TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

TEMA 7

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS

TCA

Grado en Nutrición Humana y Dietética

TCA 2020

INDICE

Tema 7: EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS TCA

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TCA

1. Introducción.2. Clasificación.

2.1. Entrevista inicial: Valoración clínica y nutricional .2.2. Autocuestionarios específicos.

A. Evaluación específica de TCA.B. Valoración de la Imagen Corporal.C. Valoración de la influencia de patrones sociales.D. Valoración de la Familia.E. Valoración de la Personalidad.F. Valoración Psicopatológica.

3. Toma de contacto inicial y nivel motivacional del paciente.4. Factores determinantes en la relación terapéutica.5. Conclusiones.

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1. INTRODUCCIÓN.

La evaluación es el primer objetivo a plantear cuando nos encontramos frenteun paciente con un posible trastorno de la conducta alimentaria (TCA).

Una vez realizadas las diferentes pruebas médicas, debe realizarse unaevaluación psicopatológica en la que se analicen variables de personalidad,actitudes hacia el peso y la comida, las relaciones interpersonales y familiares ylos aspectos socioculturales que actúan como moduladores de este tipo depatologías.

Conocer las circunstancias personales del paciente,comprender cómo se ha originado el trastorno, suevolución y proceso, valorar el estado actual de laenfermedad y determinar un diagnostico correcto sonfactores fundamentales a la hora de establecer untratamiento adecuado.

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1. INTRODUCCIÓN (II).

Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la actitud de negación de estospacientes es muy frecuente, suponiendo dicha resistencia graves interferenciasen el proceso de evaluación, limitaciones a su efectividad e inconsistencia en lastécnicas de intervención empleadas, pudiendo llegar a comprometerseriamente la recuperación del paciente.

Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas estructuradas son los dosprincipales instrumentos para la evaluación psicológica de los TCA. Loscuestionarios autoaplicados reportan síntomas o conductas de riesgo para losTCA pero no ofrecen un diagnóstico específico.

Las entrevistas estructuradas son más precisas paraevaluar un TCA. Se requiere de personal altamenteespecializado y a diferencia de los cuestionariosautoaplicados, requieren un mayor tiempo de aplicación ytrabajar individualizadamente con el paciente.

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2. CLASIFICACIÓN.

Clasificación Objeto de evaluación Instrumento

Entrevistas iniciales Entrevistas protocolarizadas.

IDED. Interview for Diagnostic of Eating Disorders (Williamson et al., 1990).CIDI. Composite International Diagnostic (WHO, 1990). Sección “H” para TCA.EDE. Eating Dirsorders Examination. (Fairburn y Cooper, 1993).

Escalas de autoevaluación

Síntomas de TCA EDI-2. Eating Disorders Inventory (Garner et al., 1998).EAT-40. Eating Acttitudes Test (Garner et al., 1979).EDE-Q. Eating Disorders Examination Questionnarie (Fairburn, 1993)BITE. Bulimic Investigatory Test, Edimburgh (Henderson, 1987).BULIT-R. Bulimia Test Revised (Smith, 1991).

Imagen corporal BAT. Body Attitudes Test (Coppenolle y cols., 1984).BSQ. Body Shape Questionnaire (Cooper y cols., 1987).BES. Body Esteem Scale (Mendelson y White, 1982).

Influencias culturales CIMEC-26. Cuestionario de las Influencias sobre los Modelos Estéticos Corporales (Toro y cols., 1994).

Familia FES. Family Environment Scale (Moos y cols., 1987).ABOS. Anorexic Behaviour Observation Sacle for Parents (Vandereycken, 1992)

Personalidad MMPI-2. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Hathaway, 1989).EPI. Eysenck Personality Inventory. (Eysenck, 1964).MCMI. Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon, 1990).

Psicopatología ISRA. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (Tobal, 1986).CDI. Children Depresión Inventory (Kovacs, 1991).BDI. Beck Depression Inventory (Beck, et al.,1961).SSI. Scale for Suicide Ideation (Beck y Kovacs, 1979).BIS-11. Barratt Impulsiveness Scale, versión 11 (Patton, et al., 1995).

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2. CLASIFICACIÓN (II).

2.1. Entrevistas iniciales.

Son entrevistas protocolarizadas que recogen de forma clínica toda la información sobre el posible trastorno, tanto a nivel individual como familiar.

Objetivos a evaluar Áreas de análisis

Inicio del trastorno Factores desencadenantes, estado físico del paciente, métodos para perder peso, restricciones alimentarias, historia menstrual, historia psicosocial, autoimagen, repercusión social del trastorno….

Actitud de los pacientes ante la comida Grado de conflictividad con la comida. Se puede completar con autocuestionarios.

Actitud hacia el peso Desajustes emocionales asociados, percepción, ideación, idealización.

Presencia de comportamientos impulsivos Hiperactividad, rituales, manías, descontrol de emociones (labilidad, promiscuidad, irascibilidad), adicciones.

Grado de consciencia de la enfermedad Determinar buen o mal pronóstico.

Presencia de Distorsiones Cognitivas Vocabulario, curso del pensamiento durante la entrevista, ideación obsesiva.

Distorsión de la Imagen Corporal Grado de insatisfacción con la propia imagen. Se puede completar con autocuestionarios.

Presencia de alteraciones emocionales Depresión, ansiedad, TOC, trastornos de la personalidad…

Actitud de la familia ante el trastorno Tipo de perfil familiar, grado de comunicación, apoyo percibido…

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ConstantesVitales:

bradicardia, hipotensión

arterial, hipotermia,

neumotorax…

Aspecto físico:Piel, pelo, manos, uñas, dientes, cara: pelo ralo, hipertricosis,alopecia,

acrocianosis, queratosis foliclular, carotinemiadedos, signo Rusell, cicatrices, edemas.

PESO:IMC, CMB,

ICC, historial de peso.

EXPLORACIÓN FÍSICA

LABORATORIO:Anemia, linfopenia,

neutropenia, creatinina,

hipercolesterolemia, hiponatremia, hipokalemia.

OTRAS EXPLORACIONES

En función del nivel de asistencia y de la

gravedad de los síntomas iniciales

EVALUACIÓN NUTRICIONAL:Alimentación,

frecuencia, CCI, aspecto familiar,

social, mitos, ritos,

Valoración global Subjetiva VGS)

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Evaluación en AN

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Evaluación en BN

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Evaluación en TDA

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Evaluación de hábitos alimentarios e ingestas dietéticas en TCA

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2. CLASIFICACIÓN (IV).

2.2. Autocuestionarios (II)

A. Escalas de evaluación específicas de TCAs.

EDE. Eating DisorderExamination. Fairburn, et al., 1993.

Adaptación española: Raich

Entrevista clínica semisestructurada destinada a la detección de síntomas TCA.

Correlato con los criterios diagnósticos de APA y WHO (DSM-IV-TR y CIE-10).

Consta de 62 preguntas, 34 en versión reducida. Dividida en 4 subescalas: Restricciónalimentaria; Preocupación por la comida; Preocupación por el Peso; Preocupación por lafigura corporal.

ACTA. Actitud frente al cambio en los TCA. Beato, 2003.

Objetivo: evaluar la motivación del paciente ante un cambio en los TCA.

Mide: precontemplación, contemplación, decisión, acción, mantenimiento y recaída.

EDI-2. Eating DisorderInventory. Garner, et al., 1998.

EDI. Inventario de trastornos de la conducta alimentaria. Versión española: TEA, 1998

La versión EDI-2 es una versión revisada del test original de 1983. Existe una versión paraniños, KEDS.

Objetivos: Evaluación de aspectos relacionados con anorexia y bulimia nerviosas.

Población: Personas de 11 años en adelante. Puede aplicarse a nivel preventivo. Dirigidoespecialmente a mujeres y adolescentes.

Descripción: Ofrece puntuaciones en 11 escalas (obsesión por la delgadez, bulimia,insatisfacción corporal, ineficacia, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, concienciainteroceptiva, miedo a la madurez, ascetismo, impulsividad e inseguridad social).

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2. CLASIFICACIÓN (III).

2.2. Autocuestionarios.

A. Escalas de evaluación específicas de TCAs (II).

BITE. Bulimia Investigatory Test Edinburgh. Henderson y Freeman, 1987.

BITE. Test de investigación de bulimia de Edimburgo.Versión española: Ribas y cols., 2004.

Objetivos: Detección y valoración de la severidad de síntomas bulímicos.

Población: Adolescentes y adultos.

Descripción: Cuestionario formado por 33 ítems que se dividen en dos escalas: escalas de síntomas y escala de gravedad .

Puntuaciones superiores a 25 indican TCA grave.

EAT-40. Eating Acttitudes Test. Garner y cols., 1979).

EAT-40. Cuestionario de actitudes hacia la comida. Versión española: Castro, 1991.

Existe una versión reducida: EAT-26.

Objetivos: Detección de personas con riesgo a padecer un TCA. Útil para la detección de la Anorexia y la Bulimia.

Población: Destinado a jóvenes y adolescentes de ambos sexos.

Descripción: Evalúa el miedo a engordar, motivación para adelgazar y patrones alimentarios restrictivos.

Existe una versión para niños, ChEAT (Moloney et. al. 1988)

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2. CLASIFICACIÓN (VI).

2.2. Autocuestionarios (IV)

B. Escalas de evaluación de la Imagen Corporal.

BSQ. Body Shape Questionnaire. Cooper, et al.,1987

BSQ - Cuestionario sobre forma corporal.Adaptación española: Raich, 1996.

Existen varias versiones abreviadas (BSQ-16ª, BSQ-16b, BSQ-8ª, BSQ-8b, BSQ-8C y BSQ8-d).

Objetivos: Dirigido a evaluar la preocupación por el peso y la imagen corporal, la insatisfacciónproducida por el propio cuerpo, el miedo a engordar, la autodesvalorización por la aparienciafísica, el deseo de perder peso y la evitación de las situaciones en que la apariencia física puedaatraer la atención. Mide la insatisfacción en TCA y discrimina entre la población normal y laclínica.

Población: Destinado a mujeres adolescentes y adultas. No debe utilizarse en personas obesas.

Descripción: Cuestionario de 34 preguntas con respuesta tipo Likert de 6 grados, que describen5 factores: Preocupación por el peso relacionado con la ingesta, Preocupación por los aspectosantiestéticos de la obesidad, Insatisfacción y preocupación corporal general, Insatisfaccióncorporal con la parte inferior del cuerpo (muslos, caderas y nalgas) y empleo de vómitos ylaxantes para contrarrestar el la insatisfacción corporal.

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2. CLASIFICACIÓN (V).

2.2. Autocuestionarios (III)

B. Escalas de evaluación de la Imagen Corporal (II).

BAT. Body AttitudesTest. Probst, 1995.

BAT. Cuestionario de actitud corporal. Adaptación española: Gila et al., 1999.

Objetivos: Valoración del grado de satisfacción que tienen las pacientes con TCA de su imagencorporal, así como la actitud que tienen hacia su propio cuerpo. Consta de 20 ítems.

Población: Dirigido especialmente a mujeres con TCA pero se puede aplicar también apoblación no patológica y adolescentes.

Descripción: Ofrece puntuaciones en tres escalas, apreciación negativa del tamaño corporal,pérdida de familiaridad con el propio cuerpo e insatisfacción corporal general.

BES. Body-Esteem Scale. Mendelson y White, 1982

BES - Escala de autoestima corporal.Adaptación española: Sperber et al., 2004.

Objetivos: Recoger información sobre los sentimientos o valoraciones acerca de la propiaimagen o de cómo se cree valorado por los demás.

Población: Niños mayores de 7 años con adecuadas competencias lectoras.

Descripción: Cuestionario de 24 ítems en escala unidimensional (si/no).

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2. CLASIFICACIÓN (VII).

2.2. Autocuestionarios (V)

C. Escalas de evaluación de las influencias culturales.

CIMEC. Cuestionario de influencias del modelo estético corporalToro, et al., 1994

Existen versiones abreviadas CIMEC-26 (malestar por la imagen corporal, influencia de lapublicidad, influencia de mensajes verbales, influencia de los modelos sociales e influencia delas situaciones sociales) y CIMEC-12.

Objetivos: Dirigido a evaluar las influencias culturales relevantes que contribuyen a provocar,facilitar o justificar el adelgazamiento, especialmente por razones estéticas o sociales.

Población: Destinado a mujeres adolescentes y jóvenes. Puede servir de instrumento decribado de la AN.

Descripción: Cuestionario compuesto por 40 ítems directos que evalúan la ansiedad por laimagen corporal, la influencia de los modelos sociales y la influencia de las situaciones sociales.Las respuestas son evaluadas en una escala de 0 a 3 puntos. Una puntuación mayor denota unamayor influencia de los modelos sociales. Su puntuación máxima es de 80, la mínima de 0 y elpunto de corte de 23/24 puntos.

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2. CLASIFICACIÓN (VIII).

2.2. Autocuestionarios (VI)

D. Escalas de evaluación familiar.

FES. FamilyEnvironment Scale. Moos y cols., 1987.

FES. Escala de clima familiar. Adaptación española: TEA, 1984.

Objetivos: Dirigido a apreciar las características socio-ambientales de todo tipo de familias.Evalúa y describe las relaciones interpersonales entre sus miembros, los aspectos de desarrolloque tienen mayor importancia en ella y su estructura básica.

Población: Jóvenes y adultos.

Descripción: Cuestionario compuesto por 90 elementos, agrupados en 10 subescalas quedefinen tres dimensiones fundamentales: Relaciones (Cohesión, Expresividad y Conflicto)Desarrollo (Autonomía, Actuación, Intelectual-Cultural, Social-Recreativo, Moralidad-Religiosidad) y Estabilidad (Organización y Control).

ABOS. Anorectic Behaviour Observation Scale for parents. Vandereycken, 1992.

ABOS - Escala de observación de conducta anoréxica parapadres/esposo.No existe adaptación española.

Objetivos: Evaluar la información que tienen los padres sobre las conductas y actitudes de sushijos sobre la alimentación y la imagen corporal que puedan ser sintomáticas de AN o BN.

Población: Padres o parejas de pacientes con posible TCA. Puede servir de instrumento decribado adicional para posibles TCA.

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2. CLASIFICACIÓN (IX).

2.2. Autocuestionarios (VII)

E. Test de Personalidad.MMPI. Minnesota Multiphasic PersonalityInventory. Hathaway, 1940.

MMPI. Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota. Adaptación española: Hathaway, 2000.

Existe una versión reformulada de la versión original (MMPI-2, 1989) y una versión paraadolescentes (MMPI-A).

Objetivos: Evaluación psicopatológica general.

Población: Adultos (MMPI-2) y jóvenes (MMPI-A).

Descripción: Cuestionario que evalúa ocho subescalas básicas (hipocondriasis, depresión,histeria, desviación psicopática, paranoia, psicastenia, esquizofrenia y manía), dos subescalas deMasculinidad-Feminidad e Introversión-Extraversión y tres subescalas que evalúan actitudes enla comunicación.

MCMI. Millon Clinical Multiaxial Inventory.Millon, 1990.

MCMI-III – Inventario Clínico Multiaxial de Millon.Adaptación española: Millon, 2000 para el MMCI-II. Pendiente la versión MMCI-III.

La versión actual es la MMCI-III, especialmente adaptada al DSM-IV-R.

Objetivos: Identificación de posibles trastornos de la personalidad y valoración de los estiloscognitivos potencialmente significativos en relación con trastornos psicológicos.

Población: Adultos.

Descripción: Contiene 11 subescalas que evalúan trastornos clínicos de la personalidad(Esquizoide, Evitativo, Depresivo, Dependiente, Histriónico, Narcisista, Antisocial, pasivo-Agresivo y Autodestructiva).

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2. CLASIFICACIÓN (X).

2.2. Autocuestionarios (VIII)

F. Evaluación de patologías emocionales.

BDI. Beck Depression Inventory.Beck, et al.,1961

BDI o Beck - Inventario de depresión de Beck.Adaptación española: Sanz, 2003.

Existen dos versiones del original BDI de 1961: BDI-IA (1978) y BDI-II (1996). Esta últimaadaptada a los criterios diagnósticos del DSM-IV-R. Existen versiones reducidas o específicas(BDI-FS,BDI-PC, BDI-II-FS).

Objetivos: Valorar la existencia de síntomas depresivos.

Población: Inicialmente destinado a pacientes adultos de población clínica de ambulatorios ointernos con trastornos psicopatológicos. Se puede aplicar, no obstante, tanto a poblaciónclínica como normal (adolescentes, adultos y ancianos).

Descripción: Cuestionario de 21 ítems destinado a medir tanto las manifestacionesconductuales de la depresión como la intensidad de los síntomas.

SSI. Scale o Suicide Ideation. Beck, 1979.

SSI. Escala de Ideación Suicida. Pendiente la adaptación española.

Existe una versión computerizada y otra de autoadministración.

Objetivos: Cuantificar y evaluar la ideación suicida o grado de seriedad e intensidad de lospensamientos autolíticos.

Población: 17 años en adelante.

Descripción: Escala de 19 ítems que ha de ser cumplimentada por el terapeuta en el transcursode una entrevista semiestructurada.

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2. CLASIFICACIÓN (XI).

2.2. Autocuestionarios (IX)

F. Evaluación de patologías emocionales (II).

ISRA. Inventario Situaciones y Respuestas de Ansiedad. Tobal, 1986.

Objetivos: Evalúa la frecuencia de respuestas de ansiedad (cognitivas, fisiológicas y motoras)ante determinadas situaciones ofreciendo un perfil de reactividad individual.

Población: Población general a partir de 16 años.

Descripción: Cuestionario de 224 ítems destinado a medir los tres tipos de respuestas deansiedad en diferentes situaciones ( evaluación social, interacción personal, ansiedad fóbica ysituaciones de la vida cotidiana).

BIS-11. Barratt Impulsiveness Scale, versión 11. Patton, et al., 1995

BIS-11.Escala de Impulsividad de Barrat.Adaptación española: Oquendo, 2001.

Objetivos: Valoración del tipo y grado de impulsividad en un sujeto.

Población: Población general adulta.

Descripción: Encuesta autoaplicada que consta de 30 ítems agrupados en 4 subescalas:impulsividad cognitiva, impulsividad motora, impulsividad no planeada e impulsividad total.

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3. TOMA DE CONTACTO INCIAL Y NIVEL MOTIVACIONAL.

3.1. Toma de contacto inicial.

En la toma de contacto inicial con el paciente es necesario tener en cuenta tresaspectos fundamentales que determinarán en gran medida tanto la posibilidad derealizar una adecuada evaluación, como la aceptación del tratamiento por partedel paciente y la realización de una intervención efectiva:

ØNivel de conciencia que tiene el paciente de sutrastorno.

Ø Relación terapéutica.

ØMotivación y expectativas para el cambio.

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3. TOMA DE CONTACTO INCIAL Y NIVEL MOTIVACIONAL (II).

3.2. Nivel motivacional del paciente.

Prochasca y cols. (1992), han propuesto un modelo motivacional compuesto porcinco niveles, que permite comprender tanto el nivel como la progresión evolutivaen la resistencia terapéutica del paciente con TCA:

Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento

§ El paciente no reconoce tener ningún problema.

§No se observa ninguna intención de cambio.

El paciente es consciente de sus problemas pero no tiene ninguna intención de cambio.

§ El paciente es consciente de su problema y tiene intención de cambio.

§No ha realizado cambios reales en el último año.

§ Se producen cambios reales en la conducta alimentaria del paciente.

§ Evolución en la dirección y entornos deseados.

§ Los cambios se han generalizado.

§ Se consolidan los logros.

§ Se mantiene activa la fase de prevención de recaídas.

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4. FACTORES DETERMINANTES EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.

4.1. Características del terapeuta.

La relación terapéutica es una parte fundamental en el proceso de evaluación ytratamiento de los TCA. Lo es, según Brammer y cols. (1989) porque el terapeuta esel medio principal para obtener, manejar y moldear los sentimientos, cogniciones ycomportamientos del paciente. Es improbable que exista un cambio en el pacientesi no existe un buen clima o “rapport” entre ambos.

Actitudes y habilidades del terapeuta

Características del terapeuta

CompromisoEsfuerzo por entenderActitud no valorativaProtección y cercanía

Experiencia y posiciónCredibilidadEmpatíaCordialidadManifestaciones personales del terapeuta

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4. FACTORES DETERMINANTES EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (II).

4.2. Actitudes no colaboradoras del paciente.

En la mayoría de las ocasiones se observa una clara oposición y resistencia porparte del paciente a aceptar su trastorno y a colaborar en el proceso terapéutico.

Los paciente más reacios son aquellos denominados “involuntarios”, aquellos queson traídos a consulta en contra de su voluntad (padres, profesores, parejas,jueces) y que comprometen en gran medida el trabajo de los especialistas y laeficacia de los instrumentos de evaluación e intervención.

Ellis, describe diversas formas de resistencia:

§ Atribuibles a las creencias perturbadoras, sentimientos omotivaciones del propio paciente (miedo a revelarse, bajatolerancia a la frustración, temor a cambiar).

§ Atribuibles a los prejuicios y actitudes negativas de losterapeutas (ansiedad de competencia, personalización de laresistencia del paciente).

§ Atribuibles al emparejamiento inadecuadopaciente/terapeuta (edad, sexo, personalidad).

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5. CONCLUSIONESComo hemos visto en esta unidad, la evaluación psicológica de los TCA esuna importante herramienta en el diagnóstico y tratamiento de las patologíasalimentarias.

Se disponen de múltiples pruebas psicométricas y de cuestionariosautoevaluativos que complementan las entrevistas clínicas que realizan losterapeutas, ofreciendo mecanismos de cuantificación y normalización queaseguran una mayor eficacia en los criterios de decisión diagnóstica y en laadecuada elección de los programas de intervención.

No obstante, la desmotivación y las actitudes deresistencia de los pacientes con TCA es muyfrecuente. Esta negatividad a la hora de aceptar eltrastorno compromete todo el proceso de ayudaterapéutica, por lo que es imprescindible destacar laimportancia de la relación terapéutica y la primeratoma de contacto, claves en el proceso de valoracióne intervención en el tratamiento de los TCA.

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Ø GARCÍA CAMBA E. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexianerviosa, bulimia nerviosa y obesidad. Barcelona: Masson, 2001.

Ø MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Guías de práctica clínica en el SNS: Guíapráctica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Barcelona: Agènciad’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2009. Disponible enhttp://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_trastor_cond_alim_aatrm-09.pdf

Ø NUTRICIÓN HOSPITALARIA. Consenso sobre la evaluación y el tratamientonutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa,bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otros. Madrid: Arán, 2017. Disponibleen http://senpe.com/documentacion/grupos/tca/consenso-trastornos-conducta-alimentaria.pdf

BIBLIOGRAFÍA.

TEMA 7: EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS TCA.