Viernes Médico

Técnica de colocación de un

sling sub-uretral a través de losagujeros obturatrices (TOT)

para el tratamiento de la incontinenciaurinaria de esfuerzo femenina

Autores:

Dr. Alejandro Siu

Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia HNAL

Dr. Luis Arteag~Jefe de la Unidad del Climaterio del Departamento de Ginecología y Obstetricia HNAL

Dra. Margarita BautistaJefa del Servicio de Ginecología del Departamento de Ginecología y Obstetricia HNAL

Dra. Indira BurgaMédico Residente de 3" del Servicio de Ginecología del Departamento de Ginecología y Obstetricia HNAL

Colaboradores:

Dr. Manuel Vásquez, Dr. Manuel Mendoza, Dr. Enrique Baldwin,Dr. Humberto Solís, Dr. Juan Mere, Dr.Salvatierra, Dr. Solidoro

Médicos Asistentes del Servicio de Ginecología del Departamento de Ginecología y Obstetricia HNALDr. Javier Huanta

Médico Residente de 3" del Servicio de Ginecología del Departamento de Ginecología y Obstetricia HNAL.

RESUMEN

Estaesunaevaluaciónpreliminarydescripciónde lacurvade aprendizajeacercade la técnica del TransobturatrizTape(TOnqueestáactualmenteenbogaporsusimplezay mínimapresentaciónde complicacionesdesdeque enel año 2001 el Dr. Oelomela describióen Francia.Estatécnicahasidorealizadapordiezcolegasquetrabajamosen el Opto. de Ginecologíay Obstetriciadel HospitalNacionalArzobispoLoayza(HNAL);la iniciamosel 19demayo del 2006 y hastael mes de diciembrelo hemosrealizadoen52pacientesqueaceptaronvoluntariamenteel procedimiento.Comoslingusamosla mallade Marlexla cual la recortamosy le dimosforma segúnlo descritoeneldesarrollodeltrabajo,éstafue colocadocon laagujade Emmeta travésdel agujeroobturatriz. La indicaciónprincipalesla IUE,el promediode edadfue de 58 años.El tiempo promedio del procedimientoen sí fue de 29minutos; las complicacionesfueron: retención urinarialuego del retiro de sondaen cuatro pacientes(a una deellasse le tuvo que reinstalardosveceshematomaen lazona obturatriz izquierdaen una paciente,ITUen trespacientes,dehiscenciade sutura de la colpa anteriorenuna paciente,presenciade granuloma inguino-perineal

izquierdopor reaccióna la malla en una paciente.Exis-tieronotrascomplicacionescomo hematomae infecciónde cúpula, encefalopatía hepática, etc. Pero no erancomplicacionesinherentesa la técnica. En conclusiónconsideramosque la técnicarealmenteessencillacon elinstrumentalutilizado,permitequelasondaestésoloporhorasdisminuyendolasmolestiasy complicacionesparalapaciente,curalaincontinenciaurinariadeesfuerzo,yelhechode usarla mallade Marlexabaratamuchísimoloscostos.Lascomplicacionesquehemostenidodisminuiránconelusoconsuetudinariodelprocedimientohastallegara cifrasmínimas.

Palabrasclave: TransobturatrizTape (TOn, Incontinen-cia Urinariade Esfuerzo(lUE),mallade Marlex,curvadeaprendizaje.

SUMMARY

This is a preliminary assessmentand a description ofthe learningcurveconcerningthe TransobturatrizTapeTechnique(TOT)which ispresentlybeing useddueto itssimplicityand minimum presentationof complications

since it was described in 2001 by Dr:Delome in France.Thistechnique hasbeen carried out by ten colleagueswhowork in the Gynecological-Obstetric Department at theHospital Nacional Arzobizpo Loayza, having started thestudy in May 2006. Up to December of the sameyear theyhad alreadyoperated 52 patien15who voluntarily acceptedthe mentioned procedure. As sling, the Marlex net wasused, cut and shaped according to the development ofthe work described. The net was placed with the EmmetNeedle through the obsturatriz hole. The principal indica-tion isthe true urinary incontinence, and the average agewas 58 yearsold. The average time for the procedure was29 minutes and the complications presented were: Urinaryretention in four patien15,one of them had his tube reins-talled twice, hematoma in the left obsturatriz zone, urinaryinfection tract in three patients, suture dehiscence of theanterior vaginal wall, left granuloma inguino-perineal byMarlex reaction. There were other complications, such ashematoma and dome infection, hepatic encephalopathy,etc. However, these complications were not inherent tothe technique. Finally it was concluded that the techniqueis simple with the surgical instrument employed and itonly heed the tu be to be put just for a few hours, whichreducethe discomfort and post-surgical complications andheals the U.I. Besides, using the Marlex net reduced thecos15and the complications presented will gradually bedecreasedwith the use of this technique until they reachtheir minimum leve!.

Keywords: Transobturatriz Tape (TOT), Urinary Incon-tinence (UI), Marlex Net, Learning Curve.

INTRODUCCiÓN:

Con el reporte de Ulmstein en 1966 en Europa infor-mando sobre laTécnica de Cinta Vaginal Libre de Tensión(TensiónFree Vaginal Tape- TV7)de colocar un sling parael tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria deesfuerzo femenina se inicia la revolución en el manejode esta entidad, ya fines de 105años 90 se constituye enel procedimiento más usado en el mundo, habiéndoserealizado más de 500000 cirugías de ese tipo con tasasde curación a 1051, 3, 5 Y 7 años de 91 %, 86%, 87%Y81,3% respectivamente1.2.3.4.5.LaTVT se realiza con elpaso ciego de la aguja a través del espacio retropúbico6.7;sin embargo en Francia,Delome presentó en el 2001 unavariante de ese procedimiento (TOT), en la cual colocóun sling suburetral a través del agujero obturador de lapelvis8.Desde entonces sehan realizado miles de cirugíasde ese tipo en el mund09.10.11.12.13.14.

La simpleza de la técnica y la baja secuela de complica-

ciones proporcionan a la técnica del TOT las ventajas de

evitar las incisiones abdominales y el paso retropúbico de

la aguja disminuye las lesiones graves de vejiga, intestino,

vasos sanguíneos y nervios, lo cual hace innecesario el uso

rutinariode la cistoscopiaintraoperatoria13.14.15.16.

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Con las múltiples referencias a nivel mundial el Depar-tamento de Ginecología y Obstetricia decide a partir delmes de marzo del 2006 iniciar la aplicación de la técnicadel TOT en aquellas pacientes que presentan Inconti-nencia Urinaria al Esfuerzo y que acepten la aplicaciónde este procedimiento.

La presente comunicación es un estudio preliminar ydescripción de la curva de aprendizaje acerca de la téc-nica del Transobturatriz Tape (TOT)realizada en nuestroDepartamento en el cual han intervenido más de diezoperadores, nuestra proyección es continuar el trabajohasta el seguimiento por cinco años de la cirugía. Enesta oportunidad nos centraremos en la evolución pos-operatoria inmediata y mediata y en las complicacionesintraoperatorias y posoperatorias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó este estu"clioobservacional prospectivo entre105meses de mayo del 2006 y diciembre del 2006; serecluta ron cincuenta y dos pacientes incorporados demanera aleatoria a someterse voluntariamente a la técni-

ca quirúrgica desde 105Consultorios de Ginecología delServicio de Ginecología del Departamento de Ginecolo-gía y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo LoayzaLima-Perú y que cumplieran ciertos criterios.

Criterios de inclusión:

· Toda paciente cuya indicación requiera ser operadade Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.

· Tener el estudio preoperatorio completo que lacalifique como apta para la cirugía incluyendo el es-tudio cistométrico clínico con pruebas de esfuerzoo cistometría computarizada.

· Acepte el procedimiento

· Firma del consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

· Paciente con diagnóstico de Incontinencia Urinariade Urgencia.

· Pacientecon diagnósticode IncontinenciaUrinariaMixta.

· Estudiopreoperatorio incompleto o que contrain-dique la cirugía.

· No aceptael procedimientoo tenga dudas.· No firma del consentimiento informado.

La evaluación posoperatoria después del alta de laspacientesse hacíaentre las dos a cuatro semanasdela intervención.

Material Quirúrgico

Agujas de Emmet modificadas tipo sacacorchos (Figura1) paratenerun pasajerelativamenteseguroen laexcur-

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sión por detrásde la rama descendente del pubis, unapara el lado izquierdoy otra parael derecho.

Figura 1

MalladeMarlex,malladepolipropilenoo prolene,prepa-radasegúnladescripciónrealizadaporBriozzo14(figuras2, 2a),con locualseabaratantremendamenteloscostos.Decadamallaoriginalhemospodido extraeren algunasoportunidadeshastacatorcecintasparasendascirugías.

Figura 2

Figura 2a

Métodos

Técnica quirúrgica

Fundamentalmente la técnica del TOTsebasaen la estabi-

lización del sector medio de la uretra aplicando un sling.

Estatécnica requiere:

1. Ubicarexactamentela uretra media donde se co-locará la cinta.

2. Disecaradecuadamentelaprolongaciónanteriordela fosa isquioanal por donde pasará la aguja quetransportará la cinta.

3. Fijarlospuntosdeapoyoen latopografía adecuadaaplicandocorrectamentelas incisionesinguinocru-rales.

4. Aplicar la tensión adecuadaen la cinta.

DESCRIPCiÓNDE LATÉCNICADELTOT

1. Preparación preoperatorio

Realizar la higiene local regional con rasurado vulvo-perineal o sin él.

Antibioticoterapia profiláctica.

2. Anestesia

La anestesiapuede ser regionalepidural o general.

La técnica regional epidural es de elección.

La anestesia general sólo se indicará si existen contra-indicaciones para las anteriores.

3. Posición de la paciente

Posición ginecológica con flexión de 90 grados de losmiembros inferiores sobre el tronco.

Debe tomarse en cuenta que quede lo suficientementeexpuesta la región inguinocrural asícomo una aperturavaginal adecuada.

4. Pasos quirúrgicos

4.1. Incisión suburetral

Secoloca una pinza de Allis a 1 o 2 cm del meato uretralmediante una toma transversal.

Secoloca la segunda pinza de Allis a 2 cm de la anterioren la línea media.

Seemplaza la incisión con bisturí de 1,5 a 2 cm por enci-ma del meato urinario en dirección proximal. La incisióndebe incluir la mucosa vaginal y la submucosa. Debepermitir un buen acceso a la zona media de la uretra ycon una amplitud tal que permita la introducción delpulpejo del dedo en la disección posterior.

4.2. Disección subvaginal

Se coloca una pinza de Allis en las comisuras laterales dela incisión equidistante de lasdos pinzas mediales. Dandoapoyo externo sobre"la vagina con el pulpejo del dedoíndice homolateral a la incisión se diseca con tijera diri-giendo la punta de la misma hacia la cara profunda de larama isquiopubiana hasta tomar contacto con el periosteo(Figura 3), también se puede hacer con el pulpejo del dedoíndice. Una vez logrado esto, se amplía la prolongación

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Figura 3

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-,-.anteriorde la fosa isquioanal mediante la introducción

del dedo índice hasta tomar contacto con el hueso y lainserciónde la aponeurosis perineal media. Seseparan asílos fascículos mediales del músculo elevador del ano, dedirecciónvertical, del áreade punción. Elloposibilita que laaguja alcance la vagina pasando por debajo del plano deldiafragma pelviano. Serespetaasíla integridad anatómicade uno de los principales fascículos de este músculo, elfascículopuborrectal integrante del esfínterexterno del anoy principal elemento para la continencia rectal. Tambiénsepreservanlosfascículospre y retrouretrales integrantes delaparato esfinteriano externo de la uretral7.

4.3. Incisión inguinocrural

Serepara la rama descendente del pubis mediante pal-pación. Por fuera y en la parte más anterior de la ramadescendente del pubis, sobre el agujero obturador, serepara el ángulo supero medial del agujero obturador,tipografiado en la intersección del pliegue inguinocruralcon el capuchón del clítoris (Figura 4).

Con una hoja de bisturí número 11 se emplazan dosincisiones simétricas en este punto, profundamente,hasta atravesar la aponeurosis obturatriz.

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/Figura 4

Figura 6

4.4. Pasajede la aguja

Previo al pasaje de la aguja se cateteriza la vejiga eva-cuando completamente la misma.

Con el dedo índice homolateral a la incisión colocado

en el túnel subvésico laterouretral y en contacto con larama descendente del pubis por dentro se aproximala aguja de Emmet tomando la punta contacto conla incisión inguinocrural. Se presiona atravesando laaponeurosis del obturador y se realiza la excursión deadentro hacia afuera, de adelante hacia atrás y de arribahacia abajo en una dirección de 45 grados con respectoa la horizontal hasta tomar contacto con la falange deldedo índice. Luego se exterioriza a nivel vaginal sobreel dedo índice que se mueve acompañando la punta dela aguja (Figura 5).

4.5. Pasajede la malla suburetral

Se fija un extremo de la malla a la aguja mediante trespasadas de hilo y se retira la aguja con un movimientoopuesto al realizado en la introducción, hasta que lamisma emerge por la incisión cutánea en el muslo(Figura6).

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4.6. Llenado vesical

Se coloca una sonda vesical y se instilan generalmente300 mi de suero fisiológico. Silacapacidad vesicalmáximaes de más de 400 mi se deberá instilar ese volumen.

4.7. Regulación de tensión

Posicionada la malla en la zona suburetral se regula latensión hasta el punto en que con maniobras de Valsalvaexcesivas (tos fuerte) no se manifieste la incontinenciaurinaria. Se recomienda que sólo aparezca el brillo dela gota de suero en el meato uretral ya que al recuperarla posición ortostática y al descender la pared anteriorde la vagina, la angulación sobre la uretra actúa comoun mecanismo de continencia urinaria.

Cuando no se realiza la maniobra de Valsalva (por ejem-plo, anestesia general) se deja la malla libre de tensiónpermitiendo el pasaje holgado de una tijera Metzem-baum cerrada entre la malla y la uretra.

4.8. Sección de la malla y colporrafía

Se secciona la malla a ras de la piel en la zona inguino-crural. Se emplaza un punto en piel, si es necesario.

Se emplaza un Surget de puntos reabsorbibles en lamucosa vaginal; la visión esquemática del resultado finalse observa en la Figuras 7 y 7a.

Figura 7

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I

II

~_.-Figura 7a

5. Posoperatorio

Deambulación precoz.

Sonda vesical por 12 a 24 horas (de acuerdo al tipo deanestesia).

Luego de orinar, si no hay tenesmo o sensación disfun-cional, seconcede el alta. Sihubiera tenesmo o retención

urinaria se mide el residuo y si éste es menor de 100 mi,se da de alta de acuerdo a la cirugía que se acompañóal TOT.

RESULTADOS

El número de cirujanos que participaron fue de once.

El número de pacientes reclutados fue de cincuenta ydos.

El promedio de edad fue de 58 años.

La paridad promedio es de 5 gestaciones.

De las cincuenta y dos pacientes, cuarenta y nuevefueron acompañadas con Histerectomía Vaginal concolpoperineorrafía ántero-posterior.

El tiempo promedio para la ejecución de la técnica delTOT fue de 29 minutos.

Las complicaciones inherentes a la técnica fueron:

· Retenciónurinaria luego de retiro de sondaen trespacientes, a una de ellas se le tuvo que recolocarla sonda una vez más.

· Infecciónurinariaentrespacientes.· Dehiscenciade sutura de la colpoperineorrafíaan-

terior con exposiciónde la malla en una paciente.

· Generacióndeun granulomainguinal izquierdoporreaccióna la malla en una paciente.

· Hematomaenelagujeroobturatiz izquierdoen unapaciente.

Lascomplicacionesno inherentesa la técnicafueron:

· Hematoma de cúpula luego de histerectomía vaginalen tres pacientes.

· Infecciónde cúpula luego de histerectomíavaginalen tres pacientes.

· Encefalopatíahepáticaen una paciente.

· Neumoníaen una paciente.

DISCUSiÓN:

La técnica del :rOT, con el empleo del instrumental ade-cuado, ha sido bastante sencilla y relativamente fácil deaprender. Nuestra instrucción ha sido: Aprendizaje teó-rico, observación de la técnica en sala de operaciones,ayudantía en el procedimiento y luego la realización dela cirugía propiamente dicha como cirujano principal,

es así como desde mayo hasta diciembre del 2006 serealizaron 52 TOTen sendas pacientes.

La gran mayoría de pacientes cursó muy bien el trata-miento posoperatorio, con deambulación precoz, mínimodolor y presencia de micción espontánea al día siguientecuando se retiró la sonda, salvo en tres pacientes quepresentaron retención urinaria luego del retiro de sonda.En ellas el residuo vesical luego del retiro fue mayor de100 cc de orina; se les reinstaló la sonda por cinco díasmás, lo cual resolvió el problema a todas ellas exceptoa una. A la referida paciente se le reinstaló la sonda porsegunda vez y se dejó la sonda por cinco días más; luegode ello consiguió miccionar espontáneamente al retirarsela última sonda.

Tresde ellas presentaron infección urinaria, dos de ellasfueron las que requirieron reinstalación de lasonda. Todasfueron tratadas satisfactoriamente con ciprofloxacina.

En otra paciente ocurríó dehiscencia de sutura de. lacolpoperineorrafía anterior con exposición de la mallay generación de un granuloma inguinal izquierdo porreacción a la malla. En ella a las cinco semanas de la

cirugía, se resecó parcialmente la malla redundante, seavivaron los bordes de la pared vaginal alrededor de lamisma y se afrontaron quirúrgicamente con vycril 3-0a puntos en cruz; en esa misma operación se resecóel granuloma inginal izquierdo que se presentó en ellugar del pliegue inguinal donde se había atravesado.Los resultados fueron satisfactorios, para la extirpa-ción del granuloma se hizo una insiciónen losange,

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS:

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se le disecó, se extirpó y se cerró la piel con puntosprofundos y separados con vycrl 3-0. Finalmente unaúltima paciente presentó un hematoma en el agujeroobturatriz izquierdo, zona de la aplicación y excursiónde la aguja de Emmet para colocar la malla; es posibleque durante el proceso se hayan comprometido o des-garrado algunas vénulas o capilares. Consideramos lopresentado como consecuencia del procedimiento delTOT;existen otras complicaciones como hematoma decúpula post histerectomía vaginal, infección de cúpulapost histerectomía vaginal, encefalopatía hepática yneumonía que no tienen relación con el TOT.

Evidentemente, la presentación de los resultados de estaprimera observación son muy alentadores: Todas laspacientes terminaron satisfactoriamente con una com-pleta curación de su incontinencia urinaria de esfuerzoy la habilidad de los operadores va cada vez en mejoríay con una gran proficiencia.

Podemos colléluir que la adquisición de la habilidadpara la ejecución de la técnica del TOT no es un actodifícil, la técnica es sencilla, los costos han disminuidoenormenente y de acuerdo a la literatura publicada, esmuy efectiva con mínimo fracaso y recidiva.

Debemos hacer una mención especial al Dr. LuisArtea-ga Ramírez quien gracias a una beca gestionada por laJefatura del Departamento de Ginecología y Obstetriciadel HNAL,fue quien aprendió la técnica de TOTen Uru-guay, la trajo a nuestra institución y la ayudó a difundirdesinteresada mente entre nuestros colegas.

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