tec dr effio-unmsm
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TRAUMA
CRANEO ENCEFALICO
DR. HUMBERTO EFFIO IMAN
JEFE DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
HNDAC
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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TEC
DEFINICION:
Es toda injuria causada a
la cabeza: partes blandas,
cráneo, encefalo, por
vectores de fuerza que
inciden sobre ella.
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Volumen Craneal y PIC
70% Intracelular
10% sangre
10% FSC
10% Extracelular
http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA/html/u09/u09_019.htm
(35% Neuronal - 35% glial)
Isquemia
Herniación
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Accidente
transito,
49%
HAF, 22%
Caidas,
28%
EPIDEMIOLOGÍA
175 – 300 / 100.000 por año.
Mortalidad: 30 – 50%.
H : M → 1:2 – 1:3
Afección otros órganos: 30%
SEVERO: 10%. → 25–45% CX
Mortalidad CX: 5-60%
Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66
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TEC en niños
Tipo de trauma según
edad <2 años abuso
>2 años accidentes.
Mortalidad 9-38%
Glasgow < 7 HSAE 70 %
> edema cerebral difuso que
los adultos
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:143–152
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TEC
• ETIOLOGIA:
• Accidentes de tránsito
• Caídas y/o precipitaciones
• Asaltos y/o agresiones
• TEC penetrantes: TEC x
PAF
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MECANISMOS DE LESION DEL TEC
FUERZAS
Impacto
Aceleración
desaceleración
rotación
CRANEO
Fractura
Lineal
Deprimida
Basilar
TEJIDO NEURAL
Contusión cerebral
Laceración cerebral
Lesión axonal difusa
VASOS CEREBRALES
Hemorr. petequial
Hemorr. subaracnoidea
Hemat. Intraparenquimal
Hematoma subdural
Hematoma epidural
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Hipoxia/Hipoxemia
FISIOPATOLOGÍA
Hipotensión
Glutamato
Liberación Ca+
Activación proteasas
MUERTE CELULAR
Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
Radicales libres
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LESION POR GOLPE Y
CONTRAGOLPE
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• FISIOPATOLOGIA:
INJURIA PRIMARIA: Es la disrupción física o funcional del
tejido cerebral debido a las fuerzas mecánicas aplicadas
sobre el cráneo y el cerebro.
INJURIA SECUNDARIA: Es causada por una serie de factores bioquímicos y moleculares que tienen un efecto adverso en el tejido cerebral traumatizado.
TEC
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Injuria
Primaria Injuria Secundaria
Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
FISIOPATOLOGÍA
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• INJURIA PRIMARIA:
INJURIA FOCAL:
– Contusiones
– Hemorragias
– Laceraciones
– Fistula de LCR
INJURIA DIFUSA:
– LESION AXONAL DIFUSA
– Contusiones hemorragicas
– Hemorragia Subaracnoidea
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• INJURIA SECUNDARIA Causa más importante de muerte en TEC.
Se desarrolla en horas y días siguientes a la injuria
primaria.
Hipoxemia e Hipotensión aumentan el riesgo de injuria
secundaria.
– Hipoxemia: 27 – 55% de TEC (Sat < 90%)
– Hipotensión: P.Sistólica < 90mmHg
Al llegar al hospital 16%
Durante la Cirujía 32%
TEC
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• INJURIA SECUNDARIA:
ISQUEMIA / INFARTO CEREBRAL:
– FSC tempranamente después del trauma
– Desacoplamiento con el metabolismo lleva a hiperemia.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (40%)
– Vasoespasmo arterial cerebral postraumático.
EDEMA CEREBRAL
HERNIACION CEREBRAL
TEC
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Trauma cerebral
Edema Lesión estructural
Isquemia
Déficit Neurológico
SP Goripnath, CS Robertson: Manegement of Severe Head
Injury, Anesthesia and Neurosurgery: Third Edition: 661 - 84
PIC Falla Energética
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50
18
12
FSC (CC/100 gr/min) Estado Funcional
Normal
Falla eléctrica
UMBRALES DE ISQUEMIA
Penumbra Isquémica
Falla Metabólica
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
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COMPLICACIONES INMEDIATAS
Contusiones HEMORRAGICAS
Hematomas: epidural
subdural Agudo
subdural Subagudo
Fistula de LCR
Fistula Carotido cavernosa
Lesiones de pares craneales
Edema cerebral
Hipertension Endocraneana
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COMPLICACIONES TARDIAS
Hematoma subdural cronico
Aneurismas post traumaticos
Encefalomalacia
Higroma subdural
Sindrome post contusional
Epilepsia
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COMPROMISO DE OTROS
APARATOS Y SISTEMAS
TVM Cervical
Trauma toracico
Trauma abdominal
Fractura de huesos largos
Sindrome compartamental
Shock hipovolemico
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EVALUACION Y MANEJO DEL TEC
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EVALUACION Y MANEJO INICIAL
DEL TEC
1. En el Lugar del Accidente o en el primer
centro medico asistencial
2. Durante su Transporte
3. En sala de Emergencia
4. Durante Hospitalización en
Neurocirugía
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MANEJO INICIAL DEL TEC
Transporte al Hospital
Pacientes con trauma severo deben ser
transportados directamente a una
unidad de trauma
– TAC disponible 24 horas
– Sala de cirugía disponible 24 horas
– Equipo de neurocirujanos
– Monitor de PIC
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NOTA IMPORTANTE:
“ El paciente con TEC no debe ser
movilizado sin antes haberse
estabilizado la dinámica circulatoria asi
como la permeabilidad de las vías
respiratorias ”
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EVALUACION Y MANEJO
INICIAL EN EL CENTRO
MEDICO ASISTENCIAL
Identificación y tratamiento
simultáneo de las injurias que
atenten contra la vida
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A
T
L
S
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EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
ABC primario
Evaluación Neurológica
Lesiones coexistentes
Evitar
Hipoxemia
Hipotensión
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
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• Posición apropiada
• Monitorice y registre signos vitales A. PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES. Inmovilización de la columna cervical
B. ASEGURAR UNA ADECUADA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN
C. ESTABILIDAD HEMODINAMICA. Corregir Insuficiencia Circulatoria
Objetivo: restaurar la normotensión, el mantenimiento y la perfusión
cerebral sin una sobre-reposición hídrica
D. CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNO INMEDIATAMENTE
E. Control y tratamiento del dolor
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Una vez logrado la
ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR
se hará la Valoración Neurológica:
® Inspeccion
® Nivel de conciencia inicial
® Tamaño Pupilar y respuesta a la luz
® Movimientos oculares
® Funcion Motora y sensitiva
® Patron respiratorio
® Escala de Coma de Glasgow
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• CLASIFICACION: ESCALA DE GLASGOW
Leve: 14 - 15 ( 80% )
Moderado: 9 - 13
Severo: 3 - 8 ( 5 - 10% )
TEC
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Severidad del trauma
Glasgow coma score:
Mortalidad relacionada con GCS
postreanimación
• 14 a 15: trauma leve
• 9 a 13 : trauma moderado
• < 8 : trauma severo
0,30%
24%
49%
83%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
8 a 15 6 a 7 4 a 5 < 3
Mortalidad
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![Page 33: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/33.jpg)
MANEJO DEL TEC
TEC LEVE - MODERADO
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GSC 13-15
Sin signos
Rx normal
Con signos
Rx normal
Con signos o
Fractura cráneo
Fuga LCR
Focalización
Hospitalización > 24h TAC TAC
Alta domiciliaria Centro neuroquirúrgico
Mejoría
clínica Persistencia o
empeoramiento Normal Patológica
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MANEJO DEL TEC LEVE - MODERADO
SIGNOS DE ALARMA:
Trastorno de sensorio
Cefalea persistente
Vómitos
Irritabilidad, conductas anómalas
Convulsiones
Perdida de fuerza
Dificultad para hablar
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MANEJO DEL TEC LEVE - MODERADO
CONTROL DOMICILIARIO:
Reposo, evitar ruidos y luces
Tomar analgésico indicado en caso de cefalea.
Alimentos ligeros. Si no tiene hambre: no coma.
Aplicar frío en zona de golpe
Estar acompañado
Puede dormir, pero debe ser despertado cada 3 horas.
Vigilar signos de alarma
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MANEJO DEL TEC
TEC GRAVE
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PPC, Oxigenación y metabolismo
cerebral
PREFERENTEMENTE
MANEJADO EN UCI
Mantener homeostasis para
prevenir, disminuir o controlar
injurias secundarias y mayor daño
cerebral
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Tipo de Monitoreo:
Clínico
Imagenológico
Presión Intracraneana
SjVO2
Actividad Neuronal
Hemodinámico
Ventilatorio
Hidroelectrolítico
MONITORÍA
Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care
Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag 625 - 66
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MONITORÍA PIC
Valores PIC:
Normal: < 10 mmHg
Moderada 10 – 20 mmHg
Severa: > 20 mmHg
Muy severa > 40 mmHg
Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care
Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag 625 - 66
Normal
Anormal
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MEDIDAS DE PROTECCIÓN
CEREBRAL
Conjunto de intervenciones
farmacológicas que intentan
interrumpir la lesión
secundaria ante una injuria
cerebral
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:134–142
![Page 42: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/42.jpg)
MANEJO DEL TEC GRAVE
POLITRAUMATIZADO
A. Vía aérea con control de columna cervical
B. Ventilación y Oxigenación
C. Estabilización Cardiovascular
Sonda NG, Sonda Foley
Historia Clinica y examen neurológico
Solicitar Examenes Auxiliares
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• Examen Clinico: RECABAR INFORMACION
DE LOS MECANISMOS DE TRAUMA
Inspección :
Escala de Coma de Glasgow
Hemorragias
Signos de Fracturas de la bóveda y base craneal
PA / FC / FR
Estado de conciencia y pupilas
Pares craneales y vías largas
Déficit neurológico
Registrar datos basales
MANEJO DEL TEC GRAVE
![Page 44: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/44.jpg)
QUE HACER
TEC Grave
(GCS 8 o menos) Evaluación
EXAMENES DE
LABORATORIO E
IMAGENES
Inmovilización cervical
Intubación
Resucitación con fluidos
Ventilación (PCO2 = 35)
Oxigenación
Sedación
¿Herniación?
¿Deterioro? Manitol (1g/kg)
¿Resolución? TAC Sí
No
¿Lesión quirúrgica? Cirugía
Sí
UTI
Monitoreo PIC
Sí
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![Page 46: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/46.jpg)
• EXAMENES AUXILIARES:
Grupos sanguíneo, factor Rh
Hb – hto
Glucosa – Urea – Creatinina
Gases arteriales y electrolitos
Rx de columna cervical, tórax, abdomen, pelvis
TAC
Examen de orina
ECO abdominal
MANEJO DEL TEC GRAVE
![Page 47: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/47.jpg)
MANEJO DEL TEC GRAVE
• TAC CEREBRAL:
• Hemorragias intracraneales
• Edema cerebral
• Signos de herniación
• Hidrocefalia
• Estado de las cisternas de la base
• Fracturas craneales
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FRACTURAS DE
BASE DE
CRANEO
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HEMATOMA EPIDURAL
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HEMATOMA
SUBDURAL
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MANEJO DEL TEC GRAVE
OBJETIVOS
PaO2: > 100mmhg o Sao2 > 96%
PaCO2: 30 – 35mmhg
PAM: > 90 mmHg
Natremia: 140 – 145 mEq/l
Normo glicemia
Hemoglobina: > 10g/dl
Normocoagulabilidad
Normotermia
Normovolemia
![Page 52: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/52.jpg)
TRATAMIENTO ESPECIFICO
Soluciones salinas isotonicas
Analgesicos
Anticonvulsivantes
Antitermicos
Antibioticos (de ser necesario)
Protectores gastricos
SOLUCIONES HIPERTONICAS
Cirugia
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MANEJO DEL TEC GRAVE
Su excreción es renal.
Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse
15 minutos antes que éste.
Vida Media = 3.5 - 4 horas
Manitol
DOSIS Inicial Sostén
1 - 2 g/kg en sol. al
20% por 5-20 min.
0.25-0.50 g/kg
![Page 54: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/54.jpg)
Desplaza H2O cerebral al vascular.
Incrementa FSC por hipervolemia
transitoria.
Hemodilución y disminución de la
viscosidad sanguínea.
Mayor trasporte de O2 por cambios de la
plasticidad celular y velocidad
circulatoria.
Incrementa velocidad de absorción del
LCR.
VENTAJAS
Manitol
![Page 55: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/55.jpg)
DESVENTAJAS
Aparición de PIC por mecanismo de rebote.
Osmolaridad mayor 320 mOsm/L provoca daño
renal.
Edema pulmonar por atrapamiento de la
macromolécula.
Hiperpotasemia.
Disbalance HE y acidosis.
Flebitis química en zona de aplicación (por eso
usar vena profunda)
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SOLUCION SALINA HIPERTONICA
SSH
Mejora el FSC
Restaura más rápidamente oxigenación cerebral
Limita efecto inflamatorio local Aumenta diámetro de los vasos
Disminuye adhesión endotelial de leucocitos
Disminuye lesión secundaria
Anesth Analg 2006;102:1836 –46
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MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
SS HIPERTÓNICA
EXPANSOR PLASMÁTICO
VASORREGULACIÓN EDEMA CEREBRAL MODULACIÓN
CELULAR
AUMENTA PRESIÓN DE PERFUSIÓN
DISMINUYE PIC
DISMINUCIÓN INJURIA SECUNDARIA
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SSH vs. Manitol
Disminución de PIC
SSH 53.9% vs. Manitol 35%
Duración del efecto
SSH 500 min. vs. Manitol 120 min.
Manitol
Menor PAM, pH, PaO2, mayor PCO2
SSH 3%
Estabilidad PAM
SSH-Estudios en animales
Más efectiva que manitol. Mayor duración de acción.
Mejora el pronóstico?
Anesth Analg 2006;102:1836 –46
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SEDACIÓN Y ANALGESIA
El dolor aumenta PIC: Los narcóticos son la primera línea
Otros: Propofol, Etomidato, Ketamina
Benzodiacepinas
BARBITÚRICOS
Dosis: 10 – 15 mg/Kg
Objetivos de la terapia: Disminuir al máximo actividad cerebral con EEG plano
Mantener Volemia, PAM, PPC
MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
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ANTICONVULSIVANTES
Actúa en canales de Na/K
Disminuye FSC
Estabiliza la membrana
↓ liberación de K de las
neuronas isquémicas
MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL
Fenitoína en niños: toxicidad relacionada con la edad, deterioro cognitivo.
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El rol de los glucocorticoides
No se recomienda el uso de glucocorticoides para
mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los
pacientes con TEC grave.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
![Page 63: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/63.jpg)
ROL DE LA CIRUGIA
Hematomas que requieren evacuación: Extradurales: >30 cm3 / <30 cm3: >15mm y > 5mm DLM.
Subdurales: >10mm y > 5mm DLM.
Intra-parenquimatosos > 50 cm3 (frontal/temporal > 20 cm3 + DLM )
Síntomas: Glasgow < 8, deterioro neurológico.
Coma: PIC
Crecimiento: 5-8 horas → 36 horas.
Observación: TAC control 6 horas.
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:163–168
Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66
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The Cochrane Database of Systematic Reviews
1 solo estudio aleatorizado en población pediátrica: Beneficio
No hay evidencia de su beneficio en la población adulta
Guías BTF 2003 Recomendación:
Cualquier evidencia de deterioro neurológico en pacientes con lesiones ocupantes de espacio obliga al manejo
quirúrgico
CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA
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ATENCION DE PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL
DANIEL A CARRION DURANTE EL PERIODO 2002-2006
Dr. V Erland Cespedes Ravines
. Dr. Humberto Effio Imán
HNDAC-UNMSM
CONGRESO PERUANO DE NEUROCIRUGIA NOVIEMBRE 2007
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Procedencia de pacientes: 877 poli contusos
Lugar Casos %
Iniciativa propia 3938 70.0
Hosp. San José 562 10.0
Centros de Salud Callao 450 8.0
Hosp. Sta. Rosa 225 4.0
Hosp. FF AA 148 2.63
EsSalud 138 2.45
Otros Hosp. 50 0.88
Provincias 116 2.06
Totales 5627 100
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Atención por Genero: TEC
Genero %
Adultos Masculino 74.5
Femenino 25.5
Niños Masculino 61.57
Femenino 38.43
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Causas de TEC
Accidente de
transito
%
Atropellos 40.0
Choques 28.0
Motociclistas 18.0
Ciclistas 14.0
Causa %
Accidente de transito 56.0
Accidentes deportivos
y laborales
16.0
Caídas 15.0
Agresiones 11.0
Desconocida 2.0
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Pacientes hospitalizados de
acuerdo a tratamiento: Adultos
Tratamiento Casos %
Quirúrgico 460 40.8
Medico 482 59.2
Totales 942 100
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Pacientes con patología quirúrgica: Operados
Patologia Casos %
Hematoma epidural 190 40.92
Hematona subdural 188 38.48
Hematoma Intra parenquimal 9 2.4
Fractura con hundimiento 33 7.4
TEC abierto 22 5.9
TEC por PAF 12 3.3
Contusion cerebral 6 1.6
Totales 460 100
![Page 71: Tec Dr Effio-unmsm](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022033015/55cf9dbf550346d033af01e7/html5/thumbnails/71.jpg)
Variación de ECG Adultos
Preoperatorio
41%
33%
26%
100%
ECG ingreso
13-15 43%
8-12 37%
<7 20%
Totales 100%
postoperatorio
75%
19%
6%
100%
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Muchas Gracias