incidencia. En general, la

incidencia nos da una idea del riesgo promedio que tienen los individuos en la población de padecer la

enfermedad, así como evaluar la eficacia de las acciones de control adoptadas.

Prevalencia: Es la medida del número total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de una

enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una población determinados, sin distinguir si son o no

casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro

evento de salud en la población.

Incidencia: Es la medida del número de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una enfermedad

originados de una población en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado. La inci-

dencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la po-

blación y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla.

70

En los cálculos de incidencia y de prevalencia siempre es importante dejar bien claro a qué población

y a qué momento o período de tiempo se refieren. Pueden relacionarse a la población entera de una re-

gión o a un grupo específico que estaría expuesto al problema. Así, el denominador de incidencia de

cáncer de cuello de útero debería incluir únicamente a mujeres y el de incidencia de gonorrea a pobla-

ción sexualmente activa.

Por ejemplo, la incidencia de gastroenteritis, en la Provincia del Sur, durante el mes dediciembre de

2001 fue de 20 por mil en niños de 5 a 10 años. Es decir,

Conviene precisar que las fórmulas sobre incidencia que acabamos de presentar en esteejemplo co-

rresponden específicamente a lo que se denomina incidencia acumulada. Al calcularse como el cocien-

te entre el número de casos nuevos y el tamaño de la población en riesgo en un periodo de tiempo, la

incidencia acumulada asume que todos los individuos de la población en riesgo estuvieron efectivamente

en riesgo de presentar la enfermedad durante todo el periodo de tiempo observado. Intuitivamente sabe-

mos que esto raras veces ocurre así; en principio porque al momento de presentar la enfermedad, la per-

sona deja de estar en riesgo (i.e., deja de "pertenecer al denominador"), pues se convierte en caso (i.e.,

"pasa al numerador").

Una manera más precisa de representar el riesgo de pasar del estado sano al estado enfermo, o sea

estimar la incidencia, la brinda la investigación epidemiológica de factores de riesgo causales en cohor-

tes de población, como veremos en la Unidad 5. En tales condiciones es posible "seguir" a la población,

midiendo con exactitud el tiempo que cada individuo estuvo en riesgo de enfermar y obtener el número

total de "tiempo-persona" de observación (v.g., años-persona; días-persona). Si ahora dividimos el

número de casos nuevos entre el número total de años-persona observados, obtendremos la tasa de inci-

dencia propiamente dicha, llamada también densidad de incidencia o fuerza de morbilidad (Miettinen,

1975).

En términos prácticos, cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la población a menudo

empleamos la incidencia acumulada, pues el cálculo de la tasa de incidencia propiamente dicha suele

estar restringido al contexto de una investigación epidemiológica. Una forma de estimar la tasa de inci-

dencia cuando no se cuenta con los años-persona consiste en tomar como denominador a la población a

mitad de período.

Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la población,

pero difieren en que la prevalencia mide el número de personas que tienen la enfermedad en un momen-

to dado (i.e., su magnitud) y la incidencia mide los casos nuevos que se presentan en un período determi-

71

nado de tiempo (i.e., su velocidad). Las relaciones entre incidencia y prevalencia pueden apreciarse en la

siguiente Figura:

Note que si aumenta la incidencia (aparecen más casos nuevos) y el número de muertes y recupera-

dos se mantiene sin cambio, aumentará la prevalencia. Si aumenta la mortalidad o más gente se recupera

y la incidencia no cambia, la prevalencia disminuirá. Supongamos que se introduce una nueva prueba

que detecta la presencia de enfermedad tempranamente en el período subclínico; el resultado práctico

será un aumento en la incidencia, en la duración dela enfermedad y también en la prevalencia. Por otra

parte, si se introduce un medicamento que pospone o evita la mortalidad prematura pero no cura definiti-

vamente, el resultado también será un aumento en la prevalencia.

La duración de la enfermedad (D) también influye en esta dinámica y, en términos generales, se dice

que en situación de equilibrio, la prevalencia (P) es el producto de la incidencia (I) por la duración de la

enfermedad (P=IxD). Esta dinámica entre incidencia, prevalencia y duración de la enfermedad tiene im-

portantes implicaciones para el control de enfermedades en la población.

Fallecidos Recuperados

72

73

Otras medidas de morbilidad

Ahora bien, ¿qué medida de incidencia se obtiene entonces cuando se investiga una epidemia? El

numerador es el número de casos nuevos de enfermedad y el denominador es el total de personas ex-

puestas al factor de riesgo o agente causal. El tiempo generalmente se trata de manera implícita, ya que

la mayoría de casos suelen ocurrir durante horas, días o semanas, según la enfermedad de que se trate.

La tasa de incidencia que se obtiene en una situación de brote o epidemia se denomina tasa de ataque de

la enfermedad y se expresa usualmente como un porcentaje. Consideremos, como ejemplo, una situación

en la que 96 personas fueron expuestas a un agente (v.g., Pseudomonas aeruginosa contaminando el

equipo quirúrgico), de las cuales 26 se enfermaron en un período corto de tiempo. La tasa de ataque se

obtiene de la siguiente manera:

tasa de ataque = 26 enfermos x 100 = 27,1 %

96 expuestos

Existe también la llamada tasa de ataque secundario, que mide la contagiosidad de una enfermedad de

transmisión persona a persona y, por tanto, es de utilidad para evaluar la efectividad de las medidas de

control de un brote. La tasa de ataque secundario expresa el número de casos de una enfermedad que

aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario

o índice excluyéndolos del numerador, en relación conel número total de contactos susceptibles expues-

tos. Se calcula de la manera siguiente:

tasa de ataque secundario = número de casos secundarios x 100

número de contactos susceptibles expuestos

Medidas de mortalidad

Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la población es a través del recuento de

las defunciones que se presentan.

tasa de mortalidad general = número de defunciones x 1.000

población total

Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la población de un país o territorio o restringirse a una

comunidad, institución o una muestra poblacional y pueden, también, calcularse para grupos específicos

de población, según sexo, edad, grupos de enfermedades u otras características relevantes (en cuyo caso

constituyen tasas específicas).

Existen algunos indicadores de mortalidad referidos a grupos de población específicos ya los que

convencionalmente se les llama "tasas". En particular, conviene recordar dos de ellos, de especial impor-

tancia en salud pública; se trata de las "tasas" de mortalidad infantil y de mortalidad materna.

tasa de mortalidad infantil = número de defunciones en menores de 1 año de edad x1.000

número de nacidos vivos

tasa de mortalidad materna = número de muertes maternas x 100.000

número de nacidos vivos

Se puede constatar que para el cálculo de estas "tasas" se emplea el número de nacidos vivos como

denominador y, por tanto en sentido estricto no es una tasa en tanto el denominador no es tiempo. Por

convención, se utiliza el número de nacidos vivos como denominador de estos indicadores porque se

74

considera que es un dato más factible de obtener que los requeridos para construir las respectivas tasas, a

saber: en el primer caso, el total de niños menores de un año que deben existir en la misma población y

año donde se hizo el recuento de defunciones; en el segundo caso, el número total de mujeres que estu-

vieron embarazadas y que dieron a luz en la misma población y año.

En ocasiones se sospecha que una enfermedad determinada está causando un elevado o inusual

número de muertes. Es de interés conocer cuántas de las personas enfermas mueren, es decir, la propor-

ción de casos fatales entre el total de casos. En una situación epidémica, a este cálculo se le llama tasa

de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una epidemia:

tasa de letalidad de la enfermedad A = número de defunciones por enfermedad A x 100

total de casos de enfermedad A

Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la población total (sana o enferma), la

letalidad sólo hace referencia a las defunciones entre la población enferma. Por ejemplo, si en un distrito

de 30.000 habitantes ocurrieron 200 casos de tifoidea con 6 defunciones, en un año determinado, pode-

mos afirmar que, en ese distrito y en ese año, la mortalidad por tifoidea fue 2 por 10.000 y su letalidad

3%; es decir:

mortalidad por tifoidea = 6 muertes x 10.000 = 2 x 10.000

30.000 habitantes

letalidad por tifoidea = 6 muertes x 100 = 3 x 100

200 casos

Distribución proporcional

La distribución proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o muertes según al-

guna característica de interés, como sexo, edad o causa específica, como porcentaje del total de casos o

muertes observados. La distribución proporcional corresponde a una distribución de frecuencias relati-

vas simples, como se vio al inicio de esta Unidad. A diferencia de las tasas, la distribución proporcional

no mide el riesgo de enfermar o morir, sino solamente indica cómo se distribuyen los casos o muertes

entre las personas afectadas.

Veamos el siguiente ejemplo. Durante un brote de tifus exantemático ocurrido en una comunidad andi-

na, se enfermaron 38 personas; 24 hombres y 14 mujeres. Se desconoce el número total de hombres y

mujeres en dicha población.

75

Es decir,

proporción de casos de sexo masculino : 24 / 38 x 100 = 63,2 %

proporción de casos de sexo femenino : 14 / 38 x 100 = 36,8 %

Esta información nos permite afirmar que la enfermedad en dicha comunidad afectó más a los varo-

nes que a las mujeres (por ejemplo, "de cada 10 enfermos, al menos 6 fueron varones"; o, "existieron 1,7

casos en varones por cada caso en mujeres"). Sin embargo, esta información no nos permite afirmar que

los varones tuvieran mayor riesgo de enfermar.

Mortalidad proporcional

Cuando la distribución proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces hablamos específica-

mente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad útil para describir el perfil y las contri-

buciones de causas de muerte específicas a la mortalidad general de un lugar y periodo determinados;

esto es:

mortalidad proporcional = número de muertes por causa específica en un año x 100

número total de muertes en el mismo año

Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten describir perfiles

de salud de la población, útiles para el análisis de la situación de salud, la primera función esencial de

la salud pública. Estas medidas básicas permiten comparar la importancia relativa de riesgos, enfermeda-

des y daños a la salud en las poblaciones entre diferentes períodos de tiempo y entre localidades distin-

tas, facilitando la identificación de necesidades y prioridades en salud y orientando la gestión sanitaria.

No obstante, cuando comparemos dos o más poblaciones debemos tener siempre presente que existen

otras características propias de cada población que podrían explicar las diferencias que observamos. Por

ejemplo, la diferencia entre las tasas de mortalidad de dos poblaciones puede estar distorsionada por las

propias diferencias en la distribución de edad o la distribución de las muertes en distintas edades en cada

población y, por tanto, llevarnos a conclusiones erróneas. Ello puede ser evitado con el uso de técnicas

de estandarización o ajuste de tasas.

76

Tema III La medicina y la salud pública. Revisados los principales problemas de salud en-fermedad en el mundo y en México y ubicados dentro de distintos modelos que nos permiten entender qué, como y quien son responsables de los perfiles de salud y enfermedad de individuos y poblaciones podemos pasar a abordar una nue-va problemática: ¿cuáles son las principales tare-as de la medicina en general y de la salud públi-ca en particular?

Sin duda, todos ustedes tendrán ya algunas ideas al respecto. ¿Cómo, si no, hubieran decidi-do estudiar medicina?

Tal vez en lo que tengan más desarrolladas sus ideas sea respecto a la clínica, que es esa parte de la medicina que se encarga de promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad de indi-viduos. Por experiencias propias, o de personas cercanas a ustedes han estado en contacto con la organización social responsable de esa atención clínica. A través de otras formas de difusión de la cultura (libros, revistas, TV, cine, Internet) segu-ramente han tenido la posibilidad de acercarse a la clínica, haciéndose una idea de lo que significa su acción.

Tal vez, lo que les llame más la atención es el gran poder que ha desarrollado la medicina mo-derna para escudriñar en los rincones de la vida del organismo o de la mente humanas, para po-ner al descubierto sus mecanismos más íntimos y por tanto actuar de manera eficaz en modificar y controlar las funciones de algo tan complejo co-mo la vida del ser humano. Tal vez piensen que este poder (a diferencia de otros) si se puede enfocar hacia fines sociales válidos como procu-rar el bienestar y la salud de los individuos y de las colectividades humanas.

Tal vez ya se hayan dado cuenta que la clínica busca en primer lugar hacer diagnósticos, es de-cir, ver la situación de salud o enfermedad a través de los síntomas, los signos y los variados estudios de apoyo; en segundo lugar, establecer un pronóstico para la vida, la función y la capaci-dad, y finalmente establecer un tratamiento pro-badamente eficaz para acercar a la persona a una situación de salud.

Pero, cuando hablamos de salud pública tal vez ustedes tengan una imagen menos precisa sobre ¿qué es?, ¿cuál es su papel en la salud en-fermedad?, ¿que tipo de “poder” científico usa

para promover la salud, prevenir la enfermedad y organizar el tratamiento de las personas? ¿cuáles son sus principales funciones, tareas y estrategias? quiénes las realizan?

En las páginas que siguen hemos hecho una selección de varios textos que tratan de las prin-cipales tareas de la salud pública, de su surgi-miento y su historia, de las principales estrate-gias que usa, así como de algunas implicaciones éticas que implica la práctica de la salud públi-ca.

Se les propone guiar su lectura trabajando en la resolución de un problema, mismo que se pre-senta en la siguiente página.

77

Ejercicio 4

Y cuando despertamos la salud pública seguía ahí.

Siempre supimos de los médicos por las molestias que nos generaban desde pe-queños. Empezaron casi al nacimiento con la palmada que nos dieron para hacernos llorar (respirar dicen ellos); luego vinieron gotas en los ojos, inyecciones de vitamina K, y toda una serie de vacunas de mal sabor o peor dolor (cuando eran inyectadas.) A las molestias de cada enfermedad, se agregaban las molestas y a veces dolorosas re-visiones continuadas por prescripciones feas, disfrazadas de cosas bellas como los ja-rabes para la tos con caja de elefantito y sabor a hierba mala. Al ver los efectos favo-rables de estos tratamientos, tal vez moderamos nuestra actitud hacia los médicos y pensamos: son un mal necesario, aunque siempre nos quedó la duda de qué tanto sus prácticas y recomendaciones realmente eran más útiles que molestas.

De hecho dos de los aspectos éticos de la práctica clínica son, primero, que de-

be hacerse con el consentimiento del paciente, y segundo que lo recomendado debe hacer bien y no hacer mal.

En toda la vida, estamos sujetos también a las estrategias y acciones de la salud

pública. Estas últimas, al igual que las de los médicos clínicos están orientadas a pro-mover nuestra salud, prevenir y tratar la enfermedad, sin embargo, son mucho menos visibles que el trabajar de los clínicos. Día a día despertamos y la salud pública sigue ahí, actuando sin que tal vez nos percatemos. Pero una vez que nos enteramos de su existencia y conocemos un poco de su vida, no es tan difícil darnos cuenta de varias de las formas través de las cuales nuestras vidas están siendo influidas por esta disci-plina.

Tras recorrer las lecturas de esta sección, observa cuidadosamente tu alrededor

y enlista algunas estrategias y acciones de salud pública que estén dirigidas hacia:

1.- Conocer la situación de salud y enfermedad de la población 2.- Promover la salud, 3.- Prevenir enfermedades, 4.- Diagnosticar tempranamente enfermedades 5.- Organizar el tratamiento de enfermos.

78

CAPÍTULO 3

CONCEPTO ACTUAL DE

SALUD PÚBLICA

Vicente Navarro

Catedrático de Políticas Públicas y Sociales de la Universitat Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Política y Economía Sanitaria. Johns Hopkins University, USA

INTRODUCCIÓN

¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil responder. Una respuesta válida es que Salud Pública es la actividad encaminada a mejorar la salud de la pobla-ción. Ahora bien, para entender mejor esta definición tenemos que desglosar los términos utilizados en ella, a saber, «salud» y «población». Según. la Organización Mundial de la Salud (OMS), «salud no es sólo la ausen-cia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar somático, psicológico y social del individuo y de la co-lectividad». Es una definición progresista, en el sentido que considera la salud no sólo como un fenómeno somá-tico (biológico) y psicológico, sino también social. La definición reconoce, acentúa y subraya que las interven-ciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos que se centran en su mayor parte en lo somático y psi-cológico, sino también las intervenciones sociales tales como las de producción, distribución de la renta, consu-mo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansión salu-brista, aceptada por la OMS en 1952, representó un paso adelante. Fue redactada por especialistas en salud como John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresis-tas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que había.supuesto grandes sacrificios para las partes comba-tientes,. en aras de crear un mundo mejor.

Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y formó parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la población que afectó a todo el mundo occi-dental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la calidad de vida en las poblaciones occidentales.

A pesar de constituir un adelanto, esta definición tiene un problema epistemológico importante. Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los térmi-nos clave de la definición, a saber, «salud», «bienestar» y «población». Esta universalidad, sin embargo, es apolíti-ca y ahistórica. En otras palabras: la definición de la OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar, salud y población, y presupone que «salud» es un con-cepto apolítico, conceptuado científicamente, que se apli-ca a todos los grupos sociales y a todos los períodos históricos por igual. Evita, pues, el problema epistemoló-gico del poder. En realidad, salud y enfermedad no son sólo categorías

científicas, sino también políticas (es decir., de poder). Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como práctica médica y las que se reconocen como institucio-nes sanitarias están altamente influenciados por el con-texto social y político que les rodea. Por ejemplo, la homosexualidad e definió como enfer-

medad hasta mediados de los años setenta. A partir de

79

entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no la incluyen tal condición como enfermedad, sino corno una condición normal, de mera elección sexual. ¿Cómo es que una condición humana, la homo-sexualidad, pasó de ser una situación prohibida por la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía hoy en día hay países donde está prohibida cualquier expresión de homosexualidad) a ser, más tarde, una condición enferma (aparecía como una condición patológica en libros de psiquiatría) y por último una condición normal? Este cambio acto criminal condición enferma situación

sana se debió a la redefinición de la sexualidad gene-rada por el movimiento feminista, que cuestionó las normas de la sexualidad dominante. La profesión psiquiátrica no lideró este cambio, antes al contrario, se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. Podemos ver cómo el contexto social determinó un cambio en la noción de salud y enfermedad. Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como

enfermedad ocupacional. En Gran Bretaña la silico-sis aparecía ya como enfermedad profesional en los años veinte. En cambio, en Estados Unidos no se re-conoció como tal hasta bien entrados los cuarenta. ¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la defini-ción de la silicosis como enfermedad laboral? La res-puesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaña, mucho más poderoso e influyente que en Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el mundo político y científico que los sindicatos de Es-tados Unidos, que ni siquiera contaban con un par-tido laborista o socialdemócrata que defendiera sus in-tereses. Estos cambios en la definición del concepto de sa-

lud ocurren también en las prácticas médicas, que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo: el aborto. Éste ha sido, y todavía es considera-do en muchas partes del mundo, cono un acto criminal. En cambio, en muchos países, como España, el aborto es una intervención que se permite en situaciones médicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. Y en otros países, como Estados Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto médico a un acto de mera elección por parte de la mujer. Efecti-vamente, a partir del año l979, en Estados Unidos la mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, de-ntro de ciertos límites relacionados con el período de gestación. Podernos ver aquí como una práctica conside-rada criminal pasó a ser una práctica médica que más tarde se convirtió en un acto social. De nuevo, es-tos cambios de práctica: criminal médica; sano, res-ponden a cambios del contexto social, y en gran medida a la presión del movimiento feminista que forzó aquella redefinición de la sexualidad de la

que se hablaba antes, y provocó un cambio de ac-titud hacia el aborto en la sociedad. Aquí, de nuevo, el grupo profesional, los obstetras y ginecólogos, no ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si bien finalmente tuvieron que ceder. Podemos ver, pues, cómo la definición de lo que es

salud y enfermedad no es sólo una cuestión científica, sino también social y política, entendiendo corno tales las relaciones de poder dentro de la sociedad. Veamos ahora, una vez matizada la definición de sa-

lud, cómo se ha ido definiendo «la población», es decir, el sujeto de acción del sistema salubrista. Para en-tender los cambios de definición relativos a la pobla-ción nos resultó útil conocer el concepto de iceberg. Históricamente, la responsabilidad del sistema médico

(componente importante, pero reducido, del siste-ma salubrista) ha sido la de atender aquella porción de la población que acude a dicho sistema, es decir, la mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, in-cluso hoy en día la mayor parte de los países desarro-llados orientan sus servicios médicos a resolver los pro-blemas curativos de este sector, el sector enfermo co-nocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. Pero los problemas de la población son mucho más

amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, así como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducirse con la intervención del sistema de salud). El sujeto de intervención del sistema de salud es, pues, todo el iceberg —toda la población— y no sólo la parte visible. ¿A qué se debió este cambio de concepción del

sujeto de intervención? De nuevo el cambio fue ge-nerado por fuerzas sociales y políticas que promo-

80

vieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de la población. Fue sobre todo cuando, a raíz de la Segunda Guerra Mundial, los jóvenes fueron lla-mados a filas para integrarse en las Fuerzas Arma-das. Constituyó una sorpresa que un porcentaje muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos y24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las ar-mas por no estar suficientemente sanos. La pobla-ción joven no reclutada fue mucho mayor de lo que los gobiernos esperaban. Ello llevó a la considera-ción de que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la población. De ahí que inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial se iniciaran campañas de detec-ción con el objeto de buscar la parte oculta del ice-berg. En Inglaterra, por ejemplo, en estas campañas

de detección se comprobó que el médico generalis-ta desconocía la mayoría de las enfermedades que atendía en su práctica médica. Por cada 60 casos de anemia que advertía, había 218 que desconoc-ía; por cada 82 casos de hipertensión localizados, existían 162 casos desconocidos; de cada 60 casos de infecciones urinarias había 140 desconocidos, etc. (Marcus, A. 1968). Para cada diagnóstico la parte desconocida era mucho

mayor que la conocida. Esta ampliación del sujeto de intervención, añadiendo la parte oculta visible del iceberg, tenía grandes consecuencias para el dise-ño de los nuevos sistemas sanitarios. Requería que el sistema sanitario «saliera» a la comunidad y se res-ponsabilizara de sus problemas. Esta expansión fue no sólo cuantitativa (es decir, afectó a un número mayor de personas), sino también cualitativa (es decir, requirió una modificación de la provisión de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios sanitarios comprobaron que la línea de separación entre lo médico y lo social era muy tenue. Se exigía una coordinación entre ambos servicios e interven-ciones. Lo médico tiene una dimensión social y lo social puede conducir a una situación médica. Ejemplo de lo primero es el caso del anciano inca-pacitado que requiere toda una gama de servicios sociales, como servicios de rehabilitación y aten-ción a domicilio, para mejorar su calidad de vida. La responsabilidad del sistema no era sólo la de curar, sino también la de hacerse cargo de la pobla-ción en sus dimensiones médicas y sociales. Ésta era y es una responsabilidad mayor dentro de las sociedades desarrolladas, donde la morbilidad más im-portante, al menos cuantitativamente, es la crónica; por lo que la estrategia sanitaria debería estar encamina-da a hacerse cargo de ésta. ¿Se encuentran hoy los servicios sanitarios preparados para responsabi-lizarse del cuidado de la población? Este constituyó el

gran reto de los sistemas sanitarios de los años cincuen-ta y sesenta. Se trataba no sólo de salir a la comuni-dad y responsabilizarse de toda la población (de todo el iceberg), sino también de responsabilizarse de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crónico con la coordinación de los servicios médicos y los servicios sociales. En España, la salida a la comunidad resultó muy

lenta, primero por medio de los dispensarios y los médicos de familia y más adelante con la atención pri-maria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su articulación de lo médico con lo social, se en-cuentra todavía hoy poco desarrollado. LA CONTINUA REDEFINICIÓN DE LO QUE ES SALUD PÚBLICA

Como hemos visto, la concepción de salud y enfer-medad, así como la concepción de la población —sujeto de nuestra intervención— ha ido cam-biando y evolucionando históricamente respon-diendo a los cambios en el contexto socio-político. Paralelamente, las responsabilidades del sector sa-nitario han ido variando y. renovándose de acuerdo con estos cambios conceptuales y socio-políticos; de responsabilizarse sólo de aquellos que acudían, se pasó a responsabilizarse de aquellos que no lo hacían, es decir, de toda la población. Y también se cambió la responsabilización por el curar a hacerse cargo de la población coordinando lo social con lo clínico. Estos cambios ocurren en su mayor parte entre los años cincuenta y sesenta. Ahora bien, a finales de los años sesenta, se pro-

ducen una serie de transformaciones en las socie-dades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la redefinición del sujeto de intervención de los sistemas sanita-rios. En la famosa década de los sesenta, muy con-flictiva, surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el Mayo francés paraliza la sociedad. En Italia se da el otoño caliente; en Estados Unidos surgen los mo-vimientos antiVietnam y el movimiento de dere-chos civiles, así como las huelgas generales de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga general, etc. No existe ningún país desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimien-tos sociales. En España se dan los grandes movi- mientos sociales, en los que juega un gran prota-gonismo el movimiento obrero, que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista. En estos, movimientos sociales se cuestionan

las relaciones ele poder, que afectan también al

81

sector sanitario. Un rasgo común de todas las mo-vilizaciones y huelgas obreras es el tipo de de-mandas, que trascienden las clásicas exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden un cam-bio en las condiciones de trabajo y una mejora de su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por ejemplo, piden no sólo una mayor seguridad en el trabajo sino también un cambio en el ritmo y condiciones del mismo. Los trabajadores de l automóvil de Detroit exhiben carteles mostran-do el daño que causa a la salud cada etapa del proceso de producción. En Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y, en Italia los traba-jadores y empleados toman las fábricas y exigen, entre otras cosas, que en el trabajo se pueda can-tar y escuchar su canto. «Voliamo cantari mientra laboramo» es el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores. En todos es tos movimientos obreros hay

e lementos comunes, es decir, protestas en contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al daño sufrido. En su lugar, se exi-gen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. En respuesta a estas presiones, el sujeto de in-

tervención se redefine y analiza no sólo el daño «accidente laboral» y la exposición a riesgos la-borales (tóxicos, físicos y psicológicos), sino también el daño creado por las relaciones de po-der dentro del trabajo y sus indicadores, tales co-mo falta de autonomía y responsabilidad del trabaja-dor, así como falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la po-blación empleada. Así aparecen los estudios de Karasek, Johnson,

Hall y otros, que muestran una relación clara y directa entre la prevalencia de enfermedades car-diovasculares y la ausencia de control por parte del t rabajador sobre sus condiciones de traba-jo, la inercia y monotonía en el mismo y la au-sencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, 1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud laboral, pues no sólo incluyen la seguridad en el trabajo (exposición a riesgos), sino también valo-ran el trabajo y su calidad como factor saludable o nocivo. Es en esta época cuando e l National Inst i tute of Health de Estados Unidos muestra que la variable más importante para explicar la longevidad es la satisfacción en el trabajo. Junto a esta relación trabajo-salud surge una

creciente concienciación por la relación entre otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma conciencia de que el cáncer ha ido aumentando a partir de los años cincuenta, paralelamente al creci-miento de la producción petroquímica. Esta con-

cienciación promueve intervenciones estatales que regulan, controlan e incluso eliminan sustancias tóxicas en el ambiente. Uno de los casos más críticos ha sido la eliminación del plomo en la gasolina y su disminución en el nivel atmosférico. En ocasiones estas regulaciones han desplazado

el flujo de producción de estas sustancias des-de países más estrictos a países, como España, donde tal regulación ha sido históricamente más débil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibición de la extracción y elaboración de asbestos en Es-tados Unidos y Alemania en los años sesenta, que determinó el desplazamiento de estos proce-sos a África del Sur y España, ya en los setenta. Otro elemento de concienciación, capítulo muy

importante de intervenciones, ha sido la relación entre salud y consumo. En los años ochenta y noventa existe un mayor interés por la protección al con-sumidor, a través de las campañas de higiene del alimento y de otros productos del consu-mo. Más recientemente, se observa la preocupa-ción social por el consumo de tipo intelectual, co-mo la violencia en los medios de información y difusión —prensa y cine— que ha generado demandas de intervención para mejorar la salud mental de la población FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL SECTOR DE SALUD PÚBLICA

Hemos visto a lo largo de las páginas anterio-res cómo el concepto de salud pública ha ido evolucionando y ampliándose, al ir redefiniéndo-se la salud y el sujeto de intervención. Veamos ahora cuáles son las funciones de los servicios de salud. Podemos observar que lo que hacemos o debiéramos

hacer en los servicios de salud es incidir para que la línea B (enfermedad) esté lo más cercana posible a la línea A (salud). Dependiendo del momento de la intervención, hablamos de una intervención preventiva primaria, secundaria o terciaria. (Gráfico 3.2). Intervención Preventiva Primaria (IPP) es la que

se produce antes de que la enfermedad aparezca y está encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores que pue-den generar la enfermedad. Caso bien conocido de este tipo de intervención es el destinado a in-munizar a la población en contra de ciertas en-fermedades contagiosas. La IPP más importante es la consagrada a mejorar las condiciones econó-micas y sociales de la población y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y repre-sentar mejor sus intereses, así como desarrollar su potencial político. La Intervención Preventiva Secundaria (IPS)

82

está encaminada a intervenir en la fase pre-sintomática o silenciosa de la enfermedad, y frenar su desarrollo en los momentos inicia-les. Las campañas de detección son los ejem-plos más característicos de esta intervención. Intervención Preventiva ' Terciaria (IPT)

es la que se produce cuando ya el individuo está enfermo y se interviene para reducir el daño, curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesi-dades de reintegración al entorno del cual procede. Ésta incluye la medicina curativa, la atención de crónicos y la rehabilitación físi-ca, psicológica y social del paciente. Aquí hay que hacer hincapié en que la mayor par-

te de los recursos se invierten y consumen en la medicina clínica que, como se puede ver en el gráfico 3.2, representa una parte de la

IPT, y tiene como objetivo mejorar las con-diciones biológicas, somáticas y psicológicas del enfermo. Esta medicina curativa consu-me del 90 al 95 ° del total del gasto médico de la mayoría de los países occidentales. En cambio, las intervenciones de mayor efi-

cacia para la mejora de la salud de la pobla-ción han sido las de prevención primaria (IPP). En realidad, los mayores cambios en cuanto a mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se han debido a transfe-rencias ajenas a la medicina clínica En el siglo XIX, la reducción de la mortalidad se produjo gra-cias al aumento de la producción agrícola y las mejoras en la nutrición. Podemos ver cómo en Inglaterra, por ejemplo, la

gran reducción de mortalidad por tuberculosis fue

83

anterior al desarrollo y utilización de las herra-mientas clínicas (antibióticos, sulfamidas y BCG), de probada eficacia médica. Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mun-

do subdesarrollado se deben a modificaciones en la producción y distribución de alimentos y al mejor nivel de nutrición de las poblaciones. La IPP es la intervención más importante para la me-

jora de la salud de la población y exige una relación clara entre cambios sociales, políticos, económicos y de salud. Este conocimiento y la atención a estas relaciones para mejorar la salud de la población cons-tituyen el elemento más importante de la salud públi-ca. Esta visión aparece en la salud pública desde sus orí-

genes y es expuesta con toda claridad por fundadores de la misma como Virchow, que vio claramente que para resolver los problemas de infección en Alemania se re-querían cambios sociales importantes. Éste, que había estado muy influenciado por Engels (quien había descrito las condiciones sanitarias de la clase traba-jadora británica), habla en su informe de la necesidad de hacer una redistribución de la renta. una reforma agraria y una repartición de la vivienda, entre otras in-tervenciones sociales y económicas, para resolver los problemas de las infecciones. Cuando la estructura de poder alemán recibió aquel informe, lo tachó de docu-mento político, a lo que Virchow respondió con acuellas famosas palabras: «la medicina y la salud pública son intervenciones sociales; y los cambios polí-ticos, sociales y económicos son unas intervenciones de salud pública en su sentido más profundo». Ésta es la visión que requiere la salud pública. Ni que decir tiene que esta visión puede conllevar

consigo una visión crítica de las estructuras de poder. De ahí que éstas apoyaran como alternativa a la salud pública aquella noción de la enfermedad. como una alte-ración del organismo —máquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad—. Como resultado de esta opinión, las especialidades médicas se definieron según las piezas de la máquina —nefrología, neumología, cardiología, etc.— y el

instrumento de investigación fue el microsco-pio. Al centrarse en «micro», se dejó en un segun-do plano lo «macro» es decir, el contexto social, políti-co y económico de la enfermedad. El predominio de la visión biológica en medicina responde a estas coorde-nadas de poder. Pero hay que hacer hincapié en que la parte más importante en la mejora de la salud de una población es la salud pública, entendida en su sentido más amplio. La salud pública, así definida, no es una rama de la medicina, tal como se concibe en España sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama de la salud pública. BIBLIOGRAFÍA Constitución de la Organización Mundial de la Salud.

Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt Word Buvwood. 1989. Marcus, A.: «Exhibition of General Practice

Tom crow», International Medical Tribune of Great B, twin. 1968.

84

La salud colectiva como responsabilidad social

... El organismo social, como el corporal,

no puede ser vigoroso y eficiente a menos que los

programas sociales y económicos portadores de

bienestar le aseguren las condiciones mínimas

que exige una vida sana."

Walter B. Cannon

E l entusiasmo que mostró Walter B. Cannon al explicar los mecanismos que preservan la "relativa" estabilidad del medio interno del orga-nismo ante los estímulos generados en el medio externo, lo indujo a plan-

tear cierta analogía entre la circunstancia fisiológica, a la que llamó homeostasis biológica, y la armonía funcional de los factores que dan cohesión a la colectividad, a la que denominó homeostasis social. Hizo notar que esta última es indispensable para que entre los miembros de la sociedad predomine la salud física, mental y

social. Tal proposición puede dar lugar a cierta polémica, pero no se puede negar

que si el hombre es el elemento fundamental de la sociedad, y es en ésta donde

satisface sus necesidades básicas y afectivas, el símil es válido.

En este capítulo se analiza la evolución histórica de los componentes socia-

les que intervienen en la salud colectiva, y la manera en que la población ha respon-

dido estructurando sus acciones dentro de un ámbito que concierne a la salud

pública.

85

2

SALUD Y BIENESTAR COMUNAL

Por su naturaleza biológica, es comprensible que el Horno sapiens se haya unido a otros

seres humanos en busca de protección y satisfacción de sus necesidades básicas. Mien-

tras estos hombres primitivos se unieron formando pequeñas hordas de costumbres

nómadas, enfrentaron constantemente peligros de naturaleza diversa como los ambientes

donde merodeaban. Una vez que su forma de convivencia se hizo sedentaria, afirmaron

su existencia y aseguraron así su proceso evolutivo; a cambio, tuvieron que afrontar

las dificultades propias de su vida comunal.

La reconstrucción arqueológica de las formas de vida de los pueblos que forjaron

las civilizaciones antiguas, hace suponer acciones colectivas en busca de seguridad,

bienestar y preservación de la salud colectiva, las que evolucionaron en la medida en que

en la sociedad se dieron cambios culturales trascendentes. La historia de la humanidad

exhibe obras materiales, y documenta normas sociales que indican el interés de líderes

políticos y de dirigentes religiosos para organizar a la comunidad, de tal manera que

cada uno de sus miembros pueda alcanzar la salud y el bienestar.

En la historia antigua, el Imperio Romano es un buen ejemplo de este aserto. Estrabón (60-?

a.C.) describe que en la antigua ciudad de Roma entraba tal caudal de agua, que por los

acueductos y en el alcantarillado fluían "verdaderos ríos"; señala que llegó a haber 11

acueductos por los que cada día la ciudad recibía 750 millones de litros de agua.' Por otro

lado, la "cloaca máxima", construida por Tarquino I (616-579 a.C.), ha dado muestra de

la solidez con que fue hecha al ser parte todavía del sistema de drenaje de la Roma actual.'

En otros lugares de Europa (Segovia, Tarragona, Mérida, Pon du Gard) aún se pueden

contemplar acueductos para abastecer de agua a las ciudades —algunos todavía en

uso—, y en diversos sitios hay construcciones que fueron destinadas a baños públicos.

Además del abastecimiento de agua y de la disposición final de las excretas y basu-

ras, la vida urbana obligaba a las autoridades romanas a dar solución a otras exigen-

cias, como: limpieza y preservación de calles, abasto de alimentos para la población, regla-

mentación de la convivencia citadina y muchos otros asuntos públicos; como acontece en el

mundo moderno.

Así pues, los vestigios arqueológicos y la historia antigua fundamentan el concepto

de que la salud de la población ha sido históricamente parte integral del proceso social

de la humanidad. Por otro lado, indican que la responsabilidad de procurar y preservar

el bienestar del hombre urbano ha recaído desde tiempos remotos en quienes tienen a

su cargo el gobierno de las ciudades. Sin embargo, satisfechas las necesidades derivadas

de la vida comunal, la población precisa solventar otras exigencias, materiales e inmate-

riales, para poder aspirar a la salud.

86

3

ACCIONES MÉDICO-SOCIALES EN LA SALUD COLECTIVA

Todas estas evidencias, y los documentos que hacen referencia a las medidas de control

de algunas enfermedades transmisibles, son muestra fehaciente de que la salud pública tiene

sus raíces en tiempos remotos. Por costumbre, las obras arquitectónicas y de ingeniería que

persiguen el bienestar colectivo, suelen identificarse como elementos que conciernen a la

salud pública. Aunque es razonable tal modo de pensar, no se puede negar que la salud

colectiva es parte indispensable para el desarrollo cultural y social de la población, por lo

que además de las acciones tomadas para el fomento y promoción de la salud, es preciso

también adoptar medidas para la prevención de las enfermedades o para restaurar la sa-lud.

El ejercicio de todas estas acciones es lo que ordinariamente se reconoce como medidas

sanitarias.

A lo largo de la historia, estas actividades han tenido como fundamento los conceptos en

los que se basa la explicación causal de las enfermedades. A veces, las acciones se han apo-

yado en el "sentido común" de la población, a partir de vivencias del pasado. Así, por ejem-

plo, desde tiempos bíblicos, de acuerdo con la Ley Mosaica, se practicaron medidas de aisla-

miento para el control endémico de la lepra;4 durante la Edad Media se acostumbró el aisla-

miento de enfermos durante las épocas de epidemia' y siglos después se adoptó esta misma

medida con el cólera asiático.5 Todo esto se hizo a pesar de que la razón científica del con-

cepto de contagio, como mecanismo de transmisión de algunas enfermedades, se aceptó

hasta finales del siglo XIX; esta idea había sido expresada en 1546 por Jerónimo Fracasto-

rius en su libro De Res Contagiosa.' Es pertinente señalar que además de la "cuarentena",

para evitar el contagio mediante el aislamiento de enfermos y la interrupción de relaciones

comerciales con poblaciones afectadas por enfermedades epidémicas, por siglos persistió la

costumbre de que si durante una epidemia moría algún enfermo sus pertenencias y, en oca-

siones, su casa, eran quemadas.3

Las ideas hipocráticas, enriquecidas con los conceptos de Galeno, señala-ban que la des-

composición de la atmósfera por efecto de los miasmas que se desprenden por la putrefac-

ción de los cadáveres, de la suciedad y de los pantanos, eran la causa de muchas enfermeda-

des; este razonamiento medró en las colectividades y en el pensamiento médico por casi

2000 años. Cuando Pasteur introdujo la idea de que ciertas enfermedades podían ser atribui-

das a microorganismos, la batalla conceptual se dio entre los médicos que aún sostenían

que los miasmas causaban enfermedades y quienes compartían el pensamiento de Pasteur. Entre

los primeros se hallaban Edwin Chadwick; su asesor médico, Southwood Smith, y el refor-

mador social Rudolf Virchow; entre los segundos se encontra-ban John Snow y William

Budd; una posición que conciliaba ambas teorías fue asumida por Max von Pettenkofer y

John Simon.3

Más que apoyar la idea de que los miasmas eran causa de enfermedades, Chadwick,

Smith y Virchow se oponían a la teoría del contagio; pensaban que las enfermedades y el dete-

87

4

rioro en la salud de la población se debían a los cambios demográficos y sociales que estaban

ocurriendo en Europa. Su forma de pensar coincidía con la idea planteada casi 50 años

atrás por Johann Peter Frank, quien asignaba a la sociedad la responsabilidad de la sa-

lud colectiva; opinaba que las condiciones económicas y sociales de sus miembros eran

las que determinaban que éstos gozaran de salud o estuvieran enfermos. Surgió en ellos

la convicción de que las elevadas tasas de enfermedad y muerte eran en gran parte evi-

tables, cuando se atacaba la suciedad, el hacinamiento y otros factores del ambiente

social. A este respecto, Virchow afirmaba que "la enfermedad se gesta en las propias

condiciones económicas y sociales, por lo que (para evitarla) se requiere la participación

colectiva" .9

Pettenkofer comulgaba también con esta forma de pensar e insistía en que la higiene

debería tenerse como una filosofía de la vida. La firmeza con la que defendía sus creen-

cias le permitió convencer a la población de Munich para abastecerse con agua de mejor

calidad; asear las calles y sus casas; alejar los residuos y basuras, y disponer correcta y

adecuadamente de las aguas negras. Con estas medidas, en tres lustros la ciudad de Mu-

nich redujo la mortalidad por tifoidea en 80%.

Las inquietudes médico-sociales de estos investigadores fueron impugnadas por los

principales exponentes de la teoría contagionista: John Snow y William Budd. Estos

médicos, aun sin conocer los microorganismos causantes del cóleray la fiebre tifoidea, desa-

rrollaron, en sendos libros, un discurso lógico-inductivo que los llevó a afirmar que

estas enfermedades eran causadas por gérmenes específicos (Snow J, On the mode of

communication of cholera, y Budd W, Typhoid fever. Its nature, mode of spreading and

prevention). Roberto Koch descubrió el bacilo del cólera 23 años después (1883) de

que Snow argumentara su existencia, y Eberth identificó en 1880 la Salmonella typhosa,

veinticuatro años después (1856) de que Budd afirmara que la enfermedad era causada

por un germen.7

El entusiasmo que en pocos decenios despertó entre los médicos investigadores el

acelerado avance de la bacteriología, se convirtió en optimismo al sustentar en estos

logros científicos las acciones de la salud pública para el control y prevención de las

enfermedades transmisibles. Los descubrimientos de Luis Pasteur, Roberto Koch y sus

seguidores respectivos, permitieron dar una explicación científica al mecanismo relacionado

con el contagio, cimentando así el desarrollo de la epidemiología. Al mismo tiempo,

hicieron posible la aparición de los primeros productos biológicos para la prevención

específica de las enfermedades infectocontagiosas. Cabe mencionar que entre 1880 y

1898 se, identificaron 20 microorganismos relacionados con enfermedades infecciosas,

en tanto que entre 1849 y 1879 sólo se habían identificado seis.7

Estos hallazgos causaban asombro a la vez que infundían cierto optimismo de poder

lograr la cura de las enfermedades infecciosas, con lo que decreció el interés por estu-

diar el componente social vinculado con ellas. Fue así como en el siglo XIX conver-

88

5

gieron conocimientos científicos e ideas innovadoras para dar nuevas soluciones a los

problemas de la salud colectiva, dentro de la naciente organización administrativa de la

salud pública.

LOS ORÍGENES DE LA SALUD PÚBLICA

Entre la segunda mitad del siglo XVIII y el transcurso de la siguiente centuria, ocurrie-

ron la mayor parte de los cambios históricos en los que se sustenta el mundo moder-

no. Las innovaciones técnicas en la industria; la expansión de las vías de comunicación

terrestres y marítimas; y el desarrollo de un intenso intercambio comercial entre los

países europeos y de un continente a otro, transformaron radicalmente las ideas y el

modo de vida de la población. Esto aconteció con cierta violencia en las naciones que

intervinieron en el movimiento social que, en 1837, Jérom Blanqui denominó Revolu-

ción Industrial.3 En estos países, millones de hombres y mujeres emigraron de los distri-

tos rurales a las ciudades industriales incipientes, donde vivían en condiciones deplo-

rables que incidían en su salud.1"

Durante este lapso hubo cambios epidemiológicos caracterizados por el incremento

en la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y carenciales que repercutieron en la sa-

lud colectiva, particularmente en las clases laborales. Algunas de estas enfermedades

epidémicas, como el cólera —que "visitó" Europa en cinco ocasiones durante el siglo

pasado—,5 causaron miles de muertes entre la población.

La aparición de problemas de salud vinculados con las transformaciones colectivas

generadas por la Revolución Industrial, y el conocimiento gradual de los cambios

positivos acerca de los derechos laborales de los trabajadores ocupados en las in-

dustrias, sirvieron para presionar aún más a los dirigentes de los países europeos para

legislar y adoptar medidas adecuadas a los nuevos tiempos. Los cambios resultantes

fueron la base para que luego emergiera el pico del "iceberg" que identifica la salud

pública actual. El lapso comprendido entre 1 848 y 1914 fue de indiscutible trascendencia

para la conformación de esta disciplina. En este periodo se obtuvo una explicación ra-

zonable acerca del origen de muchas enfermedades, se cimentó la teoría del contagio

y surgió la higiene como una nueva doctrina en la prevención de las enfermedades infec-

ciosas."

Si bien años antes, en Alemania, los esfuerzos reiterados de diversos pensa-dores

sociales para diseñar un modelo de política médica no habían convencido a los dirigentes

gubernamentales, las proposiciones hechas por Johann Peter Frank, profesor de la escuela de

medicina de Pavia, fueron vistas con sumo interés. Frank publicó en 1779 el primero

de seis volúmenes en que expuso sus ideas acerca de "política médica" —el último de

ellos se publicó en 1817 y dos más aparecieron después de su muerte."

La idea central que plasmó en sus libros fue que la salud de la población es responsabi-

lidad del Estado; sugirió un sistema médico en el que la higiene pública y privada pu-

dieran hacer efectivo el cuidado de la salud, desde la "matriz hasta la tumba".

Abordó los problemas de población siguiendo una detallada secuencia, desde el ma-

89

6

trimonio, el embarazo y la procreación. Propuso legislar que las mujeres que trabajasen

fuera de su casa pudieran permanecer al lado de su hijo durante el posparto por un tiempo

razonable. Sus intereses y propuestas para solucionar los problemas de la salud colectiva

fueron amplios y variados: la salud del niño escolar, higiene de los alimentos, enfermeda-

des venéreas, estadísticas aplicadas a la salud, organización y administración de los hospi-

tales, y diversos temas que ahora se identifican dentro de las tareas de la salud pública con-

temporánea. Por todo esto, con justa razón, Frank es considerado pionero de la salud públi-

ca y de la medicina social, aunque entre sus contemporáneos su prestigio lo obtuvo de su

experiencia clínica, de su labor como educador médico y de su reputación como administrador

de hospitales (cuadro 2-1).3

Las propuestas de Frank inspiraron y orientaron las ideas revolucionarias de Rudolf Vir-

chow, Solomon Neuman y Rudolf Leubuscher; estos reformadores alemanes partían del

principio de que la enfermedad debía ser de interés colectivo y de que los problemas de salud

eran responsabilidad de la sociedad.10" Argumentaban que los factores económicos y so-

ciales influían en el continuo proceso de salud-enfermedad que acontece en el hombre, por

lo que era preciso considerar siempre la forma en que interactuaban en la población. Pensa-

ban que las decisiones que tuviesen como propósito evitar las enfermedades, no debían sólo

limitarse a los asuntos médicos, sino también a los aspectos sociales.

Pocos años después, en Inglaterra, las investigaciones iniciadas por el abogado E. Chad-

wick en 1832 para conocer el efecto de las condiciones sociales y el ambiente en que se des-

arrollaba la vida cotidiana de los trabajadores que laboraban en las industrias de la Gran

Bretaña, sirvieron de fundamento para crear, en 1842, el Consejo General de Salud. Aunque

este Consejo sólo funcionó durante un lustro, sus trabajos trascendieron positivamente en la

evolución de la salud pública; su funcionamiento como organismo administrativo es consi-

derado uno de los mayores hitos en la historia de esta disciplina. Al desaparecer, sus fun-

ciones fueron transferidas a otra unidad administrativa denominada Junta Privada, bajo la

responsabilidad de John Simon.3"" Las investigaciones de esta Junta acerca de los problemas

de salud en los grupos sociales más desprotegidos, dieron lugar a que el parlamento inglés

expidiera la Ley de Salud ' Pública, de 1875; en ella se propuso por primera vez un sistema

administrativo para solucio-nar los problemas sanitarios de la comunidad (cuadro 2-2)

Cuando William E. Gladstone ocupó el cargo de primer ministro de la Gran Bretaña en

1868, encontró que la estructura sanitaria era un caos. Integró la Real Comisión Sanitaria

para que estudiase la situación, y ésta hizo tres recomendaciones en las que se sostuvo

durante 50 años el sistema de salud del país:" 1) crear un departamento central de salud

pública; 2) dividir el país en distritos administrativos, cada uno con responsabilidades sani-

tarias; y 3) legislar en materia de salud. Una vez satisfechos estos tres puntos, marcaron la

historia de la salud pública al concretarse en la Ley de los Consejos Locales de Gobierno, de

1871; la Ley de Salud Pública, de 1872, que estipulaba por vez primera el nombramiento de

autoridades sanitarias en todo el país; y la unificación de todas las leyes concernientes a la

salud en un solo estatuto. De esta manera, nació en la Gran Bretaña el primer sistema admi-

nistrativo coherente para enfrentar a los problemas de salud comunal en un país (cuadro 2-

2).

90

7

Cuadro 2-1 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en

Alemania

Autores: Acciones Conclusiones o pro-

puestas Comentarios

Expuso en seis volúmenes

su idea acerca del Sistema

de una política médica inte-

gral, escritos entre 1779 y

1819.

"La salud de los seres

humanos que viven en socie-

dades" es responsabilidad

del Estado.

"La obra de Frank es un gran-

dioso monumento de la salud

pública y la medicina social."

H. Sigerist

M. von Pet-

tenkofer (1818-

1901)

Insistió reiteradamente, en

conferencias y escritos, que

era necesaria una reforma

sanitaria integral, para así

mejorarlas condiciones de

vida de las poblaciones

urbanas.

La salud pública es un asun-

to que concierne a la comu-

nidad; las medidas para ayu-

dar a los menesterosos re-

dundarán en bienestar para

todos.

Director del primer instituto

d e H i g i e n e e x p e r im e n t a l

(1866), hizo notar que la sa‑ lud es producto de la acción

combinada de múltiples facto-

res.

R. Virchow

(1821-1902)

El estudio de una epidemia

de tifo en Silesia (1847) lo

llevó a plantear que en las

epidemias inciden causas

sociales, económicas, políti-

cas y biológicas.

"La sola expresión salud

pública demuestra el error

de aquellos que tienen la

opinión de que la medicina

no tiene nada que ver con la

política."

Estaba convencido de que la

sociedad tiene la obligación de

protegerla salud de sus miem-

bros, y de que las medidas que

se adoptaran deberían ser tanto

sociales como médicas.

S. Newmann

(1819-1908)

Escribió que 'la ciencia

médica es intrínseca y esen-

cialmente una ciencia social,

y mientras esto no se reco-

nozca en la práctica no será

posible disfrutar de sus

beneficios".

La sociedad tiene la obliga-

ción de asegurar la salud de

sus miembros.

Las ideas de Virchow eran

compart idas por Newmann,

Leubuscher y otros médicos,

quienes se unieron en 1848

para luchar por reformas en la

medicina.

J. P. Frank

(1745-1821)

Fuente: Rosen G. De la policía médica ala medicina social, México: Siglo XXI, 1974. Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 4@ ed. México: Siglo XXI, 1990. Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.

91

8

Cuadro 2-2

Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina social en Ingla-

terra.

Autores Acciones Conclusiones o pro-puestas

Comentarios

E. Chadwick (1800-1890)

Contribuyó a modificar

y redactar la Enmienda

de la Ley de los pobres,

de 1834.

La investigación acerca de la

administración de la Ley de los

pobres dio lugar a un infor-

me sobre las condiciones

de salud de los trabajadores, en

1842.*

La creación de un mer-

cado de trabajo libre para

los pobres como base

para la inversión econó-

mica.

Concluyó que la miseria

y el exceso de enfermeda-

des eran fenómenos que

so l ían acontecer juntos.

Se creó la Real Comisión para

la Sa­lud de las Ciudades,

en 1843.

Promovió la organiza-

ción de la vida de las

clases laborales de las ciuda-

des industriales.

J. Simon (1816-1904) Fue el primer oficial

médico de Londres. En

1854 estuvo a cargo del

Consejo General de Sa-

lud, que en 1858 pasó a

ser la Junta Privada. Pro-

movió investigaciones sobre

enfermedades infecciosas y

las condi­ciones de vida de

la gente en su casa y en el

trabajo.

A diferencia de Chadwick,

favoreció la labor de salud

pública de los Consejos Lo-

cales de Salud. Aportó

los fundamentos científi-

cos para la futura legisla-

ción y organización ad­

ministrativa de la salud

pública.

La actividad desempeñada

por Chadwick culminó con la

creación del primer de­

partamento central de

salud (1848­1853): el Conse-

jo General de Salud. En éste

se nombró por primera

vez un oficial médico de

salud, cuya función era

preventiva.

Con su trabajo y expe-

riencia, aportó la in­

formación requerida para

legislar la Ley de Salud Públi-

ca, de 1875, que sirvió de

norma por 60 años.

Real Comisión Sanitaria (1871)

Recomendaciones: Crear un departamento central para la salud pública. Dividir en distritos adminis-trativos el país, cada uno con responsabilidades sanitarias. La legislación en materia de salud debe hacerse en un solo estatuto.

Cumplimiento: Ley sobre los Consejos Locales de Gobierno, de 1871. Ley de Salud Pública en 1872 (que creó las autoridades sanitarias). Ley de Salud Pública, de 1875 (que codificó las leyes de salud)

La Ley de Salud Pública, de 1875, fue la base para estructu-rar un sistema coherente de administración para solucionar los problemas de salud co-munal

* "Report... on an inquiry into the sanitary condition of the labouring population of Great Britain" 1942 [documento fundamental para la salud pública moderna].

Fuente: Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo XXI, 1974. Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 44 ed. México: Siglo XXI, 1990. Chava SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.

92

9

Los informes de Chadwick acerca de las condiciones sanitarias que predominaban

en los distritos pobres de Londres y las enfermedades que afectaban a la población

(General report on the sanitary conditions of the labouring population of Great Bri-

tain), probablemente motivaron a L.R. Villermé a llevar a cabo una investigación acer-

ca de la situación que prevalecía entre los obreros de las fábricas textiles de Francia. Las

conclusiones de su informe, publicado en 1840, no fueron diferentes a las que se obtu-

vieron en los informes hechos en Inglaterra; sin embargo, hubo que esperar hasta 1848,

en que se fundó la Segunda República, para que se legislara y evitar así la explotación

de los obreros que trabajaban en las industrias. Fue de esta manera como se creó un

Consejo Central de Salud y se estableció una red de Consejos de Salubridad para aseso-

rar, en materia de salud, a los gobiernos locales.310 La modalidad de las encuestas tam-

bién llegó a EUA; en 1848, J.A. Griscon, en la ciudad de Nueva York, y en 1850, L. Shat-

tuck, en Massachusetts, presentaron sendos informes que sirvieron de base para es-

tructurar un sistema administrativo de salud en Nueva York y para recomendar la

creación de un consejo estatal de salud en el estado de Massachusetts. No fue hasta

1878 cuando se aprobó el proyecto de ley que estableció el Consejo Nacional de Salud

en EUA (cuadro 2-3).3

CONTEXTO HISTÓRICO

EN EL QUE NACE LA SALUD PÚBLICA

En la segunda mitad del siglo XVIII se consolidó y expandió la Revolución Indus-

trial, la que tuvo su apogeo durante el siguiente siglo. En esta época histórica coincidieron

las transformaciones científico-culturales de la Ilustración, con el movimiento social que

culminó en Francia con la "Declaración de los derechos del hombre", y en América con

el surgimiento de una nueva nación: los Estados Unidos de América.

Europa inició el siglo XIX inmersa en el conflicto bélico de las guerras napoleó-

nicas, periodo nada propicio para el fomento de la salud de la población europea. No obs-

tante, el ambiente poco favorable a cambios culturales, el movimiento demográfico que

originaron los métodos masivos de trabajo en las nue-vas industrias, los inventos técni-

cos aplicados a la producción industrial y los descubrimientos científicos, continuaron sus

avances espectaculares. La migración campesina para trabajar en las fábricas fue de tal

magnitud, que en Londres la población aumentó de 958 000 a 1 948 000 habitantes, entre

1801 y 1841; y en Leeds, de 53 000 a 123 000 habitantes, entre 1801 y 1831."

Por otro lado, como consecuencia de estos movimientos sociales, la salud de la pobla-

ción sufrió un serio deterioro entre 1831 y 1844. Durante este lapso la tasa de mortalidad,

por 1 000 habitantes, aumentó en Birmingham de 14.6 a 27.2; en Bristol, de 16.9 a 31.0;

en Manchester, de 30.2 a 33.8, y en Liverpool, de 21.0 a 34.8. Durante la segunda pan-

demia de cólera, que ocasionó 30 000 muertes en Inglaterra entre 1831 y 1833, se promo-

vió en este país la creación de los Consejos Locales de Salud»

93

10

Cuadro 2-3 Autores y objetivos en la historia de la salud pública y la medicina so-cial en Francia y EUA

Autores Acciones Conclusiones o propuestas

Comentarios

Francia Villermé L. R.

En 1840 publicó dos libros sobre las condicio-nes de los obreros texti-les. Pugnó por mejorar las condiciones de vida del proletariado industrial.

Los esfuerzos culminaron con la creación en 1848 de los Consejos de

Salubridad para toda Francia.

La paradoja de ser el país que en 1789 declaró la

salud como derecho inalie-nable del hombre, lo que contrastaba, en esa época, con las miserables condi­ciones en que vivían los trabajadores de las na-cientes industrias.

E U A Griscom J. C

Inspector de salud en Nueva York, pre­sentó en 1848 un informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora en la ciudad.

Sugirió las medidas para mejorar las condiciones de vida de los

trabajadores. Recomendó la creación de un sistema administrativo de

salud.

Las encuestas sanita-rias estimularon a otros investigadores a funda-mentar la petición ante las autoridades, para

hacer reformas en salud en otras ciudades.

Shattuck L. (1793-1859)

Escritor y editor sobre temas de salud de su estado. En 1850 pu-blicó un in­forme de una investigación que realizó en Massachu-

setts sobre la situa­ción de la población.

Recomendó que se creara un Consejo Estatal de Salud debido a las pé­simas condiciones de salud que encontró en la pobla-

ción que estudió.

Su informe es un hito para entender la evolu-ción de las acciones desarrolladas para la

salud comunal. En 1878, se aprobó el proyecto de ley que creó en EUA el Consejo Nacional de

Salud.

Fuente: Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo XXI, 1974. Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública, 4' ed. México: Siglo XXI, 1990. Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford textbook of public health. Oxford: Oxford University Press, 1986:3-19.

94

11

Inglaterra entre 1831 y 1833, se promovió en este país la creación de los Consejos Loca-

les de Salud»

Un problema fitosanitario que afectó en Irlanda la producción de los cultivos de papa

(patata), ocasionó hambruna, muerte y migración en la población. Este problema se

agravó poco después, en 1847, por las pésimas cosechas de trigo en Inglaterra y algunos

países europeos» Como consecuencia, se presentó un descenso en la demanda de los

productos industriales, muchas fábricas tuvieron que cerrar, y se acentuó la crisis alimentaria

y financiera en toda Europa.

El año de 1848 es crucial para la salud pública. En el escenario de la historia concurrían si-

multáneamente conflictos bélicos, revoluciones y agitación social; paralelamente, el hambre,

el descontento y los problemas de salud asolaban a la población; el cólera visitaba nueva-

mente Europa en su tercera pandemia: 54 000 personas fallecieron en Londres ese año por

dicha enfermedad.

Ante estos problemas médico-sociales, Carlos Max y Federico Engels respondie-

ron redactando en Londres su Manifiesto Comunista; lo concluyeron el mismo mes

de febrero en que comenzó la rebelión que hizo caer a Luis Felipe (el "Rey del Pue-

blo"). Ocurrió también la rebelión húngaro-checa; Italia se unificó como nación, y Sui-

za fue proclamada república federal. En América se desató la "fiebre del oro", acelerando

en ese país la colonización del oeste.'2,'3

En el lapso comprendido entre 1848 y 1870, el romanticismo decimonónico fue des-

plazado por el realismo. John Snow, Claudio Bernard, Joseph Lister, Luis Pasteur, Roberto

Koch e innumerables investigadores médicos, contribuyeron sustancialmente a sustentar las

bases científicas de la medicina, que a su vez sirvieron de fundamento a la naciente salud

pública.

LAS RAÍCES DE LA SALUD PÚBLICA EN MÉXICO Aún no concluía la lucha entre los conquistadores españoles y los aztecas cuan-do llegó

de Cuba un esclavo, traído por Pánfilo de Narváez, e introdujo la viruela México; fue

éste el caso índice de la epidemia que ocasionó una elevada mortandad en la pobla-

ción nativa. Fray Toribio de Benavente "Motolinía" escribe a este respecto lo siguiente:

"...vino un negro herido de viruelas, la cual enfermedad nunca en esta tierra se había visto, y á esta sazón estaba esta Nueva España en estreno muy llena de gente. E como las

viruelas se comenzasen a pegar a los indios, fue en ellos tan grande enfermedad de pesti-lencia en toda la tierra, que en las más provincias murió más de la mitad de la gente". Menciona luego: "Después desde a once años (1530) vino un español herido de sarampión y del saltó a los indios (...) aun contando lo que se hizo, murieron muchos".14

95

12

De este modo, a las epidemias de viruela siguieron las del sarampión, escarlatina y

otras enfermedades que eran frecuentes en España, las que en pocos años diezmaron la

población aborigen. Concluida la conquista, el combate a las enfermedades epidémicas, y

algunas de naturaleza endémica, se hizo de acuerdo con las ordenanzas acostumbradas en

Europa, el aislamiento de los enfermos.

La vida urbana durante la colonia adolecía de los mismos problemas de sa-lud comunal

que muchas ciudades europeas: los habitantes se proveían de agua en fuentes públicas y no

había sistemas de alcantarillado, por lo que en calles de los sectores pobres de las ciudades el

agua sucia y los excrementos humanos se encontraban por doquier. Pocos de los virreyes

que gobernaron la Nueva España se preocuparon por mejorar las condiciones de vida en

la ciudad de México como lo hizo el conde de Revillagigedo; unas breves frases del infor-

me que transmitió en 1795 a su sucesor reflejan con crudeza las condiciones sanitarias que

aún prevalecían al finalizar el siglo XVIII, a pesar de la labor que emprendió durante su

gestión, construyendo atarjeas, procurando la limpieza de las calles y extendiendo el

alumbrado público. Decía:

Si bien el ejercicio de la medicina en la Nueva España dependía inicialmente de los cabildos y audiencias, a partir de la ley expedida en 1570 por Felipe II, la responsabilidad fue asignada al Protomedicato. Este consejo facultativo presidido por un médico —el protomédico—, tenía las siguientes funciones:15

1. Vigilar que ejercieran la medicina sólo aquellos que demostrasen capaci-dad para

hacerlo.

2. Revalidar, mediante un examen, los títulos otorgados por universidades extranje-

ras.

3. Llevar la vigilancia y control de las boticas.

4. Conocer las yerbas, plantas, semillas, resinas y cualquier sustancia orgá-nica que

fueran usadas en la región para el tratamiento de enfermedades.

5. En casos de epidemia, ordenar las medidas preventivas y de cuarentena para proteger la salud pública y rendir un informe a las autoridades superiores.

La Constitución de Cádiz (1812) suprimía el Protomedicato, pero los ayunta-

"Si en el gobierno de la Nueva España se hubiera tenido siempre el cuidado de la salud pública, no se hubieran padecido las frecuentes epidemias, a las cuales se atribuye la despo-

blación" de las provincias. Señalaba luego: "....a las pestes experimentadas en esta

ciudad" han contribuido "el desaseo y la suciedad con que casi generalmente viven (las

personas) en el interior de sus casas yen las calles, las que estaban hechas otros mulada-res inmundos... El abandono de la policía en el punto de la limpieza, había llega-do al

96

13

mientos a quienes se confió esta misión no pudieron cumplirla. En 1822,consumada la in-

dependencia, el Congreso Constituyente consideró que era ya un organismo anacrónico,

por lo que en 1831 el presidente Gral. Anastasio Bustamante lo suprimió. Se dispuso que

sus funciones pasasen a una junta integrada por médicos y farmacéuticos.14

En 1841, se promulgó la ley que suprimió la Junta para ser reemplazada por el Conse-

jo Superior de Salubridad del Departamento de México. Las atribuciones principales de

este Consejo fueron: 1) cuidar que sólo ejercieran médicos titulados; 2) expedir los títu-

los de médico cirujano; 3) señalar las operaciones permitidas; 4) publicar anualmente

los precios de las medicinas; 5) cuidar que sólo los farmacéuticos vendieran medicamen-

tos; y 6) visitar cada año las boticas y fábricas de medicamentos.14

Como tareas relacionadas con la salubridad pública se le asignaron las siguientes: cui-

dar, de acuerdo con los ayuntamientos, la conservación y propagación de la vacuna anti-

variólica; proponer a las autoridades lo concerniente a la higiene pública y a la policía

sanitaria; en caso de epidemia, convocar a los miembros honorarios y adjuntos, para deli-

berar sobre las medidas para combatirla; por último, elaborar el Código Sanitario.

Los frecuentes cambios políticos originados por la agitación constante que durante

varios decenios se tradujo en un permanente estado de guerra, no dejaron constancia del

trabajo desempeñado por el Consejo. En 1872, se le dio mayor autoridad y amplias facul-

tades en lo concerniente a la salubridad pública. Como ejemplo, en 1879 el Consejo estu-

dió el problema del tifo y elaboró información estadística sobre la mortalidad por esta

enfermedad; obtuvo datos climáticos para iniciar la "climatología médica" del Valle de

México; se ocupó de la propagación de la vacuna antivariólica, del examen de alimentos

para evitar adulteraciones; revisó la forma en que se estaban haciendo las inhumacio-

nes y exhumaciones, además de otras actividades. Tal vez la de mayor importancia, por

su trascendencia, fue emprender la reglamentación del trabajo en las fábricas y la prepa-

ración de material para la elaboración del Código Sanitario.

Al fallecer el doctor Ildefonso Velasco (1885), presidente del Consejo, fue nombra-

do en su lugar el doctor Eduardo Liceaga, con lo que inició una nueva era. Todas las fun-

ciones y actividades desempeñadas por este organismo recibieron gran impulso: la es-

tadística médica, administración, la vacunación, la ins-pección de alimentos y bebidas,

el control de los rastros, el saneamiento de la ciudad, fueron labores cotidianas. Entre

otras cosas, organizó el laboratorio de bacteriología y creó el Instituto Antirrábico en

1891, concluyó y promulgó el Código Sanitario —el cual estuvo vigente por más de un

cuarto de siglo— y lo reformó en 1894. Con este Código, México se puso a la vanguardia

de los países en los que las leyes sanitarias fueron reunidas en un solo estatuto.14

97

14

SUMARIO Desde tiempos remotos, las acciones colectivas para satisfacer las necesidades que son

propias de la naturaleza biológica, psicológica y social del hombre, le han permitido consoli-

dar su existencia en la Tierra. Vestigios arqueológicos de diversas culturas dan muestra de la

preocupación por proveer al hombre de un mínimo de bienestar en su convivencia comunal. Si

el bienestar es un componente indispensable de la salud, individual o colectiva, la enfermedad

es una eventualidad en constante amenaza. Es por esto que los dirigentes religiosos y sociales

han dictado desde tiempos pretéritos medidas para evitar la propagación de enfermedades

endémicas, como la lepra; o epidémicas, como la peste, el cólera o el tifo.

Las medidas preventivas han sido siempre acordes con el concepto prevalente acerca de las

causas que dan lugar a las enfermedades. Si por siglos predominó la creencia de que los

miasmas eran el factor principal en la propagación de algunas de éstas, el concepto de conta-

gio se percibía como mecanismo de transmisión, por simple sentido común. Conforme a este

sentir, desde antaño se aplicó el aislamiento de los enfermos y la cuarentena como medidas ruti-

narias de prevención en épocas de epidemia. Esta práctica logró su validez científica cuando identi-

ficó la asociación causal de algunos microorganismos con ciertas enfermedades.

Hasta las postrimerías del siglo XVIII, las acciones de salud pública habían sido la

respuesta social a la búsqueda de bienestar en las colectividades urbanas y la solución al

esporádico desafío de las enfermedades epidémicas. Si la res-puesta colectiva ante estas

enfermedades era simple —pero efectiva, como es posible presumir por la práctica del ais-

lamiento y la cuarentena todavía vigentes—, debido probablemente a la composición de-

mográfica y a la estructura social de la población demandante de salud, no se percibía la

necesidad de aspi-rar a la equidad en los rudimentarios servicios sanitarios y no se tenía

una no-ción clara de su ámbito de acción.

El ambiente intelectual del siglo de la Ilustración fue propicio para que en Europa surgiera el

anhelo de enriquecer el espíritu y liberar el pensamiento; tales aspiraciones condujeron al

avance intelectual y tecnológico que se expandió a todos los ámbitos de la convivencia social.

Coinciden estas transformaciones y las luchas sociales con los incipientes movimientos de-

mográficos de la Revolución Industrial. El siglo XIX se inauguró en esta atmósfera de cambios

constantes —caracterizados por el desplazamiento de la población del campo a las ciudades—,

que se convirtieron en el escenario donde se gestó la salud pública como una disciplina.

El deterioro de la salud de los campesinos convertidos en obreros; hombres, mujeres y

niños viviendo en condiciones inhumanas y laborando en industrias con jornadas de trabajo

desgastante, motivaron en esa época a médicos y pensadores sociales sugerir soluciones a

estos conflictos médico-sociales. Ya desde 1779, Frank había iniciado en Alemania la divul-

gación de ideas sobre política médica que pudieran prevenir o, bien, dar solución a los pro-

blemas de salud en la población. Su devoción por divulgar medidas colectivas de higiene

y la convicción con la que este médico sostenía que la salud pública es responsabilidad de la

sociedad, lo llevaron a ser considerado uno de los principales iniciadores de la salud

pública y la medicina social.

98

15

La contribución de Frank se enriqueció con las ideas de otros reformadores médico-

sociales, como Virchow, Neuman y Leubuscher. Mientras tanto, en Inglaterra Chad-

wick, Smith y Simon lograron reunir información acerca de los problemas de salud de

las clases proletarias. Con estos argumentos, el parlamento inglés justificó, en la segunda

mitad del siglo XIX, la necesidad de legislar y crear organismos administrativos para la

planeación, control yvigilancia.de la salud pública.

La creación en Inglaterra del Consejo General de Salud (1834), la integración en

1871 de los Consejos Locales de Gobierno y la aprobación en 1875 del Decreto para la

Salud Pública, fueron los sucesos que mayor trascendencia tuvieron en este país y en la

historia de la salud pública. Entre 1875 y 1914 se consolidaron y avanzaron los logros

obtenidos y se cumplió el ámbito de la salud pública.

En México, la salud pública tiene como antecedente el Protomedicato, que funcionó

durante la Colonia, y el Consejo General de Salubridad, que fue creado en la época inde-

pendiente. La definición de sus funciones y los elementos de su estructura administrativa

actual empezaron a definirse a principios del presente siglo.

1. Cannon WB. La sabiduría del cuerpo. México: Editorial Séneca, 1941:332-352.

2. Adkins L, Adkins R. Introduction to the romans. New Jersey: Chatwell Books,

1991:46-55.

3. Rosen G. A history of public health. Baltimore: The Johns Hopkins University

Press, 1993.

4. Brouwer D (ed.). Biblia de Jerusalén. Bilbao: Editorial Española Desclée de Brouwer,

1970:149-161.

5. Anónimo. Cólera. El viajero del Ganges. Ciencia Médica, 1994;1:12-21.

6. Costa EF. Historia de la sífilis. Buenos Aires: Editorial Universitaria de Buenos

Aires, 1977:18-21.

7. Riche WH, Milner J. Epidemiology as medical ecology. Edimburgo: Churchill

Livingston 1971:7-13.

REFERENCIAS

99

16

8. Sigerist H. Hitos en la historia de la salud pública. México:

Siglo XXI Editores, 1981:66-84.

9. Breilh J. Epidemiología, economía, medicina y política, 3a ed. Méxi-

co: Fontamara, 1989:85-89.

10. Rosen G. De la policía médica a la medicina social. México: Siglo

XXI Editores, 1974:50-53.

11. Chave SPW. The origins and development of public health. En: Holland WW,

Detels R, Knox G. (eds.). Oxford Textbook of Public Health. Oxford: Ox-

ford University Press, 1986:3-19.

12. Grimberg C. Historia Universal Daimon. Revoluciones y luchas naciona-

les. Edi-ciones Daimon, Manuel Tamayo, 1967:238-268, 369-404.

13. Jover ZJM. Visión sinóptica de la cultura del positivismo. En: Laín En-

tralgo. His-toria universal de la medicina VI. Barcelona: Salvat Editores, 1982:1-9.

14. Alvarez AJ, Bustamante ME, López PA, Fernández del Castillo F. His-

toria de la salubridad y de la asistencia en México, Tomo IV. México: Se-cretaría de Salubri-dad y Asistencia, 1960:11-12, 53-62.

15. Alvarez AJ, Bustamante ME, López PA, Fernández del Castillo F. His-

toria de la salubridad y de la asistencia en México, Tomo III. México, Secretaría de Salubri-dad y Asistencia, 1960:153-162.

100

Los determinantes de los casos individuales

Enseñando epidemiología a estudiantes de medi­cina, constantemente los he motivado a considerar una pregunta, misma que primero escuché enunciada por Roy Acheson: “¿Por qué este pacien­te tiene esta enfermedad en este momento?”. Es un exce-lente punto de partida, porque los estudian­tes y los doctores sienten una preocupación particular por los problemas del individuo. En efecto, el ethos cen-tral de la medicina puede verse como la aceptación de la responsabilidad hacia los individuos enfermos.

Es una parte integral del buen trabajo medico no sólo preguntar “¿Cuál es el diagnóstico?, ¿Cuál es el tratamiento?”, sino también “¿Por qué ocurrió esto?, ¿podía prevenirse?”. Tales ideas modelan el acercamiento de casi toda investigación clínica y de laboratorio hacia las causas y mecanismos de en-fermedad. Los estudios sobre hipertensión, por ejem-plo, están casi completamente dedicados a las carac-terísticas que distinguen la distribución de la presión sanguínea de los individuos hipertensos y la de los normotensos. La investigación sobre diabetes bus-can razones genéticas, metabólicas y nutricionales para explicar porqué algunas personas contraen la diabetes y otras no. El objetivo constante de tal trabajo es contestar la pregunta de Acheson, “¿Qué hizo que este paciente enfermara en este momen-to?”.

La misma preocupación ha continuado moldean­do las el pensamiento de todos aquellos quienes hemos llegado a la epidemiología con un antece-dente de realizar práctica clínica. La base de los estudios de caso y control es descubrir en que difie-ren los individuos enfermos y saludables. Igualmente la base de muchos estudios de cohortes es la búsqueda de “factores de riesgo”, que identifican a ciertos individuos de ser más susceptibles a en­fermar; a partir de esto procedemos a examinar si estos factores de riesgo también son causas, ca­paces de explicar porqué ciertos individuos se en­ferman y otros se mantienen saludables, y aplicable como guía de prevención.

Pero confinar la atención de esta manera hacia comparaciones dentro de la población ha causado

mucha confusión (particularmente en el mundo clínico) en la definición de normalidad. Los rangos de laboratorio “normales” están basados en lo que es común dentro de la población local. Los indivi­duos con presión sanguínea “normal” son aquellos que no sobresalen de sus contemporáneos que viven en le mismo lugar. Lo que es común está bien, suponemos.

Aplicado a la etiología, el acercamiento centrado en lo individual nos conduce al uso de riesgo relati-vo como la representación básica de la fuerza etioló-gica: esto es, “el riesgo en individuos expuestos, rela-tivo al riesgo en individuos no expuestos”. En efec-to, el concepto de riesgo relativo ha excluido cual­quier otro acercamiento a cuantificar la importancia causal. Generalmente puede ser la mejor medida de fuerza etiológica, pero no es medida alguna del resultado etiológico o de la importancia en la salud pública.

Desgraciadamente esta aproximación a la búsqueda de las causas, y a la medición de su po­tencia, tiene que asumir una heterogeneidad de exposición dentro de estudios poblacionales. Si todas las personas fumaran 20 cigarros al día, entonces, estudios de casos y controles y estu-dios de cohorte nos llevarían a concluir que el cáncer pulmonar es una enfermedad genética; y en un sentido eso sería verdad, ya que si todos están expuestos al agente necesario, entonces la distribu-ción de casos es enteramente determinado por la susceptibilidad individual.

Dentro de Escocia y otras partes montañosas de Inglaterra no hay relación discernible entre tasas de muerte cardiovascular local y el grado de suavidad de la dotación de agua de consumo público. La razón se hace aparente si uno extiende la investiga-ción al resto de Gran Bretaña. En Escocia, el agua que consumen todos es suave; y el posible efecto adverso es reconocible solamente cuando el estudio se extiende a otras regiones que tienen un mayor ran-go de dureza (r=-0.67). Un estudio de casos y contro-les de esta pregunta dentro de Escocia hubiera sido inútil. Todos están expuestos, y otros factores operan para determinar la variación del riesgo.

Internacional Journal of Epidemiology, 14 (1985) 32-38

Individuos enfermos y poblaciones enfermas

Goeffrey Rose

Traducción: Rafael González Guzmán

101

La epidemiología es a menudo definida en térmi-nos del estudio de los determinantes de la distri­bución de la enfermedad; pero no deberíamos de olvidar que a una mayor propagación de una causa particu­lar, ésta explica menos la distribución de los casos. La causa más difícil de identificar es la que esta universalmente presente, por lo que no tiene influencia en la distribución de la enfermedad.

Los determinantes de la tasa de incidencia de la población

Encuentro muy útil distinguir dos tipos de pregun-tas etiológicas. La primera busca la causa de los ca­sos, y la segunda busca las causas de incidencia. “¿Por qué algunos individuos tienen hipertensión?” es una pregunta un tanto diferente de “¿Por qué algu-nas poblaciones tiene mucha hipertensión, en cam-bio en otras es raro encontrar casos?”. Las pregun-tas re­quieren diferentes tipos de estudio y tienen

respuestas diferentes.

La figura 2 muestra la distribu-ción de la presión sanguínea sistólica de hombres de media-na edad en dos poblaciones: nómadas kenyanos y emplea-dos públicos lon­dinenses. La pregunta común de “¿por qué algunos individuos tienen mayor presión sanguínea que otros?” podría ser interro-gada en cualquiera de estos dos escenarios, a partir de que en cada uno las presiones san-guíneas individuales varían aproximadamente en la mis-ma amplitud, y las respuestas podrían ser las mismas en cada caso (esto es, principal-

mente por variación genética, con un menor compo-nente de diferencias ambientales y de comporta-miento). Podemos lograr un entendimiento completo de porque los individuos varían, y sin embargo per-der la pregunta más importante para la salud públi-ca, “¿Por qué es la hipertensión rara en los kenyanos y común en los londinenses?”. La respuesta a esta pregunta tiene que ver con los determinantes del pro-medio de la población; lo que distingue a los dos grupos no tiene que ver con las características de los individuos, es más bien una variación de la distri-bución completa – una influencia masiva actuando en la población como un todo. Para encontrar los deter-minantes de la tasa de prevalencia e incidencia, necesitamos estudiar las características de poblacio-nes no las características de los individuos.

Un ejemplo más extremo lo proporciona la distri­bución poblacional de los niveles de colesterol séri-

102

co en Finlandia del Este, donde la enfermedad coro­naria es más común, y en Japón, donde la tasa de incidencia es baja: las dos distribuciones apenas se sobreponen. Cada país tiene hombres con relativa hipercolesterolemia (aunque sus definiciones del rango normal sin duda están en desacuerdo), y uno podría investigar las causas genéticas y otras cau-sas de estos individuos inusuales; pero si quere-mos descubrir porque Finlandia tiene una tasa de incidencia de enfermedades coronarias tan alta, necesitamos buscar en las características de la dieta nacional que han elevado toda la distribución del co-lesterol. Dentro de poblaciones se ha probado que es casi imposible demostrar alguna relación entre la dieta individual y el nivel de colesterol sérico; y lo mismo aplica a la relación de la dieta individual a la presión sanguínea y al sobrepeso. Pero a nivel de poblaciones otra es la historia: ha sido fácil demos-trar la fuerte asociación entre los valores medios de consumo de grasa saturada de la población contra niveles de colesterol sérico e incidencia de enferme-dades coronarias, el consumo de sodio contra pre-sión sanguínea, o el consumo de energía contra so-brepeso. Los determinantes de incidencia no son necesariamente los mismos que las causas de los casos.

¿Cómo las causas de los casos están relaciona-das con las causas de la incidencia?

Esta pregunta es con mucho, un asunto de cuánto varía la exposición tanto dentro de una población co-mo entre poblaciones (o dentro de un periodo de tiempo dentro de la misma población). La suavidad de la del agua puede ser un determinante de mor-talidad cardiovascular pero es raramente identifi-cable como un factor de riesgo individual, porque la exposi­ción tiende a ser localmente uniforme. La cantidad de grasa de la dieta es, yo creo, el principal determinante de la tasa de incidencia de la población para enfermedad coronaria; pero falla en identificar individuos de alto riesgo.

En el caso de los cigarros y cáncer pulmonar sucede que el estudio de poblaciones contenía igual número de fumadores y de no fumadores, y en tal situación los estudios de cohorte y de casos y con-troles fueron capaces de identificar lo que era también el principal determinante de diferencias poblaciona-les y de tendencias temporales.

Existe una amplia tendencia de factores genéticos para determinar la susceptibilidad individual, pero estos factores explican poco de las diferencias po-blacionales en incidencia. La heterogeneidad genéti-ca, aparentemente, es generalmente mucho mayor dentro que entre poblaciones. Esta es la situación contraria a la vista en los factores ambientales. Por lo tanto los migrantes, sin importar el color de su

piel, tienden a adquirir la tasa de enfermedad de su país adoptivo.

Para la mayor cantidad de enfermedades no infecciosas todavía no conocemos sus causas. Si tomamos un libro de texto de medicina y observamos la lista de contenidos encontramos que, a pesar de toda nuestra investigación etiológica, todavía la mayor-ía son de etiología desconocida. Sabemos ahora bas-tante sobre las características personales de los individuos que son más susceptibles a ellas; pero para un considerable número de las principales en-fermedades no infecciosas todavía no conocemos los determinantes de la tasa de incidencia.

En un periodo encontramos que la ma­yoría de las enfermedades se encuentran en un esta­do de fluctuación. Por ejemplo, la ulcera duodenal en Gran Bretaña inicio del siglo XX era una condición poco común que afectaba principalmente mujeres jóvenes. Durante la primera mitad del siglo XX la tasa de incidencia aumento sistemáticamente y se con-virtió en un padecimiento muy común; pero ahora la enfermedad parece estar desapareciendo, y to-davía no tenemos pistas de los determinantes de estos impactantes cambios en la tasa de incidencia. Uno podría repetir esta historia para muchas condi-ciones.

Difícilmente hay una enfermedad cuya tasa de incidencia no varíe ampliamente, ya sea sobre el tiempo o entre poblaciones al mismo tiempo. Esto significa que las causas de la tasa de incidencia, por ahora desconocidas, no son inevitables. Es posible vivir sin ellas, y si las conociéramos, sería posible controlarlas. Pero identificar el agente causal por los métodos tradicionales de casos y controles y cohortes será insatisfactorio si no hay suficientes diferencias en exposición dentro de la población de estudio durante el tiempo de estudio. En esas cir-cunstancias todo lo que estos métodos tradicionales hacen es encontrar marcas de la susceptibilidad indi-vidual. Las pistas deben ser encontradas a partir de las diferencias entre poblaciones o a partir de cambios dentro de poblaciones sobre el tiempo.

Prevención

Estas dos aproximaciones a la etiología - la basada en el individuo y en la población- tienen sus contra-partes en prevención. En la primera, la estrategia preventiva busca identificar individuos susceptibles de alto riesgo y ofrecerles protección individual. En contraste, la “estrategia poblacional” busca el control de los determinantes de incidencia en la población como un todo.

La estrategia de “alto riesgo”

Esta es la aproximación médica tradicional y natural a la prevención. Si un médico acepta que él es res-

103

ponsable por un individuo que hoy está enfermo, enton­ces aceptará también la responsabilidad por el individuo que tal vez esté enfermo mañana. Por lo tanto la vigilancia es la manera usada para detectar ciertos individuos quienes pensaban que estaban bien, pero que ahora deben entender que son, en efecto, pacientes. Este es el proceso, por ejemplo, en la detección y tratamiento de hipertensión asin-tomática, la transición de un sujeto saludable a pa-ciente siendo ratificada por la entrega de tabletas. (pues cualquiera que toma medicina es por defini-ción un paciente)

Lo que busca lograr la estrategia de “alto riesgo” es algo parecido a truncar la distribución del riesgo. Esta concepción general se aplica a toda acción es-pecial preventiva en individuos de alto riesgo – en embarazos de alto riesgo, en bebes pequeños o en cualquier otro grupo particular susceptible. Es una estrategia que cuenta con algunas ventajas claras e importantes. (Tabla 1)

Tabla 1. Ventajas de la estrategia de alto riesgo

Su primera ventaja es que guía una interven-ción que es apropiada al individuo. Un fumador que tiene tos o que es diagnosticado con función venti-latoria alterada tiene una razón especial para de-jar de fumar. El doctor verá, como de sentido común, aconsejar la restricción en la sal a un hiper-tenso. En tales instancias la intervención tiene senti-do porque el individuo ya tiene un problema que pue-de atenuarse con alguna medida. Si consideramos monitorear una población para descubrir aquellos con altos niveles de colesterol sérico y aconsejarles un cambio de dieta, entonces esta intervención es apropiada para aquellas personas en particular: tienen un problema metabólico relacionado a la di-eta.

La estrategia de alto riesgo produce interven-ciones que son apropiadas a los individuos particu-lares a quienes se aconseja a tomarla. Consecuen-temente tiene la ventaja de una mayor motivación al sujeto. En nuestro ensayo controlado aleatorio de cese de fumar en Londres, primero detectamos a unos 20,000 hombres; a partir de ellos escogi-

mos unos 1,500 que eran fumadores con marcado-res de alto riesgo para enfermedades cardio-respiratorias. Fueron interrogados y la mitad reci-bió consejos contra el cigarro. Los resultados, en términos de dejar de fumar, fueron excelentes entre aquellos hombres por que sabían que tenían una razón especial para dejar de fumar. Habían sido se-leccionados en sus oficinas porque, a pesar de que todos saben que fumar es algo malo, tenían una razón especial por la cual fumar era particularmente desaconsejable para ellos.

Hay por supuesto otra, y menos reputable, razón, por la cual monitorear aumenta la motivación del suje-to, que es la mística que tiene la investigación científi-ca. Una prueba de función ventilatoria es un podero-so estímulo para aumentar la motivación para dejar de fumar: un instru­mento que el sujeto no compren-de, y que se ve relativamente impresionante, ha pro-ducido evidencia de que él es una persona especial con un problema especial. El ECG es todavía un moti-vador más poderoso, si eres lo suficientemente ines-crupuloso para usarlo en prevención. Un hombre se podría sentir enteramente bien, pero si esos peque-ños conflictos en el papel le dicen al doctor que tie-ne problemas, entonces él debe aceptar que ahora se ha convertido en un paciente. Esto es un pode-roso agente de persuasión. (Yo sospecho que tam-bién es una causa poderosa de permanecer des-pierto en la noche pensando en eso).

Por razones similares el enfoque de alto riesgo también motiva a los médicos. Los doctores se sienten incómodos sobre intervenir en una situación en la que su ayuda no fue solicitada. Antes de dar consejos a alguien que se desenvolvía bien sin ellos, les gusta sentir que hay una justificación apropiada y especial en ese caso particular.

El enfoque de alto riesgo ofrece un mejor apro-vechamiento cuando hay recursos limitados. Una de las cosas que hemos aprendido en educación para la salud a nivel individual es que aconsejar una sola vez es un desperdicio de tiempo. Para obtener re-sultados necesitaremos una considerable inversión de tiempo de consejos y seguimiento. Es costoso en cuanto al uso del tiempo, esfuerzo y recursos, y por lo tanto es más efectivo concentrar los limitados servicios médicos y el tiempo donde la necesidad –y por lo tanto el beneficio– es más probable que sea mayor.

Una ventaja final del acercamiento de alto ries-go es que ofrece una más favorable razón de bene-ficios – riesgos. Si la intervención acarrea algunos efectos adversos o costos, y si el riesgo y el costo son los mismos para todos, entonces la razón de los costos a los beneficios será más favorable donde los beneficios son mayores.

Intervención apropiada para el individuo

Motivación del sujeto

Motivación para el médico

Uso costo efectivo de los recursos

Razón riesgo beneficio favorable

104

Desafortunadamente la estrategia de alto ries-go de prevención tiene algunas desventajas y limita-ciones serias. (Tabla 2).

Tabla 2. Desventajas de la estrategia de alto riesgo.

La primera desventaja se refiere a los costos y dificultades del monitoreo. Supongamos que nos deci­dimos impulsar una política de monitoreo para detectar niveles altos de colesterol y dar consejos alimentarios para aquellos individuos que están en especial riesgo. El curso de la enfermedad que es-tamos tratando de prevenir (aterosclerosis y sus com-pli­caciones) empieza tempranamente en la vida, por lo tanto deberíamos iniciar la detección a la edad de los 10 años. Sin embargo, la anormalidad que buscamos detectar no es una característica es-table a lo largo de la vida, por lo tanto debemos reali-zar repetidas detecciones a intervalos apropiados.

En toda detección uno encuentra problemas con la respuesta, y la participación suele ser mayor entre sectores de la población quienes a menudo

tienen bajo riesgo de enfermarse. Frecuentemente uno se encuentra con un problema aun mayor: monitorear nos conduce a detectar ciertos indivi-duos que recibirán consejos especiales, pero al mismo tiempo puede no ayudar si descubre cantida-des grandes de personas “limítrofes”, esto es, perso-nas cuyos resultados los marcan como con riesgo elevado, pero para las cuales no tenemos un trata-miento apropiado para reducir su riesgo.

La segunda desventaja de la estrategia de alto riesgo es que es paliativa y temporal, no es radi-cal. No busca alterar las causas esenciales de la enfermedad sino identificar aquellos individuos que son particularmente susceptibles a esas causas. Podremos asumir que en cada generación habrá tales personas susceptibles; y si los esfuerzos de pre-vención y control fueran confinados a estos indivi-duos de alto riesgo, entonces tal trabajo necesitar-ía desarrollarse año tras año y generación tras ge-neración. No va a la raíz del problema, pero busca proteger a aquellos que son vulnerables a él; y estos siempre estarán presentes.

El potencial de este enfoque es limitado algunas veces más de lo que hubiéramos esperado– tanto para el individuo como para la población. Hay dos razones para esto, la primera es que nuestro po-der para predecir enfermedades futuras es, usual-mente, muy débil. La mayoría de los individuos con factores de riesgo permanecerán bien, por lo menos algunos años; por otra parte, podrían ocu-rrir enfermedades inesperadas en alguien que acaba de recibir un reporte de buena salud en un examen de detección. Una de las limitantes de las estadísticas de riesgo relativo es que no da idea

Dificultades y costos de la detección

Paliativa y temporal, no radical

Potencial limitado para a) el individuo y b) la población

Inapropiada conductualmente

105

alguna del nivel absoluto de peligro, por lo tanto, el estudio de Framingham nos ha impresionado a to-dos con su poderosa discriminación entre grupos de riesgo alto y bajo, pero cuando vemos el grado de traslape en los niveles de colesterol sérico entre casos futuros y aquellos que permanecerán sanos, no es de sorprender que el futuro de un individuo esté constantemente mal asesorado.

A menudo el mejor predictor de futuras enferme­dades graves es la presencia de enfermedad le-ve. Una baja función ventilatoria hoy es el mejor predictor de su futura tasa de declinación. Una pre-sión sanguínea alta hoy es el mejor predictor de su futura tasa de aumento. La temprana enfermedad coronaria es mejor que todos los factores de riesgo convencionales como predictor de futuras enferme-dades fatales. Sin embargo, aunque las deteccio-nes incluyeran tales exámenes para enfermeda-des tempranas, nuestra experiencia en el Proyecto de Prevención de Enfermedades Cardiacas (Tabla 3) nos señala una débil capacidad para predecir el futuro de cualquier individuo en particular.

Tabla 3. Incidencia en 5 años de infarto del mio-cardio en el UK Heart Disease Prevention Pro-gram

Este punto llegó a mi hogar apenas hace poco. Constantemente me he felicitado por mi bajo nivel de factores de riesgo coronarios, y bromeaba con mis amigos que si yo muriese repentinamente, esto me sorprendería mucho. E incluso especulé sobre qué otra enfermedad –tal vez cáncer de colon– sería la causa más común de muerte para un hom-bre en el grupo más bajo de riesgo cardiovascular. ¡La dolorosa verdad es que para tal individuo en una población occidental la causa más común de muer-te –por mucho– son enfermedades coronarias! Todos, de hecho, son individuos de alto riesgo para esta enfermedad masiva.

Hay otra razón por la cual la base pre­dictiva de la estrategia de prevención de alto riesgo es débil.

Esto es bien ilustrado por algunos datos provistos por Alberman quien relaciona la ocurrencia de nacimientos con síndrome de Down a la edad ma-terna. (Tabla 4) Las madres por debajo de los 30 años tienen individualmente riesgo mínimo; pero dado que son tantas, generan la mitad de los casos. Mujeres de alto riesgo, con 40 años o más, gene-ran solamente 13 % de los casos.

Tabla 4. Incidencia de síndrome de Down de acuerdo a edad materna.

La lección de este ejemplo es que un gran núme-ro de personas en riesgo bajo pueden dar lugar a más casos de enfermedad que un pequeño núme-ro de personas que tienen alto riesgo. Esta situación parece ser común y limita la utilidad del enfoque preventivo de alto riesgo.

Una desventaja adicional de la estrategia de alto riesgo es que es inapropiada en cuanto a comportamiento. Comer, fumar, hacer ejercicio y cualquier otra característica del estilo de vida está impuesta por normas sociales. Si tratamos de co-mer de manera diferente a nuestros amigos no solo será inconveniente, sino que incluso arriesgamos ser considerados como antipáticos o hipocondríacos. Si el ambiente de trabajo de un hombre motiva a beber mucho, y le avisan que está dañando su hígado, es poco probable es este aviso tenga un efecto. Nadie que ha trabajado en educación para la salud de individuos necesita que le digan que es difícil para tales personas salirse de la raya con sus compañe-ros de trabajo. Y eso es lo que la estrategia preventi-va de alto riesgo requiere que hagan.

Edad

materna

Riesgo

de

Síndrome

de (por 1000)

Total de nacimien- tos por

grupo de edad (% de todas las edades)

% del total

de Síndro‑

me de

Down por

grupo de

edad

< 30< 30< 30< 30 0.7 78 51

30303030----34343434 1.3 16 20

35353535----39393939 3.7 5 16

40404040----44444444 13.1 0.95 11

>45>45>45>45 34.6 0.05 2

Todas las Todas las Todas las Todas las edadesedadesedadesedades

1.5 100 100

Caracterís-

tica

% de hom-

bres

% de casos

de IM

Tasa de

incidencia

de IM %

Factores de

riesgo solos

15 32 7

Isquemia 16 41 11

Isquemia +

FR

2 12 22

Todos los

hombres

100 100 4

106

La estrategia poblacional

Ésta es un intento de controlar los determinantes de incidencia, para disminuir el nivel medio de los fac-tores de riesgo, con el fin de jalar toda la distribu-ción de la exposición hacia una dirección favorable. En su tradicional forma de “salud pública” ha invo-lucrado métodos ambientales masivos de control; en su forma moderna está intentando (con menor éxito) alterar algunas normas de comportamiento de la sociedad.

Sus ventajas son poderosas (Tabla 5).

Tabla 5. Ventajas de la estrategia poblacional.

La primera es que es radical. Intenta remover las causas subyacentes que hacen que la enfermedad sea común. Tiene un amplio potencial –mayor de lo que uno se esperaría– para la población como un todo. A partir de la información de Framingham uno podría procesar que a una baja en la distribución de la presión sanguínea de 10 mm de Hg. como un todo, podría corresponder a una reducción del 30% en el total de la mortalidad atribuible a hiperten-sión.

Este enfoque es apropiado en conduc­tualmente. Si eventualmente no fumar se vuelve “normal”, entonces será mucho menos necesario persuadir a los individuos. Una vez que una norma social de comportamiento es aceptada y (como en el caso de la dieta) una vez que las industrias distribuidoras se adapten a al nuevo patrón, en-tonces mantener la situación no requiere de es-fuerzo alguno por parte de los individuos. La fase de la educación sobre la salud enfocada en cambiar a los individuos es, esperamos, una necesidad tempo-ral, hasta que cambien las normas de lo que es so-cialmente aceptado.

Desgraciadamente la estrategia poblacional de prevención tiene algunos problemas de peso (Tabla 6).

Tabla 6. Desventajas de la estrategia poblacional

Ofrece solamente un pequeño beneficio al indi-viduo, ya que la mayoría de todas formas estaría bien, por lo menos en muchos años. Esto nos lleva a la paradoja de la prevención: “una medida preven-tiva que trae un gran beneficio a la población ofrece poco beneficio a los individuos participantes”. Esta ha sido la historia de la salud pública –de la inmu-nización, el uso del cinturón de seguridad y ahora el intento de cambiar varias características del estilo de vida. Con un potencial enorme de importancia para la población como un todo, estas medidas ofre-cen muy poco –particularmente a corto plazo– a cada individuo; y por lo tanto hay poca motivación del sujeto. No nos deberíamos sorprender de que la educación para la salud tiende a ser relativa­mente inefectiva para individuos a corto plazo. Princi­palmente la gente actúa por recompensas sustan-ciales e inmediatas, y la motivación de la educa­ción para la salud es inherentemente débil. Es poco probable que se modifique su salud el próximo año tanto si aceptan nuestro consejo como si lo recha-zan. Las recompensas sociales de mejor autoestima y aceptación son mucho más poderosas como moti-vadores para la educación para la salud.

Hay también en el enfoque poblacional una po-bre motivación de los médicos. Muchos practicantes médicos que se incorporaron con entusiasmo en la educación contra el cigarro, han perdido mucha fe porque su tasa de logros fue solamente de 5% ó 10%: en la práctica clínica la expectativa de re­sultados es más alta. Los pacientes agradecidos son pocos en la medicina preventiva, donde el éxito es marcado por la no existencia del evento. Las habilidades propias para dar consejo sobre com-portamiento son diferentes y poco comunes, y la estima profesional es reducida por la falta de esta habilidad. Lo más difícil de superar es la enorme dificultad del personal para ver a la salud como un asunto poblacional y no meramente como un pro-blema individual.

En la prevención masiva cada individuo general­mente tiene una pequeña expectativa de benefi-ciarse, y este pequeño beneficio puede ser supera-do por un pequeño riesgo. Esto ocurrió durante el estudio de clofibrato, de la OMS, en el que una dro-ga que reduce el colesterol parece haber matado a más de los que salvó, aunque la fatal tasa de com-plicación era solamente 1 por 1000 por año. Tales riesgos de bajo orden, los cuales pueden ser muy importantes en la hoja de balance de los progra-mas preventivos masivos, pueden ser difíciles o imposibles de detectar. Esto hace que sea impor-tante distinguir entre dos enfoques. El pri­mero es la restauración de la normalidad biológica remo-viendo las exposiciones anormales (por ejemplo,

Radical

Amplio potencial para la población

Apropiada conductualmente

Pequeño beneficio a los individuos (paradoja pre-

ventiva)

Pobre motivación al sujeto

Pobre motivación al médico

Riesgo beneficio cuestionado

107

dejar de fumar, controlar la contaminación del aire, moderar algunas de nuestras recientes desviacio-nes dietéti­cas); aquí puede haber alguna presuposi-ción de seguridad. Esto no es verdad para el otro tipo de acercamiento preventivo que deja intactas las causas intrínsecas de la incidencia y su lugar vez busca interponer alguna intervención nueva, supues-tamente protectora (por ejemplo, inmunización, medicamentos). Aquí la responsabilidad es para los activistas, que tienen que producir evidencias adecuadas de seguridad.

Conclusiones

La epidemiología centrada en casos identifica la sus­ceptibilidad individual, pero puede fallar en identificar las causas subyacentes de la incidencia. La estrategia de prevención en grupos de alto riesgo es un expediente temporal, requerido para proteger indi-viduos susceptibles, pero siempre y cuando las causas subyacentes de la incidencia sean desconocidas o no sean controlables; si estas causas pueden ser re-movidas, la susceptibilidad pierde su importancia.

Siendo realistas, muchas enfermedades conti-nuarán requiriendo de ambas aproximaciones, y afortu-nadamente la competencia entre ellas es generalmen-te innecesaria. Sin embargo, deberá preocuparnos prioritariamente el descubrimiento y control de las causas de la incidencia.

REFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIAS

1 Pocock S J, Shaper A G, Cook D G « al. British Regional Heart Study: geographic variations in cardiovascular morta-lity and the role of water quality. Brit Med J 1980; 283: 1243-9.

2 Shaper A G. Blood pressure studies in East Africa. In: The Epidemiology of Hypertension. J Stamler, R Stamler, T N Pullman (eds). New York, Grune and Stratten, 1967. pp 139-45.

3 Reid D D, Brett G Z, Hamilton P J S et al. Cardiorespiratory disease and diabetes among middle-aged male civil ser-vants. Lancet 1974; 1:469-73.

4 Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Ameri-can Heart Association Monograph Number 29. merican Heart Association, New York, 1970.

5 Kannel W B, Garcia M J, McNamara P M el al. Serum lipid precursors of coronary heart disease. Human Palhol 1971; 2: 129-51.

6 Heller R F, Chinn S, Tunstall Pedoe H D et al. How well can we predict coronary heart disease? Findings in the United Kingdom Heart Disease Prevention Project. Brit Med J 1984; 288: 288: 288: 288: 1409-11.

7 Alberman E, Berry C. Prenatal diagnosis and the specialist in community medicine. Community Med 1979; 1: 89-96.

8 Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascu-lar disease. Brit MedJ 1981; 282: 1847-51. ' Committee of Principal Investigators. A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease. Br Heart J 1978; 40:

1069-118.

108

La salud pública como justicia social*

Dan E. Beauchamp

A nthony Downsl señaló que los problemas públicos más refrac-

tarios de los Estados Unidos presentan dos características signi-

ficativas. En primer lugar, ocurren a una minoría relativa de

la población, aunque esa minoría esté constituida por millones

de personas; en segundo, son consecuencia en parte considerable de las medidas

que ofrecen beneficios o ventajas sustanciales a una mayoría o a una poderosa mi-

noría de ciudadanos. En consecuencia, la resolución o la reducción al mínimo

de tales problemas requiere pérdidas lamentables, la reestructuración de la

sociedad y la aceptación de nuevas cargas por parte de los más poderosos y

numerosos en beneficio de los menos poderosos y numerosos. Según

Downs, esta sombría realidad ha ocasionado en años recientes la atención

pública en ciclos que varían de ciertos problemas a otros, como la pobreza, la

discriminación racial, la vivienda deficiente, el desempleo y el desamparo de

los ancianos; no obstante, el interés disminuye con rapidez cuando llega a ser

evidente que su resolución requiere costos onerosos que los intereses predomi-

nantes en la sociedad no están dispuestos a pagar. Así, la ética pública no

corresponde a los problemas públicos.

Además, no se reconoce en grado suficiente que esta misma triste realidad

estorba los intentos realizados para proteger la salud de la población. Por

ejemplo, existen amenazas que originan la muerte o la incapacidad a una

minoría de la sociedad en algún momento determinado: los accidentes

automovilísticos, el daño ocasionado por el tabaco, el alcohol y otras dro-

gas, los riesgos en el lugar de trabajo, la contaminación ambiental, la distribución

desigual e ineficaz de los servicios de atención médica y los peligros de la

biomedicina. Asimismo, la reducción al mínimo o en forma considerable de

1. Downs, A., "The Issue-Attention Cycle and the Political Economy of Improving Our Environment," versión revisada de la conferencia Royer celebrada en la Universidad de California en Berkeley, 13 y 14 de abril de 1970. * Este articulo es una versión revisada del titulado "Health Policy and the Politics of Prevention: Bre­ak-ing the Ethical and Political Barriers to Public Health" que se presentó en la reunión anual de la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos celebrada en Chicago el 13 de noviembre de 1975. Reimpreso, con el permiso de la Asociación de la Cruz Azul, de Inquiry, Vol. XII, No. 1, pp. 3-14. ©1976, Asociación de la Cruz Azul. Todos los derechos reservados.

109

2

estos riesgos implica que la mayor parte de las minorías poderosas debe acep-

tar nuevas obligaciones o renunciar a los privilegios que gozan hoy en día. De

modo típico, estos nuevos pesos o restricciones incluyen controles más estrictos

sobre estos y otros peligros que enfrenta la humanidad.

Esta sombría realidad sugiere que nuestra atención fundamental en

las políticas y medidas preventivas de salud pública no deben orientarse a

la búsqueda de nueva tecnología sino a la desaparición de las barreras éticas y

políticas existentes a fin de disminuir al mínimo la muerte y la incapacidad, lo

que no significa que la tecnología nunca ayudará de nuevo a evitar ajustes sociales

y políticos dolorosos.2 Sin embargo, sólo los tecnólogos excesivamente op-

timistas ignorarán las crecientes pruebas de que las barreras críticas a la

protección de la población contra la muerte y la incapacidad no son obstácu-

los para el progreso tecnológico; en realidad, esas pruebas indican que, con

frecuencia, esa misma tecnología es nuestro peor enemigo. Así, la barrera

crítica a una reducción considerable de la muerte y la incapacidad es la ética

social que de modo injusto protege a los más numerosos o poderosos contra la car-

ga y la obligación de la prevención.

Eso representa el tema y la cuestión de la justicia. En el sentido más am-

plio, justicia significa que todas las personas de la sociedad deben recibir lo

que les corresponde y que las obligaciones y los beneficios sociales deben

distribuirse de modo imparcial y equitativo.3 Sin embargo, ¿qué criterios

deben aplicarse en esa asignación? ¿Debe ser e l méri to , la igualdad

o la necesidad?4 ¿Qué fin o meta en la vida debe recibir la prioridad más

alta? ¿La vida, la libertad o la búsqueda de la felicidad? La de la justicia. En

términos generales, estos modelos de justicia forman la base de nuestra política

pública en general y, de modo específico, de las políticas de salud, incluida la pre-

vención. En este caso me refiero a una política que no es de partido sino en su

significado más antiguo y venerable de búsqueda del bien común y de una socie-

dad justa.

2. Etzioni, A. y Remp. R., "Technological `Shortcuts' to a Social Change", Science 175:31­38, 1972. 3. Jonsen, A.R. y Hellegers, A.E., "Conceptual Foundations for an Ethics of Medical Ca­re", en

Tancredi, L.R. (ed.), Ethics of health Care, Washington, D.C.: National Aca­demy of Sciences, 1974.

4. Outka, E., "Social Justice and Equal Access to Health Care", The Journal of Religious Ethics 2:11-32, 1974.

110

3

Tales modelos de justicia proporcionan un marco simbólico que permite

considerar y responder a los problemas de la población, lo que ofrece reglas bási-

cas para clasificar y categorizar los problemas de toda la sociedad en cuanto

a si se necesita la protección pública y colectiva o si debe prevalecer la res-

ponsabilidad individual. Además, los modelos funcionan como un mapa o

una guía para el mundo cotidiano de los miembros de la sociedad, ya que sa-

can a la luz ciertas condiciones sociales como si fuesen cuestiones o intereses

públicos y ocultan, oscurecen o disimulan otras situaciones que en diferentes cir-

cunstancias podrían emerger como problemas públicos si existiese un modelo

de justicia diferente.

En el caso de la salud, estos modelos de justicia constituyen la base del aná-

lisis y la respuesta a los problemas de la incapacidad y la muerte prematura en

la sociedad. En consecuencia, si la política de salud pública requiere que la

mayor parte de una minoría poderosa acepte su parte justa de la obligación

de proteger a una minoría relativa amenazada por la muerte o la inca-

pacidad, entonces debemos preguntar si nuestro modelo predominante de

justicia toma en cuenta y legitima tales sacrificios.

La justicia de mercado

El modelo dominante de justicia en la práctica norteamericana derecho a sólo

ciertas metas apreciadas —como el nivel social, el rango, los ingresos y la felici-

dad— que han logrado mediante reglas justas de ratificación como son, por

ejemplo, sus propios esfuerzos, acciones o capacidades individuales. Así, en mo-

delo de justicia de mercado se da importancia a la responsabilidad individual, a

la acción colectiva mínima y a la exención de obligaciones colectivas salvo el res-

5. Algunas personas podrían desaprobar la unión de los términos "mercado" y "justicia", No obstante, una teoría del mercado afirma que éste es una mano ciega que recompensa sin tomar en consideración el mérito o el esfuerzo individual. Este punto de vista aparece en Friedman, M., Capitalism and Freedom, Chicago: University of Chicago Press, 1962, y en Hayek, F., The Constitution of Liberty, Chicago: University of Chicago Press, 1960. Sin embargo, en su artículo "When Virtue Loses All Her Loveliness", The Public Inte­rest 21:3-15, 1970, Irving Kristol indica que tal opinión es minoritaria y que la mayoría acepta el enlace del ideal del mercado con el mérito de los esfuerzos y el desempeño indivi­duales. Concuerdo con esta idea, lo que significa que considero que el modelo predomi­nante de justicia en los Estados Unidos es una fusión de las nociones que regulan el mérito

111

4 peto a los derechos fundamentales de los demás.

Aunque como sociedad hemos comprometido en diversas formas la inte-

gridad de la justicia de mercado a fin de proteger la salud de la población,

estamos lejos de reconocer el principio de que la muerte y la incapacidad

son problemas colectivos y que todas las personas tienen derecho a la protec-

ción de su salud. En consecuencia, la sociedad no acepta la obligación general de

defender al individuo contra la enfermedad y las lesiones, y aunque prohíbe a

las personas causar daños directos a los demás y en muchos casos ha regu-

lado ciertos riesgos evidentes que corre la salud de la población, todavía

predomina la pauta de la justicia de mercado, y el deber fundamental de pre-

venir tales enfermedades y lesiones aún corresponde al individuo. En última ins-

tancia, la persona se encuentra sola en su lucha contra la muerte.

Barreras en contra de la protección

Tal aislamiento individual origina una poderosa barrera a la meta de prote-

ger la vida humana al exagerar la fuerza de la muerte y concederle una reali-

dad casi sobrenatural.6 Durante toda la historia, la muerte ha sido un

problema básico para la humanidad,7 pero aun en una sociedad avanzada

con una inmensa tecnología biomédica, el individualismo de la justicia de

mercado tiende a retener y exagerar actitudes pesimistas y fatalistas respecto a

la muerte y las lesiones. Este fatalismo ocasiona un sentimiento de impo-

tencia, la aceptación del riesgo como elemento esencial de la vida, la resig-

nación frente a la calamidad y el debilitamiento de los impulsos colectivos

para confrontar los problemas de la muerte prematura y la incapacidad.

Quizás la forma más directa como este justicia de mercado socava nuestra

determinación de preservar y proteger la vida humana sea a través de la liber-

tad primaria que esta ética concede a todos los individuos y grupos de actuar

con obligaciones mínimas en la protección del bien común.8 A pesar de que

este precepto de interés propio no puede, como era de esperarse, prote-ger

adecuadamente la seguridad de los lugares de trabajo, los modos de trans-

porte, el medio físico, los artículos de consumo o la distribución equita-

6. Marcuse, H., "The Ideology of Death", en Feifel, H., The Meaning of Death, Nueva York: McGraw-Hill, 1959.

7. Illich, I., "The Political Uses of Natural Death", Hastings Center Studies 2:3-20, 1974.

112

5

tiva y eficaz de la atención médica, tales fracasos han ocasionado has-ta el

momento sólo algunos intentos indiferentes de regulación y control. En gran

parte se explica esta respuesta debido al poderoso predominio del modelo de

justicia de mercado sobre nuestra imaginación que concede a todos los

individuos el privilegio fundamental de no ser molestados aunque tales

"personas" sean gigantescos grupos productores con capacidades enormes

para originar un gran daño público mediante la simple negligencia. Además,

las medidas que se toman para lograr un control en realidad eficiente de

esos peligros deben luchar constantemente contra un paradigma ético pre-

dominante que define como amenazas a las libertades fundamentales cuales-

quier intentos que aseguren que todos los grupos —incluidos los poderosos

sectores de la producción— acepten su parte justa de la responsabilidad

que implica la prevención.

El modelo de justicia de mercado también es la causa de otra barrera

importante contra las medidas de salud pública destinadas a reducir al míni-

mo la muerte y la incapacidad: la conducta voluntaria. Tal modelo obliga a

hacer una distinción básica entre el daño originado por una fábrica que con-

tamina la atmósfera y el producido por las industrias del alcohol y el tabaco,

ya que en este último caso se considera que los perjudicados muestran una

conducta voluntaria.9 El individualismo radical inherente al mercado es el

factor que fomenta que se preste atención a la conducta del individuo y no a

las condiciones sociales previas de esa conducta. Respecto al hábito de fu-

mar, esas condiciones incluyen la poderosa industria del tabaco y las fuerzas

sociales y culturales concomitantes que estimulan el hábito, como por ejemplo

las normas que aprueban esa costumbre y todas las formas de comunica-

ción, publicidad, literatura, cine, tradiciones y otras. Ya que el fumador

tiene en cierta última instancia la libertad de no fumar, las normas del mer-

8. Algunos análisis excelentes de la noción de la "imparcialidad" del mercado son: Hardin, G., Exploring New Ethics for Survival, Baltimore: Penguin Books, 1972; Mishan, E., The Costs of Economic Growth, Nueva York: Praeger, 1967, y Kapp, W., Social Casts of Business Enterprise, 2a. ed., Nueva York: Asia Publishing House, 1964.

9. Brotman R. y Suffet, F. “The concept of prevention and its limitations, The Annals of the Americn Academy of Political and Social Sciences, 417, 53-65, 1975.

113

6

cado de justicia obligan llegar a la conclusión de que el individuo elige

voluntariamente fumar y nos impiden aplicar enérgicas medidas colecti-

vas en contra de las poderosas estructuras que fomentan esta conducta

denominada voluntaria.

Otra manera más como la ética del mercado obstruye la posibilidad de

reducir al mínimo la muerte y la incapacidad y excluye la necesidad de un

cambio estructural es mediante interpretaciones que culpan a la víctima de

la muerte y la incapacidad.10 Este proceso de culpar a la víctima define

erróneamente los problemas estructurales y colectivos de toda la sociedad

como si correspondiesen al individuo y considera que son causados por la

deficiencia o el fracaso en la conducta de la persona. Tales explicaciones

conductistas de los problemas públicos tienden a prevenir que la mayor par-

te restante de la sociedad y los intereses poderosos asuman la responsabilidad

de la acción colectiva y, en cambio, fomentan los intentos orientados a cam-

biar la conducta "defectuosa" de las víctimas.

La justicia de mercado es quizás la causa primordial del exceso de con-

fianza e inversiones en los servicios médicos curativos en la sociedad nortea-

mericana. Es obvio que el progreso de la ciencia y la profesión médicas por si

solo no debe ser un obstáculo fundamental en la acción colectiva para pre-

venir la muerte y las lesiones; sin embargo, el prejuicio mostrado por el mer-

cado en contra de tal acción falsea este avance científico y lo convierte en

una esperanza irreal para lograr "atajos tecnológicos"11 hacia el cambio so-

cial que conlleva dificultad y pena. Además, la gran importancia que se da al

logro individual en este mercado ha apartado la atención y el interés de la

acción primaria y la acción colectiva al resaltar el papel del médico-científico

solitario y considerarlo como el arma primordial y la primera línea de de-

10. Ryan, W., Blarning the Victim, Nueva York: Vintage Books, 1971. En Barry, P., "Indi­viduals Versus Community Orientation in the Prevention of Injuries", Preventive Medi­cine 4:45-56, 1975, véase un excelente análisis del tópico de "culpar a la víctima" en el campo del control de las lesiones. También véanse Beauchamp, D., "Alcoholism as Bla­ming the Alcoholic", The Internacional Journal of Addictions I I (I), 1976, y "The Al­cohol Alibi: Blaming Alcoholic", Society 12:12-17, 1975, donde se analiza el proceso de culpar a la víctima en el área de las políticas relativas al alcoholismo.

11. Etzioni, y Remp., op. cit.

114

7

fensa contra la amenaza de la muerte y las lesiones.

El prestigio de la atención médica fomentado por el justicia de mercado

evita que la investigación en gran escala determine si en realidad la tecnología

médica produce el resultado deseado, es decir, una reducción considerable

del daño y las pérdidas que se experimentan debido a la enfermedad y las le-

siones. Tal modelo de justicia de mercado disimula las cuestiones relativas

al uso extendido de drogas,. la especialización intensiva y la confianza apa-

rentemente sin límites en la tecnología biomédica; en cambio, fomenta que

se considere que los problemas se deben sobre todo a la deficiencia de los

médicos individuales y de la calidad de su atención en vez de que se reconozca

la posibilidad del fracaso de la estructura misma de la atención médica.12 En

consecuencia, tratamos de remediar los problemas con intentos destinados a

cambiar la conducta de los médicos mediante llamamientos a su sensibilidad

ética, o con una nueva forma de su educación o con el establecimiento de

otros incentivos económicos.

Política sanitaria gubernamental

La enorme participación del gobierno en las políticas de salud durante los

últimos decenios parecería indicar la desaparición en ese campo de la ética del

justicia de mercado; sin embargo, es necesario recordar que el predomi-nio de

nuestra política pública en la salud permite que se siga definiendo la salud

como un bien de consumo que se asigna y distribuye sobre todo por decisio-

nes privadas y mercados, y que sólo interviene en éstos con políticas para sub-

sidiar, complementar o ampliar el sistema del mercado cuando las decisiones pri-

vadas originan un grado tan alto de deficiencia o desigualdad que llega a ser

una preocupación pública. Los programas Medicare y Medicaid son dos ejem-

plos de tal intervención gubernamental; otros casos son el subsidio o el estímulo

dado al sector privado mediante el apoyo público a la investigación, la educación

de los profesionales, la planificación limitada por áreas y la construcción

de instalaciones. Además, aun el seguro nacional de salud es en gran parte un

mecanismo de financiación pública para el subsidio de los mercados privados con

12. Freidson, E., Professional Dominance, Chicago: Aldine, 1971.

115

8

la esperanza de que los servicios de salud se distribuyan con mayor equidad.

No obstante, es probable que ninguna de estas políticas origine una disminución

considerable en las tasas de mortalidad e incapacidad.

Nuestros esfuerzos actuales para reformar el sistema de salud se concretan

al uso de la autoridad pública para perpetuar mecanismos esencialmente

privados de distribución de los servicios curativos. Tales reformas se esgri-

men como prueba de que el sistema puede funcionar en forma equitativa;

sin embargo, como señala Barthes13 en un contexto diferente, las medidas

de reforma podrían sólo servir para "vacunar" a la sociedad en contra de la

sospecha de que el culpable es el propio modelo, es decir, el justicia de merca-

do. En realidad, las constantes labores de reforma dedicadas a "salvar el sis-

tema" podrían ser consideradas como un intento para aumentar la

hegemonía de los participantes principales en el sistema actual, en especial del

complejo de atención médica. Según MacKnight,14 este sistema médico necesitar-

ía el aire caliente de la reforma a fin de que su imperio en expan-sión contin-

úe inflándose.

Medidas sanitarias públicas

He dejado para el final un tipo importante de políticas sanitarias: las medidas de

salud pública dedicadas a proteger el medio ambiente, el lugar de trabajo y los

artículos que adquirimos y consumimos. ¿No significan tale medidas que la so-

ciedad norteamericana está dispuesta a aceptar la acción colectiva en contra

de los evidentes riesgos que corre la salud pública?

No deseo disminuir la importancia de estos avances en la protección del

público en diversos campos; sin embargo, por sí solas, estas reformas deben to-

marse con cautela, ya que cada una de tales medidas es considerada como una

excepción aislada a las reglas de justicia de mercado: la propia norma sigue

de pie. En consecuencia, el curso esperado de las medidas es que alcancen un

nivel máximo de aplicación y entusiasmo que después desaparece. Aunque son

signos evidentes de esperanza, mientras esas acciones seanconsideradas como sim-

ples excepciones menores a la regla de la responsabilidad individual, las metas de

13. Barthes, R., Mythologies, Nueva York: Hill and Wang, 1972.

14. McKnight, J., "The Medicalization of Politics", Christian Century 92:785-787, 1975

116

9

la salud pública continuarán más allá de nue s t r o a l c ance . P o r l o t a n t o , e s n e c e s a r i o q ue l a p ob l ac i ó n e s t é c onsc i e n t e de que la protección de la salud pública nos conduce de modo categórico más allá de las normas de

la justicia de mercado y que se requiere una ética de salud completamente nue-

va.

Para retornar a mi idea original debo señalar que la justicia de mercado es el

obstáculo principal en la reducción drástica de las lesiones y la muerte prevenibles.

Además, tal modelo presenta una ideología muy difundida que protege a los más

poderosos o numerosos contra la obligación de una acción colectiva. Si lo anterior es

cierto, la meta básica de la salud pública debería tener un carácter ético: poner en tela

de juicio la justicia de mercado por ser fatalmente deficiente en la protección de la

salud de la población. Asimismo, la salud pública debe apoyar una "contra-ética"

para proteger la salud pública que se articule con una tradición diferente de la justi-

cia y que esté diseñada para dar la mayor prioridad a la reducción al mínimo de la

muerte y la incapacidad, así como a la protección de toda la vida humana con-

tra los riesgos de este mundo.

Justicia social

El criterio fundamental de la justicia de mercado existente en la tradición libe-

ral occidental es la justicia social. Bajo ésta, todas las personas tienen el

mismo derecho a ciertas metas básicas como la protección de la salud o

ingresos mínimos. Además, a menos que se acepte la obligación colectiva, las

poderosas fuerzas del medio, la herencia y la estructura social impedirán una

distribución justa de esos objetivos.15-17 Aunque numerosas fuerzas han influi-

do en el desarrollo de la salud pública, el deseo histórico de ésta de que deben

reducirse al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles es un ideal de la

just icia social .18 Sin embargo, todavía no se reconocen ampliamente o

se ignoran por conveniencia estas implicaciones igualitarias y de justicia so-

cial de la salud pública.

15. Tawney, R., Equality, Londres: G. Allen and Unwin, 1964.

16.Hobhouse, L.T., Liberalism, Nueva York: Oxford University Press, 1964.

17. Rawls, J., A Theory of Justice, Cambridge: Harvard University Press, 1971.

117

10

El reconocimiento de que la idea de la salud pública se basa en última

instancia en una tradición igualitaria que está en pugna directa con las normas

de la justicia de mercado es con frecuencia disimulado y obscurecido al aludir

a tal salud pública como una estrategia general para controlar el "medio

ambiente". Por ejemplo, en una publicación del Gobierno de Canadá acerca

de las nuevas perspectivas para la salud de la población de ese país19 se indi-

ca correctamente que no pueden esperarse reducciones considerables en la

muerte y la incapacidad como producto de los servicios de salud dedicados a

la curación, sino que el progreso futuro deberá resultar de las modificaciones

en el medio y el estilo de vida. Si se sustituye el término "justicia de mercado"

18. Reconozco que trato con demasiada rapidez un tema muy complejo: las influencias formativas en la salud pública. No obstante, sólo deseo indicar que el ideal de eliminar o reducir al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles implica un compromiso radical con la protección y la preservación de la vida humana y que este punto de vista pertenece en última instancia a la tradición de la justicia social. Además, en los autores clásicos de la literatura relativa a la salud pública existen numerosas influencias de la justicia social. Por ejemplo, véanse Smith, S., The City That Was, Metuchen, N.J.: Scarecrow Reprint Corporation, 1973, y Wins-low, C., The Life of Hermann Biggs, Physician and Statesman of the Public Health, Filadelfia: Lea and Febiger, 1929.

19. Existen varias razones por las que la salud pública rara vez ha sido considerada dentro de la tradición de la justicia social. En general, la salud pública implica bienes públicos o colectivos —como el abastecimiento de agua potable y aire puro— en los que no parece te­ner importan-cia la cuestión de la distribución equitativa. Sin embargo, en el caso de los bienes colecti-vos como en el de la muerte y la incapacidad, los problemas básicos de distribución son las tasas o el número de personas que los experimentan, de modo que ningún grupo ni individuo sea excluido injusta o arbitrariamente de la protección y que las obliga­ciones de las políticas colectivas sean asignadas equitativamente. Los autores de la doctrina de la justicia social —como Rawls— no prestaron suficiente atención a las implicaciones de los bienes públicos o colectivos en la justicia social, lo que en parte explica las causas por las que numerosas personas que laboraban en la salud pública rara vez se consideraban participantes en una campaña en pro de la justicia social, ya que su trabajo era definido como de protección de toda la comunidad, ya que ésta, y no una minoría, era y es amenazada con frecuencia por epidemias de infecciones agudas o por alguna reforma sanitaria. Además, aunque había oposición aun a estas reformas, el problema de la distri­bución de las obligaciones de la acción colectiva no se presentaba de manera tan noto-ria como en la actualidad. Government of Canada, A New Perspective on the Health of Canadians, Ottawa, Onta­rio, Canadá: Ministry of National Health and Welfare, 1974.

118

11

por medio y estilo de vida, la publicación representa un documento verdade-

ramente radical.

Por lo tanto, la ética de la salud pública20 no es, de modo ideal, simplemente

una alternativa de la ética del mercado de salud, sino que es una crítica fun-

damental de ésta última en cuanto protege injustamente los intereses pode-

rosos en contra de la obligación de la prevención y legitima una fe insensata y

exorbitante en la eficacia de la atención médica. En otras palabras, la ética de la

salud pública es una "contra-ética" para la justicia de mercado y la ética del

individualismo en la medida que ésta se aplica a los problemas de salud de la

población.

Debe reconocerse que esta idea de la salud pública no es aceptada unáni-

memente. En realidad, numerosos autores han considerado en los últimos

tiempos que la misión de la salud pública se limita a esa mínima parte de

problemas sanitarios que no pueden resolverse con el abastecimiento del

mercado de servicios de atención médica y que requieren una acción organi-

zada de la comunidad.21 Es interesante analizar las razones que han originado

que tantos profesionales de la salud pública acepten este estrecho punto de

vista, opinión que obviamente es influida y configurada por el modelo del

mercado en los intentos de éste de limitar las obligaciones de los grupos en el

20. Con la expresión "ética de la salud pública" indico varios elementos: la asignación de mayor prioridad a la preservación de la vida humana, la seguridad de que tal protección se brinda al máximo —de acuerdo con la conservación de las libertades políticas básicas; véase Rawls, op. cit., y la nota 33— de modo que ningún individuo o grupo sea excluido arbitrariamente y, por último, el deber de todos de aceptar como justa la obligación de preservar la vida.

21. Citaré dos ejemplos pertinentes. Primero, un libro de texto acerca de la administración sanitaria —Hanlon, J., Public Health Administration and Practice, St. Louis: C.V. Mosby, 1974— cita defini-ciones muy amplias de la salud pública pero de inmediato se de­dica a analizarla en términos de los diversos programas diseñados para tratar las deficiencias del mercado, y el autor nunca considera el concepto de la salud pública desde un punto de vista ético, es decir, corno una crítica fundamental de las medidas existentes para proteger la vida humana. Segundo, una reciente propuesta de política de prevención que sería aprobada por la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos (The Nation's He­alth, octubre de 1975) concede una prioridad muy alta a la prevención pero incluye una concesión importante al mercado de justicia en lo que se refiere a los riesgos voluntarios y al tratamiento de éstos como diferentes de otros peligros para la salud pública

119

12

poder.22

No obstante, el punto de vista más general de la salud pública aquí presen-

tado se justifica lógica y éticamente si se acepta la idea de que tal salud pública

representa la protección de toda la vida humana. En consecuencia, la tarea

básica de la salud pública es llevar a cabo su revolución aún no terminada: el

planteamiento de una ética adecuada de salud que proteja y preserve toda la

vida humana. Esta nueva ética presenta varias implicaciones primordiales o

"principios":23 1) controlar los riesgos de este mundo para 2) prevenir la

muerte y la incapacidad mediante 3) la acción colectiva organizada con

4) la participación igualitaria de todos a excepción de los casos en que las

obligaciones desiguales den como resultado una mayor protección de la sa-

lud de todos y en especial de las víctimas potenciales de la muerte y la incapaci-

dad.

Estos principios éticos no son nuevos en la salud pública sino que al

ponerlos de manifiesto se destacan las influencias de la justicia social que

funcionan detrás de esas bases éticas pre existentes.

Control de los riesgos

Un principio básico de la ética de la salud pública es el enfoque en la deter-

minación y el control de los riesgos que existen en el mundo y no en los de-

fectos de la conducta de los individuos dañados por esos riesgos. Con fre-

cuencia se argumenta en contra de este principio que las causas de la muerte y

la incapacidad hoy en día son múltiples y tienen a menudo su origen en la con-

ducta.24 Además, ya que en general es sólo una minoría de la población la

que no se protege en contra de los riesgos más conocidos, parecería que no

es efectivo ni justo un control adicional de esas fuentes de peligro. En cam-

bio, deberíamos buscar los orígenes conductistas de la mayoría de los pro-

22. Beauchamp, D., "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?", American Journal of Public Health 65:1338-1339, diciembre de 1975.

23. Debo añadir que no afirmo que no existen exactamente cuatro principios de la ética de la salud pública. En realidad, estos cuatro que se presentan pueden reducirse a dos: el control de los riesgos de este mundo y la participación igualitaria en la responsabilidad de ese control. Sin embargo, la razón para ampliar estos dos principios básicos es lograr que el carácter de la ética de la salud pública sea una contra-ética o contra-paradigma del modelo de mercado, así como demostrar que tal ética de la salud pública se concentra en di­ferentes aspectos del mundo, plantea diversas prioridades e impone otras obligaciones que la ética del mercado.

120

13

blemas de salud pública25 e investigar por qué algunas personas se exponen a

los riesgos o peligros conocidos o actúan de manera insegura o descuidada.

En la salud pública se debería de modo ideal sospechar de los paradigmas

de conducta al considerarlos problemas ya que aquéllos tienden a culpar a la

víctima y a proteger de manera injusta a las mayorías y los intereses podero-

sos para evitarles la obligación de prevenir.26 Es obvio que los modelos con-

ductistas de los problemas de salud pública se basan en la tradición del mer-

cado de justicia en el que se da importancia a la habilidad y la capacidad, y al

éxito y al fracaso del individuo.

En forma ideal, la salud pública no debería ocuparse de explicar los éxitos y

los fracasos de los diferentes individuos —explicaciones de propensión-27 al

controlar los riesgos de este mundo, sino que tales fracasos deben considerar-

se como signos de controles o límites todavía débiles e ineficaces en las condi-

ciones, los artículos, los servicios, los productos o las prácticas que repre-

sentan un riesgo para la salud y la seguridad de los integrantes de la pobla-

ción o que son vitales para proteger la salud del público.

Al igual que los demás principios de la salud pública, la prevención es

consecuencia lógica de la meta ética de reducir al mínimo el número de perso-

nas que experimentan la muerte y la incapacidad. La única forma conocida

para disminuir esos eventos adversos es prevenir en primer lugar la ocurrencia

de intercambios o exposiciones peligrosos, o tratar de reducir el daño cuan-

do no se pueda controlar la exposición.

24. Brotman y Suffet, op. cit. 25. Brotman y Suffet, op. cit. 26. Ryan, op. cit. También véase Terris, M., A Social Policy for Health", American Journal of Public

Health 58:5-12, 1968. 27. En Brown, R., Explanation in Social Science, Chicago: Aldine, 1963, aparece un excelen­te análi-

sis de las limitaciones que ejercen las explicaciones de propensión sobre las ciencias sociales. También véase Beauchamp, D., "Alcoholism as Blaming the Alcoholic", op. cit., donde se estu-dian los peligros y las trampas de tales explicaciones en el área específica de las políticas relati-vas al alcohol.

121

14

Por lo tanto, la prevención es el conjunto de normas prioritarias que sir-

ven para reestructurar las reglas existentes de mercado a fin de proteger al

máximo a la población. Tales normas tratan de generar políticas y obligacio-

nes que reemplacen el modelo de justicia de mercado cuando éste permite la

existencia de ciertas condiciones, artículos, servicios, productos, actividades o

prácticas que constituyen un riesgo o una amenaza directa a la salud y la se-

guridad de los miembros de la población, o cuando la norma del mercado no

puede distribuir con eficiencia y equidad ciertos servicios —como la aten-

ción médica— necesarios para atender la enfermedad.

En consecuencia, las opciones más conocidas de la salud pública son:28

Elaborar reglas para reducir al mínimo la exposición del público a los

riesgos —ya sean cinéticos, químicos, ionizadores, biológicos y de otra índo-

le— a fin de disminuir la tasa de intercambios peligrosos.

Elaborar reglas para fortalecer al público contra el daño en caso de que

ocurra de todas maneras el intercambio peligroso, si son viables las técnicas

adecuadas, como la fluorización del agua, el uso de cinturones de seguridad y

la inmunización.

Elaborar reglas para organizar los recursos comunitarios de tratamien-

to a fin de reducir el daño que se padece, ya que rara vez se puede prevenir

todo el daño.

Acción colectiva

Otro principio de la ética de la salud pública es que el control de los riesgos no

puede lograrse con mecanismos voluntarios sino que debe ser ejercido por

organismos gubernamentales y no gubernamentales mediante acciones plani-

ficadas, organizadas y colectivas de carácter obligatorio. Esto se debe a dos

razones.

28. Algunos magníficos estudios acerca de las estrategias de la salud pública son Haddon, W., Jr. "Energy Damage and the Ten Countermeasure Strategies", The Journal of Trauma 13:321-331, 1973; Haddon, W., Jr., "The Changing Approach to the Epidemiology, Prevention, and Ameliora-tion of Trauma", Americun Journul of Public Health 58:1431-1438, 1968, y Terris, M., "Breaking the Barriers to Prevention",artículo presen­tado ante la Conferencia de Salud, Academia de Medicina de Nueva York, 26 de abril de 1974.

122

15

La primera es porque la acción voluntaria o de mercado es típicamente

inadecuada para proporcionar los llamados bienes públicos,29 o políticas

públicas —defensa nacional, protección policiaca y contra el fuego, o la

protección de todas las personas contra la muerte y la incapacidad

prevenibles— que ejercen efectos e impactos universales que afectan por

igual a toda la población. Este tipo de bienes no puede negarse con facilidad a

los individuos de la comunidad que prefieren no apoyar esos servicios, situa-

ción que de modo simbólico se denomina problema del "aprovechado".

Además, los que se niegan a participar podrían razonar en forma verosímil que

la falta de su pequeña contribución no evita que se ofrezca el bien públi-

co.

La segunda razón que origina la negativa de los individuos que sólo piensan

en sí mismos a pagar voluntariamente el costo de ciertos bienes públicos como

las políticas de salud pública es que éstas con frecuencia implican obli-

gaciones que podrían parecer demasiado estrictas desde el punto de vista del

interés propio o de la autoprotección. Por ejemplo, la reducción al mínimo de

la tasa de alcoholismo en una comunidad requiere normas o controles del alco-

hol que limiten su uso hasta niveles mucho menores de los que serían seguros para

el bebedor individual.30

Con todas estas tentaciones para el incumplimiento, la justicia necesita la

garantía de que todas las personas compartan por igual los costos de la acción

colectiva mediante políticas sociales y públicas obligatorias y sancionadas.

Distribución justa de la obligación

El principio básico final de la ética de la salud pública es que todas las per-

sonas son igualmente responsables en la distribución de la obligación, así

como de los beneficios, de proteger contra la muerte y la incapacidad, ex-

cepto cuando las obligaciones desiguales originan mayor protección para

todos y en especial para las víctimas potenciales de tales percances.31 Esto

29. Olson, M., The Logic of Collective Action, Cambridge: Harvard University Press, 1965. 30. Beauchamp, D., "Federal Alcohol Policy: Captive to an Industry and a Myth", Chris­tian Century

92:788-791, 1975.

123

16

significa en la práctica que las políticas de control de los riesgos de una subs-

tancia, un servicio o un artículo determinados son responsabilidad desigual,

pero todavía justa, de quienes participan en la producción, el suministro o el

consumo de tal sustancia, servicio o artículo. La implicación obvia de este

principio es que la industria automotriz, la del tabaco, la del carbón y la de la

atención médica —para mencionar sólo algunos sectores importantes—

tienen una responsabilidad desigual en la aceptación de los costos de la

reducción de la muerte y la incapacidad ya que sus acciones ejercen un im-

pacto mucho mayor que las de los ciudadanos individuales.

Una obra de justicia: Un nuevo concepto de la salud pública

En este artículo he tratado de mostrar las implicaciones generales de la obli-

gación de la salud pública de proteger y preservar la vida humana, y he ex-

puesto de modo tentativo las consecuencias lógicas de tal responsabilidad en

forma de algunos principios generales. No obstante, es necesario sobrepasar

tales principios y preguntar más específicamente: ¿qué implicaciones tiene

este modelo en relación con la salud pública y la profesión sanitaria?

La implicación primordial del punto de vista presentado es que la salud

pública no debe considerarse en forma restringida como una simple activi-

dad técnica o instrumental, sino que debe ser una obra de justicia, es decir, un

manera de afirmar el valor y la prioridad de toda la vida humana. El objetivo

fundamental de toda la actividad de la salud pública debe ser la elaboración y

la adopción de un nuevo modelo o paradigma ético que proteja la salud

pública, el cual necesitará un mayor conocimiento de las múltiples fuerzas

que amenazan la vida humana y requerirá el análisis y la reacción ante los

problemas de incapacidad y muerte prematura como cuestiones colectivas que

corresponden a toda la sociedad.

El derecho a la salud

¿Cuáles son las medidas concretas que la salud pública puede aplicar para

lograr este enorme cambio? Quizás el paso más importante que podría dar la

salud pública para terminar con la aplicación de la justicia de mercado a la pro-

31. Este principio es similar al "principio de diferencia" de Rawls; véase Rawls, op. cit.

124

17

tección de la salud sería impugnar la falta de un derecho a la salud. His-

tóricamente, la desigualdad en la sociedad norteamericana ha sido confron-

tada mediante la declaración de que se requieren otros derechos además de las

libertades políticas básicas. Sin embargo, al decir derecho a la salud no me

refiero a algo tan limitado como el actual derecho al pago de los servicios de

atención médica. Por lo tanto, la salud pública debe elaborar de inmediato

planes para realizar una campaña nacional en favor de una nueva libertad

pública: el derecho a la protección plena y equitativa de todas las personas

contra la enfermedad y la incapacidad prevenibles.

Este nuevo compromiso público necesita más que una simple expresión

simbólica y de organización; en última instancia, requiere una protección

fundamental estatutaria y quizás hasta constitucional. No creo que exista algo

más útil para lograr la meta de objetar la aplicación de la justicia de mercado

al campo de la salud que el ingreso de la salud pública a una lucha prolongada

a fin de obtener una enmienda constitucional sobre el derecho a la sa-

lud.32 Tal campaña señalaría el fracaso del modelo de justicia de mercado en

la protección de la salud de toda la población. Una vez asegurada, esta legisla-

ción podría servir de contrapeso básico a nuestras numerosas e incontable

políticas que sancionan el desarrollo irreflexivo, la tecnología sin control y el

individualismo inflexible. Tal enmienda permitiría que en todas las activi-

dades de la salud pública se confrontasen y resistiesen con constancia, inexo-

rabilidad, obstinación y militancia todos los esfuerzos que tienden a des-

honrar la integridad de la vida humana en nombre del progreso, la conve-

niencia, la seguridad y la prosperidad, así como también asistiría a la salud

pública en la impugnación de la dudosa ampliación del principio de la liber-

tad personal con el fin de proteger todos los aspectos de la vida socia1.33

El segundo paso hacia un cambio fundamental de paradigma es la tarea de

establecer definiciones colectivas de los problemas de la salud pública.34 La

elaboración y la difusión de tales interpretaciones colectivas de las cuestiones de

la muerte y la incapacidad indicarían con precisión que el origen de esos suce-

32. Debo confesar que existe cierta ambivalencia respecto al término "derecho a la salud", Esta expre-sión no sólo se confunde con el derecho al pago de los servicios de atención mé­dica, sino que tiene la limitación adicional de no comunicar todo el significado de la ética de la salud pública que, al menos yo considero, es dar la mayor prioridad a la vida y obtener reglas y acuerdos que hagan realidad tal prioridad. Por lo tanto, se podría interpretar esta expresión como algo menos ambicioso que estas metas.

125

18

sos se extiende más allá de los simples factores individuales —aunque algunos

de éstos no puedan ignorarse por completo— y se encuentra en los rasgos es-

tructurales de la sociedad, como en las reglas que rigen la exposición a los

riesgos de este mundo. A medida que originen explicaciones más exactas de

los problemas de la salud pública, esas nuevas descripciones colectivas ex-

pondrían la deficiencia de la norma de responsabilidad individual y señala-

rían la necesidad de encontrar soluciones colectivas.

Se necesitan nuevas definiciones de los problemas de la salud pública so-

bre todo para impugnar la distinción en esencia arbitraria entre los riesgos

voluntarios e involuntarios, en particular porque la primera categoría —

recientemente denominada "estilo de vida"— tiene demasiada importancia

en términos de muerte y enfermedad.35 Conforme a la definición actual de la

situación, se aceptan controles más estrictos sobre los riesgos involuntarios

—aunque sean combatidos con vigor por los grupos productores—, pero se

considera que los controles sobre los riesgos voluntarios —tabaco, alcohol,

ciertas recreaciones— infringen las libertades y los derechos básicos del indi-

viduo.

Las nuevas definiciones revelarían los aspectos colectivos y estructurales de

los llamados riesgos voluntarios mediante la impugnación de los intentos

para restringir de modo persuasivo la atención pública únicamente a la con-

ducta del fumador o del bebedor, así como también la exposición y el des-

cubrimiento de los mitos tan difundidos que culpan a la víctima.36 Estas

descripciones colectivas enfocarían la atención en la industria que apoya

33. Reconozco que es muy difícil dilucidar la cuestión del grado a que una sociedad puede proteger la vida y el organismo sin poner en peligro la libertad política, y concuerdo con Rawls, op. cii., en cuanto a la prioridad de la libertad. Sin embargo, tiendo a considerar la libertad en términos de garantías constitu-cionales especificas —libertad de palabra, de religión, de proceso legal y de otra índole— y no en el senti-do más amplio de una libertad más positiva de actuar como uno desee a menos que tal actitud origine daño a los demás. Asimismo, la aclaración de este conflicto entre la libertad y la protección de la salud pública ayudaría a dilucidar lo que específicamente significa "reducir al mínimo" la muerte y la incapacidad. A este respecto, es satisfactorio que la ética de la salud pública permitirá que avancemos aún más hacia la protección de la salud de la población sin re­nunciar a las libertades básicas que son atributos de una comunidad política justa cuya desaparición pondría en peligro la misma noción de justicia social.

34. Friedman, J., Reiracking America: A Theory of Transactive Planning, Garden City, Nueva York: Doubleday Anchor Books, 1973.

35. Véase A New Perspective on the Health of Canadians, op. cit.

126

19

esas actividades preguntarían si los poderosos grupos productores y las nor-

mas culturales y sociales no son factores primordiales que fomentan en el in-

dividuo la aceptación de riesgos irracionales para la vida y el organismo, además

de ser estructuras colectivas agresivas que atentan contra la vida humana.

Por ejemplo, de acuerdo con la definición actual del modelo, el alcoholismo

se define en términos individuales, sobre todo en relación con las caracterís-

ticas de las personas que son "incapaces" de controlar lo que beben. Sin

embargo, en otro artículo demostré que este argumento es conceptual y

empíricamente erróneo, y que los problemas ocasionados por el alcohol son

colectivos y requieren controles más apropiados para prevenir tan impor-

tante riesgo.37

Esto no significa que no existan cuestiones significativas de libertad y

derecho en tales áreas sino que más bien expresa que considerar el uso de,

por ejemplo, el alcohol o el tabaco por millones de adultos norteamericanos

como conducta voluntaria —y hasta cierto grado como básicamente diferente

de otros riesgos para la salud pública— empobrece y deteriora el enfoque de la

salud pública y tiende a separar la conducta del individuo de sus funda-

mentos sociales, como lo mencionó Terris.38

Al elaborar estas nuevas definiciones colectivas de los problemas de sa-

lud, sin embargo, la salud pública debe procurar que aquéllas sean algo más

que la simple ilustración de cuestiones específicas. El problema primordial es

la injusticia de una ética de mercado que incorrectamente protege a las

mayorías y a los intereses poderosos para que no asuman la parte justa que

les corresponde tanto de responsabilidad en la prevención como de conven-

36. La destrucción de estos mitos sería una labor primordial de la actividad de la salud públi­ca. En Ryan, op.

cit., se presenta el mejor análisis de los mitos relativos a culpar a la víctima. En Beauchamp, "The Alcohol Alibi", op. cit., aparece un ataque contra el mito del alcoholismo. En este caso empleo la palabra mito en un sentido especifico que se re­fiere a la confusión y las definiciones falsas que surgen cuando se debate un problema público en términos individuales. Un buen análisis del concepto de los mitos en general se presenta en Ryle, G., The Concept of Mind, Nueva York: Barnes and Noble, 1949.

37. Beauchamp, "The Alcohol Alibi", op. cit. 38. Terris, "A Social Policy for Health", op. cil.

127

20

cer al público de que la tarea de proteger la salud de la población sobrepasa

categóricamente las normas de la justicia de mercado. Esto significa que la

función de cada nueva definición de un problema específico debe ser el

planteamiento de una cuestión común y reiterativa de la justicia mediante el

descubrimiento de las estructuras agresivas y poderosas implicadas en todos

los casos de muerte e incapacidad prevenibles, además de indicar la ne-

cesidad de aplicar medidas colectivas para confrontar y combatir esas

estructuras

Lucha política

La salud pública implica más que la simple elaboración de una nueva ética

social pues también incluye el proceso político y la impugnación de algunos in-

tereses muy importantes y poderosos de la sociedad. El modelo de salud

pública tiene en su misma esencia el compromiso con una ética muy proble-

mática: la obligación radical de proteger y preservar la vida humana. El

cumplimiento y la enunciación de este compromiso significa impugnar los

valores incrustados y estructurados, así como el poder político absoluto, de los

intereses predominantes que no renunciarán a su influencia sin presentar combate.

Esta lucha política por una política de salud verdaderamente pública im-

plica de modo critico transferir el sistema de atención médica al control de

una nueva ética de salud pública. Así, la industria de la atención médica, al

igual que otros grupos poderosos, debe hacerse cargo de la parte justa que

le corresponde en la obligación de reducir al mínimo la muerte y la incapa-

cidad. En la actualidad, de todos los peligros que confronta la comunidad de

la salud pública ninguno es tan importante como la gradual limitación y dis-

minución de su misión hasta convertirla en simple atención médica de la

población. Me preocupa profundamente que el seguro nacional de salud —

en este caso tengo en mente el plan propuesto por Kennedy— se transforme

en un vehículo que sea usado por los "reorganizadores corporativos ra-

cionales" —según la denominación de Alford39 para financiar, ampliar,

consolidar y afianzar aún mas el poder del sistema de atención médica. El

principal problema norteamericano en la atención de la salud no es ampliar el

mercado de servicios médicos sino controlar una industria poderosa y en ex-

128

21

pansión de servicios de atención médica. La impugnación del predominio médico

podría contribuir en gran medida a la transformación de la salud en un interés

público y en una cuestión de justicia social.

Desafiar a estos centros de poder a fin de dar realidad definida a la prio-

ridad de la vida humana requiere no sólo una nueva ética sino también una

base sustentadora de poder. Considero que aunque el prestigio profesional es

un rasgo importante en el proceso actual de la política pública, en última ins-

tancia se entiende de mejor manera la salud pública si es enfocada como un

movimiento social general. En realidad no existe ninguna posibilidad de que

podamos aprisionar la salud pública dentro de un conjunto explicativo de

capacidades, habilidades y antecedentes profesionales. El potencial polí-

tico de la salud pública sobrepasa el profesionalismo, pues su propia esen-

cia es promover una ética radical y explosiva. La salud pública debe ser una

actividad ubicua, difundida, común y rutinaria que se realice en todo orga-

nismo público y privado, en todos los niveles gubernamentales, entre todas

las personas y en todo momento de nuestra historia común. Es indiscutible

que la política sanitaria no es propiedad exclusiva de los médicos, las escue-

las de salud pública, los educadores sanitarios, los grupos de consumidores o

cualquier otro sector especial de intereses, sino que también es una preocupación

básica en cualquier actividad humana y un signo característico de una comu-

nidad justa. Si se da importancia a la naturaleza dominante de la salud pública

y a los problemas de la muerte y la incapacidad, se podrán establecer los

cimientos de un movimiento social general.

Al mismo tiempo, en la salud pública siempre se debe tener en mente que

esta lucha por el poder no sólo es funcional sino también dialéctica, infor-

mativa y simbólica. El fin de la batalla no es simplemente asegurar que los

intereses de los productores acepten la parte justa que les corresponde de

los costos que requiere la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad,

sino también revelar mediante el proceso de confrontación e impugnación la

naturaleza estructurada y colectiva de los problemas de dicha muerte e inca-

pacidad, así como la urgencia de contar con estructuras más adecuadas para la

protección de toda la vida humana.

39. Alford, R., "The Political Economy of Health Care: Dynamics Without Change", Poli­tics and Society 2:127-164, 1972.

129

22

También considero que el realismo inherente a la ética de la salud públi-

ca impone que la base de todas las políticas en ese campo deban tener

una orientación primaria pero no exclusivamente nacional. En realidad, no

estoy de acuerdo con la tendencia actual, basada en un pluralismo mal dirigido

y en metáforas de mercado, de que debe construirse de abajo hacia arriba, ya

que en mi opinión sólo proporciona a la industria de la atención médica y sus

acólitos —para citar sólo uno de tantos grupos poderosos— los medios nece-

sa-rios para desarrollar y ampliar aún más su hegemonía. Confrontar organi-

zaciones, intereses, ideologías y alianzas de alcance nacional y aun internacional

con tan limitados recursos es irremediablemente romántico. Siempre debe-

mos recordar que las fuerzas que se oponen a la protección plena de la salud

pública son poderosas y fundamentales, y que están arraigadas profunda-

mente en el carácter nacional norteamericano. Por lo tanto, es improbable

que nos opongamos con éxito a esas fuerzas con peticiones o estrategias más

apropiadas para una época anterior más provincial.

Por último, el movimiento en pro de la salud pública debe dejar de estar a

la defensiva en lo que respecta a la conveniencia o la necesidad de una acción co-

lectiva. Uno de los aspectos más interesantes de la justicia de mercado —y

sobre todo de sus planteamientos ideológicos— es que a cualquier actividad

colectiva o gubernamental le confiere una apariencia de torpeza, si no de pe-

ligro. Este tipo de retórica ignora, como era de esperarse, la influencia del

poder privado sobre la salud y la seguridad de todo individuo. En la salud

pública no deben olvidarse las verdaderas preocupaciones relativas a la

prolífica burocracia que existe en cualquier estado benefactor que emerge; sin

embargo, la tendencia preventiva de la salud pública en realidad trasciende

la noción del estado benefactor o de asistencia, así como de su variante más

reciente, la sociedad de servicios humanos, a pesar de que los ideales de

asistencia y bienestar representan mejorías en comparación con el simple

funcionamiento de la justicia de mercado, la sociedad de servicios a menudo

opera con el fin de distribuir los costos de los problemas públicos entre toda

la población mientras permite que los intereses, las industrias y las profesio-

nes que podrían remediar o prevenir esos problemas funcionen con un poder

y una autonomía cada vez mayores.

Conclusiones

La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y esencial-

mente una empresa ética dedicada a la noción de que todas las personas tienen

130

23

derecho a la protección contra los riesgos de este mundo y a la reducción al

mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad. Además, he tratado de

exponer las implicaciones de esta idea ética, sobre todo respecto a la impugna-

ción y la confrontación de las normas de la justicia de mercado por parte de tal

ética de la salud pública.

La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y esencial-

mente una empresa ética dedicada a la noción de que todas las personas tienen

derecho a la protección contra los riesgos de este mundo y a la reducción al

mínimo de la muerte y la incapacidad en la sociedad. Además, he tratado de

exponer las implicaciones de esta idea ética, sobre todo respecto a la impugna-

ción y la confrontación de las normas de la justicia de mercado por parte de tal

ética de la salud pública.

La imagen de la salud pública que he presentado plantea cuestiones

legítimas acerca de lo que es ser un profesional y de los límites razonables a

las restricciones impuestas sobre la libertad humana. Tales cuestiones deben

estudiarse con mayor detalle que en este artículo. Sin embargo, nunca debe-

mos desatender el caos causado en la sociedad por la enfermedad y la inca-

pacidad prevenibles, lo que podría suceder si nos concretamos a celebrar los

beneficios de nuestra prosperidad y riqueza, o nuestros avances tecnológi-

cos, ya que ¿tienen algún valor las ventajas logradas si se han pagado con

vidas humanas?

Ninguna de las ideas aquí presentadas debe interpretarse como un ata-

que per se al sistema de mercado. En realidad, he tratado de poner de mani-

fiesto las normas morales y éticas de ese sistema y de sostener que, sin im-

portar cualesquier otros beneficios que pudieran derivarse de ellas, son

lamentablemente inadecuados para asegurar una protección plena y equitati-

va de toda la vida humana.

La adopción de una ética y una política nuevas de salud pública debe

suceder dentro del contexto de una política democrática. Concuerdo

con Terris4l en que la tarea primordial de la salud pública es persuadir a la

sociedad para que acepte tales medidas.

40. Beauchamp, "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?", op. ci

131

24

Finalmente, la palabra libertad tiene la particularidad de que su significa-

do se ha distorsionado y ampliado tanto que se presta como defensa en con-

tra de casi cualquier intento de extender la protección igualitaria de la salud

a todas las personas, lo que representa el colmo de la ironía. La idea de liber-

tad debe indicar, por encima de todo, la independencia de la sociedad de la

injusticia que representa la incapacidad prevenible y la muerte prematura; en

su lugar, el concepto se ha transformado en defensa y protección de po-

derosos intereses creados, y se considera que su esencia es la elección entre la

libertad, por una parte, y la salud y la seguridad, por la otra. Tengo con-

fianza en que, en última instancia, la población llegará a comprender que

prolongar y mantener la vida y la salud de todas las personas requerirá cierta

pérdida en la elección individual, pero que tal restricción no sólo es justa y no

constituye una limitación de las libertades fundamentales, sino que tam-

bién es un signo y una marca de una sociedad justa, además de ser una ga-

rantía de la libertad más básica de todas: la protección contra el enemigo más

antiguo del ser humano.

132

Tema IV. El médico general, la Atención Pri-maria de Salud y la Salud Pública Una vez identificados los campos de estudio y acción de la clínica y de la salud pública cabe preguntarse ¿que acciones de salud pública corresponde conocer y realizar al médico? Una respuesta breve diría que lo necesario para identificar la dimensión po-blacional de los problemas de salud que atiende y lo necesario para recomendar las medidas indicadas para disminuir la carga de enfermedad en las comunidades a su cargo.

La forma concreta en que el médico no especializado en salud pública, realiza ac-ciones en este campo puede tomar distintas formas según los sistemas, equipos de traba-jo y estrategias de trabajo que estos lleven a cabo.

La OMS y la Organización Panamericana de la Salud, han recomendado una estrate-gia global para atender las necesidades de salud de las comunidades humanas llamada Atención Primaria de Salud. Surgida hace ya casi 30 años, esta estrategia he tenido que reestructurarse a la luz de la situación de salud existente en los distintos países, y ac-tualmente contamos con un replanteamiento en el cual quedan ubicadas las principales acciones que debería realizar una la organi-zación en salud para enfrentar los problemas actuales.

El médico, es un sujeto clave dentro de esa estrategia, pues aunque no es quien rea-liza todas las tareas, si tiene un papel cen-tral en la organización del equipo de traba-jo. Este equipo será responsable de organi-zar tareas de promoción de la salud, preven-ción de enfermedades, tratamiento y rehabi-

litación de enfermos; a su vez, será respon-sable de atender los problemas y necesida-des de salud a nivel individual, familiar y comunitario y deberá diseñar acciones y es-trategias tanto a nivel de los individuos co-mo de lasa poblaciones. Esto incluye, por supuesto a la clínica, pero también a la sa-lud pública. ¿qué tiene que hacer de cada una el médico dentro de estos equipos de trabajo? La respuesta no es sencilla.

Te invitamos a leer en texto sobre Aten-ción Primaria de Salud que presentamos a continuación, y posteriormente a trabajar en equipo un el último problema de esta unidad temática llamado “Silenciosa epidemia mor-tal”.

133

Ejercicio 5

Silenciosa Epidemia Mortal

La diabetes puede llegar a ser una enfermedad devastadora para los individuos que la pade-cen, provocando además un gran costo social. Los individuos diabéticos frecuentemente la detectan cuando ya el padecimiento tiene un cierto grado de avance y por tanto de daño en varios órganos. Según la Encuesta Nacional de Salud 2000, el 7.5% de las personas mayores de

20 años son diabéticas y de ellos alrededor de 23% no sabe que sufre esta enfermedad.

En la página siguiente se presenta un esquema de la historia natural de esta enferme-dad en el que se correlacionan algunos de sus cambios metabólicos con el curso de la enfer-

medad..

El control del diabético con dieta y ejercicio aunque es posible no es fácil de lograr por los individuos enfermos, tanto por los hábitos previos, como por las dificultades materia-les para llevar a cabo cambios alimentarios y realizar deporte. El tratamiento farmacológico es efectivo si se usa adecuadamente y si se monitorea al paciente frecuentemente. Es nece-sario realizarse diversos exámenes de laboratorio de manera no muy frecuente, pero si perió-dica, y acudir a revisiones específicas, por ejemplo de fondo de ojo o de función cardiaca. El seguimiento del paciente es una pieza clave de su manejo, pues esta enfermedad, de no atenderse adecuadamente lleva a serias complicaciones dolorosas e invalidantes. Estas com-plicaciones, por ejemplo la insuficiencia renal, requieren para su manejo procedimientos e infraestructura complejos y muy demandantes para el paciente (como la diálisis por ejem-

plo).

Tal vez por ello culturalmente muchas personas reciben el diagnóstico de diabetes como una sentencia inapelable a una muerte próxima y no hacen mucho por alterar el curso de esta enfermedad, que a pesar de ser muy frecuente en nuestro medio, la población no

tiene una información suficiente sobre ella.

La diabetes mellitus es ya la primera causa de muerte en México y somos de los pri-meros lugares en el mundo en mortalidad, apenas superados por algunas islas pequeñas del caribe. Las tasas de mortalidad por esta enfermedad siguen en ascenso. Dada su altísima pre-valencia en nuestro país, los servicios de atención a la salud deben de estar organizados y contar con estrategias que le permitan enfrentar este gran problema de salud de nuestro siglo. Esta organización y estrategias deberán ser adecuadas para atacar las causas de esta epidemia y disminuir la incidencia, así como abatir mortalidad y complicaciones de esta en-

fermedad, mediante un manejo adecuado.

Considerando la gran cantidad de problemas que nos plantea un problema como lo es

la diabetes mellitus, responda:

¿Qué acciones es necesario tomar ante este problema?

¿Qué podría aportarnos para atender este problema la estrategia llamada

“Atención Primaria de Salud”?

134

Historia de la diabetes mellitus

Tolerancia a la glucosa alterada

4 a 7 años

Complicaciones microvasculares

Glucosa en sangre postprandial

Insulina endógena

Producción hepática de glucosa

Resistencia a la insulina

Diabetes

Glucosa en sangre en ayuno

Insulina endógena

Complicaciones macrovasculares

Diagnóstico de diabetes

Severidad de la diabetes

135

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Desde los inicios de la civilización han existido eviden-cias de que las alteraciones de la salud se encuentran estrechamente ligadas al nivel de vida.1

Las guerras, los desastres naturales, las crisis econó-micas y en general el deterioro del nivel de vida de las poblaciones, tienen un impacto directo sobre la salud colectiva.1 2 3

En la época clásica, en la antigüedad, Hipócrates re-calcó la estrecha relación entre las condiciones higiéni-cas (vivienda, alimentación, vestido) y la aparición de la enfermedad.4 Galeno, la mayor autoridad médica occi-dental desde el siglo II de nuestra era hasta el renaci-miento, reconoce explícitamente la influencia del am­biente físico y social sobre la salud de los pacientes.5 En el siglo XV Ramazzini describe las estrechas condi-ciones de pobreza de la población trabajadora y la rela-ción con sus niveles de salud."

En 1848, el celebre patólogo Rudolf Virchow señaló que "La Medicina es una Ciencia Social, y la política no es más que medicina a gran escala".

Los trabajos de George (1708), Chadwick (1830), Shattuck (1850), Engels (1852), y Newman (1873), muestran la inmensa preocupación por la practica de una medicina acompañada de justicia social, que carac-terizó al siglo XIX.

Ello no es de extrañar si nos ubicamos en la situación europea de aquellos años. En la Gran Bretaña, en 1822, el ingreso de los 831 hombres mas ricos era igual a la suma de los ingresos de un millón de trabajadores."

En 1830 de cada 1000 individuos que nacían en fami-lias trabajadoras, solo 584 llegaban a vivir hasta los 15 años, mientras que en las familias ricas esta cifra llega-ba a 992, también por mil nacimientos."

En 1850, la Ciudad de Berlín llegó a tener un prome-dio de 49 habitantes por vivienda."

Durante este siglo (el XIX) se presentaron 5 epidemias mundiales de cólera; por lo menos 2 de peste bubónica; la tuberculosis se hizo la enfermedad endémica más frecuente entre los niños, y millones de individuos mu-rieron de difteria, disentería, tifo, tifoidea y sarampión. De cada 4 muertes debidas a estas patologías de la extrema pobreza, 3 eran de trabajadores."

Esta toma de conciencia por parte de los médicos, hizo que paulatinamente la medicina cambiara su pre-ocupación por lo individual para inclinarse lentamente hacia el cuidado de la salud colectiva. "Los Médicos son

los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales son, en su mayor parte, de su incumbencia" decía Virchow.12 La preocupación por la salud se incor-poró lentamente a la conciencia publica, creándose, desde el último tercio del siglo XIX y hasta la primera mitad del presente, la mayoría de Ministerios de Salud, Oficinas Estatales de Salubridad y Organismos Interna-cionales de Salud que existen en la actualidad.

Al final del siglo pasado todo apuntaba entonces hacia el fortalecimiento de las Instituciones Públicas de Salud, con la aparición y desarrollo de políticas de atención colectiva. Sin embargo, la combinación entre las condi-ciones sociales —poco maduras para el desarrollo de una medicina socializada— y el descubrimiento de los primeros agentes patógenos causantes de las enferme-dades transmisibles, señaló un camino diferente para la practica médica durante el presente siglo.

LA BIOLOGIZACIÓN DE LA MEDICINALA BIOLOGIZACIÓN DE LA MEDICINALA BIOLOGIZACIÓN DE LA MEDICINALA BIOLOGIZACIÓN DE LA MEDICINA

Son muy numerosas las evidencias de que los médicos de todas las épocas han sospechado la transmisión de algunas enfermedades.1 Estas evidencias se retoman hasta la antigua Grecia, pasando por el mundo árabe del Islam, la edad media europea y el renacimiento." Chinos e indios sabían desde la antigüedad que al­gunas enfermedades conferían inmunidad al huésped afectado. El aislamiento de los leprosos, la implantación de la cuarente­na, el cierre de caminos durante las epi-demia de peste, etc. nos muestran los cono­cimientos empíricos que el saber popular había desarrollado. En 1546, Girolamo Fracastoro escribió el texto "De Conta­gions", en el cual describe con asombrosa claridad las bases de la teoría moderna de la infección. Bajo estos principios, Jenner descubrió la vacuna contra la viruela, aún sin conocer el agente causal de la enfermedad.

Como puede notarse, la teoría del contagio en el siglo pasado era muy común. Sin embargo, el contagio no se aceptaba como causa de la diseminación de las en­fermedades infecciosas, ya que se suponía que la vida podía originarse de la materia inanimada. Esta contro-versia llegó a su fin a finales del siglo XIX con la publica­ción de los trabajos de Pasteur y Kock, descubridores de la vacuna contra el ántrax y la rabia, el primero, y del origen bacteriano del ántrax y la tuberculosis, el segun-do. Este Ultimo estableció además los postulados nece-sarios para demostrar cuando un microorganismo es causante de una enfermedad particular.

El impacto de estas investigaciones orientaron las concepciones sobre el hombre enfermo durante los siguientes 70 años, localizando el origen de la enferme­

ATENCIONATENCIONATENCIONATENCION PRIMARIA DE SALUDPRIMARIA DE SALUDPRIMARIA DE SALUDPRIMARIA DE SALUD Sergio Lopez Moreno.

"La Medicina es una Ciencia Social y

mientras esto no se reconozca no goza‑ remos de sus frutos; Únicamente de sus

cascaras y corteza"

Dr. Solomon Newmann, "Public Health and Property", Berlin 1847.

Tomado de: Factores de riesgo en la comunidad I Elementos pare el estudio de la salud colectiva. Laura Moreno Altamirano, Cuauhtémoc Güémez Sandoval, Sergio López Moreno. Facultad de Medicina, UNAM.

136

dad en la lesión de los órganos, tejidos y células, provo-cada por un microorganismo especifico. Como conse-cuencia la respuesta social a la enfermedad obedeció a los mismos principios, priorizándose el tratamiento indi-vidual, curativo y clínico sobre las intervenciones colecti-vas, preventivas y sociales."

La formación de los recursos humanos para la salud también se subordinó a las teorías biológicas y unicau-sales de la enfermedad, hecho que, como veremos, per­manece presente en la actualidad.

2 EL INFORME FLEXNER2 EL INFORME FLEXNER2 EL INFORME FLEXNER2 EL INFORME FLEXNER

En 1910, a solicitud del Gobierno Nor­teamericano, una comisión presidida por Abraham Flexner elaboró un diagnóstico de la situación prevaleciente en las princi­pales escuelas de medicina de los Estados Unidos de Norteamérica.

Como resultado del estudio, conocido desde entonces como "Informe Flexner", el Gobierno Norteamericano recomendó a todas las escuelas de la Unión Americana seguir un conjunto de lineamientos gene­rales adecua-dos al desarrollo de la medicina científica. Las recomen-daciones más importantes pueden resumirse como sigue:

Prestación de servicios de salud de médicos se reali-zará bajo un programa certificado por un Comité guber-namental establecido ex-profeso.

Los cursos serán impartidos por per­sonal calificado, de reconocida calidad técnica.

En todas las Escuelas de Medicina se establecerán laboratorios especiales para la enseñanza biomédica, con el instrumental y equipo indispensable para su fun­cionamiento y

La enseñanza clínica se llevará a ca­bo en hospitales bajo la supervisión de Médicos Especialistas.

Estas recomendaciones, de gran impor­tancia para el desarrollo de la Medicina Clínica y la tecnificación de la Ciencia Médica, tuvo sin embargo un impacto muy nega-tivo en el desarrollo de la medicina social y la salud pública, la cual detuvo importantemente su evolución.

En 1920, en Gran Bretaña se publicó el documento denominado "el futuro de los servicios médicos y afines" conocido también como Informe Dawson. Este infor­me, además de reafirmar las propuestas del Informe Flex-ner, sugirió el fortalecimiento de la medicina privada, así como su generalización.

Los Gobiernos de los países económica­mente depen-dientes importaron, hacia la 3a. década del siglo, tanto el modelo flexneriano de formación de recursos como el esquema de prestación de servicios médicos propio de los países industrializados, sin considerar que la situa-ción de sus países difería radicalmente de la de estos Últimos. El resultado ha sido el desarrollo, en nuestros países, de sistemas de salud con las siguientes carac-terísticas:

Prestación de servicios de salud de bajo impacto() frente a la patología de la pobreza, propia de los países dependientes.

Utilización de equipo e instrumental de alta sofistica-ción tecnológica y elevado costo, impropios para el en-frentamiento de la patología de los pobres.

c) Uso de métodos y técnicas altamente complejas, con un elevado costo de la formación de los recursos

humanos encargados de llevarlas a cabo.

d) Escasa cobertura poblacional con ser­vicios concen-trados en zonas urbanizadas dirigidas a la población de elevados recursos económicos.

e) Una medicina deshumanizada, de es­caso conteni-do social y ético.

Al conjunto de hechos señalados arriba se les conoce desde la década de los setentas como "La crisis de la Medicina".

3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA 3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA 3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA 3 CONTEXTO MUNDIAL DE LA APARICION DE LA APS.APS.APS.APS.

Como se ha mencionado, existe una estrecha vincula-ción entre la situación de la salud de un país y su situa-ción económica y social.

A pesar del desarrollo técnico y científico de la medici-na, su bajo impacto frente a las desigualdades sociales entre unos países y otros —y aún dentro de los mismos países—, ha sido uno de los motivos para que los distin-tos foros mundiales de salud busquen afanosamente el camino 'más racional para lograr una situación más justa.14

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha decla-rado, en diversos documentos oficiales, que la medicina que se basa en métodos exclusivamente clínicos no ha resuelto de manera satisfactoria los problemas de salud mas frecuentes y poco complicados que afectan a la población mundial, y lo apoya con los siguientes datos:

En el mundo, cerca de 1000 millones de personas viven en la pobreza, la malnutrición, la enfermedad y la desesperación; la mayor parte de ellas vive en las zonas rurales y las aéreas urbanas marginales.

En los países desarrollados, el promedio de la expec-tativa de vida al nacer es de 72 años; en los países en desarrollo, es apenas 55 años.

La tasa de mortalidad infantil en la mayoría de los países en desarrollo es de 100-150 por 1000; en los desarrollados solo 10 a 20 niños de cada 1000 nacidos vivos fallecen.

La mayoría de las muertes en los países en desarrollo resulta de enfermedades infecciosas y parasitarias, prin copalmente por enfermedades diarreica , que se trans-miten por contaminación del suelo, los alimentos y el agua. Sólo una tercera parte de la población de los paí-ses en desarrollo tiene acceso permanente a servicios adecuados de agua potable y saneamiento.

El paludismo sigue siendo la enferme­dad prevalecien-te: 1000 millones de personas viven en zonas donde la enfermedad no ha sido erradicada.

La desnutrición afecta a centenares de millones de personas en los países de desarrollo, en los que una cuarta parte de la población tiene una ingesta dietética por debajo del nivel mínimo.

El producto nacional bruto (PNB) por habitante en los países en desarrollo es de 200 a 800 dólares, contra 5000 a 10000 dólares, en los desarrollados.

La ONU, por su parte, reconocido recientemente que la mayoría de los países dependientes poseen sistemas de salud organizados deficientemente; que estos servi-cios benefician a una mínima parte de la población; que la población mundial ascenderá para el año 2000 a más de 6000 millones de habitantes, de los cuales 80%

137

vivirá en los países pobres y, finalmente, que el personal de salud actual no esta preparado para las tareas que las situaciones futuras deparan.15

Estos hechos, y otros de mayor trascendencia, han determinado el diseño de estrategias mundiales y nacio-nales acordes con las realidades actuales y futuras, en las que se logre la participación del mayor número de recursos posibles en forma concertada.

4 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 20004 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 20004 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 20004 SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000

Bajo este marco, y ante el escaso éxito obtenido por el plan decenal de salud para la región de las Arménicas, puesto en marcha desde 1971, la Asamblea Mundial de la Salud adoptó en mayo de 1977 una resolución que establecía que la principal meta de salud en los siguien-tes decenios seria el alcanzar para todos los habitantes del mundo en el año 2000 un grado de sa­lud que les permita llevar una vida social y económicamente pro-ductiva. A esta meta se le conoce desde entonces como "Salud para todos en el año 2000" (SPT-2000).

Las metas especificas de las estrategias SPT-2000 en la región de las Américas son las siguientes:

• Esperanza de vida al nacer: ningún país de la region tendrá una esperanza de vida at nacer inferior a 70 años.

• Mortalidad infantil: Ningún país de la región tendrá una mortalidad mayor de 30 defunciones por cada 1000 nacidos vivos.

• Mortalidad preescolar: Ningún país de la región tendrá una mortalidad pre­escolar superior a 2 de-funciones por cada 1000 niños de 1 a 4 &los.

• Inmunizaciones: Se proporcionará inmunización contra difteria, tosferina, tétanos, tuberculosis, sarampión y polio­mielitis al 100% de niños meno-res de un y contra el tétanos at 100% de las emba-razadas en las zonas endémicas.

• Agua potable y disposición de excretas: Se propor-cionará agua potable aproximadamente a 100 mi-llones de habi­tantes en zonas rurales y a 155 mi-llones de habitantes urbanos; servicios de alcanta­ rillado y disposición de excretas a 140 mi­llones de habitantes en áreas rurales y 250 millones de habi-tantes urbanos.

• Cobertura de servicios de sa­lud: Se asegurara el acceso a los servicios de salud al 100% de la pobla-ción.

Como es fácil notar, el logro de la meta SPT-2000 requiere no solo del concurso de todos los recursos disponibles, sino de la racionalización de su use y su distribución más equitativa entre la población. De hecho, la lucha contra la enfermedad, que es también la lucha contra el subdesarrollo y la pobreza, no podrá ganarse sin un ma­yor grado de justicia social y desarro-llo económico." En la actualidad, extensas regiones del mundo sufren los efectos de la mayor crisis económica internacional des de la clicada de los treintas.

La reducción del ingreso familiar de las familias po-bres se transforma en condi­ciones de mala salud, creci-miento deficiente y disminución de la capacidad pro­ductiva, lo cual se convierte en un circulo vicioso que extiende su sombra sobre las generaciones siguientes. Ante este panorama, la OMS decidió, en septiembre de 1978, adoptar la estrategia de ATEN­CION PRIMARIA DE

SALUD como la estrategia fundamental para el logro de la meta SPT-2000.

5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?5: QUE ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD?

La atención primaria de salud es un concepto relativa-mente novedoso, ya que surgió hace apenas unos 20 altos como res­puesta a las evaluaciones de los servi-cios de salud que demostraron que la mayoría de la población mundial no tenia acceso a una atención apro-piada 12. El concepto, surgido de las experiencias obte-nidas durante el trabajo comunitario de salud realizado en Tanzania, Angola, India, Afganistán, Bangladesh y Sri-Lanka, fue avalado y recomendado por los países miem-bros de la región de las Américas en su XXIV Reunión del Consejo Directivo, llevada a cabo en 1976.

En 1977, tras la adopción de la meta "Salud para to-dos en el año 2000" por los países miembros de la OMS, el concepto fue ampliamente promovido y reco-mendado en todo el mundo. Sin embargo, solo hasta septiembre de 1978, como resultado de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realiza-da en Alma-Ata, URSS, fue adoptada como la estrategia fundamental para el logro de la meta SPT-2000. La con-ferencia, reunida en la provincia de Kazajstán en la Unión Soviética, declaró que la Atención Primaria de Salud (APS) es:

La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y social-mente aceptables, puestas al alcance de todos los in­dividuos y familias de la comunidad, mediante la plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La conferencia recalcó además que la APS, al mismo tiempo que debe constituir el marco() de los sistemas nacionales de salud, debe formar parte indisoluble del desarrollo económico y social de las comunidades.

A partir de ese ano, la APS constituye la base sobre la cual los Gobiernos de to do el mundo han reorganizado sus servicios de salud. En la mayoría de los países esto se ha traducido en una orientación hacia los principales problemas sanitarios preventivos, curativos, de rehabili-tación y fomento de la salud.

No obstante, como los servicios de APS reflejan las condiciones económicas y los valores sociales del país y sus comunidades, y son también resultado de esas con-diciones y esos valores, lógicamente variarán según los diversos países y comunidades. Por este motivo la Con-ferencia señaló que la APS no puede considerarse una receta aplicable universalmente sin tomar en cuenta las condiciones regionales y locales de cada país y su po-blación.

De cualquier manera, y con el propósito de que la APS sea lo más rápidamente posible accesible a todos los miembros de la comunidad, se recomendó poner en marcha los más importantes componentes estratégicos y programáticos de la APS en aquellos países que estu-viesen en condiciones de hacerlo inmediatamente.

6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS6 COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS

Estos componentes son aquellos que, por su carácter general, se expresan en las políticas de salud de los Gobiernos. Cons­tituyen grandes propuestas que, en con junto, hacen posible el logro de una meta general. Los

138

más importantes son:

La Extensión Universal de la Cobertura.La Extensión Universal de la Cobertura.La Extensión Universal de la Cobertura.La Extensión Universal de la Cobertura.

Se ha utilizado con frecuencia el con­cepto de cobertu-ra para señalar el alcance de la complejidad de un servi-cio de salud. En otras palabras, significa el porcentaje de la población que tiene acceso al servi­cio. Extensión universal de la cobertura significa entonces que el 100% de la población mundial debe tener acceso a los servicios de salud.

El acceso, sin embargo, no puede constituir tan solo un aumento de la oferta de servicios sino además, la modificación de la estructura de los mismos que permi-ta desde el punto de vista social y cultural, su uso por parte de toda la población. Por este motivo se recono-cen por lo menos los siguientes elementos involucrados en la ampliación de la cobertura:

• Aumento de la disponibilidad de los servicios.

• Aumento de la accesibilidad de los servicios.

• Accesibilidad geográfica.

• Accesibilidad económica.

• Accesibilidad cultural.

• Participación Comunitaria. El desarrollo de la estrategia de APS es imposible sin

la participación plena de la comunidad, a través de su organización y con autorresponsabilidad de la misma, de manera que los individuos, las familias y las comuni-dades participen activamente en el mejoramiento de su propia salud.

La Organización Panamericana de Salud (OPS) definió en 1978 a la participación comunitaria como "el proce-so mediante el cual los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comuni-dad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar, así como la capacidad para contribuir consciente y constructivamente con el proceso de desarrollo" .21 Esta defi­nición considera a la participación comunitaria como un fin de si misma, como un producto final valioso, como un derecho huma-no fundamental."

También es posible considerarla como un medio. En este caso, para el logro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.

No obstante, como quiera que sea con­siderada —fin o medio— debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Debe ser activa.

• Debe ser consciente.

• Debe ser responsable.

• Debe ser voluntaria.

• Debe ser organizada, y

• Debe ser continua. Esta participación debe también realizarse en todas

las fases de los programas de salud y no solo durante la ejecución de los mismos. Por ello, la comunidad debe estar involucrada desde el diseño mismo de los progra-mas, el planteamiento de los objetivos y los procesos de evaluación de las actividades.

La Regionalización de los Servicios.La Regionalización de los Servicios.La Regionalización de los Servicios.La Regionalización de los Servicios.

Los servicios de Salud, para su optima utilización, requieren de una reordenación geográfica radical. Con ello se expresa la necesidad técnica y social de trasla­

dar los recursos existentes, concentrados en pequeñas zonas geográficas urbanizadas, hacia el total de regio-nes que conforman un país. De esta forma, al mismo tiempo que amplia la cobertura de servicios, se avanza en el logro de los objetivos de eficiencia, eficacia, equi-dad y justicia social.

Otro elemento que resulta de la regionalización del servicio médico es la conformación de los niveles de atención a escala nacional. Estos niveles, que se cali­fican de acuerdo a su complejidad técnica y administra-tiva, requieren forzosamente para su optima utilización, de la regionalización geográfica.

Es conveniente no confundir el primer nivel de aten-ción, que está constituido por la infraestructura técnica, física y administrativa más simple del Sistema Nacional de Atención, con la Atención Primaria de Salud, que es una estrategia de atención de todo sistema de Salud, a nivel mundial.

La Articulación Intersectorial.La Articulación Intersectorial.La Articulación Intersectorial.La Articulación Intersectorial.

En vista de que son múltiples los facto­res socio-económicos que afectan el de­sarrollo sanitario de la comunidad, el mejoramiento de los servicios de salud por si solo no se es suficiente ya que, "tan pronto se ha curado un paciente, al regresar a su medio de vida el pantano de la pobreza lo atrapa nuevamente, regresan-do enfermo a unos meses o semanas de su tratamien­to".23 Por lo tanto, con el fin de vencer las enfermeda-des de los países en desarrollo, los problemas sociales y económicos habrán de atacarse en forma concertada por los distintos sectores de la Sociedad y su Gobierno.

Las experiencias de países como la India, Liberia, Cuba y Costa Rica, ponen de manifiesto que las necesi-dades prioritarias de la comunidad no siempre consis-ten en la prestación de servicios médicos conven­cionales, sino en la provisión de agua potable, alimenta-ción suficiente, erección de escuelas, construcción de carreteras, etc.

Para ello, los sectores involucrados en tales acciones — el sector salud, el sector educativo, el sector producti-vo, etc. —, requieren realizar un mayúsculo esfuerzo de coordinación y cooperación, considerando siempre en primer lugar las necesidades prioritarias de la Comuni-dad.

Los proyectos de alfabetización masi­va, aprovecha-miento de recursos hidráulicos, desarrollo de tecnología alimentaria, etc., constituyen pilares fundamentales de la coordinación intersectorial y, por lo tanto, del desarro-llo de la Atención Primaria de la Salud.

Desarrollo de Tecnología Apropiada.Desarrollo de Tecnología Apropiada.Desarrollo de Tecnología Apropiada.Desarrollo de Tecnología Apropiada.

La labor internacional en favor del de­sarrollo ha evo-lucionado de una etapa inicial filantrópica y paternalista, hacia una fase de asistencia técnica, caracterizada por la "transferencia" de conocimientos prácticos, patrones y normas preestablecidas. Esta transferencia se basa, obviamente, en el supuesto de que la tecnología impor-tada de los países industrializados es el mejor modelo para todos los pueblos en desarrollo. Se trata, en otras palabras, de un proceso en un solo sentido que re­fuerza las posiciones del "desarrollo" frente al "subdesarrollo".

Esta situación ha provocado que la mayoría de las veces los países pobres con frecuencia conozcan mejor las necesidades de Salud de los países ricos que las propias. En otros casos, la importación de tecnologías

139

inadecuadas puede llegar incluso a ser perjudicial para los intereses de los países en desarrollo. Ambas situa­ciones, finalmente, pueden tener en algunos casos ma-yor importancia en la determinación de las condiciones de atraso científico y tecnológico de los países pobres, que la verdadera escasez de recur­sos humanos y finan-cieros.

Por este motivo, la conferencia internacional sobre Atención Primaria de la Salud recomendó a la comuni-dad mundial, a través de los países miembros de la OMS, la creación de programas de estimulo y fortaleci-miento de tecnología apropiada a las condiciones de cada país. Remarcó que el use de tecnología local no solo disminuirá progresivamente la pesada carga de la dependencia tecnológica sino que, además, posee las siguientes ventajas:

a) El uso del conocimiento tradicional permite incre-mentar la confianza de la población en los programas de Salud Comunitaria.

b) La utilización de técnicas y procedimientos senci-llos, inventados por la pro- pia comunidad, disminuye la falsa creencia de que la Salud es dominio exclusivo de los expertos y fomenta la participación, y

c) La utilización de los recursos existen­tes en la pro-pia zona de ejecución de los programas, permite la am-pliación de la cobertura real de los servicios, fundamen­talmente debido a la disminución de su costo, y a su fácil replicación en otras regiones.

Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de las ventajas indudables de la tecnología apropiada, esta deberá ser en todos los casos socialmente aceptable y científicamente válida, evitando el uso de los recursos locales que no cumplan con estos requisitos, aun y cuando influyan positivamente en el desarrollo de la participación comunitaria.

Como puede observarse, el proceso de selección de tecnología apropiada debe evitar siempre el uso de practicas primitivas de atención, sobre todo cuando representen algún peligro para los usuarios. Con esto, se evitará caer en el error de confundir a la Atención Primaria de Salud con una "medicina de segunda, para gente de tercera".

Desarrollo AdministrativoDesarrollo AdministrativoDesarrollo AdministrativoDesarrollo Administrativo

El desarrollo Administrativo en la Atención Primaria de Salud se concibe como la introducción de las modernas técnicas de Administración y Gestión, que en América Latina han sido abundantemente discutidas, en lo que concierne a Salud.

Para ello, sin embargo, nunca será sufi­cientemente remarcada la importancia que tiene la creación de un Sistema Nacional de Información en Salud, sin el cual la planificación de los servicios es prácticamente imposi-ble. La información, para su procesamiento, debe cum-plir con los siguientes requisitos:

a. Debe ser veraz, es decir, con una alta aproximación a la realidad.

b. Debe ser oportuna, de manera que permita la pro-gramación a mediano y corto plazo.

c. Debe ser precisa, con una especificación clara de lo que se informa.

d. Debe ser continua, es decir regular y permanente, y

e. Debe ser confiable, proveniente de fuentes serias de recopilación de datos.

El sistema de información debe permitir también que esta se transmita de manera expedita, facilitando su uso en la retroalimentación de los programas cuando estos se encuentren aún vigentes, y permitiendo que lleguen a todas las instancias involucradas en el proce-so (comunidad, equipo de salud, planificadores y autori-dades).

Otro elemento a considerar en el sistema de informa-ción es que cada vez con mayor frecuencia la Comuni-dad esta participando no solo en la génesis, sino tam-bién en el análisis y uso de la información de Salud. De hecho, se puede afirmar que todo programa de A.P.S. debe involucrar a la Comunidad en los 3 aspectos seña-lados, con el fin tanto de optimizar los recursos adminis-trativos del programa, como de promover la participa-ción consciente y responsable de la colectividad. El use de la información local por parte de la comunidad debe finalmente servir para la evaluación del programa y ra-cionalizar la toma de decisiones.

Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.Desarrollo de Recursos Humanos para la A.P.S.

La provisión de servicios de Salud aceptables y oportu-nos para toda la población con el fin de reducir las des-igualdades existentes entre los distintos grupos huma­nos, ha determinado la modificación de los anteriores patrones de formación de recursos humanos para la salud (FRHS) en todo el mundo. Ello esta determinado por los siguientes factores:

La necesidad de garantizar la accesibilidad no solo geográfica y económica, sino sobre todo SOCIAL y CUL-TURAL de toda la población a los Servicios de Salud.

a. La urgencia de lograr un verdadero impacto en las condiciones de Salud, con el máximo de eficiencia social y de productividad de los recursos asignados al sector salud.

b. La necesidad de incrementar la opor­tunidad, equi-dad y eficiencia de los servicios ofrecidos a la pobla-ción.

c. La necesidad de reordenar los siste­mas de Salud con base en el principio de "niveles de atención ge-ográficos y funcionales", y

d. e) La necesidad de incluir a la participa­ción comuni-taria como un componente estratégico de la presta-ción de Servicios de Salud.

La disponibilidad de recursos humanos adecuados para el cumplimiento de los re­quisitos señalados arriba depende, fundamentalmente, de la capacitación de éstos recursos a nivel de la enseñanza formal durante el paso del estudiante por el bachillerato, la carrera técni-ca y la Universidad.

La formación a nivel técnico ha sido ampliamente promovida por los países de América Latina desde los años setentas, de manera que actualmente los proble-mas de este rubro se restringen prácticamente a la dis-tribución de éstos recursos a lo largo de los territorios nacionales en cada país.

Sin embargo, a nivel profesional no es sino hasta hace pocos años que se han introducido programas de forma-ción que incluyen en la curricula Universitaria los ele-mentos mínimos indispensables para garantizar un egresado con las cualidades y habilidades personales esenciales para realizar eficazmente las acciones de Salud bajo el espíritu de la APS.

Estas cualidades esenciales se refieren tanto a la información recibida acerca de los antecedentes, con-

140

cepto, contenidos y métodos de la atención primaria de salud, como a los elementos formativos que le harán comprender al proceso salud-enfermedad como un todo inmerso dentro de los procesos sociales.

La habilidad Social que el futuro traba­jador de APS debe tener se engloba, de acuerdo con DURANA (24), en los siguientes apartados:

a) El trabajador de APS es consciente de la influencia de la percepción sobre la ac­ción: La percepción de ex-periencias pasadas influye en la percepción actual, de la misma manera que existen percepciones diferentes de la realidad de acuerdo a la cantidad y calidad de los estímulos ambientales. De esta forma, en el campo de la Salud, la conciencia del trabajador de APS respecto a su propio modo de percibir a la comunidad le permite apreciar con mejor facilidad las creencias, ideas y con­ceptos que la comunidad tiene sobre si misma y su Sa-lud.

El trabajador en APS es productivo en diversos Contex-tos Sociales: El trabajador en APS debe estar en condi-ciones de reaccionar adecuadamente en medios dis­tintos (geográficos, sociales, culturales, etc.), de manera que estos no modifiquen su capacidad de respuesta ante los problemas que debe solucionar.

El trabajador en APS utiliza conoci­mientos de diversas disciplinas: El examen de los factores condicionantes de la enfermedad a la luz de los conocimientos extraídos de diversos campos permite al trabajador en APS com-prender mejor el origen y desarrollo de los procesos morbosos en la colectividad, y le acerca más fácilmente al encuentro de la respuesta adecuada a cada caso.

Esto no implica, de ninguna manera, el abandono de la estrategia de abordaje multidisciplinario de la comu-nidad.

De acuerdo también con Durana, la ad­quisición de habilidad social por parte del. futuro trabajador en APS puede realizarse solo bajo una estructura formativa que cuente con la siguientes características:

a. Debe permitir el análisis del conoci­miento existen-te con una actitud critica.

b. Debe promover la formación autodidáctica, perma-nente, regular y continua.

c. Debe combinar la teoría con la práctica durante el desarrollo del proceso edu­cacional, con un acerca-miento temprano a la comunidad.

d. Debe identificar y resolver problemas simultánea-mente, como estrategia de conocimiento, y

e. Debe promover la inclusión tempra­na de la investi-gación en la formación del estudiante, a nivel indivi-dual, familiar y comunitario.25

Todos estos elementos se han de­sarrollado paulatina-mente en todo el mundo, culminando con la Declaración de Edimburgo." Esta declaración, emi­tida por la Federa-ción Mundial para la Educación Médica durante su con-ferencia realizada del 7 al 12 de Agosto de 1988 en Edimburgo, Escocia, refleja la creciente preocupación de los países por reorientar la formación de recursos huma-nos en cuanto al logro de una atención de salud igualita-ria basada en la impartición hu­manitaria de los servi-cios médicos, y pues­ta al alcance de la mayoría de la población.

En esta declaración se enfatiza la necesi­dad de tras-

ladar el escenario de aprendizaje del ámbito hospitala-rio a la comunidad; de estimular al estudiante para acer-carse al conocimiento a través de la investigación; de fomentar el trabajo interdisciplinario en Salud, y de transmitirle un sentido más humanitario del quehacer médico.

Como puede notarse, el perfil del egre­sado de las escuelas del medicina que si­gan las recomendaciones anteriores — tal como intenta hacerlo la Facultad de Medicina de la UNAM — estará no solo en me­jor posibili-dad de cumplir con las metas estratégicas de la Organi-zación Mundial de la Salud para el año 2000, sino que podrá más fâcilmente cumplir con su pa­pel social como médico, a través de la aplicación de los métodos de la APS, sea cual fuere el escenario futuro de su queha­cer profesional.

COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS:COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS:COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS:COMPONENTES PROGRAMATICOS DE LA APS: Los componentes programáti os de la APS, a diferencia de los estratégicos, se refieren a aspectos restringidos de la prestación de servicios y se expresan en forma de programas. Estos pueden ser, según su prioridad: Mun-diales, Regionales o Nacionales. Los recomendados por la Conferencia Internacional de Alma Ata en 1978 son los siguientes:

1. Atención Materno-Infantil. 2. Inmunizaciones. 3. Planificación Familiar. 4. Control de las enfermedades dia­rreicas. 5. Control de las enfermedades respi­ratorias agu-

das. 6. Control de las enfermedades parasi­tarias. 7. Control de enfermedades ocupacio­nales. 8. Control de las enfermedades de transmisión

sexual. 9. Control, prevención y rehabilita­ción de enferme-

dades crónicas. 10. Alimentación y nutrición. 11. Saneamiento Ambiental. 12. Salud Mental. 13. Salud dental. 14. Prevención de accidentes. 15. Erradicación de la Malaria.27 Como puede notarse, estos programas tienen la ca-

racterística de agrupar a la mayor parte de la patología prevalente en la actualidad en el mundo. Para su instru­mentación en cada país, se combinan sus característi-cas locales en términos de magnitud, vulnerabilidad, trascendencia y costo. Esta combinación permite deter-minar su prioridad con respecto al total de programas propuestos.

En México cada componente programático posee un programa especifico, aunque es notable la importancia que han recibido los programas de Inmunizaciones, Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar.

Con la introducción de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO), los programas de prevención del Síndrome de Inmuno­deficiencia Adquirida (SIDA), los de control y mejoramiento del ambiente, etc. las actividades de APS en México se han diversificado. De la misma manera se ha insistido en la regionalización de los servicios y la conformación de un Sistema Nacional de Salud basado en niveles de atención progresivamente complejos, aun-que desde nuestro punto de vista estas estrategias no

141

han tenido ni la magnitud ni el impacto que debieran.

Finalmente, es necesario señalar que actualmente a nivel mundial se esta impulsando una nueva estrategia para la operación de los programas de APS. Esta se basa en la introducción del enfoque de riesgo, que con-sidera a poblaciones diferentes sujetas a su vez a un riesgo distinto para patologías especificas, dependiendo de sus condiciones de vida. Este riesgo, cuantificable y medible, podrá en un futuro cercano determinar con mayor exactitud el tipo y la forma de programas sanita-rios que cada grupo social bajo riesgo — lactantes, em­barazadas, ancianos, trabajadores, etc. — requiere de manera especifica.28

Con ello se logrará una distribución más igualitaria y equitativa de los recursos, siempre insuficientes, entre la población más expuesta a enfermar.

L0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUDL0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUDL0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUDL0 QUE NO ES LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD De todo lo expuesto anteriormente, podría pensarse que la APS tiene algunas características que la hacen apare-cer como poco desarrollada, muy sencilla y de fácil apli-cación por personal no calificado. Sin embargo nada esta mas alejado de la realidad.

El Dr. David A. Tejeda de Rivero, Ex Subdirector de la Organización Mundial de la Salud, ha elaborado una lista no exhaustiva de lo que la APS NO es. Creemos conveniente su reproducción para hacer más claro el concepto y los alcances de la APS.

La atención primaria de la salud:La atención primaria de la salud:La atención primaria de la salud:La atención primaria de la salud:

1. No es una respuesta aplicable exclusi­vamente a los países pobres.

2. No es una forma primitiva, empírica y elemental de atención, ni se basa solamente en tecnologías que no incorporan los adelantos del desarrollo científi-co y tecnológico.

3. No es una acción exclusiva de los ser­vicios de salud o las instituciones de ese sector.

4. No es un nivel de atención dentro de un sistema de salud ni se reduce al nivel o niveles periféricos.

5. No es un programa independiente ni paralelo a las demás actividades de Salud.

6. No es solo la utilización de personal no profesional, ni puede circunscribirse a los miembros de la co-munidad adiestrados para una atención elemental.

7. No es una forma de satisfacción parcial de las necesidades sociales de una comunidad, ni una cortina de humo, paliativa y tendiente a postergar reivindicaciones sociales, en sociedades donde existen grandes desigualdades e injusticias.29

La APS, por el contrario, es en la actualidad la forma más científica y revolucio­naria de enfrentar los proble-mas de Salud, al proponer una reducción sustancial de las desigualdades en los niveles de salud y en la asigna-ción, use y efectos de los recursos. Todo ello, en pala-bras del Dr. Tejeda de Rivero, supone a la APS como "valor fundamental para la democratización de la Salud y de la sociedad en general, al comprender todos aque-llos elementos que tienen que ver con la salud y que son, tal vez, mas importantes que la atención médica. Allí entran el agua potable, el saneamiento básico, la alimentación suficiente y adecuada; la educación, las condiciones de vivienda, la protección frente at medio físico y social, etc. No puede hablarse de democracia en

un país si parte o la gran mayoría de su población no cuenta con servicios básicos, esta desnutrida, habita en condiciones infrahumanas o sufre regímenes despóti-cos".

De esta manera, la APS, entendida en su concepción mas amplia, encierra un conjunto de valores sociales que tienen vigencia mas allá del ámbito de Ia simple prestación de servicios de Salud. Conlleva un reto y una oportunidad para hacer mas humano nuestro ambiente social, mas científica la practica de Ia medicina y mas integral el médico del futuro.

REFERENCIASREFERENCIASREFERENCIASREFERENCIAS 1. Dubos, R. "El Espejismo de la Salud". Ed. F.C.E. Mexico, 1979 pp.

12-50. 2. Engels, F. "La Situación de la Clase Obre­ra en Inglaterra". Ed. MIr.

Moscn, 1975. 3. Lechat, M.F. "Los desastres naturales y la Salud PUblica". Bol. Of.

Sanit. Panam. 88(6): 471-480, 1980. 4. Sigerist, H. "Hitos en la Historia de la Sa­lud Ptiblica". 2a. Ed. Siglo

XXI, Mexico 1984. pp 13-52. 5. Sigerist, H. op. cit. pp. 52 y 55. 6. George, M.D. "London life in the XVIIIth Century". Ed. A. Knopf, N.Y.

1925 pp. 218 Referido por Hanlon. 7. Shattuck, L. "Report of the sanitary Com­mission of Massachu-

setts: 1850". Cambridge. 1948. Referido por Hanlon. 8. Chadwick, H. D. "The disease of the Inha­bitans of the Commonwe-

alth" New Engl. Journ. Med., 216:8, junio, 1937. Referido por Hanlon.

9. Engels, F. Op. cit. 10. Ortiz Quezada, F. "La enfermedad y el hombre" Ed. Nueva Imagen;

Mexico, 1985. pp. 115 y 55. 11. Hanlon, J. "Principios de Administración Sanitaria" 2a. Edici6n, Ed.

La P.M.M., Mexi­co 1963, pp. 19-55. 12. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 116-117. 13. Ortiz-Quezada, F. op. cit. pag. 117-124. 14. Canales, F.H. "Metodologia de la Investi­gación". Manual para el

desarrollo del perso­nal de salud. Oficina Panamericana de la Sa­lud. Ed. Limusa, Mexico, 1986.

15. Canales, F. H. op. cit. pp. 31-33. 16. O.P.S. "Plan de acción para la instrumen­tación de estrategias

regionales". Doc. of. No. 179, Washington, D.C. 1982. 17. UNICEF "Edo. Mundial de la Infancia 1985". Ed. Siglo XXI, Mexico,

1985. 18. O.M.S. "Informe de la Conferencia Inter­nacional sobre atención

Primaria de Salud" Alma Ata, URSS. 6 a 12 de Sept. de 1978. Doc. of. No I, Ginebra, Suiza, 1978.

19. Canales, F. H. op. cit. pp. 36. 20. Hanlon, J. op. cit. pp. 685. 21. Zakus, D. "La participación comunitaria en los programas de Aten-

ci6n Primaria a la Sa­lud en el tercer mundo" Sal. Pub. de Mex. 30:151-174, 1988.

22. OPS "Final report and background docu­ment". En: Special Meeting of ministers of Health of the Americas, Washington, D.C. Paho, 1978.

23. Osufu-Amaah, V. "Experiencias naciona­les en el empleo de traba-jadores de Salud en la Comunidad" OPS.

24. Public Cientif. No. 459, 1984. 25. Durana, I. "Estrategia de la enseilanza­aprendizaje en la Atención

Primaria de Salud" OPS, Public. Cientif. No. 433, 1982. 26. Durana, I. op. cit. pp. 8-46. 27. Federación Mundial para la Educ. Mêdica. "Declaración de Edim-

burgo". Conf. Mundial de Educ. Médica, 7-12 de Agosto, Edimbur-go, Escocia, 1988.

28. Canales, F. H. op. cit. 12 a 5t'. 29. OPS "Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-

infantil" Serie Paltex para ejec. de progr. de Salud. No. 7. Washing­ton, D.C. 1986 pp. 4-24.

30. Tejeda de Rivero, D.A. "Atención Prima­ria de Salud: una Revolu-ción de los valores so­ciales de la Salud" Bol. Of. Sanit. Panam 103(3):1987, pp 266-271.

142