TDAH TRATAMIENTOTDAH TRATAMIENTO

lunes, 10 de abril de 2023

a las 07:00:36 p.m.

Juan E. SanchaJuan E. Sancha

Se necesita una evaluación abarcativa. Se necesita una evaluación abarcativa.

para descartar otras causas y para para descartar otras causas y para

determinar la presencia o ausencia de determinar la presencia o ausencia de

condiciones co-existentes condiciones co-existentes

(co.morbilidades)(co.morbilidades)

El diagnostico es siempre biopsicosocialEl diagnostico es siempre biopsicosocial

• Pluridisciplinar Pluridisciplinar – FarmacológicoFarmacológico– Psicológicos: ConductualPsicológicos: Conductual– EducativosEducativos– De los trastornos asociadosDe los trastornos asociados

• Otras intervencionesOtras intervenciones

Hay diferentes opciones de tratamiento que se deben evaluar de acuerdo a cada niño

Tratamiento IITratamiento II

• FarmacológicoFarmacológico– ESTIMULANTES DEL SNC (de elección)ESTIMULANTES DEL SNC (de elección)– AntidepresivosAntidepresivos

• PsicológicoPsicológico– Apoyo educativoApoyo educativo– Cognitivo-conductualCognitivo-conductual– FamiliarFamiliar

Terapias psicosociales

• Terapias conductuales• Terapia cognitivo-conductual• Orientación y asesoría parental• Entrenamiento de habilidades

sociales.• Apoyo familiar en casa• Intervenciones multimodales• Terapia familiar• Terapia psicodinámica

Piscoeducación y psicoterapia.Padres

• Fortalecer la relación positiva con el hijo.

• Establecer normas claras.• Elogiar al hijo a menudo y sin retraso.• Constancia con las normas,

consecuencias positivas y negativas.• Preveer problemas.• No intentar ser perfecto.• Permanecer relajado.

Psicoeducación y Psicoterapia.Profesores I

• Conocer los recursos terapéuticos para recomendar a los padres.

• Establecer contacto y compartir información con el terapeuta.

• Determinar el nº y la colocación de los alumnos problemáticos dentro del aula.

• Dar lecciones estructuradas y variadas.• Fortalecer relación positiva con el niño.• Establecer normas claras.

Psicoeducación y Psicoterapia.Profesores II

• Elogiar al niño a menudo y sin demora.

• Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas.

• Ayudarle con el auto-manejo.

• Considerar la posibilidad de ayudar al niño separado del resto de la clase, en las transiciones de una actividad a otra.

• Mantener un contacto estrecho con los padres del alumno.

Que difícil puede ser a veces prestar atención..........

Psicoeducación y psicoterapia.Médicos I

• Preguntar a padres, niños y otros cuidadores acerca de sus opiniones sobre el problema y su solución.

• Informar a todas las partes acerca del TDAH y los problemas asociados.

• Educar a todos los implicados sobre las distintas intervenciones que se pueden elegir.

Psicoeducación y psicoterapia.Médicos II

• Desarrollar un plan terapéutico Desarrollar un plan terapéutico conjuntamente.conjuntamente.

• Aconsejar a padres y profesores sobre Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida como actuar con el paciente en la vida diaria.diaria.

• Introducir materiales de autoayuda.Introducir materiales de autoayuda.

• Desarrollar posibilidades para Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los organizarse y de autocontrol con los niños mayores y adolescentes.niños mayores y adolescentes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• EstimulantesEstimulantes• Inhibidores de la recaptación de Inhibidores de la recaptación de

noradrenalinanoradrenalina

• BupropionBupropion• Antidepresivos: Imipramina y DesipraminaAntidepresivos: Imipramina y Desipramina• Otros: Otros:

ClonidinaClonidinaPemolina (Cylert)Pemolina (Cylert)ModafiniloModafiniloNeurolépticosNeurolépticosAnticomicialesAnticomiciales

.....

En 1969 la Iglesia de la CIENCIOLOGÍA fundó la CCHR (Comisión de ciudadanos por los derechos humanos) e inmediatamente se inició una campaña abierta en oposición a la medicación psiquiátrica y al Ritalin en particular.El descrédito y la censura se cernieron sobre el asunto hasta los años 90.La reivindicación al derecho de ser diferente a lo “normal” en un mundo esclerosado por un culto incondicional al rendimiento y a la productividad, fue asumida por los abanderados de la causa, en contraste con las prácticas de las compañías farmacéuticas a las que se acusó de atentar contra los niños

•Charles Bradley (1937), primer ensayo con anfetamina en niños hiperactivos.

•1944 (Síntesis de metil-fenidato)-1954 patente de MFD

•1955 CIBA lanza el Ritalin

•1960.....Se populariza el uso del Ritalin.....

ESTIMULANTES

Metilfenidato: – De acción corta (®Rubifén compr, 5, 10 y 20 mg) (En USA otros: Ritalin, Methilin, etc)

• Dosis: 0,3-1 mg/Kg (10-20 mg) 2 o 3 dosis/día

– De acción intermedia: (® Medikinet cápsulas, 20,30 y 40 mg)

– De acción sostenida (®Concerta 18, 36 y 54 mg)

• Dosis: 18- 54 mg; 1 vez al día

• < 10 años o 20 Kg: 18 mg• > 10 años o + 20 Kg: 18-36 mg• Mas graves o + 40 Kg: 36-54 mg• Dexanfetamina: Sulfato solo o en sales. (®Dexedrine,

Adderall)– Dosis: 5-20 mg, 2-3 dosis/día (Dexedrine); 5-30 mg, 1-2

dosis (Adderall)

Informar a los padres de que la medicación no es sedante y que no enlentece la velocidad de procesamiento de la información

Cuando los padres plantean que al tratarlo con medicación “no se ataca la raiz del problema”, recordarles que la misma es una disfunción de circuitos cerebrales de origen genético y que el tratamiento adecuado es farmacológico y congnitivo conductual

v v Vesículas de almacenamiento

El metilfenidatEl metilfenidatooBloquea laBloquea la

Recaptación deRecaptación decatecolaminascatecolaminas

Neurona presináptica

Espacio sinápticoEspacio sináptico

Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.

Las anLas anfetaminas fetaminas bloquean la bloquean la

entrada en la entrada en la vesículavesícula

ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINAcatecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA

Las anLas anfetaminas fetaminas difunden dentro difunden dentro de la vesícula de la vesícula forzando las forzando las liberación de liberación de

catecolaminascatecolaminas

Catecolaminascitoplasmáticas

Las anfetaminasLas anfetaminasBloquean laBloquean la

Recaptación deRecaptación decatecolaminascatecolaminas

Transportador

Transportador

ESTIMULANTESESTIMULANTES

• E. Secundarios:E. Secundarios:– AnorexiaAnorexia– Pérdida de pesoPérdida de peso– Insomnio de conciliaciónInsomnio de conciliación

• Contraindicaciones: Contraindicaciones: – Ansiedad marcadaAnsiedad marcada– TicsTics– Convulsiones agudasConvulsiones agudas– AgitaciónAgitación

Descansar fines de semana ?

Ciproheptadina

No dar después 4 PM

• De acción corta: Ventajas: Precio,Comprimidos que pueden triturarse,Puede servir de ensayo terapéutico o como dosis de rescate– Inconvenientes:Dura 2.5 -3 horas;3 dosis/día;Dificil

cumplimiento

• De acción intermedia: – Dura unas 8 horas, – Cápsulas con pellets que pueden abrirse.

• De acción sostenida:– Ventajas:Dura 10 - 12 horas;1 dosis/día (mañana);Liberación

sostenida sin picos ni valles;– Inconvenientes:Cápsula (tragar entera),Precio

• Otras: Parches (Tdah adultos) : FDA (2006)– DAYTRANA (10-15-20-20)

Presentaciones de metilfenidatoDexmetilfenidato,isómero dextrógiro del MFD (Novartis 2001) FOCALIN: Es dos veces mas potente que el MFD, con una semivida algo mas larga y una presentación de efectos adversos igual o levemente inferior al MFD racémico

En 2005 FOCALIN XR (Liberacion prolongada)

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE N.AINHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE N.A..

• AtomoxetinaAtomoxetina (® Strattera)(® Strattera)

– Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de NANA

– Cápsulas duras: 10,18,25,40 y 60 mgCápsulas duras: 10,18,25,40 y 60 mg– Dosis: 18-60 mg (Dosis inicial 10-25 mg); 1 dosis por Dosis: 18-60 mg (Dosis inicial 10-25 mg); 1 dosis por

la noche o 2 veces al día (0.5 – 1.8 mg/Kg/día)la noche o 2 veces al día (0.5 – 1.8 mg/Kg/día)– Duración: 6-24 h. Duración: 6-24 h. – Efectos secundarios: Anorexia, Náuseas, cansancio, Efectos secundarios: Anorexia, Náuseas, cansancio,

leve aumento de TA, taquicardialeve aumento de TA, taquicardia– Contraindicaciones: Ictericia, glaucoma de ángulo Contraindicaciones: Ictericia, glaucoma de ángulo

estrechoestrecho– Comercializado en España. Comercializado en España. No financiado.No financiado.– Tarda 2-3 semanas en hacer efecto (alternativa)Tarda 2-3 semanas en hacer efecto (alternativa)– Consigue el efecto óptimo tras 3 o 4 semanasConsigue el efecto óptimo tras 3 o 4 semanas

OTROS MEDICAMENTOS

• Bupropion Bupropion (® Wellbutrin)(® Wellbutrin)

De acción corta y sostenida. 2; 1 dosis/día.De acción corta y sostenida. 2; 1 dosis/día. – Antidepresivo con efecto agonista DOPA y NAAntidepresivo con efecto agonista DOPA y NA– Comercializado en España contra el Comercializado en España contra el

tabaquismotabaquismo– DosisDosis: 150 (acción corta); 150-300 (acción : 150 (acción corta); 150-300 (acción

sostenida)sostenida)– Efectos secundarios:Efectos secundarios:

• Perdida de pesoPerdida de peso• InsomnioInsomnio• AgitaciónAgitación• Sequedad de bocaSequedad de boca• ConvulsionesConvulsiones

– Contraindicaciones:Contraindicaciones:• ConvulsionesConvulsiones• Bulimia y anorexiaBulimia y anorexia

Tratamientos alternativos

• Medicamentos:Medicamentos:– Antidepresivos tricíclicosAntidepresivos tricíclicos– ClonidinaClonidina (Tourette, TDA+agresividad severa, (Tourette, TDA+agresividad severa,

asociado o no a neurolépticos)asociado o no a neurolépticos)– Dosis: 0.003 – 0.01 mg/Kg/díaDosis: 0.003 – 0.01 mg/Kg/día- RisperidonaRisperidona: Conducta agresiva, TOC, tics o : Conducta agresiva, TOC, tics o

Tourette asociados a TDAHTourette asociados a TDAH- TopiramatoTopiramato: Asociado. Impulsividad: Asociado. Impulsividad- Olanzapina, Aripiprazol: TDA asociado a TGDOlanzapina, Aripiprazol: TDA asociado a TGD

• Tratamiento dietético:Tratamiento dietético: Hierba de San Juan, acéite de prímula o de pescado. Ac Hierba de San Juan, acéite de prímula o de pescado. Ac grasos poliinsarurados grasos poliinsarurados

• Sobrediagnóstico ySobrediagnóstico y sobretratamiento sobretratamiento

• Necesidad de tratamiento Necesidad de tratamiento en la edad adultaen la edad adulta

• Mejoría del trastorno en laMejoría del trastorno en la edad adulta edad adulta

• Están contraindicados los Están contraindicados los estimulantes en niños epilépticosestimulantes en niños epilépticos

En USA si, en España no

Si, con Metilfenidato

Posible cambio en la expresión clínica

No, dosis bajas, controladas

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

Mitos y errores referidos al uso de estimulantes

Los estimulantes son fármacos peligrosos

Pueden causar adicción.

Los estimulantes frenan el crecimiento

Se puede tomar la “pastilla” cada vez que

tenga que hacer un esfuerzo

El consumo de drogas:El consumo de drogas:un gran riesgo del niño/adolescente NO un gran riesgo del niño/adolescente NO tratadotratado

Primer gran MITOPrimer gran MITO

El metilfenidato es una anfetamina, es peligroso y

produce adicción

No es correcto

El tratamiento farmacológico del TDAH El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo de abuso de sustanciasdisminuye el riesgo de abuso de sustancias

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

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años

de

segu

imie

nto

Control: n=137

TDAH medicados: n=56

TDAH No Medicados: n=19

Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.

TDAHTDAHNo medicadosNo medicados

TDAHTDAHmedicadosmedicadosControlesControles

Segundo gran MITOSegundo gran MITO

El metilfenidato debe suspenderse El metilfenidato debe suspenderse en fines de semana y vacacionesen fines de semana y vacaciones

No es correcto

Las justificaciones MITO:Las justificaciones MITO:

Porque no hay colegio Para que “se liberen” en vacaciones Para que “peguen el estirón” Porque en vacaciones el niño “no aprende” Porque no hay riesgos en vacaciones Porque es imposible seguir supervisar en vacaciones

¿Las alteraciones en la transmisión ¿Las alteraciones en la transmisión sináptica desaparecen en fines de sináptica desaparecen en fines de semana y vacaciones ?semana y vacaciones ?

El tratamiento debería mantenerse durante El tratamiento debería mantenerse durante todos los días que sea necesariotodos los días que sea necesario

Como siempre en medicina: valorar Como siempre en medicina: valorar riesgo/beneficioriesgo/beneficio

19:00 h.

Necesidad de tratar Necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con durante toda la jornada del paciente con TDAHTDAH

Todos los díasTodos los díasque lo necesiteque lo necesite

Tercer gran MITOTercer gran MITO

El metilfenidato convierte en El metilfenidato convierte en enanos a los tratados durante enanos a los tratados durante

mucho tiempomucho tiempoNo es correcto

Concerta a largo plazoConcerta a largo plazoPeso y TallaPeso y Talla

En adolescentes n = 269 En adolescentes n = 269

7,6 meses de media de seguimiento7,6 meses de media de seguimiento

En niños n = 1.116En niños n = 1.116

10,5 meses de media de seguimiento10,5 meses de media de seguimiento

Máximo 24 Máximo 24 meses (media: 10, meses (media: 10,

Z-scoreZ-score(aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad)(aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad)

Lynch et al. AACAP, 2003

Talla

Talla

Peso

Peso

Cuarto gran MITOCuarto gran MITO

Ya madurará el niño... Ya madurará el niño...

Vamos a esperar Vamos a esperar

¡ A ver si me mandan algo !

lunes, 10 de abril de 2023

a las 07:00:42 p.m.

lunes, 10 de abril de 2023

a las 07:00:42 p.m.

Muchas gracias19:00 h.