técnicas endovasculares volumen xiv número 2

VOLUMEN XIV MAYO - AGOSTO 2011

endovascularesNÚMERO

REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS ENDOVASCULARES DE LATINO AMÉRICA

2

Evar en el 2011: el panorama actual

de una técnica revolucionaria*.

Implante de stent aortico en lareparacion endovascular de la aortatoracica y visceral.¿Una opcion terapeutica a tener encuenta?.

Tratamiento endovascular de la isquemia.

Crítica de miembros. Una revisión técnica

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endovascularesVOLUMEN XIV MAYO - AGOSTO 2011 NÚMERO 2REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS ENDOVASCULARES DE LATINO AMÉRICA

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Contents

The information and opinions

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contents.

Técnicas Endovasculares is edited

3 times a year. Copyright © 1998.

No part of the articles of this

publication may be reproduced

without the prior written

permission of the editor.

Evar at 2011: the current scenario of a revolutionary technique

E D I T O R I A L

Radiologic anatomy of the thoracic aorta:

a practical approach for endovascular treatment

R E V I E W

Endovascular treatment of critical limb ischemia.

A technical review

C A S E R E P O R T S

Aortic stent implant in the endovascular repair of visceral thoracic aorta visceral.A therapeutic option to be considered?

Endovascular treatment with branched endograft of type V thoraco-abdominalaneurysm in a polyaneurismosis patient

Double aortic lesion in marfan’s syndrome patient:endovascular management

Type a retrograde aortic dissection after a successful hybrid repair of achronic type b dissection

P O S T E R S

Proximal jump of abdominal aortic stent-graft as a severeintra-operative complication of EVAR

N E W S F R O M T H E I N D U S T R Y

endovascular.es

Addendum resumens site 2011

Visceral branches occlusion during abdominal aortic stentimplantation

European Peripheral Vascular Respondent Newsletter

C O N G R E S S C A L E N D A R

I N S T R U C T I O N S F O R T H E A U T H O R S

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Boston Scientific announces the launch of the angioplasty balloon PTA MUSTANG 3870

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Evar en el 2011: el panorama actual deuna técnica revolucionaria*

Evar at 2011: the current scenario of arevolutionary technique

E D I T O R I A L

Frank J. Criado, MD

Union Memorial Hospital/MedStar Health, Baltimore, Maryland, [email protected]

El aneurisma aórtico abdominal (AAA) ocupa un

lugar destacado entre las enfermedades

cardiovasculares más significativas. Se ha estimado

que en el Estados Unidos, 1.1millones de personas

entre los 50 y 84 años de edad tienen un AAA, y

el número real podría ser mayor. De estos, más

de 100.000 nuevos casos se diagnostican, y más

de 50.000 pacientes deben someterse a reparación

del aneurisma cada año (Fig. 1). Al menos 15.000

muertes al año se puede atribuir a un AAA, y la

mayoría están relacionados con la ruptura del

aneurisma, por lo que es la décimo tercera causa

principal de muerte. Los hombres se ven

desproporcionadamente más afectados (5:1),

pero las mujeres tienden a tener peores resultados

durante el tratamiento y una mayor tasa de

mortalidad de cara a la ruptura.

Fig. 1: Proporción de AAA intervenidos sobre el total

de AAA en la población en EE.UU.

1.1 million 50KEstimated No. ofindividuals withAAA in the 50 to84 age group.

Number of AAAprocedures.

El tratamiento definitivo ha estado disponible desde

principios de 1950 cuando las técnicas quirúrgicas

para la resección y el reemplazo con un injerto se

desarrollaron. La reparación de AAA surgió como

una operación relativamente común en los años

1960 y 1970, y en verdad se ha convertido en un

procedimiento insignia de la cirugía vascular. Pero

las nubes oscuras se cernían en el horizonte, dado

su carácter invasivo resultaron en morbilidad

frecuente e incluso la muerte. Sin embargo, muchos

pacientes fueron excluidos del tratamiento cuando

se consideraron inoperables sobre la base de

antecedentes médicos o, raramente,

contraindicaciones anatómicas para el tratamiento

quirúrgico. Así, el panorama de manejo del AAA

se mantuvo incompleto y subóptimo por varias

décadas (desde una perspectiva de cuidado del

paciente), debido a que el abordaje quirúrgico

abierto dejó a muchos sin una opción viable de

tratamiento.

Frank J. Criado, MD


de una técnica revolucionaria*

Técnicas Endovasculares

Volumen XIV - Número 2

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Los orígenes de EVAR.

El Dr. Juan Parodi entiendió estas necesidades

no satisfechas de forma más clara y antes que

nadie y mediante ingenio agudo, dos importantes

asociaciones (con los Drs. Julio Palmaz y Héctor

Barone), y la perseverancia y arduo trabajo;

lograron desarrollar una técnica basada en

catéteres que, básicamente, aplica la estrategia

de endoaneurismorrafia quirúrgica adoptada

universalmente; pero evitando la necesidad de

una operación intraabdominal y el pinzamiento

aórtico, a través de un enfoque totalmente

intraluminal. La primera operación para la

reparación de un AAA con injerto endovascular

(EVAR) fue realizada por los Dres. Parodi, Palmaz,

y Barone en el Instituto Cardiovascular de Buenos

Aires, en Argentina el 7 de septiembre de 1990.

No es de extrañar, pero sin que lo supieran ellos

en ese momento, no estaban solos en este

empeño. En particular, Volodos en Ucrania,

Lazarus en los Estados Unidos, y algunos otros,

estaban trabajando de forma independiente y al

mismo tiempo en similares soluciones, menos

invasivas para la reparación de un aneurisma

aórtico. La nueva técnica revolucionaria estaba

destinada a cambiar todo y marcó el comienzo

de la nueva era en la cirugía aórtica. Por otra

parte, y más allá de la terapia del aneurisma,

estos acontecimientos impulsaron todo el campo;

y la cirugía vascular, en conjunto, cambió a una

nueva dirección de donde no podrá volver.

Los dispositivos EVAR,antes y ahora.

Los dispositivos endovasculares han evolucionado

rápidamente en los últimos dos decenios. En la

década de 1990, fuimos testigos de la aparición

de varios primeros diseños que encontraron

muchas dificultades (previstas e imprevistas),

relacionadas con todo el entorno hostil de la aorta.

La Agencia de Fármacos y Alimentos de los EE.UU.

(FDA) aprobó los dos primeros injertos

endovasculares en septiembre de 1999 (AneuRx

[Medtronic, Inc., Minneapolis, MN] y Ancure [Guidant

Corporation]) lo cual marcó el final de la fase de

la infancia de estas tecnologías. Importantes

mejoras y avances del diseño solo se encontraban

a la vuelta de la esquina. La disponibilidad

comercial del dispositivo Ancure duró poco porque

el fabricante (Guidant Corporation) decidió retirarlo

de el mercado en 2003, pero el AneuRx ha

demostrado ser muy resistente, y se ha pasado

a través de siete generaciones y está disponible

en el mercado de los EE.UU. hoy en día. En total,

existen seis dispositivos EVAR aprobados por la

FDA y están disponibles actualmente en el

mercado de los EE.UU. En 2002, Gore &

Associates (Flagstaff, AZ) recibió la aprobación

de la FDA para el dispositivo Excluder, que pronto

fue seguido por la endoprótesis Zenith de Cook

Medical (Bloomington, IN) y la Powerlink de

Endoligix (Irvine, CA) en 2003 y 2004,

respectivamente. La última aprobada fue Endurant

de Medtronic, que fue concedida en diciembre

de 2010. Es considerada como una endoprótesis

de tecnología de próxima generación, con un

diseño que incorpora una serie de importantes

lecciones aprendidas en la última década,

incluyendo un perfil más bajo, una mayor

capacidad de liberación, flexibilidad y despliegue,

y un aparato de fijación suprarrenal con pernos

de anclaje integrada que penetran profundamente

en la pared aórtica. Dicho esto, es importante

reconocer que todos los dispositivos actualmente

aprobados y disponibles en el mercado parecen

hacerlo muy bien cuando se usa en las situaciones

recomendadas y en cumplimiento de las

instrucciones del fabricante para su uso.

Frank J. Criado, MD





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Familias de dispositivos.

Los dispositivos son a menudo descritos como

pertenecientes a una primera, segunda generación,

etc. Lamentablemente, nadie ha definido con

precisión lo que es una generación con respecto

a las endoprótesis. Nos pareció que sería más útil

para describir los dispositivos que pertenecen a

familias, y al igual que en las sociedades humanas,

las familias se caracterizan mejor por el origen

ancestral. Con esto en mente, las familias de

dispositivo se definen por sus fabricantes (Fig. 2).

Fig. 2: Familias de Dispositivos

Frank J. Criado, MD





Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812

Cuestiones de integridad parecen haber sido

superados a través de mejores diseños y

estrategias de prueba.

Sin embargo, los resultados insatisfactorios se

siguen produciendo en el universo EVAR, y la

mayoría de estos fallos, hoy, están relacionados

con el uso fuera de lo recomendado de las

endoprótesis, cuando los médicos deciden tratar

a los pacientes con anatomías fuera de las

indicaciones aprobadas. Si bien cierto que en la

realidad de la práctica médica a veces se puede

presentar dicha situación, es muy importante para

todos los involucrados, incluidos los pacientes

comprendan y se informen de que el rendimiento

del dispositivo y los resultados clínicos pueden

ser muy diferentes (inferiores) cuando una

endoprótesis se utiliza de tal manera.

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Frank J. Criado, MD





Mayo-Agosto 2011 - 3807-3812

Desarrollos actuales y futuros.

Una serie de deficiencias y necesidades

insatisfechas siguen sin resolverse y se han

convertido en los principales motores para el

desarrollo en curso. Tres de estos se destacan:

AAA con cuello proximal

corto y angulado.

Endurant es el primer dispositivo que se comercializa

en los Estados Unidos que se ha desarrollado en

gran medida para hacer frente a esa necesidad.

En la aprobación FDA no refleja esas capacidades,

pero los primeros resultados, a corto y mediano

plazo, de Europa son muy alentadores con respecto

al rendimiento del dispositivo Endurant en pacientes

con desventaja del cuello proximal. La endoprótesis

Aorfix (Lombard Medical Technologies Inc., de

Tempe, AZ) es otro diseño avanzado creado con

el propósito específico de tratar seriamente los

cuellos proximales angulados, pero sin perder una

estrategia de fijación infrarrenal.

Se le concedió por primera vez la marca de

reglamentación de la CE en 2001; y se añadió, en

2009, la indicación que incluye anatomías del

aneurisma con una angulación del cuello proximal

hasta 90º, haciendolo el primer y único (en todo el

mundo) para ángulos de tal grado.

Perfil más bajo.

Este sigue siendo un objetivo digno y atractivo,

tanto para evitar problemas de acceso y mejorar

la capacidad de liberación, así como para facilitar

y fortalecer el cambio evolutivo de EVAR a acceso

percutáneo. No sería descabellado predecir que

endoprótesis con un perfil externo menor a 16Fr

de diámetro, probablemente estarán disponibles

en los próximos 5 años. Reciente obtuvo

aprobación europea la endoprótesis Ovation

(trivascular, Inc., de Santa Rosa, CA) con diámetro

de 14Fr, lo cual es una señal fuerte de esta

tendencia. El dispositivo Incraft (Cordis

Corporation, Bridgewater, NJ), de 14Fr, es otro

ejemplo de ello, pero el dispositivo aún no ha sido

aprobado para el ámbito clínico.

Las ramas.

Este es sin duda un tema importante porque

representan la próxima frontera en el conocimiento

en las tecnologías en EVAR, con la promesa de

ampliar la aplicabilidad y optimizar el rendimiento.

Entre los fabricantes, Cook Medical es el pionero

en estos esfuerzos con el desarrollo de diseños

fenestrados hace ya más de 10 años. Una

experiencia relativamente grande se ha acumulado

en todo el mundo, pero los procedimientos han

demostrado ser largos y complejos, y los

dispositivos muy onerosos y que requieren

personalización.

A partir de esta sólida plataforma, Cook y otros

grandes fabricantes están cambiando a un

enfoque más estándar, con endoprótesis más

simples y que podrían utilizarse en la mayoría de

los casos. El nuevo diseño fenestrado, Ventana

de Endologix, refleja esta tendencia. Sería realista

esperar rápidos avances y mayor disponibilidad

de dichos productos en los próximos años.

Además de los principales objetivos descritos

anteriormente en la investigación actual y futura

y en los esfuerzos de diseño en el campo de la

tecnología EVAR, sería negligente no mencionar

el dispositivo Endologix Nellix que representa

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el primer intento serio fuera del pensamiento

tradicional en la tecnología EVAR. En lugar de

basarse en el principio endovascular de la fijación

y el sello proximal del cuello con la subsiguiente

exclusión saco aneurismático y despresurización

seguida por la contracción del saco, el sistema

Nellix se basa en el nuevo concepto de tratar el

saco. Dos endoprótesis de politetrafluoroetileno

delgado son fijadas al aneurisma de manera que,

presumiblemente, evita cualquier cambio en la

morfología anatómica. La experiencia clínica hasta

la fecha es limitada (n = 34 pacientes incluidos en

un ensayo internacional de fase I), pero el

rendimiento del dispositivo y los resultados clínicos

han sido bastante alentadores. La aprobación en

Europa se prevé a partir de 2012. El potencial

futuro de un dispositivo como este es importante,

ya que posiblemente podría eliminar las endofugas

de tipo II y ser capaz de tratar los aneurismas sin

cuello.

El sistema de Aptus (Aptus Endosystems, Inc.,

Sunnyvale, CA) es otro diseño innovador, debido

a su fijación basado en “endosutura”. El sistema

fue probado en un ensayo clínico pivote en los

EE.UU. Aunque el “endosutura” y el rendimiento

global del injerto parece satisfactorio, un número

de pacientes desarrollaron importantes

complicaciones tromboembólicas arteriales, que

condujeron a una investigación del origen de la

causa y en última instancia, al rediseño de la

endoprótesis. Recientemente se le ha concedido

la Marca CE. Además, el fabricante está llevando

a cabo la aprobación en EE.UU. para la

comercialización de la “endoengrapadora” como

un producto independiente.

Evidencia en el tratamientodel AAA.

Los estudios EVAR-1 (United Kingdom

Endovascular Aneurysm Repair 1) y el DREAM

(Dutch Randomised Endovascular Aneurysm

Management) han contribuido significativamente

a establecer y promover las bases científicas del

EVAR, proporcionando un nivel de evidencia que

sirve como la plataforma más legítima para basar

la terapia actual. Una imagen mucho más clara

surgió con los informes de una disminución de

3,5 veces en la mortalidad operatoria con EVAR

(5% con la cirugía abierta frente a 1,5% para

EVAR). En la mortalidad a 4 años, como era de

esperar, no hubo diferencias. Las complicaciones

a largo plazo y las intervenciones secundarias

favorecen a la cirugía abierta más que al EVAR.

En la más reciente publicación de los resultados

del estudio EVAR-1, con un seguimiento de hasta

10 años (media de 6 años), el beneficio en la

mortalidad relacionada con AAA se ha perdido,

y además hubo una serie de rupturas tardías del

aneurisma y han aparecido nuevas complicaciones

hasta 8 años después del procedimiento.

Intervenciones secundarias fueron necesarias en

el 30% de los pacientes a 8 años, y la misma

tasa fue observada durante el estudio DREAM al

cabo a 6 años.

Aunque los estudios EVAR-1 y DREAM muestran

resultados favorables para EVAR, un examen más

detenido, brinda un panorama general un poco

mezclado, y no exento de dudas. Esto se refiere

principalmente a los fallos tardíos, incluida la rotura

del aneurisma y la relativamente alta tasa de

reintervenciones. Al mismo tiempo, es importante

tomar en cuenta que estos ensayos fueron

planeados y llevados a cabo hace más de 10

años. Desde entonces, un gran número de

lecciones han sido aprendidas, y las tecnologías

han mejorado significativamente, los dispositivos

de hoy son más avanzados, mejor diseñados y

adecuadamente probados. También existe una

experiencia mucho más grande del procedimiento,

con mejores habilidades del operador y mejores

estrategias en la selección de los casos, todo lo

cual lleva a una mayor tasa de éxito con EVAR.

Frank J. Criado, MD





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No sería razonable postular que los expertos hoy

pueden lograr resultados mucho mejores que los

producidos por el EVAR-1 y el DREAM hace tantos

años.

EVAR ha transformado el

panorama terapéutico del AAA.

A pesar de las deficiencias reales y percibidas

descritas anteriormente, la continua evolución de

la tecnología han tenido un enorme impacto en el

tratamiento de los aneurismas. El número total de

las reparaciones ha cambiado poco o nada, pero

en relación a la preponderancia de uno sobre el

otro procedimiento y sus resultados, se han visto

afectados dramáticamente. Desde la introducción

del en el mercado de EE.UU. en 1999-2000, la

reparación electiva de aneurisma se han

incrementado en 8%, mientras que la reparación

de AAA rotos se ha desplomado en un 35%. En

2004, EVAR había superado a la cirugía abierta

como la forma más común de la reparación de la

AAA en los Estados Unidos. Para el 2005, EVAR

obtuvo el 56% de todas las reparaciones

aneurismas intactos, con sólo el 27% de la

mortalidad operatoria que constituye otro logro

más. En general, desde 1993, las muertes

relacionadas con AAA han disminuido en un 42%,

y para cada componente (incluyendo total de

muertes relacionadas con la reparación, total de

muertes en la reparación del AAA roto, y muertes

en reparación electiva), la tasa de disminución de

la mortalidad ha resultado significativamente más

pronunciada después de la introducción del EVAR

en nuestro arsenal.

La mortalidad en cirugía abierta, por otra parte,

se mantuvo bastante estable, con un promedio

de 4,6%. Esto contrasta con la mortalidad de

1,3% del EVAR, lo cual, por supuesto, representa

una diferencia altamente significativas a favor de

la terapia endovascular. Principalmente dicha

ventaja en mortalidad del procedimiento y el

atractivo general en cuanto a terapias menos

invasivas, han llevado a la creación casi explosiva

de un importante mercado de dispositivos en todo

el mundo, valorados en 820 millones (USD) en

2008, con la potencial de crecimiento exponencial

a $ 1.6 millones en 2015, en un pronóstico reciente

y respetado.

Conclusión.

Esto nos lleva a la línea de fondo en la terapia del

AAA en 2011. El panorama está poblado por una

rápida evolución de las tecnologías, los nuevos

paradigmas de tratamiento, y un cambio muy

rápido y profundo de la larga tradición quirúrgica

con conceptos y enfoques para el tratamiento

endovascular en la mayoría de los casos. El

potencial futuro del EVAR es ilimitado, pero sigue

habiendo deficiencias y problemas no resueltos.

Entre ellos destacan las altas tasas de

complicaciones y de reintervenciones a largo plazo,

así como la incertidumbre persistente sobre el

rendimiento del dispositivo y la durabilidad a más

de 10 años. Por el lado positivo, sin embargo, la

preeminencia rápida EVAR ha dado lugar al

salvamento de muchas vidas, una firme

determinación hacia el descubrimiento de los

aneurismas no diagnosticados, y la promesa de

una terapia menos invasiva para el tratamiento del

AAA (y la terapéutica vascular global) en los

próximos años.

Frank Criado, MD

Presidente de CELA

*Traducción revisada por el Dr. Luis Cruz

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Frank J. Criado, MD





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Gaudencio Espinosa - Lukasz Grochowicz - Monica Ferreira Caramallo

Anatomia radiologica de la aorta torácica:

aplicaciones prácticas en la planificación del tratamiento endovascular.



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R E V I S I Ó N


Clinica Universidad de Navarra – Pamplona España

Abstract

The preoperative imaging evaluation of the thoracic

aorta should involve various anatomical aspects

and provide fundamental morphometrical

assessments, to calculate the endograft size and

endovascular procedure planning. Previously, we

need to understand the normal radiologic anatomy.

The goal of this paper is to review a simple way to

compare the normal aortic anatomy with the

angioCT findings.

Email: [email protected]

Resumen

La valoración preoperatoria por imagen de la aorta

torácica debe considerar varios aspectos

anatómicos y proporcionar sus medidas

fundamentales (morfometria), las cuales son muy

importantes para determinar el tamaño de la

endoprotesis a ser utilizada y programar el

procedimiento endovascular. Antes debemos

entender la anatomía radiológica normal. El objetivo

de este trabajo es revisar de una forma simple la

anatomía normal de la aórta y correlacionarla con

las imágenes obtenidas en la angioTC.

Palabras clave: aorta torácica, tomografia

computadorizada, arterias.

Introducción

Actualmente disponemos fundamentalmente de

tres estudios de imagen, los cuales permiten

obtener estas informaciones y son utilizados de

acuerdo a las características de los pacientes: la

angiotomografia (angioTC), la angiorresonancia

Anatomia radiologica de la aorta torácica:aplicaciones prácticas en la planificacióndel tratamiento endovascular

Radiologic anatomy of the thoracic aorta:a practical approach for endovasculartreatment

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con gadolinio (angioRM) y la angiografía digital

por sustracción de imágenes.

En este sentido la angioTC suele ser el estudio

de imagen inicial, puesto que es un método no

invasivo, de fácil realización y que aporta

generalmente todos los datos necesarios. A través

de la valoración de las imágenes axiales y de las

reconstrucciones multiplanares y tridimensionales

se pueden obtener las medidas de las longitudes

y diámetros aórticos, asi como conocer el estado

de la pared vascular, principalmente en los sitios

de fijación de la endoprotesis. En el estudio

morfológico de la aorta también es importante

identificar los vasos del arco aórtico, las ramas

viscerales, las arterias ilíacas y femorales.

Desarroyo

Tomografía Computarizada (TC)

La tomografía computerizada (TC) o escáner es

un procedimiento diagnóstico que utiliza rayos X

con un sistema informático que procesa la

información y que permite obtener imágenes de

la zona del organismo estudiada en varios planos

(axial, coronal y sagital), si fuera necesario,

reconstrucciones tridimensionales de los órganos

o estructuras. La TC proporciona imágenes de

secciones perpendiculares del organismo

(Figura 1).

Figura 1. Corte axial de TC de una aorta torácica descendente

normal. El esquema demuestra las diferentes densidades de los

tejidos representadas en gradiente de gris

Estructura Hueso(Cortical) Sangre

Hueso(Medula) Musculo Grasa Aire

Brillo en elTAC

Esta prueba en constante evolución, permite

estudiar la aorta con gran resolución anatómica.

En las dos últimas décadas los equipos de TC

han pasado de adquirir las imágenes de forma

secuencial a obtenerlas de manera volumétrica

(con movimiento simultáneo de la mesa) y los

equipos helicoidales han evolucionado a equipos

multicorte, en los que existe más de una fila de

detectores.

Esta última tecnología, la TCmulticorte recoge, en

una sola apnea, un gran volumen de datos, que

nos permite hacer reconstrucciones de alta

resolución en tres dimensiones, obteniendo una

información más detallada de la aorta, sus ramas

y estructuras anatómicas adyacentes. Por tanto,

la evolución de los equipos de TC ha permitido,

no sólo determinar si existe o no patología aórtica,

sino también conocer la compleja morfología de

este vaso, su trayecto, tortuosidad, composición

de la pared, la presencia de trombosis y sus

complicaciones. Así pues, una exploración de

TCmulticorte aporta información clínicamente

relevante para diagnosticar la patología aórtica,

planificar el procedimiento terapéutico y en la

valoración postoperatoria.

En la técnica de angioTC de aorta se utilizan

colimaciones finas para aumentar la resolución

espacial y el detalle anatómico. La adquisición se

realiza tras la administración de contraste, con un

flujo de 45 ml/s, utilizando técnicas de detección

automática de un umbral de densidad

predeterminado para adquirir los estudios (bolus

tracking) o calculando el tiempo de tránsito del

contraste para posteriormente estimar el retardo

de adquisición (test de bolus). Habitualmente se

emplea una única fase vascular (arterial) aunque

en función de la patología aórtica a estudiar, es

preciso adquirir un rango antes de administrar el

contraste intravenoso (por ejemplo para evaluar

un hematoma intramural) o una fase más tardía,

como ocurre en el caso de la disección de aorta.

Los contrastes que se emplean en el estudio de

TC son de tipo yodados. Su concentración (270

– 350 mg I/ml) y la cantidad (70120 ml) son variables

en función del rango de estudio. Aunque los

contrastes son de baja osmolaridad y no iónicos,

siguen siendo nefrotóxicos y también pueden

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causar reacciones alérgicas, lo que limita su

utilización en algunos casos.

Actualmente, los estudios se pueden realizar con

sincronización electrocardiográfica (ECG), evitando

artefactos de movimiento debidos al latido cardiaco

(Figura 2) y como consecuencia, disminuye así el

número de errores diagnósticos, especialmente en

lo que a aneurisma o disección de aorta ascendente

se refiere, siendo que de esta forma, se pueden

realizar las distintas mediciones con mayor

exactitud. También proporciona información de la

función cardiaca, las arterias coronarias y válvulas

cardiacas.

Figura 2. AngioTC multicorte con sincronización cardiaca. Estenosis

valvular aórtica. Nótese la extensa calcificación de la válvula

(flechas).

Existen distintas técnicas de reconstrucción para

evaluar la aorta torácica. La calidad de las mismas

depende de los parámetros de adquisición. Un

estudio de mala calidad de imagen por presencia

de artefactos, insuficiente cantidad de contraste

o tiempo de adquisición inadecuado dificultan una

reconstrucción óptima. Actualmente la resolución

espacial no es un inconveniente, porque los equipos

de TCmulticorte permiten estudiar todo el árbol

vascular con grosores de corte inferiores al milímetro

en una única apnea. Un grosor de corte

excesivamente fino implica un incremento

significativo del número de cortes y del ruido de la

imagen (peor calidad) y un grosor de corte

demasiado grueso limita la resolución espacial,

por lo que el grosor de corte empleado para

reconstruir las imágenes debe escogerse en

función de la pregunta clínica a responder. Para

realizar las reconstrucciones volumétricas

habitualmente se emplea un grosor de corte fino

(11,5 mm).

En la práctica clínica diaria, para estudiar la aorta

torácica, además de las imágenes obtenidas en

el plano axial, se incluyen las reconstrucciones

en los planos coronal y sagital (multiplanar

recontruction MPR), reconstrucciones de

proyección de máxima intensidad (maximum

intensity projection MIP), reconstrucciones curvas

y reconstrucciones de muestreo de volumen

(volume rendering VR). Las reconstrucciones

multiplanares (MPR) permiten girar los planos

libremente, pudiendo obtener imágenes de la

aorta en cualquier plano del espacio y desde

cualquier perspectiva (Figura 3).

Figura 3. AngioTCA de neurisma de aorta torácica descendente

parcialmente trombosado. A la izquierda recostruccion MPR

sagitaloblicua. A la derecha recostrucion volumetrica (VR).

Las imágenes MIP muestran las estructuras de

mayor densidad incluidas en un volumen

determinado, por lo que son particularmente útiles

para visualizar en una sola imagen un trayecto

vascular largo (Figura 4). Las reconstrucciones

curvas permiten delinear la longitud del vaso que

se desea estudiar tomando como referencia el

centro de la luz vascular. Las reconstrucciones

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volumétricas son las que mejor definen la

morfología anatómica de la aorta y su relación con

las estructuras vasculares adyacentes (Figura 5).

Estas imágenes aportan información tridimensional

muy visual y se pueden girar y modificar según se

considere conveniente (Figura 6). Estas técnicas

facilitan medir las estenosis y dilataciones,

cuantificar la longitud exacta de los segmentos

vasculares tortuosos y estimar con exactitud el

diámetro de los aneurismas, por permitir obtener

el diámetro axial verdadero del vaso.

Con respecto a las reconstrucciones, las imágenes

de angioTC aportan información más detallada

que la RM acerca de la calcificación de la pared

vascular y de la relación con las estructuras óseas

adyacentes, lo que permite planificar con mayor

exactitud el procedimiento terapéutico.

Figura 4. AngioTC multicorte de aneurisma de aorta torácica

ascendente. Reconstrucción de proyección de máxima intensidad

(MIP)..

Figura 5. Reconstruccion tridimensional (Volume Rendering)

de aorta normal.

La aorta ascendente, el cayado aórtico y los vasos

braquiocefálicos son los segmentos más complejos

de la aorta. Desde el punto de vista de las

enfermedades que afectan a dichas estructuras,

es importante determinar si existe o no afectación

del plano valvular (insuficiencia/estenosis aórtica)

y del origen de las arterias coronarias (Figura 2),

valorar la extensión de la enfermedad y conocer

si afecta a los troncos supraórticos. Además, se

debe establecer si existe o no estenosis de los

troncos supraórticos.

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Figura 6. Reconstrucción volumétrica (VR)

de paciente con úlcera aórtica (flecha).

A pesar de que las valoraciones de los diámetros

realizadas en las imágenes axiales estrictas se

pueden asemejar a las reales, las mediciones de

la aorta ascendente y cayado, que en esta

localización poseen una morfología curva, siempre

se deben realizar en un plano perpendicular al vaso

(Figura 7).

Figura 7. Medición del diámetro de la aorta: Las mediciones de la

aorta siempre se deben realizar en un plano perpendicular al centro

del vaso.

Figura 8. La medición de la longitud de la aorta se debe llevar a

cabo siguiendo el centro de la luz vascular dado que esta medición

parece ser la más adecuada para planificar la colocación de

endoprótesis.

La medición de la longitud del vaso se debe llevar

a cabo siguiendo el centro de la luz vascular para

evitar errores que pudieran ocurrir por medir la

aorta siguiendo una de las dos curvaturas (mayor

o menor). La medición de la longitud siguiendo el

centro de la luz del vaso parece ser la más

adecuada para planificar la fijación proximal de la

endoprótesis, aunque según la prótesis que se

utilice, esta medición puede resultar insuficiente

(Figura 8).

La aorta torácica descendente posee una

morfología variable. Frecuentemente presenta una

porción horizontal con un ángulo agudo a nivel

diafragmático en su transición a aorta abdominal.

En este nivel las mediciones también se deben

realizar utilizando planos perpendiculares a la luz

del vaso. La valoración de la aorta torácica

descendente debe extenderse hasta incluir el tronco

celiaco. El estudio también debe incluir la aorta

abdominal, los vasos iliacos y femorales,

entendiendo la aorta como una única estructura,

sobre todo cuando pensamos en planificar un

procedimiento endovascular.

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Consideraciones Anatómicas

de la Aorta

La apariencia de la aorta es característica, aunque

varía en tamaño y forma en diferentes individuos.

La aorta torácica normalmente se divide en el

segmento ascendente, en el segmento transverso

(arco aórtico o cayado aortico) y en el segmento

descendente.

La aorta ascendente, de aproximadamente 5 cm

de extensión, posee dos distintas porciones; una

inferior, denominada “raíz aórtica” y otra superior

que llega hasta la arteria inominada (tronco

braquiocefálico). La primera, la raíz aórtica, empieza

al nivel de la válvula aórtica y es el tramo más

ancho de la aorta con un diámetro de

aproximadamente 3,5 cm.

La raíz aórtica abarca la válvula aórtica y los senos

de Valsalva. Las coronarias derecha e izquierda

se originan del seno de Valsalva derecho e izquierdo

respectivamente. El seno posterior no guarda

relación con las arterias coronarias y

frecuentemente se le denomina “seno no

coronario”. La raíz aórtica está circundada por las

estructuras cardíacas, como la aurícula derecha

a su derecha, el ventrículo derecho y tracto de

salida de la arteria pulmonar en su cara anterior

y la aurícula izquierda en su lado posterior. La

válvula aórtica y los senos de Valsalva se ven con

cierta frecuencia en los estudios de tomografía

computarizada. Sobre la raíz aórtica se extiende

la aorta ascendente con una longitud de 46 cm.

Este segmento de la aorta es bien demostrado

en la TC (Figura 9).

El arco aórtico (cayado aórtico o aorta transversa)

empieza a nivel del origen de la arteria innominada

(tronco braquiocefálico), normalmente se proyecta

hacia el lado izquierdo del tórax y consta de dos

segmentos. Del primero y más extenso nacen la

arteria innominada, la carótida izquierda y la arteria

subclavia izquierda (troncos supraaórticos que

nacen de la curva superior del arco aórtico), aunque

se dan frecuentes variaciones anatómicas de estas

ramas.

Figura 9: Reconstrucción coronal donde se observa

la aorta ascendente (Ao.A) desde la válvula aórtica

(VlAo) hasta el origen del tronco braquiocefálico

(TBC). También es posible observar el origen de la

arteria carótida izquierda (ACI).

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La parte distal del arco aórtico se denomina istmo

aórtico y se extiende dejando atrás la arteria

subclavia izquierda hasta el ligamento arterioso.

El istmo aórtico es relativamente corto y posee

una extensión de 12 cm y el diámetro de su lumen

es pocos milímetros menor que el de la aorta

inmediatamente distal al ligamento arterioso.

Una pequeña estrechez del istmo aórtico es

frecuentemente observada en los niños.

Normalmente la estrechez de la luz aórtica en la

región del istmo no es visible en las imágenes

axiales de la TC, sin embargo en algunos casos

puede ser observada en las reconstrucciones

sagitalesoblicuas o en MPR.

La aorta torácica descendente se origina a nivel

del ligamento o ductus arterioso y se extiende

hasta atravesar el diafragma (Figura 10).

Distalmente al ligamento arterioso, la porción

proximal de la aorta descendente puede verse

un poco dilatada en los jóvenes. En su recorrido

proporciona ramas a varios órganos de la región

torácica incluyendo las arterias pericárdicas, las

bronquiales, las esofágicas, las intercostales y las

frénicas. Gran parte de estas arterias tienen

fundamental importancia en la nutrición de la

médula espinal.

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Debemos tener en cuenta que la apariencia del

arco aórtico puede variar dependiendo de su

curvatura y orientación en relación al plano de la

TC. Los diferentes cortes de las diversas partes

del arco aórtico pueden resultar en una falsa

representación del diámetro del arco aórtico.

Cuando los cortes se centran en la porción inferior

del arco aórtico este puede aparecer constricto.

Aunque el diámetro del arco aórtico disminuye

gradualmente de la parte anterior hacía la posterior,

el arco puede parecer elíptico en cortes realizados

en la parte superior del arco.

Figura 10: Reconstrucción sagital del tórax

donde se observa la aorta torácica en toda

su extensión: válvula aórtica (VlAo) aorta

ascendente (Ao.A) y cayado aortico (ArAo)

donde se observa el origen del tronco

braquiocefálico (TBC), carótida izquierda

(ACI) y arteria subclavia izquierda (ASI).

Después del origen de la arteria subclavia

izquierda empieza la aorta torácica

descendente (Ao.D) que se extiende hasta

el diafragma.

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La aorta abdominal se extiende desde el diafragma

hasta su división en las arterias ilíacas,

frecuentemente al nivel de la 4ª ó 5ª vértebra lumbar.

Las primeras ramas de la aorta abdominal, también

conocidas como arterias viscerales, son de gran

importancia en la nutrición de los órganos

abdominales. La primera es el tronco celíaco, el

cual se proyecta anteriormente. Enseguida y

justamente por debajo del tronco celíaco, tiene

origen la arteria mesentérica superior. Las próximas

ramas son las arterias renales, que nacen una a

cada lado de la aorta y llevan sangre a los riñones.

Finalmente, localizada en la cara anterior del tercio

distal de la aorta tenemos la arteria mesentérica

inferior, la cual es de menor diámetro que las

anteriores y puede tener circulación colateral con

la arteria mesentérica superior a través de las

arcadas de Drummond y Riolano. La aorta

abdominal también da algunas otras ramas

importantes como pueden ser las arterias frénicas

interiores, las suprarrenales, las gonadales,

numerosas arterias lumbares y la arteria sacra

media.

La aorta termina dividiéndose en las arterias ilíacas

comunes derecha e izquierda, que normalmente

son de grueso calibre, entre 8 y 10 mm de

diámetro. Cada una de estas arterias se divide

en la arteria ilíaca interna (hipogástrica) y en la

arteria ilíaca externa, la cual, finalmente atraviesa

el ligamento inguinal y pasa a denominarse arteria

femoral común.

Diámetros Aórticos Normales

Los diámetros aórticos aumentan con la edad y

son mayores en hombres que en mujeres. Es

importante tener en cuenta que el diámetro aórtico

puede variar considerablemente en diferentes

pacientes, sin embargo en un mismo individuo la

aorta debe ir disminuyendo de forma suave a lo

largo de su extensión; cualquier desviación

significante de esto nos llevará a la sospecha de

una ectasia o aneurisma. En los niños el diámetro

aórtico ha demostrado guardar una relación con

la edad y aumenta de forma lineal con el

crecimiento, pero en todos los casos el diámetro

de la aorta ascendente es mayor que el de la

aorta descendente.

Tanto la aorta ascendente como la descendente

presentan forma redondeada y su diámetro puede

ser determinado de una forma bastante precisa.

El diámetro de la aorta disminuye progresivamente

desde su origen y, en consecuencia, varía en los

diferentes niveles, siendo la aorta ascendente y

la parte inicial del arco aórtico un centímetro mayor

que su parte posterior y que la aorta descendente.

En casos excepcionales la aorta descendente

puede mostrarse mayor que la ascendente.

El diámetro de la porción proximal de la aorta

ascendente varía entre 24 y 47 mm, e

inmediatamente antes del arco aórtico presenta

un diámetro entre 22 y 46 mm. Con respecto a

la aorta torácica

descendente, su porción proximal varía entre 16

y 37 mm, la porción intermedia entre 16 y 37 mm

y la porción distal entre 14 y 33 mm de diámetro.

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La pared de la aorta mide algunos milímetros en

espesor y aumenta con la edad. En la TC sin

contraste la pared aórtica se muestra con la misma

densidad que la sangre y no se puede distinguir

de la luz. Sin embargo, en algunos pacientes con

anemia la pared aórtica puede mostrarse un poco

más densa que la sangre. Un aumento focal de

la densidad de la pared aórtica con aumento de

su espesor puede ser vista en pacientes con

hematoma intramural o con arteritis. En presencia

de arteriosclerosis y placas aórticas se pueden

distinguir áreas de engrosamiento atenuadas en

relación con la sangre y a la pared aórtica

adyacente, a causa de su contenido lipídico. Estas

placas son frecuentemente irregulares en su

densidad. En los estudios de TC contrastados la

pared aórtica puede, en ocasiones, ser vista con

una densidad menor que la de la sangre en la luz

aórtica. En pacientes con ateromatosis es frecuente

identificar placas calcificadas y/o con densidad

de partes blandas.

Anatomía en el Plano Axialde las Ramas Supraaórticas

Los tres grandes troncos arteriales de la aorta se

originan de forma secuencial y frecuentemente a

diferentes niveles. Como la arteria innominada se

origina en primer lugar en el arco aórtico

frecuentemente se observa más caudalmente que

las otras dos ramas. En la mayoría de los pacientes,

dicha arteria se localiza cerca de la línea media

de la tráquea o un poco a la derecha y está

próxima a la cara anterior de la pared traqueal; es

normalmente la rama aórtica de mayor diámetro,

de la que se originan la arteria subclavia y carótida

derechas.

La arteria carótida izquierda es la siguiente en

originarse del arco aórtico a un nivel más cefálico.

Se localiza a la izquierda en posición posterolateral

a la arteria innominada. Generalmente, es la menor

en diámetro de las tres ramas aórticas. La arteria

subclavia izquierda es la última rama que se origina

del arco aórtico en su porción posterosuperior.

Normalmente es de fácil identificación en los

estudios de TC. La arteria subclavia izquierda es

una estructura relativamente posterior localizáda

a la izquierda de la tráquea, y típicamente, su

borde lateral marca la superficie mediastínica del

lóbulo superior izquierdo. A nivel del origen de la

arteria subclavia izquierda la porción superior del

arco aórtico no debe ser confundida con una masa

mediastínica.

Habitualmente existe un tronco común para la

arteria subclavia derecha y la arteria carótida común

derecha, sin embargo, la arteria carótida común

izquierda y la arteria subclavia izquierda tienen un

origen independiente. La variante anatómica más

común es el origen común del tronco innominado

arterial y la arteria carótida común izquierda (tipo

bovino); otra variante anatómica frecuente es el

nacimiento directo de la arteria vertebral izquierda

desde la aorta, en vez de originarse de la arteria

subclavia izquierda.

A pesar de que el patrón anatómico de las ramas

aórticas es bastante típico, las variaciones son

bastantes frecuentes. El patrón normal de ramas

se encuentra únicamente en el 74% de las

arteriografías realizadas o en el 70% de las

autopsias. La variación más frecuente es la

combinación del origen de la arteria innominada

con el origen de la arteria carótida común izquierda,

la cual, se puede observar en el 20% de las

angiografías y en un 2236% de las autopsias.

En torno al 46% de los casos la arteria vertebral

izquierda se puede originar directamente entre la

arteria carótida común y subclavia izquierdas como

ramo del arco aórtico, en lugar de originarse de

la arteria subclavia.

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Por encima del nivel de la bifurcación de la arteria

innominada, la subclavia derecha y la arteria

carótida común derecha se pueden identificar

como estructuras separadas. La posición exacta

de la bifurcación de la arteria innominada es variable

dependiendo de su extensión y de su grado de

tortuosidad. En un número significativo de casos,

la arteria innominada se bifurca más distalmente.

Cuando la arteria carótida común y subclavia

derechas son visibles normalmente lo hacen en

los cortes más altos de la porción superior del

mediastino. La presencia de estas arterias en

posiciones más inferiores, justamente por encima

del arco aórtico, suele ser signo de algún tipo de

anormalidad vascular.

Es importante conocer la anatomía vascular torácica y saber identificarla enla secuencia de cortes axiales de tomografia (Figura 11) que son las másutilizadas en la practica clínica.

Figura 11.1: Corte axial en nivel torácico superior, donde se observan seis vasos. En el lado derecho de la traquea (Tr) se encuentran la

vena braquicefalica (VBD) y las arterias subclavia (ASI) y carótida derechas (ACD) y al otro lado la vena braquicefalica (VBI) y las arterias

carótida (ACI) y subclavia izquierdas (ASI). Las venas poseen una localización anatómica más anterior. Las arterias subclavia y carótida

derechas se originan a partir del tronco braquiocefálico. Posteriormente a la traquea observamos el esófago (EsF).

Las arterias subclavias salen del mediastino

cruzando sobre la primera costilla por detrás de la

porción proximal de las clavículas y las venas

caminan por la cara anterior de las arterias

subclavias.

A pesar de que los grandes vasos se reconocen

por sus características y localización, la tortuosidad,

angulaciones o ectasia de estas arterias pueden

ser factores de confusión que, facilmente, dan

lugar a errores. La utilización de contraste

intravenoso, con o sin reconstrucciones

multiplanares puede muchas veces ayudar a

solucionar este problema, que en algunos casos

puede estar clínicamente presente en la palpación

de masas cervicales.

Correlación Anatomo Radiologica de laAorta Torácica y de sus Ramas.

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Figura 11.2: Corte axial en nivel

torácico superior, donde se observan

cinco vasos. Anteriormente a la

traquea (Tr) observamos el tronco

braquiocefálico (TBC) y bordeándola

hacia el lado izquierdo se encuentran

las arterias carótida (ACI) y subclavia

izquierdas (ASI). Anteriormente se

ven las venas braquicefalicas derecha

y (VBD) izquierda (VBI).


torácico superior. Se observan los

tres troncos arteriales supraaórticos

inmediatamente después de

originarse del arco aortico (tronco

braquiocefálico (TBC), carótida

izquierda (ACI) y subclavia izquierda

(ASI). La unión de los troncos venosos

braquiocefalicos derecho (VBD) e

izquierdo (VBI) va a formar la vena

cava superior.


torácico superior. Se observa

el arco aortico (ArAo) en toda su

extensión. Medialmente identificamos

la vena cava superior (VCS), la

traquea (Tr)

y el esófago (EsF).

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Figura 11.5: Corte axial tangencial de

la curva interna del arco aórtico.

Observamos como se termina el arco

aórtico y se empieza a identificar la

aorta ascendente (Ao.A) y la aorta

descendente (Ao.D).


torácico superior. En este corte

inmediatamente por debajo del arco

aórtico se observa anteriormente la

aorta ascendente (Ao.A) y

posteriormente pegado al lado

izquierdo de la columna vertebral (VR)

la aorta descendente (Ao.D). También

notamos pequeña área de calcificación

de la pared aórtica (*).

Figura 11.7: Corte axial al nivel toracico

medio, donde se observa la bifurcación

de la arteria pulmonar (AP) en sus

ramas derecha (APD) e izquierda (API).

A este nivel se observa anteriormente

y a la derecha la aorta ascendente

(Ao.A) y posteriormente y a la izquierda

la aorta descendente (Ao.D). También

se observa que la traquea ya se ha

dividido en bronquio principal derecho

(BPD) e izquierdo (BPI).

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Figura 11.8: Corte axial a nivel de la

raíz de la aorta (RzAo). Se observa la

aorta ascendente (Ao.A) en su origen

a nivel de la válvula aórtica (VlAo) y

posteriormente la aorta torácica

descendente (AoD). Entre las dos

porciones de la aorta se observa la

aurícula izquierda (AI).

Figura 11.9: Corte axial torácico

inferior, donde se identifican las cuatro

cámaras cardíacas, el ventrículo

derecho (VD), la aurícula derecha (AD),

el ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula

izquierda (AI). Posteriormente sigue el

tramo descendiente de la aorta

torácica (Ao.D).

Figura 12: Aorta torácica descendente

(Ao.D) próxima a la transición con el

abdomen, donde también se puede

observar la llegada de la vena cava

inferior (VCI) al corazón.

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W.A. Blevins jr, p.A. Schneider

Tratamiento endovascular de la isquemia. Crítica de miembros.

Una revisión técnica



Mayo-Agosto 2011 - 3828-3836

R E V I S I Ó N

Tratamiento endovascular de la isquemiaCrítica de miembros. Una revisión técnica

Endovascular treatment of critical limbischemia. A technical review


División de terapia vascular, grupo medico permanente de hawaii, honolulu, hi, usa. Email:

Resumen

El tratamiento endovascular de la isquemia crítica

de miembros (IC) ha avanzado significativamente

en el pasado reciente, especialmente la capacidad

para tratar las lesiones de los vasos tibiales con

resultados razonables. Las indicaciones, los

resultados, los aspectos técnicos y de manejo

endovascular de la IC se revisan en el presente

artículo. Se presenta también un algoritmo para el

manejo clínico de la IC en pacientes con enfermedad

oclusiva infrapoplítea.

Palabras clave: isquemia crítica, extremidades

inferiores, vasos tibiales, tratamiento Endovascular,

técnica

Abstract

The Endovascular treatment of critical limb ischemia

has significantly progressed in the recent past

history, especially concerning to the possibility

treating tibial vessels. The indications, results and

technical tricks and tips are reviewed in this paper.

A management algorithm for below the knee

occlusive disease is also described.

Keywords: critical ischemia, lower limbs, tibial

vessels, endovascular treatment, technique.

Introducción

El tratamiento endovascular de los vasos tibiales

está teniendo un papel cada vez más importante

en la salvación de las extremidades.1-3 El sector

infragenicular ha requerido de cirugía abierta

mediante by-pass con vena en la mayoría de los

casos. La enfermedad en las arterias tibiales

tiende a ser difusa y por lo general encontramos

una combinación de estenosis u oclusiones

extensas. El pequeño calibre de las arterias, el

flujo lento de los lechos distales, y la necesidad

de preservar el runoff, se han combinado para

hacer de éste un lecho vascular que presenta

retos para el tratamiento endovascular. Los

recientes avances técnicos han mejorado nuestra

capacidad para realizar procedimientos

endovasculares, a fin de tratar la (IC) de miembros

debido a enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.

La aparición de nuevos introductores ha permitido

realizar de forma rutinaria el abordaje de sectores

alejados del punto de punción, como es el sector

carotídeo. Dispositivos de bajo perfil son esenciales

en el tratamiento de las arterias de pequeño calibre

y se están adaptando al lecho vascular

infragenicular. Podemos utilizar catéteres de balón

largos para el tratamiento de segmentos extensos

lesionados y esto ha contribuido a reducir la

posibilidad de disección. Las pautas de

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Indicaciones

Las técnicas de angioplastia y stenting son

adecuadas a la hora de considerar el salvamento

de una extremidad en IC, especialmente cuando

hay enfermedad tibial focal (Fig. 1). Cuando la

afectación es difusa, el paciente no es candidato

a cirugía abierta o no tenemos material adecuado

para by-pass, la opción endovascular es también

razonable. Sin embargo esto está por demostrar

en ensayos aleatorizados y con seguimientos

duraderos y la cirugía sigue siendo el patrón oro.8

antiagregación desarrolladas en las unidades

coronarias y de carótidas, se han aplicado a las

intervenciones de los vasos tibiales. Tenemos

actualmente stents de pequeño calibre, montados

sobre balón y autoexpandibles y ya hay diversos

estudios que nos muestran su utilidad potencial.4

Por tanto la mejora de los dispositivos y de las

técnicas han dado lugar a aumento de la

agresividad en el tratamiento endovascular de la

IC de las extremidades a nivel infragenicular.

Figura 1: La intervención precoz es la clave, más importante que la permeabilidad a largo plazo. Aquí se muestra una oclusión del tronco

tibioperoneo y arteria peronea antes y después de la angioplastia con balón.

Los resultados de la angioplastia y del stent tibial

están estrechamente relacionadas con el grado

de afectación del pie que presenta el paciente.

Cuando dicha afectación está en una etapa

temprana, una pequeña mejoría en la perfusión

puede ser suficiente para curar la lesión, incluso

si la permeabilidad se mantiene sólo a corto plazo.

Los mejores resultados se obtienen cuando el

daño isquémico en el pie es mínimo y los riesgos

de la intervención, así como la probabilidad de

dañar el runoff son bajos; en estos casos podremos

evitar la realización de un by-pass. Cuando existe

una evidencia objetiva de isquemia y una lesión

abierta mínima, la técnica endovascular es el

tratamiento de elección, en lugar de esperar para

ver si el paciente necesita un bypass distal.

Desafortunadamente, muchos pacientes presentan

daño extenso del pie, a menudo con un

componente séptico. Cuando el daño del pie es

extenso, la recanalización solo de una arteria tibial

a menudo no es adecuada para salvar la

extremidad. El objetivo será abrir tantos ejes tibiales

como sea posible para proporcionar una buena

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línea de flujo a un pie muy dañado. Si nuestro único

objetivo va a ser un segmento aislado que no va

a proporcionar un flujo directo al pie, no hay que

perder el tiempo con una técnica endovascular. Si

hay una lesión significativa en un nivel más proximal,

en los segmentos ilíacos o fémoro-poplíteos y la

lesión del pie es leve, podemos tratar las lesiones

proximales primero y esperar los resultados clínicos,

sobre todo si las lesiones tibiales son de alto riesgo.

Cuando se va a realizar una revascularización

infrapoplítea, la base del tratamiento es la

angioplastia simple con balón. Puesto que la

enfermedad distal suele ser difusa en estas arterias

de pequeño calibre, el uso stents no es adecuado,

y deben usarse con moderación. Otras opciones

de revascularización de los vasos tibiales, como la

crioplastia, el láser o la aterectomía mecánica,

necesitan de más estudios.

Resultados

Una serie de artículos y estudios publicados desde

1990 demuestran la utilidad de la angioplastia

endovascular en el tratamiento de la IC de las

extremidades. El estudio BASIL publicado en el

2005, comparó los resultados obtenidos del bypass

frente a la angioplastia en el tratamiento de la

isquemia severa de miembros inferiores.5 Este fue

un estudio prospectivo, aleatorizado, con 452

pacientes en donde se compararon los resultados

obtenidos del tratamiento primario con by-pass

frente a la angioplastia. No se encontró ninguna

diferencia significativa entre los dos brazos del

estudio, con respecto a la supervivencia libre de

amputación a tres años. La mayoría de los pacientes

en el grupo de angioplastia (80%) tenían lesiones

en la arteria femoral superficial (AFS) y el 62% de

los pacientes en el grupo de cirugía de bypass se

sometieron a más puentes distales. El seguimiento

a largo plazo y el análisis de subgrupos sugieren

que la cirugía sigue siendo la mejor opción para

los pacientes con una vena adecuda, a pesar de

que se informa de una disminución del número de

procedimientos quirúrgicos debido a una mejora

del tratamiento médico y de las técnicas

endovasculares.8

Faglia y cols. evaluaron la angioplastia primaria

en pacientes diabéticos con IC.6 En su grupo de

993 pacientes, el 31,8% solo tenían lesiones del

eje infrapopliteo y el 61,4% tenían lesiones en los

segmentos femoro-poplíteo e infrapopliteo. La

tasa de éxito de la mayoría de los pacientes

sometidos a angioplastia con balón a nivel poplíteo

y proximal, fue significativamente superior a la de

la PTA de lesiones infrapopliteas.

Independientemente, la permeabilidad primaria

de los vasos tratados con éxito a los 5 años fue

del 88% y el salvamento de la extremidad se logró

en más del 98% de los pacientes.

Un reciente meta-análisis de 30 artículos de Romiti

y cols. estudió el éxito técnico inmediato, la

permeabilidad primaria y secundaria, el salvamento

de la extremidad y la supervivencia de los pacientes

tratados con ATP infrapoplitea.7 Éstos fueron

comparados con los puntos finales similares en

los pacientes tratados con injertos de bypass con

vena. El meta-análisis mostró que la pérdida de

tejido y la diabetes estaban relacionadas con el

resultado (P <0,002). Hay una diferencia

significativa en las tasas de permeabilidad entre

el by-pass de vena y la ATP, pero las tasas de

salvamento de la extremidad son similares a los

tres años (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de la permeabilidad primaria y salvamento

de la extremidad de la angioplastia frente a bypass con vena,

modificado a partir Romiti y cols.7

Resultados 1 mes 1 año 3 años

Permeabilidad primaria

ATP 77,4 ± 4,1% 58,1 ± 4.6% 8,6 ± 8,0%

Bypass 93,3 ± 1,1% 81,5 ± 2,0% 72,3 ± 2,3%

Salvamento de la extremidad

ATP 93,4 ± 2,3% 86,6 ± 2,7& 82,4 ± 3,4%

Bypass 95,1 ± 1,2% 88,5± 2,2 82,3 ± 3,0%

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Consejos técnicos

Se facilitan consejos técnicos sobre introductores,

cruce de la lesión, guías, angioplastia con balón,

stents y el manejo de las oclusiones.

Introductores

Los pacientes son pretratados con clopidogrel.

Tan pronto como se consigue el acceso arterial,

se administra heparina. En el tratamiento de

lesiones tibiales complejas por enfermedad

oclusiva, se pondrán 100 UI por Kg de peso de

heparina para mantener el tiempo de coagulación

activado > 250 s.

La angiografía se realizará mediante punción

retrógada. Si hay demasiada dificultad de paso a

través de la bifurcación aórtica, se realizará una

punción anterógrada. Es difícil planificar una

intervención por debajo de la rodilla sin una

arteriografía. El duplex, angioTAC y la angioRNM

son útiles, pero una angiografía estándar es

necesaria para intervenir y normalmente influye en

la elección final del procedimiento. En general,

tenemos previsto desde el principio realizar la

hemostasia tras la punción con un dispositivo de

cierre, a menos que por alguna razón se decida

no llevarlo a cabo. Si se realiza un angiograma

por vía anterógrada y luego el cirujano decide no

intervenir, se realiza compresión en el sitio de

punción, teniendo en cuenta que dicha compresión

proximal a la lesión no tratada, puede producir

trombosis de la misma. Después que se ha

atravesado la lesión y se ha tomado la decisión

de intervenir, se medirá la distancia desde el lugar

de punción hasta la lesión.

En la mayoría de los pacientes, el introductor por

lo general puede ser colocado en la arteria femoral

contralateral, permitiendo el acceso hasta la mitad

de la tibia. Un introductor de 90 cm llegará por lo

menos a la arteria poplítea contralateral en la

mayoría de pacientes de 175 cm de altura. En las

personas más altas, un introductor de 90 cm

puede alcanzar sólo la mitad de la arteria femoral

superficial. Si el plan es tratar los vasos tibiales a

nivel medio, del tobillo o del pie, debemos

considerar utilizar una vía anterógrada femoral.

Debemos escoger también esta vía cuando

tengamos una bifurcación aórtica difícil,

aneurismática, muy calcificada, o muy tortuosa.

Después de medir la distancia a la lesión, debemos

escoger el introductor. Si el plan es ir hacia arriba

y cruzar al otro lado, pero la bifurcación aórtica es

tortuosa, a veces es útil colocar un introductor

contralateral de 7 Fr y 45 cm de longitud sobre la

bifurcación aórtica y luego colocar a su través,

otro introductor de calibre más pequeño (5 Fr).

Las longitudes de los introductores habituales son

los siguientes. Por vía retrógada se pueden realizar

procedimientos contralaterales con introductores

de 70, 90 o 110 cm. Por vía anterógrada podemos

utilizar introductores de 55 y 70 cm. Si hay lesiones

muy extensas en la femoral superficial o en la

poplítea se debe de colocar la punta del introductor

cerca de dichas lesiones.

La mayoría de los procedimientos a nivel tibial,

pueden realizarse con introductores de 5Fr. Esto

permite realizar angioplastia con balón y colocar

stents. En caso de utilizar crioplastia o aterectomía

necesitaremos introductores de 6 o 7 Fr. No hay

stents aprobados para vasos tibiales, pero en caso

necesario podremos utilizar stents autoexpandibles

o montados sobre balón de medidas adecuadas

través de un introductor de 5 Fr. Podemos usar

introductores más grandes, pero si colocamos la

punta del introductor en la poplítea podemos

interrumpir el flujo en esta zona y tener problemas.

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Se debe colocar la punta del introductor tan cerca

como sea posible de la lesión (Fig. 2). Cuando la

lesión se encuentra solo a nivel de vasos tibiales,

la punta de la vaina se puede colocar debajo de

la rodilla, en la arteria poplítea. Si utilizamos un

introductor de 4Fr, la punta se puede colocar

directamente en la arteria tibial a tratar. Si el paciente

tiene una lesión más proximal que requiere

tratamiento en el mismo procedimiento, como una

estenosis u oclusión de la arteria femoral superficial,

trataremos primero dicha lesión y avanzaremos el

introductor a través de la lesión tratada, para

acercarnos a las arterias tibiales. Todo este trabajo

de colocar un introductor adecuado vale la pena:

esto permite una mejor capacidad de empuje con

catéteres monorraíl de 3Fr, menos contraste,

resultados más rápidos, mejor soporte y menos

esfuerzo.

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Figura 2. La punta de la vaina se debe colocar tan cerca de la

lesión como sea posible. Aquí se muestra la punta de la vaina en

el tronco tibio-peroneo.

Tenemos introductores disponibles en el rango

de 50-90 cm de longitud. Además, ahora hay

uno de 110 cm que viene en calibres de 4 o 5 Fr.

Se debe colocar el catéter diagnóstico durante

la arteriografía y utilizarlo para estimar la longitud

deseada del introductor. Al pasar el introductor,

no coloque una guía rígida en los vasos tibiales,

ya que pueden lesionarse. Mantenga la guía rígida

en la arteria poplítea. Si hay mucho introductor

fuera del paciente, avance el introductor hacia los

vasos tibiales con un catéter y una guía blanda

(de 0.035 o de 0.014). Mantenga el catéter estable

y progrese el introductor jugando con el catéter

y la guía simultáneamente.

Cruce de la lesión /acceso con las guías

Después de que el introductor esté en su lugar,

avanzaremos una guía de 0,014 de calibre.

Preferimos usar una guía dirigible y suave de 300

cm de longitud. A pesar de que los sistemas de

monorraíl se emplean cuando es posible, usamos

una guía tan larga debido a que los catéteres de

intercambio, como el Quickcross, y los catéteres

de implantación de stents, como el Xpert, son

coaxiales. La punta de la guía debe estar en

ángulo en forma de palo de hockey. El origen de

la arteria tibial anterior la marcamos con

roadmapping. La guía podemos apoyarla en un

Glidecath de 4 Fr (hasta 120 cm de longitud con

punta angulada). Colocamos un adaptador Tuohy

Borst. El catéter tiene un ángulo adecuado hacia

la arteria tibial anterior y así avanzaremos la guía

hasta atravesar la lesión. (Fig. 3). La lesión de la

arteria tibial se centra en un campo con visión

magnificada. El contraste se administra a través

del catéter de modo que la arteria tibial esté bien

delimitada, incluso si el flujo es muy lento.

Podemos incluso instilar vasodilatadores. Si hay

una oclusión o un trombo también podemos usar

fibrinolíticos.

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Puede ser necesario realizar diferentes

proyecciones oblicuas para ver la lesión en su

mejor ángulo y controlar el paso de la guía, y

ajustar la imagen para que no se superponga la

cortical ósea. Avanzaremos la guía evitando las

colaterales. Una vez que atravesemos la lesión,

si la estabilidad es un problema, podemos cambiar

la guía por otra más rígida utilizando un catéter

de 4Fr. Si éste no pasara, porque la lesión es

demasiado estrecha o el catéter no es

suficientemente largo, usaremos un catéter

Quickcross (ya sea 0.014 o 0.018) a modo de

catéter de intercambio.

Angioplastia con balón

Podemos usar catéteres de balón monorail de

bajo perfil o coaxial. Los sistemas de monorail son

más rápidos y sencillos para avanzar, pero sólo

funcionan bien cuando la punta del introductor se

puede colocar cerca de la lesión, como se ha

descrito anteriormente. Los balones están

disponibles desde 2 hasta 12 cm de longitud y

1,5 a 4 mm de diámetro. La longitud del catéter

de balón varía desde 120 hasta 150 cm. y ésta

debe evaluarse antes de su introducción. El tobillo

contralateral está fuera del alcance en algunos

pacientes, incluso con un catéter de 140 o 150

cm. La capacidad de empuje es muy pobre al

acercarse a una lesión en la zona distal y en el

tobillo desde el lado contralateral. Esto se agrava

por el hecho de que no se puede pasar mucha

guía y no se puede colocar más allá de la lesión,

puesto que la punta del pie está muy cerca. Si el

catéter con balón largo no avanzara, tómese el

tiempo necesario para colocar una guía rígida.

Figura 3. El introductor se coloca lo más cerca posible de la lesión y un catéter se utiliza para dirigir una guía a la arteria correspondiente.

(A) Se muestra la colocación del introductor y el catéter para apoyar el avance de la guía. Angiografía de una estenosis de peronea proximal

antes (b) y después (c) de la angioplastia con balón.

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Las lesiones focales de vasos tibiales de 1,5 cm

o menos, pueden ser tratadas con angioplastia

mediante cutting-baloon. Las lesiones más largas

o múltiples lesiones secuenciales pueden tratarse

con balones tibiales largos. Se debe de procurar

utilizar un único balón que supere justo la longitud

de la lesión. Puede utilizarse un marcador externo

y también hay guía con marcas. Hay una gran

variedad de balones con diferente compliance,

tamaños y diámetros y debemos adecuar el tamaño

de éstos al diámetro proximal y distal del vaso y a

la longitud de la lesión, utilizando para ello el

roadmapping. No es muy útil el sobredimensionado

en la angioplastia. Se debe de hacer un solo inflado

a la presión deseada, durante 3 min. Debemos de

mantener la anticoagulación mientras que la arteria

está ocluida. Si debemos realizar varias dilataciones

por que la longitud de la lesión es mayor que el

balón, debemos de tratar primero la lesión más

distal. Después se desinfla el balón y será más fácil

retirarlo que avanzar. Un lento y prolongado inflado

en un solo lugar tiene menor probabilidad de

disección. Después de la angioplastia, el balón se

retira dentro del introductor, pero no se debe de

sacar. De esta forma si se decide realizar una nueva

angioplastia, el balón estará preparado.

Para terminar hay que hacer una angiografía y si

se detecta una disección o una estenosis

significativa, realizaremos una nueva angioplastia

a una presión ligeramente superior. Debemos de

asegurarnos que la anticoagulación es la adecuada.

En caso de que se produzca una trombosis

podremos usar un agente fibrinolítico o un catéter

de aspiración. Debe evitarse la colocación de stents

siempre que sea posible, pero consideraremos su

uso si tenemos una disección o la estenosis no

mejora.

Colocación de stents

Cuando aparezca una disección importante o no

podamos resolver la lesión con una angioplastia,

deberemos de colocar un stent. Los stents

disponibles incluyen stents coronarios, que son

cortos (normalmente de 15 mm o menos) y los

balon-expandibles. Disponemos de stents

autoexpandibles de nitinol en tamaños pequeños

(2-5 mm; Abbott Xpert). Estos son coaxiales y de

4 Fr. Los stents expandibles por balón son más

adecuados en las lesiones ostiales de vasos

tibiales ya que son más precisos a lo hora de

implantarse. Los autoexpandibles son más largos,

más flexibles, y se adecuan mejor a los vasos

tibiales distales al origen. El proceso de liberación

del stent está sujeto a una serie de fuerzas que

actúan en su sistema debido a su ubicación

remota. Por tanto, el proceso debe de realizarse

cuidadosamente bajo observación fluoroscópica

y con magnificación. Después de la colocación

del stent puede ser necesaria una angioplastia.

Hay que informarle al paciente de que no debe

de inflársele un manguito de presión en la pierna.

Tratamiento de las oclusiones

Colóquese en un vaso tibial como se ha descrito

anteriormente. Coloque un catéter Quickcross

0.018 (Fig. 4). A través del catéter, coloque una

guía V18 Control (Boston Scientific). Empuje la

guía V18 a través de la oclusión. Avance

delicadamente. Cuando se detenga la guía,

empuje el catéter Quickcross. A veces, el catéter

pasa por sí solo. El catéter tiene marcadores en

la punta y es relativamente rígido. Tendrá que ir

“jugando” con el tándem guía-catéter, hasta que

pase la oclusión. No forme un lazo con la punta

de la guía, como se hace para la angioplastia

subíntimal en el sector femoropoplíteo, ya que

tras atravesar la oclusión, a veces es difícil

conseguir volver a la luz verdadera. Administrar

nitroglicerina y realizar imágenes tardías. Después

de cruzar la oclusión, realizar una angioplastia

con balón como si se tratara de una estenosis.

Tenga cuidado con la punta dura de la guía V18.

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Figura 4. Se muestra una lesión oclusiva con recanalización distal (a) Un catéter Quickcross se utiliza para atravesar la lesión (b) y avanzar

la guía en la arteria distal recanalizada (c).

Figura 5. Algoritmo del tratamiento para la IC

enfermedad arterial oclusiva a nivel tibial.

Isquemi crítica de miembros yenfermedad arterial oclusiva tibial

¿La lesión a tratar por técnicaendovascular es proximal?

NO SI

Reparar todas las lesionesincluyendo las tibiales

Realizar intervención enilicay/o AFS y seguir al

paciente estrechamente

Pérdida importantede tejido

o pobre runoff

Afectaciónfocal tibial

Afectacióntibial difusa

Cirugíade By-pass

ATPcon cutting baloon

ATPDebulkingde la placa

Balón largo Aterectomíaláser

Resultado

Bueno:Final

Malo:Repetir o Stent

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Discusión

Nuestro algoritmo para el tratamiento de las lesiones

infrapoplíteas que dan lugar a IC se muestra en la

figura. 5. Si podemos conseguir un inflow adecuado

tratando la lesión más proximal y la afectación del

pie es mínima, trataremos dicha lesión solamente

y seguiremos estrechamente al paciente de forma

clínica y mediante dúplex. Si el daño del pie es

mayor, trataremos las lesiones a todos los niveles,

incluidas las tibiales. Si la pérdida de tejido es

importante y el outflow en esa parte es pobre,

considere la posibilidad de by-pass. Este grupo

representa aproximadamente el 20% de los

pacientes en nuestra práctica. Cuando se indica

la técnica endovascular a nivel tibial, hay que

determinar si la lesión es focal o difusa. Se puede

hacer la ATP utilizando un balón corto coronario o

un cutting-baloon para las lesiones focales. En

lesiones más largas puede ser necesario un balón

largo y de bajo perfil o una reducción del volumen

de la placa (debulking) (nosotros usamos el láser

excimer). Si hay una disección grave que no se

puede resolver con un nuevo inflado de balón, se

valorará la colocación de stent metálico o liberador

de drogas.

Conclusión

La reparación endovascular de las lesiones

infrapopliteas en la IC de los miembros inferiores

es una opción razonable y eficaz en pacientes

adecuadamente seleccionados. Elegir el mejor

acceso en los procedimientos por debajo de la

rodilla es fundamental para asegurar el éxito, así

como la colocación de la punta del introductor lo

más cerca posible de la lesión. Las técnicas descritas

aquí son una guía para acercarse a las lesiones

distales en pacientes con IC. Este campo seguirá

evolucionando a medida que se hagan progresos

en la mejora de los dispositivos y de los stents y

así alcanzar la paridad con la cirugía de by-pass

abierta.

Conflicto de intereses

Peter Schneider, MD: Asesor Científico de Abbott

Vascular, Consejo de Médicos de VIVA, Royalties

de Cook, Inc. Apoyo educativo de Medtronic y

Cordis.

Traducción a cargo del Dr. JM Salmerón,

Hospital San Cecilio, Granada, ESPAÑA.

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González-Arránz, et al.-

Implante de stent aortico en la reparacion endovascular de la aorta toracica y visceral.

¿Una opcion terapeutica a tener en cuenta?



Mayo-Agosto 2011 - 3837-3845

CASOS CLÍNICOS

Implante de stent aortico en la reparacionendovascular de la aorta toracica yvisceral. ¿Una opcion terapeutica a teneren cuenta?

Aortic stent implant in the endovascular repairof visceral thoracic aorta visceral.A therapeutic option to be considered?

Autores

González-Arránz, MA; Lopez García, D; Tagarro Viillalva, S; GonzalezGonzález,ME; García Gimeno, MF; Rodriguez Camarero, S

*Agradecimiento especial a Dña. Coral Montoya Merino

CORRESPONDENCIA:

Dr Gonzalez Arranz, Miguel Angel

Avda. Club Deportivo 60, 1º A

265007 Logroño (La Rioja)

e-mail: [email protected]

Resumen

Las técnicas endovasculares en patologia de Aorta

torácica se presentan en la actualidad como la

mejor opción terapéutica.

La abundancia de dispositivos diferentes, la mejoría

de éstos y la mayor experiencia de los equipos

quirúrgicos, hace que sean técnicas en continuo

cambio y evolución.

Presentamos el caso de una paciente con ulcera

penetrante en Aorta Torácica, próxima a la salida

de los troncos viscerales. Se implantó mediante

técnica hibrida endoprotesis e-VITA de JOTEC®

de aorta torácica, y como coadyuvante, implante

de stent aórtico E-XL de JOTEC ® con cobertura

de troncos viscerales, como alternativa a una

endoprotesis fenestrada.

La evolución del paciente ha sido favorable

manteniendo adecuada permeabilidad de todos

los troncos viscerales

Summary

Endovascular Techniques in Thoracic Aortic

pathologies are currently presented as the best

therapeutic option.

The abundance of different devices, their

improvements and the increased experience of

the teams machinery , makes them ever-changing

and evolving techniques.

We report the case of a patient with a penetrating

ulcer in the Thoracic Aorta, near the exit of the

visceral branches. Through a hybrid technique the

endoprostheses e-VITA JOTEC ® was implanted

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in the Thoracic Aorta, and as co-adjuvant, one

aortic stent E-XL JOTEC ® was implanted with

visceral branches coverage, as an alternative to a

holed endoprostheses.

The development of the patient has been

favourable, maintaining all visceral branches/trunks

with the sufficient/adequate permeability.

KEY WORDS.

Descending thoracic aorta, penetrating

atherosclerotic ulcers, Thoracic Stent

Presentacion del caso

Paciente de 64 años, sin alergias medicamentosas

conocidas y sin antecedentes de interés, salvo

clínica prostática, que acude a Urgencias de nuestro

centro por sensación de disnea y dolor en zona

lumbar que irradia a espalda de cuatro días de

evolución.

Enfermedad actual

Ante lo inespecífico del cuadro se realizan batería

de pruebas en Urgencias, donde se apreciaba

elevación del Dímero-D (ELISA), y febrícula, sin

alteraciones electrocardiográficas o Radiológicas

llamativas.

Con sospecha de posible Tromboembolismo

Pulmonar (TEP) se solicitó angioTC multicorte.

En el análisis minucioso del angioTC se apreciaba

una ulcera penetrante en aorta torácica distal,

2 cm proximal del ostium del Tronco Celiaco (TC)

así como un hematoma intramural ascendente que

se extiende desde subclavia izquierda hasta Arteria

Mesentérica Superior (AMS) . Así mismo se

apreciaba aneurisma de iliaca primitiva de 2,4 cm,

y ambas iliacas externas hipoplásicas con diámetros

inferiores a 6 mm que comprometían la

navegabilidad de los dispositivos endovasculares.

(Figs. 1)

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 1c

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El paciente se encontraba estable, por lo que se

indica ingreso en UCI para control exhaustivo de

la PA, control hemodinámico y controles de

Hematocrito y Hemoglobina seriados, así como

analgésicos mayores para control del dolor.

Diagnostico y actitudterapeutica

Con el diagnóstico de ulcera penetrante aórtica

y hematoma intramural agudo, y tras plantearle

la situación clínica a la familia y al paciente, se

decide reparación quirúrgica. Además , la

persistencia del dolor y el temor a la posible

afectación de los troncos viscerales nos hizo

ratificarnos en la indicación quirúrgica, mediante

técnica hibrida, con abordaje retroperitoneal ,

disección de arteria iliaca izquierda y a través de

prótesis de Dacron, implante de endoprótesis

torácica a medida con stent libre proximal y distal.

Fig. 1 (a,b,c,d,e)

Imágenes de AngioTC multicorte. En cortes a,b y c se aprecia

hematoma intramural aórtico de gran extensión afectando desde

arteria subclavia izquierda hasta aorta abdominal en su salida

con los troncos viscerales. En los cortes e, y d, imagen de ulcera

penetrante aórtica próximo a la salida de Tronco Celiaco.

Fig. 1e

Fig. 1d

Tratamiento

Bajo anestesia general y con punción raquídea y

drenaje medular , se realiza abordaje retroperitoneal

izquierdo y disección y exposición de arteria iliaca

primitiva aneurismática. Se realiza resección

completa del aneurisma y se sutura una prótesis

de Dacron de 10 mm en termino/terminal que se

utiliza como puerto de entrada para el implante de

la endoprótesis torácica. (Fig. 2)

Abordaje percutáneo de arteria humeral derecha

para colocación de catéter pig-tail en aorta

ascendente para control angiográfico del

procedimiento. (Fig. 4)

Desde arteria femoral derecha, mediante punción

percutánea, se intenta la cateterización selectiva

de las ramas viscerales (Tronco Celiaco –TC- y

Mesentérica Superior –AMS-) con la finalidad de

tener mejor control visual y técnico de los troncos

viscerales durante el implante y liberación de la

endoprótesis, con imposibilidad técnica, por lo

que desistimos ante el riesgo de embolización

distal o yatrogenia sobre el tronco tratado.

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Figs. 2

Muestran abordaje retroperitoneal izquiedo (a). Prótesis de Dacron en T-T en iliaca primitiva izquierda que se utiliza como puerto de

entrada para el acceso de aorta abdominal y torácica (b y c)). Los abordajes se complementaron con acceso humeral derecho y femoral

derecho mediante punción percutánea.

Fig. 2a

Fig. 2b Fig. 2c

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Se libera endoprótesis aórtica e-VITA de JOTEC®

,

distal a subclavia izquierda 44x40x150 con stent

libre proximal y distal enrasando al TC. Se libera

una segunda endoprótesis proximal de 44x40x170,

enrasada a Arteria Subclavia Izquierda.

Se realiza arteriografía de comprobación,

apreciándose una endofuga distal, por persistencia

de disección a nivel del TC y AMS.

Decidimos entonces, implantar un stent aórtico

autoexpandible de Nitinol E-XLde JOTEC®, con

fijación endoluminal de la endoprotesis y con

cobertura de TC, AMS, y ambas renales , con

resultado satisfactorio

Fig. 4

Fluoroscopia intraoperatoria donde se aprecia la localización de la ulcera penetrante, y su proximidad con el TC, la AMS. En la parte

inferior de la imagen, la salida de ambas arterias renales.

Se realiza nueva arteriografía de comprobación,

constatando la cobertura completa de la ulcera

penetrante y la estanqueidad de la endoprótesis.

(Fig. 5)

Se completa la intervención realizando derivación

ilio-iliaca en termino-terminal y cierre por planos

del abordaje retroperitoneal

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Fig. 5 Imágenes fluoroscopicas intraoperatorias.

La imagen 5a, muestra el correcto despliegue en arco

aórtico de la endoprotesis torácicas.

Las imágenes 5b y c, muestran la cobertura completa

de los troncos viscerales con el Stent XL de Jotec.

Fig. 5a Fig. 5b

Fig. 5c

Evolución

El postoperatorio inmediato transcurre en UCI, con

evolución favorable del paciente. Controles

tensionales en rangos de normalidad, y transfusión

de dos concentrados de hematíes. La movilidad

de las extremidades inferiores es adecuada así

que se decide la retirada del catéter intradural a

las 36 horas del procedimiento.

El paciente evoluciona favorablemente por lo que

se dio de alta a los 7días.

Se realizó TC de comprobación a las semana al

mes y a los 3 meses, sin hallazgos de endofugas,

o migración de los dispositivos, ni afectación de

las arterias viscerales (Fig. 6)

El paciente se mantiene bajo control ambulatorio

y con tratamiento antiagregante

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Fig.6 Las imágenes 6ª, b c muestran el TC de control al mes de

la intervención, con la correcta ubicación del stent XL, y la

permeabilidad de los troncos viscerales conservada.

Fig. 6

Fig. 6b Fig. 6c

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DISCUSION

Es obvio que la cirugía endovascular se presenta,

a día de hoy como la primera opción terapéutica

en la mayoría de los casos de patología de la aorta

torácica.

La evolución de los materiales, los dispositivos y

la experiencia de los equipos hace que cada vez

nos enfrentemos a casos más complicados y con

soluciones técnicas más complejas.

En el caso presentado, hemos querido exponer

las alternativas terapéuticas a las endoprótesis

fenestradas, cuando tratamos patología a nivel de

los troncos viscerales mediante prótesis que

mantengan la permeabilidad de los troncos

viscerales.

Es indiscutible que lo ideal sería el implante de

dispositivos que respeten en la mayoría de lo

posible la anatomía de la aorta. Para ello las

endoprótesis fenestradas son la técnica más

adecuada a priori. No obstante, en muchas

ocasiones, nos vemos obligados a “salir del paso”

ante complicaciones imprevistas durante los

procedimientos endovasculares, o situaciones de

urgencia.

El dispositivo E-XL de JOTEC® es un stent de

Nitinol, autoexpandible especialmente diseñado

para el tratamiento de la coartación aórtica o el

síndrome de vena cava superior. Existe escasa

experiencia en su uso y aplicación a nivel de los

troncos viscerales. En nuestro grupo consideramos

que la utilización de estos dispositivos podrían ser

una alternativa más en el arsenal terapéutico de

las reparaciones endovasculares de aorta. La

variabilidad de sus medidas y la facilidad del manejo

de éstos, en equipos con experiencia endovascular,

hacen que se puedan presentarse como una

magnífica opción para la reparación de las

complicaciones que surgen durante los diferentes

procedimientos. (Fig. 3)

La ausencia, en los Servicios de Cirugía Vascular,

de material de depósito de endoprótesis

fenestradas, por razones obvias, hace que en

ocasiones nos presentemos con urgencias vitales

sin poder disponer de los dispositivos idóneos,

todo lo rápido que quisiéramos, para la solución

de los problemas de nuestros pacientes. Es ahí,

junto con las complicaciones imprevisibles, donde

estos dispositivos juegan su mejor rol.

Los stent “desnudos”, nos ofrecen un apoyo

técnico interesante a la hora de poder mejorar

los anclajes de las endoprótesis, sobre todo

cuando estas incluyen zonas anatómicas

complejas, con salida de troncos arteriales que

obligan a respetar su permeabilidad. En casos

como el descrito, en los que no hemos logrado

la cobertura completa de la zona enferma o en

Fig. 3 Stent Jo-TEC aórtico XL (a).

Presentado en diferentes medidas (b).

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la patología aneurismática en la que hemos usado

endoprótesis aorticas infrarrenales, con implantes

bajos, cuellos aórticos complejos, o endofugas

tipo I y III se perfilan, a priori, como un buen

recurso terapéutico.

No obstante, la ausencia de datos en la bibliografía

sobre el uso de estos dispositivos a nivel de los

troncos viscerales, tanto a corto como a largo

plazo, nos obliga a ser muy prudentes a la hora

de su utilización, reservándolos, exclusivamente,

para las situaciones en las que otras opciones

terapéuticas no sean posibles, o supongan un

alto riesgo vital para el paciente.

NOTA DEL AUTOR

Este artículo tiene un fin divulgativo científico.

El autor está exento de cualquier tipo de

compromiso o vínculo comercial con la casa

citada

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Dr. Rubén Rodríguez Carvajal, Prof. Dr. Vicente Riambau Alonso.

Tratamiento endovascular con ramas de aneurisma tóraco-abdominal tipo v

secundario a polianeurismosis degenerativa.



Mayo-Agosto 2011 - 3846-3850

CASOS CLÍNICOS

Tratamiento endovascular con ramas deaneurisma tóraco-abdominal tipo vsecundario a polianeurismosisdegenerativa.


Servicio de Cirugía Cardiovascular. Sección de Cirugía Vascular.

Instituto del Tórax. Hospital Clínic de Barcelona.

Introducción.

La reparación quirúrgica de los aneurismas tóraco-

abdominales en pacientes de alto riesgo presenta

altos índices de morbimortalidad perioperatoria en

la literarura. Esta situación se agrava en caso de

precisarse reintervenciones. El tratamiento de esta

patología mediante prótesis preformadas con ramas

puede ser una alternativa válida y segura en este

tipo de pacientes.1

Presentamos un caso de tratamiento endovascular

con ramas como alternativa a tratamiento quirúrgico

en paciente joven con historia de múltiples

reintervenciones en el sector aórtico tóraco-

abdominal, por enfermedad aórtica degenerativa

polianeurismática, con implicación de ramas

viscerales en el episodio actual.

Reporte del caso.

Motivo de Consulta: Acude derivado a nuestra

consulta un paciente varón de 45 años de raza

negra con diagnóstico de aneurisma tóraco-

abdominal tipo V de Crawford, para valoración

de las posibles opciones terapéuticas a ofrecer

al paciente.

Antecedentes de interés: Sin factores de riesgo

Cardiovascular. No hábitos tóxicos. Screening

negativo para enfermedades del colágeno. Sin

antecedentes familiares de interés. Tratamiento

habitual: ASS 100 mg 1comp./24h. Omeprazol

20 mg 1comp./24h.

Endovascular treatment with branchedendograft of type V thoraco-abdominalaneurysm in a polyaneurismosis patient

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Evolución de su patología aórtica:

El paciente es diagnosticado en 1999, con 34

años de edad, de aneurisma de arteria subclavia

izquierda y aneurisma de aorta torácica-abdominal

tipo I de Crawford mediante AngioTC.

Se inicia tratamiento de dicha patología en Abril

de 2000, realizándose en un primer tiempo

derivación carótido-subclavia izquierda con ligadura

proximal de tronco subclavio, y en un segundo

tiempo, exclusión de aneurisma torácico mediante

endoprótesis tipo Gore TAG, enrasada en D2

cubriendo el origen de la arteria subclavia izquierda.

En dicha intervención, se optó por canulación de

la arteria iliaca izquierda mediante prótesis de

Dacron para la introducción del dispositivo torácico.

A los 3 meses, en un tercer tiempo, se llevó a

cabo la reparación de la aorta torácica descendente

mediante interposición de injerto protésico tóraco-

abdominal de Dacron de 20 mm. Se accedió a la

aorta torácica mediante tóraco-freno-laparotomía

izquierda, asegurándo la perfusión cerebral y

visceral mediante bypass cardio-pulmonar y

circulación extracorpórea, con doble canulación

a nivel de aorta torácica distal a la endoprótesis

y femoral derecha. La anastomosis proximal se

proximal se efectuó a unos 4 cm de la endoprótesis

para permitir la canulación aórtica. La anastomosis

distal se conformó en “pico de flauta” englobando

todas las arterias viscerales. Como parte final del

procedimiento, se revascularizaron 2 arterias

intercostales mediante extensión protésica de

Dacron 8 mm. La evolución postoperatoria fue

satisfactoria, dándose al paciente de alta a los 9

días de la intervención.

El paciente mantuvo seguimiento en consultas

externas con control angiográfico mediante TC

anual.

Enfermedad Actual:

En AngioTC de control a los nueve años de

seguimiento es diagnosticado de degeneración

aneurismática en zona anastomótica distal de 54

mm de diámetro mayor con implicación de todos

los troncos viscerales, con aorta infrarenal libre

de enfermedad, por lo que es derivado a nuestras

consultas.

Se decide en un primer momento actitud

expectante. Se solicita nuevo control mediante

angioTC a los 6 meses, objetivándose crecimiento

del saco aneurismático en 10 mm, por lo que se

propone al paciente para intervención.

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Tratamiento

Como tratamiento de elección, se optó por

exclusión de la degeneración aneurismática distal

mediante endoprótesis preformada con ramas

(Zenith, Cook).

Como primer paso, se realizó un test de oclusión

del Tronco Celíaco que confirmó la presencia de

circulación retrógrada procedente de la arteria

Mesentérica superior, permitiendo la embolización

del mismo con el fin de evitar endofugas tipo II. Se

indicó colocación perioperatoria de drenaje de

líquido cefaloraquídeo como sistema de protección

espinal. Mediante acceso quirúrgico femoral

izquierdo y axilar derecho, se implantó la

endoprótesis preformada revascularizando

mesentérica superior y ambas renales utilizando

stents recubiertos (Fluency, Bard) con refuerzo

posterior mediante stents convencionales

autoexpandibles. En la angiográfia intraoperatoria

se objetivó la presencia de endofuga tipo II en

probable relación con arteria Ileolumbar, optándose

por manejo conservador y observación durante

el procedimiento.

La evolución postoperatoria fue óptima sin

presencia de complicaciones. El paciente fue

dado de alta a los 4 días de la intervención con

Rx simple de abdomen que objetiva un correcto

posicionamiento de los dispositivos implantados

Discusión.

El primer punto a discutir en este caso es la

indicación del tratamiento endovascular. La

literatura muestra tasas de mortalidad cercanas

al 30% en pacientes de alto riesgo con

reintervenciones aórticas en el sector tóraco-

abdominal, con tasas de morbilidad asociada

superiores al 40%.1 En este caso, la temprana

edad del paciente y las múltiples intervenciones

previas en el sector aórtico tóracoabdominal

motivaron a la elección de una técnica viable que

minimizara estos riesgos.

La incidencia de los aneurismas de aorta

toracoabdominales (AATA) adquiere su fase pico

entre los 59 y 69 años. En esta franja de edad, la

aterosclerosis se postula como la principal causa,

como inicio del proceso degenerativo que afecta

a la pared de la aorta desarrollando un proceso

similar al acontecido en los aneurismas de aorta

abdominal, aunque hay autores que abogan por

una teoría inversa, siendo la propia dilatación

aórtica la que produce estimulación subintimal y

desarrollo de placas ateroescleróticas.2

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Las enfermedades del tejido conectivo y entre

ellas el Síndrome Marfan se han asociado a la

presencia de AATA en pacientes jóvenes, aunque

su asociación es mayor en patología de la aorta

ascendente. En nuestro caso destaca el screening

negativo para este tipo de síndromes (Marfan,

Elher-Danlos, Turner), aunque es cierto que la

asociación de esta patología con entidades

genéticas de herencia familiar al margen de las

enfermedades del colágeno se presenta hasta en

un 20% de los casos, aunque en la gran mayoría

el diagnóstico etiológico permanece incierto.2. La

etnia no es tampoco un factor determinante, ya

que se han visto tasas de prevalencia e incidencia

similares en pacientes de raza negra y raza

caucásica.

Desde un punto de vista técnico, el tratamiento

endovascular no permitía la revascularización

completa de todos los troncos viscerales. El tronco

celíaco quedaba situado en este caso a menos

de 2cm de la arteria mesentérica superior, y

prácticamente sin espacio respecto a la aorta

torácica sana proximal, hecho que contraindicaba

su revascularización por problemas de diseño

según la “guide for use” y las recomendaciones

de la casa comercial que manufactura este tipo

de prótesis. Ante la presencia de excelente

colateralidad procedente de la arteria mesentérica

superior, está justificada la decisión de no

revascularizar de forma premeditada el tronco

celíaco, como se demuestra en la literatura.4,5 En

este caso, además, la ausencia de patología

abdominal aseguraba una excelente colateralidad

intestinal secundaria procedente de la arteria

mesentérica inferior y las arterias hipogástricas.

Por otra parte, la buena predisposición anatómica

del saco y la presencia de aorta abdominal sana

que predisponía a un excelente anclaje distal

alentaba por la elección de esta técnica.

La cirugía abierta hubiera proporcionado la opción

de revascularizar todos los troncos viscerales,

garantías relativas de durabilidad y la no necesidad

de un seguimiento tan estricto mediante AngioTC

como el procedimiento endovascular, por lo menos

a medio y largo plazo.6,7 Aun así, creemos que las

diferencias respecto a morbimortalidad entre

ambos procedimientos en casos de alto riesgo

quirúrgico justifican la elección endovascular como

primera opción terapéutica en este tipo de

patología, siempre que la anatomía del caso lo

permita.

Conclusión.

Los resultados de la reparación endovascular con

prótesis preformadas con ramas en aneurismas

tóraco-abdominales son excelentes a corto plazo

y medio plazo en la literatura, reduciendo de forma

significativa el impacto quirúrgico en los pacientes

comparado con la cirugía abierta convencional.

Esta técnica puede ser de elección en pacientes

con alto riesgo quirúrgico o procedimientos

quirúrgicos previos que aumenten el riesgo ante

la necesidad de nuevas reintervenciones. A pesar

de todo, aún no se dispone de evidencia sobre la

durabilidad y viabilidad de estos procedimientos

a largo plazo.

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Dr. Carlos Flores R., et al.-

Doble disección aórtica en paciente con síndrome de marfan:

Abordaje endovascular



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CASOS CLÍNICOS

Doble disección aórtica en paciente consíndrome de marfan:Abordaje endovascular

Double aortic lesion in marfan’s syndromepatient: endovascular management

Dr. Carlos Flores R., Dr. Luis F. Cruz G, Dr. José M. Navarro M.,

Dr. Rubén Rodríguez C., Dr. Vicente Riambau .

Sección de Cirugía Vascular Hospital Clínico de Barcelona, España.

[email protected]

Resumen

Se presenta el tratamiento endovascular en una

patología compleja como lo es una doble disección

aórtica tipo B, asociada a aneurismas en las dos

regiones comprometidas en una paciente con

síndrome de Marfan. Además se reporta una de

las complicaciones descritas en la literatura también

resuelta con terapia endovascular. Por último se

comparan los resultados tempranos y de mediano

plazo con los ofrecidos por la cirugía convencional.

Palabras clave: Doble disección aórtica, Síndrome

de Marfan, Terapia endovascular.

Abstract

We report the endovascular treatment in a complex

disease as a double type B aortic dissection

associated with aneurysms in the two regions

involved in a Marfan’s syndrome patient. In addition,

we report a common complication already

described in the literature also solved with

endovascular therapy. Finally we compare the

results early and mid-term with those offered by

conventional surgery.

Key words: Double aortic dissection, Marfan´s

syndrome, Endovascular therapy.

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Introduccion

La terapia endovascular para los casos de disección

aórtica tipo B aún es controvertida, y asociada a

fibrilinopatias como el síndrome de Marfan la

experiencia con esta opción terapéutica es todavía

más limitada (1).

A pesar de no utilizarse en forma rutinaria la técnica

endovascular para tratar casos de disección aórtica

tipo B, su carácter minimamente invasivo y los

resultados tempranos sustancialmente superiores

a los de la cirugía abierta, han convertido a la cirugía

endovascular en una opción terapéutica en algunos

centros de referencia (2).

Cuando existen complicaciones de una una

disección aórtica tipo B como son: diámetro aórtico

que excede los 55 mm, rápido crecimiento del

aneurisma a razón de 10mm por año o mayor,

o malperfusión de órganos o extremidades,

hipertensión arterial o dolor incontrolables; el

manejo endovascular está justificado. Tal indicación

se basa en los pobres resultados que se obtienen

con la terapia médica (3), y la mortalidad

significativamente alta observada con la intervención

quirúrgica abierta. Los resultados perioperatorios

y en el corto plazo son favorables a la cirugía

Endovascular. Sin embargo, en disecciones

crónicas el potencial de la endoprótesis utilizada

para modelar la aorta puede ser menor comparada

en su uso en casos agudos (4).

Entre las complicaciones inherentes a la colocación

de endoprótesis sobre disecciones aórticas se

encuentra la aparición de una nueva entrada en

las zonas de sello o fijación proximal o distal, que

puede manifestarse sin síntomas o con disnea,

dolor torácico, hipertensión arterial, o síncope. (5)

Caso clínico

Mujer de 38 años de edad diagnosticada con

Síndrome de Marfan y con antecedente de Parto

eutócico un año previo a su padecimiento actual.

En el periodo posparto presentó cuadro clínico

de dolor torácico intenso, que no se filió y se trató

con analgesia.

En un estudio radiológico del tórax por un episodio

catarral, se observó un ensancahmiento de la

silueta aórtica. En un subsiguiente estudio con

tomografía computerizada (TC) se halló una doble

disección aórtica, tipo B de la clasificación de

Stanford. El primer nivel de disección originado

distalmente a los troncos supra-aórticos y limitado

a la aorta supra-diafragmática. Un segundo nivel

se encontró por debajo de las arterias renales

con reentrada a nivel de la arteria iliaca común

izquierda y como variante anatómica, la presencia

de un origen de la arteria subclavia derecha distal

al de la izquierda. Ambas disecciones

acompañadas de aneurismas, siendo de 56 y 52

mm de diámetro máximo respectivamente en

una paciente de 42 Kg y 1,78 cm de altura

(Fig. 1).

Fig. 1: Reconstrucción por angiotomografía donde se visualizan

la doble disección aórtica y la zona de re-entrada en la arteria

iliaca común izquierda.

Se trató inicialmente el segmento de aorta

descendente mediante la colocación de

endoprótesis Bolton ® Relay NBS (Bolton

Medical, Sunrise, FL, US) 28x28x204, con

despliegue por debajo de los troncos supra-

aórticos, hasta el nivel supra-diafragmático, a

unos dos cm del tronco celíaco (Fig. 2 a).

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Se observó en la angiografía de control un buen

resultado, con una exclusión completa de la falsa

luz, a nivel torácico. No se registraron

complicaciones en el postoperatorio.

En un segundo tiempo, después de 3 meses de

tratada la porción torácica, se trató la porción de

aorta abdominal con la colocación de endoprótesis

Gore ® Excluder (WL Gore & Associates, Flagstaff,

AZ, US)23x14x12 (Fig. 2 b). En angiografía de

control se observó la persistencia de la re-entrada

a nivel de la arteria iliaca común izquierda a nivel

de su bifurcación que no se corrigió

intencionadamente al observar que era necesario

el sacrifico de la hipogástrica izquierda y que el

test de exclusión con balón se evidenciaba una

nueva puerta de entrada yusta-renal izquierda.

Fig. 2 (a: superior): Endopótesis Bolton Relay en aorta torácicaen donde se observa cobertura de la zona de entrada y adecuadocolapso de la luz falsa. (b: inferior): Endoprótesis Gore Excluderdesde aorta infrarrenal, en donde se observa la persistencia dela re-entrada en iliaca común izquierda.

La paciente fue protegida de la isquemia espinal

con tensiones arteriales altas y con drenaje de

líquido cefalorraquídeo automático (LiquoGuard®,

Möller Medical, Fulda, Germany). Tampoco se

registraron complicaciones en este segundo

procedimiento

En el control a los dos años, por angioTC se

encontró nueva entrada a nivel del extremo distal

de la endoprótesis torácica, además de

permanencia de la re-entrada en el segmento de

arteria iliaca izquierda (Fig. 3 a).

Fig. 3 (a; superior): Nueva entrada en el extremo distal de laendoprótesis torácica y re-entrada en iliaca izquierda persistente.(b; inferior): Resultado tras haber colocado extensión delcomponente torácico, cubriendo exitosamente la nueva entrada.Y stent multicapa que redujo significativamente el flujo de la re-entrada de la arteria iliaca izquierda.

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Esta complicación tardía, nueva entrada; se trató

extendiendo el componente torácico con

endoprótesis Bolton ® Relay 28x24 ajustándose

al origen del tronco celiaco. También se trató la

re-entrada de la arteria iliaca izquierda con un

stent multicapa 16x60 mm desde la rama izquierda

de la endoprótesis bifurcada hasta la arteria iliaca

externa izquierda. En el control al mes de la

reintervención, destaca la correeción de la

redicsección dital y la reducción significativa del

déboto de la reentrada ilíaca (Fig. 3 b).

Discusión

La terapéutica endovascular es progresivamente

más frecuente en patologías diferentes a la

aneurismática, debido a múltiples ventajas dentro

del ámbito de la mínima invasión. Existen resultados

alentadores hacia esta modalidad. El tratamiento

médico aislado a largo plazo está relacionado con

una tasa de mortalidad de 50% a 5 años y una

expansión retardada significativa del 20 – 50% de

los pacientes a 4 años (3). La trombosis espontánea

de la luz falsa se identifica en menos del 4% de

los casos. En las series comparativas más

significativas, entre cirugía convencional y

endovascular, se han reportado una mortalidad

de hasta el 33% y eventos adversos de hasta el

42% en la cirugía abierta; mientras que para la

técnica endovascular la mortalidad reportada es

de 0-13.6%, con una tasa inferior al 20% de eventos

adversos tempranos (3). Sin embargo se

desconocen los resultados a largo plazo, por lo

que la reparación endovascular tiene una aplicación

limitada.

En cuanto a las complicaciones que se han

presentado por esta modalidad actual se encuentran

casos de nueva entrada inducida por la

endoprótesis. Tal evento tardío, reportado en hasta

el 7%, puede desarrollarse en los extremos proximal

o distal de las endoprotesis, lo que puede originar

una disección retrógrada como complicación más

grave y compleja (5,6). Han surgido posibles

teorías para explicar esta nueva entrada; la más

aceptada sugiere que la fuerza radial aplicada por

el dispositivo sobre la membrana de disección es

lo que provoca la nueva rotura de la misma y la

consecuente redisección. Pueden contribuir a ello

factores como la presencia de stents libres en los

extremos, la excesiva sobredimensión de la

endoprótesis utilizada, o la competencia entre la

angulación anatómica de la aorta y la rigidez de

las endoprótesis (5). La opción terapéutica de

estas complicaciones es posible de forma

endovascular, mediante extensiones de los

componentes iniciales, especialmente, cuando

aparecen en la zona distal.

Conclusion

El tratamiento endovascular es factible para los

casos de disecciones aórticas en asociación de

patologías complejas como fibrilinopatías del tipo

de síndrome de Marfan. Sin embargo,

desconocemos la durabilidad del método. Del

mismo modo, se puede diferir la necesidad de

una cirugía abierta que implica una morbi-

mortalidad considerable. Tanto las complicaciones

inherentes a la evolución natural de las

conectivopatías, como las adjudicables al

procedimiento endovascular obliga al cirujano a

llevar un seguimiento estricto de los pacientes en

busca de eventos adversos que requieran una

solución precoz.

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Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*, Vicente Riambau.

Disección aortica retrograda tipo a posterior al manejo híbrido exitoso

de disección aortica tipo b cronica



Mayo-Agosto 2011 - 3856-3860

CASOS CLÍNICOS

Disección aortica retrograda tipo aposterior al manejo híbrido exitoso dedisección aortica tipo b cronica

Type a retrograde aortic dissection after asuccessful hybrid repair of a chronic type bdissection

Luis Cruz, Carlos Flores, Rubén Rodríguez, Ignacio Blanes*,

Vicente Riambau.

Sección Cirugía Vascular.Hospital Clínico de Barcelona. [email protected]*Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario de Manises

Resumen

Presentamos una disección aórtica retrógrada tipo

A como complicación de una reparación híbrida

exitosa de una disección aórtica tipo B crónica

mediante la derivación carótido-subclavia izquierda

e implante de endoprótesis torácica. Mediante la

revisión de la literatura disponible se detallan las

posibles causas predisponentes y las medidas

preventivas para evitarla.

Palabras clave: Disección Retrógrada, Disección

Tipo A, Endoprótesis torácica.

Abstract

A retrograde type A aortic dissection as a

complication after bybrid repair of a chronic type

B aortic dissection with left carotid-subclavian

bypass and thoracic endografting. By reviewing

the literature, the possible predisposing causes

are described as well as the preventive measures

to prevent it.

Key words: Type A dissection, Retrograde dissection,

Thoracic Endografting,

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Introduccion

Las técnicas endovasculares han emergido como

una alternativa para el manejo de la patología

aórtica, con las cuales se han obtenido tasas bajas

de morbilidad y mortalidad que ha disminuido las

estancias hospitalarias y de unidades de terapia

intensiva [1].

Con respecto a la Aorta Torácica, los dispositivos

endovasculares se han utilizado en el manejo de

diferentes entidades patológicas como el aneurisma

de aorta torácica, las ulceras penetrantes y las

disecciones tipo B agudas y crónicas, entre otras.

Sin embargo, en los Estados Unidos, están

unicamente aprobados para el tratamiento de la

patología aneurismática [1].

A pesar de no haber suficientes estudios

aleatorizados, la evidencia disponible refiere que

se ha aplicado la terapia endovascular en el

tratamiento de las disecciones complicadas

Stanford tipo B con resultados altamente

prometedores en cuanto a mortalidad, menores

estancias hospitalarias, requerimientos de

hemoderivados, tiempo quirúrgico, entre otros,

cuando se compara con series quirúrgicas

históricas.

Resumen de caso

Se trata de un paciente varón, de 60 años de edad

con antecedentes de hipertensión arterial

diagnosticado desde los 18 años, y de difícil control.

A los 46 años presentó un episodio de pérdida

brusca de la visión siéndole diagnosticada una

retinopatía hipertensiva.

Dado el difícil control de la tensión arterial se le

estudió para filiar su origen (vascular-renal,

suprarrenal, hormonal) y se catalogó como esencial,

y fue tratada con cuatro fármacos antihipertensivos.

En junio de 2009, posterior a una crisis hipertensiva,

se le diagnosticó una disección aórtica tipo B

desde la emergencia de la arteria subclavia

izquierda hasta las arterias renales (Fig.1). Recibió

tratamiento médico-conservador al no presentar

complicaciones relacionadas.

Fig. 1: Radiografías simples

de tórax que muestran

ensanchamiento aórtico

Se ha reportado a la disección retrógrada tipo A

(DARTA) como una complicación importante ligada

al manejo endovascular de la disección tipo B,

asociada a altos índices mortalidad. En la siguiente

revisión se expone un caso de disección retrógrada

tipo A secundaria al manejo híbrido (derivación

abierta y Endovascular) de una disección tipo B

crónica.

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Sin embargo un año más tarde, en el seguimiento

presentó una dilatación aneurismática en la aorta

torácica descendente de 70mm de diámetro

máximo y se estableció la indicación para

reparación. (Fig. 2-3).

Fig. 2: Angiotomografía (3D): Entrada de la disección distal a

subclavia izquierda.

Fig. 3: Angiotomografía (3D): Reentrada de la disección sobre

la arteria renal izquierda.

En octubre de 2010 fue sometido cirugía, en la

cual se le realizó derivación carótido-subclavia

izquierda y colocación de endoprótesis aórtica

Relay NBS PLUS (Bolton Medical, Sunrise, FL, US)

38 x 34 x 200mm, enrasada en D2 y oclusión de

arteria subclavia izquierda con Amplatzer Plug II

de 16 mm (AGA Medical Corp. Plymouth, MN),

obteniéndose un resultado angiográfico satisfactorio

(Fig. 4 y 5).

Fig. 4: Imagen angiográfica de la disección aórtica.

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Fig. 5: Angiografía con la endoprótesis torácica desplegada y

derivación carótido-subclavia permeable (flecha) previo al implante

del Amplatzer®

Posterior a la cirugía fue llevado a la unidad de

cuidados intermedios en condiciones de ventilación

espontanea y catéter de drenaje de líquido

cefaloraquídeo automático (LiquoGuard®, Möller

Medical, Fulda, Germany). Presenta evolución

favorable desde el punto de vista hemodinámico

y neurológico pudiéndose retirar el catéter de LCR

sin complicaciones a las 48 horas. En el primer

día postoperatorio presentó deterioro respiratorio

súbito atribuible a ocupación bronquial por

secreciones que se controló con fisioterapia

respiratoria y oxigenoterapia. En este contexto

presentó flutter auricular con conducción aberrante

sin repercusión hemodinámica que se autolimitaron.

Se detectó anemia postoperatoria se procedió a

administrar 2 concentrados de hematies.

Posteriormente y después de una evolución

favorable del cuadro respiratorio se trasladó a sala

de hospitalización donde presentó una evolución

favorable.

Estando previamente hemodinámicamente estable,

al 5 día postoperatorio, dia previo al alta hospitalaria,

presentó parara cardiorespiratoria sin pródromos.

Se procedió a intubación y maniobras de

reanimación avanzadas y se practicó

ecocardiografía urgente que mostró un corazón

acinético e imágenes compatibles con ocupación

pericárdica de aspecto fibrinoso. Por lo que se

decidió practicar incisión subxifoidea para

completar maniobras de reanimación siendo todo

ello inefectivo. Tras 40 minutos de maniobras

ineficaces, se decidió cese de las mismas

declarándose fallecido.

Posteriormente, en estudio postmortem, se

documentó que la causa de la muerte. Fue un

taponamiento cardiaco secundario a una disección

aórtica retrógrada tipo A (Fig. 6).

Fig. 6: Fotografía de la necropsia que evidencia la entrada de la

disección retrograda, con la manifiesta friabilidad de los tejidos.

Discusión

La incidencia de la DARTA posterior a cirugía

endovascular aórtica es variable, y en series

pequeñas se ha cifrado entre el 1 al 6.8%,

presentándose desde las primeras horas hasta

varias semanas después del procedimiento

quirúrgico [2]. Además se ha informado que la

forma de presentación es diversa y puede producir

isquemia cerebrovascular, regurgitación de la

válvula aórtica, taponamiento cardiaco y

obstrucción arterial coronaria, además de muerte

súbita. La mortalidad de esta patología es alta y

se sitúa entre el 25 y 50% [1,3].

Puede clasificarse de acuerdo a su etiología, la

cual puede ser relacionada con el dispositivo

utilizado, con el procedimiento y con la evolución

natural de la enfermedad. Los dispositivos hasta

ahora empleados en el tratamiento de las

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disecciones aórticas tienen una conformación

semirígida que se adapta con dificultad a la pared

aórtica lesionada. También se ha postulado que la

incidencia de lesión intimal provocada por la

endoprótesis está relacionada con el porcentaje

de sobredimensión de esta con respecto al diámetro

del vaso nativo, siendo más importante cuando es

mayor de un 20%.

En cuanto al procedimiento quirúrgico, el manipular

excesivamente las guías rígidas y los introductores

contra la pared lesionada de la aorta puede provocar

nuevas lesiones intimales que degeneren en

disecciones retrógradas. Especial atención se

debe poner en la dilatación con balón de la

endoprótesis pues esta maniobra se ha asociado

como factor etiológico de la disección retrógrada

tipo A de la aorta.

También la misma progresión de la enfermedad

puede provocar nuevas lesiones de la íntima que

sean foco de disección. En casos en los cuales no

haya una causa clara de disección se debe

sospechar una debilidad congénita de la pared

aórtica. En caso de pacientes con Síndrome de

Marfan portadores de disección aórtica tipo B, y

tratados de forma endovascular, la disección

retrógrada tipo A fue la complicación más frecuente.

Por tanto se ha recomendado, en la medida de lo

posible, utilizar dispositivos desprovistos de “bare

spring” proximales y evitar la dilatación con balón

proximalmente [3,4,5]. No obsbtante, se han

reportado casos con y sin stent descubierto como

es el caso que nos ocupa.

Con respecto al tratamiento de la DARTA se

recomienda el abordaje abierto como la principal

opción, pues en algunos casos requiere el

reemplazo de la válvula aórtica y la porción

ascendente de la aorta con anastomosis distal a

la endoprótesis.

Conclusion

La disección retrógrada aórtica tipo A es una

complicación potencialmente letal posterior a la

terapia endovascular en las patologías de la aorta

torácica, sobre todo en los casos de disección

tipo B. Sus causas son diversas por lo que se

debe tener atención especial sobre las

características anatómicas del paciente y las

propias al dispositivo seleccionado. Además es

importante el protocolo de seguimiento, por su

variable tiempo de presentación.

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endovascular stent graft placement for treatment

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3861

Loureiro, Luís. et al.-

Sesión C.3 Casos problema en EVAR y TEVARProximal jump of abdominal aortic

stent-graft as a severe intra-operative complication of EVAR



Mayo-Agosto 2011 - 3861

P O S T E R S

Sesión C.3Casos problema en EVAR y TEVAR

Proximal jump of abdominal aortic stent-graft as a severe intra-operative complicationof EVARLoureiro, Luís (1); Machado, Rui (1); Nogueira, Clara (1); Vaz, Carolina (1);

Loureiro, Tiago (1); Silveira, Diogo (1); Almeida, Rui (1)

Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto - Portugal (1)

A male patient with an abdominal aorta aneurysm

EVAR fit, was appointed for exclusion of the

aneurysm with a Medtronic (Medtronic, Minnesota,

MN) Endurant ® stent-graft. After surgical exposure

of both common femoral arteries, the main body

of the stent-graft was passed into the infra-renal

aorta. The stent-graft was released with the barbed

stents in supra-renal position and the covered

stents infra-renal. The procedure was normal, until

after the total release of the stent-graft and barbed

stents, when the graft jumped proximately, up to

the celiac trunk, covering it. An aortogram was

performed showing total occlusion of the visceral

aorta. It was decided to inflate a Medtronic Reliant®

balloon in the stent-graft bifurcation and try to

dislodge it distally.

That maneuver moved the stent-graft smoothly to

a lower position in relation with the renal arteries,

but the limbs rotated 180º. A proximal cuff was

deployed to cover the aorta between the renal

arteries and the main body. The control aortogram

showed no tear/dissection of the aorta or any of

its branches. The rest of the procedure went

without complications. On follow up, the patient

is doing well without any evidence of endoleak or

aortic tear/dissection.

Before balloon dilation the barbed stent-grafts can

be easily moved without complications.

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3862

Matute P.

Addendum resumens site 2011Técnicas Endovasculares


Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

P O S T E R S

Addendum resumens site 2011Abordajes y consideraciones anestesiológicas en lareaparación abierta o endovascular de aneurismastóraco-abdominales.

Matute P.

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona

El manejo anestésico de la cirugía de aorta tóraco-

abdominal, tanto la cirugía abierta como la

endovascular ( thoracic endovascular repair: TEVAR)

incluye el manejo anestésico propiamente dicho y

el manejo y prevención de las complicaciones

neurológicas graves asociadas a ésta si como es

la paraplejia. Bien sea cirugía abierta o TEVAR, se

trata de los mismos pacientes con la misma lesión,

aneurisma tóraco-abdominal, con patología

asociada similar y suelen ser pacientes clase ASA

III-IV. Las indicaciones para una u otra se establecen

según protocolos y estudio individualizado de cada

paciente. Ambos procedimientos se realizan con

anestesia general por las razones que se

comentarán más adelante

1.- La cirugía abierta para la reparación de los

aneurismas tóracoabdominales es agresiva, la

incisión quirúrgica es una toracofreolaparotomía

que requiere ventilación selectiva con colapso

pulmonar izquierdo, también hay abundantes

pérdidas hemáticas que ocasionan momentos de

inestabilidad hemodinámica y posibilidad de

coagulopatía. En consecuencia, también el manejo

anestésico ha de ser agresivo en cuanto a la

administración de fluidoterapia, hemoderivados y

si la situación lo requiere utilización de fármacos

vasopresores y aminas vasoactivas para anticiparse

y tratar estas situaciones. La mayoría de las veces

esta cirugía se realiza con técnicas de “by-pass”

asistido con circulación extracorpórea, entonces

se administra heparina sódica intravenosa a dosis

de 3 mg/Kg.

2.- En el caso de la cirugía endovascular se realiza

anestesia general porque a veces se requieren

varios abordajes arteriales para la colocación de

guías y catéteres o se realizan procedimientos

híbridos. Se excluyen las técnicas neuroaxiales

entre otras razones porque la colocación de catéter

intramedular de drenaje de líquido cefalorraquídeo

utilizado como método de protección neurológica

impide la colocación de otros catéteres debido a

que aumenta la presión intramedular. Se utiliza

contraste iodado, siendo necesario aplicar los

protocolos de protección renal relacionados con

dicha administración. Las dosis de heparina

administradas intraoperatoriamente son de 1 mg/Kg

En ambos procedimientos, como ya se ha

comentado, es el mismo tipo de paciente con la

misma comorbilidad, por lo tanto la monitorización

es amplia e incluye desde la monitorización estándar

(pulsioximetría, capnografía, presión arterial cruenta,

presión venosa central) hasta monitorización

cardiovascular más compleja: catéter de arteria

pulmonar con posibilidad de medir gasto cardiaco

continuo, ecocardiogafía transesofágica y

monitorización de gasto cardiaco por sistemas

basados en estimación por la onda de pulso

(Vigileo®, Lidco®…)

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3863

Matute P.



Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

Una de las complicaciones más graves de la

reparación de aneurismas tóracoabdominales es

la paraplejia. La incidencia de paraplejia oscila del

14% en la cirugía abierta al 5% en la cirugía

endovascular. En el origen de ésta se hallan

implicados desde factores anatómicos (red de

colaterales que irrigan la médula, la lesión de la

arteria de Adamkiewicz) hasta fisiológicos tales

como la tolerancia a isquemia y los fenómenos

de isquemia post-reperfusión. Respecto al manejo

de prevención de la paraplejia se han propuesto

diferentes métodos de prevención y tratamiento:

utilización de by-pass asistido con CEC,

monitorización con potenciales evocados, medidas

físicas como el enfriamiento del canal medular,

fármacos (corticoesteroides, tiopental sódico,

ketamina) sin que ninguna sea concluyente. La

colocación de catéteres intradurales para drenaje

de líquido cefalorraquídeo (LCR) y mejorar la

perfusión medular es un método en el que las

revisiones sistemáticas muestran ligera evidencia

de su utilidad. Ya que la colocación de dicho

catéter es una técnica de punción locorregional,

es un asunto que atañe a los anestesiólogos y

forma parte del manejo anestésico perioperatorio

de esta cirugía. La base fisiopatológica de su

utilización es que el LCR circula en el canal medular

que es un espacio no expandible y genera una

presión (PLCR) que en condiciones normales es

de 10- 15 mmHg. La presión de perfusión de la

médula espinal (PPM) es la diferencia entre la

presión arterial media (PAM) y la presión de LCR.

Durante la cirugía por los fenómenos de oclusión

de las arterias que irrigan la médula en el caso de

la TEVAR, ligadura y trombosis en la cirugía abierta

o por otros mecanismos de edema y fenómenos

de perfusión repercusión incrementan los valores

de PLCR y si aparecen episodios intra y

postoperatorios de hipotensión arterial, la PAM

disminuye con la consiguiente hipoperfusión

medular y alta probabilidad de aparición de

paraparesia y paraplejia que puede ser incluso

tardía y manifestarse hasta después del tercer día

del postoperatorio inmediato.

Para prevenir esta grave complicación se interactúa

con los parámetros que controlan la PPM:

I.- sobre la PAM evitando situaciones de

hipotensión arterial administrando fluidoterapia y

derivados hemáticos y si la situación lo requiere

fármacos vasoconstrictores. Es conveniente

mantener unos valores de PAM entre 90-100

mmHg durante el período intra y postoperatorio.

II.-El LCR se drenará manteniendo valores de

PLCR de 10 mmHg aproximadamente.

Previa comprobación de normalidad de las pruebas

de coagulación y con estrictas medidas de asepsia,

se realiza una punción intradural con un equipo

de anestesia epidural estándar a nivel lumbar bajo

(preferiblemente en el espacio L3-L4), una vez en

el espacio intradural se introduce el catéter en

dirección caudal, éste se conecta a un reservorio

y a un transductor de presión y se va abriendo

intermitentemente teniendo la precaución de no

drenar más de 10 ml/h y manteniendo la presión

de LCR 10-12 mmH. Este es el sistema

habitualmente utilizado en nuestra institución.

Ultimamente utilizamos un sistema de

monitorización, el LIQUOGUARD® system (Möller

Medical GmbH & Co KG, Fulda, Germany). Se

trata de un sistema con transductor que mide

presión LCR y se conecta a una bomba de rodillo

que drena automáticamente LCR de forma

continua o intermitentemente según parámetros

y límites prefijados en relación a valores de presión

de LCR (velocidad de drenaje ml/ hora, presión

de LCR máxima y mínima, cantidad máxima a

drenar/hora). Las ventajas que aporta este sistema

son seguridad en los valores de PLCR y cantidad

de LCR drenado y garantiza más asepsia del

sistema porque evita manipulaciones.

Las complicaciones asociadas con la utilización

del drenaje de LCR incluyen:

Hipotensión intracraneal por exceso de drenaje

o demasiada rapidez en drenarlo causando

hemorragia o enclavamiento cerebral. Con el

Liquoguard se puede controlar mejor

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3864

Matute P.



Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

Hematoma subdural que puede ser hasta un

3,5% según algunos autores. No hemos de

olvidar que los pacientes reciben heparina

intraoperatoriamente 3 mg/Kg en cirugía abierta

y 1 mg/Kg en la TEVAR y en el postoperatorio

heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este

riesgo se puede minimizar respetando las

recomendaciones y guías de las diferentes

Sociedades sobre las punciones neuroaxiales

que incluyen la retirada de agentes

antiagregantes plaquetarios 3-5 días antes de

la cirugía y mantener los márgenes de seguridad

entre el momento de retirada del catéter y la

siguiente administración de la HBPM.

- Cefalea postpunció

- Infección del catéter

Una vez intervenidos, los pacientes sometidos a

TEVAR normalmente pueden despertarse al

terminar el procedimiento y hacer una evaluación

inmediata de las motilidad de las extremidades

inferiores. Mientras permanezcan con el catéter de

drenaje necesitan al menos permanecer en una

Unidad de Cuidados Intermedios. Los pacientes

de la cirugía abierta necesitan Unidad de Cuidados

Intensivos y ventilación mecánica durante unas

horas, se deben extubar lo antes posible una vez

que se encuentran estables ya que es importante

evaluar la motilidad de extremidades inferiores lo

antes posible. Tanto en cirugía abierta como en

TEVAR el catéter se mantiene de 48-72 h,

manteniendo las mismas consideraciones que en

el durante el periodo intraoperatorio: mantener

PAM de 100-110 mmHg y PPM de 80 mmHg.

Antes de la retirada del drenaje se cierra éste

durante 12-18 h y se controla si aparece

sintomatología de paresia o paraplejia en

extremidades inferiores, si todo va bien se retira,

si aparece sintomatología se mantiene drenaje y

las presiones de perfusión medular adecuadas.

Cuando aparece sintomatología neurológica y el

paciente lleva catéter, lo más frecuente es que sea

por isquemia medular, pero como la posibilidad de

hematoma subdural existe, se debe descartar su

existencia con técnicas neuroaxiales, manteniendo

las presiones de perfusión medular y la de LCR en

valores apropiados. Lo más adecuado es tener

protocolos de uso intrahospitalario para evitar el

deterioro de la situación neurológica tenga el origen

que tenga.

Conclusion

El manejo anestésico de la cirugía de los

aneurismas tóracoabdominales requiere anestesia

general, amplia monitorización, administración

agresiva de fluidoterapia, hemoderivados y un

control estricto de la presión arterial

La paraplejia se puede prevenir en los pacientes

con riesgo de padecerla mediante una rigurosa

evaluación preoperatoria y una detección precoz

de aparición de sintomatología neurológica.

El riesgo de aparición de paraplejia justifica la

colocación de catéteres de drenaje de líquido

cefalorraquídea como medida de prevención de

ésta, sopesando individualmente el riesgo-

beneficio de colocarlo

Durante la cirugía y en el periodo postoperatorio

se deben evitar episodios de hipotensión arterial

para prevenir la hipoperfusión e isquemia medular.

Es importante diseñar y aplicar protocolos de

actuación para prevenir y tratar esta complicación

tan grave.

volv

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3865

Matute P.



Mayo-Agosto 2011 - 3862 - 3885

Bibliografía

1.- Cheung AT, Pochettino A, Mc Garvey Appoo JJ,

Fairman RM, Carpenter JP, Moser WG, Woo EY,

Bavaria JE. Strategies to manage paraplegia risk

after endovascular stent repair of descending thoracic

aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2005; 80:

1280-09

2.- Walsh SR, Tang TY, Sadat U, Naik J, Gaunt ME, Boyle

JR, hayes PD, Varty K. Endovascular stenting versus

open surgery for thoracic aortic disease: systematic

review and meta-analysis of perioperative results. J

Vasc Surg 2008;47:1094-8

3.- Ciná CS, Abouzahr L, Arena GO, lagana A, Deveraux

PJ, Farrokhyar F. Cerebrospinal fluid drainage to

prevent paraplegia during thoracic and

thoracoabdominal aneurysm aortic surgery: a

systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg

2004;40:36-44

4.- Fleck T, Hutschala, Weissl M, Wolner E, Grabenwöger

M. Cerebrospinal fluid drainage as a useful treatment

option to relieve paraplegia after stent-graft implantation

for acute aortic dissection type B Br J Thorac

Cardiovasc Surg 2002;123:1003-1005

5.- Ashish C, Sinha AC, Cheung AT. Spinal cord protection

and thoracic aortic surgery. Curr Opin Anaesthesiol

2010; 23: 95-102

6.- Dardik A et al.subdural hematoma after

thoracoabdominal aortic aneurysm repair: an

undrerreported complication of spinal fluid drainage?

J Vasc Surg 2002, 36: 47-50 . 230 patients, hematoma

in 8 patiens (3,5%-)

7.- LLau JV: Anticlotting drugs and regional anaesthetic

and analgesic techniques: comparative update of the

safety recommendations. Eurp J anesth 2007; 24 (5):

387-98

volv

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3866

Martinez Gallego, et al.-

Oclusion de troncos viscerales durante el implante

de endoprótesis aórtica abdominal.



Mayo-Agosto 2011 - 3866 - 3867

P O S T E R S

Oclusion de troncos viscerales duranteel implante de endoprótesis aórticaabdominal.

Martinez Gallego, Eva Lucía (1); Pulpeiro Ríos, José Ramón (1);

Prado Miranda, Eva (1); Rubio Taboada, Carola (1); Ruiz Diaz, Emilio (1);

García Colodro, José María (1)

SERGAS. Hospital Lucus Augusti (1)

Introducción:

El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta,

que comenzó hace ya más de dos décadas, ha

ido evolucionando a la par que la tecnología ha

avanzado. Así, aneurismas con anatomías

complicadas, hace años desestimados para este

tipo de tratamiento menos invasivo, cada vez más

son candidatos al mismo. Las complicaciones más

frecuentes son las fugas o endoleaks, siendo

necesario diferenciar claramente cada tipo, para

así poder actuar y resolverlas adecuadamente. Otro

tipo de de complicaciones, menos habituales,

pueden surgir por problemas técnicos, siendo su

resolución más compleja, debido en muchas

ocasiones, a la falta de experiencia en su manejo.

Objetivos:

Presentamos el caso de un paciente con un

aneurisma de aorta abdominal tratado mediante

EVAR, ocurriendo durante su implante la migración

proximal de una extensión, que ocluye la arteria

mesentérica superior y ambas renales. Dicha

situación se corrige vía endovascular, recanalizando

todos los troncos viscerales mediante el implante

de stents.

Material:Paciente de 81 años de edad, con antecedentes

de obesidad, hipertensión arterial, cardiopatía

arritmogénica, hipertrofia benigna prostática e

insuficiencia renal crónica. Ingresa programado para

implante de endoprotesis aórtica abdominal por

presentar un aneurisma de aorta infrarrenal de 6

cm de diámetro, con cuello angulado y disposición

en cono invertido.

Método:

Después de los estudios pertinentes y la

planificación del procedimiento se realiza el

implante de una endoprótesis bifurcada E®-vita

(JOTEC®). Durante la arteriografía de control se

objetiva una fuga tipo 3 proximal por lo que se

decide implantar una extensión aórtica adicional

ocurriendo como complicación una migración

espontánea proximal de dicha extensión que

produce la oclusión de ambas arterias renales y

de la arteria mesentérica superior. Dicha situación

se corrige por vía endovascular mediante la

movilización parcial de la extensión aórtica migrada,

implante de stent no recubierto de 28 mm en la

aorta suprarrenal entre su pared anterior y la

extensión migrada, stent de 6x20 mm en arteria

renal dcha. y stent recubierto Advanta® de 7x22

mm en la renal izqda., con restablecimiento de

flujo directo en las arterias mesentéricas superior

y ambas renales.

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3867

Martinez Gallego, et al.-

Oclusion de troncos viscerales durante el implante

de endoprótesis aórtica abdominal.



Mayo-Agosto 2011 - 3866 - 3867

En un segundo tiempo se corrige la fuga tipo 3,

mediante el implante de un conversor Zenith® de

34x39mm, sobre la zona de la ruptura de la tela

de la endoprótesis. En la arteriografía de control

se objetiva una estenosis a nivel del stent en la

arteria renal izquierda, procediendo a una nueva

angioplastia e implante de nuevo stent no

recubierto.

Resultados:

Evolución favorable del paciente, manteniéndose

permeables los troncos viscerales y sin aparición

de nuevas fugas. Tras diez meses post-implante

el paciente se encuentra estable, en controles

rutinarios , sin complicaciones ni crecimiento del

aneurisma.

Conclusiones:

El tratamiento endovascular del aneurisma de aorta

abdominal, siendo menos agresivo que la cirugía

abierta no está exento de complicaciones, algunas

de las cuales pueden ser graves y dificiles de

solucionar. No obstante, el tratamiento

endovascular de las mismas, puede ser factible

en algunas circunstancias, por lo que no debemos

desestimarlo, agotando las posibilidades menos

invasivas antes de convertir a cirugía abierta.

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Novedades desde la industria

IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular

(SITE 2011)



Mayo-Agosto 2011 - 3868 - 3869

N O V E D A D E S D E S D E L A I N D U S T R I A

Durante el IX Simposio Internacional sobre

Terapéutica Endovascular (SITE 2011) celebrado

en Barcelona los pasados 4-7 de mayo, tuvo lugar

el lanzamiento del portal www.endovascular.es,

especializado en el diagnóstico y la terapéutica

endovascular.

endovascular.es es portal web que reúne a una

comunidad independiente de médicos, científicos

y profesionales de la salud cuya misión es mejorar

la educación, prevención, pronta diagnosis,

tratamiento comprensivo y efectiva rehabilitación

de todas aquellas enfermedades susceptibles de

la terapia endovascular.

endovascular.es

forumendovascular.org

Durante el IX Simposio Internacional sobre

Terapéutica Endovascular (SITE 2011) celebrado

en Barcelona los pasados 4-7 de mayo, tuvo

lugar el lanzamiento del portal

www.endovascular.es, especializado en el

diagnóstico y la terapéutica endovascular.

endovascular.es es portal web que reúne a una

comunidad independiente de médicos, científicos

y profesionales de la salud cuya misión es mejorar

la educación, prevención, pronta diagnosis,

tratamiento comprensivo y efectiva rehabilitación

de todas aquellas enfermedades susceptibles de

la terapia endovascular.

El objetivo principal de endovascular.es es

convertirse en una herramienta “útil” a los tres

públicos a los que se dirige: pacientes y familiares,

industria médico-hospitalaria y farmacéutica y

comunidad médica endovascular.

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El fórum médico endovascular.es sirve de punto

de encuentro para toda la comunidad médica de

España, Portugal y Latinoamérica, una plataforma

digital global y multidisciplinar para el intercambio

de conocimientos y experiencias clínicas. Un fórum

donde compartir casos clínicos originales,

investigaciones experimentales, comunicaciones,

vídeos e imágenes, que sin duda favorecerá la

eficacia y eficiencia de los tratamientos

endovasculares en beneficio último de los pacientes

endovascular.es ha obtenido la certificación de

Web Médica Acreditada otorgada por el Colegio

Oficial de Médicos de Barcelona siendo declarada

web de interés para:

- Adultos: pacientes y/o usuarios

- Médicos Especialistas

- Estudiantes de Medicina

- Investigadores

- Otros profesionales de la salud.

Dado el carácter marcadamente internacional del

fórum endovascular, el portal web también se está

publicitando en el dominio:

www.forumendovascular.org

Para cualquier información adicional sobre el uso del

fórum médico, envío de noticias o posibilidades de

patrocinio sírvanse contactar con el responsable

de la empresa editoria Salutaria Universal SL,

Miguel Angel Serrano: [email protected]

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IX Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular

(SITE 2011)



Mayo-Agosto 2011 - 3868 - 3870

Para pacientes y familiares se ha diseñado un

apartado donde encontrar tanto información

contrastada y fiable sobre diversas patologías

como un directorio de búsqueda de especialista

que les permita dirigirse a centros y profesionales

de terapia endovascular próximos a sus lugares

de residencia.

La industria médico-hospitalaria y farmacéutica,

dispone de un espacio de patrocinio "único" para

la divulgación de sus investigaciones y desarrollos,

lanzamientos de nuevos productos, estudios,

registros post-marketing, notas de prensa y talleres

de producto.

El fórum médico endovascular.es sirve de punto

de encuentro para toda la comunidad médica de

España y Latinoamérica, con el objetivo de que

puedan aportar un conocimiento más profundo

de las últimas técnicas, tecnología e información

sobre especialistas del sector endovascular a

través del uso de las nuevas tecnologías de la

información y de la comunicación (TIC) en el ámbito

de la saludo digital (eHealth).

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Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón

de Angioplastia PTA MUSTANG, balón de bajo

perfil (5F) y alta presión que ofrece a los médicos

un excepcional rendimiento en una única plataforma

para procedimientos de angioplastia periférica,

Boston Scientific desarrollo el MUSTANG para

cubrir las necesidades de un balón de bajo perfil

y alta Presión en una amplia gama de tamaños,

balón de un material denominado

NyBax como resultado de la

coextrusion de los

polímeros del Nylon y el Pebax,

Nybax y Pebax son marcas

registradas para proporcionar

en un balón de bajo perfil,

alta presión y una dilatación

no compliante.


El Balón de Angioplastia MUSTANG ofrece un

excelente ratio de presiones( hasta de 24

Atmósferas) y es el único balón de 7mmx200mm

compatible con un introductor de 5 F.

El Mustang ofrece un bajo perfil de punta y una

excelente navegabilidad para el tratamiento de

todo tipo de lesiones e incluso complejas, es un

balón muy versátil y su amplia gama de referencias,

permite elegir al medico la adecuada para cada

necesidad periférica, desde oclusiones en las

arteria femoral a fístulas de diálisis.

Boston Scientificanuncia el Lanzamientodel Balón de AngioplastiaPTA MUSTANG

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Boston Scientific anuncia el Lanzamiento del Balón de Angioplastia

PTA MUSTANG




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European Peripheral Vascular

Respondent Newsletter



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European PeripheralVascular RespondentNewsletter

January -March 2011


About Millennium ResearchGroup

Millennium Research Group (MRG) is an

independent research firm specializing in health

care technology information. The world’s leading

research and development teams rely on MRG

data and advice to meet the demands of a global

health care system. Many governments, global

economic institutions and policy makers also rely

on MRG to provide realtime tracking of health

care trends. The firm was founded in 1998 by

researchers and strategy consultants focused on

improving the quality of research and health care

insight available. MRG’s specialized focus, network

of contacts, and years of experience result in a

deep understanding of systems, issues and trends

not available elsewhere. The firm has a large and

rapidly growing respondent base of several

thousand leading health care providers, hospitals,

labs, and research and development organizations.

Mission Statement

MRG is committed to improving the international

health care system by providing decision makers

with the highest quality research available. This

research will impact future medical treatment and

the development of new technology. MRG will

accomplish this mission through developing

relationships with thousands of health care

providers, research and development organizations

and health care administrators around the world.

The information contained in this report belongs

to Millennium Research Group and cannot be

shared externally.

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FR GER IT SP UK

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Infrapopliteal

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Calendario

de CongresosTécnicas Endovasculares


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August 3-5, 2011

SOLACI ‘11

Casa Piedra Convention Center

Santiago, Chile

Web site: www.solacicongress.com


August 3-5, 2011

SOLACI ‘11

Casa Piedra Convention Center

Santiago, Chile

Web site: www.solacicongress.com


August 12-13, 2011

Amputation Management &Prevention Symposium

Westin Chicago River North

Chicago, IL

Phone: (305) 279-2263 - (305) 279-2263


August 18-19, 2011

Cleveland Clinic: A Primer inVascular Disease

InterContinental Hotel & Conference Center

Cleveland, OH

Web site: www.ccfcme.org/vascular11

Contact: Mavi Golsmith

Phone: (216) 932-3448 - (216) 932-3448


August 25-26, 2011

Japan EndovascularSymposium

Jikei University Hospital

Tokyo, Japan

Web site: www.japanendovascular.com


August 27-31, 2011

41st Annual WesternAngiographic &Interventional Society

Ritz Carlton Highlands

North Lake Tahoe, CA

Web site: www.westernangiosociety.org

Phone: 510-542-WAIS (9247)

C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S

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Calendario



Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880


August 27-31, 2011

41st Annual WesternAngiographic &Interventional Society

Ritz Carlton Highlands

North Lake Tahoe, CA

Web site: www.westernangiosociety.org

Phone: 510-542-WAIS (9247)

September 8-10, 2011

ISES Adriatic VascularSummit

St. Benardin Hotel

Portoroz, Slovenia

Web site: www.adriatic-vascular-summit.org



CIRSE 2011

International Congress Centre Munich

Munich, Germany

Web site: www.cirse.org


August 12-13, 2011

Amputation Management &Prevention Symposium

Westin Chicago River North

Chicago, IL

Phone: (305) 279-2263 - (305) 279-2263


August 18-19, 2011

Cleveland Clinic: A Primer inVascular Disease

InterContinental Hotel & Conference Center

Cleveland, OH

Web site: www.ccfcme.org/vascular11

Contact: Mavi Golsmith

Phone: (216) 932-3448 - (216) 932-3448


August 25-26, 2011

Japan EndovascularSymposium

Jikei University Hospital

Tokyo, Japan

Web site: www.japanendovascular.com


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Calendario



Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880



29th Annual UCLASymposium

Renaissance Hollywood Hotel & Spa

Hollywood, CA

Web site: www.cme.ucla.edu



Midwestern Vascular 2011Chicago, IL

Web site: www.vascularweb.org



The 38th Annual Meeting ofthe New England Society forVascular Surgery

Westin Providence

Providence, RI

Web site: www.vascularweb.org



Lower Extremity ArterialRevascularizatioN (LEARN)

Peabody Hotel

Orlando, Fla.

Web site:

www.sirweb.org/meetings/SIR_LEARN.shtml

Phone: (703) 691-1805 - 703) 691 1805

Fax: (703) 691-1855



European Society forVascular Surgery - 25thAnnual Meeting

Venue: The Megaron Conference Centre, Athens,

Greece

www.esvs.org

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October 18-21, 2011

VIVA 2011

Wynn Las Vegas

Las Vegas, NV

Web site: www.vivapvd.com

Phone: (888) 513-8482 - (888) 513-8482

All That Jazz

October 31-November 2, 2011

The Roosevelt Hotel

New Orleans, LA

Phone: (847) 498-1400 - (847) 498-1400


November 16-20, 2011

VEITH Symposium 38thAnnual Symposium onVascular and EndovascularIssues

Hilton New York

New York, NY

Web site: www.veithsymposium.org

Phone: (845) 368-0069 - 845) 368-0069

Fax: (845) 368-2324


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Calendario



Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880



Cardiovascular-Thoracic(CVT)Critical Care 2011

Omni Shoreham Hotel

Washington, DC

Web site: www.factscare.org



The VEINS Chicago.2011 -National VenousInterventional Summit

JW Marriott Chicago, 151 W Adams

Chicago, Illinois

Web site: www.theveins.org

Phone: (217) 492-9100 - (217) 492-9100


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Calendario



Mayo-Agosto 2011 - 3876-3880


December 1-3, 2011

MEET 2011

Crowne Plaza St. Peter’s Hotel

Rome, Italy

Web site: www.meetcongress.com


March 9-11, 2012

International Society forVascular Surgery, Inc.Congress

Miami, Florida (USA)

http://www.isvs.com/ISVSCongress.aspx

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Normas

de PublicaciónTécnicas Endovasculares


Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

La redacción de Técnicas Endovasculares (TE) considerará

para su publicación aquellos trabajos relacionados con la

terapéutica endovascular. Las secciones que componen la

revista son:

Editorial

Trabajos originales

Revisiones

Casos clínicos

Imágenes endovasculares

Notas técnicas

Zona catastrófica


Cartas al Director

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Congresos

Editorial:

Se asignará por invitación desde la redacción de TE.

Trabajos originales:

Se consideran trabajos originales aquellos que no hayan sido

publicados en otros medios de comunicación escrita medica.

Deberán constar de la estructura siguiente:

Resumen en Español y Abstract en Inglés

(máximo 250 palabras)

Introducción

Material y Métodos

Resultados

Discusión y conclusiones

Referencias Bibliográficas

Importante:

Cada uno de los apartados anteriores iniciará página. En la

primera página deberá figurar el título completo, los autores,

el centro de trabajo, la persona de contacto para la

correspondencia con su dirección postal y e-mail, la sección

a la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo deberá

confeccionar un titulo corto y facilitar palabras clave (mínimo

de 3 y máximo de 6)

El manuscrito se redactará con letras de tamaño 12

(preferiblemente tipo Times, Arial o Currier), con interlineado

doble y con las páginas numeradas. El idioma deberá ser

Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numeraran según aparición

correlativa en el texto. Para la citación de los trabajos se

utilizarán las normas que aparecen detalladas en ‘Uniform

Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals’, NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N, Nakahama

M, Ueda T, et al. Review of coronary artery disease in patients

with infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J

2002;66(12):1110-2

Capitulo de Libro:

Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic Aortic Aneurysms.

En: Haimovici H, Ascer E, Hollier LH, Strandness DE, Towne

JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell Science,

1996; 759-785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números árabes)

correlativamente según aparición en el texto. Se aceptará un

máximo de 5. Las imágenes deberán indicar su orientación.

Las figuras en color se reproducirán del mismo modo si su

interés lo hace imprescindible. De modo contrario, se

reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de figura.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números romanos

correlativos según su orden de aparición en el texto. Se

aceptará hasta un máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla

deberá identificarse con un breve texto explicativo.

Revisiones

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajos de revisión

que por su actualidad o controversia susciten la atención de

los especialistas relacionados con las terapéuticas

endovasculares. Se podrán solicitar explícitamente desde la

redacción o bien someter libremente según iniciativa de sus

autores. Deberán seguir las mismas normas de redacción y

presentación que aparecen para los trabajos originales. No

obstante, su estructuración deberá contemplar:

Resumen (Español) y abstract (Inglés)

Introducción

Desarrollo

Conclusiones

Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Se aceptarán para su valoración los casos clínicos singulares

y originales. Seguirán las normas de redacción ya mencionadas

en apartados anteriores. Si bien su estructuración deberá ser:

Resumen (Español) y Abstract (Inglés) máximo

de 150 palabras

Caso

Referencias Bibliográficas (máximo de 5)

Las Figuras estarán limitadas a tres como

máximo.

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Normas



Mayo-Agosto 2011 - 3881-3884

Imágenes endovasculares

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenes relacionadas

con las terapéuticas endovasculares que por su singularidad

sean merecedoras de su publicación. Se acompañarán de

texto (máximo 100 palabras) y referencias bibliográficas si se

considera necesario en un máximo de 2. Sólo se aceptarán

dos figuras.

Notas técnicas

Se aceptarán para su valoración aquellas modificaciones o

innovaciones técnicas que se consideren de interés para los

profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.

Se ilustrarán con un máximo de tres figuras y un texto máximo

de 500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias

bibliográficas.

Zona catastrófica

Se aceptará para su valoración aquellas situaciones o

procedimientos que condujeron a complicaciones singulares,

resueltas o no satisfactoriamente, pero que de la experiencia

se pueda derivar una enseñanza de interés para los

profesionales relacionados con las terapéuticas endovasculares.

Se seguirán las recomendaciones reflejadas en el apartado

de ‘casos clínicos’.


Los profesionales de la industria podrán disponer de un espacio

que permitirá dar a conocer nuevos proyectos o productos a

través de esta sección. Se aceptarán para su valoración textos

(máximo 500 palabras) y figuras (máximo de tres) para este

cometido. Se dará preferencia a las publicaciones procedentes

de las industrias colaboradoras habituales de TE.

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

Congresos

Se incluirán todos aquellos acontecimientos científicos,

congresos, reuniones, jornadas, simposios, etc, que

por su interés merezcan ser anunciados a los

profesionales relacionados con terapéuticas

endovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en soporte

informático, deberán ser dirigidos a:

MEC XXI

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona

O directamente por correo electrónico e-mail:

[email protected]

Nota: El comité de redacción se reserva el derecho de

rechazar aquellos trabajos o informaciones que no

cumplan con las normas aquí expuestas o no se

consideren de relevancia para su publicación en TE.

Asimismo, desde el comité de redacción se propondrán

modificaciones necesarias a los trabajos que se

consideren oportunos. El comité de redacción se

compromete a dar cumplida respuesta a todos los

autores en el plazo de quince días desde su recepción

en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su adecuación a

las normas que aquí figuran antes de enviarlo a la

redacción de TE!

Cartas al Director

En esta sección de dará cabida a todas las cartas que en la

redacción se reciban a modo de sugerencia, crítica o comentario

del fondo y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambio profesional

Este espacio se reservará para anunciar oportunidades de

trabajo o de formación en el campo de la terapéutica

endovascular. El Departamento Comercial de TE convendrá

con el anunciante, el coste de su anuncio.

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Normas



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‘Técnicas Endovasculares’ (TE) will consider for their

publication those works related with the endovascular therapies.

The sections that compose the journal are:

Editorial

Originals

Reviews

Case Reports

Endovascular Images

Technical Notes

Catastrophic Area

News from the industry

Letters to the Director

Bag of Work and professional exchange

Congress’ Agenda

Editorial:

It will be assigned by invitation from the Editorial Board.

Original articles:

They are considered original works those that have not been

published in other written media it prescribes. Language can

be Spanish or English. They will consist of the following

structure:

Summary in Spanish and Abstract in English (maximum

250 words)

Introduction

Material and Methods

Results

Discussion and conclusions

Bibliographical References

Important:

Each one of the previous sections will begin page. In the first

page it will figure the complete title, the authors, the work

center, the contact person for the correspondence with their

postal address and e-mail, the section to which goes directed

and the shipment date. Also it will make a short title and to

facilitate keywords (minimum of 3 and maximum of 6)

The manuscript will be edited with size letters 12 (preferably

types: Times, Arial or Currier), with having interlined double

and with the numbered pages. The language will be Spanish

or English.

Bibliographical References: They were numbered according

to correlative appearance in the text. For the citation of the

works the norms will be used that appear detailed in 'Uniform

Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

By way of example:

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND, Yamada N,

Nakahama M, Ueda T, et to the one. Review of coronary artery

disease in patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm.

Circ J 2002;66:1110-2

Book Chapter:

Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic Aortic Aneurysms.

In: Haimovici H, Ascer AND, Hollier LH, Strandness OF, Towne

JB, eds. Vascular Surgery. Cambridge (it USES), Blackwell

Science, 1996; 759-785

Figures: The figures will go numbered (Arab numbers)

correlatively according to appearance in the text. A maximum

of 5 will be accepted. The images will indicate its orientation.

The figures in color will reproduce in the same way if their

interest makes it indispensable. In a contrary way, they will

reproduce in grey scale. The feet of figure will be attached

in separated page.

Charts: The Charts will be numbered with correlative Roman

numbers according to their appearance order in the text. It

will be accepted until a maximum of 5 charts by work. Each

chart will be identified with a brief explanatory text.

Reviews

They will be accepted for their valuation those revision works

that raise the attention of the specialists related with the

therapeutic endovasculares for their present time or controversy.

They will be been able to request explicitly from the writing or

to subject freely according to their authors' initiative. They will

follow the same writing norms and presentation that you/they

appear for the original works. Nevertheless, their structuring

will contemplate:

Summary (Spanish) and abstract (English)

Introduction

Development

Conclusions

Bibliographical References

Cases Reports

They will be accepted for their valuation the singular and

original clinical cases. They will already follow the writing norms

as it was previously mentioned. Although their structuring will

be:

Summary (Spanish) and Abstract (English)

maximum of 150 words

Case

Bibliographical References (maximum of 5)

The Figures will be limited at three as maximum.

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Normas



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Endovascular Images

They will be accepted for their evaluation those images related

with the endovascular therapeutics that are worthy of their

publication for their singularity. They will accompany of text

(maximum 100 words) and bibliographical references if it is

considered necessary in a maximum of 2. Two figures will only

be accepted.

Technical Notes

They will be accepted for their valuation those modifications

or technical innovations that are considered of interest for the

professionals related with the endovascular therapeutics. They

will be illustrated with a maximum of three figures and a

maximum text of 500 words. It will be able to accompany of

5 bibliographical references.

Catastrophic area

It will be accepted for their evaluation those situations or

procedures that led to singular, well resolved complications or

not satisfactorily, but it can be derived a teaching experience

for the professionals related with the endovascular therapeutics.

The recommendations will be continued reflected in the section

of ‘Case Reports’.

News from the industry

The professionals of the industry will be able to have a space

that will allow to give to know new projects or products through

this section. They will be accepted for their evaluation texts

(maximum 500 words) and figures (maximum of three) for this

made. Preference will be given to the publications coming from

the habitual collaborating industries of TE.

Letters to the Director

In this section it will give space to all the letters that are received

by way of suggestion, critic or comment of the contents and

form of TE journal.

Bag of Work and professional exchange

This space will be reserved to announce work opportunities

or formation programmes in the field of the endovascular

therapeutics. The Commercial Department of TE will propose

the cost of their announcement.


Congress’ Agenda

All those scientific events will be included, congresses,

meetings, worshops, symposia, etc that deserve to be

announced to the professionals related with endovascular

therapeutics for their interest. Their announcement will be

free of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in computer support,

they will be directed to:

XXI MEC

Aribau, 237. Stairway B 3º-1ª, 08021 Barcelona

Or directly by electronic e-mail: [email protected]

Note: The editorial committee is reserved the right of rejecting

those works or informations that don't fulfill the instructions

here exposed or they are not considered of relevance for its

publication in TE. Also, the editorial committee will

communicate to the authors some necessary modifications

to the works that are considered opportune. The editorial

committee commits to give fulfilled answer to all the authors

in the term of fifteen days from its reception in the editorial

office.

Revise their manuscript and confirm their adaptation to

the norms that here figure before sending it to the editorial

of TE!

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Boletín

de SuscripciónTécnicas Endovasculares



Dirección de envío

Nº Suscrip

Nombre y Apellidos

Dirección Nº Piso

Población C.P. Provincia

País Especialidad E-mail

ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES

Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros

Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

Cheque nominativo que adjunto


Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª

08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que

anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular

Banco/Caja de Ahorro Nº c/c

Nº Sucursal Calle Nº

Población C.P. País

En a de 201

Firma del Titular

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técnicas endovasculares volumen xiv número 2

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