5.4. Parálisis faringolaríngeas.

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En la inervación de la laringe, recordemos que existen dos nervios: el laríngeo superior y el laríngeo inferior también llamado recurrente. Ambos son ramas del X par craneal.

El nervio laríngeo superior se encarga fundamentalmente de la inervación sensitiva (ramo interno) e incluye tanto la supraglotis como la glotis. Su función motora (ramo externo) queda limitada al músculo cricotiroideo. por lo que las lesiones de este nervio apenas influirán en la posición de las cuerdas y sin embargo cursarán con importantes alteraciones sensitivas.

El laríngeo recurrente, que en el lado derecho rodea a la subclavia y en el izquierdo a la aorta, se encarga de la inervación motora de casi toda la musculatura laríngea (salvo del cricotiroideo) y sólo aporta libras sensitivas para la subglotis. Por lo tanto, la lesión del recurrente tendrá gran repercusión en la posición de las cuerdas y poca sobre la sensibilidad laríngea. Para que no olvidemos el nombre del único músculo inervado por el laríngeo superior, debemos acordamos de que lleva el mismo nombre que la membrana donde se realiza la coniotomía de urgencia (cricotiroidea).

La mayoría de las parálisis faringolaríngeas son periféricas, es decir, la lesión se produce a nivel del ganglio nudoso y es Tiroidectomía la causa más frecuente de parálisis recurrencial. Otras causas de parálisis faringolaríngea son los aneurismas aórticos, carcinomas de esófago o pulmón, los cuerpos extraños en la faringe, etc.

Generalmente con el paso del tiempo la cuerda sana tiende a compensar el déficit de la cuerda afectada pero, a veces, y principalmente en las lesiones bilaterales, es necesario el tratamiento quirúrgico (inyección de teflón, tiroplastias).

De la periferia hacia el centro los distintos niveles de lesión son:

Lesión del laríngeo inferior (recurrente): La cuerda afectada queda por lo general en posición paramediana (aducción) y por lo tanto se manifestará con alteraciones fonatorias (voz bitonal) en las lesiones unilaterales y con disnea en las bilaterales (síndrome de Riegel ). En estas últimas es necesaria la realización de una traqueostomía. Sin embargo, hay algunas ocasiones en las que ocurre todo lo contrario y la cuerda queda en abducción, lo cual genera una voz áfona (síndrome de Ziemsen ). Hablamos de síndrome de Gerhardt ante una posición de ambas cuerdas en posición paramediana durante la inspiración pero con una fonación adecuada.

Lesión del laríngeo superior: Lo más característico son las aspiraciones debido a las alteraciones sensitivas. Las cuerdas están en posición normal pero no tensan lo suficiente, de ahí que la voz tenga poca fuerza.

Lesión del tronco del vago (ambos nervios laríngeos ): Clínica de los dos; las cuerdas quedan en posición intermedia o abducción (ni normal del todo ni paramediana).

Cuando la lesión se localiza por debajo de las ramas faríngeas no asocian disfagia mientras que cuando lo hace por encima de las ramas faríngeas sí asocian disfagia.

Lesión en el núcleo ambiguo: Igual que la anterior.

Lesión supranuclear: Lo característico es la espasticidad (no hay que olvidar que el resto son parálisis fláccidas).

Tabla 16: Parálisis laríngeas.

Además de las lesiones aisladas del vago, se pueden producir lesiones asociadas en otros nervios. Los principales síndromes son los siguientes: síndrome de Vernet (IX, X, XI), de Collet-Sicard (IX, X, XI, XII), de Schmidt (X, XI), de Jackson (X. XI, XII) . de Avellis (X y rama interna del espinal) y síndrome de Tapia (X, XII) .

UNILATERAL BILATERAL

LARINGEO

SUPERIOR

ASPIRACIONES,

VOZ DÉBIL.

POSICIÓN NORMAL.

ASPIRACIONES,

EPIGLOTIS FIJA.

POSICIÓN NORMAL.

LARINGEO RECURRENTE

DISFONÍA, VOZ BITONAL.

POSICIÓN PARAMEDIANA

DINEA, ESTRIDOR. VOZ SUSURRADA

POSICIÓN PARAMEDIANA

AMBOS

ASPIRACIONES Y DISFONÍA, VOZ SUSPIRADA.

POSICIÓN INTERMEDIA

ASPIRACIONES Y AFONÍA, DISNEA DE ESFUERZO.

POSICIÓN INTERMEDIA