Will Neuroimaging Reveal a Severe Intracranial Injury in This Adult With Minor Head Trauma? The Rational Clinical Examination

Systematic Review

JAMA December 22/29, 2015 Volume 314, Number 24

Javier Rezola Gamboa CS Son Pisà

Los adultos con un Traumatismo Craneal (TCE) aparentemente leve, con un valor GCS ≥ 13 con examen neurológico normal, pueden tener lesiones intracraneales (IC) graves que requieren una intervención urgente.

Los resultados de la exploración clínica pueden ayudar a determinar que adultos con traumatismos leves tienen lesiones IC graves visibles en la tomografía computarizada (TC).

Caso 1

Una mujer de 67 años de edad, resbaló en el hielo y se golpeó la cabeza. No presentó pérdida de conciencia y recuerda todo el incidente. Vomitó una vez inmediatamente después de la caída. Tres horas después de la caída, acude al servicio de urgencias y vomita de nuevo.

Tiene una abrasión frente de 0,5 cm, y tiene una puntuación de 15 Glasgow Coma Scale (GCS) , con exploración NRL normal

¿Qué probabilidades hay de que una tomografía computarizada (TC) de emergencia de cráneo revele una lesión intracraneal grave?

Caso 2

Un hombre de 20 años de edad, estaba jugando baloncesto cuando otro jugador lo tiró al suelo. Presentó una pérdida de conciencia durante 5 segundos y luego regresó al juego.

Cuando acudió al servicio de urgencias 4 horas después de la lesión, tiene dolor de cabeza de intensidad moderada unilateral izquierdo y un hematoma izquierdo de tamaño moderado a nivel parietal, sin otros hallazgos anormales.

¿Qué probabilidades hay de que TC de la cabeza de emergencia en este paciente revele una lesión intracraneal grave?

• Lesión cerebral traumática, principal causa de muerte y discapacidad en los EEUU, responsable de un tercio de las muertes tras un traumatismo craneal

• El TCE supone 2,5 millones de vistas anuales en los EEUU

• Abarca un amplio espectro de lesiones desde la conmoción cerebral a hemorragias intracraneales graves.

• TCE graves ---------- GCS ≤ 8

• TCE moderados --- GCS 9-12

TC urgente

• TCE leves ----------- GCS ≥ 13 y alteración mental mínima

indicación es menos clara

• El TCE leve representa el 89% de los TCE , entre el 5- 15% presentan lesiones IC , si bien una minoría requiere IQ urgente , en números absolutos supera al número de emergencias por TCE moderados-graves.

• Se realizó una revisión sistemática para averiguar que síntomas y signos entre los adultos con TCE leve puede identificar a las personas con lesiones IC graves.

método

• Búsqueda bibliográfica, se revisaron las bases de datos MEDLINE y COCHRANE desde el año 1966 hasta agosto 2015 , publicados en inglés incluyeran el término “ lesión cerebral traumática “ y dentro de ello en los estudios realizados en adultos ( ≥ 18 años) en los que al menos el ≥ 50% presentaran TCE leve (GCS ≥ 13).

• No todas las lesiones IC visibles en la TC requieren intervención, por lo que se decidió a priori centrarse en las lesiones que requirieran , observación hospitalaria, evaluación neuroquirúrgica o intervención inmediata, y se incluyeron: hematoma subdural, epidural, ventricular o parenquimatoso, hemorragia subaracnoidea, herniación o fractura de cráneo hundida

• Análisis estadístico, se calculó el cociente de probabilidad, sensibilidad, especificidad de los resultados y la OR de los factores de riesgo. La prevalencia se calculó con la medida de los efectos aleatorios. Se utilizó el teorema de Bayes. Se realizo un meta-analisis de los estudios incluidos y determinó su heterogeneidad con el índice I².

resultados

• Estos estudios provienen de 8 países.

• El tamaño de los estudios osciló entre 431 y 7955 pacientes.

• La muestra final la constituyeron 23079 pacientes

Prevalencia de lesión intracraneal severa:

7.1 % (6.8-7.4 ) IC 95% ; I² = 90%

Prevalencia de lesiones produjeron la muerte o requirieron IQ

0.9% (0.78-1.0 ) IC 95% ; I² = 77%

Precisión de los datos de la historia clínica y el examen físico

• Factores de riesgo

– Atropello de peatones automóviles

• CP con un rango 3.0-4.3

• VPP con un rango de 19-25% para una prevalencia del 7.1%

– Edad ≥ 65 años • CP 2.3 (1.8 -2.1) IC 95%

– Edad ≥ 60 años • CP 2.2 (1.6 - 3.2) IC 95%

– No llevar cinturón de seguridad y caída de más de un metro

• Síntomas

– Vomitos de repetición tras un TC (al menos 2 episodios)

• CP 3.6 (3.1 - 4.1) IC 95%

• VPP con un rango 19-24% para una prevalencia del 7.1%

– Convulsiones tras un traumatismo • CP 2.5 (1.3 - 4.3) IC 95%

– Pérdida de conocimiento • CP 1.6 (1.1 - 2.1) IC 95%

– Cefalea postraumática • CP 1.2 (1.0-1.5) IC 95%

CP 16 (3.1-59) IC 95% VPP con un rango 19-82% para una prevalencia 7.1%

Signos La presencia de signos sospechosos de fractura de cráneo en pacientes con mínima alteración de su estado mental, incrementa sustancialmente el CP de tener una lesión IC. Estos signos incluyen: fractura de base de cráneo y fractura abierta de cráneo, fractura hundida que se palpa.

• Incrementa el CP de lesión IC: – Un valor GCS disminuido incluyendo el 13 , CP 4.9 (2.8-8.5) IC 95% – un valor en la GCS menor de 15 dos horas después del accidente

CP (1.6-7.6) o – un descenso en el valor GCS, CP (3.4-16).

• Con una prevalencia 7.1%

– Un valor GCS 13 VPP 18-39% – Cualquier descenso en el valor GCS VPP 21-55%

• Un déficit NRL focal tenía un CP (1.9-7.0) que es el signo para identificar el paciente con mayor riesgo de lesión IC. – Estos déficits incluían anisocoria, cambio visual, afasia, déficit motor o

sensorial focal, ataxia u otras alteraciones de la marcha.

• Otros resultados evaluados como intoxicación o amnesia prolongada fueron menos útiles para el diagnóstico.

Reglas de decisión clínica

• Si bien los signos y síntomas individuales no tienen suficiente precisión diagnóstica para descartar la presencia de lesiones intracraneales, la combinación de datos de la anamnesis y examen físico transformándolas en reglas de decisión clínica resultan más útiles.

• Siguiendo estas reglas, la ausencia de estos datos, sugiere que el paciente tiene bajo riesgo bajo de lesión intracraneal y por lo general no requiere TC de la cabeza u observación.

Reglas de decisión clínica para descartar lesiones IC

Los pac. sin ninguna característica de la regla tiene bajo riesgo de lesión IC grave. La decisión de realizar observación o TC en un pac. con una o más características depende del marco , juicio clínico sobre CP de lesión IC, preferencia del paciente, número de características presentes y las características particulares presentes. CT: tomografia computerizada ; GCS: escala coma de Glasgow

• El cociente de probabilidad positivo para estas reglas de decisión valoradas individualmente resultó menor que cuando se valoraban en conjunto los datos de la anamnesis y examen clínico.

• La precisión de los criterios Canadian CT Head Rule para identificar los pacientes con lesión IC superó a los de New Orleans en todos menos un estudio.

• Para ambas escalas la ausencia de todos los hallazgos clínicos que componen la regla tiene una mayor sensibilidad y por tanto un CP negativo menor que los resultados cuando los hallazgos clínicos están presentes.

pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación con un traumatismo craneal menor (13-15 en GCS) y bajo riesgo

de lesión IC

Canadian CT Head Rule

CP - , 0.04 (0 – 0.65) IC 95%

prevalencia del 7.1%

CP - , 0.31 (0 – 4.7) IC 95%

pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación con un traumatismo craneal menor (13-15 en GCS) y bajo riesgo

de lesión IC

New Orleans Criteria

CP - , 0.08 (0.01 – 0.84) IC 95%

prevalencia del 7.1%

CP - , 0.61 (0.08 – 6.0) IC 95%

pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación con un traumatismo craneal menor (15 en GCS) y bajo riesgo de

lesión IC

New Orleans Criteria

CP - , 0.08 (0.0,1 – 0.84) IC 95%

Canadian CT Head Rule

CP - , 0.09 (0.01 – 1.4) IC 95%

pacientes con pérdida de conciencia, amnesia o desorientación con un traumatismo craneal menor ( 13-15 en GCS) y bajo

riesgo de lesión IC que requirieron IQ

Canadian CT Head Rule

CP - , 0.05 (0.01 – 0.21) IC 95%

New Orleans Criteria

CP - , 0.70 (0.14 – 3.4) IC 95%

limitaciones

• El estudio se centró en adultos y adolescentes con TC menor, se excluyeron niños.

• Las reglas de decisión clínica se obtuvieron en las cohortes con diferentes criterios de inclusión que hace difícil comparar su eficiencia directamente:

– Canadian CT Heat Rule incluyó pac con GSC 13-15 y perdida de conciencia presenciada, amnesia o desorientación

– New Orleans Criteria incluyó pac con GSC 15 y pérdida de conciencia o amnesia

• Cuando se compararon ambas escalas en cohortes similares, no hubo diferencias en la eficiencia.

• También hay discusión sobre que lesiones IC visibles en la TC son clínicamente importantes y los estudios a menudo las clasifican de diferentes maneras. Pero la práctica clínica habitual de estas lesiones es observarlas o derivarlas para valorar por NRC.

• Las reglas no han muestrado sensibilidad perfecta y puede no detectar lesiones intracraneales sutiles como la disección arterial, trombosis del seno venoso, o lesión axonal difusa.

• Además lesiones no visibles inicialmente en la TC sin contraste pueden desarrollar posteriormente síntomas.

• No se ha valorado

– la capacidad de evaluación clínica para identificar estas lesiones, que a menudo sólo producen signos o síntomas de horas a días después de la lesión inicial, o

– las que son visibles solamente con imágenes de RMN o TC con contraste,

todos los pacientes deben ser instruidos para una nueva valoración ,

si se desarrollan síntomas nuevos o empeoran.

• No se incluyeron estudios que compararan directamente el rendimiento de las reglas de decisión clínica con el juicio del médico. Los estudios reportan resultados mixtos de el efecto de las normas sobre la frecuencia de solicitud TC.

• los posibles obstáculos para la implementación que pueden limitar el efecto de las reglas incluyen:

– las expectativas del paciente,

– preocupación del médico que la regla no funciona tan bien como el juicio clínico,

– TC que se percibe como el tto estándar de cuidado a nivel local,

– preocupaciones médico-legales, o

– percepción que la TC se traduce en una mayor eficiencia a disposición de los pacientes

• El efecto de la regla en la práctica clínica es incierto. En general el análisis de decisión sugiere que la norma resulta coste-efectiva al comparar la realización de TC a todos los traumatismos craneales leves o no realizar ninguna.

• Sin embargo, los análisis no han comparado el rendimiento de las reglas con la práctica habitual o el juicio del médico.

discusión

No hay características individuales ni físicas ni en la historia clínica que puedan descartar por completo una lesión IC tras un TC leve.

• Los estudios anteriores realizados sobre TC leve han limitado sus cohortes a

pacientes con pérdida de conciencia o amnesia.

• Sin embargo, los pacientes sin estas características siguen corriendo el riesgo de tener una lesión intracraneal y requieren una evaluación.

• En una evaluación inicial, los pacientes sin evidencia objetiva de traumatismo o síntomas de traumatismo craneal en las 2 horas siguientes, por lo general pueden ser dados de alta en compañía de un adulto, con las precauciones de regresar para una evaluación adicional en caso de:

– Vómitos múltiples

– Empeoramiento severo de su cefalea

– Convulsiones

– Deterioro de su estado mental

• Aunque la mayor parte pacientes con lesiones intracraneales mostrarán signos o síntomas en la evaluación inicial, pacientes mayores de 60 años, con una coagulopatía, o TC producido por un mecanismo peligroso pueden tener lesiones intracraneales a pesar de la ausencia de signos o síntomas. Estos pacientes puede requerir la observación o el TC de cabeza.

• Los estudios de traumatismo craneal leve a menudo incluyen pacientes con GCS de 13. Estos pacientes a menudo tienen lesiones intracraneales CP 4,9 (2,8 a 8,5) IC 95%, y por lo tanto desde una perspectiva de toma de decisiones sería más acertado considerarlo como un TC moderado.

• Los pacientes con TC leve y :

– GCS 14-15 y mínimas alteraciones del estado mental

– Peatón atropellado por un vehículo a motor CP 3.0-4.3

– Signos de fractura de cráneo CP 19 (3.1-59)

– Disminución en la GCS CP 3.4-16

– Vómitos de repetición CP 3.6 (3.1-4.1)

Fueron altamente predictivas de lesión IC

• Otras características que se describen clásicamente en los traumatismos craneales como, pérdida de conciencia o amnesia, no aumentan de manera sustancial la probabilidad de lesión intracraneal :

– Perdida de conciencia CP 1.6 (1.1-2.1) IC 95%

– Amnesia CP 1.5 (0.81-2.8) IC 95%

• Otras características comúnmente descritos de lesión en la cabeza, incluyendo dolor de cabeza, náuseas, mareos, intoxicación, y signos de traumatismo por encima de la clavícula tienen un CP menor de 2 para la lesión IC.

Para todas estas situaciones la decisión de solicitar un TC depende de varios factores incluyendo: el lugar suceso, experiencia del médico, preferencia del

paciente y número de características presentes.

• Ambas normas (Canadian CT Head Rule y New Orleans Criteria) han sido ampliamente validadas y han mostrado un número extremadamente pequeño de lesiones que pasan inadvertidas.

• Sin embargo hay varias consideraciones importantes y es crucial aplicar las reglas al tipo de población estudiado, por ejemplo :

– ni se ha estudiado ampliamente en pacientes con coagulopatia,

– intoxicación,

– edad > 75 años o

– presentación de más de 24 h después de la lesión.

Caso 1

• A pesar de no perder la conciencia, esta presentación de la paciente esta relacionada con una lesión IC. No tiene ninguno de los signos de traumatismo moderado o severa que indicarían la solicitud de TC urgente. Sin embargo los vómitos de repetición es una característica que nos debe impulsar a derivarla y solicitar una TC.

• Los vómitos y la edad son características de la Canadian Head CT Rule and New Orleans Criteria.

• El paciente fue ingresado en el hospital en observación.

• La evolución con mejoría de los síntomas, y exploración neurológica normal fue dada de alta del hospital después de 48 horas con seguimiento ambulatorio neuroquirúrgico en 2 semanas e instrucciones detalladas parar ser reacudir.

Caso 2

• Este paciente no tiene un traumatismo craneoencefálico moderado o grave o cualquiera de las características relativas a que obligaría a la solicitud TC de emergencia. Por lo que podemos aplicar una regla de decisión clínica para descartar una lesión IC.

• Este paciente no cumple ningún criterio de la Canadian CT Head Rule; si cumple una característica de los New Orleans Criteria , cefalea, sin embargo la presencia de un solo criterio no obliga a solicitar TC.

• Según el criterio clínico apoyado por la Canadian TC Head Rule, a pesar de la pérdida de conocimiento y la cefalea no se le realizó TC.

• Se le dieron instrucciones para volver si empeora su cefalea , presenta varios episodios de vómito, convulsiones, empeoramiento de su estado mental. Una semana más tarde, él estaba asintomático y despejado para volver a sus actividades normales.

Aunque se describe como "reglas", estos instrumentos deben apoyar y no sustituir de juicio clínico.

La decisión de dar el alta, observar, o recomendar la TC al paciente con al menos una característica de la regla depende del lugar, el juicio del médico sobre la posibilidad de lesión, la preferencia del paciente, número de características y características particulares presentes.

todos los pacientes deben ser instruidos para una nueva valoración , si se desarrollan síntomas nuevos o empeoran