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Estenosis aórtica : situaciones especiales
Ramón Rodríguez Olivares.
Pastora Gallego García de Vinuesa
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS
7/3/2011
Mediciones clave en la EA
Estenosis aórtica severa
• Pico de velocidad máxima
es el principal predictor de
evolución clínica
Correcta identificación del flujo aórtico
Correcta identificación del nivel y mecanismo de la
estenosis
Importancia del ángulo de medición
Con un ángulo de 30 grados un jet de 5 m/s se mediría
como 4,3 m/s.
• Posición adecuada
del paciente
•Optimización de la
imagen
•Uso de múltiples
ventanas acústicas
•Angulación correcta
del transductor.
Importancia del ángulo de medición
Fenómeno de recuperación de presiones
Conservación de la energía
Energía cinética presión
Importancia en:
-Estenosis leve
-Raíz aórtica pequeña
¿Un gradiente medio alto
traduce siempre una estenosis
aortica severa?
Gradiente medio elevado sin estenosis aórtica
o Gasto cardíaco elevado
Insuficiencia aórtica
Anemia
Embarazo
Hipertiroidismo
Fistula A-V sistémicas
Beri-Beri
o Raíz aórtica pequeña
o Estenosis subaórtica fija
o Gradiente dinámico.
¿Un Gradiente medio normal descarta
una estenosis aórtica severa?
• Estenosis aórtica de bajo flujo
• Estenosis aórtica de bajo flujo paradójico
EL CONCEPTO DE RAÍZ AÓRTICA PEQUEÑA:
Anatómico: < 1.0 cm/m2
Funcional : < 1.2 cm2 /m2
La raíz aórtica pequeña no depende sólo de la dimensión
del anillo sino de la adecuación entre el comportamiento
hemodinámico de la válvula y el tamaño del paciente
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica
DOS SITUACIONES CLÍNICAS COMUNES
El problema de la severidad hemodinámica asociada a la aorta supravalvular pequeña
FENÓMENO DE RECUPERACIÓN DE PRESIÓN
El problema de las decisiones quirúrgicas asociadas al anillo aórtico pequeño
DESPROPORCIÓN PRÓTESIS-PACIENTE
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica:
El problema clínico
Am J Cardiol 2001; 87(11):1311
Prevalencia y severidad de la lesión valvular
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica
La Aorta:
tipo y tamaño de la válvula implantada
El orificio valvular aórtico: comportamiento hemodinámico de la válvula
EL CONCEPTO DE RAÍZ AÓRTICA PEQUEÑA: Aquella que requiere una prótesis valvular
< 21 mm
Discordancia Eco-cateterismo
LA RECUPERACIÓN DE PRESIÓN
Gradiente máximo Gradiente neto
Flujo AVAocat = -------------------
44,3 Gradneto
Flujo AVAodop = -------------------
44,3 Gradmax
El problema de la severidad hemodinámica asociada a la raíz aórtica pequeña
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica
El problema de la severidad hemodinámica asociada a la raíz aórtica pequeña
LA RECUPERACIÓN DE PRESIÓN
Tipo y morfología del orificio
Flujo transvalvular
Excentricidad del chorro
Área real del orificio estenótico
Tamaño de la cámara distal
Los gradientes por eco en EA ligera y moderada pueden
ser mayores por el fenómeno de recuperación de
presiones.
En EA ligera se sobreestimaron los gradientes en un
19%, un 14% en la moderada que se clasificó como
severa.
En EA severa se infraestimó el gradiente en un 13%
Se vieron diferencias en los diametros de la UST ( 2,8
vs 3,2 cm).
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica
La Aorta:
tipo y tamaño de la válvula implantada
El orificio valvular aórtico: comportamiento hemodinámico de la válvula
EL CONCEPTO DE RAÍZ AÓRTICA PEQUEÑA: Aquella que requiere una prótesis valvular
< 21 mm
REC 2008; 61(1):84
Factores asociados a mortalidad en el seguimiento
La raíz aórtica pequeña en la estenosis valvular aórtica:
El problema clínico
EL CONCEPTO DE DESPROPORCIÓN PRÓTESIS-PACIENTE: El área valvular efectiva de la prótesis es demasiado pequeña
para la superficie corporal del paciente
Gradientes transprotésicos anormalmente elevados
AVE : < 0.85 cm2 /m2
Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with aortic prosthetic valves
Menos mejoría sintomática
J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 149 Menos regresión de la hipertrofia VI
Impact of valve prosthesis-patient mismatch on left ventricular mass regression following aortic valve replacement
Ann Thorac Surg 2005;79: 505
Heart 2007; 93 : 615-620
Circulation, 2006;113:570
Impact of Prosthesis-Patient Mismatch on Long-Term Survival After Aortic Valve Replacement Dania Mohty; Jean G. Dumesnil; Najmeddine Echahidi; Patrick Mathieu; François Dagenais; Pierre Voisine; Philippe Pibarot
Circulation 2007; 116(suppl) : II_712
• *reducción del riesgo de mortalidad por cada incremento de 0,1 cm/m2 en el área valvular aórtica efectiva
Tasca et al. Circulation, 2006;113:570
42%
57%
61%
84%
75%
0 3 5 7 1
0
81%
Qué hacer para evitar el desajuste prótesis-
paciente
-Sustitución valvular aórtica con ampliación de
la raíz.
-Buena selección del tamaño de la prótesis
intentando predecir desajuste protesis-paciente.
-Si el mismatch es inevitable, valorar riesgo-
beneficio.