tercera parte las formas cronicas i. la deshabituación …

TERCERA PARTE

PROBLEMAS DE LAS FORMAS CRONICAS

I. La deshabituación del respirador

A. PRINCIPIOS GENERALES DE RECUPERACIÓN DE LAS PARÁLISIS RES-PIRATORIAS. - La anatomía patológica de la parálisis de los músculosrespiratorios es idéntica a la de los periféricos; es decir, de una parteuna degeneración neurona] y de otra atrofias musculares y deformida-des como consecuencia de la falta de tono y de elasticidad de unosgrupos musculares y el desequilibrio funcional entre grupos muscula-res antagónicos residuales (350).

De ahí el que los principios de recuperación . de los músculos res-_piratorios sean los mismos. qu-eló—s de-ros- músculos periféricos. A saber:a) Mantener la movilidad de la caja torácica. b) Entrenar los mímenlosrespiratorios indemnes. c) Sustituir los incapaces por la contracción deOtros, aunque sean músculos que habitualmente no intervengan en larespiración. d) Luchar contra las deformidades.

El gran enemigo de la fisioterapéutica es la aparición de un tóraxrígido («Frozen Chest») inelástico e inoperante, que se va formando pocoa poco, pero de forma inexorable en los paralíticos respiratorios crónicosy hace que, paradójicamente, vaya disminuyendo su capacidad respira-toria y el enfermo quede confinado cada vez más a su respirador,

El «Frozen Chest» o Tórax congelado se reconoce por una eleva-ción de las costillas y del diafragma. Lo primero porque en la respira-ción artificial siempre ha sido la fase inspiratoria la más activa y ellohace que el tórax tenga tendencia a permanecer constantemente en faseinspiratoria. Lo segundo, porque la presión intra-abdominal, especial-mente cuando hay meteorismo, cosa muy frecuente, empuja constante-mente el diafragma hacia arriba.

La consecuencia es no sólo una rigidez torácica, sino también unamarcada disminución de la capacidad real respiratoria, especialmentePor la elevación diafragmática.

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Si esta rigidez ya se ha producido, es conveniente insistir en la uti-lización del pulmón de acero que, con su amplia gama de presiones,permite una movilización pasiva torácica. De ahí el que el abandonototal del pulmón de acero no debe intentarse si no se tiene la abso-luta garantía de una elasticidad toraco-pulmonar suficiente.

En cuanto a la elevación diafragnaática puede combatirse o redu-cirse con la posición sentada si el caso lo permite y la aplicación de .unacama basculante. La respiración de rana es también muy útil para movi-lizar el diafragma pero, como veremos luego, es de técnica complicaday de aprendizaje largo.

En resumen, la actividad del fisioterapeuta se basará fundamental-mente en su intervención sobre : a) La postura. b) La elasticidad toraco-pulmonar. c) Movilización pasiva de las articulaciones. d) Movilizaciónactiva resistida. e) Sustitución del respirador utilizado por otros más sim-ples o apropiados.

B. FACTORES QUE INTERVIENEN. - En el proceso de la deshabitua-ción respiratoria son múltiples los factores que juegan papel importan-te. Cada uno de ellos puede condicionar su éxito o su fracaso. Los con-sideramos a continuación:

1. Como es lógico, el número de neuronas indemnes del asta ante-rior en la columna dorsal (intercostales y abdominales) y cervical alta(diafragma) es un factor previo de la mayor importancia, lo mismo queel porcentaje de neuronas sólo funcionalmente afectadas y capaces porello de volver a funcionar.

2. Inmediatamente en orden de importancia hay que colocar elestado funcional del aparato respiratorio. Si la compliance pulmonarestá disminuida será preciso un esfuerzo muscular superior al normalpara expansionar los pulmones hasta una capacidad determinada.

La compliance total disminuye con frecuencia por la presencia decontracturas musculares y el endurecimiento de partes blandas y cartila-ginosas. La compliance Pulmonar disminuye también por aumento de lacohesión a consecuencia de la presencia de superficies húmedas quedurante mucho tiempo han permanecido contactadas sin expansión su-ficiente.

Aplicaciones de calor, así como una determinada mecanoterapiaque luego describiremos, son factores para impedir y vencer en parteesta disminución de la compliance. Además, la técnica de la suspira-ción, consistente en un aumento rápido durante varios movimientos res-piratorios de la expansión inspiratoria, ayuda mucho a evitar el efectode la cohesión aumentada. En el caso concreto de un pulmón de acero,

REANIMACIÓN NEURO -RESPIRATORIA 437(123) •

una mayor expansión inspiratoria puede obtenerse aplicando un aspi-rador casero a una ventanilla del respirador y haciéndolo funcionar rít-micamente a compás de su frecuencia.

La compliance puede disminuir hasta tal punto que al enfermo lesea prácticamente imposible vencer su resistencia, por lo que se ve con-finado prematuramente a un respirador. Es el «Frozen Chest» de quehemos hablado anteriormente.

Por todo ello la deshabituación se empezará lo más precozmneteposible, pues de otra forma el aumento progresivo de la rigidez torá-cica puede llegar a inutilizar el esfuerzo de los músculos paréticos.

Al considerar el estado funcional del aparato respiratorio nos he-mos de referir también a las posibles alteraciones funcionales del centroo centros respiratorios. Existe, en efecto, un cierto número de pacientesque presentan una irregularidad respiratoria permanente, asociada gene-ralmente a una hipersensibilidad al CO, sobre todo durante el sueño(351). Esta irregularidad, aunque no suele durar más de dos a tres se-manas dentro de la fase de convalecencia, puede retrasar y dificultarenormemente la deshabituación.

Se ha discutido mucho la pätogenia de esta alteración, que no sólose da en las formas supraespinales, sino también en las espinales puras.

Según Prrrs (352), el centro respiratorio bulbar actúa normalmentede una forma activa en la inspiración, • requiriendo para hacer posibleel ritmo respiratorio una inhibición periódica desde im centro - supra-bulbar llamado «neumotáxico».

En cambio, HOFF y colaboradores (353) consideran que el centrobulbar posee en sí mismo un ritmo intrínseco con impulsos supra yextramedulares que convergen hacia él. La alteración, sobre todo irri-tativa, de estos centros confirmada por los estudios experimentales deVON EULER (355) explicaría las frecuentes arritmias encontradas en lafase aguda de la poliomielitis (354).

Pero en el caso de las arritmias respiratorias de los convalecientesla única explicación viable es una hiposensibilidad transitoria al CO3,especialmente de los quimio-receptores bulbares, si bien esto no explicael caso de las formas únicamente espinales. CrummAx (356) ha demos-trado que en el enfisema hay también una hipoexcitabilidad central alCO2, en relación directa con la disminución de la MBC, de forma tal.que al aumentar ésta aumenta también la respuesta al CO, Los mismosautores han demostrado que incluso en el individuo normal una obstruc-ción aérea artificial da lugar a fenómenos semejantes.

Teleológicamente podría explicarse el fenómeno, porque en estoscasos (Como el de todas las poliomielitis respiratorias) la disminuciónde la capacidad respiratoria y de la compliance impone un aumento supra-

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F. COROMIN AS-BERET

normal en el trabajo respiratorio. Entonces una hiposensibilidad al CO2reflejaría simplemente este aumento y no ningún defecto central.

3. Un tercer factor que interviene en el proceso de deshabitaciónal respirador, está en relación con la proporción funcional de cada tipode 'músculo respirador y la proporción relativa entre inspiración y es-piración.

El estudio radioscópico y electromiografico es fundamental paraprever el futuro del paciente y establecer el plan de rehabilitación. per-tinente.

El músculo inspirador más importan te es el. diafragma. Su fallo fun-cional ocasiona una incapacidad respiratoria mucho más importanteque el de los intercostales. Además, dificulta o imposibilita absolutamen-te el mecanismo de la tos, lo que constituye un problema a veces prác-ticamente insoluble. En general, el fallo del diafragma derecho reper-cute más sobre la capacidad respiratoria que el izquierdo.

En reposo el diafragma realiza casi el 60 por ciento de la ventila-ción. Por consiguiente, en aquellos pacientes que tienen menos de untercio de su CV teórica, por lo general puede afirmarse que tienen unaparálisis grave de diafragma.

En los niños pequeños y lactantes la parálisis diafragmatica esaún más trascendente que en el adulto, pues en esta edad la funciónde los intercostales en la respiración normal es escasa.

La parálisis de los músculos abdominales no sólo impide la tos,sino incluso el movimiento normal en reposo del diafragma, puesto queel punto de apoyo de éste está formado en gran parte por -las últimascostillas, que normalmente deben ser fijadas sinérgicamente por el tonode los abdominales en cada movimiento inspiratorio.

Es importante también la posibilidad de una participación de losmúsculos respiratorios accesorios. Su intervención puede facilitar unaliberación del respirador, pero hay que tener presente que sólo puedenfuncionar en forma de sobre-esfuerzo por medio de la voluntad del pa-ciente. De ahí el que para dormir , el enfermo deba en estos casos serreintroducido en el respirador.

4. El meteorismo siempre existente, más o menos, en las formasrespiratorias, al dificultar el ascenso diafragmático puede retrasar mar-cadamente la deshabituación. En los pacientes sometidos a presión po-sitiva, en ocasiones la deglución del primer buche de alimento desenca-dena una dilatación brusca gastro-intestinal, a veces intensísima y suma-mente alarmante. Por ello, en este tipo de pacientes hay que procurarque la iniciación de la ingesta se realice con la convicción de que consólo los intercostales, y en todo caso con la ayuda de los músculos ac-

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cesorios, el paciente será capaz de respirar suficientemente en casode que el diafragma quede inutilizado de pronto por el ileo.

5. El estado general del paciente tiene también importancia. Ladisminución de glóbulos rojos o de Hb puede dificultar la deshabituacióny lo mismo hay que decir de alteraciones nutritivas, metabólicas o in-fecciosas.

6. La normalidad del aparato circulatorio es fundamental parala deshabituación. No hay que olvidar que en la respiración, la fasepulmonar es sólo una parte de la función respiratoria.

7. El factor psíquico es también de gran importancia. Un enfer-mo con fuerza de voluntad, eufórico y con deseos de marcharse a casa,sin duda se libera mucho antes que otro en las mismas condiciones físi-cas pero adversas condiciones psíquicas y ambientales.

La personalidad del enfermo y la actitud de los familiares es aveces definitiva. Un individuo pasivo, abúlico, rodeado de mimos y com-placencias, puede oponer una resistencia pasiva a veces inaparente perosumamente eficaz para hacer fracasar todo intento de deshabituación.

El caso contrario puede ser también nocivo. Es el problema queplantea el paciente que exige una ventilación pulmonar mayor que laque le corresponde, dando lugar a una alcalosis respiratoria que, al pa-recer, le produce una sensación. de bienestar especial, pero que mástarde dificultará su deshabituación. En ef ea°, su centro respiratorio seha acostumbrado a una tensión baja de CO, y ello hará que preciseunas tensiones muy altas para que dicho centro sea estimulado (317).

El paso de un aparato a otro menos complicado (paso de pulmón acoraza, por ejemplo) confiere al paciente una mayor seguridad en símismo y una íntima conviccion de que realmente va mejorando. El re-sultado es un mayor optimismo y mayores deseos de cooperar para des-habituarse definitivamente.

C. PREPARACIÓN PARA LA DESHABITUACI6N DEL RESPIRADOR. - Todointento de deshabituación debe ir precedido obligatoriamente de laresolución absoluta de todo proceso respiratorio (atelectasia, secrecio-nes excesivas, etc.) y de un estado general satisfactorio. Con respectoa este último una normalidad del hemograma tienen la máxima impor-tancia.

Durante la fase aguda y mucho antes de empezar a pensar en unadeshabituación, hay que empezar a dirigir todos los esfuerzos para con-seguir lo más permanentemente posible una compliance alta y unas víasrespiratorias libres. Para ello, deberán adoptarse sistemáticamente lasmedidas siguientes :


1. Se practicará una mecanoterapia torácica con percusiones, su-cusiones y trepidaciones manuales de todos los planos torácicos reali-zados con frecuencia y con bastante energía.. Especialmente es impor-tante su práctica inmediatamente antes de efectuar una aspiración bron-quial en los traqueotomizados. Es especialmente eficaz una percusiónseca y rápida ejercida con la punta- de los dedos flexionados, mantenien-do la mano rígida y la muñeca libre, actuando ('-sta como una charnela.

Además, es conveniente practicar una fuerte expresión torácicadurante la aspiración de secreciones, al mismo tiempo que el pacienteintenta al máximo realizar movimientos de tos.

2. Se cambiará la postura del paciente con frecuencia (cada 1-4 horas) según los casos, si el respirador y el estado del paciente lo per-miten.

3. Tres o cuatro veces al día se aumentará la amplitud inspira-toria durante 3-4 ciclos respiratorios seguidos (suspiracián)•para evitaren lo posible el «frozen chest». Existen ya pulmones de acero con undispositivo automático que permite esta • suspiración.

En los casos en que la respiración sea sobre todo diafragmaticay por ello convenga facilitar la expansión torácica alta, puede colo-carse un cinturón abdominal temporal, para limitar la excursión dia-fragmática y obligar a la expansión costal.

4. Se procurará que las vías respiratorias se mantengan libres.En las formas secas se vigilará la respiración artificial y se harán

frecuentes análisis gaseosos en sangre, para evitar una posible acidosisrespiratoria responsable de secreciones.

Es conveniente poder variar la postura del enfermo periódicamen-te, para facilitar la eliminación de las secreciones normales y modifi-car las condiciones dinámicas de las distintas partes del tórax. Ulti-mamente se han fabricado pulmones de acero que pueden girar porcompleto alrededor del eje longitudinal, lo que permite la estaciónprono y semiprono (358).

En las formas húmedas con traqueotomía, se practicarán aspira-ciones sistemáticas con mucha frecuencia, haciendo mecanoterapia to-rácica previa e instilando por la cánula 0'5-1'0 c.c. de una soluciónde suero fisiológico conteniendo lisozima con o sin un broncodilatador(a(eudrina, especialmente) para eliminar el factor broncospástieo y flui-dificar las secreciones. Ultimamente en nuestro Servicio hemos apli-cado un gota a gota de esta solución directamente a la cánula de latraqueotomía, con lo que se ahorra la instilación previa a las aspiracio-nes que incluso puede hacer innecesaria la aplicación de aerosoles (201).

Algunos. autores (LASSEN) aconsejan aplicar compresas calientesobre el tórax si la secreción es muy pegajosa o espesa.


5. Tan pronto como el paciente pueda cooperar algo, se iniciaráuna gimnasia respiratoria que ayudará a los ejercicios que posterior-mente se realizarán al iniciar la deshabituación..

Esta gimnasia, a base puramente de ejercicios pasivos, se hará dela siguiente forma:

a) Movilización manual del cuello en todos sus movimientos fisio-lógicos (flexión, extensión, flexión lateral y rotación).

b) Movilización manual del tronco realizando: rotación, usandolas caderas corno punto de apoyo; flexión lateral, ídem; flexión levan-tando las caderas; rotación sobre hombros y caderas.

En el caso de parálisis diafragmatica, puede conseguirse una mo-vilización activa del mismo por medio de una faradización del frénicoo bien aplicando alternativamente corrientes de baja frecuencia teta-.nicas y rítmicas sobre el epigastrio (para la inspiración) y la región;paraumbilical (espiración). Existe un aparato francés (Polioflux) dise-ñado para este fin (360). Tanto un método como otro precisan pacien-cia y exactitud en grado sumo.

Algunos autores utilizan también la estimulación eléctrica de in-tercostales y músculos accesorios, más que nada para que el pacienteconserve la sensación local de la contracción muscular adecuada a rea-lizar (361).

La aplicación —cuando es posible— de la cama basculante con-sigue también una movilización pasiva der diafragma, muy útil paraevitar su fijación en contractura permanente.

De hecho la cama basculante, introducida por el fisiólogo britá-nico EVE, proporciona ademas un tipo de respiración que es la quese acerca más a la fisiológica. En ella el diafragma juega el papel deun pistón arrastrado (inspiración) o empujado (espiración) por las vís-ceras abdominales, actuando como moderador el tono de los músculosabdominales. Al bajar la cabecera de la cama tiene lugar la espiracióny al subirla la inspiración.

Para su mecánica perfecta es preciso que el eje de rotación de lacama pase por la línea bitrocantérea. Al principio, la oscilación serápequeña, pero se irá aumentando con rapidez hasta unos 20 -22 gradosde amplitud. Si el enfermo se adapta bien, desaparece rápidamente suansiedad; en el caso de haber mucosidades son expulsadas en pocosminutos. Se observa también un < r aumento de las presiones máxi-ma y diferencial, con disminución de la presión venosa y aumento de'la diuresis. Al mismo tiem po se advierte que el enfermo puede contarun número mayor de unidades con una sola espiración. Si ello no seconsigue, hay que alimentar aún más el ángulo de oscilación y se co-locará sobre el abdomen un peso de unos 100-500 gramos.

Si en el curso de la respiración con la cama basculante la presión


venosa aumenta, hay que disminuir el ángulo y aumentar la frecuen-cia. En cambio, si la tensión aumenta y sobre todo si disminuye la ten-sión diferencial, hay que disminuir la angulación manteniendo el ritmo.

- La cama basculante, además, está especialmente pensada para rea-lizar los movimientos con una inclinación lateral de hasta 20 grados,muy útil en casos de parálisis diafragmáticas asim&ricas.

c) Movilización manual de los hombros (flexión y extensión).d) Modificación de la relación postural de las distintas partes del

cuerpo a base de : colocación de una almohada interescapular; fijacióntemporal en flexión o extensión ligera del cuello; posición del hombreen abducción por medio de almohadas, siempre, claro está, que el apa-rato lo permita.

Estas posturas se mantendrán al principio durante unos minutos,aumentando el tiempo hasta llegar a varias horas, diversas veces al dia.

6. Si se cuenta ya con la cooperación activa del paciente en lasúltimas fases previas a la deshabituación propiamente dicha, se le in-vitará a que intente hacer movimientos respiratorios siguiendo el ritmodel aparato.

D. EVALUACIÓN PREVIA DEI. PACIENTE A DESHABITUAR. - Aunque laidea general es la de conseguir que el paciente se independice deirespirador lo antes posible, es preciso no comenzar la deshabituacióndemasiado pronto.

Para ello hay que determinar previamente en todos los casos :

1. La ventilación con el respirador.2. La CV en el caso de que pueda independizarse del aparato el

tiempo suficiente para determinarla.Su práctica, sin embargo, no siempre está exenta de riesgos. En

nuestro Servicio contamos con un caso que sufrió muerte súbita al de-terminarle la CV, a pesar de que ya llevaba varios días completamenteindependizado del respirador.

Los convalecientes de poliomielitis respiratoria suelen presentar unacapacidad total (362, 363) y vital reducidas proporcionalmente a la dura-ción de la parálisis, llegando entre el 30-60 por ciento del total normalen la mayoría de los casos (364).. Ello ocurre especialmente por dismi-nución de las capacidades inspiratoria (365) y espiratoria de reserva,sobre todo de esta última, cuyos valores van disminuyendo con el cursodel tiempo (366, 367).

El aire residual suele estar disminuido, a semejanza de lo queocurre en el enfisema, pero con la diferencia de que el indice de DF-FENEAU es normal (362).

El mixing suele ser normal (368).


La MBC (Maximal Breathing Capacity) está también reducida,aunque menos que la CV.

Se considera que si la CV es menor del 5 por ciento de lo normal,es prácticamente imposible que el paciente llegue a independizarse porcompleto del respirador, aunque en la Mayoría de los casos la CV lle-gue a doblarse a los 3-12 meses del inicio (369).

Una variante de la determinación de la capacidad vital consisteen inspirar profundamente y contar luego en voz alta a razón de dosnúmeros por segundo durante toda la espiración. PLUM ha demos-trado que en el adulto, si sólo cuenta hasta 20, es que su capacidadvital es de unos 2.000 c.c. y que si cuenta sólo hasta 15, sólo llega a1.500 c.c. Estas pruebas tienen la desventaja de que en general no sonutilizables por debajo de los 6 Míos de edad.

SNIDER y colaboradores (370) han descrito otro test fácil de reali-zar en la cabecera del enfermo. Valora la capacidad del paciente paraapagar de un soplo una • cerilla a 15 cm. de distancia. La CV/segundode los capaces de apagarla es de unos 2'49 litros ±057 litros de pro-medio y una MBC (Maximal Breathing Capacity) de 93 litros/minu-to ± 2585 litros de promedio. Se desconocen datos referentes a niños.

CAMPBELL y colaboradores (371, 372) han descrito también unmétodo relativamente fácil y de cabecera para determinar la pCO 2 ar-terial o venosa, utilizando un análisis con infrarrojos.

FRAISSE (373) establece la relación CP teórica/apnea máxima , fácilde determinar con un ábaco ideado al efecto'. Las cifras normales sonde 30-45. Cifras por debajo de 10 representan unas posibilidades res-Piratorias casi nulas.

Una prueba funcional al esfuerzo consiste en la determinación dela lactacidemia (normal, 5'5-9'0 mg. por ciento), que ya es más alta enlas insuficiencias respiratorias (6'6-18'0 mg. por ciento), pero que seeleva extraordinariamente tras un esfuerzo en los insuficientes, cosaune apenas ocurre en el normal (374).

Es frecuente el encontrar broncospasmos más o menos marcadosPor probable alteración vegetativa. Ello, junto con la presencia de ta-Pones y secreciones, y las posibles parálisis de diafragma o de múscu-los abdominales, y la aplicación de presión positiva por medio de unacánula, hace que la espiración en la convalecencia llegue a veces aquedar bastante dificultada.

3. ECG para despistar lesiones cardíacas o simples sobrecargasune dificulten aún más la hematosis.

4. Tensión arterial y pulso con frecuencia.

5. Hemograma y 111). No se iniciará ningún intento de deshabi-tuación si sus cifras no son normales.


Fig. 29. — Paresia diafragmatica con hipoven-liladein del hemitUrax derecho y mareadaaerofagia (Servicio de P y RNR del

Fig. 30. — Parálisis diafragmática izquierda (Servi-cio de P y RNR del HMI)..


MUSCULATURA RESPIRATOR/A

( DIAPRAGMA EN TODOS LOG CASOS. INTEBCOSTALES EN LA MAYOB1A.( ESCALENOS EN ALGUNOS.

NORMAL ( DISMIAMC/ON TONO ABDOMINALES. CONTBACCION ESTABILIZADORES-TIROIDES Y ABDUCTORES LARINGE

( 50-100 1/m .. ID. 4- CONTRACCION ESTERNOMASTOIDEO Y EITENSORES RAZUIS.INSPIRACION AUMENTADA (( 100 1/m ID. -I- CONTRACCION RESTO MUSCITLO., ACCESORCOS (SERRATOS.

ESCALENOS. PECTORALES. TRAPECIOS DORSALES ANCHOS)

ID. + CONTRACCION DE ABDOMINALES ANTEROLATERAIES ALMAXIMA FINAL INSPIRACION PROBABLEMENTE PARA LIMITAR LA PROFUNDIDAD

DE LA INSPIBACION.

MUSCULATURA 11ES'PI11AT01IIA

((ID. CONTBACCION CADA VEZ MAYOR AL FINAL ESPIRACION( ( 50-100 3./m. DE INTERCOSTALES, ABDOMINALES ANTEROLATERALES.( (

ESPIRACION ( AUMENTADA (( f 100 1/m.

ID. CONTRACCION TODOS LOS MUSCU1OS ABDOMINALES

((ANTEROLATERALES SORBE TODO).

(f MAXIMA ID. CONTRACCION ESCAIENOS, SACROCOXICEOS

Y PROBABLEMENTE INTERCOSTALES.

Figs. 31 y 32. — Musculatura respiratoria. Clasificación funcional.

6. Se valorará el estado de los músculos accesorios y el éxito ono del intento por parte del enfermo de seguir activamente el ritmodel respirador.

7. Practicar un test muscular, no sólo de los músculos respira-torios, sino también de los accesorios (esterno-cleido-mastoideo y cutá-neo del cuello) y abdominales, así como de aquellos músculos con in-serción en la cintura . escapular (deltoides, pectoral, dorsal ancho) cuyafijación es importante para ayudar a la inspiración.

Es imprescindible el clasificar al paciente, como resultado de estaevaluación, dentro de un tipo determinado de deficiencia respiratoria,Pues los ejercicios activos a realizar diferirán según el caso. De estafornaa se tendrán los siguientes tipos posibles :

Tipo 1 : Parálisis absoluta de todos los músculos respiratorios yaccesorios.

Tipo 2 : Conservación mayor o menor de la contracción de losmúsculos respiratorios accesorios (esterno-cleido-mastoideo, cutáneo delcuello, pectoral y dorsal ancho).

( PERSISTE CIERTA CONTRACCION MUSCU1OS INSPIRATORIOS.

( NORMAL ________ ' ( ESPECALMNN'E AL INICIO DE LA ESPIRACION.

( CIERTO AUMENTO TONO ABDOMINAL.


Tipo 3: Conservación de los intercostales, todos o,en parte.

Tipo 4: Parálisis única de diafragma o abdominales.

De hecho, sólo en los tipos 2, 3 y 4 es donde podemos tener la es-peranza de conseguir resultados. En general, si a los dos arios de ini-ciada la fase aguda un músculo no da señales de contracción en abso-luto, conviene proceder a su examen EMG, y si éste no muestra seria-les de actividad, es serial de que hemos de prescindir del mismo 'en elesquema general de recuperación. Como consecuencia, si a los dos ariosun enfermo está todavía encasillado en el tipo 1, podemos abandonar

Fig. 33

REANIMACIÓN NELTRO-RESPIRATORIA 447(133)

ee

Figs. 33 y :34. — El EMG es importante para el examen funcional de la mus-culatura respiratoria. En el presente caso se han utilizado electrodos de con-tacto con im aparato de Schwarzer, lo mismo que en las figuras siguientes. Setrata de un enfermo que precisa pulmón de acero, del que puede independi-zarse sólo durante unas horas, aprovechadas para obtener los trazados inter-costales II al 'IX. Arriba, lado derecho; abajo, lado izquierdo. Los trazadosrítmicos de los espacios II al VIII son debidos al ECG. No aparece ningunaactividad eléctrica muscular hasta el V, la cual se hace máxima en el VII vprácticamente desaparece de nuevo en el IX (Servicio de P y RNR del HML.

en principio toda esperanza de una recuperación respiratoria suficien-te. Sólo el diafragma en algún caso ha dado muestras de recuperacióna los cuatro o cinco años, pero ósta ha sido siempre muy escasa y enprincipio no hay que contar con ello en la prac.tica diaria.

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Es preciso también diferenciar perfectamente si un fallo funcionalde un grupo muscular es debido a una verdadera parálisis o a unacontractura.

En todo momento habrá que recordar- que sólo ante la seguridadabsoluta de que el paciente está bien ventilad() con el respirador, sinpeligro alguno de alcalosis y con una normalidad absoluta en los datosdel hemograma, pulso y tensión arterial, con apirexia absoluta y sinningún signo de proceso infeccioso activo, sólo entonces se iniciará o seintentará iniciar la deshabituación.

IPAnA LI Si sj

Contracciones rn accesona5;nsp,raclarí

aE5p lizAcioN PARADoacCA lerteoan la n ns aeo r

depresión toro..' obomb. abdömen

on la espir iabomb taras

depre5,6n abdórnen

RESPIRÄCION PAPieLOGiChi 2f TIPO

• { depresión abdominalen lo inspir abomb. tóraxiciepre9csr n tórax.en la espiraborub.obdominal

Dificultad en toser y defecar.alodómen PlácidoNo se endurece al intentarIncorporarse.

ICONTRACTÓI: DOLOR= ResproaAn dolorosa

y a SOCUOICIas

rórTilf rígidoInspiración dolorosaReepiracichn diafrogrnat,ca

bdOmen en posiciónespinotorio constante.

Dificultad en toserAbdomen rígido y doloroso

Fig. 35. — Diferencia shniológica entre parálisis y contractura.(Trazo punteado : parálisis — Trazo grueso: contraetura.)

E. PAUTA GENERAL A SEGUIR EN LA DESHABITUACIÓN. — Debe serprincipio general de la deshabituación:

1. No cansar al paciente.

2. Iniciarla antes de la recuperación real de las extremidades.

En efecto, se ha comprobado -que en el curso de unos ejercicios

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Fig. 36

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Fig. 36 y 37 — La exploración radiológica puede ser falaz. A veces se tiene laimpresión de que los intercostales funcionan perfectamente y al practicar unEMG, COMO en el caso presente, se observa la Falta de simetría en los trazados •

—en este caso espacios III, IV, V y VIII, especialmente— y que espacios real-mente normales tienen en realidad potenciales muy bajos —espacios IV y VII—

(Servicio de P y RNR del HM!).

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RE `iNIMACIÓN NEUHOHRESPIRATORIA 451(137)

Fig. 38. — En ocasiones un trazado aparece pobre, pero al hacer toser al en-fermo se pone de manifiesto la normalidad eléctrica (Servicio de P y FIN lt

del IIMI).

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Fig. 39. — En este caso sólo la respiración profunda es capaz de manifestarla actividad eléctrica del lado izquierdo. Aunque rápidamente se agota, su

presencia tiene un valor pronóstico (Servicio de P y IINB del IIMI).

REANIMACIÓN NEURO — RESPIRATORIA 453(139)

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Fig. 40. —En los lactantes el llanto sustituye a la prueba de la respiraciónprofunda del adulto (Servicio P y RNR del IIMI).

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454(140)

F. COROMINAS-BERET

Fig. 41. — El mismo caso de la fig. 40.

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REANIMACIÓN NEURO -RESPIRATORIA 455(141)

Fig. 42. — El EMG es de gran valor para comprobar objetivamente el pro-greso de una recuperación. En el caso presente en que median tres semanasentre ambos trazados, a la radioscopia no se observaba ningún progreso apa-

rente (Servicio de P y RNR del HMI).

456(142) F. COROMINAS—BERET

• Fig. 4:3 — El [nimm caso de la fig. 42.

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