Terapia centrada en soluciones

Steve de Zhazer impulsa este enfoque terapéutico desarrollando su trabajo desde 1978 en el Brief Family Center de Milwaukee. Se suman a su trabajo autores como O’Hanlon y Weine-Davis, quienes dan difusión a la orientación centrada en soluciones.

La forma de evaluar tiene la intención de favorecer aquellas condiciones que faciliten el cambio, empelando el menor tiempo posible en conocer el síntoma y las circunstancias que lo rodean. El énfasis rehace en averiguar cuales son las expectativas del cliente sobre la conducta problemática.

Esta terapia ha sido influenciada por la terapia del MRI y recientemente por Karl Tom.

Se ha apartado de la definición de pormenorizada del síntoma y las soluciones generadas con objeto de superarlo, para recoger información de las excepciones deliberadas *o espontaneas* en torno a la conducta sintomática que han pasado desapercibidas por el cliente.

Piensa que el paciente identificado y su familia están motivados para desembarazarse del problema que les dificulta llevar una vida mejor. Afirma que no tiene sentido hablar de “pacientes”, la consideración de que toda persona colabora de una manera u otra para cambiar hace necesario hablar de “clientes”.

El síntoma presentado comprende una dificultada la que se suman intentos fallidos de superarla. El paciente identificado y su familia perciben la solución intentada como la correcta, siendo esta la que propicia la permanencia del síntoma.

Después de lograr una descripción del problema, el terapeuta busca soluciones eficaces –excepciones– para orientar la conversación hacia aquello que funciona y poder superar la conducta problemática.

Se dedica a generar soluciones, cambios perceptivos que elaboran conjuntamente los clientes y el terapeuta.

Teoría del cambio

Amplia los aspectos satisfactorios del funcionamiento de los clientes en el área problema y fuera del mismo, resalta aquello que es satisfactorio en la vida de los individuos y las familias. El hecho de que el síntoma aparezca unas veces y otras

no permite crear una expectativa de que es posible un futuro sin la conducta problemática.

Metas y estrategias terapéuticas

Se definen las metas que las personas desean conseguir con el tratamiento y como va a notar cada una de ellas que se van alcanzando. Una vez claros los objetivos la labor del terapeuta es ayudar a los clientes a encontrar el modo de llegar a sus metas. Enseguida se describen brevemente las estrategias mejor desarrolladas de este enfoque:

1. Definición operativa de los objetivos pretendidos.2. Establecimiento de indicios que permitan reconocer los logros obtenidos.

Se puede preguntar: “¿En que se notará que ya no estés deprimido? ¿Qué nos indicara que ya no esta obsesionado? ¿Cómo se notara?”

3. Iniciar la solución mediante el cambio mínimo. Preguntar cosas como: “¿Cuál será la primer señal de que las cosas van por buen camino?”. Se confía en una generalización posterior de los cambios a la que se denomina “efecto de alas mariposa” debido a que el cliente asume el control del síntoma, aumentando su eficacia en la resolución de problemas. Cuando el cliente manifiesta que ha cambiado se le puede preguntar: ¿Qué le indicarían que las cosas siguen por buen camino?

4. Cada familia tiene un modo singular de cooperación con el cambio propuesto por el terapeuta, quien debe averiguar cual es con objeto de cooperar con ella para promoverlo lo antes posible. La finalidad es para evitar resistencias que no son debidas al mantenimiento de la homeostasis. La decisión se fundamenta en una evaluación de la respuesta a la tarea, siempre directa, de la primera sesión. El modelo recomendado es el siguiente: a) si la respuesta es literal, se continua con tareas directas; b) si los clientes modifican la tarea, se elaboran tareas indirectas o modificables; c) si hacen lo opuesto, se diseñan tareas que den la posibilidad de hacer lo opuesto con la finalidad de producir el cambio deseado d) si la respuesta es vaga, se recomiendan tareas vagas o relatos metafóricos; e) cuando no se hace nada, no se sugiere nada o se prescriben tareas paradójicas.

5. Las preguntas deben generar información sobre las facetas fuertes y recursos que tiene el paciente identificado y su familia para llevar una vida satisfactoria.

6. Se encauza el lenguaje del cliente hacia el cambio perceptivo y conductual.7. Se formulas preguntas presuposicionales, que presuponen la existencia de

una solución eficaz en el funcionamiento habitual de los clientes. Estas preguntas deben formularse para impedir que el sujeto contesta con un “si” o un “no”.

8. El terapeuta establece y subraya las estrategias eficaces de solución de problemas que los clientes aun no han advertido y les ayuda a determinar que se necesita hacer para mantener y ampliar los cambios.

Técnicas de intervención

Se emplean redefiniciones, connotaciones positivas, metáforas, tareas directas, ordalías, tareas paradójicas y rituales. Los autores describen tres tipos de intervenciones generales: las que actúan sobre la secuencia sintomática, las que lo hacen sobre el patrón del contexto y las tareas formula.

1. Intervención sobre la secuencia sintomática

Implica que se haya realizado algún tipo de evaluación al síntoma y de a las conductas que lo acompañan. Permiten al terapeuta cambiar la frecuencia, momento de aparición, personas involucradas, duración y el lugar donde se produce; añadir un nuevo elemento; cambiar el orden de los elementos en la secuencia sintomática; descomponer la secuencia en elementos mas pequeños y unir la aparición del problema a la de alguna actividad gravosa.

2. Intervención sobre el patrón del contexto

Requiere un conocimiento de la secuencia sintomática y de su contexto más amplio. El terapeuta pide descripciones de conductas e interacciones relacionadas con el síntoma y altera las que parecen acompañarlo habitualmente.

3. Tareas de formula

Estas son intervenciones generales, que se prescriben con independencia del contenido concreto del problema particular que presenten los clientes. No requiere una evaluación detallada del síntoma. Estas tareas se explican a continuación:

1. Tarea de formula de la primera sesión. Hace posible identificar y ampliar los aspectos satisfactorios del cliente. Al finalizar la primera sesión se le dice al cliente: “Desde ahora y hasta la próxima entrevista observe y anote aquello que ocurre que usted quiere seguir manteniendo”.

2. Tarea de la sorpresa. Se pide a los clientes que hagan algo nuevo y sorprendente. Se introduce una conducta nueva que rompe la persistencia en los patrones conductuales habituales, propiciando que las sorpresas se conviertan en soluciones nuevas.

3. Tareas genéricas orientadas a las soluciones eficaces. Si el sujeto no provoca de forma deliberar la solución adecuada, puede darse por dos situaciones: que su expectativa de lugar de control del cambio sea interna, que piense que inadvertidamente ha hecho algo para controlar el síntoma, o que sea externa y situé el control fuera atribuyéndolo a otra persona o a una circunstancia externa.

Objetivos de la primera entrevista

La terapia parte del planteamiento estratégico que ayude al terapeuta a guiar el desarrollo de la sesión y al equipo en su toma de decisiones con respecto a la intervención. Los puntos establecidos son los siguientes:

1. Definición conductual de la solución o del problema y enunciación de un objetivo que describa un nivel aceptable de funcionamiento.

2. Encontrar estrategias eficaces de solución de problemas, aquello que a juicio del cliente funcione satisfactoriamente en su vida.

3. Identificar la diferencia entre lo que ocurre cuando el problema no este presente y cuando si lo esta.

4. Si no se encuentran soluciones a la situación problemática, se buscan excepciones potenciales pidiendo al sujeto que imagine un futuro sin el problema y describa como es, a esto se le denomina “pregunta por el milagro” y suele introducirse en la primera sesión con la finalidad de describir , en términos de conductas concretas que características tendrá una solución.

5. En caso de que el cliente no describa soluciones eficaces no conteste preguntas orientadas a un futuro sin el problema, se adopta el enfoque de MRI y una actitud pesimista si la optimista no da resultado.

6. Cuando los cambios son logrados se trabaja para su consolidación.7. La intervención se inicia con una connotación positiva, que detalla las

estrategias que el cliente tiene para controlar la desaparición del problema, así como para hacer cosas satisfactorias en otros aspectos de su vida.

Como ampliar y aumentar el cambio

La segunda sesión y las siguiente se centran en constar si ha habido cambio y, cuando así es, tratan de consolidarlo y generalizarlo mediante la planificación que parte del cambio mínimo hacia la meta final previamente establecida.

En aquellas situaciones que el cliente no informa cambios concretos, se le pide que valore: a) en una escala de 1 a 10 la gravedad del problema antes de venir a

terapia; b) la ultima semana en la misma escala, y c) en que lugar de la escala tendría que situarse para sentirse satisfecho. Después se le sugiere la siguiente tarea: “De aquí a la próxima sesión observe y tome nota de las cosas que esta haciendo clasificadas en la posición señalada en la como satisfactoria”.

En caso de que la persona diga que las cosas están iguales o peor que en otras sesiones, lo más útil es que el terapeuta pida al cliente que le convenza de que el cambio es realmente necesario o deseable.

La terapia finaliza cuando se han cumplido todas las metas establecidas al principio del tratamiento o cuando el cliente decide dejar de acudir a las entrevistas. En ambos casos se pide al cliente que resuma lo que ha aprendido.

Elección de intervención

Cuando se han identificado soluciones eficaces y además se observa una diferencia entre lo que ocurre cuando el problema aparece y lo que ocurre cuando no aparece, propone al cliente que realice más conductas satisfactorias y diferentes a la conducta problema.

Con frecuencia la identificación de soluciones eficaces resulta infructuosa, entonces el terapeuta trata de buscar excepciones potenciales. Cuando las halla puede encontrarse con tres tipos distintos de respuesta: que el cliente se centre en el cambio. Que el cliente a pesar de citar posibles excepciones no se centre en la solución sino en el problema. Finalmente la respuesta del cliente puede ser ambigua, de manera que por momentos se centra en la solución y de momentos en la conducta sintomática. Si el sujeto se centra en la solución se recomienda que insistir en que realice conductas satisfactorias y diferentes a la conducta sintomática, es decir, excepciones. Si se centra en el problema, se le pide que este atento a lo que sucede cuando logra superar el problema. Por ultimo, cuando su postura es ambivalente, se le propone que haga algo diferente y que en la siguiente entrevista comente lo que sucedió.

Si el cliente, aunque no logre concretar excepciones potenciales, se centra en la solución es conveniente pedirle que anote los incidentes presentes cuando cesa o no aparece el problema. Cuando el cliente se centra en el problema se prescribe que identifique porque la situación no empeora. Y, en tercer lugar, cuando la posición del sujeto es ambivalente, se le recomienda que observe y anote todo aquello que ocurre que quiera que siga sucediendo.

Hoja de trabajo

El equipo toma notas de la información útil tales como:

1. Cosas positivas y eficaces que hacen los clientes dentro y fuera del área sintomática.

2. Diferencias entre lo que ocurre cuando surge el problema y cuando no surge o lo hace en menor medida.

3. Excepciones espontaneas, deliberadas o potenciales.4. Propuestas de posibles intervenciones.

Terapia familiar estructural

La terapia estructural cuyo máximo exponente es salvador Minuchin (1974), parte del supuesto que de lo que es el funcionamiento normal de la familia.

Para Minuchin el problema es un recurso para mantener en equilibrio un sistema, o es mantenido por el propio sistema. El problema puede originarse en la estructura del propio sistema o haberse originado en un miembro en particular y ser apoyado por el sistema familiar.

La meta de esta terapia es la transformación o restructuración del sistema familiar, lo cual conduce al cambio la manera en que los individuos se relacionan entre si.

Estrategias y técnicas

Coparticipación: el terapeuta hace saber a los miembros de la familia que están siendo comprendidos, y que se esta trabajando con ellos y para ellos. El terapeuta debe ser capaz de adoptar diferentes posiciones, de manera tal que la familia pueda sentirse segura para intentar pautas de comportamiento alternativas y no habituales

Posición de cercanía: el terapeuta puede convertirse en fuente de autoestima y estatus para los diferentes miembros o subsistemas de la familia. También puede confirmar las respuestas afectivas de los distintos integrantes de la familia describiendo los afectos que refieren los distintos integrantes en su discurso. El terapeuta también puede describir la conducta negativa de los integrantes de la familia, exonerándolos de responsabilidad por esa conducta.

Posición intermedia: se opta por una posición lo mas neutral posible sin establecer alianzas con ningún miembro de la familia

Posición distante: procura que los miembros de la familia inicien un cambio. El terapeuta asigna tareas y promueve la escenificación de relaciones familiares con el fin de producir un cambio.

Planificación de las intervenciones a partir del mapa de la familia: antes de iniciar con esto es necesario hacer un mapa de la estructura de la familia. En una familia con funcionamiento adecuado se da un balance entre las fuerzas centrípeta y centrifuga, de manera que tal que exista una promoción de la autonomía de sus integrantes sin perder la cohesión entre los mismos.

Promoción del cambio: el terapeuta debe provocar crisis que empujen al sistema familiar a desarrollar otras pautas de funcionamiento entre ellas: a) cuestionando el síntoma; b) cuestionando la estructura; c) cuestionando la realidad familiar.

Reencuadramiento: convence a la familia de que un nuevo punto de vista les abre nuevas perspectivas y les permite iniciar un proceso de cambio

Escenificación: el orientador observa las interacciones de la familia, organiza secuencias escénicas para que se manifiesten pautas de interacción y propone modalidades diferentes de interacción.

Enfoque: el orientador enfoca su atención a la información referida a las pautas de interacción que pretende modificar, ignorando en ese momento la información que no es útil para las metas terapéuticas.

Intensidad: el orientador busca que la familia reconozca y acepte el mensaje que les esta enviando.

Establecimiento de límites: mediante esta técnica se regulan las interacciones entre los diferentes sub sistemas que estén demasiado unidos o separados. El orientador asignara tareas para la casa que requieren una unión o separación entre subsistemas

Desequilibramiento: el orientador modifica la distribución del poder en la familia. El orientador se alía con un miembro de la familia con poco poder de manera que su posición dentro de la familia cambie y el individuo cuestione su función y poder dentro de la familia.

Cuestionamiento de la realidad familiar: las familias se organizan según la realidad que ellos mismos han creado, y es así como la experimentan. Esta estrategia de desafío se basa, por lo tanto, en el principio de que las pautas de interacción de la familia se dan de acuerdo a la realidad tal como es vivenciada y contiene modalidades de experiencia.

Terapia del grupo de Milán

Se refiere a las aportaciones del grupo, en la actualidad totalmente escindido, que se gesto en el Centro de estudios de la familia en Milán y estuvo compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo. Este enfoque se aplica preferentemente en casos de psicosis.

El terapeuta debe evidenciar las interacciones que se producen alrededor del problema y operan para mantenerlo, para realizar intervenciones que provoquen un cambio en la auto organización del sistema.

Proponen además una división de la sesión en cinco partes: reunión previa, entrevista, intervalo para el debate, intervención y debate final.

Formulación de hipótesis

Elaborar una hipótesis la cual sirve como marco de referencia, se puede confirmar o modificar parcial o totalmente en razón a infamaciones acerca de organización secuencial de la conducta problema.

Las hipótesis formuladas dentro de este enfoque deben ser circulares, es decir intentar conectar con el problema las comunicaciones y pautas de relación con todos los miembros de la familia y de las personas relacionadas que han intentado participar en la solución del mismo.

Connotación positiva

Connota de manera positiva la lógica con arreglo a la cual un sistema problemático permanece estable, lo hace señalando que el problema de los miembros de la familia es de hecho una solución.

La connotación positiva es un mensaje por medio del cual el o los terapeutas comunican a la familia que su problema es lógico y significativo dentro de su contexto.

Prescripción de rituales

Los rituales son pautas de conducta que ocurren de manera sistemática en el seno de la familia en determinados tiempos y momentos. La prescripción de los mismos tiene como objetivo modificar una secuencia de conducta disfuncional, ya sea provocando una intensificación que produzca.

Entrevista circular

Tiene como objetivo buscar diferencias. En ella el terapeuta conduce la entrevista sobre la base de la información recibida de la familia en respuesta a su pedido de información acerca de los vínculos y de diferencias en la percepción de los mismos y cambios que se han experimentado.

Las preguntas usadas en ese tipo de entrevista se dirigen sobre todo a abordar los marcos relacionales en circunstancias específicas, diferencias en las conductas, jerarquías o cambios en el vínculo antes y después de cierto suceso.

Un tipo particular de pregunta circular son las preguntas llamadas tríadicas, que consisten en pedir a un miembro de la familia que haga comentarios sobre el vínculo de otros dos.

Terapia Familiar Narrativa

Sostiene que la realidad objetiva influye en las personas a través del significado que le den las mismas dentro de un contexto histórico determinado. Abogan por una pluralidad de voces todas con el mismo peso y el mismo derecho a ser tomadas en cuenta.

Son dos los presupuestos básicos de este enfoque: La experiencia humana es sumamente ambigua y el significado que las personas le atribuyen a esa experiencia ejerce una importante influencia en sus vidas.

Las terapias narrativas se apoyan en las siguientes premisas:

1.- Los sistemas humanos son al mismo tiempo generadores de lenguaje y significado.

2.- El significado y la comprensión se construyen socialmente, no accedemos al significado ni a la comprensión si no tenemos acción comunicativa.

3.- En terapia todo sistema se consolida diagonalmente alrededor de cierto problema.

4.- La terapia es un hecho lingüístico que tiene lugar dentro de lo que llamamos conversación terapéutica, donde los nuevos significados permiten disolver problemas.

No hay un yo que se exprese, sino narraciones acerca del yo, resultados de un ahora.

Este enfoque sostiene que el proceso de desarrollo de una historia acerca de la propia vida y de la vida en familia es lo se convierte en la base de toda la identidad. La identidad se va reinventado con base a la experiencia personal del individuo y de las relaciones que sostiene con los otros.

Génesis y mantenimiento del problema.

Los problemas son acontecimientos o hecho que suelen describirse e interpretarse por las personas de manera conflictiva. Son el resultado de la internalización por parte de las personas de discursos culturales negativos acerca de ellos mismos y del mundo que les rodea.

Según esta postura de la terapia familiar narrativa las narraciones que constituyen las familias para explicar su experiencia le permiten o impiden una percepción de competencia para dar sentido y para actuar en diferentes situaciones de la vida.

La postura narrativa se parte del presupuesto de que es la definición del problema la encargada de crear un sistema que sirve para mantenerlo.

Metas terapéuticas.

En la terapia narrativa el terapeuta tiene que facilitar que el relato transcurra de tal forma que quede una puerta abierta a algo que, todavía, pueda hacer la familia, a pesar de su pasado, de sus carencias, de sus relaciones conflictivas y de su estilo de vida.

La terapia procura la generación de una conversación que permita a través del dialogo la exploración y la comprensión de los problemas; el terapeuta y la familia participan en el codesarrollo de nuevos significados y nuevas narraciones que le permitan a la familia un comportamiento mas competente ante los problemas.

Existen algunas estrategias de trabajo desarrolladas dentro de este enfoque que en general acepta todas aquellas que promuevan una conversación abierta de los integrantes de las familias.

1. Adopción por parte del terapeuta de una posición de ignorancia: El terapeuta adopta una posición de ignorancia hacia lo que le sucede a la familia; la adopción de esta posición implica la comunicación a la familia de una genuina curiosidad hacia lo que narra con relación así misma y con respecto a los distintos individuos que la integran, así como de una necesidad de informarse mas con respecto a lo que se está diciendo.

Las funciones son:

1. Facilitar y participar en la narración del cliente sin pretender editarla ni reconstruirla ellos mismos.2. Evitar que las ideas y visiones propias de la vida se conviertan en prejuicios acerca de cómo deben vivir las personas o como deben resolver los problemas.3. Participar en las conversaciones sin pretender que su función es descubrir lo que es cierto o falso o determinar lo que es normal o patológico.4. Situarse en una posición que no controle la conversación orientándola hacia un contenido o resultado específico

2. Creación de espacios conversacionales: L a creación de un espacio donde la familia se sienta libre de contar su historia es el requisito básico, según este punto de vista de la terapia, para lograr una conversación terapéutica.Andersen, sugiere algunas estrategias para desarrollar el dialogo terapéutico:

1. Crear un espacio que permita la expresión libre a la familia.2. El terapeuta debe ser abierto y evitar los secretos con la familia.3. No dar por supuesto que como terapeuta se entienden siempre los significados de lo que dice la familia.4. Adoptar la postura de que todo puede ser tema de conversación sin privilegiar un tema sobre otro.5. Permitir que cada integrante de la familia, uno por vez cuente su propia versión de lo que pasa en la familia.

3. Equipo reflexivo: Refiere algunas reglas que debe seguir el equipo reflexivo para incrementar su eficiencia como medio de lograr la producción por parte de la familia de nuevas narrativas: 1las reflexiones del equipo deben basarse en algo expresado durante la conversación. 2. Se les dice a los clientes que cuando el equipo conversa ellos pueden escuchar o decidir salir. 3. Los miembros del equipo deben tratar de no transmitir connotaciones negativas. 4. Una vez que el equipo ha expresado sus reflexiones la conversación se concentra en la familia y el entrevistador.

4. Exteriorización del problema: La exteriorización del problema puede iniciarse conversando acerca de: 1. La influencia del problema de la vida y las relaciones de cada miembro de la familia. 2. La influencia de las personas y las relaciones entre ellos en la existencia y el mantenimiento del problema. 3. Acerca de los acontecimientos que contradicen la existencia del problema.

La exteriorización de los problemas ayuda a las personas en su lucha contra los mismos ya que:

1. Hace disminuir los conflictos estériles y las disputas entorno a quien es responsable del problema.2. Combate la sesión de trabajo que aparece ante la persistencia del problema pese a sus intentos de resolverlo.3. Promueven que las personas cooperen entre sí.4. Crea posibilidades para que las personas actúen para apartar sus vidas y relaciones de la influencia del problema.5. Ofrece opciones para el diálogo sobre el problema.

Conclusiones:

El material ha servido para aprender los diferentes modelos y técnicas que tiene la corriente sistémica y el uso que cada una de estas tiene.

Es importante hacer una diferenciación clara de estas para así poder tomar una línea de trabajo y explotarla al máximo.

Lo mas impostante a resaltar de esta compilacion es que separa cada parte por autor y aportacion, hecho que se vuelve fundamental si se quiere seguir una escuela o enfoque en particular, dandonos autores y bibliografia de referencia que nos puedan acercar mas a lo que es el pensamiento y tecnica sistemica.