técnicas quirúrgicas - disección de cuello02

7/28/2019 Tcnicas quirrgicas - Diseccin de cuello02

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Diseccin de CuelloTcnicas quirrgicasDr. Pablo C. Herrero


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Contenido

Historia

Embriologa

Anatoma

Etapificacin

Clasificacin

Indicaciones

Diseccin radical de cuello

Diseccin radical Modificada

Diseccin selectiva

Complicaciones


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Historia


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Historia

1880

Theodore Kocher

Berna

Describe diseccinsubmandibular y cervical altaen conjunto con remocin de

tumores de lengua

1906

George Crile

Cleveland

Populariza y estandariza la DRCen tumores de CYC. Describe132 casos ( Mortalidad 10%)

Consideraba que si el n.espinal no estaba involucradopoda preservarse

1951

Hayes Martin

Memorial, New York

1450 Disecciones. Descripcinpormenorizada

Consideraba el sacrificio del n.

espinal, v. yugular interna y m.ECM fundamentales

Consideraba el concepto dedisecciones electivas ilgico einaceptable

Y. DUCIC et al. Neck dissection: past and present. MINERVA CHIR 2010;65:45-58

Ashok R. Shaha et al. Radical Neck Dissection. Op Tech in Gen Sur, (6) June 2004. 72-82


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Historia

1952

Osvaldo Suarez Argentina

Describe la diseccinfuncional con

preservacin de n. espinal,v. yugular interna y m. ECM

1970s

Ettore Bocca Italia

Populariza la DRM y se lellama diseccin

modificada Describe la preservacin de

la glndula submandibular

2000

James C Alex Yale, New Haven

Primer reporte de GC en Cade C y C

Resultados Alentadores Aun se considera en fase de

investigacin

Y. DUCIC et al. Neck dissection: past and present. MINERVA CHIR 2010;65:45-58

Ashok R. Shaha et al. Radical Neck Dissection. Op Tech in Gen Sur, (6) June 2004. 72-82

JC Alex. Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squam ous cellcarcinoma. Laryngoscope. 2000 Feb;110(2 Pt 1):198-203.


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Embriologa
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=embriology&source=images&cd=&cad=rja&docid=vmW96mnKqwfAQM&tbnid=ry0v3IIriCCL-M:&ved=0CAUQjRw&url=http://newmednotes.blogspot.com/2010/12/hand-written-notes-developmental.html&ei=RNxNUZiJKM6yqAHpu4GICA&bvm=bv.44158598,d.aWc&psig=AFQjCNFYm8t8oUIe23GPgUV7nYz93TPhBg&ust=1364143531671758


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Embriologa - cuello

No evidente hasta semana 5

A partir de elongacin de estructurasmediastinales superiores

Arcos (Ect, Mes, End)

1ro (Mandibular): Parpado inferior, mejilla,maxila, mandbula y m. masticadores

2do (Hioideo): m. faciales, ap. estiloides, lig.estilohioideo, hioides y vientre digstrico post

3ro (Glosofarngeo): m. estilofarngeo

4to: Msculo cricotiroideo

5to: Involuciona

6to: Cartlago tiroides, grandes vasos, m.constrictores de la faringe y larngeos

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill


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Embriologa Aparato Branquial

Bolsas (Endodermo)

1ra: Trompa de Eustaquio, cavidad timpnica,antro mastoideo y celdillas mastoideas

2da: Amgdalas palatinas

3ra: Paratiroides inferiores, parte del timo y

recesos piriformes 4ta: Paratiroides superiores, parte del timo

5ta y 6ta: Involucionan

Surcos (Ectodermo)

Todos involucionan excepto el 1ro (CAE)

Membranas (Ect y End)

Todas involuciona excepto la 1ra (Tmpano)

Piso : Lengua, tiroides, laringe y trquea



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Anatoma


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Esquleto

Base del crneo

Mandbula

7 vrtebras cervicales

H. hioides (C3)

Manubrio esternal

Clavculas

1ra costilla


Fischer. Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.


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Fascia - Superficial

Grasa

Platisma

Pectoral y deltoides

Mandbula

V. Yugular externa

V. Yugular anterior



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Fascia - Profunda

Revestimiento (2 hojas)

Lnea nucal, mastoides y cigoma

Apofisis espinosas, clavicula yesternon

M. Pretiroideos, ECM y trapecio

Gland. Partida y submandibular

Pretraqueal Hioides al pericardio fibroso

Laringe, traquea, esofago, tiroides

Fascia bucofaringea

Vaina carotidea

Base del crneo a la raiz del cuello

Cartidas, yugulares, vagos.

Prevertebral

Base del crneo a ligs anteriores

m. Cervicales profundos

Fascia alar

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006.McGraw Hill


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MsculosMusculo Origen Insercin Inervacin Funcin

Platisma Fascia pectoral Mandbula y cigoma n. Facial Expresin facial

Suprahioideos Fijan el hioides porarribaMovilidad larngeadurante deglucinForman el piso de laboca

Milohioideo Hioides Mandbula n. XII y plexocervicalGenihioideo Hioides Mandbula

Estilohioideo Hioides Estiloides

Digstrico Hioides Mastoides y mentnInfrahioideos Fijan el hioides por

abajoMovilidad larngeadurante deglucin

Esternohioideo Hioides Esternn n. XII y plexocervical

Esternotiroideo Esternn c. Tiroides

Tirohioideo Hioides c. Tiroides

Omohioideo Hioides Omplato

Laterales

ECM Mastoides Esternn y clavcula n. XI y plexocervical

Flexin y rotacin delcuelloTrapecio h. Occipital y

espinas vertebrales

Clavcula y escapula

John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006.McGraw Hill


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Msculos Profundos

Paravertebrales anteriores

Esplenio capitis

Elevador de la escpula

Escalenos (Ant, medio y post)

Paravertebrales posteriores

Largo del cuello

Largo de la cabeza

Recto anterior de la cabeza

Recto lateral de la cabeza



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Anatoma - Subdivisiones

Tringulos

Anterior (Submental, submandibular,carotideo, muscular)

Posterior (Occipital, omoclavicular) Zonas

Anterior

Lateral

Muscular

Occipital

Niveles

Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV, Va, Vb, VI



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Tringulos - anteriores

Submental

Mentn, hioides, digstricos anteriores ,

Piso: milohioideo

GL y grasa

Submandibular Mandbula, digstricos ant y post, m.

Piso: Milohioideo y hiogoso

Glndula submandibular, a. y v. facial, n. lingual y n. XII

Carotdeo

Digstrico posterior, omohioideo, ECM

Cartida, yugular interna, n. vago

Muscular

Omohioideo sup, clavicula, ECM, linea media

M. preiroideos, tiroides y paratiroidesJohn E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill


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Tringulo posterior

Occipital

ECM, trapecio, Omohioideo posterior

A. Occipital, N. espinal, plexo cervicalsuperficial, Plexo braquial

Omoclavicular (fosa supraclavicular)

Omohiodeo, ECM, Clavcula

Vasos subclavios, v. Yugular interna, a.Cervical transversa y supraescapular,plexo braquial

Piso

Esplenio de la cabeza, elevador de laescpula, escalenos, y n. frnico



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Cartida Cartida comn

Bifuracin en C4

Cartida interna

A. Oftlmica

A. Cerebral anterior y media

Cartida externa

Farngea ascendente (medial)

Tiroidea superior (ant)

Lingual (ant)

Facial (ant)

Occipital (post)

Auricular posterior (post)

Terminales (en la partida)

Temporal superficial

Maxilar InternaJohn E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill


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Drenaje venoso

Superficial

V. Retormandibular

V. Temporal superficial

V. Maxilar

Yugular externa

V. Retromandibular

V. Auricular posterior

V. occipital

Profundo Seno yugular

Yugular interna

Tronco tirolinguofacial

Faringeas

Tiroidea media John E. Skandalakis. Skandalakis Surgical Anatomy. 2006. McGraw Hill


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Nervios

N VII

R. marginal o mandibular

Pueden ser varias y formar plexos

2 cm inf. a mandbula

Profunda al platisma

Superficial a vasos faciales R cervical descendente

Inerva Platisma

N IX

Ramos al bulbo y cuerpo carotideos

Ramos sensitivos a lengua posterior

N X

Vaina carotidea

Laringeas sup, recurrentes, carotideas,traqueabronqueales, esofago.



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Nervios

N XI ECM y trapecio

Medial a lateral

Profundo a ECM entre 1/3 sup y medio

Desciende oblicuo sobre elevador de laescpula

Se inserta al trapecio entre 1/3 med e inf

N XII Posterior al digstrico

Ramas a infra y suprahioideos

Tringulo submandibular



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Nervios Plexo cervical (C1-C4)

Ramas superficiales - sensitivas

Occipital menor

Gran auricular

Cervical transverso

Supraclaviculares lateral,intermedia y medial

Ramas profundas - motoras

Ansa cervicalis

N. Frnico(C3-C4 y C5)

Sobre escaleno anterior




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Nervios

Plexo braquial (C5-T1)

Entre escaleno anterior y medio

5 raices, 3 troncos, 6 divisiones, 3cordones, 6 ramas y 5 nervios



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Dreanaje Linftico


Gran vena Linftica

Unin yugulosubclavia derecha

Conducto torcico

ngulo yugulosubclavio izquierda


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Niveles

AJCC Cancer Staging handbook, 2010

Robbins DT et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Society and theAmerican Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128:751-758

Nivel Sup Inf Ant (Med) Post (Lat)

Ia Snfisis mandibular Cuerpo del hioides Vientre ant del

digstrico contralateral

Vientre ant del

digstrico ipsilateralIb Cuerpo mandibular Vientre posterior del

digstricoVientre ant deldigstrico

Estilohioideo

IIa Base del crneo Plano del borde inf delhioides

Estilohioideo Plano a nivel de espinal

IIB Base del crneo Plano del borde inf delhioides

Plano a nivel de espinal Borde lateral de m. ECM

III Plano del borde infdel hioides

Plano del borde inf delCricoides

Borde lat delesternohioideo

Borde lat del ECM oplexo cervical superf.

IV Plano del borde infdel Cricoides

Clavcula Borde lat delesternohioideo

Borde lat del ECM plexo cervical superf.

Va Convergencia deECM y trapecio

Plano del borde inf delCricoides

Borde post del ECM Borde ant del trapecio

Vb Plano del borde infdel Cricoides

Clavcula Borde post del ECM Borde ant del trapecio

VI Hioides Horquilla esternal Cartida comn Cartida comn

VII Horquilla esternal Arteria innominada Esternn Trquea, esfago, fasciaprevertebral


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Etapificacin


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Etapificacin

AJCC 2010, 7ed. Cuello

Nx Ganglios regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin metstasis linfticas regionalesN1 Mets en 1 GL ipsilateral 3cm

N2a Mets en 1 GL ipsilateral > 3cm - 6cm

N2b Mets en 2 o ms GL ipsilaterales 6cm

N2c Mets en GL bilaterales o contralaterales 6cm

N3 Mets en GL > 6 cm

AJCC Cancer Staging handbook, 2010



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Clasificacin


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Clasificacin (2001)

Diseccin Radical decuello

Niveles I-V

Se resecan: n.

espinal, v. yugularinterna y m. ECM

Diseccin RadicalModificada de cuello

Tipo I Preservacinde n. espinal

Tipo II Preservacinde n. espinal y v.yugular interna

Tipo III Preservacinde n. espinal , v.yugular interna y m.ECM

Diseccin selectiva

Preservacin de unoo ms grupos

ganglionares. Se prefiere

mencionar nivelesespecficos y evitar:SOH, lat, ant-lat,ant-post

Diseccin Extendida

Reseccin deestructuras

linfticas o nolinfticas noincluidas en la DRC

Sociedad americana de cabeza y cuello

Academia americana de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello.

Robbins DT et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the AmericanHead and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128:751-758


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Indicaciones


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Indicaciones

Diseccin teraputica: cN(+) Enfermedad clnica resecable que se manejar quirrgicamente.

Diseccin electiva:

cN(-) Sin enfermedad clnica, pero que por las caractersticas del tumor

primario haya riesgo de afeccin ganglionar oculta 20%.

Consolidacin:

En pacientes que recibieron Neoadyuvancia con respuesta completa peroganglios iniciales positivos (N2 y N3) (RC: 25% y RI: 39%)

Rescate:

En pacientes que recibieron RT o QT/RT definitivas con respuestaincompleta o con recurrencia

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 EditionMcHam SA, Adelstein DJ, Rybycki LA, et al: Who merits a neck dissection after definitive chemoradiotherapy forN2N3 squamous cell head and neck cancer? Head Neck 25:791, 2003


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Indicaciones

Diseccin Radical: Afeccin clnica ganglionar y de espinal, v. yugular y ECM

Diseccin radical Modificada: cN(+), sin invasin de espinal, v. yugular y ECM

Diseccin Selectiva: cN(-) I, II y III: Cavidad Oral y glndulas salivales

II, III y IV: Laringe, orofaringe e hipofaringe

II, III, IV y V: Nasofaringe y Tiroides (Vb)

Diseccin Extendida: Afeccin de otras estructuras, ganglios retroauriculares,parotdeos, occipitales, retrofarngeos, mediastinales

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition


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Contraindicaciones

Tumores irresecables Sndrome de Horner

Parlisis del n. vago del n. frnico

Invasin del plexo braquial

Invasin de msculos prevertebrales

Invasin de la arteria cartida Primario no controlable

M(+), excepto en tiroides

Extensin intracraneal

Tumor fijo a la base del crneo o columna

Circunferencia Invasin

Involucrada


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Diseccin

radical de cuello


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Incisin

Incisiones

Niveles a resecar

Incisiones previas

Calidad de la piel

Experiencia

Uni o bilateral

Estoma

Attie

BarbosaZetaMartin

LatyshevskyConleyMorestin

MacFeeEckers



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Elevacin de Colgajos

La piel se incide hasta un plano subplatismal y sobre este selevantan los colgajos.

Se separa el platisma (techo de la diseccin )de fascia cervicalprofunda (fascia de revestimiento) v. yugular, n. gran auricular.


Sup: Hasta borde inf de mandbula

Inf: Borde sup de clavculas

Lat: Borde ant del m. trapecio Med: Borde lat de m. esternohioideo

Fijamos colgajosMinter. Current Surgical Procedures, 2010. McGraw-Hill


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Diseccin anterior (Niv. Ia y Ib)

Se identifica n. marginal embebido enfascia submental y se protegesuperiormente

Se libera y tracciona lateralmente

grasa submental

El m. omohioideo forma el lmiteinferolateral

Se tracciona m. milohioideo y exponeel n. XII y n. lingual

Se liga el conducto submandibular ylibera la glndula submandibular.



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Diseccin Superior (Niv. II y Va)


Se identifica el vientre posterior delm. digstrico, se diseca hasta el ECM.

Posterior al digstrico encontramos lav. yugular interna, que se liga.

Lateral a la vena esta el n. espinal elcual se corta.

Se libera el m. ECM y se esqueletoniza

el borde anterior del m. trapecio

El n. espinal se corta nuevamentedonde entra al m. trapecio



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Diseccin lateral (Niv. III y IV)

Se liberan las cabezas esternal y clavicular del m.ECM

Se corta el m. omohioideo y se expone la vainacarotidea

Se liga la v. yugular interna protegiendo el n. X y la

a. Cartida Se liga el tejido linftico que rodea la vaina

carotidea 1 cm sobre la clavcula



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Grasa supraclavicular (Niv. Vb) Se corta y tracciona superiormente la

grasa supraclavicular.

Los vasos cervicales transversos puedenligarse o preservarse

Se preserva la fascia prevertebral con el

plexo braquial y el n. frnico



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Liberacin de la pieza y cierre


Se tracciona el especimen medialmente preservando el plexo cervical superficial enel tringulo posterior.

Se libera la pieza de la a. cartida hasta comunicarla con la diseccin anterior.

Se coloca un drenaje y se cierra por planos.


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Askor Shaha

Ashok R. Shaha. Radical Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 72-82


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Diseccin radical

modificada


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Diseccin Radical Modificada

La incisin, diseccin de colgajos y tratamiento de tringulo submental ysubmandibular son iguales que el la diseccin radical


Javier Gaviln et al. Modified Neck Dissection. Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94


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Diseccin radical modificada


El m. ECM es completamente movilizado para poder disecar el tejido fibrolinftico de lavaina carotidea preservando tambin la v. yugular interna


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Tras la identificacin del n. espinal el tejido lateral a este (Nivel IIb),se moviliza del ECM y de la fascia prevertebral y se pasa por debajodel nervio.


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Se libera el borde anterior del trapecio preservando el n. espinal y elplexo cervical superficial, en direccin medial hasta llegar a la vainacarotidea


d l d f d


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Se sigue el nervio espinal en el tringulo posterior hasta su entrada al m.trapecio.

El resto de la diseccin y cierre no difiere de la diseccin radical.


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Disecciones

selectivas


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Disecciones selectivas

La elevacin de los colgajossubplatismales solo se extiende hastalos niveles que se resecarn.

La diseccin procede de la misma

forma que en la diseccin radicalmodificada.

Alternativamente podemos identificarel n. espinal en unin del 1/3 superiory medio del ECM disecando su bordeanterior y seguirlo superiormentehasta el vientre posterior del m.digstrico



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Disecciones Selectivas

Nivel I,II,III

Cavidad oral

Glndulas Salivales

Schwartz's Surgery2007 The McGraw-Hill Companies.

Nivel II, III y IV Laringe Orofaringe Hipofaringe

Nivel II, III, IV y V Nasofaringe Cuero cabelludo Tiroides


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Complicaciones


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Complicaciones

Inmediatas (transoperatorias)

Lesin vascular y hemorragia

Lesin del estructuras nerviosas

Embolismo areo

Neumotrax

Postoperatorias

Hemorragia y ruptura carotidea.

Infeccin y necrosis de colgajos

Linfocele

Fstula salival

Hipertensin endocraneana, SSIHA, edemalarngeo (Congestin vascular)

Tardas

Dficit motor (hombro)

Estticas ( ECM)ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition


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Gracias

técnicas quirúrgicas - disección de cuello02

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