tec fisiopatoloía

7/21/2019 Tec Fisiopatoloa

1/14

FISIOPATOLOGA Y PLAN DE

CUIDADOS DE ENFERMERAA UNA PERSONA CON TEC

Lic. Enf. Fanny M. Gmez Guevara


2/14


3/14

PLAN DE CUIDADOS

ETIQUETA/

DIAGNSTICO DE

ENFERMERA

R/C M/P

(00204) Perfusin

tisular cerebral

inefectiva

Aumento de la PIC,

prdida de

autorregulacin del flujo

sanguneo.

Hipoxemia

Aumenta de la P/A =

140/110 mmHg.

Dilatacin pupilar uni o

bilateral,

No responde a

estmulos.

Glasgow < = 8


4/14

(NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)

(406) Perfusin tisular

cerebral

(0912) estado neurolgico:

conciencia

(0901) orientacin cognitiva

(2540) Mejora de la perfusin cerebral

Realice control de funciones vitales

Monitorice la presin de perfusin cerebral, que debe

mantenerse por encima de 70mmHg

Realice un examen completo de trax, abdomen, pelvis,

columna extremidades para ver extensin de injurias

(2620)Monitorizacin neurolgica.

Valoracin del estado de conciencia mediante la escala

de Glasgow.

Valoracin de la forma y tamao pupilar

Informe al mdico sobre los cambios que puedan

indicar empeoramiento o mejora.

(2590) Monitorizacin de la presin intracraneal.

Realice monitorizacin de la PIC, para determinar una

posible complicacin o mejora (5 a 15 mmHg= normal)

Avise al mdico cualquier alteracin de la presin


5/14

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)

(406) Perfusin tisular cerebral

(0912) estado neurolgico:

conciencia

(0901) orientacin cognitiva

(2690)Precauciones contra las convulsiones:

Administre fenitona EV lentamente.

Valore constantemente algn signo o sntoma que

puede indicar un posible ataque convulsivo.

(2300)Administracin de medicacin.

Administre diurticos: Manitol: disminuye la PIC por

expansin plasmtica al reducir el hematocrito y la

viscosidad sangunea, segn indicacin mdica

Administre analgsicos

Administre soluciones isotnicas a una velocidad

determinada para reducir el riesgo de edema

cerebral.

(4200)Terapia intravenosa.

Coloque va endovenosa central para control de PVC

(PVC: 5-10 cm H20) y la administracin de

medicamentos.


6/14

ETIQUETA/DIAGNSTC

O DE ENFERMERA

R/C M/P

(00032) Patrn

respiratorio ineficaz

Depresin del sistema

respiratorio, ausencia

de flujo de aire,

inestabilidad de los

msculos

respiratorios, prdida

de conciencia.

Bradicardia, dificultad

respiratoria, SO2


7/14


(802) Estado de los signos vitales

(402)Estado respiratorio:

intercambio gaseoso

Indicadores

Intercambio alveolar de CO2 y O2

Ausencia de disnea en reposo

Ausencia de cianosis Saturacin O2 DLN x equilibrio

entre ventilacin y perfusin.

(6680) Monitorizacin de signos vitales

Controle peridicamente los signos vitales,

frecuencia respiratoria, presin arterial,

frecuencia cardiaca y temperatura.

Registre los posibles cambios en la frecuencia

respiratoria para determinar cmo disminucin.

Observe coloracin de piel y faneras por la faltade oxigenacin.

Determine las posibles causas de las alteraciones

de los signos vitales.

(3140) Manejo de vas areas

Coloque a la persona con la cabeza elevada a 30

grados.

Mantenga vas areas libres de obstruccin;

aspirar la faringe, retirar la sangre u otros


8/14


(802) Estado de los signos vitales(402) Estado respiratorio:intercambio gaseoso

Indicadores Intercambio alveolar de CO2 y

O2 Ausencia de disnea en reposo Ausencia de cianosis

Saturacin O2 DLN x equilibrioentre ventilacin y perfusin.

(3350) Monitorizacin respiratoria Realice oximetra de pulso

Valore la frecuencia, ritmo y ruidos

respiratorios. Inicie ventilacin asistida o controlada.

(3320) Oxigenoterapia Administre Oxigeno y ventilacin para

conservar PCO2 en 25 30 mmHg. Saturacin

sobre 95%, Hiperventilacin para disminuirCO2

(3200) precauciones para evitar la aspiracin Realice cuidados dela traqueotoma,

cuidadosamente

Realice hiperventilacin moderada. MantenerPa CO2 entre 30-35 Torr.


9/14

(00026) Dolor agudo Estimulacin

terminaciones

nerviosas, disminucin

exagerada o

interrupcin brusca del

aporte de oxgeno por eltrauma en el crneo

Respuestas

autnomas

(diaforesis, cambios

de la presin arterial,

respiracin y pulso,

dilatacin pupilar). Conducta expresiva

(agitacin, gemido


10/14

(1605) Control del dolor

Frecuencia del dolor

Expresiones verbales dedolor

Expresiones faciales de

dolor

(2102) nivel del dolor

( 1400) Manejo del dolor

Valorar la intensidad del dolor de la

persona

Aplicacin de calor o fro

Realiza cambios de posicin

Brinda comodidad y confort a la persona

Valore conductas que puedan indicar dolor:

quejidos, irritabilidad, cambios en los signos

vitales.

Utilice tcnicas distractoras para

complementar la terapia farmacolgica:

respiracin profunda, pensamientos

agradables, msica, imgenes, visita de

familiares, etc.


11/14


(1605) Control del dolor

Frecuencia del dolor

Expresiones verbales de

dolor

Expresiones faciales de dolor

(2102) nivel del dolor

(2210) Administracin de analgsicos

Administracin de analgsicos prescritos

para disminuir el dolor.

Valore los efectos de la analgesia en la

disminucin del umbral del dolor.

Identifique posibles efectos adversos de

la terapia analgsica.

Comunique verbal y por escrito al

mdico las posibles reacciones al

tratamiento


12/14

ETIQUETA/

DIAGNSTICO DE

ENFERMERA

R/C M/P

(00026) Exceso del

volumen de lquidos

Incremento de

metabolismo,

hipoperfusin cerebral

y aumento del volumen

sanguneo

Edema y disminucin

del flujo urinario


13/14

RESULTADOS ESPERADOS

(NOC)

INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)

(600) Equilibrio electroltico y

acidobsico

Indicadores.

Peso corporal estable

Hidratacin hmeda de

membrana mucosa

Edema perifrico

Presin venosa central entradas

y salidas de lquidos.

Densidad especfica urinaria

(2080) Manejo de lquidos / electrolitos

Valore presin sangunea, Frecuencia

respiratoria y cardiaca.

Valoracin de la integridad de la piel de la

persona

Identifica posibles causas del desequilibrio de

lquidos

Vigilar ingresos y egresos

Comprueba los niveles de electrolitos en

sangre y orina

Observe niveles de os molaridad de orina y

suero.

Vigile parmetros hemodinmicos invasivos


14/14

ETIQUETA/ DIAGNSTICO DE

ENFERMERA

R/C M/P

(00016) Deterioro de la

eliminacin urinaria

Deterioro de la funcin

cerebral sensitivo y motor

Vaciamiento incompleto y

acumulo de orina residual.


(0502) continencia urinaria

050209 Vaca la vejiga

completamente

(0503) eliminacin urinaria

050332 Retencin urinaria

Indicadores

1101 Integridad tisular: piel y

membranas y mucosas

110110 Ausencia de lesin

tisular

110113 Piel intacta

(0550) Manejo de la eliminacin urinaria

Observe caractersticas de la orina.

Tome muestra para anlisis de orina.

(0580) sondaje vesical

Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda,

posteriormente colocar colector y/o paales.

Realice aseo de genitales.

Realice cuidados del sondaje, para evitar posible

infeccin por va ascendente.

(2080) Manejo de lquidos y electrolitos

Controle diuresis horaria las primeras 24 horas

Coordine y monitoree electrolitos

tec fisiopatoloía

Documents