Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la infección nosocomial en pacientes

inmunodeprimidos

Juan Gálvez AcebalProfesor Asociado de Medicina

U Clinica Enf Infecciosas, Microbiología y M PreventivaHHUU V Macarena-V Rocío

Universidad de Sevilla. Departamento de MedicinaMaster en investigación médica, clínica y experimental

Infecciones nosocomiales8-11 de junio 2015

Objetivos

• Conocer las características generales de los principales grupos de pacientes inmunodeprimidos

Guión

1. Generalidades2. Características de los grupos principales de

pacientes inmunodeprimidosa. Neutropenicosb. Trasplantadosc. Terapias biológicas

3. Análisis de un trabajo original sobre el manejo de infecciones en pacientes inmunodeprimidos

Generalidades

• Huésped con mecanismos de defensa alterados de forma congénita o adquirida

• Población en aumento• Infecciones graves, mortalidad elevada

– Cronología en función del grado de afectación– Relacionadas con la enfermedad subyacente– Relacionadas con la asistencia sanitaria/nosocomiales

• Etiología variada y a veces múltiple– Patógenos habituales– Patógenos oportunistas– Bacterias, virus, hongos, parásitos

Inmunodepresión

• El nivel de afectación es variable y abarca un amplio número de procesos– Primaria: Inmunodeficiencias, congénitas– Adquirida: Inmunodeprimidos

• Enfermedad causal (infección VIH)• Secundaria a tratamiento inmunosupresor

– Neoplasias– Trasplantes– Enfermedades autoinmunes

• Otros pacientes con menor compromiso (inmunocomprometidos) diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, neonatos.

Microorganismos• Flora endógena

– Latentes: Pneumocytis jiroveci, toxoplasma– Colonización:

– Cutánea (S aureus, S epidermidis) – Digestiva (E coli, Klebsiella sp. Enterobacterias BLEE, Candida sp)

• Ambiental– Aire: Aspergillus sp– Alimentos: Listeria monocitogenes, Salmonella sp.– Agua: Legionella sp

• Injerto y trasfusiones: CMV, EBV• Relacionados con la asistencia sanitaria, nosocomiales

• Transmisión cruzada: microorganismos MR

Infecciones en pacientes neutropenicos

•Neoplasias sólidas y hematológicas•Mayor superviviencia, pautas más potentes de quimioterapia, trasplantes•Factores de riesgo

– Duración e intensidad de la neutropenia– Estado de la enfermedad subyacente– Fármacos: citarabina, anticuerpos monoclonales– Trasplante de progenitores hematopoyéticos– Alteración barrera cutáneo-mucosa: mucositis,

traslocación flora entérica– Defectos inmunidad celular: inmunosupresores, enf injerto– Defectos inmunidad humoral: mieloma

Neutropenia

• Neutrófilos en sangre periférica < 1000/mmcc• Distinto riesgo de infecciones

– Bajo: 500-1000, < 10 días, neoplasia sólida– Alto: < 500, > 10 días, neoplasia hematológica

• Infecciones: bacteriemia, mucosas, piel, tej blandos, pulmón

• Microorganismos:– Bacterias: Staphylococcus sp, Streptococcus sp,

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias– Hongos: Aspergillus sp. Candida sp. Emergentes

Manejo inicial de la neutropenia febril

Guías IDSA 2011Guías IDSA 2011

1. Valoracion iniciala) Gravedadb) Riesgoc) Ingreso/ambulatorio

2. Reevalución 48-72 ha) Evoluciónb) Resultadosc) Ajuste tratamiento

3. Neutropenia febril peristente

Infecciones en trasplantados• Población en aumento

– Aumento progresivo del número de trasplantes– Aumento de la supervivencia

• Alto riesgo de infección• Variable en el tiempo

• Interrelación infección y rechazo• Etiología muy diversa, a veces múltiple• Síntomas inespecíficos• Tratamientos complejos.

– Interacciones– Reacciones adversas

Evolución de los trasplantes renales

Evolución de los trasplantes en España

Evolución de los trasplantes cardiacos

Memoria 2011 Red Española de TrasplantesMemoria 2011 Red Española de Trasplantes

Trasplantes hepáticos

TrasplantadosFactores de riesgo para la infección

• Huésped:– Comorbididad: Enfermedad subyacente, diabetes, desnutrición. – Gravedad– Edad avanzada– Colonización previa por microorganismos MR

• Procedimiento quirúrgico: – Tipo de trasplante: Intestino=hígado>pulmón=páncreas>corazón>riñón– Preservación del órgano, colonización del injerto– Cirugía prolongada, reintervención

• Grado de inmunosupresión:– Esteroides, azatioprina– Ciclosporina, tacrólimus, sirólimus– Suero antilinfocitario, antitimocito, anticuerpos monoclonales OKT3– Micofenolato

• Factores epidemiológicos• Institución• Ambiental

Cronología de las infecciones en pacientes trasplantados

Estudio multicentrico prospectivo (N=3926 trasplantados; 2935 organos sólidos)Incidencia: 3 episodios/10.000 días de trasplante en renales a 44/10.000 en alogénico de tej hematopoyeticoOrigen más frecuente: cateter IV por ECNIncremento de BGN NoF multirresistentesMortalidad cruda 7,8%

Incidencia 0,23 episodios/ 1000 días de trasplanteMayor incidencia en trasplantados renalesLa forma clínica más frecuente fue la cistitisEtiologías más frecuentes: E coli, (25% BLEE) P aeruginosa, Klebiella spp

Incidencia 72 episodios/´100 días de t pulmonar

Baja incidenciaEl 25% no se relacionó con la toma previa de antimicrobianosEl 50% ocurrió en los primeros 2 mesesNingun caso mortal

Estudio multicentrico de 176 episodosMáxima incidencia en primeros meses (57%) , excepto en t pulmonar que se incrementa en el tiempoRelación con un curso postoperatorio más complicado (precoz) o rechazo/disfunción de injerto (tardío)

Infecciones en pacientes con terapias biológicas

• Pacientes con enfermedades autoinmunes reumatológicas, digestivas, cutáneas

• Disminución de la respuesta inmune– Anti TNF: Infliximab, adalimumab, etanercept– Linfocitos B CD20+: rituximab– Linfocitos T CD28+: abatacept

• Riesgo de infección variable• En general las infecciones nosocomiales tradicionales son

menos prevalentes en estos pacientes• Especial predisposición a padecer tuberculosis

– Puede ser de adquisición nosocomial

Incidencia de infecciones en pacientes con enfermedades reumáticas sometidos a terapias biológicas. BIOBADASER 2000-2006

Los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureusEscherichia coli Mycobacterium tuberculosis Virus Varicella zoster Herpes simplex

No se menciona lugar de adquisición, es posible que se relacionen con la aistencia sanitaria

Registro español de infecciones en pacientes reumatológicos que reciben terapias biológicas.

BIOBADASER 2000-2006

• Introducción– Las micosis invasivas son frecuentes en los pacientes con neoplasias

hematológicas y trasplantados• Incidencia creciente• Mayor morbimortalidad

– Las guías de expertos recomiendan realizar tratamiento antifúngico a todos los pacientes con fiebre y neutropenia persistente > 5-7 días

• Escasas evidencias• Aumento de toxicidad, resistencias y costes

– Algunos estudios observacionales proponen realizar tratamiento dirigido en función del riesgo y caracteríticas clínicas de cada caso

• Objetivo:– Valorar la eficacia de un protocolo diagnóstico-terapéutico de

infecciones fúngicas invasivas, basado en la valoración del riesgo y criterios clínicos, en pacientes con neutropenia febril persistente

Método: Pacientes• Estudio prospectivo de cohortes de pacientes con

neoplasias hematológicas o trasplante de médula ósea.• S Hematología, hospital universitario terciario• Periodo 2007-2009• Pacientes incluidos

– Edad > 14 años– Neutropenia postquimioterapia o postrasplante (<500/mm3)– Fiebre persistente (>38ºC) mas de 96 horas, refractaria a

antibioterapia, sin causa conocida• Se excluyeron pacientes con neoplasias sólidas o

neutropenias debidas a otras causas.• Aprobación comité ético

Método: Definiciones• Neutropenia febril persistente. Diagnóstico final

– Fiebre de causas infecciosa (No fúngica)– Fiebre tumoral– Fiebre medicamentosa– Infección fungica invasora (IFI) probada, probable, posible criterios EORTC

• Pacientes de alto riesgo IFI: – Trasplante alogénico MO– Leucemia mieloblástica en tratamiento quimioterápico de inducción o

reinducción.• Eficacia del protocolo, respuesta combinada a:

– Respuesta al tratamiento de IFI demostrada– Ausencia de IFI de brecha durante el tratamiento– Supervivencia al 7º día de finalizar el tto.– Suspención del tratamiento: toxicidad, fracaso– Resolución del cuadro febril durante neutropenia (temp < 38º 48h)

• Mortalidad cruda 30 días y relacionada con IFI

Método: Protocolos

Método: neutropenia febril persistente

- Determinación Determinación seriada de seriada de galactomanano galactomanano séricosérico

- TACAR tórax/LBATACAR tórax/LBA- Eco/TAC abdómenEco/TAC abdómen

Método: Analisis estadístico• Análisis descritivo

– Síndrome clínico– Diagnóstico final– Evolución

• Comparación IFI probaba/posible, mortalidad en función protocolo realizado (tratamiento antifúngico o no)

• Sensibilidad, especifidad, valor predictivo positivo y negativo estrategia diagnóstica-terapéutica

• Paquete estadístico SPSS

Resultados• Se incluyeron 87 episodios en 72 Se incluyeron 87 episodios en 72

pacientespacientes• Edad media 47 años (15-75)Edad media 47 años (15-75)• 48% mujeres48% mujeres• 41,7% Riesgo elevado41,7% Riesgo elevado

Resultados: Tratamiento antifúngico

• Se indicó tto antifúngico en 61,2% de los episodios, Se indicó tto antifúngico en 61,2% de los episodios, • 74,3% en pacientes de alto riesgo74,3% en pacientes de alto riesgo• Caspofungina 28,2%, voriconazol 25,9%, Anfotericina 7,7%, fluconazol 3,8%Caspofungina 28,2%, voriconazol 25,9%, Anfotericina 7,7%, fluconazol 3,8%

Resultados: Diagnósticos finalesEl diagnóstico más frecuente fue infección no fúngica (54,1%)Fiebre sin focalidadInfiltrado pulmonar sin dx

Resultados

Elevada sensibilidad y valor predictivo negativoBaja especificidad (Bajo número de Dx probados y probables)

Resultados: Características IFI

Resultados: Evolución y comparación con otras series

Mortalidad cruda 30 días 15,3%: 21,7% pacientes con tto. Antifúngico y 3,8% pacientes sin tto antifúngicoMortalidad en subgrupo de alto riesgo 10%, relacionada IFI 3%

Conclusiones• El abordaje diagnóstico-terapéutico de pacientes con neutropenia

febril persistente basado en la valoración del riesgo y la presentación clínica permite seleccionar aquellos pacientes con baja probabilidad de IFI que no precisan tratamiento antifúngico – Elevada sensibilidad y valor predictivo negativo– Practica segura, sin aumento de la mortalidad ni aumento incidencia

IFI– Evitan tratamientos innecesarios– Mayor número de pacientes de alto riesgo– Permite selección más apropiada del fármaco antifúngico

• Limitaciones– No es un ensayo clínico aleatorizado– Baja especificidad (Casos posibles/probables)– Aplicación protocolo/disponibilidad de pruebas diagnósticas