tema: histoplasmosis sistemica en …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/19032/1/tesis final...la...

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TEMA: “ HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PRINCIPALES METODOS

DIAGNOSTICOS UTILIZADOS”

TRABAJO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL

RODRIGUEZ MARIDUEÑA PERIODO 2014- 2015.

ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

DARIO JOSE TAPIA MIELES

NOMBRE DEL TUTOR

DRA. VIOLETA VALLEJO

GUAYAQUIL-ECUADOR

2015-2016

2

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al ___________________________

ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito parcial para

optar el título de medicina.

---------------------------------------------------------

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

------------------------------------------- ---------------------------------------------

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

----------------------------------------------------------

SERETARIA ESCUELA DE MEDICINA

3

CERTIFICADO DE TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR POR

EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA


CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE

GRADO PRESENTADA POR LA SR. DARIO JOSE TAPIA MIELES CON C.I.#

0926718404

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES :

“ HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE



TRABAJO REALIZADO EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ

MARIDUEÑA PERIODO 2014- 2015.

REVISADO Y CORREGIDO FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN

SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

-----------------------------------------------------------------

DRA. VIOLETA VALLEJO

4



ESCUELA DE MEDICINA

DEDICATORIA

Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas que

me ayudaron ya sea con sus conocimientos o con apoyo moral incondicional, el cual fue el

motor que me impulso a seguir adelante, esos ejemplos a seguir que tuve durante toda mi

formación en esta carrera, desde siempre tuve personas que me motivaron a estudiar siempre,

dedicado a mis profesores de colegio que los llevo siempre en el corazón con sus palabras

de aliento. Dr. Francisco Silva quien fue mi profesor de Cardiología gran maestro. A los

Drs.del Hospital de Infectologia a todos y cada uno de ellos que me apoyaron a la realización

de este trabajo. La lista sería interminable y por no mencionarlos les resta participación, a

todos y cada uno de ellos les dedico este trabajo.

5



ESCUELA DE MEDICINA

AGRADECIMIENTO

El agradecimiento principalmente a Dios por haber estado conmigo en este arduo camino,

guiándome, enseñándome y cuidándome siendo el soporte espiritual de apoyo al cual siempre

recurri en momentos difíciles en los que más necesite de ayuda.

Le agradezco a mi madre que siempre ha estado conmigo dándome amor, cariño, apoyo y

motivación de no dejar nunca de soñar, de trazarme metas, de ser mejor cada día,

enseñándome valores que jamás podré olvidar.

Le agradezco a mi tutora, Dra. Violeta Vallejo quien fue mi guía en la realización de este

trabajo, gracias a ella que estuvo siempre dispuesta a ayudarme.

Le agradezco a cada uno de los Doctores quienes revisaron mi trabajo y de una manera

significativa me ayudaron con este proceso de trabajo de titulación, espero que siga habiendo

muchos revisores como ellos, con la paciencia y amabilidad con la que se caracterizaron y

la ayuda que me brindaron.

6

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON CANCER

DE COLON MAYOR A 50 ANOS DE EDAD TRABAJO REALIZADO EN EL

HOSPITAL DE SOLCA PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 2013

A ENERO DEL 2014

AUTOR/ ES: Dario Jose Tapia Mieles

REVISORES: Dra.Violeta Vallejo

INSTITUCIÓN: Universidad de

Guayaquil

FACULTAD: Medicina

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION:

12/05/2016

Nª DE PÁGS: 53

ÁREAS TEMÁTICAS: HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES

CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

PALABRAS CLAVE: PRINCIPALES METODOS DIAGNOSTICOS

UTILIZADOS

RESUMEN: La Histoplasmosis sistémica es una de las principales infecciones oportunistas

encontradas en los pacientes hospitalizados en la unidad de atención para personas

que viven con virus del VIH/SIDA.

Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono:

0991493641

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Teléfono: 04288126 042281148

E-mail: www.ug.edu.ec

http://www.ug.edu.ec/

7

RESUMEN

PROBLEMA.

La histoplasmosis progresiva diseminada es una de las principales infecciones oportunistas

que presentan las personas que viven con virus del VIH/SIDA, con una prevalencia del 35%

en PVVS (personas que viven con virus del VIH/SIDA) hospitalizados, Siendo causa de una

elevada morbi-mortalidad, debido a la poca disponibilidad de métodos diagnósticos.

OBJETIVO.

Elaborar un escore de predicción clínica para el diagnóstico temprano de histoplasmosis

progresiva diseminada con base a las alteraciones clínicas y de laboratorio encontradas en

los pacientes hospitalizados con infección por el virus de inmunodeficiencia humana-1 e

histoplasmosis progresiva diseminada.

METODOLOGÍA.

Se realizó un estudio de casos y control de fuente secundaria en todos los pacientes

hospitalizados del año 2014 al 2015

RESULTADOS.

Se estudiaron de 100 pacientes, 64 de los cuales tenían el diagnóstico de Histoplasmosis

sistemica y el resto fue diagnosticados de cualquier otra infección oportunista asociada a

VIH/SIDA: Predomino el sexo masculino (73.89%); El promedio de edad fue de 35.8 años.

Las variables clínicas significativas fueron adenopatías, hepatomegalia y fiebre prolongada,

de las cuales se identificó que poseían un excelente poder de confirmación pero un inútil

poder de exclusión y Las variables de laboratorio útiles fueron la elevación de fosfatasa

alcalina, la trombocitopenia, elevación de LDH.

CONCLUISONES

Al aplicar el modelo de predicción clínica para diagnóstico de Histoplasmosis sistémica

PALABRAS CLAVE. Histoplasma Capsulatum, Histoplasmosis Sistemica , Síndrome de

inmunodeficiencia humana (SIDA).

8

SUMMARY

PROBLEM.

Progressive disseminated histoplasmosis is one of the main opportunistic infections that

present people living with HIV / AIDS, with a prevalence of 35% in PLWHA (people living

with HIV / AIDS) Hospitalized, Being cause high morbidity and mortality, due to the limited

availability of diagnostic methods.

OBJECTIVE.

Develop a clinical prediction score for the early diagnosis of progressive disseminated

histoplasmosis based on clinical and laboratory abnormalities found in patients hospitalized

with virus infection of human immunodeficiency virus-1 and progressive disseminated

histoplasmosis.

METHODOLOGY.

A case study and control of secondary source was performed in all patients hospitalized from

2014 to 2015

RESULTS.

We studied 100 patients, 64 of whom had a diagnosis of systemic Histoplasmosis and the

rest were diagnosed with any other opportunistic infection associated with HIV / AIDS:

predominance of male (73.89%) sex; The average age was 35.8 years.

Significant clinical variables were lymphadenopathy, hepatomegaly and prolonged fever, of

which it was identified that had an excellent power confirmation but a useless power of

exclusion and variables useful laboratory were elevated alkaline phosphatase,

thrombocytopenia, elevated LDH.

CONCLUISONES

In applying the model prediction for clinical diagnosis of systemic Histoplasmosis

KEYWORDS. Histoplasma capsulatum, Histoplasmosis Sistemica, human

immunodeficiency syndrome (AIDS).

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RECONOCIMIENTO

A la Universidad de Guayaquil, por brindarme la oportunidad de adquirir conocimientos,

desarrollar habilidades y obtener el Título Académico de MEDICO

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INDICE

INTRODUCCION

CAPITULO I

1 EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………14

1.2 JUSTIFICACION……………………………………………………………………15

1.3 DETERMINACIONDL PROBLEMA………………………………………………16

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA………………………………….……………16

1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS……………………….……….…….17

CAPITULO II

2. MARCO TEORICO

2.1 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA…………………..………..18

2.2 HISTOPLASMOSIS…………………………………………………………….……..21

2.3 FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………...23

2.4 ETIOLOGIA……………………………………………………………………………24

2.5 PATOGENIA…………………………………………………………………………..24

2.6 FORMAS CLÍNICAS………………………………………………………………….25

2.7 MANIFESTACIONS CLINICAS……………………………………………………...29

2.8 METODOS DIAGNOSTICOS………………………………………………………...30

CAPITULO III

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO……………………………….34

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………………………….34

3.3 VIABILIDAD……………………………………………………………………...…..35

3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION………………………………………35

3.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION……………....36

3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION

3.7 TIPO DE INVESTIGACION…………………………………………………………..38

3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………………………………….….39

3.9CONSIDERACIONES BIOETICAS…………………………………………………...40

3.10 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS …………………………………...………….40

11

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSION

4.1. DISTRIBUCION SEGÚN EL SEXO EN LOS PACIENTES CON HISTOPLASMOSIS

EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL

HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014-

2015………………………………………………………………………………... 41

4.2 DISTRIBUCION SEGÚN LA EDAD EN LOS PACIENTES CON HISTOPLASMOSIS

EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL


2015……………………………………….……………………………………………….42

4.3CARACTERISTICAS CLINICAS EN LOS PACIENTES CONHISTOPLASMOSIS EN

PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL


2015……………………………..…………………………………………………. 43

4.4 DISTRIBUCION SEGÚN LAS LESIONES EN LA PIEL EN LOS PACIENTES CON

HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA

HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEÑA,

PERIODO 2014- 2015……………………………………………………...………44

4.5 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO EN LOS PACIENTES CON



PERIODO 2014- 2015………………………………………………………………45

4.6 PORCENTAJES DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

EMPLEADAS EN EL DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL DE LA

HISTOPLASMOSIS SISTEMICA………………………….………………………46

4.7. CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES DE PRUEBAS DIAGNOSTICA

CLÍNICAS DE ACUERDO A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE



PERIODO 2014- 2015………………………………………………………….……47

12

CAPITULO V

DISCUSION……………………………………………………….………………49

CONCLUSION……………………………………………………….……………50

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS………………………………………..51

ANEXOS………………………………………………………………….………..52

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………...53

13

INTRODUCCION

La histoplasmosis es una infección micótica granulomatosa sistémica, causada por un hongo

dimorfo denominado Histoplasma capsulatum, que afecta al hombre y los animales, se

adquiere por inhalación de las microconidias que se encuentra en el suelo, se inicia

regularmente a nivel pulmonar y posteriormente puede diseminarse a diferentes órganos,

pudiendo presentarse clínicamente como una infección asintomática, infección primaria

pulmonar y cutánea aguda o crónica y formas secundarias diseminadas. (Torres-Rodríguez,

2010)

El Histoplsma capsulatum tiene su hábitad en el suelo y detritus vegetales, sobre todo en el

suelo con alto contenido de nitrógeno, en especial se ha aislado del guano proveniente de las

aves domésticas ( gallinas, pavos, gansos), aves migratorias y murciélagos. (Sifuentes J,

2012)

El desarrollo del Histoplasma capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con

temperatura media de 22 – 29 oC, precipitación anual aproximada de 1000 a 1200 mm. y

humedad relativa entre 67 – 87 % 8. La época de mayor reproducción del hongo es en el

verano, cuando la temperatura y humedad son altas; sin embargo, en la temporada seca es

cuando se adquiere la mayor parte de primoinfecciones, porque las esporas se transportan por

el aire y polvo. (Sifuentes J, 2012)

La via de entrada es la vía inhalatoria a través del aparato respiratorio, por la aspiración de

las esporas. El Periodo de incubación se encuentra entre 1 a 3 semanas, casos extremos 1 a

3 días hasta 1 a 5 meses. Promedio 7 a 10 días. (Ramos, 2011).La histoplasmosis se presenta

a cualquier edad, con mayor incidencia entre la 3er y 4ta década de la vida, probablemente

por factores ocupacionales. Los niños son los más susceptibles, tienen alta tendencia a la

diseminación, y por lo tanto mal pronóstico (Torres-Rodríguez, 2010)

El propósito de este trabajo de investigación es profundizar en el estudio de los métodos

diagnosticos para la rápida identificación de la enfermedad en los pacientes con virus de

inmunodeficiencia humana mediante la recopilación de datos y estudios esperando obtener

un mayor conocimiento acerca de los beneficios de la utilización de diversos métodos

diagnósticos y ponerlos en práctica esperando obtener un mejor control de esta enfermedad

y evitar la confusión en el diagnóstico. (Torres-Rodríguez, 2010)

14

CAPITULO I

2 EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La histoplasmosis sistémica es una enfermedad cosmopolita considerada la micosis

respiratoria más frecuente en el mundo que clínicamente puede manifestarse como

asintomática o sintomática, aguda o crónica, focal o diseminada, y afectar tanto pacientes

inmunocompetentes como inmunocomprometidos, se reconoce como una infección

oportunista marcadora de sida, por lo que su importancia clínica y epidemiológica se ha ido

extendiendo en la medida en que ha avanzado esta pandemia es una enfermedad

generalmente benigna, pero el riesgo de muerte es importante en la presentación diseminada

por ello la importancia de su rápido diagnóstico, el cual se establece por la identificación de

H. capsulatum en muestras clínicas de los pacientes (sangre, piel, mucosas, material

respiratorio, médula ósea y biopsias tisulares). (Buitrago MJ, 2011)

La histoplasmosis es más común entre las personas que tienen VIH / SIDA o un sistema

inmunológico debilitado por otra razón. Es un problema sobre todo en las zonas del mundo

donde la terapia antirretroviral (TAR) no está ampliamente disponible, porque el tratamiento

ayuda a mantener a las personas infectadas por el VIH y evita que llegue a la etapa en la que

son más vulnerables a la histoplasmosis y otra infecciones oportunistas. En América Latina,

por ejemplo, la histoplasmosis es una de las infecciones oportunistas más comunes entre las

personas que viven con el VIH, y aproximadamente el 30% de los pacientes con VIH / SIDA

diagnosticados con histoplasmosis mueren por esta patología. (Koepsell S, 2012)

Si bien la histoplasmosis ha sido considerada una enfermedad predominantemente rural, los

habitantes de las áreas urbanas no están libres de la posibilidad de adquirirla. Se han señalado

como fuentes de infección en las zonas urbanizadas, los jardines tratados con fertilizantes

que contienen materias fecales de aves, la tierra debajo de los árboles donde los pájaros dejan

caer sus deyecciones y las construcciones viejas o galones habitados por murciélagos o

palomas. (Baddley JW, 2011)

15

1.2 JUSTIFICACION

En nuestro país la población con mayor riesgo de desarrollar histoplasmosis sistemica

corresponde a pacientes HIV positivos, aunque esta patología puede ocurrir en pacientes con

otros tipos de inmunocompromiso, como leucemias, linfomas, tratamientos prolongados con

corticoides, receptores de trasplante de órgano, entre otros por lo que es imprescindible llegar

a un diagnóstico preciso y en el menor tiempo posible debido a que una de las principales

dificultades del diagnóstico de laboratorio de la histoplasmosis es la demora en el aislamiento

e identificación, por ello son de gran valor todas aquellas técnicas de laboratorio las cuales

pueden contribuir a un diagnóstico más rápido especifico y sensible, es de gran relevancia

cualquier intento encaminado a mejorar el conocimiento de esta enfermedad y su agente

causal en nuestro medio lo cual contribuirá a evitar y controlar los brotes epidémicos así

como su adecuado diagnóstico y tratamiento en el Ecuador. Epidemiológicamente no se

puede saber con exactitud la realidad por la que pasa el Ecuador en cuanto lo pertinente a la

histoplasmosis sistémica, debido a que la información es escasa, siendo así difícil conocer su

prevalencia e incidencia por ende los métodos diagnósticos que fueron utilizados en la

población afectada.

1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA

16

1.3.1 CAMPO DE INVESTIGACIÓN:

1.3.2 ÁREA: INFECTOLOGIA

1.3.3 ASPECTO: METODOS DIAGNOSTICOS

TEMA:

“HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE



Este trabajo se realizo en el Hospital Dr. Jose Daniel Rodriguez Maridueña, en el

periodo 2014- 2015.

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA

Evaluar las características operacionales de los hallazgos clínicos y de laboratorio de

los pacientes con diagnóstico de histoplasmosis sistémica.

¿Cuáles son los métodos diagnosticos de mayor sensibilidad y especificidad para

histoplasmosis sistémica ?

17

1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.5.1 OBJETIVOS GENERALES

Elaborar un escore de predicción clínica para diagnóstico de histoplasmosis sistémica en

pacientes con virus de inmunodeficiencia humana con base en las características clínicas y

de laboratorio de los pacientes hospitalizados con diagnostico confirmado de esta patología

en la unidad de atención para personas que viven con virus del VIH/SIDA del Hospital José

Daniel Rodríguez Maridueña.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Estimar la prevalencia de histoplasmosis sistémica en los pacientes hospitalizados

desde el 2014 al 2015 del Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña.

Determinar los métodos diagnósticos con mayor sensibilidad y especificidad.

Describir las características demográficas y clínicas de las personas hospitalizadas

que viven con virus del VIH/SIDA.

Evaluar las características operacionales de los hallazgos clínicos y de laboratorio de

los pacientes con diagnóstico de histoplasmosis sistémica.

CAPITULO II

18

2. MARCO TEORICO

2.1 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

DEFINICION

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) fue identificado por primera vez en 1981

como un grupo de infecciones oportunistas sin precedente, que afectaba a individuos sin

predisposición conocida a deficiencias del sistema inmunitario. (Cesar O. Muñoz, 2010)

Los agentes etiológicos del sida, son retrovirus que provienen probablemente del chimpancés

. EL VIH-1 y en el mono mangabey hollinoso (Cercocebus atys), EL VIH-2 . El VIH se aisló

en 1983 y fue asociado con el sida en 1984. Desde entonces, se ha realizado un enorme

esfuerzo para detener esta pandemia. (Castro MA, 2012)

El SIDA se ha convertido en el mayor problema de salud pública en los países desarrollados

y amenaza la supervivencia de los denominados países en vías de desarrollo. Existen muchos

hipótesis sobre el comportamiento biológico del VIH, su estructura genómica y el papel de

los distintos genes reguladores del virus. Sin embargo, pese a los avances realizados, algunos

mecanismos fisiopatológicos responsables de las diferentes manifestaciones del SIDA siguen

siendo mal comprendidos. (Taylor ML, 2010)

2.1.1 VIROLOGIA

Son virus de ARN de la familia Retroviridae que engloba un número importante de virus

distintos que infectan mayoritariamente a vertebrados, pero también se han identificado en

otros organismos. Muchos de ellos se han asociado a enfermedades, incluyendo tumores,

trastornos neurológicos e inmunodeficiencias. (Wengenack NL, 2014)

Actualmente en la familia retroviridae se definen 7 géneros, de los cuales 5 presentan

potencial oncogénico. Hay dos que tienen especial importancia por infectar a humanos: los

lentivirus y los HTLV – oncovirus. Estos dos grupos presentan diferentes patogenicidades y

efectos morfológicos en las células infectadas. Así, los lentivirus presentan periodos de

incubación largos, tiene efecto citopático en las células infectadas, son portadores de genoma

19

complejo y son oncogénicos. El VIH es un retrovirus del genero Lentiviridae y se han

identificado dos tipos (VIH-1 y VIH- 2). El VIH es un virus citopático, con alta tasa de

replicación, presenta viremía libre y variabilidad genética y antigénica que le permite escapar

a la respuesta inmune. (Buitrago MJ, 2011)

2.1.2.EPIDEMIOLOGIA

Se calcula que, a finales de 2015, había 35 millones de personas que vivían con el VIH en

todo el mundo. Los fallecimientos relacionados con el sida están en su nivel más bajo desde

el pico de 2005; su número se ha reducido un 35 %. La tuberculosis sigue siendo la principal

causa de mortalidad entre las personas que viven con el VIH.

ONUSIDA está registrando los niveles más bajos de este siglo de infecciones nuevas por

VIH, 2,1 millones [1,9 millones–2,4 millones]. Solo en los tres últimos años, el número de

infecciones nuevas por VIH ha descendido en un 13 %. (Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña1,

2012)

2.1.3 FASE DE LA INFECCION

2.1.3.1 FASE AGUDA

La fase aguda o primo infección por el VIH puede ser asintomática, pero en más del 50% de

los infectados se produce un cuadro parecido a la mononucleosis (síndrome mononucleósido

o mononucleosis – like). Entre los casos sintomáticos se produce entre las 2 y 4 semanas

después de la infección, con síntomas de intensidad variable, que son generalmente, fiebre,

cefalea, mialgias, adenopatías y un rash. Analíticamente puede observarse leucopenia,

trombocitopenia e hipertransaminasemia. Se ha denominado síndrome retroviral agudo.

(Castro MA, 2012)

2.1.3.2 FASE CRONICA

Tras la fase aguda de la infección, con cargas virales plasmáticas muy elevadas, esta se reduce

en aproximadamente 100 veces con el desarrollo de una respuesta mediada por los linfocitos

T citotóxicos. Así, a los 6-12 meses se alcanza la carga viral estable caracterizada por un

equilibrio dinámico entre la producción y el aclaramiento del virus. En esta fase disminuye

20

la replicación viral, pero no desaparece sino que se mantiene de forma permanente, lo que

provoca, progresivamente un descenso de linfocitos CD4+. Se desarrolla una infección

crónica que con diversos grados de replicación viral terminara en una enfermedad terminal

con severa inmunodepresión. Se ha estimado que la mediana de progresión a SIDA desde la

primoinfección es de diez años. Aunque en los cinco primero años desde la infección aguda,

un 10% desarrollan una enfermedad avanzada (ONUSIDA, 2013)

2.1.3.3 FASE FINAL

La fase avanzada de la infección o SIDA se caracteriza esquemáticamente por ser una fase

con recuento de linfocitos CD4+ inferiores a 200/ul y aumento en la tasa de replicación viral.

Se observa descenso de la actividad de los linfocitos T citotóxicos anti-VIH y destrucción de

la arquitectura linfática. Clínicamente se producen infecciones oportunistas definitorias de

SIDA, precedidas o no de síntomas constitucionales. No es infrecuente, que el paciente

refiera una historia progresiva depérdida de peso con/sin febrícula/fiebre y/o con/sin diarrea

antes del primer evento definitorio de SIDA. Así mismo, pueden aparecer tumores

relacionados con la inmunodepresión, de forma más agresiva que cuando aparecen con

recuentos mayores de CD4+. Sin embargo, no es obligatorio tener un recuento de linfocitos

CD4+ por debajo de 200/ul; algunas de las enfermedades definitorias de SIDA pueden

aparecer con niveles superiores. Algunas lo hacen de forma excepcional, como la neumonía

por Pneumocystis jiroveci, pero otras, al menos en nuestro medio, son frecuentes. Este es el

caso de la enfermedad tuberculosa

La infección por VIH se manifiesta con un gran polimorfismo clínico, especialmente en las

fases avanzadas. Las infecciones tienen un papel relevante en este tipo de polimorfismo. Los

pacientes pueden sufrir de infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias.

Entre las enfermedades oportunistas que afectan a los paciente con VIH, encontramos a la

tuberculosis que es la más prevalente y luego siguen otras patologías que se pueden presentar

en igual proporción que ésta pero por su dificultad diagnóstica disminuye el número de casos

reportados y el grado de coinfección, entre ellas tenemos la histoplasmosis. (Riviere S, 2012)

2.2 HISTOPLASMOSIS

21

La histoplasmosis es una micosis sistémica, endémica, de zonas templadas o tropicales,

causada por la inhalación de las estructuras infectantes (microconidios) del hongo dimorfo

Histoplasma capsulatum. Es una enfermedad cosmopolita considerada la micosis respiratoria

más frecuente en el mundo. Los suelos ricos en sustancias orgánicas, con deyecciones de

aves y murciélagos, permiten un importante desarrollo de H. capsulatum y producen los

llamados “focos epidémicos”, que originan infecciones masivas en los humanos y en

animales tanto dentro como fuera de las áreas endémicas. La infección es adquirida por vía

inhalatoria y el mecanismo de enfermedad es por infección primaria, reinfección o

reactivación de un foco latente. Presenta una gran variedad de manifestaciones clínicas,

dependiendo del estado inmunitario del paciente y del tamaño del inóculo infectante. Tras su

inhalación, una vez instalado en el alvéolo pulmonar, pasa a la forma levadura La enfermedad

es generalmente benigna, pero el riesgo de muerte es importante en la presentación

diseminada. (Cesar O. Muñoz, 2010)

2.2.1 HISTORIA

Histoplasmosis alrededor del mundo posee varios nombres, entre los cuales podemos

encontrar: Retículoendoteliosis, Enfermedad de Darling, Fiebre de las Cavernas,

Enfermedad de los Espeleólogos o Fiebre de los Mineros. Por lo general es poco conocida,

en 1906, Darling la definió por vez primera, en la zona del Canal de Panamá, y en aquella

época la tomó como un protozoario; visualizó "un parásito de forma casi redonda, rodeado

de un halo sin tintura, con un grosor alrededor de 0.16 del diámetro del parásito". Como

poseía un gran parecido con Leishmania, pensó que tal vez se trataba de un protozoo y que

el halo era una cápsula, de tal forma que lo llamó Histoplasma Capsulatum. Para mala fortuna

de Darling, ni era un protozoo, ni existía tal cápsula, pero el nombre se mantiene hasta

nuestros tiempos. En 1912, en Brasil se acordó que era un hongo, pero hasta 1922 se reportó

nuevamente un casoEn 1943, no existía razón para que un médico se espantara con la sola

idea de la Histoplasmosis. Para 1945, se habían registrado 71 casos a nivel mundial. Pero

sólo hasta 1949, por fin se consiguió aislar el hongo de muestras obtenidas a través del suelo.

(Torres-Rodríguez, 2010)

2.2.2 MICROBIOLOGIA

22

El Histoplasma es un hongo dismorfico que tiene tres variedades de H. Capsulatum: la

variedad Capsulatum, endémica de América y algunas zonas de África, Asia y Europa, la

variedad duboisii, la cual se ha aislado únicamente en África; y por último la variedad

farciminosum, sólo descripta como patógena de caballos y mulas en algunas zonas de Europa,

África y Asia. Las variedades Capsulatum y duboisii son indistinguibles en su fase micelial,

sin embargo, en tejidos animales las levaduras de la variedad duboisii son ovoides, más

grandes y de pared más gruesas que las de la variedad Capsulatum. Tiene su hábitat natural

en el suelo, cuevas, minas y edificios deshabitados enriquecidos con excrementos de

murciélagos, gallinas, palomas y otras aves.El desarrollo del Histoplasma esta favorecido por

condiciones climáticas con temperatura media de 22 -29 °C, con precipitación anual

aproximada de 1000 a 1200 mm y humedad relativa entre 67 –87% . (Dr. Leonardo Sánchez-

Saldaña1, 2012)

2.2.3 HISTORIA

Es una enfermedad cosmopolita considerada la micosis respiratoria más frecuente en el

mundo. Se ha estimado que existen 40 millones de enfermos y se calculan 200.000 casos

nuevos al año, es endémica en regiones de clima tropical y templado, predomina en el

continente americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la

proximidad de los lagos. De las 3 variedades que integran la especie, solo H. cap sulatum

var. capsulatum ha sido encontrado en el continente americano, el desarrollo del Histoplasma

capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con temperatura media de 22 –29 oC,

precipitación anual aproximada de 1000 a 1200 mm. y humedad relativa entre 67 – 87 %.

El microorganismo se desarrolla preferentemente en el guano en descomposición, mezclado

con el suelo, más que en los nidos de las aves .En este continente, los principales lugares para

generar la histoplasmosis son los hábitats de pollos, gallina y otras aves de corral, y las

cavernas de murciélagos y palomas. Estos proporcionan un excelente medio de cultivo para

este hongo, permiten su desarrollo, el mantenimiento de su virulencia y su sobrevida frente

a la competición con otros microorganismos del suelo. Las grutas habitadas por murciélagos,

los lugares de explotación del guano como fertilizante, los gallineros, o los sitios donde se

almacenan cereales, han sido reconocidas en numerosas oportunidades, -como fuente de

23

infección y a veces han dado origen a micro epidemias con primo-infecciones. (Fernández

CM, 2011)

2.3 FACTORES DE RIESGO

Edad y sexo: La histoplasmosis se presenta a cualquier edad, con mayor incidencia entre la

3er y 4ta década de la vida, probablemente por factores ocupacionales. Los niños son los más

susceptibles, tienen alta tendencia a la diseminación, y por lo tanto mal pronóstico. Es más

frecuente en hombres que en las mujeres en la relación de 4:1.

Raza: La raza blanca es más susceptible hasta en un 25% respecto a la raza negra y

caucásica7.

Ocupación : La enfermedad tiene relación con la ocupación y la exposición a gran número

de microconidias, siendo los grupos de más alto riesgo agricultores, cuidadores de aves de

corral, mineros, arqueólogos, espeleólogos, obreros de construcción, inmigrantes que

proceden de áreas endémicas y en personas con actividades comunes como derribar árboles,

limpiar el sótano de una casa o barrer las hojas que caen de un árbol, cuyo denominador

común es el trabajo o la visita a cuevas y edificios o nichos cerrados que tienen condiciones

ambientales similares a las que necesita el H capsulatum para su desarrollo. Son importantes

sobre todo en la forma progresiva y crónica de la enfermedad. Se observan en los pacientes

con distintos tipos de inmunodeficiencia como diabetes, tumores sólidos, linfomas,

leucemias transplantados de órganos,, corticoterapia, alcoholismo, sida, etc (Castro MA,

2012)

2.4 ETIOLOGIA

Existen tres especies de Histoplasma:

Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfito, agente causal de la histoplasmosis

americana.

Histoplasma duboisii responsable de la histoplasmosis africana

Histoplasma farsiminosum, agente causal de la linfangitis epizótica de los equinos.

24

El Histoplasma capsulatum, expresa su fase saprofítica a temperatura ambiente,

produciendo micelio, macroconidias tuberculadas y microconidias (elemento

infectante). Su fase parasitaria se expresa a temperatura de 37 O C, en forma de

levadura, que es la forma en la cual se presenta en los tejidos. (Baddley JW, 2011)

2.5 PATOGENIA

La histoplasmosis se produce por la inhalación de microconidias a través de la vía

respiratoria, con menor frecuencia por inoculación cutánea directa del hongo; de esta manera

alcanza el alveolo pulmonar, siendo ingeridos por los macrófagos tisulares donde se

transforman en levaduras (su fase invasiva) y se multiplican en el interior de los macrófagos

lisando al macrófago, y progresa por contigüidad en los pulmones. Durante esta fase se

produce una respuesta inflamatoria no característica. En individuos inmunocompetentes, la

infección queda controlada; pero si hay excesiva cantidad del agente infectante e

inmunodeficiencia, el hongo se disemina vía hemática o a través del sistema

reticuloendotelial hacia los ganglios regionales. La diseminación sanguínea es habitualmente

asintomática. Hacia la tercera semana de la infección, la inmunidad mediada por células

(linfocitos T) genera la producción de citoquinas de tipo Th1, que activan a los macrófagos

que expresan receptores de complemento CR3. (Sifuentes J, 2012)

2.6 FORMAS CLÍNICAS

Las formas clínicas de histoplasmosis pueden ser clasificadas según :

Pulmonar

Extrapulmonar o Diseminada

Aguda

La duración de la infección Subaguda

Crónica

Primaria

Tipo de infección Reactivación

El sitio de

presentación:

25

2.6.1 HISTOPLASMOSIS PULMONAR PRIMARIA AGUDA

Puede presentarse en un hospedero inmunocompetente que se expone a un importante

inoculo. Debe buscarse antecedentes de la potencial exposición al hongo en pacientes de

zonas endémicas. La sintomatología de esta patología, la cual generalmente se parece a una

enfermedad viral, es usualmente autolimitante. Las radiografías de tórax típicamente

demuestran un infiltrado intersticial alveolar difuso o un patrón retículo nodular.

Estos cambios en los pulmones pueden resolverse completamente o dejar un fino patrón

miliar de calcificación. En pacientes con una histoplasmosis pulmonar activa, las células

levaduriformes de H. Capsulatum pueden ser observadas en el examen del esputo dentro de

los macrófagos alveolares (Buitrago MJ, 2011)

2.6.2 HISTOPLASMOSIS CAVITARIA PULMONAR CRÓNICA

Es una infección respiratoria progresiva en pacientes con una enfermedad pulmonar crónica

de base. Estos pacientes son usualmente fumadores de larga data, masculinos, que han

trabajado en zonas endémicas. Sufren un deterioro progresivo de la función pulmonar,

probablemente debido a la combinación de la enfermedad crónica subyacente y la

histoplasmosis. Muchos casos de infección asintomática por H. Capsulatum tienen

clínicamente una fungemía, evidenciada por las calcificaciones esplénicas, como así también

por las calcificaciones asintomáticas pulmonares que revelan las radiografías pulmonares.

Esta diseminación a múltiples órganos permite la subsiguiente reactivación a sitios

pulmonares o extrapulmonares, si el hospedero se convierte en inmunocomprometido.

(Koepsell S, 2012)

2.6.3 HISTOPLASMOMA

Histoplasmoma, como el tuberculoma y el coccidioidoma, es una masa fibrosa creciente que

se desarrolla alrededor de un foco curado de infección primaria pulmonar. Durante su fase

activa, la lesión original tiene un tamaño de 2 a 4 mm; después se cura por una encapsulación

26

fibrosa y calcificación. La pared tiene alrededor de 1mm de espesor en el histoplasmoma; sin

embargo, la fibrosis continúa y se añaden capas concéntricas de colágeno y calcificación. Por

lo regular, el ritmo de crecimiento anual es de 1mm a 2mm, y llega a ser de 3-4cm. al cabo

de un período de 10 a 20 años. La lesión no es problemática en sí, pero su crecimiento puede

causar erosión de estructuras vitales. Histológicamente, esta reacción consiste en acúmulos

de fibroblastos, linfocitos y células mononucleares. Es probable que la fibrosis continuada

sea una respuesta al material antigénico que proviene del centro de la lesión. Después de

algunos años las capas centrales de colágeno se interrumpen y aparecen las calcificaciones

concéntricas. Esto da una imagen radiológica precisa de calcificación central (lesión

primaria), con anillos circundantes de depósitos de calcio. Si el histoplasmoma no deja de

crecer, puede necesitar intervención quirúrgica sobre todo si constituye una amenaza para

alguna estructura adyacente importante. (Wengenack NL, 2014)

2.6.4 HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR O DISEMINADA

Hay un considerable espectro de características clínicas que dependen del grado de

parasitismo de los macrófagos y la diseminación de la enfermedad. Goodwin ha descripto

tres presentaciones, definidas como aguda, subaguda y crónica. (Taylor ML, 2010)

2.6.5 HISTOPLASMOSIS AGUDA DISEMINADA

Esta presentación está casi exclusivamente limitada a niños y jóvenes. Los pacientes

presentan fiebre alta, náuseas, vómitos y diarrea. En etapas más tardías, se presenta con tos

seca y dificultades para respirar. Puede existir también neutropenia como resultado

secundario de una sepsis bacteriana. Al examen clínico hay hepatomegalia, que

ocasionalmente se asocia con ascitis e ictericia. La linfoadenopatía está presente en uno de

cada tres casos. También puede verse ocasionalmente ulceración orofaríngea. Los cultivos

de sangre periférica son positivos en casi todos los casos. Las biopsias de médula ósea o

ganglios linfáticos muestran gran cantidad de histiocitos cargados con células levaduriformes

.La detección de anticuerpos y el test cutáneo con histoplasmina tienen escaso valor

27

diagnóstico, sin embargo, un aumento mayor o igual a cuatro veces en el título de fijación

del complemento es diagnóstico. (Buitrago MJ, 2011)

2.6.6 Histoplasmosis diseminada subaguda

La mayoría de los pacientes son adultos, los cuales presentan una fiebre moderada. El curso

de la enfermedad abarca meses y los pacientes sufren pérdida de peso y debilidad general

durante este período. Usualmente sobreviene la infección focal, involucrando el tracto

gastrointestinal (con perforación ocasional), endocarditis, meningitis, insuficiencia adrenal y

ulceración orofaríngea característica. La hepatomegalia está casi siempre presente. Los

cultivos de sangre son positivos en el 50% de los casos. Como en otras formas de

histoplasmosis diseminada, la biopsia de hígado es positiva en el 80% de los casos. Las

biopsias de otros sitios afectados, particularmente las úlceras orofaríngeas, usualmente

revelan al microorganismo. (Buitrago MJ, 2011)

2.6.7 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA CRÓNICA

Esta es la forma usual de la histoplasmosis diseminada vista en adultos sin aparente

inmunosupresión. Aquellos que se convierten en inmunosuprimidos como consecuencia de

una enfermedad subyacente o terapia, pueden sufrir un episodio de enfermedad aguda. Los

pacientes típicamente presentan síntomas leves con una progresiva pérdida de peso, fatiga y

fiebre intermitente, recurrente, que en algunos casos puede prolongarse durante 10-20 años.

La hepatomegalia ocurre en el 50% de los casos, siendo la esplenomegalia menos común.

También se presentan ulceraciones orofaríngeas. Los episodios de la infección incluyen

endocarditis, meningitis deficiencia adrenal ulceración intestinal y nódulos subcutáneos y

lesiones cutáneas polimorfas. Éstas últimas incluyen en un 6% pápulas, nódulos, úlceras,

abscesos y celulitis; en un 75% hay manifestaciones bucales: úlceras bucofaríngeas, nódulos

en lenguas y encías.

En la mayoría de los pacientes con SIDA se observan lesiones cutáneas o mucosas, así como

síntomas generales: fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Los

cultivos de sangre son raramente positivos y el diagnóstico depende de la demostración del

28

microorganismo en biopsias y muestras de los sitios afectados. La fijación del complemento

es positiva en aproximadamente el 60% de los casos. (Fernández CM, 2011)

2.7 MANIFESTACIONS CLINICAS

La edad, la intensidad de la exposición infectante y el estado inmunológico del huésped, son

los factores que determinan la forma clínica y el pronóstico de la enfermedad. El espectro

clínico de la histoplasmosis incluye tanto formas asintomáticas como sintomáticas de

presentación benigna y una variedad diseminada con diseminación por el torrente sanguíneo

a múltiples órganos. Las lesiones cutáneas y mucosas de histoplasmosis son inespecíficas y

ocurren entre el 4 a 11 % de pacientes y resultan de la invasión secundaria a la piel de las

formas diseminadas. En los paciente con SIDA la frecuencia de las manifestaciones cutáneas

y mucosa es entre el 10 y 25 %; pero en America Latina pueden estar presentes hasta en el

65 % de los pacientes. (ONUSIDA, 2013)

Histoplasmosis diseminada progresiva Esta es otra forma de la enfermedad diseminada vista

en pacientes inmunocomprometidos, que incluye aquellos con SIDA. La infección se

caracteriza por una fiebre progresiva usualmente con compromiso pulmonar, a pesar que los

síntomas y signos pulmonares son mínimos. Aproximadamente uno de cada tres pacientes

sufren una pérdida de peso significativo y alrededor de uno cada cuatro tienen

esplenomegalia. Un subgrupo de pacientes puede sufrir una enfermedad fulminante con

shock séptico, coagulopatía diseminada y falla multiorgánica. El diagnóstico se realiza

frecuentemente por cultivos de sangre, de médula ósea, de nódulos linfáticos o de los tejidos

afectados encada caso. (Koepsell S, 2012)

29

2.8 METODOS DIAGNOSTICOS

2.8.1 EXAMEN CLINICO

El diagnóstico clínico de esta enfermedad se basa en los antecedentes epidemiológicos y

profesionales, el cuidadoso estudio semiológico, los exámenes radiológicos del tórax,

endoscopías de laringe y bronquios, descripción minuciosa de las lesiones cutáneo mucosas,

etc. Siempre la sospecha clínica debe ser ratificada por los estudios de laboratorios.

(Fernández CM, 2011)

2.8.2 EXAMEN DE LABORATORIO

Los estudios de laboratorio que contribuyen a certificar el diagnóstico y a conocer el

pronóstico de esta micosis pueden dividirse en métodos directos donde se trata de aislar el

hongo desde los materiales clínicos que llegan al laboratorio y métodos indirectos, que

demuestran las alteraciones inmunoalérgicas producidas en el huésped por H. Capsulatum.

Se caracteriza por la aparición de anemia y leucopenia. (Fernández CM, 2011)

2.8.3 EXAMEN DIRECTO

El procedimiento con KOH, que por lo regular resulta útil en otras enfermedades fúngicas,

no lo es tanto en la histoplasmosis. En este caso el estudio se realiza por medio de extendidos

teñidos con el método de Giemsa, MGG o Wright . Esta técnica permite visualizar al hongo

en los tejidos parasitados en forma de células esféricas u ovoides de 3 a 5 de diámetro,

rodeada de una gruesa membrana que no toma los colorantes comunes, lo cual indujo a

considerarla como una cápsula. Algunos de estos elementos presentan un brote en uno de sus

polos . Estos hongos parásitos se encuentran, en su mayor parte, en el interior de células del

sistema retículoendotelial y poseen forma y dimensiones similares. En la coloración con

Giemsa presenta su pared celular sin teñir, ofreciendo el aspecto de un halo claro, en el

interior del citoplasma se aprecia una sola masa cromática más intensamente teñida de color

violeta o azul oscuro y que tiene forma semilunar, en tanto, el resto del citoplasma presenta

un color celeste. En la coloración de Gram el H. Capsulatum es Gram positivo; nuevamente

30

aquí la pared no se tiñe y simula una cápsula clara que rodea el elemento levaduriforme. Este

hongo toma muy bien ciertos colorantes utilizados en histopatología, tales como el P.A.S y

la coloración con plata de Gomori- Grocott. (Baddley JW, 2011)

2.8.4 CULTIVOS

El material recolectado como secreciones, esputo, aspirado bronquial, médula ósea o biopsia

ganglionar, se siembra en medios de Sabouraud, agar sangre y micosel agar; se incuban a

temperatura de 28 oC hasta por 6 semanas. Se ha descrito dos tipos morfológicos de

colonias: Blancas que corresponde al tipo A (albino) y las pardas al tipo B (brown). Ambas

tienen aspecto lanoso algodonoso, liso y cubren una gran superficie de los medios de cultivo.

Microscópicamente se observan abundantes macroconidias tuberculadas, de 8 a 14 µm de

diâmetro, redondas u ovaladas, emergen de conidióforos cortos; también se observan

microconidias de 2 a 4 µ de diâmetro, esféricos, de pared lisa, nacen de conidióforos cortos

y angostos. (Baddley JW, 2011)

2.8.5 BIOPSIA .

Son útiles en los casos de histoplasmosis muco-cutánea. La imagen histológica muestra en

lesiones tempranas una reacción inflamatoria aguda con numerosos polimorfo nucleares y

macrófagos que contienen gran cantidad de levaduras intracelulares de histoplasma de 2 a 4

µm de diâmetro y de forma oval, con brotes pequeños. Posteriormente se pueden presentar

el infiltrado granulomatoso de células epiteliales y células gigantes multinucleadas, con áreas

de necrosis. Para observar las estructuras fúngicas se requiere utilizar tinciones de Giemsa,

PAS o Grocott. (Baddley JW, 2011)

2.8.6 PRUEBAS SEROLÓGICAS

En la sangre aparecen anticuerpos fijadores. Se valora precipitinas y aglutininas, su

positividad es de acuerdo a la evolución del padecimiento. Son positivas en el 90% de los

pacientes con histoplasmosis a partir de la cuarta semana después del contacto y la presencia

de anticuerpos puede durar algunos años, por lo que no es posibl diferenciar entre infecciones

31

recientes y pasadas. Tienen valor limitado para la fase aguda de la infección y en pacientes

inmunosuprimidos.

Existen dos pruebas sexológicas:

-Inmunodifusión en gel

-Fijación de complemento.

La inmunodifusión se realiza mediante la técnica de Ouchterlony, utiliza antígenos M y H y

es muy útil cuando se combina con la reacción de fijación del complemento (RFC). Es una

técnica sencilla, rápida y de bajo costo, dando buenos resultados. La reacción de fijación del

complemento, es una de las más sencillas y específicas del complemento; indica tanto el

valor diagnóstico, como el pronóstico. Aparece aproximadamente a la segunda semana

después de la infección, y se mantiene todo el tiempo que la histoplasmosis esta activa. Un

título igual o mayor de 1:16 indica una enfermedad activa o en progresión. (Koepsell S, 2012)

2.8.6 ANÁLISIS DE ANTÍGENO URINARIO

Tiene una sensibilidad mayor del 90% en la enfermedad diseminada en pacientes con SIDA,

y se usa para el diagnóstico de recaídas. (ONUSIDA, 2013)

2.8.7 INTRADERMORREACCIÓN (IDR) A LA HISTOPLASMINA

Resulta positiva en los pacientes con enfermedad; pero los sudamericanos sanos muestran

positividad falsa recurrentes. Tienen valor de primocontacto y nos demuestra

hipersensibilidad tardia. Su utilidad es básicamente para estudios epidemiológicos, pero

tiene poco valor diagnóstico 1,5. g. Pruebas moleculares La reacción en caderna a la

polimerasa (PCR), es uno de los métodos altamente específicos. (Taylor ML, 2010)

2.8.8 RAYOS X Y TOMOGRAFÍA

Son útiles e indispensables para los casos pulmonares, meníngeos y óseos. (Wengenack NL,

2014)

32

2.8.9 DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO

Los métodos inmunológicos son empleados para la detección de anticuerpos específicos

o para la detección de antígenos circulantes, a partir de diferentes fluidos corporales. En

el caso de esta micosis, las más utilizadas para la búsqueda de anticuerpos son las técnicas

de inmunoprecipitación. Es utilizada la doble difusión, que comienza a positivizarse dos

a tres semanas después de la exposición al hongo. Los primeros anticuerpos precipitantes

aparecen contra la fracción M del hongo (de micelio). Los que precipitan contra la fracción

H (asociada a la histoplasmosis activa), son más tardíos, pudiendo estar ausentes. Este

estudio constituye uno de los pilares diagnósticos en los pacientes inmunocompetentes,

perdiendo valor en los inmunodeprimidos.

Otras pruebas inmunológicas que se utilizan son: aglutinación de látex y ELISA. La

detección de antígenos circulantes por alguna de estas técnicas adquiere relevancia en los

pacientes inmunodeprimidos. (Riviere S, 2012)

33

CAPITULO III

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El estudio se realizara en la provincia del Guayas en la ciudad de Guayaquil en el Hospital

Jose Daniel Rodriguez Maridueña

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1 UNIVERSO

El universo es toda la población de personas con VIH/SIDA hospitalizados en la clínica

de atención integral del Hospital Jose Daniel Rodriguez Maridueña desde el año 2014

hasta el 2015.

3.2.2 MUESTRA

Se realizó recolección de muestra en dos tiempos, primero se recogieron los casos con

diagnostico confirmado de Histoplasmosis progresiva diseminada por el método

confirmatorio utilizado en dicho hospital (examen histopatológico directo por tinción) y

luego se recogieron los controles entre los pacientes ingresados con sospecha de cualquier

infección oportunista, durante el mismo periodo, en el cual fueron ingresados los casos

confirmados y que además se les haya realizado exámenes para descartar el diagnostico de

histoplasmosis.

34

3.3 VIABILIDAD

El Proyecto reúne características, condiciones técnicas y operativas que aseguran el

cumplimiento de sus metas y objetivos pues todos los componentes que lo conforman están

enmarcados dentro del contexto de un enfoque integrado, que trata de consolidar un proceso

que recoge las experiencias de médicos, consultas de investigaciones que se han hecho sobre

el tema y además los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera para su ejecución.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION

Se incluyeron en el estudio los pacientes que reúnan los siguientes requisitos:

Pacientes adultos y adolescentes mayores de 15 años, de ambos sexos, con

diagnostico confirmatorio de VIH por Elisa o Western Blot.

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION

Se excluyeron a pacientes

Menores de 15 años.

Pacientes a los que no se realizó pruebas diagnósticas para histoplasmosis

3.4.3 CRITERIOS DE SALIDA

Pacientes cuyas historias clínicas tengan datos incompletos.

3.6 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES DE INVESTIGACION

35

VARIABLE DEFINICION INDICADOR ESCALA

EDAD Tiempo transcurrido a partir

del

nacimiento de un individuo, número de años cumplidos a la

fecha del diagnóstico

Años Cuantitativa

15 – 30

31 – 45 46 – 60

>60

SEXO El sexo es un proceso de

combinación y mezcla de rasgos genéticos a menudo

dando por resultado la

especialización de organismos en variedades

femenina y masculina

(conocidas como sexos)

Características

sexuales secundarias

Cualitativa

Femenino Masculino

CONTEO CD4 Linfocitos T efectores o

simplemente linfocitos Th, son

un subgrupo de linfocitos que tienen un papel muy

importante en establecer y

maximizar las capacidades de defensa del sistema

inmunitario.

Número de

linfocitos T

CD4-positivos por unidad de

sangre

Cuantitativa

>150

células/ml <150

células/ml

VISCEROMEGALIA La hepatomegalia es un

aumento patológico del

tamaño del hígado, cara anterior mayor a 12 cm.

Esplenomegalia es un agrandamiento patológico del

bazo o estructura esplénica

más allá de sus dimensiones normales (11 cm).

Aumento de

tamaño medido

en CM por ecografía.

Cualitativa

Si

No

FIEBRE La fiebre es un aumento en la

temperatura corporal por

encima de lo que se considera normal.

Temperatura axilar se

encuentra mayor a 37.7°C.

Grados centígrados Cualitativa

Si

No Fiebre

prolongada si duración

mayor a 30 días.

Lesiones cutáneas Cambio anormal en la

morfología o estructura de la piel producida

por un daño externo o interno.

Presencia de

pápula macula

vesícula

nódulo ampolla

pústula

Cualitativa

Si No

Deshidrogenas

a láctica

La LDH pasa a la sangre ante

toda destrucción de estos tejidos (traumática, infecciosa

o neoplásica), por lo que su

elevación en el suero es un signo inespecífico de

organicidad de un proceso, es

decir, de que un órgano o tejido ha sido lesionado. El

valor normal de la

concentración sanguínea de

LDH es: 105 - 333 UI/l.

Unidades

internacionales por litro.

Cuantitativa

Menor a 333 UI/l

Mayor de

333 UI/l

Fosfatasa alcalina Estas enzimas proceden de la

ruptura normal de las células

sanguíneas y de otros tejidos. Este examen se hace para

diagnosticar enfermedad del

hígado y del hueso. El rango normal es 30 – 120

UI/L

Unidades

internacionales

por litro.

Cuantitativa

Menor de

120 UI/L Mayor de

120 UI/L

Transaminasa

glutámica

oxalacética (AST)

Es una enzima

aminotransferasa que se

encuentra en varios tejidos del organismo de los mamíferos,

Unidades

internacionales

por litro

Cuantitativa

Menor de 35

UI/L Mayor de 35

36

especialmente en el corazón,

el hígado y el tejido muscular.

La AST se eleva en cualquier

situación que exista daño hepático. Valor normal

0 - 35 UI/L.

UI/L

Transaminasa

glutámica pirúvica (ALT)

Enzima Aminotransferasa con

gran concentración en el hígado y en menor medida en

los riñones, corazón y

músculos. Aminotransferasa más específicamente hepática

que la alanina

aminotransferasa (ALT), aparece más elevada en las

enfermedades hepáticas. Los

valores normales 0 – 45 UI/L.

Unidades

internacionales por litro

Cuantitativa

Menor de 45 UI/L

Mayor de 45

UI/L

Sitio de

Confirmación

microbiológica

directa, histopatológico

o cultivo.

Asilamiento de Histoplasma

Capsulatum en cualquier

espécimen biológico obtenido

de paciente en estudio.

Presencia de

Histoplasma

Capsulatum a la

observación directa.

Cualitativa

Medula ósea

Intestino

delgado Colon

Ganglio

Sangre Otros.

37

3.7 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION

La selección de la muestra se efectuó por aleatorización simple mediante el uso de un

software estadístico.

3.8 TIPO DE INVESTIGACION

Estudio observacional transversal de casos y controles para evaluación de capacidad

diagnostica de las pruebas usadas en la confirmación de Histoplasmosis Diseminada.

Pacientes ingresados en el Hospital José Daniel Rodríguez Maridueña periodo 2014-

2015

38

3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES Agost. Sept. Oct. Nov. Dic. Ener. Febr. Marzo Abril Mayo

Entrega de tema

de tesis para su

aprobación.

Revisión

Bibliográfica

Entrega de

anteproyecto

Entrega de oficio

para la obtención

de datos clínicos

Recolección de

datos.

Procesamiento

de hojas de

recolección de

datos.

Aanálisis y

Tabulación de

datos obtenidos.

Evaluación de

resultados

Detalles para

finalización

Entrega de

trabajo de

titulación.

39

3.10 CONSIDERACIONES BIOETICAS

La obtención de datos que he almacenado para la realización de esta investigación serán

interpretados de la manera más concisa, explicita, secuencial y numérica posible; omitiendo

datos confidenciales del paciente, para que estos datos puedan ser expuestos libremente en

dicha investigación sin ocasionar daños ni perjuicios a estas personas.

3.11 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

3.11.1 RECURSOS HUMANOS.

Interno rotativo de medicina

Tutor asignado

Área de oncología, gastroenterología y cirugía del hospital de solca

Personal del área de estadística.

3.11.2 RECURSOS FISICOS.

Referentes metodológicos y bibliográficos.

Computadora con acceso a internet

Hojas para recolección de datos.

Material de oficina.

40

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSION

4.1. DISTRIBUCION SEGÚN EL SEXO EN LOS PACIENTES CON

HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN EL HOSPITAL DR. JOSE DANIEL

RODRIGUEZ MARIDUEÑA, PERIODO 2014- 2015

SEXO NUMERO PORCENTAJE

FEMENINO 37 37%

MASCULINO 63 63%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0

10

20

30

40

50

60

70

FEMENINO MASCULINO

NUMERO PORCENTAJE

41

4.2 DISTRIBUCION SEGÚN LA EDAD EN LOS PACIENTES CON




EDAD NUMERO PORCENTAJE

20-35 32 32%

36-50 63 63%

51-64 4 4%

65 Y MAS 1 1%

32%

63%

4%1%

NUMERO

20-35 36-50 51-64 65 Y MAS

42

4.3 CARACTERISTICAS CLINICAS EN LOS PACIENTES CON




VARIABLES NUMERO PORCENTAJE

HEPATOMEGALIA

SI 27 27%

NO 73 73%

ESPLENOMEGALIAS

SI 19 19%

NO 81 81%

FIEBRE

SI 93 93%

NO 7 7%

0 20 40 60 80 100

VARIABLES

HEPATOMEGALIA

SI

NO

ESPLENOMEGALIAS

SI

NO

FIEBRE

SI

NO

Series2 Series1

43

4.4 DISTRIBUCION SEGÚN LAS LESIONES EN LA PIEL EN LOS

PACIENTES CON HISTOPLASMOSIS EN PACIENTES CON VIRUS DE




LESIONES EN LA PIEL

SI 12 12%

NO 88 88%

TIPO DE LOCALIZACION

PAPULA 6 6%

VESICULA 4 4%

MACULA 2 2%

LOCALIZACION DE LESIONES EN LA PIEL

DORSO 8 8%

EXTREMIDADES 2 2%

GENERALIZADAS 2 2%

00.10.20.30.40.50.60.70.80.91

0102030405060708090

100

Series1 Series2

44

4.5 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO EN LOS PACIENTES CON





LEUCOPENIA

SI 38 38%

NO 62 62%

TROMBOCITOPENIA

SI 19 19%

NO 81 81%

LDH

SI 86 86%

NO 14 14%

TGO

SI 67 67%

NO 33 33%

TGP

SI 60 60%

NO 40 40%

FOSFATASA ALCALINA

SI 93 93%

NO 7 7%

00.10.20.30.40.50.60.70.80.91

0102030405060708090

100

Título del gráfico

Series1 Series2

45

4.6 PORCENTAJES DE SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

EMPLEADAS EN EL DIAGNÓSTICO CONVENCIONAL DE LA

HISTOPLASMOSIS SISTEMICA

METODO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

TINCIONES 43% 98%

CULTIVO 50% 98%

ANTIGENO URINARIO 81% 96%

PCR/ANTIGENO M 96% 97%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

TINCIONES

CULTIVO

ANTIGENO URINARIO

PCR/ANTIGENO M

ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD

46


CLÍNICAS DE ACUERDO A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE




VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

HEPATOMEGALIA 56% 98%

ESPLENOMEGALIA 30% 98%

FIEBRE 72% 54%

LESIONES EN LA PIEL 7% 94%

56

%

30

%

72

%

7%

98

%

98

%

54

%

94

%

H E P A T O M E G A L I A E S P L E N O M E G A L I A F I E B R E L E S I O N E S E N L A P I E L

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

47


CLINICAS DE ACUERDO A SU SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE




VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

NIVEL DE CDA 73% 31%

LEUCOPENIA 49% 51%

TROMBOCITOPENIA 80% 6%

LDH 93% 48%

FOSFATASA ALCALINA 90% 58%

TGO 67% 49%

TGP 50% 63%

HISTOPATOLOGICO 64% 95%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

HISTOPATOLOGICO TGP TGO

FOSFATASA ALCALINA LDH TROMBOCITOPENIA

LEUCOPENIA NIVEL DE CDA

48

CAPITULO V

DISCUSION

La Histoplasmosis sistémica es una de las principales infecciones oportunistas

encontradas en los pacientes hospitalizados en la unidad de atención para personas que

viven con virus del VIH/SIDA, al realizar el análisis de los datos encontrando una

prevalencia según reportes histopatológicos de 35 %. El análisis de clase latente en el

paquete informático Latent Gold reportó una prevalencia estimada de 50%, dicho

aumento puede explicarse porque no se cuenta con métodos de diagnósticos que puedan

ser considerados estándar de referencia (muy alta sensibilidad y especificidad). El

método utilizado en el HEG como prueba de confirmatoria es la observación

microscópica directa por tinción que posee sensibilidad de 43% y especificidad de 98%,

lo cual presenta una alto porcentaje de falsos negativos (17,18).

Los resultados obtenidos en relación a signos y síntomas son similares para frecuencia

de hepatomegalia, esplenomegalia y discrepante en fiebre prolongada, adenopatías.

En relación a resultados de laboratorio la elevación de transaminasa glutámica

oxalacética presentó un poder de confirmación inútil y un poder de exclusión bueno

estadísticamente significativo. Los demás en los que hubo relaciones estadísticamente

significativas se observó poder de confirmación inútil para Trombocitopenia, LDH y

fosfatasa alcalina, con poder de exclusión débil. Nuevamente estas alteraciones se

presentan también en tuberculosis.

En base a estos resultados se podría asegurar que si un paciente con infección por el

virus del VIH/SIDA presenta una o más variables clínicas (fiebre, hepatomegalia y

adenopatías) y una o más alteraciones de laboratorio (elevación de TGO, LDH, fosfatasa

alcalina ytrombocitopenia), hay una mayor probabilidad de que su diagnóstico sea

Histoplasmosis.

49

CONCLUSION

La prevalencia estimada mediante análisis de clase latente de Histoplasmosis

Sistémica en pacientes hospitalizados en la unidad de atención para personas que

viven con virus del VIH/SIDA del Hospital Dr. Jose Daniel Rodriguez Maridueña,

fue del 35% en base a los resultados obtenido por la prueba de diagnóstico definitivo

disponible en el hospital(estudio histopatológico), pero la prevalencia estimada al

realizar el modelo fue superior al 50%, debido a los métodos diagnósticos definitivo

disponibles poseen baja sensibilidad y muy buena especificidad lo cual origina un

alto número de falsos negativos.

En las características demográficas encontramos que el grupo de edad más afectado

es entre 20 y 35 años, en cuanto al sexo la afección hombre a mujer fue en relación

3:1.

De las variables clínicas las únicas con resultados estadísticamente significativos

fueron la hepatomegalia, adenopatías y fiebre prolongada, de las cuales se identificó

que poseían un excelente poder de confirmación pero un inútil poder de exclusión.

En cuanto a las variables de laboratorio presentaron resultados estadísticamente

significativos la elevación de fosfatasa alcalina con un poder de confirmación débil

y la trombocitopenia, elevación de LDH, elevación de la TGO que presentaron un

poder de confirmación inútil, pero poder de exclusión débil para las dos primeras y

bueno para la última.

Una vez obtenido los poderes de confirmación se graficaron en la escala de certeza

y se observó que con los poderes de confirmación obtenidos con la presencia de 2

criterios mayores o 1 mayor preferentemente hepatomegalia 81 asociado a 2 menores

positivos se tendría una certeza de casi el 99.9% para el diagnóstico de

Histoplasmosis progresiva diseminada.

También se demostró que es imposible descartar el diagnostico de tuberculosis con

base en las alteraciones clínicas y de laboratorio presentada en las dos patologías.

50

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS

Realizar un estudio multicéntrico para la validación del escore en una muestra mayor

de pacientes, con el fin de evaluar su rendimiento diagnóstico y aplicarlo a pacientes

con tuberculosis para ver el grado de certeza para diferenciar las dos patologías en

el cual además de pacientes hospitalizados, se incluya a pacientes ambulatorios.

Incluir modelo de predicción para Tuberculosis para evaluar el rendimiento e ambos

en una muestra mayor.

Realizar el escore de predicción clínica para diagnóstico de Histoplasmosis sistemica

a todos los pacientes que ingresen en la unidad de atención a para personas que viven

con virus del VIH/SIDA del hospital Dr. Dr. Jose Daniel Rodriguez Maridueña, para

evaluar su rendimiento y ver si con su aplicación evitamos que se produzcan

complicaciones debidas al inicio tardío del tratamiento.

Utilizar el árbol de decisiones para optimizar el manejo del paciente dependiendo

de su condición clínica y el riesgo vital que presente. Además de acuerdo a las

características clínicas que tengan mayor poder de confirmación realizar tratamiento

empírico en caso de tener pruebas de diagnóstico confirmatorio negativas.

51

ANEXOS

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE MUESTRA

“HISTOPLASMOSIS SISTEMICA EN PACIENTES CON VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y PRINCIPALES METODOS DIAGNOSTICOS

UTILIZADOS”

DATOS DE INFORMACION DEL PACIENTE

NOMBRE: EDAD: SEXO:

HC: FECHA DX DE VIH :

52

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