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Pena y duelo
Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría.
PaidopsiquiatríaUAB
A. RafaelFAMILIANOVA SCHOLA
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• Todos los psiquiatras se encuentran con pacientes que han experimentado la muerte de un ser querido
• Estas pérdidas a menudo son bastante traumáticas y dolorosas y pueden precipitar secuelas psicológicas y médicas las cuales podrían requerir intervención
• Comprender los efectos de la muerte en los supervivientes puede ser un elemento crucial para asesorar al paciente
Generalidades…
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¿Qué es la pena?
• La pena comprende las innumerables respuestas psicológicas, fisiológicas y de comportamiento que acompañan al ser humano al conocer una pérdida irrevocable, como la pérdida actual de un amigo íntimo o familiar
• Es una extraordinaria y poderosa emoción
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Psicológicas Fisiológicas
Insensibilidad o disociación Descargas autonómicas: Sensación de pérdida gastrointestinales, Angustia, Enfado cardiovasculares, Ansiedad y miedo respiratorias, Culpabilidad neuromuscularesApatía Insomnio Regresión Agitación Añoranza AnorexiaImágenes intrusasDesorganización cognitivaDistracción y Alucinaciones
¿Cómo se manifiesta?
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¿Qué efectos psicológicos tiene?
• Las secuelas psicológicas incluyen:
Las experiencias de angustia y daño emocional acompañado por llanto, sentimientos de pérdida y añoranza de la persona que ha fallecido
Sentimientos de rabia o culpabilidad
Periodos transitorios de insensibilidad, shock, o incredulidad
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Efectos…
• Cuando la pérdida no se registra emocionalmente: Un sentimiento de apatía o pérdida de rumbo, ansiedad y miedo intrusión de imágenes de dolor y recuerdos, especialmente si la naturaleza o curso de la muerte ha sido traumático para el superviviente
desorganización cognitiva
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Desde el punto de vista de la conducta, los supervivientes frecuentemente buscan evidencias de que sus seres queridos están todavía vivos
Pueden tener múltiples alucinaciones sensoriales sobre el difunto, muy a menudo notan su presencia
También incluyendo alucinaciones auditivas, visuales, táctiles y olfatorias
Efectos…
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• Muchas de estas personas afligidas intentan aislarse ellas mismas de los contactos sociales, porque son demasiado dolorosos debido a los recuerdos que estos evocan
• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar mundanas experiencias de la vida o posesiones del difunto que les pueden desencadenar angustia
Efectos…
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Efectos…
• La suma de estas poderosas emociones y esquemas cognitivos a menudo les llevan a la regresión:
– Estado emocional en el cual la persona apenada se siente arrollado, fuera de control, indefenso y como un niño con alta dependencia
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¿Qué respuestas psicológicas son comunes?
• Las respuestas psicológicas ocurren frecuentemente, a menudo como reacción ante un recuerdo de lo perdido
• Adoptan la forma de repentinas descargas autonómicas con síntomas agudos que reflejan el dolor de la pena: – Dolor de pecho, (“dolor de corazón”)– Dolor gastrointestinal(“como un cuchillo en la
barriga”)– Disnea– Parestesias
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– Palpitaciones– Vértigo– Nauseas– Temblores y otros
• De forma aguda pueden mostrar: – Hipercortisolismo – Trastornos del sueño y el apetito– y continuos aumentos de la respuesta
autonómica
Respuestas psicológicas…
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¿Son todas las pérdidas iguales?
• Aunque la palabra pena generalmente se reserva para los sentimientos y comportamientos asociados con la muerte
• El mismo tipo de reacción se ve después de cualquier pérdida considerada importante de forma individual
• Ejemplos son:
Abortar, perder el trabajo, caer enfermo, minusvalía, amputación, perder la casa, o el divorcio
NO
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• De hecho, el divorcio, especialmente cuando están implicados niños dependientes, puede llevar a alguien a las más tumultuosas y persistente reacciones de pena
• A veces, la pérdida de algo trivial para un observador externo, como la muerte de tu mascota favorita o una celebridad favorita, o perder un objeto con valor sentimental, viene seguida por una severa reacción de pena– Porque la pérdida tiene un significado
desproporcionado.
¿Son todas…?
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¿Son todas…?
El significado de estas pérdidas, intensidad de la pena,
y la manera que al final las personas hacen frente a los cambios en sus vidas
varia de una persona a otra
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¿Qué es el duelo?
• El duelo es un aspecto importante de todas las reacciones de pena
• Un conjunto de experiencias prescritas las cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie de comportamientos, rituales, y cumplimientos que reflejan puntos de vista de religión o cultura dadas acerca del significado de la vida o la muerte y el rol individual de cada superviviente dentro de este contexto
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• Las costumbres de luto pueden ser estrictamente definidas:– La viuda debe vestirse de negro y evitar cortesías
por un año– Los servicios del funeral y recuerdos deben
contener ciertos elementos– Las oraciones para el difunto son dichas en
ocasiones particulares
• Algunas experiencias de pena, como alucinaciones, pueden ser más aceptadas o incluso deseables en ciertas culturas
El duelo…
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• En la mayoría de los casos, tradiciones no estandarizadas dictan las decisiones y comportamiento de los supervivientes
• Hay unas cuantas comunidades donde los hombres viudos y las mujeres son escudriñadas o controladas
• Creencias religiosas individuales pueden dictar algunas decisiones, pero la mayor parte, el luto esta envuelto hacia una experiencia individualizada y relativa
El duelo…
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¿Qué es la pena patológica?
• La pena patológica es un termino usado comúnmente de difícil definición
• Hace referencia a aquellos pacientes cuya pena es ausente o excesivamente intensa o prolongada
• También se refiere a situaciones donde los pacientes apenados desarrollan enfermedades médicas o psiquiátricas
• Pese a que se siguen hallando referencias para la pena patológica, este no es un concepto útil
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• El espectro de respuestas estipuladas de pérdida es enorme
• La pena de algunas personas es limitada en términos de sus respuestas emocionales y secuelas
• Otros están apenados profundamente por mucho tiempo
• Además, particularmente en la muerte del cónyuge o hijo, los supervivientes probablemente continúan manifestando elementos de pena intermitentemente durante toda su vida
Pena patológica…
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• Algunos individuos son vulnerables a desarrollar enfermedades médicas y psiquiátricas en el contexto de una pena
• Estas enfermedades no constituyen penas patológicas, pero la vulnerabilidad idiosincrática ( genética y desarrollo), son expresión de un punto de un enorme estrés
Pena patológica…
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¿Cuanto tiempo dura la pena?
• Hay una gran variabilidad en el curso de la pena
• El determinante más importante de la duración y la intensidad de la pena es la proximidad de la relación entre el fallecido y el superviviente– Como de importante era esa persona en la
vida emocional del superviviente
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• En la proximidad de la relación, un periodo agudo de pena puede durar desde unas cuantas semanas hasta varios meses y una pena prolongada puede durar años
• Si estas penas extensas o persistentes, intensas durante un año o más después de la muerte se ha de considerar la posibilidad de una depresión mayor
¿Cuanto tiempo…?
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¿La pena acaba?
• Lo más común y la forma clínica normal de prolongarse la pena es que se da de forma intermitente durante varios años o para siempre
• Una persona que ha perdido a su hijo puede experimentar momentos de agudización de esta pena cada vez que el o ella escuchen el nombre del niño, en ocasiones especiales (cumpleaños, vacaciones, aniversarios…) o cuando ven la foto del niño
• Esta pena, a menudo hace referencia a reacciones de aniversario, normalmente son efímeras y se disipan en minutos
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• Lo mismo pasa cuando el médico indaga en las emociones de la pérdida de algún paciente
• Es un error pensar que la pena se “resuelve” en el sentido de que desaparece o se va lejos
• En la mayoría de personas, la pena es circunscrita y suprimida, sólo reemerge como respuesta a un desencadenante familiar
¿La pena acaba?
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¿Qué relación hay entre la pena y la depresión?
• La pena aguda representa uno de los paradigmas más poderosos para el modelo de estrés de las enfermedades médicas, incluyendo las enfermedades psiquiátricas
• La muerte de alguien querido es probablemente el más profundo e intenso factor estresante con el que la mayoría de personas se puede encontrar
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• Estudios repetidos han demostrado la asociación entre la pena y el desarrollo de numerosas trastornos médicos relacionados con el estrés:– Enfermedades del corazón– Cáncer – Resfriado común
• Las personas afligidas son más vulnerables de padecer síndromes psiquiátricos, especialmente depresión
¿Qué relación. …?
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corazón
cerebro
Tracto GI
Médula ósea
Arteroesclerosis
Enfermedad cardiovascular
Depresión, pánico, TEPT
Úlcera duodenal,
colitis ulcerosa
Cáncer
Individuos vulnerables(predisposición genética,antecedentes, poca salud
e inadecuado soporte social
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• Históricamente, las personas afligidas, sus familias, y los médicos adoptaban la posición de que la pena es “depresión” y que el “duelo” y la “melancolía” son fenómenos inseparables
• Ninguno se sorprende cuando un superviviente está deprimido; porque está visto como algo normal o natural
¿Qué relación. …?
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¿Qué relación…?
• Por consiguiente, los médicos muestran menos entusiasmo en tratar un trastorno que de lo contrario podría ser objeto de una terapia
• En algún momento durante el primer año después de la muerte del esposo/a, el 30-50% de los viudos y viudas reúnen criterios para un episodio de depresión mayor
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• Reconociendo la ubicuidad de los síntomas depresivos en la pena, el DSM-III y el DSM-III-R introduce el término "duelo no complicado” para demarcar los síndromes depresivos que ocurren en un corto plazo de tiempo después dela muerte de un amigo íntimo o pariente de el trastorno de depresión mayor
¿Qué relación. …?
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• El duelo no complicado no se considera enfermedad
• Como las depresiones a menudo son persistentes, pueden asociarse con una morbilidad importante
• Además, el DSM-IV cambia el término de duelo no complicado por el de “duelo”, sugiriendo que sólo los síndromes de depresión leve que empiezan y acaban en menos de 2 meses después de la muerte pueden considerarse “normal”
¿Qué relación. …?
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¿Pueden distinguirse la pena y la depresión?
• Aunque las manifestaciones de la pena aguda frecuentemente imitan y se solapan con la depresión, se pueden distinguir por la cualidad intermitente y por los factores que las desencadenan así como por la cualidad autónoma de los síntomas de la depresión
• Muchos síntomas de depresión ocurren simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al menos 2 semanas
• La implacable anedonia es común en la depresión pero menos frecuente en la pena no complicada por depresión mayor
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• El DSM-IV muestra una lista de varios factores adicionales que deben alertar al médico de que una depresión mayor está presente
• Estos incluyen:
Culpabilidad no asociada con la muertePreocupación por la muerte del ser
querido Preocupación melancólica por lo inútil
Marcado retraso psicomotorProlongado y marcado deterioro funcionalAlucinaciones que involucran al fallecido
¿Pueden distinguirse …?
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DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR
¿Cuál es la diferencia entre duelo y melancolía?
Inicio Menos de 2 meses de la muerte
En cualquier momento después de la muerte ( o antes de la muerte en respuesta a un final prolongado)
Duración Menos 2 meses De semanas a años;
típicamente al menos 6-9 meses
Curso Episodio circunscrito; síntomas asociados con los “desencadenantes”, después se resuelve
Historia de síntomas crónicos, intermitentes o recurrentes ; síntomas autonómicos actuales independiente de los desencadenantes.
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DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR
¿Cuál es la diferencia…?
Síntomas Raramente incluye severa culpabilidad, ideación suicida, inutilidad, retraso psicomotor o psicosis
Todos los síntomas de trast. De depresión mayor, a menudo incluye rasgos atípicos melancólicos o psicóticos
Deterioro Breve, leve o moderado
Puede prolongarse, pronunciado
Autoper
cepción
Normal Trastornada
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¿Están intrínsecamente conectadas la pena y la depresión?
• Sí, otro elemento complicado en la relación entre pena y depresión es que la depresión recrudece la pena
• Los estados depresivos tienen tendencia a exacerbar las previas experiencias de pena
• Los pacientes con una depresión mayor el foco de la cual es el final de una relación, o la muerte de alguien importante en sus vidas, no son infrecuentes
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• Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años• Esta presentación a menudo lleva al médico a
creer que el episodio depresivo es una manifestación de “una pena no resuelta” y empieza a focalizar el tto en la pena
• Debemos recordar que las penas no se resuelven, sólo se calman, la correcta evaluación revelaría que la pena es la manifestación de la depresión
• Esta se podrá calmar sólo cuando se trate la depresión
• En esta escenario, la depresión engendra pena, en lugar de conservarla
¿Están intrínsecamente conectadas…?
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¿Deberían las personas apenadas
ser tratadas con psicofármacos?
• Depende. La pena en si misma es una respuesta normal ante la pérdida
• A veces, la gente se siente inundada por el poder de las emociones
• A menudo las personas se automedican, permitiendo la exposición a los estímulos que les evocan angustia y después evitándolos cuando estos sean demasiados
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• Las personas aprenden lo que es doloroso de los que no lo es, que actividades pueden hacer sin peligro y cuales son peligrosas como desencadenantes de su pena
• Para aquellos que experimenten este tipo de estrés, no está indicado la medicación a pesar de que se perciba que el paciente la necesita para aliviarse
• Sin embargo, hay excepciones
¿Deberían…?
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• Cuando los síntomas de ansiedad relacionados con la pena se expresan de forma tan continua que interfieren con las cognición y otras funciones de la vida de una forma importante
• Se considera el uso de benzodiacepinas
• La medicación también es una opción en pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar o exacerbar una depresión mayor o trastorno de ansiedad
¿Deberían…?
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• Usualmente, las benzodiacepinas son usadas durante periodos relativamente cortos
• Cuando desarrollan trastornos del sueño, una intervención durante un corto periodo de tiempo con fármacos puede ser útil
• Los fármacos serían:
Hipnóticos
Ansiolíticos de corta duración
Bajas dosis de antidepresivos sedantes (ej.trazone, 50 mg)
¿Deberían…?
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• Un trastorno de sueño persistente y continuo con las características de insomnio temprano, medio o tardío pueden ser indicativos de el comienzo de una depresión mayor
• Entonces se requerirá una monitorización más acotada y el posible uso de antidepresivos a dosis estándar
• La depresión es infra-diagnosticada y a menudo infra-tratada incluso cuando se ha diagnosticado
¿Deberían…?
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• Históricamente, los médicos eran renuentes a tratar la depresión de duelo de forma agresiva, sintiendo que tratando este tipo de depresión se interfería con la pena normal y con la propiedad restauradora de la naturaleza
• Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener en cuenta el contexto en el cual aparezca o la racionalidad existente de su precipitación
• La depresión acarrea con una importante morbilidad, tanto médica como psicológica
¿Deberían…?
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¿Deberían…?
Se debe tratar de forma agresiva de la depresión mayor , incluso si esta aparece
en el contexto de un duelo
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¿Cómo se puede asesorar al desconsolado para que vaya más allá de su pérdida?
• No puedes o no debes intentarlo• La muerte de un esposo o hijo o hermano es para
siempre, y los elementos de pena del superviviente también perdurarán para siempre
• Las personas sanas encuentran diferentes vías para hacer frente con sus pérdidas y penas
• Uno de las vías más “humanas” para ocuparse de la pérdida es mitigar contra esta manteniendo el ser querido vivo
• Es normal y sano para los supervivientes mantener una relación con el difunto
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• Los supervivientes frecuentemente sienten que la persona querida está con ellos, protegiéndoles
• No es infrecuente que las viudas establezcan conversaciones con su marido muerto o les pidan consejos
• Un fenómeno similar ocurre en personas sanas cuyas percepciones sensoriales son altamente dirigidas a mantener sus seres queridos vivos
• Conforme pasa el tiempo el sentimiento real de que la presencia de sus seres queridos les envuelve en una sentimiento emotivo y creen tener la persona en un trocito de su corazón
¿Cómo se puede asesorar…?
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• Las cualidades de la persona fallecida pueden incorporarse en la identidad del superviviente
• Cuidar las posesiones y recuerdos mantienen al fallecido vivo para aquellos que físicamente lo han perdido
• El importante vínculo emocional no desaparece cuando nuestro ser querido muere
• Los médicos deben aprender a apreciar esas conexiones, respetarlas e incluso sostener conversaciones acerca de estas
¿Cómo se puede asesorar…?
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• Para los supervivientes la vida se les va, lo más confortable es establecer una manera emocionalmente viable de sufrir sus relaciones con el fallecido
• Además, a un individuo desconsolado no le es de ayuda que le convenzamos de que “se vaya” o de que olvide al ser querido
• En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él• Escúchales cuando ellos quieran hablar• Ofréceles la perspectiva de alguien que se identifica con el
dolor y que menudo prolonga el curso de la pena• Esta listo para dar un paso cuando, y si, una depresión
mayor u otra complicación psiquiátrica se desarrolla
¿Cómo se puede asesorar…?
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¿Qué otros problemas comunes se dan en los desconsolados?
• Frecuentemente, problemas relacionados con las reacciones de los demás ante la pena
• Los amigos y la familia pueden ser incapaces de controlar la pena y pueden eludir a los desconsolados, o cuando están con ellos, se oponen a que expresen lo que sienten
• Las personas apenadas pueden sentirse aisladas, debido a su renuencia a imponer su propio sufrimiento a los demás
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• Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con los demás que sienten la pena y con los que ellos sienten un vínculo común
• Por esta razón, introducirse en un grupo de soporte a los desconsolados normalmente es útil
• Una preocupación característica es la dificultad que tienen los médicos y los terapeutas para poder tratar con los afligidos, particularmente con aquellos que están en la más aguda pena
¿Qué otros problemas comunes …?
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• Los médicos empáticos pueden encontrarse experimentando mucha angustia e impotencia ante el sufrimiento de sus pacientes
• Esto resulta intolerable y los médicos pueden inclinarse a sacar o apartar a sus pacientes de sus penas
¿Qué otros problemas comunes …?
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• Otros terapeutas temen ser arrollados por la intensa necesidad de las personas afligidas
• La intensa regresión de la pena es, sin embargo, un fenómeno limitado en el tiempo
• La eficacia emocional del médico es central en su habilidad para ayudar a los desconsolados
• La salud del médico emerge del sufrimiento, a menudo más fuerte por la experiencia
¿Qué otros problemas comunes …?