tec en la edad pediátrica 2.011

TEC en la edadPediátrica

Juan Pablo Peña DiazMedicina de Urgencias

Octubre de 2011

TEC en la edad pediátrica


IntroducciónEl trauma es la primera causa de muerte en niños y adolescentes en países desarrollados

El 40% de esta se debe al TEC. Y el 80% de los que fallecen por politraumatismo tienen TEC asociado

Es necesario entender que el trauma en el niño puede ser mayor aún con aparentemente “bajas” energías y difícil de diagnósticar

Luerssen TG et al. Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg. 1988;68(3):409.

Krug EG et al. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90(4):523.



* 475.000 consultas a urgencias/año en (1999 - 2001)* 50.000 hospitalizaciones / año:

- 29% menores de 4 años- 52 % de 10 – 17 años

* 98% con GCS 15/15

Epidemiología

Langlois, JA et al. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control,

Atlanta 2006.

Schneier AJ et al. Incidence of pediatric traumatic brain injury and associated hospital resource utilization in the United States. Pediatrics. 2006;118(2):483.

Dunning J et al, Children's Head injury Algorithm for the Identification of significant Clinical Events Study (CHALICE Study). The implications of NICE guidelines on the management of children presenting with head

injury. Arch Dis Child. 2004;89(8):763



Incidencia 75 - 125 casos/100.000 niños/añoGraves: 7-10%

Mortalidad: 17% y 33% en TEC grave (25% Españoles)Mortalidad global: 4.5% (10.4 adultos)

Langlois JA et al. The incidence of traumatic brain injury among children in the United States: differences by race. J Head Trauma Rehabil. 2005; 20 (3):229.

Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (I). Epidemiología, clínica y evolución. Med Intensiva. 2011; 35 (6): 331—336

75% de los niños y adolescentes politraumatizados tienen TEC y 39% de los TEC graves tienen lesiones en otros sistemas



- Menor puntuación en el GCS- Mayor afección en la TAC inicial- Factores de riesgo causantes de mortalidad:

* Midriasis * HTE * Menor de 4 años * Shock * Hiperglicemia * Coagulopatía * Lesión encefálica difusa grave en la TAC

Factores predictoresde mortalidad

Lopez Alvarez JM et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave. Factores predictores de mortalidad. Med Intensiva 2003;27(3):155-61

Lopez Alvarez et al. Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (II): factores relacionados con la morbilidad y mortalidad. Med Intensiva. 2011;35(6):337—343




La lesión secundaria incrementa la morbimortalidad hasta un 30 - 40 %

Variabilidad por:Mayor frecuencia de lesión intracranealDistinta respuesta ante la agresión Mejor pronóstico para igual grado de lesión cerebral



Causas de TEC en pediatríaMenores de 4 años:- Caídas 41 %- Violencia / maltrato (21 – 64%)- Accidentes de tránsito

Escolares:- Caidas- Accidentes de tránsito

Adolescentes: - Accidentes en vehículos de motor 43 %- Caídas / Accidentes deportivos- Violencia urbana / Guerra civil



Si matas a un niño, matas a toda una familia.



Definiciones

http://www.dreadcentral.com/img/reviews/headtraumabig.jpg



Trauma de la Cabeza (Head Trauma)Toda lesión o herida ocurrida en:- Cuero cabelludo,- Cráneo- Masa cerebral- Vasos sanguíneos- Cara

Trauma Encéfalo CraneanoIdem sin la cara

Traumatic BRAIN Injury (TBI): Lesión Traumática Cerebral



* Lesión Intracraneal o Extracraneal

* Lesión Focal o Difusa

* Abierto o Cerrado

* Leve, Moderado o Grave

Definiciones y Clasificaciones en TEC



Extracraneales:

- Hematoma epicraneano (subgaleal)- Heridas del cuero cabelludo (escalpe)- Fracturas de la bóveda y base craneana (*)

Intracraneales:

- Focales:

- Difusas:ConcusiónLesión Axonal Difusa (LAD o TAD)

Hematomas epiduralesHematomas subduralesContusiones hemorrágicasHematomas intracerebrales



En niños, las lesiones difusas son las más comunes, se producen por mecanismo de aceleración-desaceleración

Bruce DA et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain edema". J Neurosurg. 1981;54(2):170.



Abierto o Cerrado



Fisiopatología

Doctrina Kellie-Monroe (1793):El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral, sangre y LCR

- Cerebro (80%)- LCR (10%)- Sangre (10%)



Auto-regulación cerebral:La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de cambios en la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / min

PPC < 20: Isquemia cerebralPPC < 5: Necrosis

PIC normal: 0 – 10



Auto-regulación cerebral:

A pesar de las variaciones en la PPC, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede mantenerse

PPC: 50 a 150 mm Hg



Auto-regulación cerebral



Tipos de lesión fisiopatogénica- Primaria

* Causada directamente por el evento traumático* Daño al parénquima y/o vasos que resulta en hemorragia y compresión* No se puede intervenir (*)

- Secundaria* Lesiones secundarias al evento traumático, por la atención o por eventos ajenos al trauma

* Edema cerebral * Hipotensión

* Toxicidad del Ca²+ * Hipoxia

* Apoptosis



Diferencias del TEC y su manejo en Pediatría

* Los niños menores de 3 años tienen peor pronóstico dado a que son mas susceptibles de las lesiones secundarias

* Los niños pueden presentar hipotension por sangrado subgaleal o epidural

* Los niños con abombamiento de la fontanela o diastasis craneal debe clasificarse como GRAVE

Schutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993




* El vómito es común y no necesariamente se relaciona con HTE

* Las convulsiones pueden manifestarse muy tempranamente y generalmente son autolimitadas

* Pueden tener un periodo libre de sintomas extremadamente corto o extermadamente largo





* Todos los tratamientos deben ajustarse por edad y por peso

* La medición de la PIC debe iniciarse tempranamente

* Es necesario descartar TRM cervical en TODOS los pacientes – Riesgo de Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality – SCIWORA




Enfoque y Manejo urgente del paciente pediátrico con TEC



Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical

Inmovilización espinal completa desde el ingreso:

- Inmovilización manual- Collar cervical- Inmovilizadores laterales de cráneo

Determinar tempranamente permeabilidad presente y futura de la vía aérea



Ac Vía Aérea con Control de Columna Cervical



B Respiración: Oxigenación & Ventilación

Determinar patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, cianosis

Descartar las 6 lesiones potencialmente letales en Trauma

Ordenar tempranamente Oxigeno según las necesidades del paciente

Determinar la necesidad de una vía aérea avanzada para optimizar la oxigenación o ventilación



B Respiración: Oxigenación & Ventilación



B



B La secuencia rápida de inducción para intubación ha demostrado reducir las complicaciones asociadas con la respuesta hemodinámica de la intubación (bradicardia, hipotensión, aumento de la PIC)

El inductor debe elegirse según el perfil hemodiámico, así como el relajante

Debe recordarse que la SRII requiere entrenamiento y experiencia !



C Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

Determinar presencia de pulsos de periféricos a centrales, frecuencia y caracteristicas de la piel

Búsqueda sistemática de sitios de sangrado externo

Búsqueda sistemática de sangrado interno

Control de hemorragias externas



C




Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar enfocada al trauma

- Hipoxia- Hipovolemia- Neumotórax a Tensión- Taponamiento cardíaco



D Déficit Neurológico

Estado de Conciencia(Glasgow Coma Scale)

Evaluación Pupilar

Focalización (lateralización o nivel)



Clasificación de la severidad del TEC en pediatría

Glasgow Coma Scale y PCS o GCS Modificado para niños menores de 5 años

- Leve: 15 (antes 13 a 15)

- Moderado: 9 - 14

- Grave: < o = 8

D



Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Respuesta verbalBalbucea, arrulla o dice palabras de la forma usual

Llora irritable, se comunica con dificultad

Llora al dolor

Hace mueca con el dolor

Sin respuesta

D



Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Respuesta mímica facial (intubado)Actividad orofacial normal, succiona el TOT y tose

Menos muecas de lo usual, solo responde al tacto

Gran mueca solo al dolor

Leve mueca con el dolor

Sin respuesta

D



Pediatric Coma Score de esta niña ?

?



D Examen pupilar

Reflejo fotomotor directo y consensual

Simetría (Tamaño y reactividad)



E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia

Movimientos en Bloque, no apoyar sobre fracturas de extremidades

Búsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpación

Búsqueda en lugares “Escondidos”

Retirar TODA la ropa, secar y cubrir con mantas tibias y/o recalentar (pasiva y activamente)



E Exposición con Control de Espinal y de Hipotermia



E



F “Fingers”Dedos y sondas en todos los

orificios



F



FFamilia

Es un momento de gran estrés, es probable que deseen estar acompañando al paciente, es importante que puedan estar controlados y calmados. Idealmente una persona del Staff medico (Psicólogo) debería estar explicándole “en tiempo real” lo que esta sucediendo



A medida que se encuentran alteraciones, se solucionan.

Clasificar la severidad del TEC & del trauma

Determinar asociación de traumatismos en otros sistemas

Iniciar reanimación tempranamente

Tomar TAC de cráneo simple

Manejo del TEC Grave o moderado

Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumaticbrain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)



8 o menos = Trauma de Riesgo



TAC

Siempre ?

No Siempre ?



Reanimación Cerebral & Medidas de

Neuroprotección



Manejo Neuroprotector

1. Monitoreo continuo de Signos Vitales

2. Monitoreo gasométrico, metabólico e iónico frecuente

3. Optimizar oxigenación & ventilación

4. Optimizar la volemia

5. Trate complicaciones letales del trauma INMEDIATAMENTE

6. Inicie medidas de NeuroprotecciónBrain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic

brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)



Manejo Avanzado de la Vía Aérea en TEC

• Secuencia Rápida para Inducción e Intubación



- Preparación

- Preoxigenación- Preinductores

- Inductores- Relajantes- Dispositivo

- Plan post-intubación

Secuencia Rápida para Inducción e Intubación



Volemia: 80 cc/KgTAS: 70 + (2 x Edad)TAD: 2/3 TAS

Reposición temprana de pérdidas

- Cristaloides 20 cc/Kg (bolos)- Coloides ??

Definir Vía de infusión (IV / IO)

Uso Temprano de Hemoderivados

Mantenimiento de la circulación en TEC



Manejo Neuroprotector

• Posicionamiento de la cabeza

• Sedación y bloqueo neuromuscular

• Anticonvulsivantes

• Control de la Temperatura

• Control de la Glicemia (70 - 200)

• No esteroides




Manejo Neuroprotector• Control de la PIC

Colocación temprana de cateter de PIC (Tisular o Ventricular)

Medición continua de la PIC

Meta: 60 – 70 mmHg en adultos (50 – 60 mmHg en niños ??)




Tratamiento de THE

- Manitol: 250 mg – 1.000 mg bolos cada 6 h IV

- SS Hipertónica 3 - 21.6%: Con SS3%:- Bolo Inicial de 2 – 6 cc/Kg- Infusión de 0.1 – 1 cc/Kg/h para mantener una PIC < 20 mmHg

- Hiperventilación

- Drenaje de LCR

- Coma BarbitúricoBrain Trauma Foundation. Guidelines for the acute

medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care

Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)



Brain Trauma Foundation. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,

children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)



Signos de mal pronóstico:

* Reflejo oculovestibular: - Ausencia: 100 % mortalidad - Reducido: 50% mortalidad - Normal: 25% mortalidad

** Reflejos pupilares - Ausentes (pupilas paralíticas bilaterales): 77% mortalidad

*** HiperTensión Endocraneana (HTE) - Presiones > 40 torr con GCS de 3 a 5 se considera inevitablemente fatal



Mazzola, CA; Adelson, PD. Critical care management of head trauma in children. (Crit Care Med 2002; 30 [Suppl.]: S393–S401

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Brain Trauma Foundation. Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)

Dias MS. Traumatic brain and spinal cord injury. Pediatr Clin N Am 51 (2004) 271– 303

Pietrinni D et al. SIAARTI-SARNePI Guidelines for the management of severe pediatric head injury. Minerva Anestesiool 2004; 70: 549-604

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Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury part II: An evidence-based review of pharmacological interventions. Brain Injury, May 2010; 24(5): 706–721

Matthew JM et al. Acute management of acquired brain injury Part III: An evidence-based review of interventions used to promote arousal from coma. Brain Injury, May 2010; 24(5): 722–729

Bibliografía Manejo delTEC Grave y Moderado



TEC Leveen Pediatría …

Alta ?Observación ?

TAC ?



Manejo del TEC Leve

Se divide segun la edad del niño de: 0 – 2 años y > 2 años

Motivos:- El abordaje clinico es mas dificil en los menores- Los niños con lesiones intracraneales frecuentemente se

encuentran asintomáticos- Pueden tener fracturas de cráneo por traumas

menores- Es más probable encontrar lesiones asociadas

a maltratoSchutzman SA et al. Evaluation and Management of Children Younger Than Two Years Old With

Apparently Minor Head Trauma: Proposed Guidelines. Pediatrics 2001;107;983-993



TEC Leve en lactantes (0 – 2 años): Lactantes con historia o signos clinicos de trauma contuso al cuero cabelludo, cráneo o cerebro en un niño que está alerta o se despierta con la voz o un toque suave

TEC Leve en Niños y adolescentes: GCS > 15/15 y- Estado mental normal al examen clinico inicial- Sin signos neurologicos anormales ni déficits focales (incluído el fondo de ojo)- Sin evidencia física de fractura del cráneo



Caracteristicas de la población deMenores de 2 años

- La evaluación clínica es más difícil

- Las lesiones intracraneales asintomáticas u ocultas son más frecuentes

- El riesgo de trauma no accidental es alto

- La incidencia de fracturas de cráneo asociadas a traumatismos menores es mayor



Caracteristicas de la población deMenores de 2 años

- Pueden presentar fracturas crecientes

- La mayoría para la TAC requerirá sedación exponiendolos a riesgos de:

* Hipoxia* Depresión del estado mental prolongada* Posibilidad de broncoaspiración* Necesidad de IOT y VMI



Grupos de riesgo en < de 2 años

1. Alto riesgo de lesión intracraneal = TAC

2. Algun riesgo y algunas caracteristicas = TAC u observación

3. Asintomáticos con riesgo de fractura de cráneo = TAC o Rx de cráneo u observación

4. Bajo riesgo = No requiere imagen



a. Estado mental alterado (es dificil mantenerlo despierto)b. Signos de déficit neurológicoc. Signos de fractura por clínica o Rxd. Signos de fractura deprimida o de base de cráneoe. Irritabilidad (No se calma fácilmente)f. Fontanela abombada

Consenso (sin evidencia):• Pérdida de conciencia > 1 min• Convulsión• Vómito persistente o que empeora (> 5 o > 6 h)

1. Alto riesgo:



a. Vómito: 3 a 4 episodiosb. Pérdida de la conciencia transitoria < 1 minc. Historia de letargia o irritabilidad que se resolvió

(durante la observación, más de 30 min)d. Comportamiento diferente al usuale. Trauma de > de 24 h

Consenso: • Pérdida de conciencia de más que unos pocos

segundos (15 a 30 s)• Más de 2 vómitos

2. Riesgo de Lesión intracraneana:

Observación x 6 h



a. Mecanismo de alta energía (accidente vehicular a alta velocidad, eyección del niño, caídas > 90 cm)

b. Caídas en superficies duras (concreto, madera en niños pequeños)

c. Hematomas subgaleales (temporoparietales)d. Trauma sin testigos (posibilidad de mecanismo

peligroso: niño llorando, con evidencia de trauma en las escaleras)

e. Historia vaga o poco clara con evidencia de trauma en cabeza (hematoma subgaleal) con alta sospecha de Maltrato/Negligencia

3. Riesgo de Fractura de Cráneo



a. Mecanismo de baja energía (caída menor de 90 cm)b. Sin signos o sintomas después de 2 horasc. Sea más cauto con lactantes menores a 6 meses

4. Bajo Riesgo



Cuales son las indicaciones de TAC ?(La incidencia de lesiones intracraneales es del 6% en ésta edad)

- Fractura de cráneo (60 – 100 %)- Edema subgaleal (parietal y temporal)- Menores de 6 meses (más posibilidades de lesiones

ocultas)- Maltrato (sospecha o evidencia)- Alteración del estado mental (Obvio !)- Focalización neurológica (Obvio !)

Si la TAC es normal, puede darse de alta



Cuales son las indicaciones deRx de cráneo ?

(Necesidad muy discutida !)

- Hematoma o edema subgaleal en región parietal o temporal

Sensibilidad 80 – 100% si hay fracturas para predecir presencia de lesiones intracraneales

Si se encuentra fractura, requiere TAC



1. No hay evidencia de lesiones extracraneales significativas u otras evidencias de lesión (vómito, irritabilidad, etc)

2. El niño se alerta fácilmente y tiene un examen neurológico NORMAL

3. No hay sospecha de Maltrato/Negligencia4. La familia vive relativamente cerca y es posible que

sea traido de nuevo rápidamente en caso de algún cambio

Criterios de Alta



Grupos de riesgo en > de 2 años

1. Trauma de cabeza SIN pérdida de la conciencia CON examen neurológico NORMAL

2. Trauma de cabeza CON historia de pérdida de la conciencia



1. Trauma de cabeza SIN pérdidade la conciencia CON examenneurológico NORMAL

Observación

TAC ?

Rx de cráneo ??



2. Trauma de cabeza CON pérdidade la conciencia

El riesgo de lesiones es del 7%, de éstos un 5% requerirán algun tipo de intervención neuroqca

Observación

Quizá TAC si presentan:- Cefalea- Vómito- Letargia



[email protected]

Muchas gracias por su atención !

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

tec en la edad pediátrica 2.011

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