tema 2 documentación sanitaria y aplicaciones informáticas
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Tema 2 Documentación sanitaria y aplicaciones informáticas para la gestión de ficheros de pacientes, historias clínicas
La documentación de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social viene recogida en el artículo 43 de la Constitución Española.
Distinguimos: documentación administrativa y documentación de uso clínico.
Los documentos de uso administrativo pueden ser públicos o privados.
Son públicos los autorizados por un Notario o empleado público competente.
El documento privado, reconocido legalmente, tendrá el mismo valor que la escritura pública.
Los documentos se materializan en papel, aunque se permiten las nuevas tecnologías con las Administraciones Sanitarias:
• Medios electrónicos y telemáticos.
• Garantizarán la identificación.
• Los programas y aplicaciones deberán ser antes aprobados por órganos competentes.
• Los documentos emitidos tendrán plena validez como un documento original.
La elaboración, mantenimiento y custodia de la Historia Clínica está recogida en la Ley General de Sanidad de 1986.
La definición, contenido y conservación de la historia clínica se encuentra regulada en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente.
En la Comunidad valenciana es de aplicación la Ley 10/2014 de 29 de diciembre, donde se recogen los derechos y deberes de los usuarios, y los criterios del uso del historial de un paciente.
En cuanto a la validez y eficacia de los documentos y las copias, se establece que:
• Cada AAPP determinará los órganos que tengan atribuidas competencias de expedir copias auténticas de documentos públicos o privados.
• Las copias tendrán la misma validez si existe constancia de que sean auténticas.
• Tienen consideración de documento público administrativo los documentos válidamente emitidos por la AAPP.
Los documentos oficiales son aquellos que relacionan a las personas físicas o jurídicas con las diferentes Instituciones o AAPP, así como los documentos de régimen interno de las mismas. La informática, se utiliza para agilizar las tareas administrativas, actualmente todos los registros de las Historias Clínicas están informatizadas. El programa que se utiliza actualmente en AP es el ABUCASIS II.
La informática, se utiliza para agilizar.
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Los sistemas de información sanitarios (SIS) son estructuras para la recogida, elaboración, análisis y transmisión de la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios. Los objetivos complementarios son la investigación y la docencia.
¿A qué artículo de la constitución se le encomienda la documentación sanitaria?
a) art.47 b) art.43 c) art.69 d) art.57
Las obligaciones y deberes de los pacientes, están recogidas en la ley valenciana:
a) 12/2002 b) 10/2014 c) 14/1998 d) 41/2002
Los documentos oficiales que se tramitan de forma informatizada, tienen la misma validez que en papel
a) Si b) no, porque es un documento privado c) Si, siempre que se sean aprobados por el organismo pertinente d) a y b son correctas
En la Comunidad Valenciana ¿Qué programa informático se está actualmente utilizando en Atención Primaria?
a) AbucasisII b) Gaian c) Yupa d) Controlwin
Sistemas de información utilizados en Atención Primaria y
Especializada Los registros de la actividad clínica son el único método de acceso a la información vital.
El registro clínico o Historia Clínica es la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos del paciente: anteriores, personales, familiares y actuales, que sirven de base para el juicio del estado de salud actual.
La Historia Clínica es cumplimentada por médicos y enfermeras.
Conviene distinguir entre atención hospitalaria y la ambulatoria:
• En la hospitalaria el paciente es internado y estudiado intensamente. Se reconstruye su historia hasta el alta por curación, mejoría o muerte.
• En la atención primaria el paciente es estudiado longitudinalmente, y la historia se expande a lo largo del tiempo, desde el nacimiento hasta la muerte. El paciente no pierde sus conexiones familiares, sociales y laborales.
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• Las características del trabajo en atención primaria poseen perfil muy distinto al de la Atención Especializada (hospitalaria):
• La atención ambulatoria es intermitente, y en el hospital es continua entre el ingreso y el alta. Las iniciativas de contactos entre el paciente y el personal sanitario, en el hospital dependen de los profesionales, mientras que en la Atención Primaria (APS) la iniciativa la ostenta el beneficiario.
• En APS es difícil determinar cuándo empieza y acaba una enfermedad. Distinguir entre episodios y definirlos es a veces imposible.
• En APS muchos pacientes son atendidos para controles de salud, mientras que en atención especializada todos los clientes son enfermos.
• En APS no hay uniformidad de registros, mientras que en atención especializada se puede utilizar el mismo sistema unificado de registro.
• La comunicación entre el personal de APS es difícil por la dispersión.
• Administrar medidas terapéuticas y diagnósticas suele ser dinámico y efectivo en atención especializada en atención primaria depende de la voluntad del paciente.
• En APS el cuidado y la observación dependen del paciente, mientras que en el hospital la responsabilidad de observar y cuidar la asume el personal sanitario.
• En AP los problemas de salud se solucionan solos (catarro, cosas banales) o son crónicos (reuma, diabetes compensada)
• En AP, la consulta, visita o intervención asistencial se realiza por un solo profesional de forma aislada, En hospital es un equipo multidisciplinar.
• Las decisiones terapéuticas y diagnósticas, son consensuadas en sesiones clínicas multidisciplinares. El AP las posibilidades de colaboración y aprendizaje son reducidas.
Sistemas de registros en Atención Primaria. Características
básicas de APS: • Longitudinalidad: es le presencia permanente de la Institución de <salud, y por la
decisión de la población de utilizar regularmente los servicios de salud.
• Accesibilidad: posibilidad de uso eficiente de los servicios de salud.Ausencia de barreras geográficas, arquitectónicas, horarias, culturales y económicas.
• Atención integral, capacidad de resolver la totalidad de los problemas de salud.
• Coordinación: posibilidad de la suma de acciones sanitarias y a la posibilidad del trabajo multidisciplinar.
Según la OMS, registrar implica una recogida y anotación de datos permanente y formal, con identificación personal, y con la intención de efectuar acciones posteriores.
Los registros en APS están constituidos por:
• Historia clínica
• Recetas
• Interconsultas
• Informes de pruebas complementarias
• Certificados
• Partes de Incapacidad temporal
• Ficheros por edad y sexo
• Asiento de declaraciones de la EDO (Enfermedades de Declaración Obligatoria)
• Registro de morbilidad
• Diario de avisos domiciliarios
• Libro de psicofármacos y estupefacientes
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• Tarjeta del paciente
La Historia Clínica en Atención Primaria La Historia Clínica en APS puede ser familiar o individual. La familiar contiene tantas individuales como componentes tenga la familia. En la individual se registra la información personal necesaria para conseguir el objetivo de la APS de ayudar a los individuos a que cumplan sus obligaciones personales a través de:
• Prevención de las enfermedades
• Tratamiento correcto de los problemas
• Ayuda en las minusvalías
La Historia individual debe contener:
• Información del paciente
• Hoja de listado de problemas individuales
• Hoja de datos generales pediátricos
• Hoja de evolución
• Hoja multiuso en blanco
• Hoja de petición de interconsulta
• Tabla multiuso
• Tabla de analíticas y exploraciones
• Hoja de somatometría
La información de los pacientes debe abarcar 3 áreas:
a) Perfil social: situación familiar, laboral, educacional. -Identificación
• Nombre y Apellidos
• Dirección postal y telefónica
• Fecha y lugar de nacimiento
• Sexo
• Nº de la Seguridad Social -Otros datos:
• Situación familiar
• Estudios/Nivel cultural
• Otros: actividad física, hábitos, ocio, etc. b) Área preventiva: información que permite disminuir los riesgos, como exámenes de
salud, vacunas, medidas antropométricas, constantes vitales -Datos de comienzo
• Actividades preventivas, vacunaciones, entrevistas y reconocimiento inicial -Datos de seguimiento
• Prevención de infecciones, cáncer, enfermedades crónicas, hábitos de vida, inconvenientes y complicaciones del embarazo y parto.
c) Área médica, permite establecer planes oportunos para el seguimiento del paciente, detectando problemas. -Datos directos
• Enfermedades previas
• Signos vitales
• Anotaciones de cada visita
• Otros
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-Datos indirectos
• Resultados de laboratorio
• Pruebas radiológicas
• Informes quirúrgicos
• Informes de especialistas
• Planes terapéuticos
• Registros gráficos
• Otros.
-Los datos pueden ser obtenidos directamente o indirectamente a través de familiares y siempre actualizados.
-La Historia Clínica es un documento médico legal que demuestra que:
• El paciente tuvo necesidad de atención sanitaria
• Se reconoció el problema del paciente por un médico o enfermera
• Se estableció un plan para abordar el problema.
-La Historia Clínica tiene las siguientes utilidades:
• Utilidad asistencial
• Fuente de información sanitaria
• Fuente de evaluación del proceso, de la estructura y del resultado
• Es una base documental para la investigación clínica y epidemiológica
• Puede servir de base para la docencia y la formación
• Es un documento de consistencia médico-legal.
Otros documentos en Atención Primaria
• Registro de morbilidad, aspectos médico-legales, sirve de base para el diagnóstico de salud. Correlaciona la morbilidad con sus secuelas, la incidencia y prevalencia de los problemas de salud y posibilidad de recuperación de pacientes con patologías concretas. Útil para el control de enfermedades, planificación y puesta en marcha de medidas preventivas. Etc.
• Registro de mortalidad o Certificado Médico de Defunción (CMD). Sirve de base para elaborar estadísticas sobre la mortalidad. El modelo de la OMS costa de tres apartados, además de los datos de filiación, fecha de nacimiento:
1- Enfermedad o patología que provocó la muerte. 2-Causas, antecedentes o condiciones en que se produjo. 3-Otras condiciones patológicas significativas.
• Sistema de enfermedades de Declaración Obligatoria (SEDO): Notificación de enfermedades infecciosas, contra la difusión de epidemias.
• Partes de incapacidad Temporal: Registro de carácter administrativo base del reconocimiento de una prestación económica durante un tiempo en el que no se puede ejercer la actividad laboral. El modelo utilizado es el p.9(parte de baja) p.9/1 que se expide el tercer día de enfermedad y se revisa semanalmente como confirmación de incapacidad laboral epidemiológicamente sirve para: Saber incidencia/prevalencia de problemas de salud, correlación de problemas de salud con tipo de trabajo, Duración y gravedad de problemas de salud, coste en términos económicos, evaluación de medidas terapéuticas, evaluación de programas de salud laboral.
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• Ficha por edad o sexo. Colores diferentes.
Sistema de registro en Atención especializada(hospital) Historia clínica, recetas, certificado médico de defunción, Partes de incapacidad laboral, Declaración de las EDO, libro de psicofármacos y estupefacientes, Declaración judicial de accidentes y agresiones, Declaración de accidentes de trabajo, conjunto mínimo de datos (CMBD), Información interhospitales (INIHOS)
La historia clínica en Atención especializada
Se estructura en episodios asistenciales o conjunto de soportes de información clínica generados para un paciente, durante el periodo comprendido entre su admisión y su alta definitiva por un mismo diagnóstico principal y comprenden:
• Carpeta de Historia clínica.
• Identificación
• Hoja estadístico clínica
• Anamnesis y exploración clínica
• Evolución clínica
• Órdenes de tratamiento
• Hoja de hemoterapia
• Descripción operatoria
• Registros de preanestesia
• Registros de anestesia.
• Registros de reanimación
• Petición de interconsulta
• Resultados e informes
• Consentimiento informado
• Renuncia voluntaria al tratamiento
• Autorización de examen postmortem
• Valoración de enfermería al ingreso del paciente
• Cuidados y evolución de enfermería (observaciones e intervenciones, medicación suministrada y educación sanitaria, evolución en la satisfacción de necesidades alteradas o los objetivos conseguidos para paciente/familia, plan de cuidados)
• Petición/recepción de pruebas
• Control de glucemias capilares
• Gráfica de constantes
• Informe de enfermería al alta y recomendación de cuidados.
• Informe médico de alta
Otros registros:
• Informe de asistencia en urgencias, informe del especialista en urgencias, registro de observación y de enfermería de urgencias
• Las recetas, para la AP y la AE.
• Conjunto mínimo básico de datos(CMBD): Codificación que se adjunta al alta en cada episodio de hospitalización; Identificación del hospital, identificación del paciente, nº de asistencia, financiación, fecha y circunstancia de ingreso, diagnostico principal y otros. Causa externa, procedimientos quirúrgicos obstétricos u otros, fecha de intervención, fecha de alta y circunstancias de la misma, identificación del centro de traslado, tiempo de gestación, peso al nacimiento, talla y sexo.
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Los documentos integrantes de la historia clínica en atención especializada comprenden entre otros
a) Evolución clínica b) Anamnesis c) Registro de preanestesia d) todas son correctas
Los sistemas de registro de atención especializada(hospital) incluyen:
a) Historia clínica b) recetas c) certificado médico de defunción d) todas son correctas
Información interhospitales:
Sistema INIHOS comprende un conjunto de datos (procesos atendidos, estancia media, mortalidad, morbilidad, recursos…) que permiten medir la actividad, resultados, y rentabilidad de hospitales y establecer comparaciones con otros centros.
Otros documentos de registro en atención especializada
CMD (certificado médico de defunción), EDO (Enfermedades declaración obligatoria), Partes de incapacidad laboral, libros de psicofármacos, son uniformes para AP y AE.
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y NO CLÍNICA
Orden de tratamiento a enfermeros y practicantes
• Orden del médico de AP indicando el enfermo que tiene que ser sometido a tratamiento
• Datos, diagnostico, prescripción y modo de aplicación de tratamiento duración y sesiones (hasta 20)
Carné de vacunación de adulto
• Vacunación de adultos y población de riesgo
• Hb, tétanos, difteria, neumococo, gripe, y otras vacunas.
Informe de atención en urgencias
• Motivo de la consulta
• Destino del paciente
• Diagnóstico y horario de atención
• Breve historia clínica
Hoja de interconsulta Clínica de AP a AE – (H.A.P.10)
Se utiliza para derivar de un servicio a otro
• Centro de AP y médico remitente
• Centro de AE y especialidad a la que se remite
• Datos del paciente
• Tramitación del caso (normal, preferente, urgente)
• Necesidad o no de transporte
• Antecedentes, motivo de la derivación, fecha y firma.
• Informe del especialista, diagnostico y tratamiento.
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• Incapacidad temporal o alta
Dentro de la atención especializada, para derivar al paciente de un servicio a otro se expide
a) petición de interconsulta b) solicitud de traslado c) hoja de remisión d) orden de derivación
Petición de Interconsulta en Atención Especializada
Se deriva al paciente de un servicio a otro, y se indican:
• Nombre, apellidos, nº Seguridad Social, especialista y diagnóstico
• Servicio de origen y servicio de destino
• Resumen de la historia del paciente y su exploración
• Informe del servicio de origen.
Solicitud de prueba diagnóstica del Centro de Especialidades al Servicio Hospitalario
El contenido suele ser:
• Hospital de destino y servicio al que se deriva al paciente
• Datos del paciente
• Datos del médico que solicita la prueba y su especialidad
• Historia clínica que justifique las exploraciones
• Tipo de prueba solicitada
• Resultados de las pruebas realizadas
• Descripción del contenido y desarrollo de la prueba.
RECETAS MÉDICAS
Criterios básicos
Todas las recetas médicas se adaptarán a las características comunes que se establezcan.
Especificaciones técnicas de los modelos de recetas médicas
a) Dimensiones aprox. 22 x 12 cm2 b) Las recetas oficiales se adaptarán a los siguientes criterios de diferenciación
• Se consignará la denominación del Organismo que emita la receta
• En el espacio destinado a contingencia se consignarán las siglas o códigos de clasificación en la base de datos de tarjeta sanitaria individual. CódigoTSI001-usuarios exentos de aportación, 002-aportación reducida de un 10%, 003 una aportación de 40%, 004 aportación de 50%, 005 aportación de 60%, 006 usuarios de mutualidades de funcionarios con aportación de un 30%.
ATEP- Recetas de accidentes de trabajo o enfermedad profesional. NOFIN- Medicamentos y recetas no financiadas. DAST-Recetas y medicamentos de productos sanitarios prescritas a usuarios en el marco de la aplicación de la Directiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo y del consejo de 9 marzo de 2011relativa a los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza: los usuarios deben abonar el importe íntegro.
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• En el espacio de régimen de uso, para las recetas de las Mutualidades de Funcionarios se consignará la condición de mutualista en el espacio “Régimen de uso..”
• El espacio de código de receta estará reservado para su identificación codificada.
• El espacio de información para el farmacéutico y visado, estará reservado a la información que el prescriptor considere trasladar al farmacéutico.
• Para que le sea dispensado un medicamento a un pensionista, con cargo a la Conselleria de Sanidad le hará falta documento p.3/1
c) En recetas de accidente de trabajo o enfermedad profesional. Los datos de denominación y domicilio de la empresa deben constar adicionalmente.
d) En las recetas para medicamentos no financiados, usuarios en aplicación de la asistencia sanitaria transfronteriza.se hará constar: No válida para facturación
e) Los talonarios. Se confeccionan según los requisitos requeridos. f) Hoja de información al paciente (de 22 por 12 cms o tamaño din A-4).
Para que le sea dispensado un medicamento a un pensionista, con cargo a la Conselleria de Sanidad le hará falta
a) documento p.3 b) documento p.3/6 c) documento p.3/1 d) No le hace falta ninguno de ellos
El cuerpo de una receta no contendrá
a) la prescripción del producto b) advertencia al farmacéutico c) instrucciones al paciente d) espacio para los datos del facultativo
Formatos, prescripción y dispensación
Formatos: soporte papel informatizada o manual, soporte electrónico.
• La dispensación será despachada por el servicio de farmacia
• La prescripción por receta del médico.
• Documento F1 o Emisión de tarjeta sanitaria
• Documento F2 o Formulario de modificaciones para la emisión de la tarjeta sanitaria, se indica
el CITE (nº que aparece en la tarjeta sanitaria)
• Documento F3 o Para solicitar la tarjeta sanitaria por extravío o deterioro
El formulario en el que se solicita la tarjeta sanitaria por extravío o deterioro se denomina:
a) documento f1 b) documento f2 c) documento F3 d) documento f4
• Documento F4
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o Formulario para cambio de médico o domicilio
• Documento F6 o Es el formulario para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria a
personas sin recursos económicos suficientes.
• Documento de parte de baja/alta de incapacidad temporal por contingencias comunes (P9)
o En el anverso aparecen datos sobre el trabajador, en el reverso una declaración del trabajador en el parte de baja, datos a cumplimentar por la empresa.
• Documento de parte de médico de confirmación de incapacidad temporal por contingencias comunes (P.9/1)
o Datos sobre la empresa del trabajador y un diagnostico con la descripción de la limitación de la capacidad(CIAS)
El documento p.9/1, corresponde a:
a) parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias comunes b) parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias profesionales c) parte de confirmación de incapacidad temporal por contingencias comunes d) todas son falsas
• Documento parte de médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias profesionales (P.9/11)
El documento p.9/11, corresponde
a) el parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias comunes b) parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias profesionales c) parte de confirmación de incapacidad temporal por contingencias profesionales d) Todas son falsas
• Documento parte de médico de confirmación de incapacidad temporal por contingencias profesionales (P.9/5)
• Documento parte para la derivación de un paciente a los servicios de urgencias hospitalarias(P.10)- Para la remisión de un paciente a los servicios de urgencias.
El documento p.10, corresponde
a) parte médico de alta/baja de incapacidad temporal por contingencias comunes b) parte para la derivación de un paciente en atención primaria a los servicios de
urgencias hospitalarias c) peticiones para los enfermeros d) petición de ambulancias
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Tipos de documentos, utilidades, aplicaciones y criterios de
cumplimentación
Tipos de documentos
• Cursados por los ciudadanos a las Administraciones Públicas
• Cursado por las Administraciones públicas a los ciudadanos
• Documentos de régimen interno
• Documentación clínica.
Cursados por los ciudadanos a las administraciones públicas
• Peticiones: Facultad de los ciudadanos para dirigirse a las Administraciones Públicas.
• Solicitudes: Se caracterizan por contener una o varias peticiones, dirigidas por los ciudadanos a la administración.
• Denuncias y quejas: Un particular pone en conocimiento de un órgano administrativo la existencia de un hecho.
• Recursos: Los ciudadanos impugnan un acto administrativo que pone fin al procedimiento.
¿cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración pública para pedir algo?
a) Petit-texto b) Ruegos c) Solicitud d) Alegaciones
¿Cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración pública que se caracteriza por contener una o varias peticiones?
a) Solicitud b) Alegaciones c) Citaciones d) Peticiones
¿Cómo se denomina a un documento que cursa un ciudadano a la administración pública para realizar una denuncia?
a) Petición de demanda b) Denuncias y quejas c) Solicitud de denuncias d) Alegación.
El documento que impugna un acto administrativo se denomina:
a) denuncia b) recurso c) alegación d) citación
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Cursado por las Administraciones públicas a los ciudadanos
Distinguimos:
• Citaciones: Se requiere a una persona a acudir a una cita ante un órgano administrativo un día determinado.
• Emplazamientos: Se convoca a una persona a compadecer ante un órgano administrativo en un determinado tiempo.
• Requerimientos: Se exige a los ciudadanos una conducta determinada
• Certificaciones: Son documentos de adversación por los que el funcionario público acredita la existencia de un hecho de la vida real con transcendencia jurídica.
• Notificaciones: Las administraciones Públicas ponen en conocimiento del ciudadano, individualmente, un determinado acto administrativo.
• Publicaciones: Son la forma usual de comunicación de los actos administrativos o de las resoluciones.
¿Cómo se denomina a un documento que cursa la administración pública a un ciudadano a través del cual se le cita o requiere para que compadezca ante un órgano administrativo en un día determinado?
a) citación b) documento de requerimiento c) aviso-cita d) llamamiento administrativo
¿Cómo se denomina a un documento que cursa la administración pública a un ciudadano a través del cual, la administración exige al ciudadano una conducta determinada?
a) requerimiento b) empresaria administrativa c) aviso administrativo d) citación
• Documentos de régimen interno: tercera categoría de documentos administrativos, no guarda relación con ninguna de las anteriores.
o Interrelacionan a los órganos administrativos para la mejor coordinación y funcionamiento de los mismos (notas de régimen interno, los informes, documentos contables y actas de los órganos colegiados.
Documentación clínica.
Su finalidad es promover la acción asistencial de las Instituciones Sanitarias.
La historia clínica
Definición:
Es un documento sanitario por excelencia donde se recoge la información procedente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
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Su función principal es facilitar la asistencia sanitaria garantizando una asistencia adecuada al paciente.
Abarca documentos relativos a los procesos asistenciales e información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Además, es fuente de información necesaria para otros fines como el judicial, epidemiológico, de salud pública, investigación o de docencia, todos legítimos y constitutivos de actuaciones fundamentales del Sistema Sanitario.
Dejó de ser un documento individual, relatado individualmente por un médico, para convertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial.
Las características son cambiantes en la actualidad se diferencian entre los síntomas subjetivos y objetivos, refleja la actividad del equipo asistencial, se incorpora información médico-administrativa.
De los documentos, siguientes, cuál es un documento sanitario por excelencia.
a) Historia Clínica b) citación recurso c) alegación petición d) petición
Existen dos modelos: M. tradicional y M. estructurado por problemas.
Modelo tradicional de historia clínica
Estructura fijada en el s. XVIII recoge información del paciente y consta:
• Anamnesis y exploración, enfermedad actual, evolución clínica, pruebas complementarias, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, juicio diagnóstico.
• Ventajas: Es de elaboración sencilla. El clínico refleja sus observaciones según el esquema aprendido en su formación, siguiendo una secuencia cronológica
• Inconvenientes: Dificultad en la organización de la información(se obliga al lector a reinterpretar los datos para poder asimilarlos a su propio esquema)
Modelo de historia estructurada por problemas.
• En 1969 WEED orienta la historia hacia lo que él llama lista de problemas en torno al cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones.
• Está formado por bloques: Datos iniciales, lista de problemas, plan inicial y evolución (notas narrativas, hoja de evolución, informe de alta)
• Ventajas: La información está muy organizada
• Inconvenientes: Dificultad en su elaboración
La identificación de la historia clínica
• Características: Único para cada individuo, permanente en el tiempo, universal, fácilmente disponible, definido por una cantidad mínima de caracteres
• Se utiliza un sistema numérico secuencial para identificar la historia clínica que se asocia al paciente a través de un fichero maestro de pacientes.
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La estructura de la Historia Clínica
Datos de carácter identificativo (nombre, número ss., domicilio), datos clínicos (generados por la actividad clínica agrupa, anamnesis, diagnóstico, datos terapéuticos, de rehabilitación, pronóstico..), y otros datos de interés (preventivos, epidemiológicos)
La disponibilidad de la Historia clínica
Tendrán acceso a la historia clínica todos los profesionales de salud implicados en el proceso de enfermedad, teniendo en cuenta que la ley de protección de datos de 1999 nos obliga a salvaguardar los datos en ella expuestos.
La custodia la tiene por ley el Servicio de Documentación Clínica y el Servicio de Admisión de la Institución (ley 41/2002)
¿Quién puede escribir y/o consultar en la historia clínica?
a) el paciente b) su médico c) todo personal sanitario implicado en el diagnóstico, cuidados y tratamiento del
paciente d) Los informáticos que vayan a realizar un estudio estadístico
¿A quién corresponde la guarda y custodia de la historia clínica cuando el paciente no está hospitalizado?
a) El gerente del centro b) Al servicio de admisión y documentación clínica c) A la supervisora de urgencias d) Está contratado un servicio externo para ello
En la historia clínica, los datos que hacen referencia a la edad, nombre y apellidos del paciente.. se le denominan:
a) datos identificativos b) datos legales c) datos irrelevantes clónicos d) datos confidenciales
Historia clínica por paciente. Historia clínica informatizada
La historia clínica está inmersa en el avance informático de las nuevas tecnologías, la información se captura de forma mecanizada y se mantiene en sistemas masivos de almacenamiento de información, exige una gran precisión en su estructura.
La historia clínica informatizada es un conjunto informatizado de registros básicos de información insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un modelo de estructura geográfica.
Hoy en día se utilizan programas informáticos especializados.
No hay que confundir historia clínica informatizada con digitalizada, que es una emulación de la historia clínica en papel.
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Aspectos legales de la Historia Clínica
1997 Con motivo de los conflictos y discrepancias que se producían en el tratamiento legal de la Historia Clínica, y la inseguridad que creaba en el mundo sanitario, se constituyó un grupo de expertos sobre información y documentación clínica, observando la necesidad de abordar la definición de principios esenciales de carácter general e información que debía contener la historia clínica se llega a un convenio entre Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad se crea una ley específicamente sanitaria de rango legal que concreta los criterios establecidos en la ley14/1986, de 25 de abril , General de Sanidad.
Las recomendaciones del grupo de expertos se tienen en cuenta en la redacción de la normativa 14/2002, aplicable en el estado Español y 14/2014, de 29 de diciembre, en la Comunidad Valenciana.
CIRCUITOS DE LA INFORMACIÓN
CONCEPTOS BÁSICOS
Informática
Ciencia del tratamiento automático y racional de la información.
Ordenador
Máquina informática de pequeño tamaño que puede ejecutar programas de unidades personales:
• Software: Parte lógica de la máquina, constituida por un conjunto de programas que enseñan al ordenador a trabajar con los datos del usuario está formado por (Sistema Operativo o conjunto de programas y Aplicaciones o datos introducidos)
• Hardware: Parte física, es la máquina en sí. (consta: unidad central de proceso, de memoria auxiliar, de entrada, y de salida.)
Unidades de entrada y de salida
a- El teclado: dispositivo de entrada formado por teclas con caracteres estándar (ASCII), que va por impulsos de tensión y no tensión (bits)
b- Ratón Periférico de entrada que mueve el cursor por la pantalla. c- El escáner: Es un periférico de entrada que convierte la información gráfica en imagen
digitalizada o mapa de bits. d- Pantalla es un periférico de salida. e- La impresora: Dispositivo de salida que permite una copia impresa de información
elaborada o almacenada en el ordenador. f- El módem: dispositivo de entrada y de salida que envía y recibe datos de la red
telefónica. g- Tarjeta de sonido: dispositivo de entrada y salida que digitaliza las ondas sonoras
introducidas a través de micrófono. h- Disqueteras. Son dispositivos de almacenamiento de datos i- Disco duro. Dispositivo de almacenamiento. j- CD_ROM, Unidades de almacenamiento k- DVD Soporte sucesor del CD-ROM
Funciones de un ordenador
La función es ejecutar los pasos de un programa escrito por el hombre, siendo necesario darle los datos que ha de procesar y las operaciones que debe de realizar con los datos suministrados y se compone de:
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1. Unidad de entrada con dos dispositivos, los que convierten los datos en un formato capaz de ser interpretado por el ordenador ( el teclado, el ratón..)y los que permiten su entrada directa(escáner, lectores de tarjeta…)
2. Unidades de almacenamiento (memoria principal , circuitos integrados que se dividen además en: RAM / ROM y memoria secundaria : almacén de otros datos Discos duros(HD ),CD-ROM….
3. Unidad aritmética lógica; parte encargada de procesar datos 4. Unidad de control ; dirige y controla la ejecución de programas. 5. Unidad de salida ; Presenta al usuario los datos ya elaborados que se encuentran en la
memoria del ordenador. 6. La Unidad de control ,Unidad aritmética lógica y la memoria principal ,forman la
unidad central del proceso.
Calidad de la información
Se resume en:
• Pertenencia y eficacia del canal de trasmisión, debe ser amplia para satisfacer la demanda
• Estandarización para disminuir errores
• Compatibilidad o capacidad de comunicarse entre si.
• Integración recogiendo la información y estandarizándola según códigos
• Confidencialidad; Garantizarla.