TDAH: Clínica

Dra. Anna Bielsa

Paidopsiquiatría. Vall d’Hebrón

Servei de Psiquiatría

UAB

1º Caso (1)

• Carlos, Varón de nueve años• Malestar en clase• La maestra se queja de su conducta, por los

problemas que crea• Muy intranquilo, muy nervioso• Los compañeros no pueden estar atentos por su

culpa• No se mantiene en su sitio, no se mantiene sentado• Se levanta continuamente• Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad• Habla cuando no corresponde con otros niños de la

clase• Les molesta y les distrae en sus trabajos

1º Caso (2)

• Cuando la Srta. le reprende y Carlos se sienta, entonces:– Mueve los pies– Palmotea, mueve las manos– Tira las cosas al suelo– Parece como si no supiera lo que tiene que

hacer a continuación– De pronto puede hacer cosas rarísimas y

sorprendentes– Últimamente se balanceó en la ventana de la

clase, con gran riesgo y escándalo

1º Caso (3)• Según la madre:

– Desde siempre la conducta de Carlos ha sido problemática, ya desde bebé

– A los tres años era un terremoto– Desde siempre ha dormido poco y ha sido

siempre el primero en levantarse– Se metía en todas partes, tocaba todo,

hurgaba todo, buscaba todo– En alguna ocasión había incluso salido de casa – Frecuentemente los padres encontraban la

sala de estar-comedor o la cocina desordenada o hecha un desastre

1º Caso (4)• Entre los cuatro y siete años

– En una ocasión abrió la puerta de casa y bajó a la calle

– Anduvo por una calle con bastante tráfico, hasta que por suerte, le recogió una persona que sabía quien era

– No se le aceptó en el parvulario debido a su conducta y se mantuvo en guardería durante un año muy problemático

– En la actualidad está en clase normal con asistencia pedagógica especial

– En clase con los otros compañeros no es aceptado en el juego porque no espera su turno, es impaciente

1º Caso (5)Carlos

Presenta una capacidad cognitiva e intelectual igual que los otros niñosSu rendimiento es algo inferior a los demásSu nivel de atención es muy bajo, según el estudio psicométricoNo se entretiene en la televisión ni muestra interés por elloNo le gustan los juegos que exigen concentración o quietud o pacienciaNo es una persona popular entre sus compañerosPrefiere jugar fuera de casa, con actividades de movimientoLos juguetes están destrozados. No tiene orden

En resumen:

• No permanece sentado

• Sube a lugares extraños

• Le cuesta esperar su turno cuando juega con los compañeros

– No es capaz de mantener la atención

– No escucha lo que se le dice

– No le gusta lo que requiere paciencia o concentración

• Los síntomas están presentes en casa y en el colegio

• Los síntomas se iniciaron antes de los siete años, ya que aparecieron incluso antes de los tres años

2º Caso (1)• Enrique de 11 años de edad

– Presenta problemas desde el nacimiento según los padres

– Niño inmaduro con dificultades desde siempre para hacer amigos

– Lo ven como un chico despistado y vago– No acierta a decir lo que se le pregunta, lo adecuado– El ultimo año escolar ha sido muy duro y

desagradable para él– De pequeño necesito mucha atención puesto que no

dormía y además lloraba mucho– No presento como bebe ningún problema– Su desarrollo fue completamente normal

2º Caso (2)• En los primeros años del colegio • Tenia dificultad para ponerse en la fila junto con

sus compañeros• Se sentía atraído por ciertos juguetes en

particular, siempre quería los mismos juegos• Le molestan los cambios: cambiar de sitio a la

hora de cenar puede irritarle mucho• Los primeros años escolares fueron muy buenos

en cuanto a sus calificaciones pero después estas bajaron

• Su padre cree que no se centra en los deberes, que pierde el tiempo y se ausenta “pensando en las musarañas” o “se va por los cerros de Úbeda”

2º Caso (3)• Su conducta ausente se hizo todavía mas evidente

– Cuando se integro a un equipo de fútbol– Se perdía en el campo de juego, era menos maduro que

sus compañeros– Miraba poco a la gente– Era poco hábil en el trato con las demás personas– No entendía los chistes o las bromas con cierta malicia– No se adaptaba al equipo – Inicia el curso con buenas notas pero a medida que el

trabajo aumenta sus notas empeoran– Durante las comidas tiene dificultades para seguir la

conversación

2º Caso (4)• En verano casi no tiene problemas es muy deportista y

se dedica la mayor parte del tiempo a actividades al aire libre

• Pero en las excursiones solo ha conseguido hacer un amigo y en las acampadas difícilmente se adapta a las actividades de grupo

• El instructor decía que era inflexible, que decía tonterías y que no conseguía seguir las instrucciones que se le daban

• Es capaz de estar sentado 10’-15’ pero necesita beber a menudo o ir al lavabo

• Le cuesta mucho concentrarse• Si se le esta encima es cumplidor y puede incluso llegar

a ser brillante

2º Caso (5)• La madre, audióloga de profesión, lo llevó a

reconocimiento– El niño reconoce tener problemas para hacer amigos– Le gustan las matemáticas y el idioma aunque no es

brillante– Riñe a menudo con sus padres y le hacen llorar,

sobre todo su padre– Duerme y come bien– No tiene amigos y pasa los fines de semana solo– No sabe por qué la gente no lo acepta– Reconoce que le cuesta mantener la atención en lo

que hace y que se despista durante las explicaciones del profesor

2º Caso (6)

• El Conners indica: • Que su nivel de atención es muy bajo• Se distrae con mucha facilidad • “Sueña”, está absorto, la mayor parte del

tiempo • No logra terminar nada de lo que empieza• Alteración en la velocidad de integración y en

la de procesamiento• Bajo rendimiento en seguir órdenes verbales

En Resumen:

• Tiene problemas para concentrarse y prestar atención desde que inicio la escuela

• No mantiene la atención suficiente tiempo• No acaba lo que ha empezado• Se distrae con facilidad • Socialmente es una persona inmadura e

incapaz de hacer amigos– Sus problemas sociales no son lo

suficientemente intensos como para ser un trastorno generalizado del desarrollo

– No presenta una fobia social

Evolución:

• Dos meses más tarde al iniciar el curso escolar:• Con metilfenidato (Rubifen*) (atención a

“Concerta” de reciente aparición).• Mejoró de forma espectacular su rendimiento

escolar• El Conners mejoró la puntuación

correspondiente en la escala• Mejoró la relación con los padres• Hizo dos amigos nuevos• No hay efectos indeseables de la medicación

– Su altura, peso, tensión arterial y pulso son correctos

3º caso (1)• Laura, una mujer de 35 años

– Madre de tres hijos y dependienta de una tienda de ultramarinos

• Consulto por que: – su “cabeza no paraba” le resultaba difícil mantener

la atención en una tarea y se distraía con facilidad

• Se consideraba: – Desorganizada, inquieta, irritable y malhumorada– A veces pasaba algunos días con síntomas depresivos

• Tenia dificultades con – su pareja, con la que no conseguía resolver ningún

problema y – con sus dos hijos a los que consideraba hiperactivos

3º caso (2)

• Ya en su infancia según datos aportados por su madre gracias a la escala de Conners– Presentaba un percentil de 95 en “hiperactividad”

• Laura solo recordaba vagamente la existencia de problemas relacionales – Y problemas disciplinarios en la escuela

• No se trato en su infancia – pero a los 20 y 23 años respectivamente acudió a un

psicólogo por problemas de adaptación

• Hace dos años le prescribieron un fármaco antidepresivo sin eficacidad alguna

En resumen (1):

• La labilidad del humor, las alteraciones en las relaciones personales, la irritabilidad– Sugieren un trast. límite de la personalidad,

pero le faltan otros síntomas (probl. de identidad, relaciones intensas e inestables, conductas suicidas, sentimientos crónicos de vacío)

• Presenta un problema “princeps” de incapacidad en centrar la atención

• Hay el antecedente en la infancia de su hiperactividad

En resumen (2):

• En la actualidad, presenta:– Dificultades para mantener la atención– Dificultad en las tareas de tipo organizativo– Distractibilidad– Problemas para controlar su temperamento – Impulsividad– Labilidad afectiva

Evolución

• Laura siguió un tratamiento con Metilfenidato (*Rubifen):– Mejoró su concentración, organización– Se redujo su inquietud y su labilidad afectiva– Se redujo su impulsividad temperamental– Aumentó su capacidad de afrontar el estrés– Durante siete años no ha mostrado ninguna

tolerancia al fármaco – Reinició estudios y consiguió graduarse– Trabaja en la actualidad de administrativa– Ha mejorado la relación de pareja y con sus

hijos

El comportamiento del niño es un problema

¿El comportamiento es disruptivo?

Evaluación de los síntomas y diagnóstico

Evaluación de la intervención

y

SI

Disruptivo (I)

¿Qué tipos de síntomas están presentes?

Falta de atención y/o hiperactividad

Comportamiento antisocial, problemas de conducta

Conducta oposicionista

¿Son los síntomas clínicamente Son los síntomas clínicamente significativos?significativos?

N0

Orientar

Educar

SI

¿Hay problemas comórbidos?

NO SI

Tratar el conjunto de los síntomas

disruptivos específicos

Tratar cada problema comórbido

Disruptivo (II)

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

¿Es un niño con falta de atención

y/o hiperactividad?

¿Están presentes los problemas de

conducta?

¿Es un niño oposicionista?

Disruptivo (III)

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

¿Es un niño con falta de atención y/o hiperactividad?

si

Consultar a la

escuela

Entrenamiento a padres

Tratamiento farmacológico

Orientación conductual

Entrenamiento familiar

Defensa

Estimulantes

Medicación de 2ª línea

Disruptivo (IV)

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

¿Están presentes los problemas de conducta?

SI

Edad de inicio Gravedad del

comportamiento

Terapia familiar

Terapia individual

Fracaso del tratamiento

externo

Facilitar tratamiento: ingreso, residencias...

Tratamiento farmacológico

Disruptivo (V)

Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos

¿Es un niño oposicionista?

SI

Entrenamiento a padres o terapia familiar

Patrones familiares

Problemas de pareja

Psicopatología paterna

Disruptivo (VI)

El comportamiento del niño es un problema

¿El comportamiento es disruptivo?SI

¿Qué parámetros influyen en las

intervenciones?

CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO:

• Cognitivas• Neurológicas• Funcionamiento emocional

HISTORIA FAMILIAR:• Psicopatología paterna• Patrones paternos• Historia familiar de comportamiento disruptivo

¿Qué motivaciones están presentes?¿Qué fuentes/restricciones

están presentes?

Niño objeto

Familia Escuelas Cohorte Sistemas sociales y de

salud

Disruptivo (VII)

Clínica TDAH, según DSM-IVTrastorno de la atención:

– No prestar la suficiente atención a los detalles

– Incurrir en errores por descuido

– Tener dificultades para mantener la atención

– No escuchar– No seguir

instrucciones

– Tener dificultades para organizar tareas

– Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le exigen un esfuerzo mental

– Extravía objetos

– Se distrae fácilmente

– Es descuidado

Clínica TDAH, según DSM-IV (2)

• Hiperactividad:– Removerse en el asiento

– Abandonar el asiento, levantarse sin motivo

– Correr o saltar excesivamente

– Tener dificultades para jugar tranquilamente

– “Estar en marcha” (actuar como si tuviera un motor)

– Hablar en exceso

• Impulsividad:– Precipitar

respuestas

– Tener dificultades para guardar turno

– Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los demás

Clínica TDAH, según DSM-IV (3)

• Algunos síntomas suelen estar presentes antes de los siete años

• Las conductas que cumplen criterios son– inconsistentes con el nivel evolutivo, – su capacidad intelectiva, y – han persistido como mínimo en los

últimos seis meses

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

• Debe haber deterioro funcional en dos situaciones o mas – con deterioro

significativo de la actividad social, académica o laboral

• No puede darse – en un Trastorno

Generalizado del Desarrollo,

– Esquizofrenia, – O en otro trastorno

psicótico.

•A veces la conducta no se aprecia – Cuando hay una relación “uno a uno” o – si esta bajo un control muy estricto

Formas clínicas descritasFormas clínicas descritas

• Se divide en tres tipos– Según presencia o ausencia de seis o mas

síntomas en cada agrupación de síntomas:

A) Predominio de déficit de

atención

B) predominio de hiperactividad-impulsividad

C) forma combinada, ambas agrupaciones de síntomas están presentes

Curso y pronóstico...(1)..

• Entre el 30-80% de los niños con hiperactividad – presentan síntomas en la adolescencia, – más del 65% siguen en la edad adulta

• Es de mal pronóstico: – la desobediencia a los adultos, – la agresividad con hostilidad, – la conducta antisocial es rara si no ha habido

problemas de comportamiento muy tempranos. – Es una población con probable consumo de

drogas, • si es así fácilmente pasan al abuso

Curso y pronóstico.....(2)

• Predictores específicos de mal pronóstico:– conducta negativista y agresiva hacia

los adultos, – bajo CI, – mala relación con los compañeros. – el trastorno negativista suele llevar a

un trastorno disocial

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto:

• Preescolar (3-5 años)Preescolar (3-5 años)– Actividad permanente– Agresivo (empuja o golpea a otros)– Osado de manera peligrosa– Ruidoso, interrumpe– Rabietas excesivas– Curiosidad insaciable– Bajos niveles de cumplimiento

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Infancia (6-12 años)Infancia (6-12 años)– Se distrae con facilidad, es difícil que

permanezca en una tarea– Tareas de casa mal organizadas,

incompletas, errores por descuido– Impaciente, habla sin consideración y no

espera su turno en los juegos– A menudo fuera de su asiento– Percibido como inmaduro

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Adolescencia (13-18 años)Adolescencia (13-18 años)– Participa en comportamientos de riesgo

(velocidad, drogas)– Inquieto, más que hiperactivo– Malas relaciones con iguales– Baja autoestima– Dificultad con las figuras de autoridad

¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Edad adultaEdad adulta– Desorganizado, falla para hacer planes– Olvidadizo, pierde cosas– Múltiples empleos y relaciones– Juzga mal el tiempo y llega tarde con

frecuencia– Labilidad del estado de ánimo y bruscos

brotes de cólera– Inicia muchos proyectos finaliza pocos

¿El diagnóstico implica siempre presencia de ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?hiperactividad?

Es lo que más conduce a su identificación y tratamiento, sobre todo en niños varones

La hiperactividad genuina

Sin embargo, si hay manifestaciones de

hiperactividad que resultan evidentes (al

menos el 50% de las personas con TDAH

son hiperactivas)

¿El diagnóstico implica siempre ¿El diagnóstico implica siempre presencia de hiperactividad?presencia de hiperactividad?

Sujeto inquieto Camina de un lado a otro Habla de modo incesante Suele perder el hilo de lo que dice Se mueve de manera constante Suele estar fuera de su silla Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos No puede “desconectar” para dormir por la noche

Si no hay hiperactividadNo Habrá....

¿Cuáles son las causas del TDAH?¿Cuáles son las causas del TDAH?

Se desconoce la causa exactaSe desconoce la causa exacta

Suele haber agrupamiento genético claro de casos en familias

Los estudios de adopción identifican mayor influencia en la genética que en el ambiente

Los estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH)

Pero...

Hoy...

El único factor claramente demostrado es el tabaquismo materno durante la gestación (seis estudios de gemelos muestran tasas de concordancia de 60%-80%)