TDAH y TDAH y Trastornos de Trastornos de Conducta en la Conducta en la Infancia y Infancia y AdolescenciaAdolescenciaLaura Laura AlvarezAlvarez--Cienfuegos CercasCienfuegos CercasPsiquiatría Psiquiatría InfantoInfanto--JuvenilJuvenilCurso Doctorado Universidad Autónoma de BarcelonaCurso Doctorado Universidad Autónoma de Barcelona

TDAH y TDAH y Trastornos de la Trastornos de la ConductaConductaTrastorno por Déficit de Atención

e Hiperactividad

Trastorno DisocialTrastorno Negativista

Desafiante

Trastorno por déficit de Atención Trastorno por déficit de Atención concon Hiperactividad (TDAH)Hiperactividad (TDAH)

““Patrón persistente de inatención y/o hiperactividadPatrón persistente de inatención y/o hiperactividad--impulsividad más impulsividad más frecuente y severo que lo típicamente observado en niños que estfrecuente y severo que lo típicamente observado en niños que están en el án en el mismo nivel del desarrollo”mismo nivel del desarrollo”PrevalenciaPrevalencia del 3del 3--5% en la población general en edad escolar siendo más 5% en la población general en edad escolar siendo más frecuente el niños que en niñasfrecuente el niños que en niñasLos síntomas han de estar presentes antes de los 7 añosLos síntomas han de estar presentes antes de los 7 añosLa presencia de los síntomas en al menos dos ámbitos y existan eLa presencia de los síntomas en al menos dos ámbitos y existan evidencias videncias de que estos interfieren en el funcionamiento del niñode que estos interfieren en el funcionamiento del niñoDado que los preescolares son por naturaleza, menos inatentos y Dado que los preescolares son por naturaleza, menos inatentos y más más hiperactivos, es necesario tener cautela al diagnosticarlo en nihiperactivos, es necesario tener cautela al diagnosticarlo en niños menores ños menores de 5 añosde 5 añosTipos de TDAH:Tipos de TDAH:

--Predominantemente inatento Predominantemente inatento --Predominantemente hiperactivoPredominantemente hiperactivo--impulsivoimpulsivo--Tipo Tipo CombinadoCombinado

Trastorno por déficit de Atención e Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad (II)Hiperactividad (II)

--Los preescolares suelen presentar más síntomas de hiperactividadLos preescolares suelen presentar más síntomas de hiperactividade impulsividad que inatención Más diagnóstie impulsividad que inatención Más diagnóstico de TDAH co de TDAH tipo hiperactivotipo hiperactivo--impulsivoimpulsivo

Los niños que comienzan la etapa escolar presentan más síntomas Los niños que comienzan la etapa escolar presentan más síntomas de inatención y/o hiperactividadde inatención y/o hiperactividad--impulsividad Más impulsividad Más diagnóstico de TDAH tipo inatención y/o diagnóstico de TDAH tipo inatención y/o combinadocombinado

Trastorno Trastorno NegativistaNegativistaDesafianteDesafiante

““Patrón recurrente de negativismo, desafiante, desobediente y Patrón recurrente de negativismo, desafiante, desobediente y conducta hostil hacia figuras de autoridad” durante al menos 6 conducta hostil hacia figuras de autoridad” durante al menos 6 meses y durante los cuales 4 o más de estos síntomas están meses y durante los cuales 4 o más de estos síntomas están presentes:presentes:

Pierde los nervios a menudoPierde los nervios a menudoDiscute frecuentemente con los adultosDiscute frecuentemente con los adultosDesafía las órdenes o rechaza cumplir las reglas puestas por losDesafía las órdenes o rechaza cumplir las reglas puestas por los adultosadultosMolesta deliberadamente a la genteMolesta deliberadamente a la genteEcha la culpa a los demás de sus errores o mal comportamientoEcha la culpa a los demás de sus errores o mal comportamientoLos demás pueden enfadarle fácilmenteLos demás pueden enfadarle fácilmenteEstá continuamente enfadado y resentidoEstá continuamente enfadado y resentidoEs a menudo vengativo y rencorosoEs a menudo vengativo y rencoroso

Trastorno Trastorno NegativistaNegativistaDesafiante (II)Desafiante (II)

La presencia de los síntomas causan deterioro clínico significatLa presencia de los síntomas causan deterioro clínico significativo ivo en el ámbito social y académicoen el ámbito social y académicoPrevalenciaPrevalencia del 2del 2--16% siendo más común en niños que en niñas16% siendo más común en niños que en niñasLos síntomas aparecen al inicio de la etapa escolar y típicamentLos síntomas aparecen al inicio de la etapa escolar y típicamente e aparecen primero en el ámbito familiaraparecen primero en el ámbito familiarAlgunos investigadores creen que el TAlgunos investigadores creen que el TNND es el precursor del D es el precursor del Trastorno de Conducta:Trastorno de Conducta:((LoeberLoeber, , GreenGreen, , LaheyLahey, , FrickFrick andand McBurnettMcBurnett, 2000), 2000)

Conducta Oposicionista

Mentir

Bullying

Vandalismo

Incendios

Trastorno de Trastorno de DisocialDisocial

““Un patrón persistente y repetitivo de comportamientos en los queUn patrón persistente y repetitivo de comportamientos en los quelos derechos de los demás o normas aceptadas por la sociedad sonlos derechos de los demás o normas aceptadas por la sociedad sonviolados”violados”

Agresión hacia las personas o animalesAgresión hacia las personas o animalesDestrucción de la propiedadDestrucción de la propiedadRobosRobosViolación grave de las normasViolación grave de las normas

La La prevalenciaprevalencia en la población general oscila del 1% al 10% siendo en la población general oscila del 1% al 10% siendo mayor en varones que en mujeresmayor en varones que en mujeresExisten dos subtipos: Existen dos subtipos:

--Desarrollo en la infancia (Un síntoma de TDesarrollo en la infancia (Un síntoma de TDD presente antes de los 10 presente antes de los 10 años)años)Desarrollo en la adolescencia (No hay síntomas antes de los 10 aDesarrollo en la adolescencia (No hay síntomas antes de los 10 años)ños)

TTDD puede derivar en Trastorno Antisocial de la Personalidadpuede derivar en Trastorno Antisocial de la Personalidad

¿Son conductas normativas en ¿Son conductas normativas en preescolares?preescolares?

Estudio pretende comprobar si los criterios DSMEstudio pretende comprobar si los criterios DSM--IV de conducta disruptiva IV de conducta disruptiva están presentes en la mayoría de los preescolares están presentes en la mayoría de los preescolares SobrediágnosticoSobrediágnostico de de TTNDND/T/TDD

Compararon la presencia de síntomas disruptivos entre preescolarCompararon la presencia de síntomas disruptivos entre preescolares es derivados a los servicios de salud mental frente a los Noderivados a los servicios de salud mental frente a los No--derivadosderivados

Adaptaron los criterios DSMAdaptaron los criterios DSM--IV a la población infantil (TIV a la población infantil (TDD))

¿Son conductas normativas en ¿Son conductas normativas en preescolares?preescolares?

El El diagnóstico diagnóstico de Trastorno de Trastorno Negativista DesafianteNegativista Desafiante(TND) se (TND) se da más da más en los en los casos casos derivadosderivados(N=79) que en los no (N=79) que en los no derivadosderivados(N=50) : (N=50) :

--31%31%--72% de los 72% de los niños derivados presentan síntomas niños derivados presentan síntomas de TND de TND frente frente al al 2%2%--8% de los no 8% de los no derivadosderivados. .

ConclusiónConclusión: : Validez Validez de los de los Criterios Criterios DSMDSM--IV en IV en preescolarespreescolares. .

PrevalenciaPrevalencia de los TCde los TC

La La prevalencia prevalencia de de sufrir cualquier sufrir cualquier trastorno de trastorno de descontrol impulsivo descontrol impulsivo es del es del 24.8% 24.8% siendo siendo la la más más elevada la del Trastorno elevada la del Trastorno DisocialDisocial..La La prevalencia disminuiríaprevalencia disminuiría con la con la edadedad..

ComorbilidadComorbilidad

Sujetos con un único diagnóstico de TSujetos con un único diagnóstico de TNDND o TDAH tenían de 29% a 71% de o TDAH tenían de 29% a 71% de probabilidad para desarrollar otros trastornos de la conductaprobabilidad para desarrollar otros trastornos de la conductaAquellos con múltiples diagnósticos tienen peor pronósticoAquellos con múltiples diagnósticos tienen peor pronósticoResultados: Resultados:

N:808 gemelosN:808 gemelos25% 25% covarianzacovarianza entre TDAH y TOD era explicada por factores genéticosentre TDAH y TOD era explicada por factores genéticos50% 50% covarianzacovarianza explicada por conflicto paterno filialexplicada por conflicto paterno filial que que según según los autores los autores aumentaaumenta el el riesgo riesgo de de padecer trastornos psiquiátricospadecer trastornos psiquiátricos..

ComorbilidadComorbilidad (II)(II)

El El grado grado de de conflicto conflicto familiar era familiar era mayor mayor en los en los sujetos sujetos con TND y con TND y TD.TD.El El grado grado de de cohesión cohesión familiar era familiar era notablemente notablemente menor en los menor en los sujetos sujetos con con ambos diagnósticosambos diagnósticos..

ComorbilidadComorbilidad (II)(II)

“T“TNDND suele suele considerarse precedenteconsiderarse precedente del Tdel TDD de menor importancia”de menor importancia”TTNND precedería al TD precedería al TDD en gran parte de los casos, sin embargo la mayoría en gran parte de los casos, sin embargo la mayoría de los niños con Tde los niños con TNDND no desarrollan Tno desarrollan TDD

ConclusionesConclusiones::TTNND y TD y TDD peor pronóstico peor pronóstico TTNNDD presenta unapresenta una alta alta comorbilidadcomorbilidad con TDAH, Depresión Mayor, con TDAH, Depresión Mayor, Trastorno Bipolar, Trastornos de AnsiedadTrastorno Bipolar, Trastornos de AnsiedadTTNND Y TD Y TD D presentanpresentan comorbilidadcomorbilidad con depresión mayor severa y con depresión mayor severa y trastorno bipolartrastorno bipolar

Etiología de los Trastornos de Etiología de los Trastornos de ConductaConducta

Predictores de los problemas externalizadoresen niños

Características de los padres Características del niño Variables sociodemográficas

PredictoresPredictores de los Trastornos de de los Trastornos de ConductaConducta

--Falta de implicación Falta de implicación paterna en la crianza del paterna en la crianza del niñoniño

--Madre jovenMadre joven

--Nivel socioNivel socio--económico económico bajobajo

--Apego inseguroApego inseguro

--Temperamento difícilTemperamento difícil

--Severidad inicial de Severidad inicial de problemas problemas externalizadoresexternalizadores

--Comportamiento de los Comportamiento de los padres ( estrategias padres ( estrategias disciplina negativa)disciplina negativa)--Estrés de los padresEstrés de los padres--Depresión de los padresDepresión de los padres--AutopercepciónAutopercepción de de ineficacineficaciaia como padrescomo padres--Disfunción familiarDisfunción familiar--Escaso apoyo socialEscaso apoyo social

Variables Variables sociodemográficassociodemográficas

Características del Características del NiñoNiño

Características de los Características de los PadresPadres

Etiología de los Trastornos de Etiología de los Trastornos de ConductaConducta

Conclusión: LConclusión: Los os padres transmitenpadres transmiten a la a la nueva generaciónnueva generación una una vulnerabilidad general hacia losvulnerabilidad general hacia los espectros espectros dede trastornos trastornos relacionadosrelacionados con el con el descontroldescontrol conductualconductual. . Dicha vulnerabilidad Dicha vulnerabilidad esesmayoritariamente hereditaria.mayoritariamente hereditaria.

Etiología de los Trastornos de Etiología de los Trastornos de Conducta (II)Conducta (II)

Conclusión: La disminución de la Conclusión: La disminución de la MonoaminaoxidasaMonoaminaoxidasa A A aumenta el aumenta el riesgo del diagnóstico de riesgo del diagnóstico de Trastorno de Conducta pero Trastorno de Conducta pero sólo sólo en presencia de factores en presencia de factores ambientales adversosambientales adversos

Etiología de los Trastornos de Etiología de los Trastornos de Conducta (III)Conducta (III)

Conclusiones: No existe una Conclusiones: No existe una relación significativa entre relación significativa entre factores genéticos y ambientales factores genéticos y ambientales en relación al maltratoen relación al maltrato y al y al grado grado de de severidad severidad del Trastorno De del Trastorno De ConductaConducta

Pronóstico de los Trastornos de Pronóstico de los Trastornos de ConductaConducta

Conclusiones: El Trastorno Conclusiones: El Trastorno DisocialDisocial predice la personalidad predice la personalidad Antisocial independientemente de los factores familiares y sociaAntisocial independientemente de los factores familiares y socialeslesExiste Existe poca evidencia poca evidencia acerca acerca de los de los problemas problemas que que persistirán persistirán en en estos estos niños niños y y cuáles tienen mejor pronósticocuáles tienen mejor pronóstico

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conductade Conducta

Tratamiento Tratamiento PsicofarmacológicoPsicofarmacológico::

Los Los fármacos que han demostrado su eficacia fármacos que han demostrado su eficacia en en estudios estudios controlados controlados son:son:

-Antipsicóticos: Risperidona

-Psicoestimulantes: Metilfenidato (liberación inmediata y sostenida)

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (II)de Conducta (II)

Conclusiones: Eficacia de la Conclusiones: Eficacia de la risperidonarisperidona en el tratamiento en el tratamiento mantenido, nomantenido, no sólo como sólo como intervención puntualintervención puntual

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (III)de Conducta (III)

La combinación de psicofármacos con intervenciones La combinación de psicofármacos con intervenciones psicoterapeúticaspsicoterapeúticas parecen ser el tratamiento más eficaz para parecen ser el tratamiento más eficaz para modificar los patrones modificar los patrones desadaptativosdesadaptativos de conducta.de conducta.

Una de las intervenciones más comunes es el ENTRENAMIENTO de Una de las intervenciones más comunes es el ENTRENAMIENTO de padres. Estudios que demuestran que ayudan a aumentar la padres. Estudios que demuestran que ayudan a aumentar la capacidad de respuesta a las necesidades del niño y la capacidad de respuesta a las necesidades del niño y la consistencia.consistencia.

--Individual (Individual (SonugaSonuga--BarkeBarke, , DaleyDaley,,ThompsonThompson andand LaverLaver--BradburyBradbury, 2001), 2001)Grupo de familias (Grupo de familias (WebsterWebster-- StrattonStratton andand HammondHammond, 1997), 1997)

El entrenamiento para padres puede promover cambios positivos enEl entrenamiento para padres puede promover cambios positivos enlos padres y en la familia (reduce la depresión los padres y en la familia (reduce la depresión parentalparental, mejora las , mejora las relaciones familiares). relaciones familiares). KazdinKazdin andand WassellWassell, 2000., 2000.

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (de Conducta (IIV)V)

Programa de Entrenamiento a PadresPrograma de Entrenamiento a Padres ((BarkleyBarkley, , 1997,1997,Shroeder and GordonShroeder and Gordon, 2002), 2002)

Explicación de los principios del Explicación de los principios del comportamiento (principios de comportamiento (principios de condicionamiento operante)condicionamiento operante)Atención positiva a los Atención positiva a los comportamientos adecuadoscomportamientos adecuadosÓrdenes efectivas Órdenes efectivas Uso de las técnicas de Uso de las técnicas de disciplina para conductas disciplina para conductas inapropiadasinapropiadas

“Time“Time--out”out”Uso de privilegiosUso de privilegios

Manejo de comportamientos Manejo de comportamientos en lugares públicos en lugares públicos (generalización de las (generalización de las habilidades)habilidades)Fase de MantenimientoFase de Mantenimiento

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (VI)de Conducta (VI)

Children aged 4Children aged 4--8 years treated with parent training and child 8 years treated with parent training and child therapy because of conduct problems: generalisation effects therapy because of conduct problems: generalisation effects to dayto day--care and school settings.care and school settings.

DrugliDrugli MBMB, , Larsson BLarsson B. European Child and adolescence . European Child and adolescence psychiatry ,2006psychiatry ,2006

EstudioEstudio queque demuestrandemuestran queque el el EntrenamientoEntrenamiento de Padres + la de Padres + la TerapiaTerapia Individual Individual parapara niñosniños con TND o TD con TND o TD resultabaresultaba efectivaefectiva en la en la disminucióndisminución de de conductasconductas disruptivasdisruptivas en el en el hogarhogar peropero no el no el colegiocolegio..

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (VII)de Conducta (VII)

Treating children with earlyTreating children with early--onset conduct problems: onset conduct problems: intervention outcomes for parent, child, and teacher training.intervention outcomes for parent, child, and teacher training.

WebsterWebster--Stratton CStratton C, , Reid MJReid MJ, , Hammond MHammond M..Journal of Clinical Child and Adolescence Psychology,2004Journal of Clinical Child and Adolescence Psychology,2004

Estudio comparativoEstudio comparativo entreentreintervencionesintervenciones familiaresfamiliares (IF), (IF), conjuntamenteconjuntamente con con intervencionesintervencionesescolaresescolares (IF+IE), (IF+IE), entrenamientoentrenamientodel del niñoniño (EN), (EN), intervenciónintervención con el con el niñpniñp y en la y en la escuelaescuela (EN+IE) y la (EN+IE) y la combinacióncombinación de de laslas trestres(IF+EN+IE)(IF+EN+IE)ConclusionesConclusiones::TodosTodos loslostratamientostratamientos resultaronresultaron eficaceseficacesporpor separadoseparado en la en la reducciónreducción de de conductasconductas problemaproblema en en casa,casa,escuelaescuela y con y con sussussemejantessemejantes en en comparación comparación con el con el grupogrupo control. La control. La intervenciónintervenciónescolarescolar (IE) (IE) mejorómejoró notablementenotablementeel el rendimientorendimiento escolarescolar de de estosestosniñosniños..

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (VIII)de Conducta (VIII)

A modified DBT skills training program for oppositional A modified DBT skills training program for oppositional defiant adolescents: promising preliminary findings.defiant adolescents: promising preliminary findings.

NelsonNelson--GrayGray RORO, , Keane SPKeane SP, , Hurst RMHurst RM, , Mitchell JTMitchell JT, , WarburtonWarburtonJBJB, , ChokChok JTJT, , Cobb ARCobb AR..Behaviour Research and Therapy, 2006Behaviour Research and Therapy, 2006

ConclusionesConclusiones: : TerapiaTerapia DialécticoDialéctico--ConductualConductual modificadamodificada paraparaadolescentesadolescentes con TND (16 con TND (16 semanassemanas). Los ). Los jóvenesjóvenes mostraronmostraron unaunareducciónreducción significativasignificativa de de loslos síntomassíntomas externalizadoresexternalizadores y un y un aumentoaumento de de conductasconductas positivaspositivas. .

Tratamiento de los Trastornos Tratamiento de los Trastornos de Conducta (VIII)de Conducta (VIII)

ConclusionesConclusiones::El El tratamientotratamiento deberíadebería incluirincluir el el entrenamientoentrenamientoen en habilidadeshabilidades parapara padres padres juntojunto con el con el entrenamientoentrenamiento del del niñoniño asíasí comocomo laslasintervencionesintervenciones escolaresescolares parapara mejorarmejorar sussusrelacionesrelaciones con con sussus semejantessemejantes, , rendimientorendimientoescolarescolar y y cumplimientocumplimiento de de laslas normasnormasimpuestasimpuestas porpor laslas figurasfiguras de de autoridadautoridad..

ConclusionesConclusiones

Los estudios coinciden en mostrar la consistencia de los TrastorLos estudios coinciden en mostrar la consistencia de los Trastornos nos de Conducta en la infancia como de Conducta en la infancia como predictorespredictores del Trastorno de del Trastorno de Personalidad Antisocial y deterioro en el funcionamiento social.Personalidad Antisocial y deterioro en el funcionamiento social.

Los trastornos de conducta están asociados con los problemas Los trastornos de conducta están asociados con los problemas familiares como la escasa supervisión y el conflicto familiar.familiares como la escasa supervisión y el conflicto familiar.

Las investigaciones actuales se dirigen hacia CÓMO interaccionanLas investigaciones actuales se dirigen hacia CÓMO interaccionanlas características biológicas y ambientales.las características biológicas y ambientales.

Los Trastornos de Conducta son difíciles de tratar pero las Los Trastornos de Conducta son difíciles de tratar pero las investigaciones indican que las intervenciones intensivas llevadinvestigaciones indican que las intervenciones intensivas llevadas a as a cabo en múltiples ámbitos (familia, niño y escuela) parecen ser cabo en múltiples ámbitos (familia, niño y escuela) parecen ser efectivas.efectivas.

Las intervenciones tempranas pueden ayudar a prevenir Las intervenciones tempranas pueden ayudar a prevenir consecuencias negativas posteriores.consecuencias negativas posteriores.