tesis: efectividad de la escala de severidad de la lesión
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”,
Distrito Federal.
Efectividad de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS)VS valoración convencional (AO) a través de las variables de desenlace: deterioro neurológico, infección y
muerte.
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TITULO DE:
ESPECIALIDAD EN ORTOPEDIA
PRESENTA:
DR. DANTE GALLARDO ARRAZOLA
TUTOR:
DR. ADRIAN GARCIA SUAREZ
Número de registro CLIEIS 3401: R- 2013-3401-22
MÉXICO, D.F. JULIO 2013
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD DR. “VICTORIO DE LA FUENTE NARVAEZ”, DISTRITO FEDERAL
Efectividad de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna
Toracolumbar (TLICS)VS valoración convencional (AO) a través de las variables de desenlace: deterioro neurológico, infección y muerte.
Protocolo de tesis de posgrado Para obtener el titulo de especialista en:
ORTOPEDIA PRESENTA: Dr. Dante Gallardo Arrazola a
Médico Residente de 4° año Ortopedia Investigador responsable: Dr. Adrián García Suárez b
Investigadores asociados: Dr Gustavo Casas Martinez. c
Maestra en Educacion Blanca Elsi Cegueda Benitez. d a. Médico de 4to año en la especialidad de Ortopedia en UMAE “Dr. Victorio de la fuente Narváez”, IMSS, México, D. F. b. Médico especialista en traumatologia y ortopedia, Adscrito al servicio de Columna Ortopedica del Hospital de Ortopedia, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D.F. c. Médico especialista en traumatología y ortopedia, Jefe de servicio de Ortopedia Pediátrica del Hospital de Ortopedia, UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D. F. d. Maestra en Educacion Subjefe de Educacion e Investigacion en Salud de Enfermeria y Areas Tecnicas. Contacto: Dr. Gallardo Arrazola Dante. 1er piso (División de Educación en Salud) Hospital de Traumatología de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D. F. Colector 15 s/n (Av.Fortuna) Esq. Av. Politécnico nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57-47-35-00 ext. 25538. email: [email protected]
Contacto: Dr. García Suarez Adrian Quinto piso (Servicio de Columna) Hospital de Ortopedia de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D.F. Colector 15 s/n (Av. Fortuna) Esq. Av. Politécnico nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57-47-35-00 ext. email: [email protected] Contacto: Dr. Gustavo Casas Martinez. Tercer piso (Servicio de Columna) Hospital de Traumatología de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D. F. Colector 15 s/n (Av. Fortuna) Esq. Av. Politécnico nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57-47-35-00 ext . email: [email protected]
Contacto: Mtra. Cegueda Benitez Blanca Elsi. Primer piso (Division de Educacion en Salud) Hospital de Traumatología de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Distrito Federal. IMSS, México, D. F. Colector 15 s/n (Av. Fortuna) Esq. Av. Politécnico nacional. Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57-47-35-00 ext . email: [email protected]
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Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad Médica de Alta especialidad
“Dr. Victorio de la Fuente Narváez”,
Distrito Federal.
Hoja de autorización:
___________________________________
Dr. Lorenzo Rogelio Bárcena Jiménez Director de la UMAE.
___________________________________ Dr. Arturo Reséndiz Hernández
Director Médico del Hospital de Traumatología
___________________________________ Dr. Jose Jaime González Hernández
Director Médico del Hospital de Ortopedia
___________________________________
Dr. Rubén Torres González Dirección de Educación e Investigación en Salud de la UMAE.
___________________________________ Dr. Edgar Abel Márquez García División de Educación en Salud de la UMAE.
___________________________________ Dra. Elizabeth Pérez Hernández
División de Investigación en Salud de la UMAE.
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___________________________________ Dr. Manuel Ignacio Barrera García
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud en el Hospital de Ortopedia
___________________________________ Dr. Gustavo Casas Martinez
Jefe del Servicio de Columna del Hospital de Traumatologia Investigador Asociado
___________________________________ Dr. Benjamín Joel Torres Fernández
Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud del Hospital de Traumatología
Profesor Titular del Curso de Especialización Médica en Ortopedia UNAM-IMSS
___________________________________ Dr. Adrian Garcia Suàrez.
Tutor
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Índice
I.Resumen……………………………………………………………………………………5
II.Antecedentes……………………………………………………………………………..6
III.Justificación y planteamiento del problema..…………………………………………12
IV.Pregunta de Investigación………………………………………….………………… 13
V .Objetivos………………………………………………………………….................... 13
VI.Hipótesis de trabajo……………………………………….…………………………... 13
VII Material y Métodos……………………………………….……………………..……. 13
VII.1 Diseño……………………………………………………………………………...13
VII.2 Sitio, participantes y periodo………………………………………....................13
VII.3 Técnica de muestreo……………………………………………………………14
VII.4 Cálculo de tamaño de muestra……………………………………………………..14
VII.5 Criterios de selección……………………………………………………………..14
VII.6 Descripción de variables………………………………………………………....15
VIII. Analisis estadistico de resultados………………………………………………….17
IX. Consideraciones Eticas ………………………………………………………………17
X.Factibilidad ………………………………………………………………………………18
XI.Cronograma de actividades……………………………………………………………19
XII Resultados…………………………………………………………………….………..19
XIII.Discusión………………………………………………………………………............26
XIV.Conclusiones………………………………………………………………….……….27
XI. Bibliografia ……………………………………………………………………………...28
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I.Resumen: Antecedentes.Las fracturas de la columna toracolumbar normalmente se encuentran asociadas a la presencia de mecanismos traumáticos de alta energía, siendo las causas más frecuentes accidentes automovilísticos (45%), caídas (20%), deportes (15%), actos violentos (15%) 1. En EUA se producen anualmente unas 11.000 nuevas lesiones de la columna toracolumbar que requieren tratamiento. Justificacion.La clasificacion mas utilizada actualmente es la clasificaciones AO, sin embargo no esta mundialmente aceptada, no se considera el estandar de oro, se ha propuesto la clasificacion TLICS,siendo considerada la mas completa y mas reproducible. En el servicio de columna traumatica de este hospital la clasificacion que se utiliza de manera convencional es la clasificacion AO. La escala TLICS ya ha sido validada en nuestra institucion presentando una Sensibilidad global de 99%, el estado del complejo ligamentario posterior mostró sensibilidad de 96.5%. La concordancia global y por grupo mayor del 80%, por lo que surge la necesidad de comparar la efectividad de la escala TLICS con la AO con miras a su aplicación en este hospital. Objetivo. Conocer la efectividad de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS)VS la valoración convencional (AO) con base a 3 variables de desenlace(estado neurólogico, infección, muerte). Material y metodos. Se realizó un estudio casos y controles (retrospectivo) en el Servicio de Columna del Hospital de Traumatologia de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” I.M.S.S, D.F. de enero de 2012 a diciembre de 2012. Análisis estadístico. Se realizó el calculo de tamaño de muestra para un estudio con 2 grupos: Alfa= 0.05, Beta= 0.20, Magnitud del evento esperado: 95%. Magnitud del evento conocido: 50%. Obteniendose un total de 18 expedientes por grupo. Para el analisis de los datos se utilizo el paquete estadistico SPSS version 17.Se utilizaron pruebas de homogeneidad, encontrandose que los grupos son homogeneos en cuanto edad y sexo. Se utilizo para variables de tipo cuantitativas se utilizo t student; para variables de tipo ordinal y categoricas se utilizo x2 Para establecer la correlacion entre el tratamiento de acuerdo a la clasificacion y el tratamiento realizado se utilizo coeficiente de correlacion Rho Spearman. Resultados. En el presente estudio encontramos 158 pacientes (50.1%) que presentaron fractura de la union toracolumbar. Se encontró en el grupo de controles un promedio de edad de 34.22 y en el grupo de controles un promedio de 40.3. En la distribucion por sexo, encontramos que 66.6% eran hombres. El mecanismo de lesion mas frecuente fue caida de altura 72.2%(26), los accidentes automovilisticos representaron 13.8%(5). En cuanto a la columna toracolumbar la vertebra donde se encontro la lesion con mas frecuencia fua a nivel de L1 con 52.7%(19), seguida de T12 con 22.2%(8), L2 con 13.8%,(5) y T10 y T11 5.5% (2) para cada nivel.El deterioro neurologico valorado de acuerdo a la escala de asia se presento de la siguiente manera: 23 pacientes(63.8%) frankel E, 6 pacientes (16.6%) frankel D, 2 pacientes (5.5%) frankel C, 1 paciente (2.7%) frankel B y 4 pacientes (11.1%)frankel A. En lo que se refiere a las varibles de desenlace unicamente se presento el deterioro neurologico en 5 pacientes del grupo de casos y en 7 pacientes del grupo controles, que representa el 33% del total de pacientes estudiados. Conclusiones. En nuestro estudio no se llego a cumplir con la hipotesis, ya que unicamente se presento 1 variable de desenlace que fue el deterioro neurologico, sin embargo, este ya se encontraba al ingreso del paciente, por lo que con esta unica variable no podemos establecer si la escala TLICS es efectiva. Parte importante de los resultados arrojados por la presente investigacion es la frecuencia de la utilización de la escala AO, estos pacientes ya habian sido tratados de manera inicial, su lesión fue
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clasificada con la escala AO y la escala TLICS se realizo posterior a su tratamiento por lo que los resultados arrojados hacen ver que la tendencia de los resultados es por el momento y la utilizacion de la escala. Para futuras investigaciones, se sugiere se valoren a los pacientes con ambas clasificaciones para establecer su tratamiento en el preoperatorio desde la llegada del paciente a urgencias. II.Antecedentes: Las fracturas de la columna toracolumbar normalmente se encuentran asociadas a la presencia de mecanismos traumáticos de alta energía, siendo las causas más frecuentes accidentes automovilísticos (45%), caídas (20%), deportes (15%), actos violentos (15%) 1. En EUA se producen anualmente unas 11.000 nuevas lesiones de la columna toracolumbar que requieren tratamiento. Así mismo la razón hombre mujer es de 4 a 11,2,3. En la serie de Cooper C et al 1, 4.4% de todos los pacientes que acudieron a un centro traumatológico de tercer nivel, fueron diagnosticados con fracturas toracolumbares. De estos, 19 a 50% presentarán lesiones neurológicas, sin embargo también aquellos pacientes que no presentaron lesión neurológica pueden presentar dolor crónico y disminución en la calidad de vida principalmente cuando se realizó un diagnóstico tardío. Reid. et al,4 encontraron un aumento significativo en la incidencia de déficit neurológico (10.5% vs 1.4%), cuando el diagnostico no se realizó de manera oportuna. De acuerdo a Van der Roer13 el costo por la atención de los pacientes con fracturas inestables de la columna toracolumbar asciende a ! 12.500 en comparación con los pacientes manejados de manera quirúrgico cuyo gasto estimado promedio es de !19.700. En el servicio de columna del HTVFN en el 2004 se registraron 234 ingresos con diagnóstico de fractura toracolumbar, en el 2005 124 pacientes, en el 2006 163 pacientes, en el 2007 177 pacientes, en el 2008 204 pacientes, en el 2009 199 pacientes; en todos los años con una relación hombre:mujer de 2-3:1; con una incidencia promedio de 7.81. Del periodo del 2004 al 2009 se observó lesión lumbar en 712 pacientes, lesión torácica en 345 pacientes, lesión toracolumbar en 38 pacientes y mixtas en 7 pacientes. La clasificación de las fracturas la columna toracolumbar han evolucionado de una manera substancial en los últimos años. Inicialmente los esquemas de clasificación se basaron en el concepto de alineación anatómica y se centraron en las radiografías siendo la reducción cerrada e inmovilización externa el principal método de tratamiento. La mayoría de las clasificaciones se basaron en la observación de un solo individuo, mediante la comparación entre pequeños grupos de pacientes o bien empleando revisiones retrospectivas de series de casos 5. Entre las clasificaciones históricas más ampliamente utilizadas podemos mencionar: Boehler6
Es el pionero en el desarrollo de clasificación para las fracturas toracolumbares. Describió 5 tipos de fracturas de acuerdo al mecanismo de producción: fracturas por compresión, por flexodistracción, por extensión, por desgarro y por torsión.
Watson-Jones 7,8
En 1938 introduce el concepto de inestabilidad. Fue el primer autor en hacer notar la importancia que tiene la integridad del complejo ligamentario posterior para la estabilidad de la columna vertebral. Nicoll9
En 1949 comentó que había 4 estructuras específicas involucradas en la estabilidad mecánica de la columna vertebral: El cuerpo vertebral, el disco, las facetas articulares y los ligamentos interespinosos. Holdsworth10
Dividió la columna en dos componentes principales; la columna anterior, que consiste en el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, y la columna posterior que consiste en las facetas articulares y el complejo ligamentario posterior (ligamento interspinoso, ligamento supraespinoso y ligamento amarillo). Kelly y Whitesides11
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Redefinieron a la columna anterior como un cuerpo vertebral solido y a la columna posterior como el arco neural y los elementos posteriores, agregaron el concepto de «fractura inestable por estallido», en la que el hueso retropulsado podría causar daño neurológico. Dennis12,13
Con la llegada de la tomografía computarizada argumento que la estabilidad vertebral se basaba en 3 columnas. La columna media definida como “….la mitad posterior del cuerpo vertebral incluyendo al anillo fibroso y el ligamento longitudinal posterior…”. La columna anterior de Dennis se formaba por el ligamento longitudinal anterior, el anillo fibroso anterior, y la parte anterior del cuerpo vertebral. La columna posterior consistía en todas las estructuras posteriores al ligamento longitudinal posterior, incluyendo los elementos óseos posteriores y el complejo ligamentario posterior. El artículo clásico de Dennis fue el primero en destacar la importancia del estado neurológico. McAfee14
Argumento que había 3 modos de falla de la columna media; compresión axial, distracción axial y translación. Ferguson y Allen15
En 1984 definieron la estabilidad usando el mecanismo de lesión, el riesgo de deformidad progresiva, la funcionalidad del paciente y la función neurológica. Su sistema de clasificación de lesiones toracolumbares fue una adaptación de su clasificación de lesiones cervicales la cual es una clasificación mecánica. McCormack , Gaines y Karaikovic16
Debido a los reportes con altas tasas de fracaso de las instrumentaciones pediculares, diseñaron una escala capaz de predecir el riesgo de falla en el implante. Estos autores concluyeron que había 3 criterios importantes para predecir la falla de la fijación posterior; el grado de conminución del cuerpo vertebral, la posición de los fragmentos de fractura y la deformidad en el plano sagital. Empleando un sistema de puntuación del 1 al 3, siendo el mayor número indicativo de una mayor severidad. Las fracturas con un puntaje total mayor a 7 tenían un alto riesgo de falla en la fijación de segmento corto. Esta clasificación fue elogiada por su simplicidad y su intento de predecir un resultado. AO/Magler10
Elaboró el esquema de clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen), los autores definieron la severidad de la lesión por varios factores incluyendo estabilidad mecánica y riesgo de lesión neurológica. Las fracturas tipo A consistían en fracturas por compresión, las fracturas tipo B incluían lesiones por distracción, las fracturas tipo C se refieren a lesiones inestables con un componente rotacional. Cada uno de los 3 tipos de fracturas se dividen en 3 subtipos que a su vez se dividen en 3 subgrupos. Los subgrupos se dividen en 3 subdivisiones. El esquema de clasificación se compone en total de 53 patrones lesionales y fue diseñado para identificar la severidad de la lesión, siendo A1 el menos severo y C3 el más severo. Al diseñar la clasificación de la AO, Magler et al, abandonaron el concepto de las 3 columnas de Dennis y regresaron al concepto de las 2 columnas de Holdsworth. Recientemente se ha propuesto un Sistema de Clasificación de las Lesiones Toracolumbares y su Puntuación de Gravedad (TLICS) por el Spine Trauma Study Group. El sistema de clasificación TLICS asigna valores numéricos a cada una de sus variables que son: Morfología de la lesión vertebral, integridad del complejo ligamentario posterior y el compromiso neurológico, ofreciendo además un tratamiento médico o quirúrgico de acuerdo a la puntuación obtenida. Fue diseñada para ser un sistema de clasificación sencillo y confiable.
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Morfología de la Lesión
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Las lesiones por compresión (lesiones tipo A), se definen como aquellas en las que se encuentra una perdida en la altura del cuerpo vertebral o como una solución de continuidad a través de la plataforma del cuerpo vertebral. En esta categoría se incluyen las tradicionales fracturas por compresión (cuerpo anterior de la vertebra), las fracturas por estallamiento (compromiso de la pared posterior del cuerpo vertebral), y también aquellas fracturas que presentan soluciones de continuidad en el eje sagital o coronal de los cuerpos vertebrales.
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Las lesiones por translación/rotación (lesiones tipo C), se definen como aquellas en las que se presenta un desplazamiento en el eje horizontal de un cuerpo vertebral con respecto a otro. Se categorizan como dislocaciones unilaterales o bilaterales, fractura luxación de las facetas articulares, fracturas bilaterales de los pedículos o de la pars articularis con subluxación vertebral (espondilolistesis traumática). Las lesiones por distracción (lesiones tipo B), se identifican por ser patrones en los que se presentan disociaciones anatómicas en el eje vertical. Un ejemplo representativo son las lesiones por hiperextensión causada por una ruptura del ligamento longitudinal anterior, con el subsecuente ensanchamiento del espacio discal anterior. Fracturas de los elementos posteriores como son las facetas articulares, lamina o bien del proceso espinoso también pueden encontrarse presentes. Las deformidades xifoticas de la columna toracolumbar ocasionadas por una fuerza tensil que ocasionan la disrupción del complejo ligamentario posterior, representan otro ejemplo de lesiones por distracción!
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Si se encuentra presente más de un tipo de lesión, se empleara únicamente a aquella que obtenga el mayor puntaje. Por ejemplo, se encuentra en un paciente una lesión por distracción a nivel de T11-12, así como una fractura estallamiento de T12. Se calificara únicamente la lesión por distracción que aporta 4 puntos, sin sumar los dos puntos que otorgan las lesiones por estallamiento. En caso de presentarse un traumatismo que afecte a la columna toracolumbar en diversos niveles, cada lesión será calificada de manera independiente, por ejemplo: En caso de que un paciente presente una fractura por estallamiento de T5 (2 puntos) y una fractura por compresión de T9 (1 punto), se obtendrán puntaciones TLICS para cada lesión. Integridad del complejo ligamentario posterior: El complejo ligamentario posterior (CLP) incluye a los ligamentos supraespinoso, interespinoso, y amarillo, así como a la capsula de la faceta articular. La importancia de este complejo ligamentario es que brinda protección a la columna contra la excesiva flexión, rotación, translación, y distracción. Estas estructuras tienen poco potencial para sanar, por lo que la estabilización quirúrgica generalmente es necesaria si se presenta una lesión en dicho complejo. La integridad del CLP se categoriza como intacto, indeterminada o roto. Dicha valoración se puede realizar mediante el uso de radiografías simples, tomografía computada o mediante el uso de la resonancia magnética. La ruptura del CLP normalmente se observa como un ensanchamiento de los espacios interespinosos, ensanchamiento de las facetas articulares, superposición de las facetas articulares o la subluxación de las mismas, o bien por la dislocación de la columna. Otras medidas para valorar la ruptura del complejo incluyen la translación o rotación de los cuerpos vertebrales. Cuando la evidencia de que existe una ruptura del CLP es sutil se catalogará como indeterminada. En algunos casos la exploración física del paciente puede ser útil para determinar en qué condiciones se encuentra el CLP, obviamente se palpa una brecha entre los procesos espinosos esto nos indica una ruptura del CLP. La resonancia magnética muestra áreas con señales hiperintensas en los modos STIR y T2, las cuales pueden sugerir la existencia de una lesión. Sin embargo en este momento dichos hallazgos se encuentran en estudio para validar su reproductibilidad y su correlación con las lesiones anatómicas presentes. Motivo por el cual a menos que la TAC o las radiografías simples demuestren una clara disrupción del CLP, las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética son mejor clasificadas como indeterminadas. Estado Neurológico:
El estado neurológico del paciente es comúnmente el indicador de mayor influencia para la toma de decisiones médicas. Adicionalmente se puede interpretar que las lesiones neurológicas son un indicador crítico de la gravedad de la lesión en la columna vertebral. En una lesión neurológica incompleta secundaria a compresión, se encuentra aceptada de manera generalizada la indicación de descompresión quirúrgica. El estado neurológico se describe en orden ascendente a la severidad de
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la lesión; neurológicamente intacto, lesión a raíz nerviosa, lesión completa (sensitiva o motora), lesión medular incompleta (sensitiva o motora) y cauda equina. Las lesiones neurológicas incompletas son consideradas como lesiones ASIA tipo B, C o D. Mientras que las lesiones completas son consideradas lesiones ASIA tipo A. Un valor numérico es asignado a cada subcategoria de la lesión, dependiendo de la severidad de la misma. Estos resultados individuales son sumados para obtener una escala de la severidad de la lesión, la cual es empleada para guiar el tratamiento a seguir. Un resultado mayor o igual a 5 pts., sugiere la realización de un tratamiento quirúrgico debido a la presencia de lesiones inestables de la columna vertebral. Con una puntuación menor o igual a 3 se recomienda la realización de un tratamiento conservador. Mientras que en los pacientes que obtengan una puntuación de 4 el tratamiento a brindar puede ser conservador o quirúrgico dependiendo de los criterios y experiencia del cirujano de columna tratante. En la presencia de múltiples fracturas, la lesión que presente el resultado TLICS más elevado será el que determine el tratamiento a seguir.
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Dentro de la literatura, la incidencia de infección del sitio quirúrgico (SSI) después de cirugía de la columna en adultos se conoce una amplia variedad de 0,7% a 12,0%. Como resultado de la SSI, los costos de atención de la salud, la morbilidad y la mortalidad se incrementan42 Las tasas de mortalidad de la cirugía de columna torácica rango de 3-7%. Las tasas de mortalidad columna lumbar alta para la cirugía lumbar son menos del 1%. 43 En el 2010 se realizo un estudio de sensibilidad y consistencia interobservador de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS) en el servicio de columna del HTVFN. La Sensibilidad global fue de 99%, el estado del complejo ligamentario posterior mostró sensibilidad de 96.5%. La concordancia global y por grupo fue mayor del 80%. Concluyeron que a pesar que el sistema TLICS ha demostrado una adecuada sensibilidad y consistencia, existen aún limitaciones
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inherentes, como el de lograr determinar la integridad o ruptura del complejo ligamentario posterior evitando el estado “indeterminado”. En el año 2012 se realizo un estudio para continuar el análisis clinimétrico de validez de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS) con miras a una posible aplicación clínica en el Servicio de Columna Traumática de la U.M.A.E 211 Hospital de Traumatología V.F.N. se realizaro un análisis clinimétrico de validez de la Escala de Severidad de Lesión de la Columna Toracolumbar (TLICS), para lo cual se revisaron 51 casos clínicos de pacientes con lesión de columna toracolumbar utilizando la escala TLICS. Esto durante los meses de enero a julio del 2011. Los casos fueron tomados de pacientes con antecedente de trauma que presentaron lesión de columna toracolumbar e ingresados en forma secuencial en el servicio de Urgencias y cirugía de columna traumática del Hospital de Traumatología Victorio de la Fuente Narváez. Se encontró una correlación para la mejoría motora de 0.981 u sensitiva de 0.907, así como significancia de 0.012 y 0.026 respectivamente, de acuerdo al puntaje de la Escala de Severidad de la Lesión Toracolumbar. Se concluyó que la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar para el puntaje de 4 y 5 o mayor tiene una adecuada significancia por lo que puede ser aplicada como algoritmo de manejo en los pacientes con fractura toracolumbar, sin embargo para manejo conservador, es decir, puntaje de 3 o menor se requiere de un grupo control a los cuales se les haya realizado este manejo.sos clínicos, y preparación del instrumento a valorar. A pesar de la gran cantidad de material disponible en la literatura médica referente a la evaluación y el manejo de las fracturas toracolumbares, no se tiene un sistema de clasificación preciso, comprensible, que incluya el estado neurológico y que proponga posibles manejos terapeuticos13. Los sistemas de clasificación deberían de aplicarse a la realidad clínica, proporcionar un método uniforme para la descripción de las lesiones y al mismo tiempo orientar al cirujano sobre la toma de decisiones para facilitar la comunicación entre el personal de salud y guiar su tratamiento basándose en la historia natural de las fracturas así como en la medicina basada en evidencias. El objetivo del presente estudio fue determininar la efectividad de la escala TLICS de acuerdo a la asociacion con las 3 variables de desenlace descritas en la literatura que son deteriro neurologico, infeccion y muerte. III Justificación y planteamiento del problema Aunque hay varias escalas de valoracion de la union toracolumbar en un evento traumatico,la clasificacion mas utilizada es la clasificaciones AO, sin embargo no esta mundialmente aceptada, no se considera el estandar de oro, por lo que se ha seguido investigando, elaborando nuevas clasificaciones hasta nuestros dias que se ha propuesto la clasificacion TLICS por el grupo de trauma de columna de los Estados Unidos siendo considerada la mas completa y mas reproducible. Comparando estas dos escalas: en la literatura la escala AO presenta un valor kappa de fiabilidad entre observadores para la clasificación de 0,65 comparada con el sistema TLICS que ha demostrado valores de 0.73. en la actualidad en el servicio de columna traumatica de este hospital la clasificacion que se utiliza de manera convencional es la clasificacion AO. La escala TLICS ya ha sido validada en nuestra institucion presentando una Sensibilidad global de 99%, el estado del complejo ligamentario posterior mostró sensibilidad de 96.5%. La concordancia global y por grupo mayor del 80%, por lo que surge la necesidad de comparar la efectividad de la escala TLICS con la AO con miras a su aplicación en este hospital.
13
IV Pregunta de Investigación Es mayor la Efectividad de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS)VS valoracion convencional (AO) a traves de las variables de desenlace:deterioro neurologico, infeccion y muerte? V Objetivo General Conocer la efectividad de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS)VS la valoracion convencional (AO) con base a 3 variables de desenlace(estado neurologico, infeccion, muerte). Objetivos Específicos. Identificar la presencia de deterioro neurologico en pacientes con fractura de columna toracolumbar tratados de manera quirurgica en el servicio de columna del hospital de traumatologia “Dr Victorio de la Fuente Narvaez” IMSS. DF. Identificar la presencia de infeccion en pacientes con fractura de columna toracolumbar tratados de manera quirurgica en el servicio de columna del hospital de traumatologia “Dr Victorio de la Fuente Narvaez” IMSS D.F. Identificar la presencia de muerte en pacientes con fractura de columna toracolumbar tratados de manera quirurgica en el servicio de columna del hospital de traumatologia “Dr Victorio de la Fuente Narvaez” IMSS D.F. VI Hipótesis general Es mayor la Efectividad de la Escala de Severidad de la Lesión de Columna Toracolumbar (TLICS)VS valoracion convencional (AO) a traves de las variables de desenlace:deterioro neurologico, infeccion y muerte. VII Material y Métodos VII.1 Diseño •Estudio: casos y controles (retrospectivo) •CASO: Fueron considerados a los expedientes de pacientes que presentaron lesion de columna de la union toracolumbar, registrados en el servicio de columna y que se les ofreció tratamiento conservador o quirúrgico. •CONTROL: Fueron considerados a los expedientes de los pacientes que presentaron lesión de columna de la unión toracolumbar, registrados en el servicio de columna, que clasificamos con la escala TLICS. VII.2 Sitio Servicio de Columna del Hospital de Traumatologia de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” I.M.S.S, D.F. VII.3 Período Periodo: Enero- Diciembre 2012. VII.4 Material Expediente clínico y electrónico de pacientes con lesion de columna en la union toracolumbar del servicio de Columna del Hospital de traumatologia de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” I.M.S.S, D.F. Sistema de imágenes CARESTREAM.
14
VII.4.1 Criterios de selección Inclusión. •Expedientes de Pacientes con fractura de la unión toracolumbar menores 65 años. No inclusión. •Expedientes de Pacientes sin estudios radiograficos, expedientes imcompletos,fracturas por proyetil de arma de fuego,fracturas por osteoporosis, fracturas en tejido previamente lesionado, pacientes con corta espectativa de vida. VII.5 Métodos VII.5.1 Técnica de muestreo. No probabilistico de casos consecutivos. VII.5.2 Cálculo del tamaño de muestra. Se realizó el calculo de tamaño de muestra para un estudio con 2 grupos: Alfa= 0.05 Beta= 0.20 Magnitud del evento esperado: 95%. Magnitud del evento conocido: 50%. Obteniendose un total de 18 expedientes por grupo. VII.5.3 Metodología Se identificaron en los registros de pacientes del servicio de columna del hospital de traumatologia los expedientes de pacientes con fractura de la union toracolumbar en el periodo de Enero de 2012 a diciembre de 2012, se recabaron del carestream las imágenes (rx y tomografia)posteriormente se presentaron a 2 expertos de manera aleatoria,se tomó como casos los expedientes con la valoracion convencional y controles los casos valorados por el investigador responsable con TLICS, se verificaron según las variables de desenlace que hayan presentado los pacientes, de acuerdo a lo cual se valoró efectividad en caso de no haber presentado las variables de desenlace.
15
VII.5.4 Modelo conceptual.
VII.5.5 Descripción de variables. INDEPENDIENTE -FRACTURA DE LA UNION TORACOLUMBAR. Definición conceptual: Solucion de continuidad osea en el segmento T10 a L2. Definición operacional: fracturas de la columna vertebral en los segmentos T10,T11, T12, L1, L2. Tipo de variable: Nominal. Categoría: T10, T11, T12, L1, L2. Medición: Se Buscara en la libreta de registro de pacientes del Servicio de Columna Pacientes con Fractura en los Segmentos T10, T11, T12,L1, L2. - CLASIFICACION AO. Definicion conceptual: Clasificación del Grupo de trabajo para estudio exclusivo de la osteosíntesis. Definicion operacional: Clasificación del Grupo de trabajo para estudio exclusivo de la osteosíntesis. Tipo de variable: Nominal. Categoria: A: Compresion, B:Flexodistracción, C: Rotación. Medicion: Se verificara en el expediente clínico la clasificación dada por el medico tratante. -TLICS:
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16
Definicion conceptual: Escala de severidad de la lesion toracolumbar. Definicion operacional: Escala de severidad de la lesion toracolumbar. Tipo de variable: Numerica. Categoria: Morfologia: Compresion: 1, Estallamiento: 2, traslacion/rotacion: 3, Distraccion: 4. Estado neurologico: Intacto: 0, Raiz nerviosa: 2, lesion medular/cono medular. Incompleto: 3, Completo 2. Cauda equina: 3. Complejo ligamentario posterior: Intacto: 0, Indeterminado: 1, Lesionado: 2 Menor a 3 puntos= tratamiento conservador, Mayor de 5 puntos tratamiento quirurgico, 4 puntos= tratamiento quirurgico o conservador según experiencia del cirujano. Medicion: Se buscara en el expediente para determinar estado neurologico, se revisara en sistema CARESTREAM para determinar la morfologia de la lesion, asi como integridad del complejo ligamentario posterior para establecer puntuación según escala TLICS. DEPENDIENTE EFECTIVIDAD: Definicion conceptual: Impacto o efecto de una acción llevada a cabo en condiciones habituales. Definición operacional: Ausencia de las variables de desenlace (A)Déficit neurológico, B)infección, c)Muerte). Tipo de variable: Nominal Dicotómica. Categoría: Presente/Ausente. Técnica de medición: Se buscaran las variables de desenlace en el expediente clínico. DEFICIT NEUROLOGICO: Definicion conceptual: Signos clinicos y sintomas causados por una lesion o disfuncion del Sistema Nervioso. Definicion operacional: Deficit sensitivo o motor valorado en la escala de ASIA (FRANKEL) Tipo de variable: Ordinal. Categoria: Frankel A: Lesion medular completa(No está preservada ninguna función motora o sensitiva por debajo de la zona de preservación parcial.), Frankel B: Lesion medular Incompleta(Sensibilidad preservada, únicamente preservación de cualquier sensación demostrable, reproducible, excluyendo sensaciones fantasma. Función motora voluntaria esta ausente.), Frankel C: lesion medular incompeta (Actividad motora no funcional, preservada la función motora voluntaria la cual es mínima y no es útil funcionalmente. Los músculos clave están a menos de 3 en la escala de gradación motora), Frankel D: lesion medular incompleta (Actividad motora funcional preservada, la función motora voluntaria esta preservada y es útil. La mayoría de los músculos clave están un grado igual o mayor de 3.), Frankel E: Normal (Las funciones motora y sensitiva son normales). Tecnica de medicion: Se buscara deficit neurologico registrado en el expediente clinico en el preoperatorio y posoperatorio. INFECCION: Definicion conceptual: Invasion de un organismo huesped por microorganismos que pueden causar enfermedades o condiciones patologicas. Definicion operacional: Presencia de cultivo positivo a un microorganismo determinado, secrecion purulenta a traves de herida quirurgica. Tipo de variable: Nominal dicotomica. Categoria: Presenta o ausente. Tecnica de medicion: se buscara en el expediente clinico la presencia de cultivo positivo a algun microorganismo o descripcion en el expediente clinico de herida quirurgica con datos clinicos de infeccion.
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MUERTE: Definicion conceptual: Cese irreversible de todas las funciones del cuerpo, que se manifiesta por la ausencia de respiracion espontanea y perdida total de las funciones cardiovasculares y cerebrales. Definicion operacional: Cese se las funciones cardiovasculares y cerebrales evidenciado en el expediente clinico, traducido en nota de dfunción. Tipo de variable: Nominal dicotomica. Categoria: Presente o ausente. Tecnica de medicion: Se buscara nota de egreso por defuncion en el expediente clinico. VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS: SEXO Definición conceptual: Condición orgánica, masculina o femenina, de los animales y las plantas Definición operacional: Sexo registrado en la nota de historia clínica Escala: Cualitativa; Nominal Dicotómica Categoría: 1.- Masculino; 2.- Femenino Medición: Sexo registrado en la nota de historia clínica EDAD Definición conceptual: Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales Definición operacional: Edad registrada en la nota de historia clínica en años Escala: Cuantitativa Continua Categoría: Se anotará valor exacto Medición: Edad registrada en la nota de historia clínica en años VII.5.6 Recursos Humanos Dr Adrián Garcia Suárez, Mtra Blanca Elsi Cegueda Benitez, Dr Gallardo Arrazola Dante. VII.5.7 Recursos materiales. •Expediente clínico y electrónico de pacientes con lesion de columna en la union toracolumbar del servicio de Columna del Hospital de traumatologia de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” I.M.S.S, D.F. •Sistema de imágenes CARESTREAM. VIII Análisis estadístico de los resultados. Para el analisis de los datos se utilizo el paquete estadistico SPSS version 17. Se utilizaron pruebas de homogeneidad, encontrandose que los grupos son homogeneos en cuanto edad y sexo. Se utilizo para variables de tipo cuantitativas se utilizo t student; para variables de tipo ordinal y categoricas se utilizo x2 Para establecer la correlacion entre el tratamiento de acuerdo a la clasificacion y el tratamiento realizado se utilizo coeficiente de correlacion Rho Spearman. IX Consideraciones éticas El presente estudio de investigación es seguro ya que no expuso a riesgos ni daños al sujeto en experimentación debido:
• El tipo de estudio fue retrospectivo, descriptivo, observacional no intervencionista
• No requirio hoja de consentimiento informado • No modificaró la historia natural de la enfermedad • No se privó del manejo habitual de la patología para cada paciente • Se mantuvo la confidencialidad de los mismos • Los resultados derivados de ello serán de uso académico exclusivamente.
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Nos apegamos a los códigos internacionales de ética: declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (18ª Asamblea Venecia Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964. Y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, Octubre 1975; 35ª Asamblea Medica Mundial, Venecia, Italia, Octubre de 1983; 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong China, Septiembre 989; 48ª Asamblea general Somerset West Sudáfrica Octubre 1996; 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia Octubre 2000; nota de clarificación del párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM , Washington USA 2002; Nota de clarificación del Párrafo 30, agregada por la asamblea general de la AMM , Tokio, Japón 2004 ; 59ª Asamblea general de la AMM, Seúl, Corea Octubre 2008) La investigación se realizó en base al reglamento de la Ley General de Salud en relación en materia de investigación para la salud, que se encuentra en vigencia actualmente en nuestro país:
• Titulo primero disposiciones generales capitulo único, artículo 1o.-4º • Titulo segundo de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos
capitulo i disposiciones comunes artículos 13, 14 en sus apartados i, iii, iv, vi, vii, viii , 16
• Titulo sexto de la ejecución de la investigación en las instituciones de atención a la salud capitulo único artículos 113 – 120.
• Titulo noveno del seguimiento y observancia capitulo único artículos 129 – 131.
El presente trabajo de investigación cumplió con los principios fundamentales de bioética:
• Beneficencia, • No maleficencia, • Justicia, • Autodeterminación o autonomía
X Factibilidad.
Una vez aceptado por el comité local de investigación se consideró este estudio
factible por los recursos humanos y materiales: jefe de servicio, tutor, investigador
responsable, investigador corresponsal, autor, médicos adscritos al servicio de
columna por las facilidades al acceso a los registros de pacientes ingresados al
servicio al área de hospitalización; así como a los recursos materiales como:
expediente, expediente electrónico, autorización por el comité local de investigación,
formatos de los casos que fueron sometidos a estudio, así como de los formatos
que se utilizaron para el vaciado de los mismos. Equipos de cómputo una para la
captura de los datos en Excel (software), así como el software para el análisis
estadístico y manejo de los datos.
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XI Cronograma de actividades.
Marzo
2013
Abril 2013 Mayo2013 Junio2013 Julio2013
Estado del
arte
X
Diseño de
Protocolo
X
Comité
Local
X
Maniobras X
Analisis de
Resultados.
X
Redaccion
de
manuscrito.
X
Divulgacion. X
Envio de
manuscrito.
X
XII. Resultados.
En el presente estudio tomando como referencia la base de datos del servicio de
columna, en el año 2012 se ingresaron a 315 pacientes en total, de los cuales 158
pacientes (50.1%) presentaron fractura de la union toracolumbar. Para nuestro
estudio se obtuvieron 2 grupos de pacientes con diagnostico de fractura
toracolumbar, integrados por 18 pacientes cada grupo, para realizar el analisis
descriptivo de los mismos, asi como las relaciones buscadas para las variables en
estudio.
En la tabla 1 se observa un rango minimo de edad en el grupo de controles de 16
años, con un máximo de 57 años, con un promedio de 34.22 con una desviacion
estandar de 14 .26, y en el grupo de controles el rango minimo encontrado fue de 23
y el maximo de 57, con un promedio de 40.3, con una desviacion estandar de 10.63
EDAD
TABLA 1
20
EDAD RANGO MINIMO
RANGO MAXIMO
PROMEDIO DE
2.CASOS 16 57 34.22 14.26 1.CONTROLES 23 57 40.33 10.63
GRAFICA 1
azul=casos, rojo= controles. t Student: p> 0.05 En cuanto a la edad, se encontro un valor de t de student mayor de 0.05 mostrando homogeneidad en ambos grupos.
SEXO
TABLA NUMERO 2 La tabla numero 2 observamos que la distribucion por sexo de los grupos estudiados tenemos para los casos 11 hombres y 7 mujeres y para los controles 13 hombres y 5 mujeres. SEXO HOMBRE MUJER p
(x 2) CASOS 11 7 CONTROLES 13 5 >0.05
GRAFICA 2
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21
Azul = casos, rojo= controles. El valor de p encontrado para la distribucion por sexo nos indica la homogeneidad de los grupos en estudio. EN la tabla numero 3 encontramos las principales etiologias de las fracturas de la union toracolumbar, presentando la principal causa tenemos la caida de altura, con igual numero de casos por accidente automovilistico y trauma directo.
ETIOLOGIA DE LA LESION. TABLA NUMERO 3
ETIOLOGIA ACCIDENTE
AUTOMOVILISTICO CAIDA DE ALTURA
TRAUMA DIRECTO
p (x 2)
CASOS 2 12 4 CONTROLES 3 14 1 >0.05
GRAFICA 3
Azul= casos, rojo= controles.
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22
Al analizar los grupos se les aplico x2 presentando una p menor de 0.05, que nos indica que no hy diferecias estadisticamente significativas. En la grafica 4 se muestra la localizacion de la fractura de la union toracolumbar, presentando que para los casos en T10 no se encontraron casos, en T11 no se presentaron casos, a nivel de T12 6 casos, a nivel de L1 11 casos, y L2 1 caso, para los controles, 2 casos se presentaron a nivel de T10, 2 casos a nivel de T11, 2 casos en T12, 8 casos para L1 y 4 casos en L2.
TABLA NUMERO 4
LOCALIZACION DE LA FRACTURA
T10 T11 T12 L1 L2 p
(x2)
CASOS 0 0 6 11 1
CONTROLES 2 2 2 8 4
>0.05
GRAFICA 4
Azul= casos, Rojo= controles. La grafica nos muestra que el nivel a donde mas se presentaron los casos fue en L1. En la tabla numero 5 encontramos la correlacion entra el tratamiento. CORRELACION ENTRE EL TRATAMIENTO DE ACUERDO A LAS ESCALAS Y EL TRATAMIENTO REALIZADO. al analizar los datos de los grupos en estudio tenemos que para los casos del total del grupo de pacientes estudiado 18 fueron quirurgicos, de estos pacientes a 1 se le trato de manera conservadora y 17 se trataron de manera quirurgica, la Rho de Spearman fue de 1.0 encontrandose correlacion entre los valores encontrados, en
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23
cuanto a los controles se encontro que según la valoracion por la escala TLICS, 10 pacientes eran candidatos a tratamiento conservador y 8 a tratamiento quirurgico, se estos pacientes los 18 se les trato de manera quirurgica, el valor de r fue de .32 que nos demuestra que no hay correlacion entre los valores mencionados.
TABLA NUMERO 5
TRATAMIENTO
SEGÚN ESCALA REALIZADO
CONSERVADOR QUIRURGICO CONSERVADOR QUIRURGICO r*
CASOS 0 18 1 17 1.0
CONTROLES 10 8 0 18 .32
* Rho Spearman.
GRAFICA 5
Azul= casos, rojo= controles. La grafica nos muestra la relacion entre el tratamiento propuesto según escala y el tratamiento realizado. En la tabla numero 6 se presenta el estado neurologico de los pacientes, en cuanto al grupo de casos, 11 pacientes se encontraron en frankel E, 5 en frankel D, y 1 en frankel A, en cuanto a los controles 12 pacientes presentaron frankel E, 1 frankel D, 1 frankel C, 1 frankel B y 3 frankel A.
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TABLA NUMERO 6
DETERIORO NEUROLOGICO.
FRANKEL
E
FRANKE
L D
FRANKE
L C
FRANKE
L B
FRANKEL
A
p(x2)
CASOS. 11 5 1 0 1
CONTROLE
S.
12 1 1 1 3
>0.05
GRAFICA 6
Azul= casos, Rojo= controles. La grafica nos muestra que el mayor numero de pacientes se encontro en frankel E,seguido por el grupo de pacientes en frankel D, el grupo con menos pacientes fue el que presentó frankel B. La tabla numero 7 presenta las variables de desenlace estudiadas en los grupos,en los casos el deterioro neurologico estaba presente en 7 pacientes, no se presentaron casos con infeccion, y no se presento muerte, en los controles, 5 pacientes presentaron la variable deterioro neurologico, no hubo pacientes con infeccion, no hubo pacientes que fallecieran.
TABLA NUMERO: 7
VARIABLES DE DESENLACE PARA VALORAR EFECTIVIDAD.
DETERIORO INFECCION MUERTE EFECTIVIDAD
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A& B& C& D& E&
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25
NEUROLOGICO
CASOS 7 0 0 11
CONTROLES 5 0 0 13
P(x2) >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
Al analizar los grupos de estudio, se evidencio que el deterioro neurologico esta presente tanto en casos como en los controles, cabe mencionar que esta lesion fue identificada desde antes de la clasificación de la lesión (tabla numero 7 )
GRAFICA 7
La grafica numero 7 nos muestra que la unica variable que se presento en los grupos estudiados fue deterioro neurologico.
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B&
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AB&
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A& B& C& D&
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XIII.DISCUSION.
En el presente estudio encontramos que el total de ingresos en el servicio de columna fue de 315 pacientes en el año 2012, de ellos, 158 pacientes (50.1%) presentaron fractura de la union toracolumbar, lo que es acorde a la literatura mundial para este tipo de lesiones, donde se reporta 54.9% 44
En el analisis de los resultados se observa un rango minimo de edad en el grupo de controles de 16 años, con un máximo de 57 años, con un promedio de 34.22 y en el grupo de controles el rango minimo encontrado fue de 23 y el maximo de 57, con un promedio de 40.3, lo que concuerda con la literatura mundial donde encontramos que la frecuencia máxima de estas lesiones se producen en el grupo de edad de 31 a 40 años de edad 44 En cuanto a la distribucion por sexo, encontramos que 66.6% eran hombres acorde a la literatura mundial donde se encuentra este tipo de lesiones en 65%. 44
En la literatura se encuentran las causas más frecuentes accidentes automovilísticos (45%), caídas (20%), deportes (15%), actos violentos (15%) 1, lo que contrasta con nuestro estudio, donde encontramos: el mayor porcentaje de pacientes presentaron como mecanismo de lesion caida de altura 72.2%(26), que los accidentes automovilisticos representan 13.8%(5). En cuanto a la columna toracolumbar la vertebra donde se encontro la lesion con mas frecuencia fua a nivel de L1 con 52.7%(19), seguida de T12 con 22.2%(8), L2 con 13.8%,(5) y T10 y T11 5.5% (2) para cada nivel. El deterioro neurologico valorado de acuerdo a la escala de asia se presento de la siguiente manera 23 pacientes(63.8%) frankel E, 6 pacientes (16.6%) frankel D, 2 pacientes (5.5%) frankel C, 1 paciente (2.7%) frankel B y 4 pacientes (11.1%) frankel A, acorde a la literatura mundial donde se reporta que en fracturas de columna los pacientes que presentan frankel E son el 55.7%, y 15.3% frankel A44. Referente a el tratamiento de acuerdo a la clasificacion, en el grupo de los casos clasificados con AO los 18 pacientes fueron quirurgicos, de estos, 17 pacientes(94%) se les realizo tratamiento quirurgico y 1(6%) se le realizo tratamiento conservador, en el grupo de los controles a quienes se les aplico la escala TLICS 10 pacientes eran candidatos a tratamiento conservador de acuerdo a la escala y 8 a tratamiento quirurgico, el total de los pacientes (18) se les realizo tratamiento quirurgico, estadisticamente el grupo de casos presento mayor correlacion, y el grupo de controles no presento correlacion esta falta de correlacion es debida a que se realiza la clasificacion TLICS de manera retrospectiva. En lo que se refiere a las varibles de desenlace unicamente se presento el deterioro neurologico en 5 pacientes del grupo de casos y en 7 pacientes del grupo controles, que representa el 33% del total de pacientes estudiados.
27
XIV.CONCLUSIONES.
En nuestro estudio no se llego a cumplir con la hipotesis, ya que unicamente se presento 1 variable de desenlace que fue el deterioro neurologico, sin embargo, este ya se encontraba al ingreso del paciente hasta el egreso del mismo, por lo que con esta unica variable no podemos establecer si la escala TLICS es efectiva. En cuanto a la infeccion es recomendableun mayor seguimiento de los pacientes para establecer su ausencia o presencia, por lo que se sugiere mayor seguimiento de los pacientes en futuros estudios, en ninguno de los pacientes se presento la variable muerte. Parte importante de los resultados arrojados por la presente investigacion es la frecuencia de la utilización de la escala AO, estos pacientes ya habian sido tratados de manera inicial, su lesión fue clasificada con la escala AO y la escala TLICS se realizo posterior a su tratamiento por lo que los resultados arrojados hacen ver que la tendencia de los resultados es por el momento y la utilizacion de la escala. Para futuras investigaciones, el momento de la clasificación es muy importante, por lo que se sugiere se valoren a los pacientes con ambas clasificaciones para establecer su tratamiento en el preoperatorio desde la llegada del paciente a urgencias.
28
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