TEMBLOR TEMBLOR ESENCIALESENCIAL

Sección Parkinson y Sección Parkinson y movimientos anormales movimientos anormales

del Instituto de del Instituto de Neurología del H. de Neurología del H. de

ClínicasClínicasProf. Adj. Dr. Ricardo Prof. Adj. Dr. Ricardo

Buzó.Buzó.

Dr. Daniel Salinas Neurólogo 22 agosto 2008

Definiciones Previas :Definiciones Previas : Temblor:Temblor:

movimiento involuntario, oscilatorio y rítmica movimiento involuntario, oscilatorio y rítmica alrededor de un eje, generada por contracciones alrededor de un eje, generada por contracciones alternantes o sincrónicas de músculos agonistas alternantes o sincrónicas de músculos agonistas y antagonistas.y antagonistas.

Ritmicidad: diferencia de corea, distonías, tics y Ritmicidad: diferencia de corea, distonías, tics y mioclono.mioclono.

Temblor desaparece durante el sueño.Temblor desaparece durante el sueño. Se puede presentar ante el miedo y las Se puede presentar ante el miedo y las

emociones.emociones. Se clasifica según: frecuencia, amplitud, relación Se clasifica según: frecuencia, amplitud, relación

con postura y el movimiento, distribución con postura y el movimiento, distribución topográfica y etiología.topográfica y etiología.

CLASIFICACIÓN : en relación a postura y CLASIFICACIÓN : en relación a postura y movimiento:movimiento:

Temblor de reposoTemblor de reposo

Temblor de acción Temblor de actitud o Temblor de acción Temblor de actitud o postural postural

Temblor cinéticoTemblor cinético

Temblor intencionalTemblor intencional

Temblor de reposo: Temblor de reposo: se reconoce a simple se reconoce a simple vista durante el reposo y se hace evidente en vista durante el reposo y se hace evidente en miembros superiores con manos apoyadas miembros superiores con manos apoyadas sobre muslos, o cuando están colgando en la sobre muslos, o cuando están colgando en la estación de pie o durante la deambulación. estación de pie o durante la deambulación. Lento 4 a 6 c/s, amplio, limitado o a predominio Lento 4 a 6 c/s, amplio, limitado o a predominio unilateral. Acentuado en pulgar e índice, unilateral. Acentuado en pulgar e índice, ¨contando dinero¨.¨contando dinero¨.

Temblores de acción: Temblores de acción: se producen durante las se producen durante las contracciones voluntarias de los músculos contracciones voluntarias de los músculos esqueléticos: esqueléticos:

Temblor de actitud o postural: Temblor de actitud o postural: surge cuando se surge cuando se ponen los miembros en actitud fija o posición ponen los miembros en actitud fija o posición estática manteniendo una postura anti-gravitatoria estática manteniendo una postura anti-gravitatoria (en miembros superiores :brazos extendidos con (en miembros superiores :brazos extendidos con dedos separados, confrontación de índices).dedos separados, confrontación de índices).

Temblor cinético: Temblor cinético: se produce al efectuar se produce al efectuar movimientos voluntarios dirigidos a un fin . movimientos voluntarios dirigidos a un fin .

Temblor intencional : Temblor intencional : es un temblor cinético el es un temblor cinético el cual aumenta en amplitud al llegar al objetivo, en cual aumenta en amplitud al llegar al objetivo, en una tarea motora bajo control visual (prueba índice una tarea motora bajo control visual (prueba índice – nariz).– nariz).

Etiologías más comunes de Etiologías más comunes de Temblor:Temblor:

Temblor Fisiológico Temblor Fisiológico Ansiedad, Feocromocitoma,Ansiedad, Feocromocitoma,

Exagerado:Exagerado: HipertiroidismoHipertiroidismoFármacosFármacos

Abstinencia alcohólicaAbstinencia alcohólica

Temblor de Reposo:Temblor de Reposo: Enfermedad de ParkinsonEnfermedad de Parkinson

Parkinsonismo farmacológicoParkinsonismo farmacológico

Temblor de Acción:Temblor de Acción: Temblor EsencialTemblor Esencial

(postural y cinético)(postural y cinético) T. distónicoT. distónicoT. neuropáticoT. neuropático

Enf. WilsonEnf. Wilson

Temblor cinéticoTemblor cinético T. cerebelosoT. cerebeloso

intencionalintencional T. mesencefálico T. mesencefálico

Aspectos Aspectos epidemiológicos del epidemiológicos del

Temblor Esencial:Temblor Esencial: Movimiento anormal más frecuente.Movimiento anormal más frecuente. Doble de frecuente que E.P.Doble de frecuente que E.P. Prevalencia en Uruguay: 2,34/1000 habitantes. Prevalencia en Uruguay: 2,34/1000 habitantes.

Estudio Villa del Cerro. Ketzoian et al.Estudio Villa del Cerro. Ketzoian et al. Frecuentemente familiar, pero también Frecuentemente familiar, pero también

esporádico.esporádico. Espectro etario amplio: niño, joven y adultoEspectro etario amplio: niño, joven y adulto Marcado aumento prevalencia con la edad Marcado aumento prevalencia con la edad

entre 1% y 5% en mayores de 70 años (¨ T. entre 1% y 5% en mayores de 70 años (¨ T. senil¨)senil¨)

Más frecuente en raza blanca.Más frecuente en raza blanca.

Temblor semántico !!Temblor semántico !!

Distintas denominaciones previas a Distintas denominaciones previas a una misma afección:una misma afección:

Temblor hereditarioTemblor hereditario Temblor familiarTemblor familiar Temblor senilTemblor senil Temblor benigno Temblor benigno

Temblor esencial

¿Temblor Esencial = ¿Temblor Esencial = Temblor Benigno?Temblor Benigno?

Hasta 25% de afectados: sufren repercusión Hasta 25% de afectados: sufren repercusión laboral (pierden trabajo o se reubican) y en laboral (pierden trabajo o se reubican) y en actividades de la vida diaria.actividades de la vida diaria.

Estudio prospectivo longitudinal caso-control: Estudio prospectivo longitudinal caso-control: ¨Riesgo de mortalidad estuvo incrementado ¨Riesgo de mortalidad estuvo incrementado para quienes padecían Temblor Esencial¨para quienes padecían Temblor Esencial¨

Neurology, 2007 Nov 20; 69 (21): 1982-9 Neurology, 2007 Nov 20; 69 (21): 1982-9

A population-based study of Mortality in ETA population-based study of Mortality in ET

Louis ED, et al.Louis ED, et al.

G.H. Sergievsky Center and Department of Neurology, College of Physicians and G.H. Sergievsky Center and Department of Neurology, College of Physicians and Surgeons Columbia UniversitySurgeons Columbia University

¨En pacientes con inicio de Temblor ¨En pacientes con inicio de Temblor Esencial. luego de los 65 años, se Esencial. luego de los 65 años, se constató una asociación con demencia constató una asociación con demencia 70% mayor que en el grupo control.¨70% mayor que en el grupo control.¨

Neurology. 2006 May 23; 66 (10) : 1500-5Neurology. 2006 May 23; 66 (10) : 1500-5

Elderly onset essential tremor is associated with dementia.Elderly onset essential tremor is associated with dementia.

Benito-León J, et al.Benito-León J, et al.

Deparment of Neurology, Móstoles General Hospital: Madrid.Deparment of Neurology, Móstoles General Hospital: Madrid.

¿Temblor ¿Temblor

Esencial = Esencial = Temblor Benigno?Temblor Benigno?

Genética y Etiología del Genética y Etiología del Temblor Esencial:Temblor Esencial:

Existen AF de temblor entre 17% y 70% (hasta 96% Existen AF de temblor entre 17% y 70% (hasta 96% con Anamnesis o Examen Físico directo a familiares).con Anamnesis o Examen Físico directo a familiares).

Pacientes en 1er. grado tienen de 5 a 10 veces más Pacientes en 1er. grado tienen de 5 a 10 veces más probabilidad de sufrir la afección.probabilidad de sufrir la afección.

Mayoritariamente se comporta como Herencia Mayoritariamente se comporta como Herencia Autosómica Dominante con penetrancia variable (pero Autosómica Dominante con penetrancia variable (pero casi completa a partir de los 50 años).casi completa a partir de los 50 años).

Vinculación con marcadores en genes situados en Vinculación con marcadores en genes situados en cromosomas diferentes:cromosomas diferentes: gen FET1 o ETM1 en Cr gen FET1 o ETM1 en Cr 33

gen ETM2 en Cr 2gen ETM2 en Cr 2

y otros locus candidatos potenciales.y otros locus candidatos potenciales.Brain 2007 Jun; 130 (Pt 6) : 1456-64 . Epub 2007 Mar 12Brain 2007 Jun; 130 (Pt 6) : 1456-64 . Epub 2007 Mar 12

Genetics of Essential tremor. Deng H, Jankovic J.Genetics of Essential tremor. Deng H, Jankovic J.

Department of Neurology Baylor College of Medicine, Houston, Texas, Department of Neurology Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.USA.

Etiología del Temblor Etiología del Temblor Esencial:Esencial:

Estudios con tomografía por emisión de Estudios con tomografía por emisión de positrones (PET), epositrones (PET), espectroscopía con resonancia spectroscopía con resonancia magnética (RM) y un estudio propectivo con magnética (RM) y un estudio propectivo con autopsias en 24 pacientes con Temblor esencial, autopsias en 24 pacientes con Temblor esencial, sugieren alteraciones localizadas sugieren alteraciones localizadas fundamentalmente a nivel del cerebelofundamentalmente a nivel del cerebelo

Neurology. 2008 Apr 15;70 (16 Pt 2) : 1452-5Neurology. 2008 Apr 15;70 (16 Pt 2) : 1452-5

Pathologic findings in prospectively ascertained ET subjetcs.Pathologic findings in prospectively ascertained ET subjetcs.

Shill et al.Shill et al.

Sun Health Research Institute, Sun City, AZ USA.Sun Health Research Institute, Sun City, AZ USA.

¨Pacientes con TE presentaron ¨Pacientes con TE presentaron anormalidades medias en el patrón de anormalidades medias en el patrón de captación a nivel de los transportadores captación a nivel de los transportadores dopaminérgicos estriatales en relación a dopaminérgicos estriatales en relación a los pacientes con EP (patrón de captación los pacientes con EP (patrón de captación muy bajo) y los controles sanos (patrón de muy bajo) y los controles sanos (patrón de captación alto)captación alto) sugiriendo una relación sugiriendo una relación entre estos dos desórdenes.¨entre estos dos desórdenes.¨

Nucl Med Commun. 2008 Apr; 29 (4) : 349-53Nucl Med Commun. 2008 Apr; 29 (4) : 349-53

Striatal dopamine transporter abnormalities in patients with essential Striatal dopamine transporter abnormalities in patients with essential tremor.tremor.

Isaias IU, et al.Isaias IU, et al.

Parkinson Institute, Instituti Clinici di perfezionamento, Milan, ItalyParkinson Institute, Instituti Clinici di perfezionamento, Milan, Italy

Etiología del Temblor Etiología del Temblor Esencial :Esencial :

Aspectos clínicos del Aspectos clínicos del Temblor Esencial:Temblor Esencial:

¨Afección monosintomática¨. ¨Afección monosintomática¨. Presentación clásica: Temblor bilateral, aunque Presentación clásica: Temblor bilateral, aunque

admite menos frecuentemente variantes admite menos frecuentemente variantes unilaterales.unilaterales.

94% de los casos:94% de los casos:

Temblor postural de miembros superiores Temblor postural de miembros superiores caracterizado por movimientos de flexo-extensión caracterizado por movimientos de flexo-extensión de la mano y abducción aducción de los dedos, de la mano y abducción aducción de los dedos, oscilando rítmicamente a frecuencia de 4-12 c/s oscilando rítmicamente a frecuencia de 4-12 c/s acompañado o no de Temblor cinético el cual acompañado o no de Temblor cinético el cual generalmente es de > amplitud y en general es generalmente es de > amplitud y en general es el que contribuye mayormente a la discapacidad.el que contribuye mayormente a la discapacidad.

Aspectos clínicos del Aspectos clínicos del Temblor Esencial :Temblor Esencial :

Escritura: grandes trazos oscilantes, contrasta con EP Escritura: grandes trazos oscilantes, contrasta con EP micro.micro.

Repercusión sobre actividades de la vida diaria: usar Repercusión sobre actividades de la vida diaria: usar cubiertos, abotonarse, afeitarse o maquillarse.cubiertos, abotonarse, afeitarse o maquillarse.

Frecuente participación axial:Frecuente participación axial:

34% T. cefálico clásico en ¨negación¨.34% T. cefálico clásico en ¨negación¨.

16% T. de la voz (T.laríngeo): palabra ¨chevrote¨o voz de 16% T. de la voz (T.laríngeo): palabra ¨chevrote¨o voz de cabra.cabra.

8% T. mandibular.8% T. mandibular.

3% T. mentón.3% T. mentón.

3% T. tronco. 3% T. tronco.

15% T. piernas.15% T. piernas.

Temblor Esencial puede exacerbarse con:Temblor Esencial puede exacerbarse con:

ansiedadansiedad

miedomiedo

fatigafatiga

excitación sexualexcitación sexual

temperaturas extremastemperaturas extremas Mejora con: ingesta de alcohol etílicoMejora con: ingesta de alcohol etílico

acarrea riesgo desarrollo de alcoholismo acarrea riesgo desarrollo de alcoholismo

Aspectos clínicos del Aspectos clínicos del Temblor Esencial :Temblor Esencial :

Temblor Esencial. : se mantiene con Temblor Esencial. : se mantiene con escasa progresión al inicio.escasa progresión al inicio.

Tendencia en la evolución (edad Tendencia en la evolución (edad avanzada):avanzada):

disminuir la frecuenciadisminuir la frecuencia

aumentar la amplitudaumentar la amplitud

¨El Temblor Esencial no ¨El Temblor Esencial no es solamente una es solamente una afección mono-afección mono-sintomática… ¨sintomática… ¨

Estudios detallados en pacientes con TE Estudios detallados en pacientes con TE han demostrado deficiencias cognitivas de han demostrado deficiencias cognitivas de perfil prefronto-subcorticales y cambios perfil prefronto-subcorticales y cambios en la marcha en tandem, vinculados a la en la marcha en tandem, vinculados a la alteración cerebelosa.alteración cerebelosa.

(Stolze et al 2001 en Neurología Clinica, bradley (Stolze et al 2001 en Neurología Clinica, bradley 2006,pág. 2128).2006,pág. 2128).

Perfil psicológico de los Perfil psicológico de los pacientes con Temblor pacientes con Temblor

Esencial:Esencial: Manifestaciones no motoras del T.E. :Manifestaciones no motoras del T.E. :

Estudio caso-control:Estudio caso-control:

¨Pacientes con T.E. se caracterizan ¨Pacientes con T.E. se caracterizan por ser pesimistas, miedosos, tímidos y por ser pesimistas, miedosos, tímidos y ansiosos, con tendencia a cansarse ansiosos, con tendencia a cansarse fácilmente¨ fácilmente¨

La personalidad en el Temblor Esencial: más evidencia de La personalidad en el Temblor Esencial: más evidencia de manifestaciones no motoras de la enfermedad. manifestaciones no motoras de la enfermedad.

Chatterjee A, et alChatterjee A, et al

Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 75 (7):958.961, Jul Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 75 (7):958.961, Jul 20042004

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TEMBLOR ESENCIALDEL TEMBLOR ESENCIAL

Documento de consenso de expertos de la Movement Documento de consenso de expertos de la Movement Disorder Society (MDS) y anterior del Tremor Disorder Society (MDS) y anterior del Tremor Investigation Group (TIG):Investigation Group (TIG):

Criterios principales:Criterios principales: Temblor Temblor bilateral de acción bilateral de acción de manos y de manos y

antebrazos. No temblor de reposo.antebrazos. No temblor de reposo. Ausencia de otros signos neurológicos Ausencia de otros signos neurológicos

(excepto rueda dentada). (excepto rueda dentada). Puede haber temblor cefálico pero sin Puede haber temblor cefálico pero sin

distonía ni posturas anómalas.distonía ni posturas anómalas.

Criterios Secundarios:Criterios Secundarios: Duración prolongada > 3 años.Duración prolongada > 3 años. Historia familiar positiva.Historia familiar positiva. Mejoría con el alcohol etilico.Mejoría con el alcohol etilico.

Criterios de Exclusión:Criterios de Exclusión: Temblor unilateral, en la pierna, rigidez, Temblor unilateral, en la pierna, rigidez,

bradicinesia, T. de reposo (EP).bradicinesia, T. de reposo (EP). Alteración en la marcha (EP ? EM ?)Alteración en la marcha (EP ? EM ?) Temblor cefálico aislado asociado a postura Temblor cefálico aislado asociado a postura

anormal. (T. distónico?)anormal. (T. distónico?) Inicio súbito o de rápida evolución. (Ictus? Inicio súbito o de rápida evolución. (Ictus?

EM? T. psicogénico?)EM? T. psicogénico?) Tratamientos farmacológicos (exageración Tratamientos farmacológicos (exageración

de T. fisiológico)de T. fisiológico)

¨1 de cada 3 pacientes con Temblor Esencial ¨1 de cada 3 pacientes con Temblor Esencial son son ERRÓNEAMENTE ERRÓNEAMENTE DIAGNOSTICADOS¨DIAGNOSTICADOS¨

Los diagnósticos falsos más frecuentes son:Los diagnósticos falsos más frecuentes son:

EP 15%EP 15%

Distonías 7% y otros 6%Distonías 7% y otros 6% Factores más frecuentemente asociados al Factores más frecuentemente asociados al

error:error: Temblor unilateralTemblor unilateral

Manos con posturas distónicasManos con posturas distónicas

¨RED FLAGS¨¨RED FLAGS¨ T. aislado en piernaT. aislado en pierna

T. no rítmicoT. no rítmicoArch. Neurol. 2006 Aug; 63 (8) : 1100-4Arch. Neurol. 2006 Aug; 63 (8) : 1100-4

Common misdiagnosis of a common neurological disorder: how are Common misdiagnosis of a common neurological disorder: how are we misdiagnosing essential tremor.we misdiagnosing essential tremor.

Jain S. et al. Jain S. et al.

Department of Neurology. College of Physicians and Surgeons Department of Neurology. College of Physicians and Surgeons Columbia UniversityColumbia University

Diagnóstico Diferencial Temblor Esencial vs Diagnóstico Diferencial Temblor Esencial vs Enfermedad de Parkinson:Enfermedad de Parkinson:

T.E.T.E. E.P.E.P.Prevalencia:Prevalencia: 2,34/1.000 hab.2,34/1.000 hab. 1,36/1.000 hab. 1,36/1.000 hab.

Incidencia Familiar:Incidencia Familiar: AltaAlta BajaBaja

Sindrome clínico:Sindrome clínico: Af. monosintomáticaAf. monosintomática Sindr. PKNSindr. PKN

Tipo de Temblor:Tipo de Temblor: T. postural (¨actitud¨)T. postural (¨actitud¨) T. reposo y postT. reposo y post

Inicio:Inicio: BilateralBilateral Unilateral Unilateral

Tendencia:Tendencia: SimetríaSimetría Mantiene Mantiene asimetríaasimetría

Frecuencia del T:Frecuencia del T: Variable: con edad Variable: con edad ↓↓ estableestable

Temblor axial:Temblor axial: frecuentefrecuente poco frecuentepoco frecuente

Temblor cefálico:Temblor cefálico: en negaciónen negación asentimientoasentimiento

Invalidez asociada:Invalidez asociada: poco frecuente (obs)poco frecuente (obs) frecuente, tardíafrecuente, tardía

Evolución de la enf:Evolución de la enf: lenta o establelenta o estable más rápidamás rápida

Enf. Parkinson parkinsonismos y mov. anormales. En Enf. Parkinson parkinsonismos y mov. anormales. En pautas de tratamiento en Neurología. Ed. 2002.pág.190. pautas de tratamiento en Neurología. Ed. 2002.pág.190.

Ex. Prof. C. Chouza †.Ex. Prof. C. Chouza †.

Diagnóstico Diferencial Temblor Esencial vs Enfermedad de Parkinson:

T.E. E.P.

Respuesta a alcohol SI NO

Respuesta a L-Dopa Ineficaz – mal toleradoEficaz y y anticolinérgicos:

tolerada

Respuesta a:Propanolol EficazIneficazPrimidona EficazIneficaz

Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial:Temblor Esencial vs Temblor Esencial vs Temblor psicógeno:Temblor psicógeno:

Son factores predictores de T.Psicógeno y Son factores predictores de T.Psicógeno y ayudan a diferenciarlo del T.E : ayudan a diferenciarlo del T.E :

Historia de inicio súbito de temblorHistoria de inicio súbito de temblor Remisiones espontáneas.Remisiones espontáneas. Variable con distractiblidad y Variable con distractiblidad y

sugestibilidadsugestibilidad

J. Neurol. Sci. 2007. Dec 15; 263 (1-2): 94-9. Epub 2007 jun 29.J. Neurol. Sci. 2007. Dec 15; 263 (1-2): 94-9. Epub 2007 jun 29.

Distinguishing psychogenic and essential tremor. Kenney et al.Distinguishing psychogenic and essential tremor. Kenney et al.

Parkinson´s Disease Center an Movement Disorders Clinic. Department of Parkinson´s Disease Center an Movement Disorders Clinic. Department of Neurology Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.Neurology Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.

Los Salinas de a Los Salinas de a caballo… caballo…