Instituto Tecnológico de Iztapalapa IIDepartamento de Gestión Tecnológica y Vinculación

LAN DE TRA A OP B JDATOS GENERALES DEL ALUMNO

NOMBRE:NO. DE CONTROL:CARRERA:SEXO: M ( ) F ( )DOMICILIO PARTICULAR:TELEFONO:CORREO ELECTRONICO:FECHA:

DATOS GENERALES DE LA DE ENDEN AP CI

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA:DIRECCION COMPLETA:LOCALIDAD:TELEFONO:

A T DADESC IVI

FIRMA DEL ALUMNO

Nombre y firma del responsable del programa Sello de la Dependencia

Av. Valle de México No 47, entre Ciruelos y Zapote, Col. Miravalle, Alcaldía Iztapalapa, C.P 09696, Ciudad de México

Tels. (55) 22.31.32.04 y 22.31.20.18 e-mail: vin_iztapalapa2@tecnm.mxwww.tecnm.mx I www.itiztapalapa2.edu.mx Número de registro: RPrIL-072

Fecha de inicio: 2017-04-10 Término de la certificación 2021-04-10