Tema 42. Fisiopatología de la serie roja

Existen distintos tipos de trastornos atendiendo a la cantidad de glóbulos.

Por defecto de glóbulos rojos que se le denomina anemia. Por exceso de glóbulos rojos: policitemia o eritrocitosis.

Hay que tener en cuenta los valores de referencia analíticos de la sangre:Tewma42

PruebaValores normales

SignificadoMujeres Hombres

Hematíes (millones/ml) 3.6

- 5,0 4,2

- 5,4 Número hematíes en sangre

Hemoglobina (g/dl) 12 - 15 14 - 16,5 Contenido de Hb en la sangre

Hematocrito (%) 37 - 47 40 - 50 Volumen celular en 100 ml de sangre

Reticulocitos (%) 1-1, 5 Velocidad de producción de eritrocitos

Volumen Corpuscular Medio (VCM) (fL) 80-100 Tamaño del eritrocitoHemoglobina Corpuscular Media (HCM) (pg)

27-34 Masa de eritrocito

Concentración corpuscular media de hemoglobina (CHCM) (g/dL)

31-35 Concentración Hb en los eritrocitos

Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE o RDW) (%)

11,5-15 Homogeneidad del tamaño de los hematíes

Hematíes: Es el número de hematíes totales en sangre. Se mide en millones/ml. Hemoglobina (g/dl) es el contenido de hemoglobina en sangre. Es el valor que me da la

información de la función de la sangre, de la oxigenación de los tejidos. Es la que se emplea para definir la anemia.

Hematocrito: Se expresa en %. Es el porcentaje de volumen de glóbulos rojos en sangre. Los valores están entre 37-47 si es mujer y 40- 50 si es hombre. Si el porcentaje está aumentado habrá una hiperestimulación de la hematopoyesis lo que equivale a un exceso de glóbulos rojos en la sangre.

Reticulocito: es el paso previo del hematíe, es el último paso de maduración anterior al eritrocito. Podemos encontrarnos en una analítica normal con un pequeño porcentaje de éstos. Nos informa de la velocidad de producción de los eritrocitos.

El VCM está relacionado con el tamaño de los hematíes. HCM o hemoglobina corpuscular media. Es la cc de hemoglobina que hay en cada glóbulo rojo.

Valores medios: 27- 32 pg. CHCM: concentración de Hemoglobina en eritrocitos.

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RDW/ADE nos indica de la homogeneidad en el tamaño de los hematíes. Si está aumentado significa que los hematíes tienen distinto tamaño.

El hemograma nos sirve para definir si hay una anemia ya que se define como la disminución de hemoglobina en sangre. Hay que saber que la hemoglobina es diferente en hombres y mujeres.

o En hombres: <13 gr /dl. o En mujeres <12 gr /dl. o En embarazadas < 11gr/dl)

Hay que tener cuidado con situaciones de hemodilución o hemoconcentración.

Hemodilución significa que hay una disminución de la hemoglobina porque ha habido una dilución de la sangre circulante.

Hemoconcentración significa que hay un aumento de hemoglobina por un aumento de la viscosidad sanguínea y una concentración de la sangre

Síndrome anémico

Es el conjunto de síntomas y signos que derivan de la hipoxia tisular por una disminución de la cantidad de hemoglobina en sangre, pero no todos los pacientes que tienen anemia tienen síndrome anémico aunque ambos conceptos estén relacionados. Existen diferentes factores que favorecen la aparición de este síndrome.

Magnitud de la anemia: Depende de la severidad de la anemia. Si la anemia es muy severa pueden aparecer síntomas incluso en reposo sin que haya aumento metabólico ni aumento del ejercicio. Parámetros:

o Hemoglobina < 8gr/dL, aparecen los síntomas en reposo.o Hemoglobina 8-10 gr/dL aparecen los síntomas si hay instauración rápida.o Si la hemoglobina sobrepasa los 10 mg sólo tenemos sintomatología en situaciones de

estrés, aunque generalmente están asintomáticos. Rapidez de instauración de los mecanismos de compensación. Si es lenta da tiempo a que se

instauren los mecanismos de compensación. Edad de aparición ya que en el anciano se tolera mejor. Presencia de alteraciones de otros elementos del sistema de transporte de oxigeno como

Insuficiencia circulatoria, histotoxicidad, hipoxemia. Puede que ser que aparezca el síndrome anémico aunque los valores de la hemoglobina sean normales o estén aumentados debido a la existencia de estas alteraciones.

Clasificación morfológica de anemias según el análisis de sangre.

En función del tamaño de los hematíes (VCM): o SI es < 80 es anemia microcítica.

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o Entre 80-100: anemia normocítica o > 100: anemia macrocítica. Esto nos orienta al tipo de anemia que puede tener el

paciente. En función del CHCM:

o Anemia Hipocroma <32. o Anemia Normocroma: 32- 36.o Anemia Hipercroma>36.

En función de la homogeneidad del tamaño de los hematíes (ADE/ RDW ) tenemos:o Anisocitosis si es > 15%o Isocitosis <15%

Índice reticulocitario nos habla de la capacidad regenerativa o productiva de la médula. Es un índice que se calcula con el hematocrito del paciente.

o Si el índice reticulocitario es <2 significa que la Médula Ósea tiene poca capacidad de regeneración.

Esta clasificación solamente nos desvía hacia qué tipo de anemia podemos tener. Pero nos interesa saber el mecanismo fisiopatológico que ha producido esta anemia.

1. Anemias arregenerativas: Existe un déficit en eritropoyesis. Puede ser por:a. Déficit de producción de las células progenitoras.b. Déficit de diferenciación/ proliferación de células precursoras.

2. Regenerativas. Hay una pérdida de hematíes o destrucción por hemólisis de estos hematíes. Puede ser por:

o Sangradoo Hemólisis que puede ser:

Intracorpuscular. Extracorpuscular.

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Tenemos unas células madre pluripotenciales que se diferencian a célula madre mieloide y da lugar a la unidad formadora de colonias eritroblástica que en posteriores diferenciaciones y maduraciones dará lugar a los eritrocitos.

1. A Déficit de eritropoyesis. Células progenitoras.

Cuantitativa: Disminución del número de células.o Global si afecta a todas las líneas celulares, tanto mieloide como linfoide

Anemia aplásica (depresión medular). Mieloptisis es un proceso tumoral que ocupa la médula ósea y desplaza la línea

hematopoyética. o Serie Roja: Puede ser:

Congénita: Diamond- Blackfan. Adquirida: Parvovirus B19, inmunológica.

Cualitativos: Diseritropoyesis.o Congénita.o Adquirida: Síndromes Mielodisplásicos. Son un conjunto de procesos que se caracterizan

por una hematopoyesis ineficaz. Estimulación insuficiente de célula precursora de eritropoyesis (Eritropoyetina, EPO).

o Disminución de la EPO por una insuficiencia renal porque es una hormona que se sintetiza en el riñón.

o Resistencia a EPO: Anemia de trastornos crónicos.

Anemia por insuficiencia medular

Aplasia pura de la serie roja es el déficit de producción de eritrocitos.

Anemia aplásica

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Anemia trastornos crónicos

Es la anemia más frecuente en el ámbito hospitalario. Está causada por infecciones agudas y crónicas, neoplasias y trastornos inmunitarios. Esta anemia se debe a la activación de las células T que activan a una serie de citoquinas provocando:

o La supresión de la respuesta a la EPO (eritropoyetina).o Inhibición de los precursores de los eritroides.o Alteración de la homeostasis del hierro. Favoreciendo la incorporación del hierro a los

macrófagos.

1. B. Déficit de eritropoyesis: Alteración de la maduración de las células precursoras.

Eritropoyesis insuficiente porque falta material que forma la hemoglobina y se puede tener:o Anemia ferropénica porque falte hierro y no se forme la Hemoglobina por no haber la

cantidad de hierro necesario para que se forme la hemoglobina. Se caracteriza por unae anemia microcítica, hipocroma, ADE elevado porque conviven glóbulos rojos de distintos tamaños (anisocitosis)

o Talasemias: puede ser βtalasemia, α talasemia y se caracterizan por una disminución de globinas. Esta anemia es microcítica, muy microcítica mucho más que la anemia ferropénica. ADE es normal porque todas las células son microcíticas.

o Anemias sideroblásticas. Aparece esta anemia cuando el grupo Hemo es insuficiente. En algunos tipos, no en todos, el hierro se deposita en el citoplasma de los hematíes produciendo eritrocitos en forma de anillo y dando lugar a los sideroblastos en anillo. La anemia es microcítica, hipocroma y el ADE en este caso es elevado.

Eritropoyesis ineficaz falta la síntesis de ADN por déficit de sustancias implicadas en esta formación como son el ácido fólico y vit-B12. Da lugar a las anemias megaloblásticas. Es una anemia macrocítica porque la división esta retardada, entonces crecen y crecen. Son normocrómicas y el ADE es elevado por lo que hay anisocitosis.

2. Por exceso de destrucción

a. Hemorragia: Si es aguda no se denomina anemia sino que se denomina shock hipovolémico. Si es una hemorragia crónica es decir pequeñas pérdidas sanguíneas tenemos clínica de

anemia ferropénica.

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b. Hemólisis. Si la hemolisis es pequeña la eritropoyesis lo compensa y si la eritropoyesis es muy no se compensa y es cuando se produce la anemia. Puede ser:

Corpuscular si se produce por alteración morfológica que puede ser:o Intracorpuscular si lo produce el propio hematíe.o Extracorpuscular si es producida por agentes.

Extravascular por patología vascular causada por otros organismos e intravascular por patología de los vasos.

Hemólisis corpuscular

La hemólisis corpuscular se debe a una rigidez del hematíe que provoca la rotura del hematíe al pasar por una zona en la que los vasos están engrosados. La rigidez puede ser por:

1- Alteración de la membrana del eritrocito (membranopatias).2- Alteraciones en la formación de la Hemoglobina del eritrocito (Hemoglobinopatias).3- Alteración de las enzimas del hematíe (Enzimopatía).

Las hemólisis extracorpusculares tienen origen inmunológico o no inmunológico.

1. Membranopatias. La membranopatía más frecuente es la esferocitosis. Es una enfermedad genética cromosómica dominante y se produce por la falta de varias proteínas de membrana que favorece que se forme un hematíe de forma esférica y rígida. Este hematíe mantiene la capacidad de transportar oxigeno pero se produce la anemia porque es fácil que sufra rotura porque no es moldeable y se deforma con frecuencia.

2. Hemoglobinopatías: Depranocitosis. Se produce una alteración de la hemoglobina formándose la Hemoglobina S por sustitución de una valina por ácido glutámico en la cadena Beta. En una enfermedad autosómica recesiva y parece ser que determinadas personas que poseen esta enfermedad están más protegidos frente a la malaria. Cada vez que el hematíe libera oxígeno a los tejidos, esta hemoglobina produce la deformidad del hematíe haciéndola irreverssible y se denomina anemia falciforme. Es un hematíe alargado esta deformidad lo hace más susceptible de sufrir hemolisis, la formación de trombos (oclusión vascular) y la isquemia/infarto de los tejidos.

3. Talasemia se producen por una mutación en cadena beta o alfa produciendo una hematopoyesis ineficaz y una hemólisis.

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a. Talasemia β: Es típica del área mediterránea. La gravedad depende de si el paciente es heterocigoto u homocigoto.

i. Si es heterocigótico: Talasemia menor: El paciente es asintomático y la enfermedad se descubre cuando se hace un análisis al observar el VCM.

ii. Si es homocigótico: Talasemia Mayor. Necesita transfusiones desde edades muy tempranas. Es muy severo.

b. Talasemia α. Es típica de Asia y la gravedad depende del número de mutaciones.

4. Enzimopatías: La más frecuente es el déficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que favorece la oxigenación de hemoglobina a metahemoglobina. Hay menor transporte de oxígeno produciendo un déficit de oxígeno en los tejidos y hay alteraciones en las proteínas de membrana produciendo hemólisis.

Anemias hemolíticas extracorpusculares

Inmunológicas: Producidas por:o Isoanticuerpos.

Eritroblastosis fetal. Cuando la madre es Rh negativo y niño Rh+. Reacciones transfusionales. Existe incompatibilidad de grupos sanguíneos.

o Autoanticuerposo Medicamentos que por mecanismos inmunológicos producen destrucción del

hematíe. No inmunológicas producidos por:

o Agentes vivos.o Químicos como el Cr.o Agentes físicos como las prótesis valvulares que pueden produce lisis de hematíes o

enfermedades de la circulación que obstruyen la sangre y producen la rotura de hematíes al intentar, los glóbulos rojos pasar por estos lugares.

Síndrome anémico

La clínica depende de:

La hipoxia tisular por la disminución del aporte de o2 a los tejidos. La disminución de la propia capacidad transportadora. Propia respuesta compensadora.

Clínica:

Palidez de la piel y mucosas se debe a la vasoconstricción cutánea por la disminución existente del transporte de oxígeno a los tejidos. Se va a producir una redistribución de

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la sangre llegando más sangre al cerebro y al corazón por ser los órganos que mayor aporte sanguíneo necesitan pero disminuyendo la sangre en lugares como la piel y las mucosas. La palidez cutánea no es patognomónica, pero la mucosa conjuntival si porque la palidez de la piel puede ser por falta de melanina u otros factores

Pacientes toleran por el frio por la vasoconstricción cutánea. Clínica circulatoria: Existe un aumento del gasto cardiaco para compensar la disminución de

oxígeno a los tejidos. Vasodilatación periférica en todos los vasos menos en la piel para favorecer la fluidez de la sangre.

o Taquicardias y palpitaciones.o Acúfenos: El paciente tiene un pitido sin estimulo. o Existe un aumento de la presión del pulso.o Soplos cardiacos funcionales por un aumento del gasto

cardiaco. Clínica neurológica. La disminución de aporte de oxígeno a la corteza

cerebral da sensación de mareo y de vértigo, visión borrosa, dificultad para concentrarse, cefalea, cansancio y dolor muscular.

Disnea y taquipnea por un aumento de la frecuencia respiratoria.

*Estos síntomas son comunes a todos los tipos de anemia porque en todos disminuye el oxígeno transportado a los tejidos.

Clínica específica a cada tipo de anemia.

Anemia ferropénica

Aparece trombocitosis por una estimulación de eritropoyetina y un aumento de las plaquetas. Existe una capacidad regenerativa de la MO. La anemia se caracteriza por Microcitosis, Hipocromía, Anisocitosis, índice reticulocitario(IR) <2

Anemia megaloblástica

Se produce una alteración de la síntesis de ADN, que afecta a la serie roja pero también puede aparecer leucopenia y trombocitopenia.

Aparece déficit B12 por lo que se altera la síntesis de mielina pudiendo afectar a la vía piramidal y a los cordones posteriores de la médula y producir demencia.

La anemia es Macrocitosis, Hipercromia, aparece anisocitosis, Índice Reticulocitario < 2

Síndrome hemolítico.

La capacidad regenerativa de la médula está conservada. Hay aumento de la bilirrubina no conjugada por la destrucción de los hematíes produciendo

Ictericia Hemoglobinuria (orinas rojas).

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Esplenomegalia. Macrocitosis, Anisocitosis, Índice reticulocitario >2

Exceso de glóbulos rojos: policitemia o eritrocitosis.

Es un aumento de masa de hematíes que se valora con el Hematocrito. Si el hematocrito es >55% en varones y 50 % en la mujer hay policitemia.

Poliglobulia secundaria es debido a un aumento de la eritropoyetina que producirá eritropoyesis. Aumento de EPO puede darse por:

o Una hipoxemia por consumo de tabaco o bronquitis crónica. o Tumores renales/hepáticos o cerebelosos que van a producir la EPO.

Policitemia primaria es cuando se produce la estimulación de eritrocitos sin ningún estímulo.Policitemia vera. No hay aumento de EPO.

o Un proceso tumoral productor de glóbulos rojos en la medula ósea. o Asociado a un aumento de leucocitos y plaquetas.

Síndrome policitémico

Coloración azulada de un tono rojo oscuro. Se denomina falsa cianosis o pseudocianosis de la sangre, piel y mucosas.

Hay vasodilatación ante la hipervolemia y provoca:o Vasodilatación venosa superficial.o Congestión del SNC que produce cefalea en el paciente, sofocos, somnolencia y

sensación de calor.o Alteraciones visuales por alteración de los vasos de la retina produciendo escotomas y

disminución de la agudeza visual. Hay un aumento de la producción celular por lo que aparece una hiperviscosidad sanguínea y

esto puede condicionar que el corazón sea insuficiente por una sobrecarga del mismo. Aparecen hemorragias y trombocitosis por un déficit de síntesis de factores de coagulación. Hiperuricemia por aumento de purinas por un aumento del recambio celular.

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