Tema 2.3 Nutrición en el embarazo y la lactancia

Cambios fisiológicos y metabólicos- Aumento de peso por: feto, líquido amniótico, placenta, mayor útero, incremento del agua corporal- Mayor almacenamiento de proteínas, triglicéridos y minerales- Agrandamiento de las mamas en preparación para la lactancia- Dolor lumbar secundario a lordosis- Relajación del músculo liso gastrointestinal: puede explicar, en parte, la mayor frecuencia de pirosis (acidez), náuseas, vómitos y estreñimiento- Aumento del volumen sanguíneo (30-50%) especialmente durante la segunda mitad del embarazo (mayor que el de las células) disminución del hematocrito- Aumenta la frecuencia cardiaca (10-15%)- Aumento del gasto cardíaco- Aumento del volumen pulmonar (30-40%)- Aumento de la ventilación por minuto (hiperventilación) (hasta 40%)- Aumento del consumo corporal de O2 (10-20%)- Aumento del apetito a partir del segundo trimestre que facilita el aporte de alimentos y nutrientes

Embarazo

- La presión del útero sobre la vejiga puede ocasionar síntomas urinarios, como poliquiuria (aumento de la frecuencia miccional), urgencia miccional e incontinencia de esfuerzo- Resistencia a la insulina que asegura el aporte de glucosa al feto, que tiene metabolismo aeróbico limitado- Aumento plasmático de los niveles de colesterol total y sus fracciones (VLDL, LDL, HDL)- Bajada de tensión arterial- Aumento del filtrado glomerular- Aumento de del flujo sanguíneo hacia la vagina- Aumento de la masa del útero: desde 60-80g antes del embarazo a 900-1200g al final

Desarrollo fetal

20 días 24 días 32 días 44 días

52 días 10 semanas 13 semanas 26 semanas

- Los requerimientos nutricionales durante el embarazo deben:Evitar problemas en el recién nacido: bebés con bajo peso o talla, partos prematuros,

abortos espontáneos, malformaciones fetales, problemas de desarrollo fetal, menor resistencia a infecciones.

Evitar enfermedades maternas: obesidad, diabetes gestacional, hipertensión, estreñimiento, náuseas, pirosis (acidez). - La ganancia de peso se debe a:

Feto, placenta, líquido amnióticoCrecimiento del tejido materno: útero, mamasAumento del volumen sanguíneo, fluido extracelular y depósitos de grasa de la madre

- Se requieren recomendaciones especiales para mujeres con exceso o defecto de peso

Embarazo

Ganancia de peso- La recomendación de la OMS/WHO es una ganancia de peso materno entre 10 y 14 Kg, con una media de 12 Kg. - Esta recomendación tiene como objetivo:

Aumentar la probabilidad de partos a término con un peso al nacer de entre 3.1 y 3.6 Kg, con una media de 3.3 Kg

Reducir el riesgo de complicaciones en el feto y la madre

Requerimientos energéticos- El coste energético del embarazo viene determinado por:

Ganancia de peso adecuada para asegurar el crecimiento del feto, la placenta y los tejidos maternos asociados

Mayor necesidad metabólica del embarazoRequerimiento energético para mantener peso materno adecuado, la composición

corporal y la actividad física durante el periodo de embarazoReservas energéticas para una lactancia adecuada tras el parto

- El gasto energético total (TEE) aumenta, aunque no hay cambios si se expresa por Kg de peso.- Aumento de TEE en diferentes trimestres:

Primero: 1%Segundo: 6%Tercero: 17%

- El índice metabólico basal (IMB, BMR) aumenta durante el embarazo- Se sugiere que durante el embarazo aumenta la eficiencia en la utilización de la energía para la actividad física disminuye PAL (coeficiente por actividad física)- En casos en que las mujeres disminuyan su actividad durante el embarazo, la energía adicional requerida para el embarazo puede disminuir comparado con embarazadas que no cambien su actividad.

TEE = Gasto energético totalPAL = Coeficiente por actividad física

9.9 MJ/d = 2364 Kcal/d 11.5 MJ/d = 2756 Kcal/d164 KJ/Kg/d = 39 Kcal/Kg/d 160 KJ/Kg/d = 38 Kcal/Kg/d

16% aumento 26% aumento 8% disminución

Requerimientos energéticos = TEE + ‘Energy deposition’ (energía depositada en los tejidos)TEE = BMR + ETA + PAL

Índice Metabólico Basal (IMB)

- Aumenta por: síntesis acelerada de tejido, aumento de la masa de tejido activo y aumento del trabajo cardiovascular y respiratorio.- El aumento del IMB se correlaciona con la ganancia de peso durante el embarazo y con el % de grasa antes del embarazo

1 Kcal = 4.187 julios

5.6 MJ/d = 1337 Kcal/d 6.9 MJ/d = 1648 Kcal/d 154 MJ = 36780 Kcal

1 Kcal = 4,187 julios

(17x79+60x93+54x93)= 11.945 Kg

Incremento del 10% de la energía acumulada

C. Actividad física disminuida durante el embarazo

B. Igual actividad física

[Para los cálculos, usar 94 días para el 1º trimestre y 93 para el 2º y 3º]

Proteínas

- El metabolismo proteico se adapta durante el embarazo con el objetivo de conservar el nitrógeno y aumentar la síntesis proteica.- El balance nitrogenado global es positivo- Se estima que la acumulación de proteína es de 686 g para un ganancia de peso de 13.8 Kg y de 597 g para una ganancia de 12 Kg. Esta proteína se distribuye:

Feto – 42%Útero – 17%Sangre – 14%Placenta – 10%Mamas – 8%

Requerimiento extra(comparado con pre-embarazo)

Hidratos de Carbono

- No hay recomendaciones especiales

Lípidos

- Acumulación de grasa en tejidos maternos y fetales contribuye de forma importante al coste energético total del embarazo. Se calcula una ganancia de 3.7 Kg de grasa en 36 semanas con una ganancia de peso de 12 Kg. - Distribución de la ganancia de grasa

Primer trimestre = 8 g/día Segundo trimestre = 26 g/díaTercer trimestre: datos más variables, aunque se estima de 18 g/día.

- Las recomendaciones para los lípidos totales (% Kcal), AGMI, AGS y AGPI totales son iguales a las determinadas para adultos.* AGPI de cadena larga (> 2 dobles enlaces; > 18C) – perinatal: [especialmente DHA]

Se necesitan para el crecimiento rápido del sistema nervioso centralSe han asociado con mejora de la función visual y cognitiva del bebéSe han asociado con el tratamiento y la prevención de la depresión maternaSe han asociado con un ligero aumento del embarazo que reducen la prevalencia de

parto prematuro- Se estima que una media de 14mg/día de DHA se transfiere de la madre al feto durante las 40 semanas de la gestación, aunque la mayor parte es en las últimas 12 semanas.

- Los precursores ALA y EPA no funcionan como precursores de DHA ingesta de DHA- Se estima que 445-830mg/día EPA+DHA de origen marino durante el embarazo disminuye el riesgo de depresión materna y problemas de desarrollo neuronal.* AG Trans.- Se transmiten de madre a hijo durante el embarazo y la lactancia

Se han asociado con resultados negativos relacionados con concepción, pérdida fetal y crecimiento

Por lo tanto, se recomienda que la ingesta de AG trans sea tan baja como sea posible durante el embarazo y la lactancia

Ojo!!!!! Requerimiento medio (AR)

para EPA y DHA

“Se recomienda una ingesta de AL MENOS 300 mg/d EPA+DHA, de los

cuales 200 mg/d son DHA” (WHO_Fats_2010.pdf)

- “Vitamin and mineral requirements in human nutrition” FAO/WHO 2004 [Páginas 358-361]* Folato- Un estado nutricional subóptimo de folato se ha asociado con un mayor riesgo de niños de bajo peso al nacer, rotura de membranas placentarias, aborto espontáneo y malformaciones del tubo neural. - Algunas anomalías se pueden dar también por deficiencia de B2, B6 y/o B12- Se recomienda potenciar el consumo de frutas y especialmente verduras crudas (para evitar la pérdida de folato por cocción).- Por ser difícil de conseguir los niveles de ingesta adecuada, se recomienda la suplementación con 0.4 mg/día, además de los folatos aportados por una dieta equilibrada- La suplementación se recomienda durante las primeras 10 semanas * Hierro- Si las reservas de hierro son óptimas antes del embarazo, la necesidad extra se cubre con esos depósitos, el aumento de la absorción intestinal durante el embarazo y el ahorro de hierro por la falta de menstruación.- Sin embargo, la mayoría de las mujeres en edad fértil en los países desarrollados tienen depósitos de hierro a un nivel subóptimo e insuficientes para cubrir la mayor necesidad durante el embarazo.- Esta situación es difícil aumentar los aportes de hierro sólo con la dieta, por lo que suele recurrirse a la suplementación.

Vitaminas y Minerales

- Recomendación dietética: incluir en la dieta carne, pescado, huevos y legumbres. Incluir alimentos ricos en vitamina C para aumentar la absorción de hierro no hemo.- Moderar el consumo de té y café ya que inhiben la absorción de hierro.- La suplementación con hierro es una medida de prevención nutricional que debe iniciarse en el segundo trimestre del embarazo. - 40-60 mg/día de hierro permite evitar el agotamiento de las reservas durante la gestación.- La suplementación en mujeres con depósitos llenos puede aumentar la oxidación y causar algunas complicaciones debe valorarse individualmente la suplementación- Los suplementos de hierro pueden reducir la absorción de cinc.* Vitamina A- Las mujeres embarazadas o quienes puedan quedarse embarazadas, deben limitar el consumo total de vitamina A a un máximo de 3000 g ER (10000 UI) para minimizar el riesgo de toxicidad fetal.- Se han encontrado anomalías fetales cuando la ingesta de vitamina A durante los primeros estadios de la gestación supera los 7500 g ER (25000 UI)

Otras recomendaciones- Evitar la acidez (pirosis): comer lentamente, poca cantidad de alimentos y sin excesiva grasa; debe evitarse la posición horizontal durante 1-2 horas después de las comidas- Evitar el consumo de alcohol

- Evitar el estreñimiento frecuente en la gestante: Alimentos ricos en fibraLíquidos abundantesAumentar la actividad física con ejercicios de intensidad suaveNo tomar laxantes excepto por prescripción facultativa

* Toxoplasmosis: la infección puede pasar al feto- El riesgo de (primera) infección en mujeres embarazadas es del 5 por mil- Aumenta el riesgo de aborto- El riesgo de infección del feto varía dependiendo del momento de la infección

Si ocurre alrededor del momento de la concepción, hay 5% probabilidades de que el feto también la desarrolle

Si ocurre durante el tercer trimestre, las probabilidades aumentan al 65%, aunque las consecuencias en el feto son menos serias- Consejos: no comer carne cruda o poco cocinada

Lavar bien los utensilios de cocina después de cocinar carne crudaLavar la fruta y la verdura antes de consumirlaNo tomar leche de cabra no pasteurizada o productos derivados

Trastornos del embarazo que afectan a la alimentaciónNauseas y vómitos: cambios hormonales- Hidratación.- Evitar alimentos que la repugnen.- Fraccionar la ingesta diaria.- Evitar movimientos bruscos. No levantarse con rapidez.- Coma alimentos secos ricos en almidón al levantarse.- No tomar grandes cantidades de líquidos por las mañanas.- No se cepille los dientes inmediatamente después de haber comido.- Si tiene muchas nauseas intente comer platos fríos y sin mucho aroma.Pirosis: ardor de estómago- Comer con moderación.- Evitar picantes, ácidos y grasas.- Siesta después de las comidas.- No beber bebidas carbónicas.Estreñimiento: hemorroides- Beber agua abundantemente.- Verduras y frutas (pulpa): fibra.- Purés y caldos.- Evitar laxantes: deshidratación, perdida de vitaminas y minerales.

Alimentos no recomendables según el NHS (National Health Service – UK)

- Queso con moho y azules: brie, camembert, roquefort, gorgonzolaPuede contener la bacteria listeria que puede producir listeriosis, que en embarazadas

puede provocar aborto, parto prematuro y enfermedades serias en el feto. - Huevos crudos o cocinados parcialmente y derivados.

Puede provocar salmonelosis- Leche cruda y derivados. - Patés: pueden contener listeria- Carne no cocinada; cocinarla completamente

Puede contener listeria- Hígado: por su alto contenido de vitamina A- Vitamina A: altas dosis- Pescado: tiburón, pez espada (emperador), atún y marlin porque contienen altos niveles de mercurio

Pescado graso: limitar a dos porciones por semana; por acumulación de contaminantes (dioxinas, PCBs)- Alcohol, cafeína

Embarazo en situaciones especiales

* Obesidad- La obesidad materna se asocia con mayor riesgo de complicaciones en la madre y en el feto, mayor incidencia de hipertensión, diabetes gestacional y cesárea- Mujeres con índice de masa corporal mayor de 25 tienden a tener bebés de mayor peso, incluso cuando la ganancia de peso de la madre es baja. Esto puede ocasionar complicaciones durante el parto. - Se ha sugerido que para evitar estas complicaciones, las mujeres que antes del embarazo tengan un índice de masa corporal mayor de 26 no ganen más de 7 Kg de peso durante el embarazo.

* Adolescentes- Es importante satisfacer las necesidades energéticas de la madre adolescente, puesto que aún puede producirse crecimiento en la madre.- A estas necesidades deben sumarse las propias del embarazo.- Las madres adolescentes tienen mayor riesgo de parto prematuro, con niños de menor peso y más pequeños en relación con su edad gestacional. Este riesgo es mayor cuanto menor es la edad la madre.

* Lácteos- 4 raciones/día: 750-1L.- 250 mL leche entera (Ca, P y vit liposol), resto desnatado.- Aconsejados: yogures, queso poco grasos (fresco).- Limitados: quesos grasos, nata, leche condensada* Carnes, pescados, huevos y legumbres- 2 raciones/día- Carnes: aconsejable: magras, aves, hígado (Fe), embutidos cocidos (jamón York, pavo).

limitado: grasas, patés, embutidos grasos y crudos (chorizo, salchichón).- Pescados y mariscos: aconsejable: todos los frescos.

limitado: salazones y ahumados.- Huevos: 2-3 / semana.- Legumbres: aconsejables* Cereales- 7 raciones/día- Aconsejable: pan integral (B1, fibra), pasta, arroz.- Limitado: bollería (grasa), pasta + salsas (grasa).* Dulces- Limitar: miel, caramelos, bombones.

Recomendaciones en raciones

* Frutas- 3-4 piezas/día- Fresca, especialmente cítricos (vit C).- Fruta mejor que zumo.- Limitar: secas, almíbar, confitadas.* Verduras- 3-4 raciones /día-1 plato de verdura o ensalada / día- Aporte: fibra y vitaminas (fresca en ensalada).- Limitar: coles, coles Bruselas, alcachofas (flatulencias),

cebolla cruda (aerofagia, problemas digestivos).* Sal y condimientos- Condimentos suaves.- Sal: respetar el límite* Bebidas- Agua y zumos (moderar por el aporte en HC simples).- Evitar: alcohol, tabaco, café, drogas.

* Grasas- Aceite de oliva para aderezar.- Limitar las frituras.

Lactancia- Prolactina: hormona principal que estimula la producción de leche; se secreta en la hipófisis anterior (pituitaria anterior)- Sólo se produce leche después del parto porque los niveles de progesterona disminuyen, puesto que es ésta la que inhibe la secreción de leche durante el embarazo.- La succión del lactante estimula la producción de prolactina por parte de la hipófisis y se mantiene así la producción de leche mientras el bebé succione- Oxitocina: estimula la secreción de leche en los conductos mamarios. - El organismo de la madre se prepara para la lactancia desde los primeros meses de embarazo: preparación de las mamas y acumulación de reserva de energía en forma de tejido adiposo.

- Se recomienda que la lactancia exclusiva sea de al menos 6 meses, con introducción de alimentos complementarios a partir de los 6 meses. - La energía requerida durante la lactancia tiene como objetivo asegurar la buena salud de la madre y el niño y debe cubrir:

Mantenimiento del peso y composición corporales de la madreActividad físicaProducción de leche para el bebé

- Suponiendo que la madre vuelve pronto al nivel de actividad física que llevaba antes del parto, debe añadirse la energía necesaria para producir la cantidad adecuada de leche- Los factores principales de los que depende los requerimiento de energía de la madre son la duración de la lactancia exclusiva y parcial. Puesto que esto varía en diferentes sociedades, las recomendaciones de energía debe ser específico para el tipo de población.

- El coste de la lactancia viene determinado por la cantidad de leche que se produce y se secreta, su contenido de energía y la eficiencia con la cual la “energía dietética” se convierte en “energía láctea”.

- Comparado con mujeres no embarazadas y siempre que la mujer retome su nivel de actividad física, durante la lactancia no cambia el índice metabólico basal (BMR), la eficiencia del rendimiento del trabajo o el gasto energético total (TEE).- Las reservas de grasa acumuladas durante el embarazo pueden cubrir parte de la energía adicional requerida en los primeros meses de lactancia.- La pérdida de peso es mayor en los 3 primeros meses tras el parto y es mayor en las mujeres con lactancia exclusiva.

No se tiene en cuenta el peso ganado durante el embarazo y que permanece tras el parto los requerimientos que se calculan no tienen en cuenta este exceso de peso el objetivo es permitir la pérdida de peso hasta llegar al peso pre-embarazo

* Nutrientes durante la lactancia- Recomendaciones en las tablas junto a las de embarazo- Especial atención a los AG- El DHA y el AA (araquidónico) son los AGPI de cadena larga principales de la leche materna, con niveles mucho menores de EPA, DPA y otros omega 6.- Es fundamental el DHA para el correcto desarrollo del niño- Precursores de DHA no aumentan éste en la leche materna debe haber ingesta de DHA para que éste aumenta en la leche

- Mayor requerimiento de agua para la producción de leche, que se regula por los mecanismos de la sed.- Importante la ingesta de calcio por el contenido de la leche materna aporte extra de lácteos.

Otras recomendaciones- Nicotina: disminuye los niveles de prolactina y oxitocina disminuye la secreción láctica- Reducción de leche a dosis superiores a 0.5g/Kg de alcohol por inhibición de la oxitocina

Bibliografía- “Human energy requirements”. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation Rome, 17–24 October 2001. 2004.- “Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation”. FAO Food and Nutrition paper, 2010, 91- “Introducción al cuerpo humano. Fundamentos de anatomía y fisiología”. Tortora, Derrickson. Editorial Médica Panamericana. 7ª edición. 2008.- “Nutrición y Dietética Clínica”. Salas-Salvadó. Elsevier Masson. 2ª edición. 2008- NHS UK

Actividades1.- Calcular los requerimientos energéticos de una mujer de 35 años, 60 Kg, 1.6 m y coeficiente PAL de 1.8 (moderado) a lo largo del embarazo y la lactancia (no varía la actividad física):a) Antes del embarazob) Embarazada de 8 semanas (56 días)c) Embarazada de 20 semanas (140 días)d) Embarazada de 38 semanas (266 días)e) 2 meses posparto, con lactancia exclusiva

a) Normal BMR = 1333.16 Kcal (Schofield’85) / 1361.2 Kcal (Harris-Benedict) 1347.2 KcalETA = 10% BMR = 134.7 KcalPAL = 1.8 1347.2 x 1.8 = 2425 KcalTEE = 2425 + 134.7 = 2560 Kcal

Harris-Benedict - MujeresREE = Peso (Kg) x 9.5634 + Altura (cm) x 1.8496 – Edad (años) x 4.6756 + 655.0955

b) Embarazada de 8 semanas (56 días – primer trimestre)Se toma el valor TEE pre-embarazo y se añade el aumento que se indica en la tabla 6.3.BTEE (pre-embarazo) = 2560 KcalAumento de energía por el embarazo = 421 kJ/d / 4.187 = 100.5 kcalEnergía total = 2560 + 100.5 = 2660.5 Kcal

c) Embarazada de 20 semanas (140 días – segundo trimestre)TEE (pre-embarazo) = 2560 KcalAumento de energía por el embarazo = 1235 kJ/d / 4.187 = 295 kcalEnergía total = 2560 + 295 = 2855 Kcal

d) Embarazada de 38 semanas (266 días)TEE (pre-embarazo) = 2560 KcalAumento de energía por el embarazo = 1845 kJ/d / 4.187 = 441 kcalEnergía total = 2560 + 441 = 3001 Kcal

e) 2 meses posparto, con lactancia exclusivaTEE (pre-embarazo) = 2560 KcalEnergía total = 2560 + (2686/4.187) = 3202 Kcal[El gasto de energía es superior a este requerimiento calculado]

2.- Calcular la ganancia de peso recomendada para la mujer de la actividad 1 en los momentos del embarazo indicados en b, c y d.b) Embarazada de 8 semanas (56 días)56 días x 17 g/d = 952 g = 0.952 Kgc) Embarazada de 20 semanas (140 días)94 días x 17 g/d + 46 días x 60 g/d = 4.358 Kgd) Embarazada de 38 semanas (266 días)94 días x 17 g/d + 93 días x 60 g/d + 79 x 54 = 11.444 Kg

280 días / 3 = 94 + 2 x 93

3.- Recalcular los requerimientos energéticos para el momento a) de la actividad 1 pero con una disminución en la actividad física por prescripción médica de reposo.b) Embarazada de 8 semanas (56 días – primer trimestre)Puesto que hay cambio en la actividad física, debe tomarse table 6.3.CTEE (pre-embarazo) = 2560 KcalAumento de energía por el embarazo = 287 kJ/d / 4.187 = 68.5 kcalEnergía total = 2560 + 68.5 = 2628.5 Kcal

4.- Calcular los requerimientos de macronutrientes para los apartados a, c y e de la actividad 1a) Antes del embarazoc) Embarazada de 20 semanas (140 días)e) 2 meses posparto, con lactancia exclusiva

Proteínasa) 0.83 g/Kg x 60 Kg = 49.8 g/d proteínac) 49.8 g/d + 10 g/d = 59.8 g/d proteínae) 49.8 g/d + 19 g/d = 68.8 g/d proteína

Lípidos (20-35% E)a) 2560.2 Kcal x 0.2 = 512 Kcal 512/9 = 57g lípidos2560 Kcal x 0.35 = 896 Kcal 896/9 = 100g lípidosc) 2855 Kcal x 0.2 = 571 Kcal 571/9 = 63.4g lípidos2855 Kcal x 0.35 = 999 Kcal 99/9 = 111g lípidose) 3202 Kcal x 0.2 = 640 Kcal 640/9 = 71g lípidos3202 Kcal x 0.35 = 1121 Kcal 1121/9 = 124.5g lípidos

EPA y DHA – Requerimientos mediosa) 0.25g EPA + DHAc) = e) 0.2 DHA

0.3g EPA+DHA

HC (50-75% E)