TECNICAS DE VALORACION DEL BIENESTAR FETAL

Dr. Javier La Madrid RázuriProfesor Auxiliar

Departamento de Salud y Comunidad

Generalidades El feto es considerado como un paciente

intrauterino, y requiere acciones de fomento, de protección y de recuperación de su salud.

La medicina perinatal, ha traido como consecuencia una importante disminución de la mortalidad perinatal.

El periodo perinatal es el momento más vulnerable en la vida de un ser humano.

EL DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL CONSTITUYE UNO DE LOS OBJETIVOS

MAS IMPORTANTES DEL CONTROL PRENATAL

La ultrasonografia es el procedimiento complementario de mayor exactitud para el diagnóstico de la edad gestacional

Aproximacion en la edad gestacional

LCR +/- 4 diasDBP +/- 7 dias (entre las semanas 12 y 16)

DBP +/- 21 dias (desde la semana 28 en adelante)

MONITOREO FETAL

Conjunto de métodos que tratan de detectar cualquier alteración del medio interno fetal

durante el embarazo

Para el diagnóstico del estado fetal se dispone de :Medios o elementos

clinicos

HC y exploración clínica

Observación del liquido amniótico

Control y estudio de los MF

Ecografía y velocimetría Doppler

Cardiotocografía Perfil Biofísico Fetal

Medios o elementos de laboratorio

Análisis de rutina Determinaciones

hormonales y enzimáticas

Pruebas de sobrecarga y otros test.

Estudios en liquido amniótico.

Historia y exploración clínica

Maniobras de Leopold Medición de la altura uterina Medición del perímetro abdominal Auscultación fetal Exploración clinica general: peso

materno, presión arterial, presencia de edemas, etc.

Observación del liquido amniótico

La amnioscopía es la observación, al final de la gestación, de la posible presencia de meconio o anomalía del liquido amniótico.

El liquido amniótico que resulta teñido de meconio es signo actual o pasado de sufrimiento fetal presente, persistente o pasado.

Su ausencia o escasez, es expresión de oligohidramnios.

Control y estudio de los movimientos fetales

USTV permite observar actividad cardiaca embrionaria a las 7 semanas de gestación y movimientos corporales fetales más coordinados hacia las 10 y 12 semanas de gestación.

A partir del segundo trimestre se aprecian movimientos de rodamiento, estiramiento, simples o aislados, del tronco o de las extremidades.

Control y estudio de los movimientos fetales

En la práctica clinica, lo que tiene valor es la presencia, calidad y frecuencia de los MF en un tiempo de observación determinado, la existencia de periodos de reposo o actividad y sobre todo su sincronía o asociación con otras actividades fetales.

Control y estudio de los movimientos fetales

Los MF, con su asociada aceleración de la FCF, asi como la alternancia cíclica entre episodios de baja o alta variabilidad en la FCF, constituyen una clara indicación del ciclo de reposo-actividad fetal.

En el feto, la presencia de conducta se define por la asociación recurrente y cambio simultáneo de tres variables conductuales: MF, FCF y movimientos oculares.

CARACTERISTICAS DE LOS ESTADO DE CONDUCTA FETALNijhuis, 1993; James and Pillai, 1993.

ESTADO FCF MOVIMIENTOS MOVIMIENTOSCORPORALES OCULARES

1F Escasa Ausentes o Ausentesvariabilidad, incidentalescasi plana osilente.

2F Variabilidad Periódicos Continuoscon aceleraciones

3F Variabilidad Ausentes Presentessin aceleraciones

4F Variabilibad. Continuos Presentes,Aceleraciones continuosfrecuentes yprolongadas.taquicardiasostenida

DURACION MÁXIMA EN MINUTOS DE LOS PERIODOS EN QUE LASDISTINTAS VARIABLES DE CONDUCTA PUEDAN ESTAR AUSENTESDURANTE EL EMBARAZO. (Nijhuis, 1993.)

SEMANAS DE GESTACIÓN

VARIABLE 25-30 30-32 34-36 38-40

PATRON PLANO DE FCF 29 33 37 45

MOV CORPORALES AUSENTES 16 17 25 37

MOV OCULARES AUSENTES 25 26 28 36

MOV RESPIRATORIOS AUSENTES 14 68 105 122

Cardiotocografia

Es la forma usual de controlar los MF, y sobre todo, su efecto sobre la FCF (actividad y reactividad cardiaca fetal)

Test no estresante (NST) Test estresante (ST)

Cardiotocografia - NST La respuesta aceleratoria cardiaca fetal es

desencadenada por la actividad motora del feto, lo que traduce la indemnidad del sistema nervioso fetal y de las vias cardiorreguladoras.

La aceleración de la FCF en relación a los MF está presente al menos desde las 28 semanas de gestación, observándose también hasta las 30 semanas desaceleraciones transitorias y fisiológicas.

Cardiotocografia - NST Tiempo de registro: 20 minutos En ese lapso el feto debe presentar, en

relación a movimientos espontaneos, dos respuestas cardioaceleratorias de 15 latidos sobre la FCF basal, de 15 o más segundos de duración.

Si se logra este objetivo, el resutado es calificado como reactivo.

Si la respuesta es inferior o ausente, el resultado se califica como no reactivo.

CARDIOTOCOGRAFIA - CST Prueba estresante o de Posé. Es la prueba de tolerancia a las contracciones

inducidas. Permite la valoración de los latidos cardiacos fetales

durante las contracciones uterinas. Se usa oxitocina para inducir las contracciones

uterinas. Se puede realizar también con la estimulación del

pezón. Mide la capacidad filtrante de la placenta y las

resevas fetales ante el estrés. Debe cumplirse con determinados requisitos antes de

su aplicación.

CARDIOTOCOGRAFIA - CST

Resultados Negativo ausencia de

desaceleraciones tardias Positivo >30% de las contracciones

provocan Dips tardíos. Sospechosa <30% de las

contracciones provocan Dips tardíos.

CARDIOTOCOGRAFIA - CST

DIP I desaceleración precoz En espejo Compresión cefálica

DIP II desaceleración tardia Posterior a la contracción Insuficiencia placentaria

DIP III desaceleración variable En cualquier momento Distocia de cordón

PERFIL BIOFISICO FETAL

PARAMETROS Movimientos corporales Movimientos respiratorios Tono fetal Reactividad cardiaca fetal Volumen de liquido amniotico

Manning, 1995.

FUNDAMENTOS DEL PBF

Valora múltiples variables biofísicas fetales.

Identifica mejor el feto en riesgo de daño in útero o muerte.

Método mas directo y mas exacto que clásicas y bioquímicas.

Combina recursos tecnológicos: -Ultrasonido. -Cardiotocografía -Doppler color

ACTIVIDADES BIOFÍSICAS FETALES E HIPOXIA

Actividades Biofísicas Fetales Embriogénesis-Tono Fetal (corteza, área subcort) 8 sem-Mov. Corp. (corteza: núcleos) 9 sem-Mov. Resp. (C. ventral 4° ventrículo) 20 s-Reactividad (Hipotál. Post y médula) 28 s Hipoxia

Marcadores de la Hipoxia Fetal

Marcadores agudos

1. Reactividad (TNS)

2. Mov. Respiratorios.

3. Mov. Corporales. 4. Tono Fetal

Marcadores Crónicos

1. Indice de Líquido Amniótico (ILA)

2. Respuesta a la contracción Uterina.

Indicaciones del Perfil Biofísicos A. -Embarazo de Bajo riesgo:PBF Basal de rutina en toda gestante > ó = a 35

sem. B. - En Embarazo patológico o de Alto Riesgo

para S.F: - PBF Basal entre 30-32 sem. - PBF Funcional y/o Hemodinámico: - Si PBF Basal es Anormal entre las 30 y 32

semanas.

- Si PBF Basal es Normal entre las 35-39 semanas.

Indicaciones del Perfil Biofísico Embarazos del Alto Riesgo

Enf. Hipertensiva del Embarazo (preeclampsia).

Diabetes Isoinmunización Rh Embarazo prolongado Alterac. Volúmen Liq.

Amn. Hemorragia de 2° mitad

del embarazo RPM RCIU

Riesgo de Distoc. Funicular

Riesgo de malform. Fetal Mala Historia Obstetrica Sd. Transfucion feto-fetal,

con crecimiento asimétrico.

Envejecimiento placentario

Insuficiencia vascular uterina

TNS/TS dudosos PBF Basal anómalos

Perfil Biofísico Fetal Diversos autores

1. Manning (1980) (1987) (1990) 2. Mannig mod.por Vintzileos 3. Vintzileos (1983) 4. Arduni y cols. (1985) 5. Sham y cols. (1989) 6. Carrera y cols. (1990) (PBF progresivo) 7. Huamán y cols. (1997) (PB Ecográfico)

Perfil Biofisico Ecográfico Parámetros evaluados: 1. Movimientos fetales (MF) 2. Movimientos respiratorios (MR) 3. Tono Fetal (TF) 4. Frecuencia cardiaca basal (FCB) con modo TM. 5. Reactividad cardiaca (RC) 6. Volumen de líquido amniótico (LA) 7. Madurez placentaria.

Se asignó puntuación de 0 a 2 para cada parámetro, considerando el resultado normal entre 11 y 14 y, como anormal el menor de 11.

Cuando no se podía observar espontáneamente algunas actividades biofísicas fetales, se realizó el estímulo vibroacustico, empleando una bocina por 2 a 5 segundos.

Movimientos Respiratorios Son episódicos y aumentan con edad

gestacional. Normalmente presentes en el 40% del día Aumenta: entre 1-7 am, entre 2° y 3° hora post

prandial. Relacionado con produccion de glucocorticoide

materna (ciclo circadiano) Cesa antes y durante el parto. También en

hipoplaia pulmonar o distress respiratorio

Movimientos corporales Factores influyentes - Ciclos de Sueño-Vigilia: Los 4 estados de Nijhuis.Ciclos de vigilia aumenta con EG - Relación horaria propia a cada feto - Hiperglicemia y Estado Postprandial - Estimulos externos (manual, EVA) - Drogas Neurotropas: - Cocaina y Narcóticos - Sedantes, analgésicos y Anestés. - Alcohol y Tabaco - Hipoxia- Acidosis

Estados de Nijuis Estado Fetal Mov. Corp. Mov. Ojos FCF

F1 Sueño ausente ausente Línea Tranquilo base estable

F2 Sueño presente presente LB estable activo Acelerac.

F3 Despierto ausente presente LB estable tranquilo

F4 Despierto presente presente LB inestable Activo Acelerac.

No es normal periodos de más de una hora sin movimientos corporales espontáneos.

Tono Fetal

Se busca movimientos de : - Flexión y extensión de las

extremidades. - Flexión y extensión de cabeza y

tronco - Apertura y cierre de la manoEs la último actividad biofísica en

desaparecer en caso de Hipoxia.

Volúmen de líquido Amniótico

Volúmen de produccion

Del líquido Amniotico 12 sem : 50 ml. 20 sem : 400 ml. 32-36 sem : 1000 ml. >36 sem : < 40 sem : 500 ml. 42 sem : 100-200 ml.Volúmen de Liq. Amniótico Pozo I.L.A- Normal 2-8 cm 8-20- Oligoamnios < 2 cm <8- Polihidramnios > 8 cm >20

Reactividad Cardiaca

Las aceleraciones indican REACTIVIDAD CARDIACA

Criterios: > ó = a 2 aceleraciones en 10 min ó, > ó = a 5 aceleraciones en 30 min ó, > ó = a 6 aceleraciones por 10

movimientos corp. Una aceleración > ó = a 3 min. Luego

de una estimulación externa (manual, EVA)

Grado de Madurez Placentaria

Condición Puntaje

Normal (2 pt) Sospechoso (1 pt) Riesgo (0 pt)

Placenta

Grado 0,1 ó 2 GrannumUbicación posterior Grado 3 de Grannum

FCF Basal

Considera rangos de normalidad entre 120-160 lpm.

Bradicardia <120 Taquicardia >160 Sirve de referencia para determinar

la FCF reactiva.

Perfil Biofísico El “PB Progresivo” consta de tres perfiles de aplicación

sucesiva. A mayor riesgo más sofisticación del procedimiento, que debe efectuarse en forma escalonada.

Los tres perfiles parciales de “PBP” son: - Perfil Biofísico Basal (requiere equipo de ecografia

simple y timbre o bocina) - Perfil Funcional (requiere equipo de ecografía/dopler,

monitor cardiotocográfico y timbre/bocina) - Perfil Hemodinámico (requiere ecógrafo de alta

resolución con doppler color)

Perfil Biofísico Progresivo Estrategia diagnóstica: - PB BASAL (PBB) en todas las gestaciones de

bajo riesgo a las 35 sem. Y en alto riesgo a las 30-32 sem.

- PB Funcional (PBF) en los embarazos de bajo riesgo solo SI el PBB es patológico.

- En los embarazos de alto riesgo a las 35 sem., que incluye doppler umbilical.

- PB HEMODINAMICO (PBH) solo si el perfil funcional es patológico.

Perfil Biofísico ProgresivoComo????? Qué???? Para qué?????

PB BASAL (Ecógrafo, timbre)

PB FUNCIONAL (Cardiotocógrafo, Ecógrafo/Doopler, timbre)

PB HEMODINAMICO Ecógrafo con Dopler color, de alta resolución.

Circ. CefálicaCirc. Abdom.Placenta ILAIrritab. refleja

CTGIrrit. Refleja (EVA)Tono fetalMov. CorporalDoppler Umbilical

OVF UmbilicalOVF Aorta TorácicaOVF CarótidaOVF Cerebral Media

PrimeraPrueba Basal

Evaluación Neurológica fetal

Ultima evaluacion, ve etapas de centralizac.

Perfil Hemodinamico

Indice de Resistencia IR Normal Anormal

Arteria umbilical < P. 96 >P. 96Aorta Torácica <P. 96 > P.96Arteria Carótida > P. 6 >P. 6Arteria carebral media > P. 6 >P. 6

-Si PBH NORMAL: No existe evidencia de Hipoxia Fetal.- Si PBH ANORMAL: Existe redistribucion del volumen cardiaco, con

centralizacion del flujo cerebral que debe interpretarse como asfixia fetal.

1. Si el feto es maduro, debe decidirse el parto antes que la centralización del flujo avance.

2. Si el feto es inmaduro, posibilidad de cordocentesis maduracion pulmonar rapida y cesárea.

Inconvenientes de los perfiles biofísicos

Desiciones de manejo basadas solo en el puntaje final del PBF. Mejor es valorar las variables afectadas.

Inexperiencia del Ecografista (Eco Nivel 1) y falla de técnia.

Excluir la reactividad cardiaca fetal (TNS), le resta precisión.

Intervalo de las pruebas BF. Demora en la actuación rápida ante un Test

claramente patológico.

Precocidad en el diagnostico de Hipoxia

1° Fluxometría 4-6 sem 2° T.S. (reserva Placent.) 1-2 sem 3°T.N.S ( reactividad Card) 2-4 sem 4° P.B.F (Actividades biofísica y

marcador crónico) 5° Control Clínico de los movimientos

fetales.

Conclusiones

El perfil Biofísico Fetal, con sus diferentes esquemas, junto con la cardiotocografia, han mejorado la capacidad diagnóstica predictiva del compromiso fetal anteparto.

El advenimiento de la flujometria Doppler ha mejorado aún más el valor diagnóstico del PBF tradicional.

Finalmente

El objetivo final de todas las Pruebas de Bienestar Fetal es tener:

BEBES SANOS Y PADRES

FELICES !!!

FLUJOMETRIA DOPPLER

Permite valorar el flujo sanguineo en diversos vasos sanguineos del feto y de la madre.

Arteria umbilical Arteria cerebral media Arteria uterina

ECOGRAFIA 4D